杨 X ，男， 21 岁，某酒店餐饮部主任，因高热，食欲不振，腹部不适，乏力—周入院。 一周前开始发热，午后高达 40 ～ 41℃ ，伴腹痛，腹胀便秘 ,无恶心、呕吐，不思饮食，全身乏力，曾作上感治疗，用药不详。

入院检查： T ： 40.5℃ ， P ： 88 次 / 分， R ： 28 次 / 分，神清、表情淡漠，消瘦，重听；舌尖红、舌苔黄厚；右胸前皮肤有数个淡红色皮疹，压之退色。心肺未见异常，肝肋下 1.5cm ，剑突下 2cm ，质软有轻度触痛，脾肋下 2cm 。 血常规： WBC ： 3000/mm3 ，中性占 56% ，淋巴占 38% ，单核占 6% ，未见嗜酸细胞， EC 直计“ 0” ，入院时血培养阴性，肥达反应结果： T0 1:160 ， TH l:80 ， PA 1:20 ， PB 1:20 ，入院后第七天再复查肥达氏反应，结果 TO 1:640 ， TH 1:640 ，PA 1:20 ， PB 1:20 。 思考：？

一、本病最初的诊断是什么 ? 根据是什么？诊断：伤寒

根据 : 1 杨 X 是某酒店餐饮部主任 2 高热 高热持续不退，午后高达 40 ～ 41 ℃ 3 消化系统症状 食欲不振，腹部不适，伴腹

痛，腹胀便秘，无恶心、呕吐，舌尖红、舌苔黄厚 （伤寒舌）

4 神经系统症状 神清、表情淡漠，重听 5 肝睥轻度肿大 ，肝轻度触痛 6 皮疹 右胸前皮肤有数个淡红色皮疹，压之

退色（玫瑰疹）

血常规： WBC ： 3000/mm3 ，未见嗜酸细 胞， EC 直计“ 0”

第一次肥达反应， O 抗体高 H 抗体不高，可能是感染早期；第二次肥达反应， O 、 H 抗体都明显增高， >=4 倍， PA,PB 均正常

确诊为：伤寒

相关知识一 :

伤寒沙门杆菌 :

沙门氏菌属（ Salmonella ）是一大群寄生于人类和动物肠道内生化反应和抗原构造相似的革兰氏阴性杆菌统称为沙门氏杆菌。1880 年 Eberth 首先发现伤寒杆菌， 1885年 Salmon 分离到猪霍乱杆菌，由于 Salmon 发现本属细菌的时间较早，在研究中的贡献较大，遂定名为沙门氏菌属。

相关知识二 : 伤寒（ typhoid fever ） 由伤寒杆菌引起的急性传染病，以持续菌血症，

网状内皮系统受累，回肠远端微小脓肿及溃疡形成为基本病理特征。典型的临床表现包括持续高热，腹部不适，肝脾肿大，白细胞低下，部分病人有玫瑰疹和相对缓脉。

本病又称为肠热病（ enteric fever ）。但本病的临床表现主要系病原菌经血播散至全身全器官，而并非肠道局部病变所引起。

一、生物学性状（一）形态与染色

大小 0.6 ～ 1.0×2 ～ 3um ，无芽胞，一般有鞭毛，无荚膜，多数有菌毛，革兰氏阴性杆菌。

（二）培养特性兼性厌氧菌，在普通琼脂平板上形成中等大小、半透明的 S型菌落。在肠道杆菌选择性培养基上形成无色菌落。

（三）生化反应不发酵乳糖和蔗糖不产生吲哚，不分解尿素，VP试验阴性，大多产生硫化氢。发酵葡萄糖、麦芽糖和甘露醇，除伤寒杆菌产酸不产气外，其他沙门氏菌均产酸产气。

(四）抗原构造与分类

主要有 O 和 H两种抗原。少数菌具有表面抗原，功能与大肠杆菌的 K 抗原相似，一般认为与毒力有关，故称 Vi 抗原。

二、本病的发病机制A 潜伏阶段

带菌水或食物 消化道

胸导管 血液 第一次菌血症

肠道淋巴结小肠粘膜

胃酸杀

灭吞噬

巨噬细

胞

此阶段病人并无明显症状，相当于临床上的潜伏期

B 第一阶段

血流

第二次菌血症再次进入血流

肝，脾，胆囊，肾，骨髓大量繁殖

此阶段病人发热，全身不适，舌尖红、舌苔黄厚（伤寒舌），神清、表情淡漠，消瘦，重听出现玫瑰疹和肝脾肿大

释放内毒素

血流

C 第二阶段

肠壁淋巴组织

肠道

肾脏

随粪便排出

穿过小肠粘膜

随尿液排出

炎症反应，坏死，溃疡出血或肠穿孔

其它组织 化脓性炎症（骨髓炎，胆囊炎）

胆管

D 第三阶段

免疫力 吞噬细胞作用 伤寒杆菌逐渐消失

疾病痊

愈

三、为何血培养阴性 ?

1 伤寒病人在第二周时血培养阳性率不高

2 因病人在入院前，当上感治疗，用药不详，可能服用抗生素，部分伤寒杆菌被杀死，细菌在血液中浓度降低

3 血培养应该在 24 小时内，做 2 ～ 3 次，而且是在不同的部位取血。

肠热症因病程不同采取不同标本： 第 1 周取外周血，第 1 ～ 3 周取骨髓液，

第 2 周起取粪便和第 3 周起还可取尿液。 (副伤寒病程较短，因此采样时间可相对提前。胃肠炎取粪便、呕吐物和可疑食物。败血症取血液。胆道带菌者可取十二指肠引流液。 )

应如何进行病原学检查？

　骨髓培养：在病程中出现阳性的时间和血培养相仿。由于骨髓中网状内皮细胞吞噬伤寒杆菌较多，伤寒杆菌存在的时间也较长，所以，骨髓培养的阳性率比血培养稍高，可达80%-95% 。对血培养阴性或使用过抗菌药物诊断有困难的疑似患者，进行骨髓培养更有助于诊断的确立。

另外可辅助诊断的有：1 粪便培养，从潜伏期起便可获阳性，第 3 ～

4 周可高达 80% ，病后 6 周阳性率迅速下降，3% 患者排菌可超过一年；

2 尿培养：病程后期阳性率可达 25% ，但应避免粪便污染；

3 玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养。

四、两次肥达反应结果说明什么？该患者除做肥达反应，还可做何检查？

第一次肥达反应： TO 1 ： 160 ， TH 1 ：80

PA 1 ： 20 ， PB 1 ：20

PA ， PB 均正常，排除副伤寒感染 TO偏高（正常 <1:80 ）， TH 正常（正常

<1:160 ） , 可能为感染早期

第二次肥达反应： TO 1:640 , TH 1:640 PA 1:20 , PB 1:20

O 、 H 抗体都明显增高， >=4 倍， PA,PB均正常 , 确诊为伤寒

 

其它免疫学检查 :

被动血凝试验（PHA）对流免疫电泳（CIE） 酶联免疫吸附试验（ELISA）

被动血凝试验（ PHA ） : 用伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞，使之与被检血清反应，根据红细胞凝集状况判断有无伤寒特异性抗体存在，国内外报道阳性率 90% ～ 98.35% ，假阳性率 5%左右。鲍行豪等曾报道 LSP-PHA对伤寒血培养患者的检出率为 89.66% ，早期病人 90.02% ，临床确诊者为 82.5% ，且主要检测的是特异 IgM 抗体，故可用于早期诊断。

对流免疫电泳（ counter immunoelectrophoresis ,CIE ）：

本方法可用于血清中可溶性伤寒抗原或抗体的检测，操作简便，便于基层推广，特异性较高；但敏感性较低，不同作者报道为 24% ～ 92% ，主要受采集血清时间的影响，发病初期最易测出，故可用于伤寒的早期诊断。

酶联免疫吸附试验（ ELISA ） :ELISA 的基本原理是用酶促反应的放大作用来显示初级免疫学反应，既可检测抗原，又可检测抗体，用 ELISA法检测伤寒患者 Vi抗原，灵敏性达 1ng/ml ，高于 CoA法 9100ng/ml ，并可检测到 1 1024∶ 稀释后尿液中的 Vi 抗原。国内、外用 ELISA 检测过临床标本中的 Vi 抗原， V9 抗原，LPS ， H 抗原等，敏感性在 62.5% ～ 93.1% ，因检测抗原的不同而异，多数在 80% 以上。杭州鲍行豪等应用 ELISA同时检测 IgM 和 IgG 抗体， LPS-IgM-ELISA的敏感性为 91.38% ，特异性为 99.02% ， LPS-IgG-ELISA 分别为 93.1% 和 98.02% ，在伤寒的血清免疫学诊断方法中， ELISA方法简便，快速，敏感，特异性高，是公认较好的一种诊断方法。

相关知识三 :肥达试验（ Widal test ） :

用已知的伤寒杆菌 O 、 H 抗原和甲、乙型副伤寒杆菌 H 抗原与病人血清做定量凝集试验，以测定患者血清中有无相应抗体，根据抗体含量的多少以及增长情况，可帮助诊断伤寒及副伤寒。

[参考值 ]

伤寒杆菌凝集价 H<1 ： 160 ， O<1 ： 80 ；副伤寒凝集价 A<1 ： 80 ， B<1 ： 80 ， C<1 ： 80

[临床意义 ]本试验对伤寒副伤寒有辅助诊断意义。分析结果时，应注意以下诸点：

(1) 伤寒流行区的健康人血中可能有低效价凝集抗体存在，当“ＴＯ”的效价＞１ :８０、“ＴＨ”＞１ :１６０时有诊断意义；

(2)接种过伤寒疫苗者体内“ＴＨ”抗体可明显升高，因此单独出现“ＴＨ”效价增高无诊断意义；

(3) 无论伤寒或副伤寒甲或乙病人，血清中“ＴＯ”抗体效价均升高，故“ＴＯ”抗体效价增高时，只能拟诊为伤寒类感染，而不能区别伤寒或副伤寒；

(4) 伤寒杆菌与副伤寒杆菌甲、乙、丙４种的“Ｈ”抗原各不相同，所产生的“Ｈ”抗体各异，因此，当某种“Ｈ”抗体增高超过参考范围时，结合“ＴＯ”效价升高，则可诊断为伤寒或副伤寒中的某一种感染；

(5)Ｗｉｄａｌ反应必须动态观察，每周检查一次，如效价显著递升，诊断意义更大；

(6)约有（０．１０）１０％的伤寒病人始终不出现Ｗｉｄａｌ阳性反应，其中一部分是由于在发病早期已大量应用过氯酶素，有的是由于应用了免疫抑制剂（如肾上腺皮质激素），有的可能是轻型感染，个别人可能由于先天性体液免疫功能缺陷或老弱、婴儿免疫功能低下所致。

五 、肠道杆菌有哪些种类以及它们的共同特性 ? 为什么容易产生耐药性 ?

肠道杆菌 (enteric bacilli)

一大群居住在人和动物肠道中，生物学性状近似的革兰阴性短小杆菌广布于自然界 多数是肠道的正常菌群

属于肠杆菌科，至少有 30 个菌属， 120 个以上的菌种

少数为致病菌，是肠道传染病的最重要病原菌

种类 :

埃希菌属 大肠杆菌 志贺菌属 痢疾志贺菌 爱德华菌属 迟钝爱德华菌 沙门菌属 伤寒沙门菌 枸橼酸菌属 佛劳第枸橼酸菌 克雷伯菌属 肺炎克氏菌 肠杆菌属 产气杆菌 哈夫尼亚菌属 蜂窝哈夫尼亚菌 沙雷菌属 粘质沙雷菌 变形杆菌属 普通变形杆菌 摩根菌属 摩氏摩根菌 普罗威登斯菌属 雷氏普罗威登斯菌 耶尔森菌属 鼠疫耶尔菌 欧文菌属 草原居民欧文菌

菌属 代表种

肠道杆菌共同特性 :1 形态与结构：中小等大小两端钝圆的革兰氏阴性杆菌，无芽胞，多数有鞭毛，大多有菌毛，少数有荚膜或包膜。

2．培养特性：需氧或兼性厌氧菌，在普通培养基上生长良好，为中等大小的光滑型菌落。有些菌在血琼平板上出现 β型溶血，在液体培养中呈均匀混浊生长。

3．生化反应：生化反应活泼，一般说来，生化反应的强弱与其致病作用成反比。乳糖发酵试验在初步鉴别肠道致病和非致病菌时有重要意义，前者一般不分解乳糖，而非致病菌多数能分解乳糖。

乳糖分解实验

4．抵抗力：不强，加热 60℃ 经 30 分钟即死亡。胆盐、煌绿等对大肠杆菌等非致病菌有选择性作用，可制备肠道杆菌选择性培养基以分离肠道致病菌。

5．变异：易出现变异菌株。最常见的是耐药性转移、毒素产生和生化反应等的改变。这在致病力、细菌学诊断、治疗与预防中均有重要意义。

6．致病物质：内毒素是肠道杆菌的主要致病物质。部分肠杆菌产生外毒素致病。

7．传播方式：污染的饮水及食物、经消化道传播。

产生耐药性的原因 :1 细菌自身原因 :

细菌的遗传物质是染色体和质粒。细菌有显著的适应性和惊人的多变性 ,遗传基因可以自发突变，形成耐药性；还有一些细菌含有耐药性质粒（ R 质粒），质粒可以从一个细菌转移到另一个细菌，而获得耐药性；不同种属的细菌可以通过转化、转导、接合、溶原性转化等多种方式获得耐药性基因，而获得耐药性。

2 抗生素的广泛应用和不合理利用 :

在长期应用广谱抗生素和不合理利用治疗疾病时，人体内对抗生素敏感的细菌被大量杀灭，而不敏感和产生耐药性细菌大量繁殖，是引起菌群失调的重要因素之一。总之，长期应用和滥用抗生素的结果是增加了抗生素的毒副作用，产生耐药性的细菌愈来愈多。

3 除以上两点是耐药性细菌产生的主要原因外，医院交叉感染和现代医学高科技成果的应用也是耐药性细菌产生的原因。

肠杆菌科细菌多重耐药（ mar ）一个机制

Mar 操纵子是细菌对抗生素对外界环境压力反应的调控中心。它可控制肠杆菌科细菌对抗生素的固有敏感性。

Mar 编码转录和激活的蛋白超表达，可调节众多基因转录及改变细菌对药物的转 运，使细菌对多 种结构不相关的抗生素，有机溶剂及氧化作用压力的抗性增加，形成多重耐药表型。

革兰阴性细菌的外膜是 营养素，代谢产物及抗生素等化合物进出菌体的穿透性屏障。多数亲水性物质需通过外膜通道蛋白穿过外膜。

大肠埃希氏菌主要的外膜蛋白是 Omp F 和Omp C 。 Mar 株的 Omp F 严重减少。 OmpC部分丢失，使细菌对抗生素的 通透性下降，从而细菌对抗生素耐药性 增强。

Mar株对杀菌 剂的杀菌 效应具有抗性，从而更易筛选出高水平耐药的菌株。

The end！