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366 03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL03.02. OTROS TRASTORNOS DURANTE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

CEDE - C/ Cartagena, 129 - 28002 Madrid © CEDE – www.pir.es Tel.: 91 564 42 94

03.02.10 TRASTORNOS BIPOLARES

EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

ORIENTACIONES

En este tema se tratan los trastornos bipolares,

que últimamente han cobrado especial relevan-

cia en niños y adolescentes, ya que se han

planteado las confusiones diagnósticas con

otros trastornos como el TDAH o el nuevo diag- nóstico del trastorno de la disregulación disrup-

tiva del estado de ánimo.

Sin embargo por el momento no ha habido nin-

guna pregunta específica para trastornos bipola-

res en la infancia.

ASPECTOS ESENCIALES

1. Las definiciones de los trastornos bipolares

según el DSM.

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03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL03.02. OTROS TRASTORNOS DURANTE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

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CEDE - C/ Cartagena, 129 - 28002 Madrid Tel.: 91 564 42 94 © CEDE – www.pir.es

03.02.10 TRASTORNOSBIPOLARES

EN NIÑOS YADOLESCENTES

1. Trastorno bipolar1.1. Introducción histórica1.2. Definición y descripción del trastorno bipolarpediátrico1.3. Epidemiología1.4. Curso1.5. Diagnóstico diferencial1.6. Etiología

1.7. Evaluación1.8. Tratamiento

2. Trastorno ciclotímico2.1. -Definición y descripción2.2. Curso

1. TRASTORNO BIPOLAR

1.1. INTRODUCCIÓN HISTÓRICA

El trastorno bipolar es, hoy en día, uno de los trastornosmentales que requieren una mayor precisión en la valora-ción clínica, así como una notable precisión en cuanto a laplanificación de la intervención terapéutica. Cuando eltrastorno bipolar es de inicio precoz, es decir, cuando apa-rece en población infanto-juvenil, la dificultad para un ade-cuado diagnóstico y valoración se incrementa, aumentandola complejidad a medida que la edad de inicio es menor.

En las últimas décadas se ha producido u incremento delinterés y de los estudios acerca del trastorno bipolar enniños y adolescentes, debido a diversos factores, entre

otros la elevada interferencia en el funcionamiento queprovoca, la alta comorbilidad y la presencia de comporta-mientos suicidas. El panorama actual está marcado por lacontroversia en cuanto a la definición de los aspectosnucleares del trastorno bipolar en niños y adolescentes y labúsqueda de consenso, así como de adecuadas herra-mientas que permitan su adecuado reconocimiento y elestablecimiento del tratamiento apropiado.

DSM-IV-TR(APA, 2002)

Trastornos delestado de ánimo

DSM-5 (APA, 2014)Trastornosbipolares

CIE-10 (OMS, 1992)Trastornos del

humor (afectivos)

Episodios afectivos− Episodio depresi-vo mayor.− Episodio maníaco.− Episodio mixto.− Episodio hipoma-níaco.

Trastornos depre-sivos− Trastorno depresi-vo mayor.− Trastorno distí-mico.− Trastorno depresi-

vo no especificado.

Trastornos bipolares− Trastorno bipolarI.− Trastorno bipolarII.− Trastorno ciclo-tímico.− Trastorno bipolarno especificado.

Otros trastornos delestado de ánimo− Trastorno del

estado de ánimodebido a enferme-dad médica.− Trastorno delestado de ánimoinducido porsustancias.?? Trastorno delestado de ánimo noespecificado.

− Trastorno bipolarI.− Trastorno bipolarII.− Trastorno ciclo-tímico.− Trastorno bipolar ytrastorno relaciona-do inducido porsustancias/medicamentos.− Trastorno bipolar ytrastorno relaciona-do debido a otraafección médica.

− Otro trastornobipolar y trastornorelacionado especi-ficado.− Trastorno bipolar ytrastorno relaciona-do no especificado.

Episodio maníaco

Trastorno bipolar.

Episodios depre-sivos

Trastorno depresivorecurrente

Trastornos delhumor persistentes:− Distimia.− Ciclotimia.− Otros trastornos

del humor (afecti-vos) persistentes.− Trastorno delhumor (afectivo) sinespecificación.

Otros trastornos delhumos (afectivos)

1.2. DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN DEL TRASTORNOBIPOLAR PEDIÁTRICO

De forma general, los trastornos bipolares pueden clasifi-carse en trastornos bipolares I, II, o ciclotimia.

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DSM-IV-TR (APA, 2002):TRASTORNO BIPOLAR I

DSM-5 (APA, 2014):TRASTORNO BIPOLAR I

A. Se cumplen criterios para almenos un episodio maníaco.

A. Se cumplen criterios para almenos un episodio maníaco.

B. La ocurrencia del episodiomaníaco y depresivo mayor nose explican mejor por un tras-torno esquizoafectivo, esquizo-frenia, trastorno esquizofreni-forme, trastorno delirante, u otrotrastorno del espectro esquizo-frénico y otros trastornos psicó-ticos específicos o no especifi-cados.


Especificar si:

− Especificaciones de gravedad/psicosis/remisión. Con síntomascatatónicos.

− De inicio en el posparto.− Especificaciones de cursolongitudinal.− Con patrón estacional.− Con ciclos rápidos.− Crónico.− Con síntomas catatónicos.− Con síntomas melancólicos.

Especificar si:

− Con malestar ansioso.− Con características mixtas.− Con ciclación rápida.

− Con características melancóli-cas.− Con características atípicas.− Con síntomas psicóticoscongruentes con el estado deánimo.− Con síntomas psicóticosincongruentes con el estado deánimo.− Con catatonia.− Con inicio en el periparto.− Con patrón estacional.

El trastorno bipolar I es un trastorno en el que aparece un

episodio maníaco y en el que el sujeto puede no haberpresentado nunca un episodio depresivo. El episodio ma-níaco consiste en la aparición de un estado de ánimo ele-vado o expansivo o irritable en un período de tiempo con-creto distinto de lo habitual, que dura al menos una sema-na, y se puede manifestar porque el niño está como ato-londrado, haciendo tonterías, y se muestra alegre sin nin-gún motivo que lo justifique, o continuamente irritable obeligerante, negativista u hostil, con periodos de ira. Pue-den aparecer ideas de grandiosidad o un aumento excesi-vo de la autoestima, pocas necesidades para dormir, fugade ideas, una gran distraibilidad, o una dedicación excesi-

va a actividades placenteras sin tener en cuenta las posi-bles consecuencias negativas que le puede acarrear suconducta, etc.

En el DSM-5 desaparecen los criterios para los distintostipos de trastorno bipolar tipo I (episodio maníaco úni-co/episodio más reciente, etc.), siendo los expuestos en latabla anterior los criterios generales a cumplir en el casodel trastorno bipolar I. Sí que plantean que el código serádiferente en función del episodio más reciente (episodioactual o más reciente maníaco/episodio actual o más re-ciente hipomaníaco/episodio actual o más reciente depre-sivo/episodio actual o más reciente no especificado).

DSM-IV-TR (APA, 2002):TRASTORNO BIPOLAR II

DSM-5 (APA, 2014):TRASTORNO BIPOLAR II

A. Se cumplen criterios para almenos un episodio hipomaníaco

y al menos un episodio depresi-vo mayor.

A. Se cumplen criterios para almenos un episodio hipomanía-

co y al menos un episodiodepresivo mayor.


B. La ocurrencia del episodiomaníaco y depresivo mayor nose explican mejor por un tras-torno esquizoafectivo, esquizo-frenia, trastorno esquizofreni-forme, trastorno delirante, uotro trastorno del espectroesquizofrénico y otros trastor-nos psicóticos específicos o noespecificados.

Especificar si:

− Especificaciones de gravedad/

psicosis/remisión. Con síntomascatatónicos.− De inicio en el posparto.− Especificaciones de cursolongitudinal.− Con patrón estacional.− Con ciclos rápidos.− Crónico.− Con síntomas catatónicos.− Con síntomas melancólicos.

Especificar si:

− Con malestar ansioso.

− Con características mixtas.− Con ciclación rápida.− Con características melancó-licas.− Con características atípicas.− Con síntomas psicóticoscongruentes con el estado deánimo.− Con síntomas psicóticosincongruentes con el estado deánimo.− Con catatonia.− Con inicio en el periparto.− Con patrón estacional.

Especificar el curso si no se

cumplen actualmente todos loscriterios para un episodio del

estado de ánimo:

− En remisión parcial.− En remisión total.

Especificar la gravedad si se

cumplen actualmente todos los

criterios para un episodio del

estado de ánimo:

− Leve.− Moderado.− Grave.

En el trastorno bipolar II, el sujeto en algún momento hapresentado un episodio hipomaníaco y un episodio depre-sivo. El episodio hipomaníaco consiste en un período dis-tintivo de tiempo donde aparece un estado de ánimoanormalmente elevado o expansivo o irritable en un perío-do de tiempo concreto distinto de lo habitual, que dura almenos 4 días consecutivos, y se puede manifestar con lasmismas manifestaciones que el episodio maníaco.

En lo que se refiere al trastorno bipolar pediátrico (tras-torno bipolar en niños y adolescentes), existe contro-versia y no hay un consenso claro en lo relativo a cuáles

son los síntomas nucleares de la presentación del tras-torno en niños y adolescentes, aunque algunos autoresseñalan como elementos centrales la grandiosidad y la

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elación. Luby y cols. (2009) enumeran cinco marcadoresconductuales específicos del trastorno bipolar pediátrico enla etapa preescolar, qu diferencian a niños con este tras-torno en un 92% de las veces de otros con TDAH, tras-

torno oposicionista desafiante o trastorno de conducta:

MARCADORES CONDUCTUALES ESPECÍFICOSDEL TBP EN LA ETAPA PREESCOLAR

(Luby y cols., 2009)

Hipersexualidad

Elación

Grandiosidad

Verborrea

Ideas superficiales

También es frecuente hallar irritabilidad e hiperactividad.La irritabilidad en este tipo de trastorno es de carácterepisódico, en la mayoría de los casos sin desencadenanteespecífico o mínimo, que suele cursar con agresividad y aveces violencia. Estos episodios son conocidos tambiéncomo “tormentas afectivas”.

La euforia, menos frecuente que la irritabilidad, se mani-fiesta en que los niños están excesivamente contentos,ríen mucho sin razón concreta, o saltan continuamente ose tiran al suelo riendo.

Los niños con síntomas de grandiosidad creen que ellostienen más capacidad que el resto para saber lo que hayque hacer, no reconocen la autoridad, se muestra exigen-tes e incluso desafiantes, tienen menor conciencia delriesgo y de las consecuencias de sus actos, y se muestransocialmente desinhibidos, perdiendo incluso el pudor.También pueden aparecer fantasías de grandiosidad conuna afectación del juicio de realidad.

La manía también se manifiesta con verborrea, y fenóme-

nos como la aceleración del pensamiento o fuga deideas, pasando de un tema a otro y olvidando de quéestaban hablando previamente. Puede aparecer incremen-to de la actividad, haciendo muchas cosas en poco tiempoy menor necesidad de sueño.

La hipersexualidad se refiere a la realización de conteni-dos inadecuados de carácter obsceno, tocamientos a otroso masturbación excesiva o en lugares inapropiados.

La comorbilidad más frecuente es con trastornos de ansie-dad, TDAH, trastornos de la conducta como el trastorno

negativista desafiante y el trastorno de conducta, y trastor-nos por consumo de sustancias. Es frecuente que aparez-can además dificultades en el rendimiento académico y un

deterioro significativo de las relaciones sociales. El tras-torno bipolar de inicio precoz se ha asociado igualmente aalta tasa de hospitalizaciones, psicosis, conducta suicida,problemas familiares y legales y pobre funcionamiento

psicosocial.

1.3. EPIDEMIOLOGÍA

La presencia del trastorno bipolar en niños y adolescenteses hoy en día una cuestión controvertida, especialmenteen menores de 13 años. Algunos autores afirman que sesobrediagnostica en algunos países como los EEUU y hayincluso ciertas reticencias a considerar este diagnóstico enpoblación infanto-juvenil. Sin embargo, se cree que eltrastorno bipolar supone hasta un 15% de los trastornos

del humor en niños y adolescentes.

La prevalencia del trastorno bipolar en la población infanto- juvenil se ha situado en torno al 0,24-1,2%., siendo muchomenor la prevalencia en la infancia que en la edad adulta.No obstante, los datos varían según los países, moviéndo-se en cifras de entre el 0,2 y el 5,5% (PIR 14, 151).

1.4. CURSO

La edad de inicio del trastorno bipolar se ha situado típi-camente en la adolescencia o la primera edad adulta, sin

embargo, que entre un 20 y un 40% de los adultos contrastorno bipolar comenzaron con síntomas afectivos en lainfancia. El trastorno bipolar de inicio precoz tiene peorpronóstico que el de inicio en la edad adulta.

El inicio del trastorno en niños y adolescentes jóvenes esfrecuentemente de tipo depresivo, los episodios suelen sermixtos y la ciclación es rápida, la duración de los episodiostiende a la cronicidad y a no tener un inicio y un fin biendefinidos. Sin embargo, en adolescentes más mayores yadultos, el inicio se presenta más frecuentemente con unepisodio maníaco, el patrón de aparición de los episodiostiene un inicio y un final más definido, su duración es desemanas y el funcionamiento interepisódico es mejor. Acontinuación se recogen algunas características diferencia-les del trastorno bipolar de inicio en la infancia y en laadolescencia:

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TBPinicio infancia

TBPinicio

adolescencia

Características

demográficas

Debut anterior a los

13 años

Predominio devarones

Antecedentes familia-res de TDAH, TBP uotros

Debut entre los 13 y

los 18 años

Igualdad deprevalencia enmujeres y hombres

Síntomasbásicos

Inicio insidioso

Irritabilidad, estadosafectivos mixtos

Ciclación rápida

Elevada comorbilidad

Inicio abrupto

Episodios completosdepresivos, maníacoso mixtos

Mayor prevalencia desíntomas psicóticos

Ideación suicida

Evolución Curso más crónicocon síntomaspersistentes

Resistencia altratamiento

Mal pronóstico

Curso episódico

Fenotipo del trastornobipolar clásico deladulto

La evolución de las manifestaciones de los síntomas de-

presivos y maníacos sigue un curso en función de la edad.

En cuanto a la manía, en la edad preescolar estos niñospresentan un temperamento difícil, rabia, crisis explosivas,extrema irritabilidad, y pobre funcionamiento psicosocial.En la edad escolar, pueden presentar un estado perma-nente de irritabilidad, disforia, labilidad afectiva, cambiosde humor ultra rápidos, altos niveles d energía, disminu-ción de la necesidad de sueño, verborrea, inquietud psi-comotora, grandiosidad e hipersexualidad. En la adoles-cencia, aparecen exaltación y grandiosidad, irritabilidad,hiperexcitabilidad, habla apresurada y cambio de tema

constante, incremento de la actividad dirigida a meta, po-bre juicio crítico, pérdida o incremento del apetito y desin-hibición sexual. En los casos más graves, pueden apareceralucinaciones.

En relación con la depresión, aunque los preescolares consintomatología bipolar y aquellos con depresión unipolarpresentan niveles similares de tristeza, en los bipolares losperiodos de tristeza son más prolongados y son significati-vamente más proclives a presentar síntomas como moles-tia fácil, problemas para dormir, odio hacia sí mismos,temas de muerte en el juego, conducta autolesiva y anhe-donia. En la niñez o edad escolar son frecuentes la anhe-donia, las variaciones diurnas del humor, desesperanza,inhibición psicomotriz marcada, síntomas ansiosos inespe-

cíficos y miedos nocturnos, extrema sensibilidad a las“injusticias”, intolerancia a las opiniones de otros, recuerdode pérdidas familiares angustiosas, llanto, necesidad dereafirmación de afectos después de una crisis de rabia y

alteraciones del sueño y la alimentación. En la adolescen-cia, presentan irritabilidad, tristeza persistente, llanto fre-cuente, pensamientos de muerte o ideas suicidas, anhe-donia,, anergia, fatiga, aburrimiento, quejas somáticas ycambios en los patrones de sueño y alimentación.

El trastorno bipolar pediátrico se caracteriza por presentarun curso crónico con alta interferencia en el funcionamien-to del individuo.

En el trastorno bipolar pediátrico hay un predominio de

episodios mixto y de ciclación rápida, y se ha observadoque la mayor precocidad de inicio se asocia a mayor pro-babilidad de ciclación rápida durante su curso. El curso deltrastorno bipolar pediátrico y sus ciclos parece tener mayorcomplejidad que en el caso de los adultos.

Se han estudiado los factores que influyen en un peorpronóstico en la evolución del trastorno bipolar pediátrico,entre dichos factores podemos encontrar los siguientes:

− Escasez de afecto materno (mayor rapidez en las re-caídas).

− Presencia de síntomas psicóticos.− Bajo nivel socioeconómico.− Presencia de ciclación rápida o de episodios mixtos.− Presencia de comorbilidad.− Distocia familiar.− Diagnóstico de trastorno bipolar no especificado, ya quela sintomatología crónica subsindrómica podría ser másresistente al tratamiento.− Aparición precoz del trastorno.− Antecedentes familiares de trastorno del estado de ánimo.

Algunos estudios retrospectivos y longitudinales sobre elcurso del trastorno bipolar pediátrico indican que entre un 40y un 100% de los casos presentan recuperación entendidacomo un periodo de ocho semanas consecutivas sin presen-tar criterios de hipomanía, depresión o episodio mixto; noobstante, de éstos un 60-70% presentan recaídas.

1.5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Debido a los diferentes síntomas que aparecen en el tras-torno bipolar pediátrico, al efecto modulador de los mismospor parte del neurodesarrollo y a la elevada comorbilidad

del trastorno, el diagnóstico se hace muchas veces compli-cado y es necesario prestar atención al diagnóstico dife-rencial, que ha de realizarse con los siguientes trastornos:

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− TDAH: es probablemente el más difícil de realizar y elque más dudas genera en la práctica clínica. En el TDAHpueden aparecer indicadores como la distraibilidad, lamenor necesidad de sueño o la aceleración del pensa-

miento, pero dichos síntomas no aparecen en el contextode episodios diferenciados de ánimo expansivo/irritable. Lairritabilidad, cuando aparece en el contexto de la manía, esgrave, aparentemente inmotivada, con agresividad episó-dica y aparece junto a otros síntomas de manía, mientrasque en el TDAH la irritabilidad es más reactiva y se produ-ce ante un límite o frustración.

− Trastornos de conducta (negativista-desafiante y tras-torno de conducta): la irritabilidad y agresividad es de ca-rácter reactivo ante frustraciones, no tienen el carácter

episódico del trastorno bipolar. Las manifestaciones degrandiosidad, desinhibición y disminución de la concienciade las consecuencias puede hacer que niños con trastornobipolar se impliquen en actividades de riesgo o delictivasque recuerden a la actuación de los individuos con trastor-nos de conducta.

− Esquizofrenia: la sintomatología psicótica no congruentecon el estado de ánimo, las alucinaciones auditivas y lostrastornos formales del pensamiento pueden inducir, sobretodo en la adolescencia tardía, a falsos diagnósticos deesquizofrenia.

− Trastornos del espectro autista: la irritabilidad, la labilidademocional y las conductas de auto/heteroagresividad fre-cuentes en estos trastornos pueden inducir un diagnósticoerróneo de manía.

− Trastorno límite de la personalidad de debut en la ado-lescencia.

− Casos de abuso sexual con episodios con característicasmaniformes.

− Trastornos específicos del lenguaje donde un síntomacomo la fuga de ideas puede ser atribuido erróneamente aun episodio maniforme.

− Síndrome de la Tourette con características que recuer-den a la manía.

− Retraso mental con caraeterísticas que pueden recordara la manía.

− Cuadros de intoxicación con sustancias que cursan con

inquietud psicomotriz y desinhibición.

− Enfermedades médicas que pueden causar síntomas decorte maniforme.

− Uso de fármacos que pueden producir ciclación, como

algunos antidepresivos, corticoides, aminas, algunos anti-bióticos.

1.6. ETIOLOGÍA

Los estudios sobre etiología del trastorno bipolar manejandiversos factores que pueden estar implicados en la etio-patogenia de este cuadro:

− Factores genéticos: estudios familiares y con muestrasde gemelos han mostrado que el trastorno bipolar pediátri-

co presenta una alta heredabilidad. Hijos de padres bipola-res tienen una probabilidad 2,7 veces mayor de tener tras-tornos psiquiátricos y 4 veces mayor de padecer un tras-torno del espectro bipolar (lapalme et al., 1997).

− Factores neuroquímicos: alteraciones en los sistemas deneurotransmisión noradrenérgicos, serotoninérgicos, do-paminérgicos y colinérgicos. Se han encontrado en pacien-tes bipolares elevados niveles de noradrenalina y susmetabolitos en el cerebro, baja actividad serotoninérgicacentral, déficits del sistema dopaminérgico y alteracionesdel sistema colinérgico, donde parece haber un claro au-

mento de los niveles de acetilcolina en las fases depresi-vas y un déficit en las fases maníacas.

− Factores neurofisológicos: se han encontrado reduccio-nes anormales del volumen del córtex, las células gliales yel volumen y densidad neuronal en el córtex orbital y dor-sal anterolateral del córtex prefrontal en pacientes unipola-res y bipolares. Las anomalías en la función glial se hanasociado a un daño en la plasticidad cerebral y los meca-nismos de regulación del sistema nervioso central. Sinembargo son necesarios más estudios al respecto y noestá claro si los déficits neuronales constituyen una de lascausas de la vulnerabilidad a los episodios afectivos o sonsecuela de la ocurrencia recurrente de dichos episodios ode otros factores.

− Factores estresantes familiares: la presencia de trastor-nos afectivos en familiares la o elevada conflictividad fami-liar pueden incrementar el riesgo en personas genética obiológicamente vulnerables. Miklowitz y cols. (2008) plan-tean que las interacciones crónicas disfuncionales padres-niño que implican alta expresividad emocional, elevadosniveles de crítica, hostilidad y conflicto dificultan el desarro-

llo de habilidades de autorregulación de los propios estadosemocionales, lo que es típico del trastorno bipolar precoz.

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− Acontecimientos vitales estresantes y eventos de carác-ter traumático: el estrés en forma de adversidad en la niñezpuede ser un factor que incrementa el riesgo en personasvulnerables. Por otra parte, el abuso sexual en la primera

infancia se ha asociado al trastorno bipolar de inicio precoz(Leivech y cols., 2002).

1.7. EVALUACIÓN

La evaluación del trastorno bipolar de inicio precoz requie-re de la realización de una rigurosa historia clínica porparte del profesional. La entrevista clínica es un instrumen-to esencial y además pueden utilizarse cuestionarios paraevaluar la presencia o ausencia de sintomatología manía-co-depresiva en el niño.

Para la entrevista puede resultar útil la Washington Uni-versity in St. Louis Kiddie schedule for affective disor-der and schizophrenia (WASH-U-K-SADS), una entrevis-ta semiestructurada desarrollada por Geller y cols. con elobjetivo de valorar los síntomas y el funcionamiento enniños y adolescentes, así como la integración de la infor-mación clínica a partir de varias fuentes (padres, niño,profesores, etc.).

Entre los cuestionarios más utilizados se encuentran:

− Young Mania Rating Scale (YMRS), de Young y cols.:facilita la diferenciación con otros trastornos, como elTDAH y existe una versión para padres (YMRS-P).

− Child Mania Rating Scale (CMRS-P), de Pavuluri ycols.: va dirigida a los padres con el fin de detectar la pre-sencia de manía en niños de entre 5 y 17 años.

− Child Behaviour Checklist – CBCL: dirigido a registrarconductas adaptativas y problemáticas en niños entre 4 y16 años. Se compone de ocho escalas: ansiedad-depresión, depresión, quejas somáticas, problemas socia-les, problemas de atención, alteración del pensamiento,conductas disruptivas y comportamiento agresivo. Lossíntomas se engloban en externalizantes e internalizantes.

− Sistema de evaluación de la conducta de niños yadolescentes (BASC-2): para una evaluación global de lasintomatología del niño, puede utilizarse entre los 3 y los18 años.

Se han utilizado también métodos proyectivos como el testde la Casa-Árbol-Persona (HTP), el Test del dibujo de la

familia, el Pata Negra, el Test de la persona bajo la lluvia,el Test de Apercepción Infantil (CAT), la técnica del dibujo

e historia de un animal, así como la hora de juego diagnós-tica.

En ocasiones es preciso valorar la adecuación de una

evaluación más amplia que puede incluir una valoración dela capacidad intelectual, la capacidad atencional, las fun-ciones ejecutivas u otros aspectos relacionados con elaprendizaje.

1.8. TRATAMIENTO

Las intervenciones que se manejan para el trastorno bipo-lar de inicio precoz son de carácter multimodal, incluyendotratamiento farmacológico y psicológico o psicosocial (psi-coeducación, intervenciones familiares e intervenciones

cognitivo conductuales, fundamentalmente).

El primer paso si nos encontramos en una fase aguda es laestabilización del paciente, posteriormente será necesariauna transición hacia tratamiento de mantenimiento, lo querequerirá trabajar especialmente sobre la adherencia almismo. Algunos de los fármacos más utilizados en el tra-tamiento del trastorno bipolar precoz son los siguientes:

− Litio: fue una de las primeras medicaciones aprobadaspara su uso en adolescentes de entre 12 y 17 años peropocos estudios han evaluado la eficacia del litio en esta

pobñación.− Antiepilépticos usados como estabilizadores del ánimo:carbamacepina, ácido valproico, lamotrigina, oxcarbacepi-na y topiramato.− Antipsicóticos atípicos: risperidona, olanzapina, aripipra-zol y quetiapina.

En cuanto a las intervenciones psicológicas, según la Aso-ciación Americana de Psiquiatría y Psicología Infantil, losobjetivos de la psicoterapia en el trastorno bipolar de inicioprecoz son:

− Aumentar el conocimiento de la enfermedad, tanto parael paciente como para la familia.− Mejora del manejo de los síntomas.− Mejorar las habilidades de afrontamiento.− Mejorar las relaciones sociales y familiares.− Mejorar el funcionamiento ocupacional.− Prevención de recaídas.

Las intervenciones psicológicas más utilizadas en el tras-torno bipolar de inicio precoz son la psicoeducación, lapsicoterapia interpersonal y del ritmo social, la terapia

dialéctico-conductual y las intervenciones familiares.

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La psicoeducación es uno de los elementos comunes entodas las intervenciones psicosociales en el trastorno bipolarde inicio precoz. Consiste básicamente en proporcionarherramientas a los pacientes y las familias para identificar

los síntomas de cara a la prevención y el manejo de recaí-das, fomentar la adherencia al tratamiento farmacológico,minimizar los factores de riesgo y maximizar los de protec-ción. Se puede aplicar en formato grupal o individual comocomponente de una intervención estructurada mayor o comointervención coadyuvante al tratamiento famacológico.

Fristad, Gavazzi y Mackinaw-Koons (2003), han diseñadouna intervención estructurada de psicoeducación pensadainicialmente para los niños y sus padres en tratamientoambulatorio por cualquier trastorno afectivo mayor, tanto

en formato grupal (Grupos de Psicoeducación Multifami-liares / Multifamily Psuchoeducation Groups – MFPG) como individual (Psicoeducación Familiar Individual /Individual Family Psychoeducation IFP), cuyos objetivoseran incrementar el conocimiento y entendimiento deltrastorno bipolar precoz y su tratamiento, mejorar el mane-

jo de los síntomas del TBP y las condiciones asociadas,mejorar la comunicación y las habilidades de solución deproblemas e incrementar la capacidad de afrontamiento dela enfermedad de niño y de la familia.

La Terapia interpersonal y del ritmo social para ado-

lescentes (IPSRT-A) es una adaptación para los adoles-centes de la Terapia interpersonal y del ritmo social (Frank,2005). Su base son los modelos que identifican tres facto-res interrelacionados de empeoramiento o recaída en lospacientes con TBP: la no adherencia al tratamiento, ladisrupción del sistema circadiano (mediante el sueño y lasrutinas sociales) y los estresores psicosociales. Los objeti-vos son:

− Explorar la relación entre los acontecimientos estresan-tes (incluyendo problemas interpersonales) y los cambiosde humor.

− Abordar los déficits en el funcionamiento psicosocial.− Manejo de los síntomas afectivos (para disminuir suinfluencia negativa en el funcionamiento psicosocial).

Los componentes esenciales de esta intervención segúnHlastala et al. (2010) son:

COMPONENTES DE LA TERAPIA INTERPERSONAL Y DEL RITMO SOCIAL

(Frank, 2005)

Psicoeducación

Resolución de problemas interpersonales

Construcción de una estructura, rutina social y ritmos desueño

La Terapia dialéctico-conductual (Dialectical Behavio-ral Therapy DBT, Linehan, 1993) es una intervencióndiseñada para adultos con trastorno límite de personalidad,siendo uno de los objetivos principales tratar la desregula-

ción emocional, aunque también se adaptó para el trata-miento de adolescentes con alto riesgo de conducta suici-da, con resultados satisfactorios. Debido a esto y a la im-portancia clave del componente de disregulación emocio-nal en el trastorno bipolar se decidió adaptar la DBT parael tratamiento de adolescentes con este cuadro.

La primera fase consiste en sesiones semanales, 12 deintervención familiar y 12 de intervención individual. Lassesiones de intervención familiar incluyen psicoeducacióny los módulos estándar de la DBT (mindfulness, tolerancia

a la angustia, regulación emocional y efectividad interper-sonal. En las sesiones individuales, se enseña al adoles-cente la técnica de resolución de problemas, con entrena-miento y práctica en casa y con apoyo telefónico del tera-peuta.

La segunda fase tiene una duración de entre 7 y 12 sesio-nes (6 de intervención familiar y 6 individuales) dirigida aconsolidar las ganancias y revisar la aplicación de lashabilidades aprendidas. Esta intervención ha mostrado unadisminución significativa en las ideas de suicidio, las con-ductas autolesivas,, la desregulación emocional y los sín-

tomas depresivos (Goldstein et al., 2007).

El Family-Focus Treatment para adolescentes (FFT-A,Miklowitz et al., 2004) es un modelo de intervención fami-liar adaptado de un tratamiento para adultos con trastornobipolar. El objetivo del programa es ayudar al adolescentey a sus padres o familiares a entender los ciclos de humor,la vulnerabilidad a la enfermedad y la prevención de sín-tomas futuros, la necesidad del tratamiento farmacológico,la aceptación de la enfermedad, el manejo de estresoresque pueden provocar cambios de humor y promover unambiente familiar que conlleves estabilidad a largo plazo.

Este programa consta de 21 sesiones, las 10 primerasincluyen el módulo de psicoeducación, incluyendo preven-ción de recaídas. Las sesiones 10-16 se centran en ense-ñar habilidades de comunicación, como escuchar actíva-mente, hacer peticiones de cambio y ofrecer retroalimenta-ción negativa de forma constructiva. En este punto, el FFT-

A se diferencia del de los adultos en que el entrenamientoen comunicación es menos formal y centra su atención enlas interacciones espontáneas. Las sesiones 17-21 sefocalizan en el entrenamiento en solución de problemas. A

los padres se les instruye para emplear estrategias deresolución sin interferir en el desarrollo normal de los ado-lescentes y en su búsqueda de independencia.

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En los adolescentes tratados con FFT-A, se ha demostra-do que los episodios depresivos son menos severos yduraderos (Miklovitz et al., 2008) pero no queda claro elimpacto de la intervención en los síntomas maníacos, en

los que se recomienda la FFT-A junto a otras intervencio-nes que hayan demostrado su eficacia en la estabilizaciónde los estados de manía.

El Child and Familiy-Focus Cognitive-Behavioral The-rapy (CFF-CBT, de Pavuluri et al., 2004) es una adapta-ción del FFT para abordar las necesidades de desarrolloen niños de entre 8 y 12 años con trastorno bipolar y susfamilias. La intervención integra técnicas psicoeducativas,cognitivo-conductuales, terapia interpersonal, mindfulnessy psicología positiva, a lo largo de 12 sesiones de trata-

miento estructurado con una periodicidad semanal durante3 meses.

Los Grupos de psicoeducación multifamiliares (MFPG), laPsicoeducación familiar individual (IFP) y la Terapia cogni-tivo-conductual centrada en el niño y su familia (CFF-CBT),así como la versión grupal de esta última (CFF-CBT-G)comparten algunas características básicas:

− Se basan en la psicoeducación.− Comparten una base cognitivo-conductual.− Incorporan a los padres como socios activos en el trata-

miento del trastorno bipolar precoz.− Pretenden desarrollar habilidades y estrategias a la horade resolver problemas.− Son de duración limitada.− Están diseñados para utilizarse como complemento a lostratamientos habituales al uso.− El objetivo común es la mejora de la adherencia al trata-miento farmacológico y a otros tratamientos psicológicos opsicosociales a través del componente psicoeducativo.

Los programas mencionados Grupos de psicoeducaciónmultifamiliares (MFPG), la Psicoeducación familiar indivi-dual (IFP) y la Terapia cognitivo-conductual centrada en elniño y su familia (CFF-CBT), así como la versión grupal deesta última (CFF-CBT-G) son tratamientos empíricamentecontrastados, en relación a su eficacia, para la intervenciónen el trastorno bipolar de inicio precoz. No obstante, a pe-sar de los prometedores resultados obtenidos los estudiosexistentes adolecen de tamaños muestrales pequeños y enalgunos casos, de grupos de control. Por lo tanto, son ne-cesarios nuevos ensayos clínicos con muestras mayores.

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TABLA RESUMEN DE LA EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS EN TRASTORNO BIPOLAR DE INICIO PRECOZ

PROGRAMA EficazProbablemente

eficazEn fase

experimentalNo

eficazSin datos

Farmacoterapia XX

Tratamiento psicológico

Psicoeducación

Grupos de psicoeducación

multifamiliares de Fristad,Gavazzi y Mackinaw-Koons(2003)

Psicoeducación familiar

individual de Fristad, Gavazziy Mackinaw-Koons (2003)

Terapia interpersonal y del

ritmo social para

adolescentes de Frank(2005)

Terapia dialéctico-

conductual – DBT deLinehan (1993)

Family-Focus Treatment

para adolescentes FFT-A, deMiklowitz et al., (2004)

Child and Familiy-Focus

Cognitive-Behavioral

Therapy CFF-CBT , dePavuluri et al.( 2004)

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

2. TRASTORNO CICLOTÍMICO

2.1. DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN

La ciclotimia consiste en un trastorno de al menos un año(a diferencia de adultos que se pide al menos dos años) denumerosos períodos de síntomas hipomaníacos que nocumplen los criterios de un episodio hipomaníaco y de nu-merosos períodos con síntomas depresión que no cumplencriterios para un episodio depresivo mayor. Es un trastornosimilar al trastorno depresivo persistente (distimia) pero enlos trastornos bipolares.

DSM-IV-TR (APA, 2002):TRASTORNO CICLOTÍMICO

DSM-5 (APA, 2014):TRASTORNO CICLOTÍMICO

A. Presencia, durante al menos

2 años, de numerosos períodosde síntomas hipomaníacos ynumerosos períodos de sínto-mas depresivo que no cumplenlos criterios para un episodiodepresivo mayor.Nota: En los niños y adolescen-tes la duración debe ser de almenos 1 año.

A. Durante dos años como

mínimo (al menos un año enniños y adolescentes)han exis-tido numerosos períodos consíntomas hipomaníacos que nocumplen criterios para un epi-sodio hipomaníaco, y numero-sos períodos con síntomasdepresivos que no cumplencriterios para un episodio dedepresión mayor.

B. Durante el período de másde 2 años (1 año en niños yadolescentes) la persona no hadejado de presentar los sínto-mas del Criterio A durante un

tiempo superior a los 2 meses.

B. Durante el período de dosaños citado anteriormente (unaño en niños y adolescentes)los períodos hipomaníacos ydepresivos han estado presen-

tes al menos la mitad del tiempoy el individuo no ha presentadosíntomas durante más de dosmeses seguidos.

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DSM-IV-TR (APA, 2002):TRASTORNO CICLOTÍMICO

DSM-5 (APA, 2014):TRASTORNO CICLOTÍMICO

C. Durante los primeros 2 añosde la alteración no se ha pre-

sentado ningún episodio depre-sivo mayor, episodio maníaco oepisodio mixto.Nota: Después de los 2 añosiniciales del trastorno ciclotímico(1 año en los niños y adolescen-tes), puede haber episodiosmaníacos o mixtos superpues-tos al trastorno ciclotímico (encuyo caso se diagnosticanambos trastornos, el ciclotímicoy el trastorno bipolar I) o episo-dios depresivos mayores (encuyo caso se diagnosticanambos trastornos, el ciclotímico

y el trastorno bipolar II).

C. Nunca se han cumplidocriterios para un episodio de

depresión mayor, maníaco ohipomaníaco.

D. Los síntomas del Criterio Ano se explican mejor por lapresencia de un trastorno es-quizoafectivo y no están super-puestos a una esquizofrenia, untrastorno esquizofreniforme, untrastorno delirante o un tras-torno psicótico no especificado.

D. Los síntomas del Criterio Ano se explican mejor por lapresencia de un trastorno es-quizoafectivo, esquizofrenia, untrastorno esquizofreniforme, untrastorno de ideas delirantes oun trastorno psicótico especifi-cado o no especificado.

E. Los síntomas no son debidosa los efectos fisiológicos direc-tos de una sustancia (p. ej., unadroga, un medicamento) o auna enfermedad médica (p. ej.,

hipertiroidismo).

E. Los síntomas no se puedenatribuir a los efectos fisiológicosde una sustancia (p.ej. unadroga, un medicamento) o aotra afección médica.

F. Los síntomas provocanmalestar clínicamente significa-tivo o deterioro social, laboral ode otras áreas importantes de laactividad del individuo.

F. Los síntomas provocanmalestar clínicamente significa-tivo o deterioro en lo social,laboral o de otras áreas impor-tantes del funcionamiento.

Especificar si:

− Con ansiedad.

En cuanto a la comorbilidad del trastorno, la mayoría de losniños con trastorno ciclotímico atendidos en las consultasde psiquiatría presentan trastornos mentales comórbidos, yla probabilidad de que presenten comorbilidad con TDAHes mayor que la de otros pacientes pediátricos con trastor-nos mentales.

2.2. CURSO

El trastorno ciclotímico comienza normalmente en la ado-lescencia o la edad adulta y en ocasiones se consideraque refleja una predisposición temperamental hacia otrostrastornos del espectro bipolar. En los niños con trastornociclotímico, la edad media de inicio son los 6 años y medio.

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ESQUEMA DE CONTENIDOS

TRASTORNOBIPOLAR

I y II

TRASTORNOS

BIPOLARES

EN NIÑOS Y

ADOLESCENTES

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM

CURSO

TBP inicio en la infancia

MARCADORES ESPECÍFICOS DELTRASTORNO BIPOLAR EN

LA INFANCIA

TRASTORNOCICLOTÍMICO

EPIDEMIOLOGÍA

TBP inicio en laadolescencia

Tratamiento farmacológico

Terapia interpersonal ydel ritmo social paraadolescentes

Terapia dialéctico-conductual

Intervenciones familiares

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

EVALUACIÓN

TRATAMIENTO

Psicoeducación

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM

CURSO

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03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL 493

CEDE - C/ Cartagena, 129 - 28002 Madrid T l 91 564 42 94 © CEDE – www pir es

03.02.10. TRASTORNOS BIPOLARES

BIPOLARES 1

TOTAL 1

506. 151/--PS/2014. Señale cuál de las siguientes afirma-ciones es CORRECTA respecto a la depresión:

1) En la infancia existe una menor prevalencia de

distimia que de depresión mayor.

2) La prevalencia de distimia en la infancia es supe-

rior en niñas que en niños.

3) La anhedonia es un síntoma poco relevante de la

depresión en la infancia y adolescencia.

4) Las anomalías neuroendocrinas son uno de los

factores internos más importantes en la génesis

de la depresión infantil.5) La prevalencia de trastornos bipolares es menor

en la infancia que en la edad adulta.

03.02.11. PSICOLOGÍA DE LA SALUD (TP)

PSICOMATICOS 5

TOTAL 5

507. 176/--PS/2004. El trastorno consistente en la apari-ción repentina, tras un período libre, de gritos y chillidos

después de la alimentación o cuando el niño se adormece,

entre los 3 y 6 meses, se denomina:

1) Dolores abdominales.

2) Vómitos del primer semestre.

3) Cólicos idiopáticos.

4) Anorexia del segundo semestre.

5) Mericismo.

508. 177/--PS/2004. Los episodios de pérdida breve delconocimiento que se producen en condiciones concretas y

específicas, en niños entre los 6 y los 18 meses, se deno-

minan:

1) Trastornos de lateralización.

2) Dispraxia.

3) Debilidad psicomotriz.

4) Espasmos del sollozo o del llanto.

5) Epilepsia.

509. 051/--PS/2008. Del estudio de la consideración de la

“diabetes como estresor” y de los diversos factores psico-

sociales implicados en el control diabético se sugiere que,

en un niño con diabetes tipo I, un paso fundamental para

fomentar el control metabólico (control diabético) del niño

sería:

1) Determinar la ocurrencia previa de sucesos vitales

mayores.

2) Establecer la interacción entre los sucesos vitales

mayores y los estresores diarios.

3) Partir de la frecuencia de hospitalización en el niño.

4) Asegurarse de que el niño no haya padecido dia-

betes tipo II.

5) Informar al niño acerca de la enfermedad.

510. 099/--PS/2002. ¿Cuál es la alternativa FALSA?:

1) La cefalea por tensión es el principal tipo común

de dolor de cabeza en los niños.

2) La cefalea migrañosa es sinónimo de la cefalea

por tensión.

3) La cefalea por contracción muscular es equivalen-

te a la cefalea por tensión.

4) Los dolores de cabeza por migraña también sediagnostican en los niños.

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