02 broncodilatadores

TERAPIA INHALADA Jesús Rolando De la Jara Cordero

18/10/2015 Nombre y apellido del docente.

Vía inhalatoria

• La inhalación es el modo preferido de suministro de muchos fármacos con efecto directo en las vías respiratorias

• Es la única forma de suministrar algunos fármacos como el cromoglicato sódico y anticolinérgicos

• Disminuye efectos secundarios sistémicos

• Fármacos como los broncodilatadores inhalados tienen un inicio de acción más rápido que cuando se administran por vía oral

• El tamaño óptimo para que las partículas se depositen

• en las vías respiratorias es de 2 a 5 μm de diámetro aerodinámico

• medio de masa (MMAD, mass median aerodynamic diameter).

• Las partículas más grandes se depositan en las vías respiratorias

• superiores, en tanto que las más pequeñas permanecen suspendidas

• y por lo tanto son exhaladas


Dispositivos para el suministro

• Inhaladores presurizados de dosis medida o aerosoles

• Los farmacos se impulsan desde un contenedor con ayuda de hidrofluoroalcano (HFA)

• Duran aproximadamente 100 a 400 dosis del farmaco.

• Importante enseñar adecuadamente el uso al paciente

• Cámaras espaciadoras o aerocámaras.

• Se reduce la velocidad de entrada de las particulas a las vias respiratorias superiores y el tamaño de las partículas al permitir la evaporación del liquido propulsor.

• Disminuye la cantidad de fármaco que tiene contacto con la orofaringe e incrementa la proporción inhalada hacia las vías respiratorias inferiores.

• Disminución del depósito de corticoesteroides inhalados en la orofaringe con la consecuente reducción en los efectos adversos.

• De particular importancia cuando se utilizan ciertos esteroides inhalados, como el dipropionato de beclometasona, que puede absorberse en el tubo digestivo.

• Útiles en niños

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Dispositivos para el suministro

• Inhaladores de polvo seco

• Capa fina de polvo, no es necesaria una coordinación

• Para algunos resulta irritante.

• Nebulizadores.

• Nebulizadores de chorro utilizan el flujo de gas (aire u

oxigeno) y ultrasónicos que utilizan cristales

piezoeléctricos que vibran con gran rapidez

• Es posible suministrar dosis mucho más elevadas de

• Útiles en el tratamiento de exacerbaciones agudas de

asma y COPD, para el suministro de fármacos cuando

hay obstruccion grave de la vía aérea

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BRONCODILATADORES

EDEMA

ESPASMO

SECRECION

• AGONISTAS ADRENÉRGICOS B 2

• ANTAGONISTAS MUSCARÍNICOS

• METILXANTINAS


BETA 2 AGONISTAS

• Broncodilatadores más eficaces y tienen efectos

secundarios mínimos cuando se utilizan en forma

correcta

• Son desarrollados a partir del grupo catecol


Mecanismo de acción

• Disminución de Ca2+ intracelular por eliminación activa de dicho ion del citosol hacia los sitios de almacenamiento intracelular y fuera de la célula

• Inhibición de la vía de PLC-IP3 y la movilización de Ca2+ celular (el uso prolongado puede ocasionar regulación ascendente de la expresión de PLCβ1)

• Inhibición de la activación de la cinasa de cadena ligera de

miosina

• Activación de la fosfatasa de cadena ligera de miosina

• Abertura de los conductos de K+ activado por Ca2+ (KCa) de gran conductancia repolarizan las células de músculo liso y

pueden estimular el secuestro de Ca2+ en los almacenes intracelulares.

Los receptores β2 también pueden unirse a KCa a

través de Gs, de forma que la relajación del músculo liso de la

vía respiratoria puede ocurrir de manera independiente con un

incremento en el cAMP


Mecanismos indirectos

• Prevención de liberación de mediadores a partir de células cebadas pulmonares

• Prevención de la fuga microvascular después de la exposición a

mediadores, como histamina y leucotrienos D4.

• Incremento en la secreción de moco en las glándulas mucosas

de la vía respiratoria

• Reducción de la neurotransmisión en los nervios colinérgicos

de las vías respiratorias humanas por la acción al nivel de receptores

presinápticos β2 para inhibir la liberación de acetilcolina.

Esto puede contribuir a su efecto broncodilatador al

reducir la broncoconstricción colinérgica refleja.


Utilidad terapéutica

• Agonistas β2 de acción corta

• Broncodilatadores más eficaces y más utilizados en asma

• Protegen contra diversas situaciones desencadenantes

• Broncodilatadores preferidos en el asma aguda grave.

• La inhalación es preferible a la vía oral

• Pueden utilizarse “por razón necesaria o a demanda” con

base en los síntomas y no con un tratamiento



• Agonistas β2 de acción prolongada (LABA)

• Salmeterol, formoterol y arformoterol

• Acción broncodilatadora de más de 12 h y también

protegen contra la broncoconstricción por un periodo

similar

• Mejoran el control del asma en comparación con el

tratamiento regular con agonistas β2 de acción corta

• En pacientes asmáticos nunca deben utilizarse los LABA

solos porque no tratan la inflamación crónica subyacente


Seguridad

• Algunos estudios demostraron aumento de mortalidad en

Asma por beta agonistas, sobre todo con el fenoterol

• Los corticoides parecen disminuir este riesgo y también la

tolerancia de los beta agonistas


ANTICOLINÉRGICOS

• Receptores M1

• Localizados en ganglio parasimpático

• Facilitan neurotransmisión colinérgica

• Facilitan broncoconstricción colinérgica

• Receptores M2

• Localizados en terminales nerviosas colinérgicas

• Inhiben la liberación de acetilcolina

• Feedback inhibitorio

• Receptores M3

• Localizados en músculo liso y glándulas mucosas

• Mediadores de broncoconstricción y secreción mucosa


Mecanismo de acción

• Participación en el sistema nervioso parasimpático para

regular el tono

• Múltiples y diversos estímulos causan incrementos

reflejos en la actividad parasimpática que contribuyen a la

broncoconstricción.

• Antagonizan efectos de la acetilcolina


• Bromuro de ipratropio

• Inhalador y preparación para nebulización.

• Inicio de la broncodilatación es relativamente lenta y por

lo común alcanza su máximo en 30 a 60 min después de

la inhalación, pero puede persistir por 6 a 8 h.

• Se usa de tres o cuatro veces al día en forma regular

• Bromuro de oxitropio (no disponible en Estados Unidos)

• Es un broncodilatador anticolinérgico cuaternario que es

similar al bromuro de ipratropio

• Se encuentra disponible en dosis más elevadas, efecto

más prolongado y sería útil en asma nocturna


• Bromuro de tiotropio

• Acción prolongada que es adecuado para su dosificación una vez al día como inhalador o a través de un dispositivo

• Se une a todos los subtipos de receptores muscarínicos pero se disocia con gran lentitud de los receptores M3 y M1, proporcionando un grado de selectividad cinética para estos receptores en comparación con los receptores M2

• El tiotropio tiene menos probabilidades de antagonizar la inhibición mediada por M2 de la liberación de ACh

• Eficaz en pacientes con EPOC y es más eficaz que el ipratropio administrado cuatro veces al día sin ninguna pérdida de eficacia después de un año de tratamiento.

• Mejora la función pulmonar y el estado de salud y reduce las exacerbaciones y la mortalidad por todas las causas, aunque no hay efecto en la progresión de la enfermedad



• En Asma son menos eficaces como broncodilatadores

que los agonistas β2 y ofrecen una protección menos

eficiente contra los factores desencadenantes

bronquiales.

• Pueden ser más eficaces en personas de edad avanzada

(elemento fijo de obstrucción de la vía respiratoria)

• Broncodilatadores adicionales en pacientes asmáticos no

controlados con LABA o en los que los b2 generen

temblor molesto

• Anticolinérgicos nebulizadores son eficaces en el asma

aguda grave, pero menos que los agonistas β2.



• En EPOC, los anticolinérgicos pueden ser eficaces o

superiores a los antagonistas β2.

• El tono vagal puede ser el único elemento reversible de

obstrucción de las vías

• Reducen el atrapamiento de aire y mejoran la tolerancia

al esfuerzo en pacientes con EPOC


Reacciones adversas

• Respuesta de rebote pero se desconoce su importancia

clínica.

• Pueden reducir la secreción de moco

• Xerostomía, visión borrosa

• Estreñimiento

• Sabor amargo del ipratropio inhalado

• Glaucoma en personas de edad avanzada por los efectos

directos del fármaco nebulizador sobre el ojo.

• Tiotropio causa resequedad de la boca en 10 a 15% de

los pacientes, que desaparece con el uso continuo.

• Retención de orina en personas de edad avanzada.


CORTICOIDES

INHALADOS

Farmacocinética

• La fracción de esteroides que se inhala hacia los pulmones actúa de manera local en la mucosa de las vías respiratorias, pero puede absorberse de las vías respiratorias y de la superficie alveolar. Así, una porción de la dosis inhalada alcanza la circulación sistémica.

• Otra fracción se deglute y se absorbe en el intestino.

• La fracción absorbida puede metabolizarse en el hígado (metabolismo de primer paso) antes de alcanzar la circulación general

• El uso de cámaras espaciadoras reduce el depósito orofaríngeo

• El dipropionato de beclometasona y la ciclesonida son profármacos que liberan el corticoesteroide activo después del desdoblamiento del grupo éster en los pulmones. La ciclesonida se encuentra disponible como MDI y para el asma y como atomizador nasal para rinitis alérgica.

• La budesonida y propionato de fluticasona tienen un mayor metabolismo de primer paso que el dipropionato de beclometasona y por tanto es menos probable que produzcan efectos sistémicos en dosis inhaladas elevadas.


Aplicación terapéutica

• Asma

• Tratamiento de primera línea para personas con asma persistente.

• Deben iniciarse en todo paciente que necesita el uso de un inhalador de agonista β2 para control de los síntomas más de dos veces por semana.

• Eficaces en el asma leve, moderada y grave, tanto en niños como en adultos

• Para la mayor parte de los pacientes, los ICS deben utilizarse cada 12 h, un régimen que mejora el apego terapéutico una vez que se ha logrado el control del asma.

• La administración una vez al día de algunos esteroides (p. ej., budesonida, mometasona y ciclesonida) es eficaz cuando se necesitan dosis ≤400 μg.

• Para el control del asma debe administrarse la dosis mínima de ICS y una vez que se logra el control, ésta debe reducirse con lentitud


Aplicación terapéutica

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

• En ocasiones hay respuesta a los esteroides y es probable que esas personas tengan asma simultánea.

• No proporcionan beneficios objetivos a largo plazo en la función de las vías respiratorias en personas con EPOC verdadera

• No parecen tener un efecto antiinflamatorio significativo

• No tienen efecto en la progresión

• No tienen efecto sobre la mortalidad

• Reducen el número de exacerbaciones en pacientes con EPOC grave (FEV1 <50% del esperado) que tienen exacerbaciones frecuentes y se recomiendan para estos pacientes

• Los corticoesteroides orales se utilizan para el tratamiento de exacerbaciones agudas de COPD, pero los efectos son muy pequeños


Fecha actualizada (día, mes y año) Nombres y apellidos del docente.

02 broncodilatadores

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