011030-l.kebladet - laboratoriemedicinska · pdf filereferat från den konferensen...

wwwhot.vgregion.se/nu/lknordvastra

nget tyder på att antalet prosta-tacancerfall ökat drastiskt under

senare tid. Att fler fall upptäcks beror påen mer omfattande diagnostik, till exempelscreeningprogram i Västsverige samt flerPSA på vårdcentraler. En debatt pågårom screening. Visserligen har man kon-staterat att antalet metastaserande prosta-tafall minskar vid screening. Men samti-digt väcks oro hos patienten och hantvingas ta ställning till svåra beslut som

t ex kirurgingrepp. Effekten av dessa ärheller inte helt okontroversiella. Först runt 2010 kommer medicinska centra i Europa att gemensamt avge kon-klusioner om kirurgins breda effekter.Tills dess kan det vara lämpligt att avvak-ta drastiska insatser till exempel allmänscreening på vissa åldersgrupper samt attman ska undvika att ta PSA i onödan isamband med hälsokontroller på vård-centralen.

Läkebladet ges ut av Nordvästra Läkemedelskommittén i Västra Götaland. Adress: Läkebladet, Apoteket Svanen,

tel 0520-363 43, fax 0520-347 15. E-post: [email protected]. Redaktion: Thomas Ericson (ordf Läkemedels-

kom.), Maj-Britt Elmvik (Apoteket Svanen, Trollhättan), Christina Edward, (Apoteket Björnen, NÄL) samt Hans Klaive

som extern producent. Foto: Per Landén. Formgivning och produktion: Klaive Kommunikation AB, Vänersborg.

Tryckning: Cela Grafiska AB, Vänersborg. Distribueras till alla förskrivare i Läkemedelskommitténs område (2 300 ex).

07-2001

Ska PSA ingå i en hälsokontroll?

etta nummer av vår tidning har,

liksom föregående nummer, ett

tjockare format. Vi på redaktionen är

så glada över att det finns så många

entusiastiska kollegor som bidrar med

sitt kunnande. Känns bra för oss att

veta, det är säkraste garantin för att

tidningen läses.

i detta nummer av Läkebladet berät-

tar vi lite om urologiska problem.

Diagnostiska åtgärder för att påvisa

prostatacancer i tid är ett svårt och

viktigt ämne som många funderar på.

Prostatacancer är vår vanligaste can-

cerform numer så det är bra att veta

hur man bör göra.

Vi har haft ett par större arrange-

mang som dragit mycket folk. Bland

annat en SBU-konferens om astma/KOL.

Bo Pedersen ger ett kunnigt och läsvärt

referat från den konferensen för dig

som inte kunde delta.

Om du läser referatet från presen-

tationen av Genombrottsprojektet som

nyligen ägt rum i Malmö, får du veta

mer om hur man uppnår målblodtryck

vid behandling av patienter med för

högt blodtryck.

AstraZeneca har fällts för sin

Nexiumkampanj. Detta kommenteras i

en utförlig artikel. Pga ökande intresse

för Nexium i vår förbrukningsstatistik

kommer artikeln att distribueras till

förskrivare via brev.

Ja, det var lite smått och gott om

innehållet i detta nummer.

du kanske undrar vad som händer

framöver? Ja, bland annat pågår just nu

arbetet med REK-listan för fullt. Vi ser

gärna att du hör av dig till oss i kom-

mittén eller till terapigrupperna, gärna

via mail, om du har förslag på föränd-

ringar i nästa års REK-lista. E-mail-

adresserna hitar du på vår webbplats.

Trevlig läsning önskar

Thomas Ericson, Ordf.

i Läkemedelskommittén

D


Prostatacancer är ett ökande problem. Antalet prostatacancerfall iSverige var 1999, 7 211. Ungefär hälften avlider av sin prostatasjuk-dom om man räknar in hela gruppen.

I

Inga Lena Friberg, sjuksköterska vidUrologen, tar PSA på en patient.


tt ökande antal patienter uppger attde prövat egenvårdsbehandling i

form av naturläkemedel, exempelvisCurbicin. En del patienter är nöjda med

den symtomlindring naturläkemedel germen priset för kontinuerlig behandlingupplevs av flera patienter som högt.

Remiss

När en remiss skickas till urologmottag-ningen bör man reflektera över om sym-tomen kommit under loppet av någradagar, veckor eller är årslånga. Det geroftast en viss vägledning. Om remiss bliraktuell bör den innehålla en symtombe-skrivning och även en skattningsskala,IPSS-blankett. Även labprover bör anges,såsom signifikant mikrohematuri, dvs 2-3+ vid upprepade prover. Även Hb, kre-atinin, PSA är obligata. Urinodling ochresidualurin är även av stort värde.Vårdprogram för benign prostatahy-perplasi ger många värdefulla synpunkter.

Äldre än 70 år

Om patienten är äldre än ca 70 år medprostatismsymtom och prostatan palperasförstorad utan hårda förändringar ochPSA är måttligt förhöjt föreslår jag en

provförpackning med alfablockerare,exempelvis Xatral OD 10 mg följt av stör-re förpackning om patienten accepterarbehandlingen. Lämpligt återbesök 3-6

månader för symtomvärdering och nykontroll av PSA.

Yngre än 70 år

Patienter yngre än 70 år med t ex PSA-stegring och ovanstående symtom bör bliföremål för värdering huruvida tumörfinns i prostata och där bör man i så fallerbjuda kurativt syftande terapi där så ärlämpligt. Avgörande för vilket läkemedeljag väljer när det gäller alfablockerare,exempelvis Xatral OD 10 mg eller finas-terid Proscar är patientens ålder och sym-tom.

Yngre patienter

Yngre patienter med mycket irritativasymtom med eller utan dålig stråle, för-söksvis behandling med Xatral OD 10mg, börja med provförpackning. Relativtsnabb effekt om patienten svarar påbehandling. Påverkar den obstruktivakomponenten med en flödesökning till 3-5 ml/sekund. Ibland även en mycketpåtaglig lindring av den irritativa kompo-

nenten där den överväger. Besvärandebiverkningar, som anges till 10-15%, und-viks ofta om patienten tar tabletten tillnatten och minskar ofta efter någradagars användning. Prostatism är ju oftabättre i perioder och flera patienterbehandlar sig intermittent, ibland någonvecka per månad, ibland under någradagar då sociala aktiviteter är aktuella, t ex resor och möten.

Utredning och behandling

Patient med stor residualurin, retentionär oftast kandidater för TUR-P efterutredning. Äldre patienter med storprostatavolym, exempelvis med multiplasjukdomar, som ej är lämpade för instru-mentella ingrepp i urinvägarna medmikro- eller makrohematuri, med sanno-lik blödningskälla prostata svarar iblandbra på finasteridbehandling. De flestaklarar cystoscopi och ultraljud njurar somled i den premedikamentella utredning-en. Man kan förvänta sig en volymminsk-ning med ca 30% med finasterid Proscar.Libidonedsättning, impotens anges till 3-5%. Reversibelt. Risken för cardiovascu-lär påverkan undviks. Ett observandum ärPSA-värdet som kan påverkas. Inom casex månader har de flesta patienter erhål-lit en god effekt men ibland kan det dröjaända upp till tolv månader innan fulleffekt uppnås. Flödesförbättringen angesofta till 3 ml i sekunden.

Få biverkningar

Sammantaget långsamt insättande effektmed få biverkningar och minskad risk förblödning hos patienter med stor kärlrikprostata. Vad gäller PSA-påverkan harman angett ca 50% minskning efter 6-12månaders behandling och ett stigandePSA under behandlingsperioden är ettobservandum. Bästa effekten av Proscarerhålls vid en större prostatavolym, oftaöver 40 kubikcentimeter.

sven-erik lundin överläkarekirurgkliniken/urologsektionen

uddevalla sjukhus

Läkemedel vid prostataförstoringAtt resurstillgången begränsats inom NU-sjukvården har även drabbat urologin. Allt färre patienter ope-reras för prostataförstoring. Patienter som har kateter som ej kan avvecklas, prioriteras liksom patientermed tumörsjukdom. Försök med läkemedelsbehandling ökar i betydelse.

E

Sven-Erik Lundin utförultraljudsundersökningav prostata.


PSAiokemiskt innehåller det 237 ami-nosyror i en enkelkedja. Dess

exakta vikt är 28 430 dalton. PSA är ettenzym och tillhör familjen serinprotea-ser. Dess funktion är att likvifiera semennär det kommer in i vaginan. Det villsäga att den löser upp den gel som omgerspermierna för att spermierna ska bli merrörliga. Varför denna gelbildning och lysär viktigt för reproduktionen är alltjämtoklart.

I prostatakörteln är enzymet inaktivtoch aktiveras först i vagina där ca 70 % äraktivt. En liten del av PSA läcker ut iblodbanan där större delen är bundet tillalfa-1-antichymotrypsin och alfa-2-macroglobulin. Den fysiologiska variatio-nen hos en och samma individ är om-kring 20 %. Det föreligger ingen dygns-variation.

Faktorer som påverkar nivån

av PSA i serum

faktorer påverkan på s-psa

Sängläge Minskar Ejakulation ÖkarRektalpalpation Ingen påverkanTräning (ej cykling) Ingen påverkanCykling ÖkarProstatamassage ÖkarCystoscopi ÖkarMellannålsbiopsi ÖkarTransrectalt ultraljud Ökar

Flera faktorer

Eftersom PSA är organspecifikt kan ettförhöjt PSA-värde bero på ett flertal fakto-rer som urinvägsinfektion, infektion iprostatakörteln, godartad prostataförstor-ing och prostatacancer. Detta innebär attom man gjort en mellannålsbiopsi påprostatan så bör man vänta en månadinnan man mäter PSA-nivån i serum.Halveringstiden för PSA är 2-3 dygn.

Olika diagnosmetoder

Metoder för att förbättra diagnostiken vidprostatacancer och med större säkerhetskilja ut en PSA-förhöjning som beror påprostatacancer vilket skulle innebära färremellannålsbiopsier.

Genom att dividera s-PSA-värdet medprostatastorleken får man en kvot. Enligtdetta skulle en kvot > 0,1 tala för prosta-tacancer men metoden har fått mycketkritik och har inte använts i någon störreutsträckning.

PSA-velocity

En annan metod är PSA-velocity och ärminst tre prover under minst två år och fin-ner man då en årlig ökning med >0,75 skul-le detta tala för en cancer. Av och tillanvänds detta speciellt om man har en ne-gativ biopsi och PSA-värdet fortsätter att öka.

Normalvärdet för s-PSA är åldersspeci-fika och ökar med stigande ålder (se tabell).

ålders s-psa mg/ml

40-49 0-2,550-59 0-3,560-69 0-4,570-79 0-6,5

Det som tilldragit sig mest intresse är kvo-ten fritt PSA genom totala PSA. Det harvisat sig att patienter med prostatacancerhar lägre andel fritt PSA jämfört medBPH patienter som har signifikant högreandel fritt PSA. I Sverige används bryt-punkten 18 %. Blir kvoten lägre än 18%talar detta för prostatacancer.

B

Enzymet som visar vägen vidprostatadiagnostik

Prostatacancer är ettökande problem ochantalet prostatacancer-

fall i Sverige var 1999, 7211. Om man tar hela gruppen så avliderungefär hälften av sin prostatasjukdom. Ser man till gruppenrunt 60 år som får prostatacancer så avlider 80 % som direktföljd av sin prostatacancer. Av detta följer att för prostatacancer-patienter under 70 år, med en förväntad överlevnad på tio år,ökar risken att tumören hinner fortskrida så att patienten avliderav sin sjukdom. Upptäcker man sjukdomen innan den hunnitsprida sig utanför prostatakörteln så finns det en möjlighet att

bota patienten, antingen genom att operera bort körteln eller gestrålbehandling.

Gränsvärde

Inom NU-sjukvården är brytpunkten 3 ng/ml. Under dettavärde behövs ingen ytterliggare utredning även om enstakacancertumörer kan förekomma. Detta gäller dock inte om detfinns ett positivt palpationsfynd där även små avvikelser skabeaktas och utredas.

Hos män under 70 år bör PSA tas vid nedre urinvägsbesvärsom förmodas orsakas av prostataförstoring och

PSA har varit känt sedan 1970 då Ablin identifierade det i prostatavävnad. Därefter har utvecklingenfortsatt och 1971 identifierades det i seminalvätska, 1979 renframställdes PSA och 1980 kunde PSAmätas i serum. Det är även påvisat att endometrium, bröst- och njurcancer kan ha låga koncentrationerav PSA.

forts nästa sida

PSA i praktiken

sven grundtman överläkare urologsektionen

uddevalla sjukhus


Trombyl och NSAID-preparatbidrar till urinvägsblödningarEn ökad användning av Trombyl och liknande preparat för cardiovasculär prevention hos en åldrande befolkning har skapatett betydande merarbete inom kirurgkliniken.

vid suspekt palpationsfynd.Hos män över 70 år bör PSA främst

tas vid misstanke om prostatamalignitetdvs malignitetssuspekt palpationsfynd vidvattenkastningsbesvär eller andra symtomsom inger misstanke om prostatacancer.

Hos asymtomatiska män rekommen-deras för närvarande ej PSA-prov såvidainte nära släktingar har prostatacancer. Idessa fall rekommenderas provtagningfrån 50-årsåldern.

Hos asymtomatiska män som önskarfå PSA-prov taget som ett led i en hälso-kontroll måste det informeras om konse-kvenserna av provtagningen och att ettlätt förhöjt PSA-värde inte är liktydigtmed prostatacancer.

Terapi

Kurativt syftande terapi är aktuell ompatienten har ett PSA <20 ng/ml och är70 år eller yngre samt har en lokaliseradtumör som inte växer utanför prostata.

PSA vid bedömning av tumörstadium

Vid ett PSA-värde <10 ng/ml och högtdifferentierad tumör förekommer sprid-ning till skelettet i 1,3 % av patienterna.Är däremot tumören medelhögt differen-tierad är antalet 3,3 % och vid lågt diffe-rentierad tumör 13 % i Västra Götaland.Vid ett PSA-värde över 50 ng/ml har 40%av patienterna spridning till skelettet ochsamtliga har växt utanför körteln.

Vid uppföljning av patienter somgenomgått radikal prostatectomi skaPSA-värdet efter 2-3 månader vara noll.Vid en strålbehandling är det mer oklartvad värdet ska ligga på men det anses attdet ska vara mellan 0,5 och 4 ng/ml.Förekommer tre på varandra stigandevärden föreligger ett biokemiskt recidiv.

Hormoniell behandling

Vid hormoniell behandling går PSA van-ligtvis ner till mycket låga nivåer. Nårman inte de låga nivåerna eller PSA bör-jar stiga efter några års hormoniellbehandling så anses tumören hormonre-fraktär och svarar inte på insatt behand-ling. I slutstadiet av prostatacancersjuk-domen kan PSA-värdet nå flera tusenoch patienten brukar i detta skede varamärkt av sin sjukdom.

sven grundtman överläkare urologsektionen

uddevalla sjukhus

„

fortsättning psa i praktiken

Mag-tarmblödningar ärvälkända komplikatio-ner, men mindre känt

är att makro- och mikroscopisk blöd-ning från urinvägarna är ett stort pro-blem. Makroskopisk blödning frånurinvägarna har en hög prioritet hososs eftersom vi ibland finner blåstumö-rer. Ofta är emellertid orsaken blödan-de kärl från prostata.

Många patienter remitteras medmikrohematuri med 2+ och 3+ påurinsticka. Hos de flesta patienter idenna kategori hittas ingen orsak tillblödningen. Undersökningarna betydermycket arbete både med cystoscopioch urografi. Man kommer dock sällanifrån att utreda.

Ifrågasätt Trombyl

Efter utredning bör man ifrågasättaanvändandet av Trombyl (Waran ifrå-gasätts mera naturligt och seponerasofta vid dessa tillstånd). Exempelvishar patienter med prostatacancer oftagenomväxt till blåsa och prostatiskaurethra. De söker med blödningar vidupprepade tillfällen. I dessa situationerkan det vara klokt att sluta medTrombyl för att få kontroll på blöd-ningarna.

Blödningar

Blödningar som ger anemi utgör i sigen riskfaktor för patienter med hjärt/kärlsjukdom. Anemi och trombocyto-peni vid långt framskriden prostatacan-cer förvärras om patienten småblöderfrån urinvägen. Blödning är ej ovanligtvid avancerad tumör i blåsa/urinväg.Trombocytaggregationshämmare ikombination med långt framskridenprostatacancer är således ingen brakombination.

Aktuella läkemedel

Aktuella läkemedel vid urologiska blöd-ningar kan vara Octostim och Cyklo-kapron. Octostim används huvudsakli-gen då patienten är lättblödande ochhar använt NSAID-preparat närmasteveckan innan blödningen. Cykloka-pron kan vara av värde i vissa fall, menobservera risken för besvärande koagel-bildning och risk för stopp. Vad gällerstora prostatakörtlar av benign karaktärsom blöder lätt, kan Proscar, förutomatt ge volymminskningar även minskarisken för blödningar.

Ompröva NSAID-preparat

Avslutningsvis skulle jag vilja rikta upp-märksamheten på omprövning avNSAID-preparat och i vissa fall ävenWaran hos patienter med upprepadeblödningar från urinvägarna. Patientermed långt framskridna tumörsjukdo-mar i urinvägarna bör bedömas annor-lunda eftersom preventionspanoramatförändrats. Inför prostatakirurgi ochblåskirurgi bör Trombyl och NSAID-preparat utsättas ca 10-14 dagar innankirurgi. Waranpatienterna sätts över påFragmin. Större blodförlust postopera-tivt ses hos patienter om de ej fått läke-medlet utsatt i tillräckligt god tid.

sven-erik lundin överläkarekirurgkliniken/urologsektionen

uddevalla sjukhus

„

Användandet av Trombyl bör ifrågasättas


om jag ser det finns det två förut-sättningar som måste vara upp-

fyllda för att ett förslag skall kunna pre-senteras.

Den ena förutsättningen är att led-ningarna för primärvård och sjukhusskapar en bred debatt, »Hur ska vi ha’t ?«,om hur decentraliseringen på bästasätt bör utformas. Bland annat bör,enligt min mening, ledningsgrupper,läkemedelskommittéer och fackligagrupperingar engagera sig i debatten.Genom en sådan debatt blir fråganmer allsidigt belyst.

Arbetsplatskoder

Den andra förutsättningen som vimåste säkerställa är att alla recept harkorrekta arbetsplatskoder. Västra Göta-landsregionen har nyligen tecknat enöverenskommelse med Apoteket. Denna

innebär att alla recept, Apodosordina-tioner, hjälpmedelsordinationer ochordinationer av speciallivsmedel somexpedieras inom regionen efter årsskif-tet 2001/2002 skall vara försedda medarbetsplatskod och registreras meddenna kod.

Åtaganden

Regionen åtar sig att vidta åtgärder föratt reducera det bortfall som finns idag.Detta sker bl a genom förbättrad infor-mation om rutiner för arbetsplatskoderoch beställningar av receptblock.Apoteket åtar sig att kontinuerligt stöd-koda de recept eller ordinationer someventuellt saknar kod. För detta merar-bete skall Apoteket få ersättning.Denna kostnad kommer att belastaden förvaltning vars recept saknar kod.

hans ekman läkemedelschef

KONFERENS I STENUNGSUND

Ont i magenI dagarna hålls en konferens med temat

Ont i magen. Den gör en kritisk granskning

av kunskapsunderlaget för behandling av

dyspepsi samt utvärderar vetenskapliga

bevis för samband mellan individens infek-

tion av heliobacter pylori och dyspepsi samt

magsäckscancer. Dessutom diskuteras alter-

nativa beslutsvägar för utredning och kart-

läggning av dyspepsi. Läkare och sjukskö-

terskor med förskrivningsrätt inom primär-

och sjukhusvård och kommunal hälso- och

sjukvård deltar i konferensen, liksom politi-

ker och tjänstemän.

Konferensen är ett samarrangemang

mellan Läkemedelskommittén i Nordvästra

Götaland, Läkemedelskommittén i Mellersta

Bohuslän, Statens beredning för medicinsk

utvärdering (SBU) och Rådet för evidensba-

serad sjukvård i Västra Götalandsregionen

(EBM&N).

Utförlig rapport i kommande nummer av

Läkebladet.

kontakt med artikelförfattarna

Författarna i detta nummer når du via deras

e-postadresser:

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

I Läkebladet nr 6 trillade Atenolol bort under

rubriken Hypertoni och äldre:

»Tänk på att vi kan spara över 4 miljoner

om hälften av Seloken ZOC byts till

Atenolol.«

Vid hypertoni rekommenderar Läke-

medelskommittén alltså:

Diuretika: Esidrex, Salures

Kombination: Sparkal mite

Betablockerare: Atenolol NM

ACE-hämmare: Linatil

Rättelse Läkebladet 6

Hur ska vi ha’t?Landstingen tar över kostnadsansvaret från staten för våra recept-läkemedel den 1 januari 2002. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen hargett hälso- och sjukvårdskansliet i uppdrag att senast underdecember innevarande år presentera ett förslag på hur ansvaretskall kunna decentraliseras inom regionen. Avsikten är att endecentralisering skall kunna ske senast den 1 januari 2003.

inför övertagandet av kostnadsansvaret av receptläkemedel

S

Frågor eller synpunkter?Ring din förvaltnings kontaktperson i projektet »Decentraliserat ansvar för receptläkemedel«.

NU-sjukvården: Inger Fogelberg, 0521-27 64 89

Primärvården Fyrbodal: Gösta Jonsson, 0521-27 53 37

För privata vårdgivare; Hälso- och sjukvårdskansliet Uddevalla:

Birgitta Nissfeldt, 0522-67 08 78

Du kan även vända dig till Läkemedelschef Hans Ekman, 031-63 07 09

eller e-post: [email protected].


En Nutritionskväll anordnades av Läkemedelskommitténs terapigrupp för Vätska och Nutrition för nut-ritionsansvariga inom NU-sjukvården. Inbjudna var läkare, dietister och nutritionsansvariga sjuksköters-kor. Ca sjuttio personer kom till mötet.

»Undernäring ett probleminom svensk sjukvård«

referat från nutritionskvällen den 4 oktober

ötet inleddes av Thomas Ericson,överläkare vid medicinkliniken i

Uddevalla och ordförande i läkemedels-kommittén. Han hälsade alla välkomnaoch berättade om programmet för kvällen.

Han visade via artiklar från läkartidning-en på att nutritionsutbildningen för läkaremåste förbättras. Det finns idag kurser där nyfärdiga läkarekan förkovra sig i ämnet.

Thomas visade upp rap-porter som visar hur vanligtdet fortfarande är med svältinom sjukvården En färskavhandling från Lund redovi-sades i korthet som styrkerdetta sorgliga faktum.

Riktlinjer för vätske-

och nutritionsbehandling

Lars Öhrn, överläkare påNÄL presenterade terapirå-den »Riktlinjer för vätske-och nutritionsbehandling«som utkommit i ny upplaga.Den tar upp vätskebehand-ling och parenteral nutri-tionsbehandling med indikationer,rekommendationer och val av vätskor.Nytt från tidigare upplaga är avsnittet omoral och enteral nutrition, som innehållerpraktiska synpunkter på hantering, ruti-ner och problem kring sonder och sond-matning.

Näringsproblem i vård och omsorg

Torsten Mossberg, medicinalråd och ord-förande i Socialstyrelsen, som var inbju-den gästföreläsare var näste man att äntrascenen. Han redogjorde kort om sittintresse för nutrition som grundlades förmånga år sedan. Torsten har nu inlett enny karriär inom Socialstyrelsen som medi-cinalråd. Torstens föreläsning var koppladtill den bok som Socialstyrelsen gett ut

och som Torsten varit huvudansvarig för:»Näringsproblem i vård och omsorg, pre-vention och behandling«. Han pekar påatt malnutrition är ett problem inomsvensk sjukvård. Man måste se konsekven-serna av undernäring och se behovet avtillförsel av näringsämnen vid sjukvård.

Terapeutiska mål

Det går att finna undernärda personernästan överallt, underligt nog har öppen-vården en högre frekvens än slutenvården.

Vid kronisk sjukdom kan ämnesom-sättningen vara förändrad i en katabolriktning vilket leder till risk för undernär-ing med förlängd vårdtid, ökad sjuklighetoch dödlighet. På grund av detta går detinte alltid att förbättra patientens hälsamed nutritionsbehandling. Det är därförviktigt att sätta upp terapeutiska mål bådeför sjukdomsbehandlingen och för nutri-tionsbehandlingen

Upptäcka i tid

Om man ser på jämförelsen: utan syre dörman inom några minuter, utan vatten dör

man inom några dagar, utan mat klarar mansig upp till åtta veckor. Det är inte lika lättatt upptäcka konsekvenserna av malnutritioni tid. Det kan vara svårt att se till att sjuka ikatabolt stadie verkligen får i sig näring itillräcklig mängd. Vi ser inte lika fort kon-sekvenserna av bristfällig nutritionsbehand-

ling som vid t ex vätskebrist.

Expertgrupp

Patientens nutrition skall betraktas på samma sätt somannan medicinsk behandlingmed utredning, diagnos, be-handlingsplanering och upp-följning. Eftersom det saknatsen samlad bild av problemetundernäring i Sverige, fick enexpertgrupp i uppdrag av So-cialstyrelsen att belysa under-näringsproblematiken, ge rådom utredning och föreslå åt-gärder för att minska under-näring bland patienter i vårdoch omsorg. Resultatet blevrapporten »Näringsproblem ivård och omsorg«.

»Näringsproblem i vård och omsorg«

Rapporten är uppdelad i två delar. Del etttar upp bedömning av näringstillstånd ochpraktisk behandling av undernäring.I del två presenteras en utvärdering avaktuell litteratur med avseende på vilkaeffekter nutritionsbehandling har på sjuk-lighet och dödlighet vid olika sjukdomstill-stånd. Det är också genom studier påvisatatt näringstillståndet även kan påverka denmentala hälsan med depressioner somföljd. Litteraturgranskningen visade att deti flera fall var svårt att utvärdera resultatenp g a att nutritionsbehandling vid under-näringstillstånd är otillräckligt studerat.Detta gällde framförallt vid kroniska sjuk-domar och vid cancer.

M

Torsten Mossberg, ordförande i Socialstyrelsen, talade omproblemet med malnutritioninom sjukvården.

Tidig postoperativ enteral nutrition ikombination med effektiv smärtlindringoch tidig mobilisering vid framförallt låggastrointestinal kirurgi har visat positivaresultat. Postoperativ nutritionsbehand-ling med orala och enterala proteinrikakosttillägg vid höftfrakturer kan förkortavårdtiden.

Preoperativ tillförsel

Vid behandling av patienter med under-näring i samband med operation vetman genom studier att : Preoperativparenteral nutrition av måttligt till svårtmalnutrierade patienter under en tidkan minska frekvensen postoperativakomplikationer, men påverkar inte mor-taliteten. Preoperativ tillförsel av kolhyd-rater i stället för fasta före operation kanminska insulinresistensen.

I studier av intensivvårdspatienter harinte påvisats att enteral eller parenteralnutrition påverkar mortaliteten.Däremot visar det sig i studier att förintensiv näringstillförsel ökar den meta-bola stressen.

På grund av den enterala nutritio-nens trofiska effekt på tarmmukosanoch den minskade komplikationsriskendet medför, ska man alltid övervägaenteral nutrition i första hand. Man börobservera den förlångsammade ventri-keltömningen.

6 goda råd

Mossberg avslutade med 6 goda råd avJohn McFies vid klinisk nutrition:

1. Var överens om indikationen för nutritionsbehandling.2. Observera vatten- och elektrolyt-balansen.3. Sätt upp nutritionsmål.4. Skydda tarmen.5. Använd rätt teknik.6. Skapa nutritionsteam.

Avslutningsvis

Läkemedelsföretagen Baxter, Braun ochFresenius Kabi gav därefter en kort pre-sentation av sina parenterala lösningar.

Kvällen avslutades därefter i matsa-len på Uddevalla sjukhus där vi intog enen delikat rätt med Omega-3 fettsyror.


genombrottsprojekt

Förbättrad långvarig läkemedelsanvändningUnder senaste året har vår läkemedels-

kommitté arbetat i ett genombrotts-

projekt tillsammans med Region Skåne

Landstinget i Jönköping och Landstings-

förbundet. Temat är Förbättrad långva-

rig läkemedelsanvändning. Det går ut

på att åstadkomma en kostnadseffektiv

läkemedelsanvändning för att ge våra

patienter så god och säker vård som

över huvud taget är möjlig.

Hypertoni är den enskilda diagno-

sen med högst läkemedelskost-

nad, därför valde vi att arbeta med Bra läke-

medelsterapi vid hypertoni – till bästa möj-

liga kostnad – i samverkan med patienten.

Genombrottsmetoden

Vårt projekt består av tre delar: individu-

ellt målblodtryck, professionellt möte och

uppföljning av hypertonibehandling . Hos

de 29 patienter som ingått i projektet

hade endast drygt 50 procent uppnått det

nationella målblodtrycket 140/90. Genom

att sätta ett individuellt målblodtryck fick

vi ett genombrott att minst 80 procent av

patienterna nådde sitt mål.

Observera att Genombrottsmetoden

(utvecklad vid IHI i Boston) inte är en

vetenskaplig studie, med denna metodik

räcker det med 20 observationer för att

kunna dra slutsatser. Läs mer på:

www.lf.se/genombrott

Förbättringsmodellen ger förutsätt-

ningar för ett förändrat förhållningssätt

som innebär att man ständigt ifrågasätter

vad man gör för att resultatet skall bli så

bra som möjligt för patienten.

Individuella målblodstrycket

Det individuella målblodtrycket ska göras

välbekant för patienten och övriga som

kommer i kontakt med denne. Mål är att

ökat engagemang ger en bättre behand-

ling inkluderat följsamhet till ordinatio-

nen. Ytterligare en aspekt på värdet av ett

individuellt målblodtryck är att det blir

lättare att omvärdera läkemedelsvalet

enligt dagens riktlinjer ur terapeutisk och

ekonomisk synvinkel.

Arbetssätt

Vid det professionella mötet träffas läka-

re, sjuksköterska och apotekare. Målblod-

tryck bestäms för 5-10 patienter. En dis-

kussion förs om möjlighet att byta till

REK-listans preparat. En viktig del av det

professionella mötet är att sprida argu-

ment om valen i REK-listan till sjukskö-

terskan. Ett byte av preparat underlättas

eftersom en stor del av uppföljningen av

patienten blir sjuksköterskans arbetsupp-

gift. I vårt projekt visade det sig att upp-

följning av hypertonipatienter inte är till-

fredställande.

inger grootdistriktssköterska ljungskile

evy jenhagensjuksköterska uddevalla

maj-britt elmvikapotekare trollhättan

„

Maj-Britt Elmvik, Inger Groot och Evy Jenhagen.

mary hellströmssk hemsjukvården uddevalla

marita israelsson op. iva näl


stma är en kroniskt inflammato-risk sjukdom i luftrören som leder

till perioder med nedsatt luftflöde ochandnöd. Ökningen är mest markantbland barn och ungdomar. Man beräknaratt 6-8 procent av svenska skolbarn harastma och sammanlagt har cirka 700 000svenskar astma. Drygt 250 personer avled1997 till följd av astma.

Den dominerande orsaken till KOL(kroniskt obstruktiv lungsjukdom) är to-baksrökning. Vid KOL är luftflödeshind-ret kroniskt och leder till en fortskridandenedsättning av andningsförmågan. Från50 års ålder och uppåt har cirka 8 procentav befolkningen KOL vilket motsvarar400 000 svenskar. Antalet kvinnor somavlider på grund av KOL har ökat ochuppgick år 1997 till 800 personer. Sammaår avled 1 250 män till följd av KOL.

Ordförande i läkemedelskommittén,Thomas Ericson, hälsade välkommen var-efter landstingsöverläkare Christer Enkvistgav en kort presentation av EBM&N(Evidence based medicine & nursing).

Professor Gunnar Boman redogjordehärefter att uppdraget har varit att syste-matiskt och kritiskt granska det vetenskap-

liga underlaget för olika behandlingsme-toder vid astma, både hos barn ochvuxna, och vid KOL.

I rapporten har använts fyra primäraeffektmått (utan rangordning) som är vik-tiga för personer med astma eller KOL:

• dödlighet i astma eller KOL• behov av ökad medicinering, akutbesök

eller inläggning på sjukhus• hälsorelaterad livskvalitet• symtom

För att inkluderas i granskningen var kra-vet att studierna skulle vara av hög kvali-tet, vilket innebar att varje studie skulle:• vara randomiserad och kontrollerad eller

vara en kvalitetsgranskad systematisköversikt av sådana studier

A

En av föreläsarna var Gunnar Boman, pro-fessor och överläkare vid lung-och allergi-kliniken vid Ademiska sjukhuset i Uppsala.Han är en av upphovsmännen till SBU-rap-porten »Gula boken«, ett standardverk förall vårdpersonal som arbetar med behand-ling av astma och KOL.

Behandling av astma och KOL

referat från sbu:s konferens den 4 oktober

Konferensen byggde på SBU-rapporten »Behandling av astma och KOL« (utgiven hösten 2000)och som innehåller en systematisk evidensbaserad genomgång av det vetenskapliga underlagetför våra terapival när det gäller dessa två stora folksjukdomar som båda ökar i Sverige.


• rapportera minst ett av de fyra primäraeffektmåtten

• ha en behandlingstid på minst tremånaderCirka 350 studier uppfyllde de basala

kraven på vetenskaplig kvalitet och har

legat till grund för slutsatser enligt följan-de fyrgradig skala (evidensgrad):

Grad 1 – Starkt stöd (för slutsatsen)Grad 2 – Måttligt stödGrad 3 – Svagt stödGrad 4 – Ringa stöd inklusive konsen-

sus bland experter eller inget stöd allsProfessor Bengt-Eric Skoogh redovisa-

de underlaget för behandling med bronk-dilaterare och steroider varav några punk-ter bör uppmärksammas:

Kortverkande beta-2-stimulerare:

• Klinisk erfarenhet talar för god effektvid akuta astmaförsämringar hos vuxna– men placebokontrollerade studiersaknas (grad 4).

• Bristfälligt underlag för bedömning avvärdet vid akut försämring vid KOLtrots en mångårig behandlingstradition(grad 4).

• Kontinuerlig underhållsbehandlingmed kortverkande beta-2-stimuleraresom enda läkemedel eller som tilläggtill annan ger inte förbättrad astmakon-troll hos vuxna (grad 2).

Antikolinergika:

• Underhållsbehandling med antikoliner-gikum vid KOL har effekt på symtomoch livskvalitet (grad 2).

• Ingen effekt på mortalitet vid KOL(grad 3).

• Bristfälligt underlag för bedömning av

Från vänster: Bengt-Eric Skoogh, pro-fessor i lungmedicin vid Sahlgrenskasjukhuset. Thomas Ericson, ordfö-rande i LK NV och en av de ansvarigaför konferensen. Christer Enkvist,landstingsöverläkare och ordförandei EBM&N-rådet samt moderator vidkonferensen. Bengt Silfverhjelm,ordförande i Mellersta BohuslänsLäkemedelskommitté och en av arr-angörerna till Astma och KOL-konfe-rensen.

»Vetenskap är inte det enda rätta då det gällerastma och KOL. Kunskap, erfarenhet och hela livs-situationen ska vägas in.« christer enkvist


värdet vid akut försämring vid KOLtrots en mångårig behandlingstradition(grad 4).

• Tillägg av inhalerat antikolinergikumtill beta-2-stimulerare vid akut astmaminskar behovet av sjukhusvård vidbehandling av vuxna.

Långtidsverkande beta-2-stimulerare:

• Tillägg av långtidsverkande beta-2-sti-mulerare till inhalerade steroider somunderhållsbehandling av astma hosvuxna: minskar symtom, vid behovs-medicinering, antalet försämringar ochger bättre lungfunktion (grad 1).

Teofyllin:

• Teofyllin intravenöst har ingen tilläggs-effekt vid akut, måttlig astma hos vuxnanär det ges som tilläggsterapi vid otill-räcklig effekt av primärbehandling medinhalation av beta-2-stimulerare.Däremot ger teofyllin betydande biverk-ningar (grad 2). Underlaget är bristfäl-ligt för värdering av teofyllins effekt vidsvår, livshotande astma (grad 4).

• Oral underhållsbehandling med teofyl-lin vid astma hos vuxna har inte någongynnsam effekt (grad 1).

Steroider:

akut astma: Peroral korttidskur med ste-roider efter behandling för akut astmaminskar antalet behandlingskrävande nyaastmaanfall och antalet inläggningar påsjukhus (grad 1) och det finns ingen för-del med doser över 60-80 mg prednisolonper dag.underhållningsbehandling vid astma:

Inhalationssteroider ger symtomlindring

(grad 1), minskar antalet försämringar(grad 1) och ger bättre hälsorelaterad livs-kvalitet (grad 1), men behandlingseffek-ten ej bestående efter utsättning (grad 2)och doseffektrelationen är svag (grad 1).Hos vuxna med svår astma minskar inha-lationssteroider behovet av perorala stero-ider (grad 1) och minskar risken för död iastma (grad 3).underhållningsbehandling vid kol:

Långtidsbehandling med inhalationsste-roider förhindrar inte den fortskridandeförsämringen av lungfunktionen vid KOL(grad 1). Vid avancerad KOL minskardock antalet akuta försämringar (grad 3).akut försämring vid kol: Peroral steroid-kur har gynnsam effekt på välbefinnande,inläggningsbehov och vårdtid.

Antileukotriener:

En ny grupp av läkemedel mot astmasom än ej hunnit etablera sin plats ibehandlingen. Ännu finns bara ett läke-medel i denna grupp registrerat i Sverige(Singulair).

• Underhållsbehandling med antileukotri-ener minskar anfallsfrekvens och beho-vet av tilläggsmedicinering samt förbätt-rar livskvalitén vid lindrig och måttligastma (grad 1) men behandlingen harhos vuxna mindre effekt än inhala-tionssteroider i måttlig dos (grad 2).

Professor Gunnar Boman redogjorde slut-ligen för att det vetenskapliga underlagetför alternativa medicinska behandlingsme-toder vid både astma och KOL är mycketsvagt eller saknas helt.Olika former av KOL-rehabilitering kan

ha en viktigroll, men be-höver utveck-las och utvär-deras.

Det beto-nades vidareatt den enskiltviktigaste åt-gärden vidKOL är rök-stopp.

Avseende antibiotikabehandling vid akutaförsämringar av kronisk bronkit med ellerutan KOL finns placebokontrollerade stu-dier som talar för att behandling med tetra-cykliner, amoxicillin och trimsulfa förkor-tar exacerbationen och minskar symtomen(grad 2).

Underlag saknas för bedömning aveffekten på hosta och upphostningar vidlångtidsbehandling med acetylcystein,men långtidsbehandling ger en litenminskning av antalet akuta försämringarhos patienter med kronisk bronkit medolika grader av KOL (grad 1).

Personligen ser jag SBU-rapportensom ett gediget underlag vid utarbetningav lokala terapirekommendationer ochför den enskilda terapeuten.

Det är viktigt att klargöra att redovisa-de, granskade studier gjorts på selekteradepatientgrupper med KOL och astma ochatt patientbehandlingen slutligen alltidmåste individualiseras.

bo pedersenöverläkare lungmottagningen näl

Deltagare i konferensen: Susanne Källs-bäck (till höger), vårdcentralen Väner-parken, Vänersborg, kommer att arbetamed mer inriktning på astmapatienter.

På Granngården i Trollhättan, därAnnelie Rydell och Karin Dahlström(ovan) arbetar, bygger man ut astma-mottagningen.

– Konferensen är jättenyttig, den gerbåde nyheter och uppdatering.

»Vi samverkar gärna med Nordvästra Läkemedels-kommittén och har flera samarrangemang i pipe-line,t ex SBU-konferensen Ont i magen och en konferensom Tobaksberoende.« bengt silfverhjelm


Selektiva COX-2-hämmare rekommenderas ej– men frågan om ökad risk för hjärtinfarkt med Vioxx är inte besvarad. Försäljningen av Vioxx och Celebra har

ökat kraftigt sedan de introducerades på marknaden. Jämfört med tidigare NSAID är de lika effektiva men ger

upphov till färre magsår. De är dock betydligt dyrare och rekommenderas inte av Läkemedelskommittén.

inför reumaåret

Vioxx och Celebra

Vioxx (rofecoxib) och Celebra

(celecoxib) representerar en ny

typ av icke-steroidlika antiinflam-

matoriska läkemedel (NSAID),

som selektivt hämmar cyklooxy-

genas-2 (COX-2). Cyklooxygenas

finns i två isformer, COX-1 och

COX-2, som uttrycks olika i olika

typer av vävnad. COX-1 står bl a

bakom trombocyternas aggrega-

tionsförmåga samt bildningen av

skyddande prostaglandin i mag-

tarmkanalen.

Acetylsalicylsyra (ASA) är ex-

empel på COX-1-selektiva läke-

medel. ASA är ett historiskt välan-

vänt analgetikum med analgetisk,

antiinflammatorisk och antipare-

tisk verkan, som idag framförallt

används i lågdos för att förebygga

aterosklerosrelaterade komplika-

tioner. Den kardioprotektiva effek-

ten hos ASA är väldokumenterad.

Selektivitet

Bildningen av COX-2 induceras till

stor del i samband med inflam-

matoriska processer startar. Det

finns idag två godkända substan-

ser – celecoxib (Celebra) och rofe-

coxib (Vioxx) med hög selektivitet

för COX-2. De flesta NSAID är

dock COX-1/COX-2 oselektiva.

COX-2-selektiva läkemedel har i

kliniska studier likvärdig analgetisk

effekt som oselektiva NSAID i full

dos. Däremot har en lägre fre-

kvens av NSAID-relaterade gastro-

skopiska och kliniska ulcus note-

rats.

Risk för hjärtinfarkt?

Frågan om rofecoxib kan ge upp-

hov till hjärtinfarkt har uppkommit

efter en observation i »Vioxx ga-

strointestinal outcomes research«

(VIGOR), en prospektiv, randomi-

serad, dubbel blind jämförande

studie mellan rofecoxib och

Naproxen på 8 076 patienter över

50 års ålder med reumatoid artrit

(1). Primär effektvariabel i studien

var klinisk övre gastrointestinal

händelse definierad som gastrodu-

odenal perforation eller obstruk-

tion, övre gastrointestinal blöd-

ning eller symtomgivande gastro-

duodenalt ulcus. Under en median-

uppföljningstid på nio månader

var förekomsten av gastrointesti-

nal händelse dubbel så hög i

naproxengruppen jämfört med

rofecoxibgruppen. I en säkerhets-

analys noterades att förekomsten

av hjärtinfarkt var lägre i naprox-

engruppen jämfört med rofecoxib-

gruppen (0,1% vx 0,4%). Däremot

förelåg ingen skillnad i totalmor-

talitet eller död p g a kardiovasku-

lära sjukdomar.

Den ökade förekomsten av

hjärtinfarkt bland rofecoxibbehand-

lade patienter i VIGOR-studien

har föreslagits vara ett slumpfynd,

en skyddseffekt av COX-1/COX-2-

oselektiv NSAID på patienter med

etablerade arterosklerotisk sjuk-

dom och indikation för trombocyt-

aggregationshämmande läke-

medel eller en ökad risk för hjärt-

infarkt relaterad till rofecoxibbe-

handling.

Studier

I en »speciell kommunikation« i

tidskriften JAMA beskrev Mukherjee

och medarbetare ökad risk för

kardiovaskulära händelser associe-

rade med selektiva COX-2-häm-

mare (2). De beskriver där ånyo

fynden från VIGOR-studien.

Dessutom beskrivs ytterligare två

jämförande rofecoxibstudier där

jämförande substans varit nabu-

meton. Antalet fall av kardiovas-

kulära händelser var i dessa studi-

er få och inte statistiskt skilt

mellan grupperna. Numeriskt var

det dock fler fall i nabumeton-

gruppen i en studie och färre i en

annan. I »Celcoxib arthritis safety

study« (CLASS) jämfördes cele-

coxib med traditionella NSAID,

ibuprofen eller diclofenak på

totalt 8 059 patienter med artrit

eller artros (3). Inte heller i denna

jämförelse förelåg ökad frekvens

av hjärtinfarkt eller kardiella kom-

plikationer bland patienter be-

handlade med en selektiv COX-2

hämmare.

Till den amerikanska läkeme-

delsmyndigheten, Food and Drug

Administration (FDA) har 159 rap-

porter om möjlig tromboembolisk

komplikation till rofecoxib inkom-

mit. Av dessa bedöms ett möjligt

samband kunna föreligga i 99 fall.

Till den svenska Läkemedelsverkets

biverkningsdatabas SWEDIS finns

inget fall av hjärtinfarkt rapporte-

rat i samband med rofecoxib.

Varnad för marknadsföring

Rofecoxib marknadsförs i USA av

Merck & Co (i Sverige av MSD).

Merck & Co har i sin marknadsför-

ing framhållit potentiella kardio-

protektiva egenskaper hos Na-

proxen som förklaring till den

uppkomna skillnaden i hjärtin-

farktförekomst. FDA har nyligen

varnat Merck & CO för denna

marknadsföring mot bakgrund av

att den verkliga orsaken till ökad

hjärtinfarktförekomst observerad i

VIGOR-studien är okänd. Behovet

av ytterligare studier på området

har understrukits.

Rekommendation

Det är således oklart om rofecoxib

kan ge ökad risk för hjärtinfarkt.

Framförallt av andra skäl rekom-

menderar Nordvästra Läkemedels-

kommittén i Västra Götaland för

närvarande inte någon av de nya

selektiva COX-2-hämmarna

celecoxib eller rofecoxib.

anders himmelmann docentöverläkare avdelningen för

klinisk farmakologi vidsahlgrenska i göteborg

1. Bombardier C, Laine L, Reicin A,

Shapiro D, Burgos-Vargas R, Davis

B, Day R, Ferraz MB, Hawkey CJ,

Hochberg MC, Kvien TK, Schnitzer

TJ for the VIGOR Study Group.

Comparison of upper gastrointesti-

nal toxicity of rofecoxib and

naproxen in patients with rheuma-

toid arthritis. N Engl J Med.

2000;343:1520-1528.

2. Mukherjee D, Nissen SE, Topol

EJ. Risk of cardiovascular events

associated with selective COX-2

inhibitors. JAMA. 2001;286:954-9.

3. Silverstein FE, Faich G, Goldstein

JL, Simon LS, Pincus T, Whelton A,

Makuch R, Eisen G, Agrawal NM,

Stenson WF, Burr AM, Zhao WW,

Kent JD, Lefkowith JB, Verburg KM,

Geis GS. Gastrointestinal toxicity

with celecoxib vs nonsteroidal

anti-inflammatory drugs for osteo-

arthritis and rheumatoid arthritis:

the CLASS study: A randomized

controlled trial. Celecoxib Long-

term Arthritis Safety Study. JAMA.

2000;284:1247-55.


Behandling av astma hos barn, är genomgå-

ende sämre studerat än hos vuxna. Detta

gäller t ex beta-2-stimulerare som är etable-

rad akutbehandling, men där det inte finns

några bra studier som visar att det har effekt

hos barn. Samma sak gäller tillägg av lång-

verkande beta-2 till inhalationssteroider, som

bara har svagt stöd vid behandling av barn.

Det viktigaste är ändå att man har visat

att det finns stöd för den etablerade behand-

lingen med steroider. Vid behandling av

astma akut, har perorala steroider lika bra

effekt som parenteralt givna steroider.

Steroiderna minskar recidivrisken, minskar

antal inläggningar och förkortar vårdtiden.

Vid underhållsbehandling med inhala-

tionssteroider till barn över 2 år, finns väl

visad effekt på symtom, lungfunktion, bron-

kiell hyperreaktivitet och ansträngningsut-

lösta besvär. Inhalationssteroiderna förebyg-

ger försämring, minskar den allergiska

inflammationen och har bättre effekt än

enbart beta-2-stimulerare, enbart leukotrie-

ner eller enbart chromoglicat.

Inhalationssteroidernas begränsningar är

att effekten sällan blir bestående, 70 pro-

cent får ökade besvär och ökad hyperreakti-

vitet om man sätter ut medicinerna, läke-

medlet har en flack dosresponskurva och

det krävs därför en påtaglig höjning, rent av

fyrdubbling av dosen för att få bättre effekt.

Sammanfattningsvis finns ingen annan

behandling än inhalationssteroider som ger

motsvarande effekt. Ingen annan behandling

förebygger försämring lika bra och inhala-

tionssteroiderna ger god effekt redan i låga

doser. kajsa öberg överläkare

barnkliniken näl

läkebladet informerar

Behandling av astmahos barn

AstraZeneca gör olika prisjämförelseroch påstår att det finns pengar att sparapå att köpa Nexium!

Denna del av kampanjen har fälltsav Informationsgranskningsmannen(IGM) efter anmälan av läkemedels-chefen i Östergötland – MikaelHoffman.

ovederhäftig och vilseledandeKampanjen beskrivs i beslutet bl a somovederhäftig, vilseledande, icke rättvisan-de och stridande mot aktualitetskravet.

AstraZeneca utgår i sin kampanjfrån begreppet kr/DDD. Detta nyckel-tal bör enligt Hoffman ej användasöverhuvudtaget vid prisjämförelser.

I reklamkampanjen för Nexium harman bl a inte använt lägsta rekommen-derade dos avseende de protonpump-shämmare som jämförs med Nexium.

Vidare har priset under år 2000sänkts flera gånger för Pantoloc, Lanzooch Pariet. När man gör prisjämförelsei det aktuella fallet skall den aktuelladosen anges, ej den under året genom-snittliga som AstraZeneca använt i sinprisjämförelse. Utfallet av jämförelsenblir då vilseledande. Denna åtgärd stri-der mot aktualitetskravet.

Hoffman anmärker också på attkr/DDD för Nexium beräknas bl amed utgångspunkt från priset per mgför 40 mg tabletten. Detta pris är avse-värt lägre än priset per mg för 20 mgtabletten. Det redovisade priset ikr/DDD blir sedan lägre för 20 mg

tabletten än vad man faktiskt får betalaför den på apoteket.

Det rätta sättet att jämföra olika PPIenligt vår uppfattning är priset per ta-blett när vi jämför 15 mg och 20 mgtabletten av Lanzo, Losec, Nexium ochPantoloc, resp 30 mg och 40 mg tablet-ten av Lanzo och Nexium. Hittillsredovisade effektskillnaderna i dessadoseringsintervall är obetydliga om deöverhuvudtaget existerar (se nedan).Därefter får godkända indikationer förresp doseringsalternativ granskas.

jämförelser av effektenI höstens marknadsföring av Nexiumgörs också jämförelser av effekten avLanzo och Nexium.

I en studie av Castell et al (1) jäm-förs 40 mg Nexium med 30 mg Lanzoavseende läkning av refluxesofagit respsymtom lindring. I studien redovisasen liten skillnad mellan preparaten. Såliten att skillnaden är av tveksam kli-nisk betydelse. En fråga lämnas obesva-rad i studien nämligen varför inte jäm-förelsen gjordes mellan 45 mg Lanzooch 40 mg Nexium, vilket borde varitpraktiskt möjligt. Då hade doserna varitmer rättvisande än vad som nu är fallet.Den genomförda studien besvarar alltsåinte frågan om det finns någon skillnadmellan Nexium och Lanzo vid använd-ning av ekvipotenta doser för de ingå-ende preparaten.

terapigruppen mage-tarm

Behandling med protonpumpshämmare utgör en tung kostnad i vår

läkemedelsnota på grund av stor förbrukning av PPI och mycket högt

pris på vårt mest sålda preparat, Losec MUPS. AstraZeneca marknads-

för Nexium som Losecs efterföljare i en starkt kritiserad kampanj.

AstraZeneca fällda för oveder-häftig reklam kring Nexium!

Enligt vår uppfattning (som också anges i REK-listan) går det utmärkt att användaLanzo 15 mg i de flesta situationer då behandling med PPI kommer ifråga. Det är motdenna dos prisjämförelser skall ske. Prisjämförelser skall redovisas som pris pertablett. Det är också ett mål för Läkemedelskommittén att minsta effektiva dos skallanvändas när behandling med läkemedel sker. Detta gäller inte minst behandling medprotonpumpshämmare.

Betablockad, vad ska vi välja?Föreläsare Johan Herlitz • Fredag 23.11

Uddevalla sjukhus, Konferensmatsalen 8.00-8.30

Medicinklinikens konferensrum NÄL, 12.30-13.15

011030-l.kebladet - laboratoriemedicinska · pdf filereferat från den konferensen...

Documents