Schweizerische Fachzeitschrift füraugenärztliche Medizin undTechnologie mit Mitteilungen SOG

RevueRevue SuisseSuisse spécialiséespécialisée pourpour lalamédecinemédecine etet lala techniquetechnique ophtalmo-ophtalmo-logiquelogique avecavec lesles informationsinformations SSOSSO

ISSN 1420–6838

IOLIOL jenseitsjenseits derder RoutineRoutine

LIOLIO horshors dede lala routineroutine

CHARMED:CHARMED: ChronicChronic CareCareModellModell beibei feuchterfeuchter AMDAMD

TheThe SSOSSO 20112011 CongressCongressToTopp TeTenn PostersPosters

NanotechnologieNanotechnologie inin derderOphthalmologieOphthalmologie

06 / 2011

Managed Care: Ihr Engagement zählt voll! S. 453Votre engagement compte pleinement ! Voir p. 453

Editorial

ophta • 6|2011 403

Die Delegation der Verantwortung, oder:Den Letzten beissen die Hunde

Wer heute noch als Arzt arbeitet, ist selberschuld. Wer glaubt, er könne als Mediziner hel-fen und heilen oder heilen helfen, der liegt im-mer noch richtig. Wer aber glaubt, er könneWeltbewegendes schaffen, oder er bekommefür seine hehre Tätigkeit Anerkennung undBelohnung (in des Wortes wahrer Bedeutung),der liegt falsch. Man muss wirklich berufensein und sehr viel Freude an dieser Tätigkeithaben, sonst wird man frustriert.Der aktuelle Stand der Dinge präsentiert sich ungefähr so:Früher war der Doktor wer. Zusammen mit dem Apotheker,dem Pfarrer und dem Bürgermeister (und eventuell nochdem Dorfschullehrer) hat er das dörfliche Leben mitge-prägt. Die Meinung des Doktors zählte etwas, wenn er auchfrüher schon von Neidern argwöhnisch beäugt wurde.Heute aber ist der Herr Mediziner ein gern gesehenes Ar-beitstier, das gefälligst die von oben beschlossenen Arbeits-ziele, Gesundheitsnormen, Guidelines und Kostenvorgabenumzusetzen hat. Geachtet wird dabei auf eine DDQ-edu-Qua-konforme kundenspezifische Arbeitsqualität, sprichPatientenzufriedenheit.Qualifizierte Kommentare oder Beeinflussungsversuchevon Seiten der Ärzteschaft werden weder goutiert noch ge-duldet. Ohne einen zusätzlichen MBA, Dr. iur. oder zur Notauch noch ein rer. pol. wird man weder wahr- noch ernstgenommen.Das hat natürlich auch damit zu tun, dass wir Ärzte an soüberkommenen Auslaufmodellen wie der Einzelpraxis hän-gen. Das war mal vor etwa 100 Jahren gut und modern,heute braucht man ganz andere Businessmodelle, Projekteund Angebotsperspektiven (tönt ja alles schon mal viel bes-ser als Einzelpraxis). Managed Care beispielsweise ist so einetrendige Vokabel. Das heisst nichts anderes als „Gehand-habte Pflege“. Hm. Machen wir nur noch TLC statt Dia-gnostik? TLC? Nicht bekannt? Tender Loving Care, so einbisschen pseudomedizinische Streicheleinheiten vielleicht.Aber mit Qualitätslabel.Das Problem ist, dass irgendwer mit fragwürdiger Kompe-tenz in irgendeiner (meist politischen oder versicherungs-technischen) Institution bestimmt, was wir zu tun haben,und dass wir dann für deren Mist gerade stehen müssen.Wenn unsere Qualität nicht stimmt, ist das zwar das Übelder übergeordneten Behörden, diese quälen uns dann abernur mit neuerlichen Massnahmen und Restriktionen. Frü-her hiess das willkürliche Diktatur, heute heisst das Delega-tion der Verantwortung, wahlweise auch Prozessoptimie-rung.

Mein Vorschlag wäre ohnehin schon immer, dass die vielenVersicherungsspezialisten und Qualitätsüberprüfer, die jetztschon unsere Arbeit überwachen und uns diktieren, was wirzu tun haben, alle für eine gewisse Zeit an die Front kom-men sollten, also unsere Arbeit wirklich übernehmen, undwir übernähmen ihren Job und kontrollierten, ob sie es rich-tig machen. Wir wissen ja, wie es geht und was es braucht.Oder etwa nicht?!

La délégation de responsabilité ou :c’est la faute du lampiste !

Aujourd’hui, celui qui exerce encore commemédecin n’a qu’à s’en prendre qu’à lui-même. Ila raison s’il croit qu’il peut aider et guérir, ouaider à guérir. Mais s’il croit qu’il peut changerla face du monde ou recevoir reconnaissanceou rétribution en retour de sa noble activité, ilse trompe. Il faut vraiment avoir la vocation ettrouver beaucoup de plaisir dans l’exercice decette activité, sinon la frustration s’installe.

Autrefois, le docteur était quelqu’un. Avec le pharmacien, lecuré et le maire (et éventuellement l’instituteur), il étaitimportant dans la vie du village. L’opinion du docteur avaitdu poids, même s’il était, déjà à l’époque, regardé de traverspar des envieux. Aujourd’hui, monsieur le docteur est unbourreau de travail apprécié comme tel et qui est prié demettre en œuvre les objectifs, les normes sanitaires, lesdirectives et les prix décidés en haut lieu. Et l’on attachebeaucoup d’importance à une qualité du travail certifiéeeduQua, personnalisée en fonction du client selon le prin-cipe DDQ, et synonyme de satisfaction du patient.Les commentaires compétents ou les tentatives du corpsmédical pour exercer une influence ne sont ni appréciés nitolérés. Pour être remarqué et pris au sérieux, il faut aumoins avoir en plus un MBA, un titre de Dr iur. ou, à larigueur, de Dr rer. pol.Il est vrai que nous autres, médecins, restons attachés à desmodèles traditionnels en voie d’obsolescence, comme lecabinet individuel. C’était moderne et pertinent il y a unecentaine d’années, mais aujourd’hui, nous avons besoind’autres modèles économiques, d’autres projets et d’autresoffres (autant de perspectives qui sonnent bien mieux que« cabinet individuel »). Le Managed Care est un exemple deces vocables à la mode. L’expression ne veut pas dire autrechose que « soin géré ». Hm… Alors, on ne fait plus que duTLC au lieu du diagnostic ? TLC ? Vous ne connaissez pas ?Cela signifie Tender Loving Care, autrement dit des câlinspseudo-médicaux. Mais avec un label qualité !

Le problème, c’est que quelqu’un au sein d’une institution(généralement dans la sphère politique ou l’assurance), envertu d’une compétence douteuse, détermine ce que nousavons à faire, et c’est nous qui devons répondre de ses âne-ries. Si notre qualité n’est pas correcte, c’est certes le mal desadministrations supérieures, mais celles-ci nous infligent enretour de nouvelles mesures et de nouvelles restrictions.Autrefois, cela s’appelait la dictature et l’arbitraire,aujourd’hui cela s’appelle la délégation de responsabilité ou,si l’on préfère, l’optimisation des processus.

J’ai toujours proposé que tous ces spécialistes de l’assuranceet ces contrôleurs de qualité qui surveillent notre travail etnous dictent ce que nous avons à faire, viennent travailleren première ligne pendant quelque temps, autrement ditqu’ils viennent faire véritablement notre travail et que nousfassions le leur afin de contrôler s’ils travaillent correcte-ment. Nous savons comment faire et ce qu’il faut pour cela,n’est-ce pas ?!

Editorial

ophta • 6|2011 405

Mais cet éditorial ne serait pas vraiment de mon cru s’il neregardait pas aussi l’autre face de la médaille. Pourquoi ensommes-nous là aujourd’hui ? À qui la faute ou, comme lesuggère le titre, qui est prêt à endosser la responsabilité ?C’est bien là que le bât blesse. Chacun se dérobe à ses res-ponsabilités. C’est ce que nous apprenons dès le berceau : sile biberon est trop chaud, ce n’est pas la faute de maman quia oublié de vérifier la température, non, c’est le fabricant dubiberon qui n’a pas surligné les consignes d’utilisation avecdes couleurs voyantes, qui n’a pas conçu le biberon de tellesorte que l’on reconnaisse immédiatement la température,qui n’a pas intégré de bip d’avertissement pour signaler quele lait est trop chaud ou trop froid, qui n’a pas équipé laplaque de cuisson d’un interrupteur de sécurité spécial pourles biberons. Le mieux, c’est encore de traîner le fabricantdevant les tribunaux. Les jeunes assistants qui grandissentavec un contrat de travail de 50 heures maximum, quiapprennent à remplir de la paperasse plutôt que le travail auchevet du patient, qui ne sont pas préparés à lutter dans levent glacial du système de santé – ces jeunes, bien souvent,n’ont aucune envie d’ouvrir leur propre cabinet. S’ils arriventà trouver l’équilibre entre le travail et la vie privée, ils sontcontents, à plus forte raison s’ils ne doivent pas travailler à100 % et s’ils ont un CEO qui leur dit ce qu’ils ont à faire.Commençons donc par balayer devant notre porte : qui s’estvraiment opposé à ces évolutions ? Est-ce qu’on ne s’est passimplement dit : « Les choses marchent bien comme ça », ou« Un tel et un tel dans le comité, dans les instances compé-tentes, il fait ce qu’il faut, ça ira bien comme ça. Le principal,c’est que quelqu’un défende notre cause » ?

Par conséquent, pour que les choses s’améliorent, il faudraitque ceux qui doivent assumer la responsabilité, première-ment le fassent réellement, et deuxièmement aient vraimentvoix au chapitre. Et inversement, que ceux qui se mêlent detout soient obligés d’endosser la responsabilité de leurs dis-cours. Le chemin qui mène à la prise de conscience, le pro-cessus de sensibilisation est long, abrupt et semé d’embûches.Qui veut faire le premier pas ? Nous, en refusant de conti-nuer à endosser la responsabilité ? C’est difficile car, à tortou à raison, tout le monde nous tient par le serment d’Hip-pocrate que d’ailleurs – faut-il y voir une intention ? – on neprononce plus aujourd’hui à la fin des études dans certainesuniversités de médecine, pas même de manière collective.Mais qui, sinon ?

Dommage qu’au bout de la motivation, il reste une si longuejournée de travail.

Mais vous pouvez être sûrs que les lampistes n’ont pas finide trinquer !

Dietmar W. ThummRédacteur responsable Suisse alémanique

Nun, dies wäre keines meiner spezifischen Editorials, wennes nicht auch die andere Seite der Medaille beleuchtenwürde. Warum sind wir denn da, wo wir heute stehen? Werist „schuld“, oder eben, gemäss Titel: Wer ist denn bereit, dieVerantwortung dafür zu übernehmen? Da liegt doch derHund begraben: Jeder schiebt die Verantwortung ab. Wirlernen das schon im Baby-Snuggly: Wenn der Schoppen zuheiss rüber kommt, ist nicht etwa das Mami schuld, das ver-gessen hat, zu prüfen, ob die Temperatur stimmt, nein, dieSchoppenherstellerfirma hat es verpasst, die Gebrauchsan-leitung mit geeigneten Leuchtfarben zu versehen, die Schop-pen so zu konstruieren, dass man gleich sieht, wie warm siesind, einen Warnton einzubauen, wenn zu heiss oder zu kalt,die Herdplatte mit einem supersicheren Schoppenschalterauszurüsten. Am besten verklagt man den Hersteller mal.Die jungen Assistenten, die im 50-Maximalstunden-Ar-beitsvertrag gross werden, nur Schreibkram lernen stattArbeit am Krankenbett, die nicht vorbereitet werden aufden Kampf im eisigen Wind des Gesundheitswesens, diewollen oft ja auch gar nicht mehr in eine eigene Praxis. Siesind froh, wenn sie die „work-life-Balance“ auf die Reihekriegen, am besten gar nicht 100% arbeiten müssen undeinen CEO haben, der ihnen sagt, was sie zu tun haben.Nehmen wir uns also selbst an der Nase: Wer hat sich dennwirklich gewehrt gegen die Entwicklungen? Haben wir nichteinfach gesagt: Es läuft ja? Haben wir nicht einfach gesagt:Der und jener im Vorstand, in den entsprechenden Gre-mien, der macht das schon recht, das wird schon alles seineRichtigkeit haben, Hauptsache, irgendeine andere machtsich für die Sache stark?

Der Weg zur Besserung würde also bedeuten, dass die-jenigen, welche die Verantwortung zu tragen haben, daserstens wirklich tun und zweitens auch das Sagen bekom-men. Und umgekehrt: Dass die Dreinschwatzer für ihr Ge-schwätz auch die Verantwortung übernehmen müssen. Diesist ein steiniger, steiler und langer Weg eines Bewusst-werdungs- oder Machungs-Prozesses. Wer will den erstenSchritt tun? Wir, indem wir uns weigern, die Verantwortungweiter zu übernehmen? Schwierig. Jeder packt uns ja – zuRecht oder zu Unrecht – am hippokratischen Eid, der übri-gens – vielleicht absichtlich? – inzwischen an diversenUniversitäten beim Studienabschluss der Medizin nichtmehr abgelegt wird, nicht einmal mehr kollektiv. Aber wersonst?

Schade, dass am Ende der Motivation noch so viel Arbeits-tag übrig bleibt.

So wird es also wohl besser sein, wir werden gut Freund mitdem nächsten Veterinärmediziner, denn wir werden mitGarantie gebissen werden.

Dietmar W. ThummVerantwortlicher Redaktor Deutschschweiz

ophta • 6|2011 407

Inhalt / Sommaire

Editorial

403 Delegation der Verantwortung, oder:Den letzten beissen die Hunde

403 La délégation de responsabilité ou :c’est la faute du lampiste !

SOG/SSO Retrospective

430 Nanotechnologie in der Ophthalmologie - DieGoldmann Lecture am SOG-Kongress 2011Dietmar Thumm, Luzern

432 The Top Ten Posters, Interlaken 2011

438 Rückblick SOG-Kongress 2011 - RétrospectiveCongrès de la SSO 2011

Forum

437 Screening auf Amblyopie vor dem 7. Lebensjahr!

457 Orthoptik-Ausbildung am seidenen Faden

Industrie-Oskar / Oskar de l’industrie 2011

444 Kontrastsehen und dessen Beziehung zum VisusArnd Graf-Beilfuss, Susanne Trefzer, SZB

445 Binokulare Refraktionsmessung bei Kleinkindernin enger PupilleJürgen Schmidt, Plusoptix

446 Domedics AG – Gibt Ihren Wünschenein Gesicht – Donne un visage à vos désirs

448 Hintergründiges/Au fond

453 Bücher/Livres

453 Kleinanzeigen / Petites annonces

ophtaINTERN

456 Unser neues Editorial Board (4. Teil) – Lenouveau comité éditorial d’Ophta

457 Impressum

458 Terminplan / Date limite des envois

458 Agenda

464 Swiss Eye Week

467 Firmennews / Nouvelles de l’industrie

473 Vue du temps/Zeitlupe

Kongresse/Congrès

409 Von der IOL-Implantation beim Kind bis zur Ex-plantation: Intraokularlinsen jenseits der Routine

422 De l’implantation des LIO chez l’enfant àl’explantation : Les lentilles intraoculaires horsde la routineRonald D. Gerste, Gaithersburg

Originalia

417 Die CHARMED Studie: Das «Chronic CareModel» als innovativer Ansatz für die Betreuungbei feuchter AMDKatja Woitzek, Anja Frei, Thomas Rosemannund Claudia Steurer-Stey, Zürich

Praxismanagement

426 Mediation in der PraxisPatrik Wirth, Stanstad

ophtaQUIZ

449 Refraktion – Souverän in jeder Situation

452 AuflösungErnst Bürki, Thun

Nekrolog / Nécrologie

450 Dr. med. Ferdinand Ammann (1930-2011)Willy-René Felgenhauer, Bôle

SOG-Mitteilungen / Informations de la SSO

454 Wichtige Mitteilungen des SOG-Vorstandes zuManaged Care – Information importante ducomité de la SSO concernant Managed Care

Bitte beachten Sie die BeilagenVeuillez consulter les suppléments

Intravitreales Implantat als neue BehandlungsoptionNouvelle option thérapeutique : un implant intra-vitréen

(Allergan SA)

Unterschriftenbogen: Freie Arztwahl für alle!

Wir wünschen Ihnen frohe Fest-tage, und starten Sie gut in einerfolgreiches Jahr 2012! Für ophtawird es ein besonderer Jahres-wechsel. Mehr in 1/2012. − Ophtavous souhaite de joyeuses fêtes defin d’année ! Pour Ophta, la nouvelleannée sera placée sous le signe duchangement (voir le no 1/2012).

ophta • 6|2011 409

Kongresse / Congrès

Die Deutschsprachige Gesellschaft fürIntraokularlinsen-Implantation (DGII)wurde 1986 mit Schweizer Beteiligungaus der Taufe gehoben. Dieses Jahr tagtesie zum 25. Mal. Anlässlich dieses Jubilä-ums wurde deutlicher denn je, dass aufdem stets anregenden Kongress der DGIIlängst Themen jenseits der Hinterkapseleinen festen Platz im Programm haben.Die Themen auf den folgenden Seitenzeigen, dass die Grenzen und Möglich-keiten immer weiter gezogen werden.Dabei werden aber auch die Anforderun-gen an den Operateur immer höher.

■ IOL-Explantation vor allemnach Dislokation

Das genaue Gegenteil dessen, was die DGII zuihrer Namensgebung bewogen hat, symboli-siert die Explantation einer Kunstlinse – sieist vielleicht kein GAU, aber doch ein herberMisserfolg. Diese Massnahme macht, soschätzte Dr. Heike Häberle (Berlin) aufgrundeigener Erfahrungen an der Augenklinik Neu-kölln, etwa 1% aller linsenchirurgischen Ein-griffe aus.

An der Neuköllner Klinik wurden in denJahren 2009 und 2010 insgesamt 83 Linsenexplantiert, im Schnitt 8,6 Jahre nach derImplantation. Der häufigste Explantati-onsgrund war die Linsendislokation, in 72(87%) der Fälle. Die isolierte Linsendislo-kation (“out-of-the-bag”) war mit 19% derLuxationen sehr viel seltener als die Dislo-kation des gesamten Linsen-Kapselappara-tes (“in-the-bag”) (Abb. 1). HäufigsterRisikofaktor war das Bestehen eines Pseu-doexfoliations-Syndroms (PEX), das in gutder Hälfte der Patienten mit Dislokationvorlag. Nachweislich langfristig wirksameprophylaktische Massnahmen zur Präven-tion einer Linsen- bzw. Kapsel-Dislokationgibt es bisher – ausser in einer möglichstatraumatischen OP-Technik und einer op-timalen Rhexiskonfiguration – nicht. EineSchwäche der Zonulafasern wird nicht nurvom PEX ausgelöst, das jenseits des 60.Lebensjahres in 4 – 6% vorliegt, sondernauch von den häufiger werdenden vitreo-

Von der IOL-Implantation beim Kind bis zur Explantation:Intraokularlinsen jenseits der Routine

Ronald D. Gerste, Gaithersburg

retinalen Massnahmen wie zum Beispielder intravitrealen Medikamentenapplika-tion. Systemisch eingenommene Medika-mente können ein Floppy-Iris-Syndromauslösen; am besten dokumentiert ist diesbei Tamsulosin, welches bei benigner Pro-statahyperplasie gegeben wird.

Patienten mit zu erwartenderSchwäche der Zonulafasern

(z.B. bei intravitrealer Medika-mentengabe oder systemischerMedikation wie Tamsulosin)

müssen auf eine mögliche Explan-tation hingewiesen werden.

Patienten, bei denen eine Zonulaschwächezu erwarten ist, müssen auf die Möglich-keit einer späteren Explantation der IOLhingewiesen werden.

Für den Operateur liegt durch eine insuf-fiziente Mydriasis, Schwankungen derVorderkammertiefe und dem Risiko vonZonulolyse und Kapselruptur eine schwie-rige Situation vor. Bei schlechtem Rotre-flex kann die Kapselfärbung dazu beitra-gen, die Kapsel besser sichtbar und reiss-fest zu machen. Die kreisrunde Rhexis darfnach Häberles Worten 5,5 mm Durchmes-ser nicht überschreiten, um später die Lin-senoptik und die Kanten sicher zu bede-cken. Die Referentin empfahl bei solchen

Aller Anfang ist schwer. Sir Harold Rid-ley konnte davon ein Lied singen. Nach-dem er 1949 die ersten Intraokularlinsenimplantiert hatte, drohte dem Pionierdas geballte Ungemach der Kollegen-schaft - Fremdkörper holt man aus demAuge heraus und bringt sie nicht vor-sätzlich ein, so das damalige Diktum.Doch der Weg, den Ridley beschrittenhatte (wenn auch mit Plexiglaslinsen,die neben heutigen Modellen wirken wieder Brontosaurus neben einer Gazelle)

führte nach vielen Widerständen zumZiel; in den 1980er Jahren löste die IOLin den Industrienationen endgültig dieStarbrille und die Kontaktlinsen alspostoperativen Refraktionsausgleich ab.In dieser Epoche organisierten sichfrühe Implanteure zu einer eigenenFachgesellschaft, die ihren grenzüber-schreitenden Charakter durch die Na-mensgebung symbolisierte, welche sichnicht an der Nationalität, sondern amSprachraum orientierte.

Abb. 1 Mit Kapselsack subluxierte IOL. © Dr. Heike Häberle, Berlin

410 ophta • 6|2011

Kongresse / Congrès

Problemfällen die Implantation einer be-sonders formstabilen IOL, möglichst mitangulierten Haptiken und dreistückigemDesign. Ab einer Zonulolyse von mehr als4 Uhrzeiten kann ein Kapselspannring denKapselsack deutlich stabilisieren; dieserkann gegebenenfalls auch skleral nahtfi-xiert werden.Das PEX kann nicht nur die Zonulafaserndestabilisieren, sondern spielt auch bei ei-nem anderen Explantationsgrund als derLinsen-/Kapseldislokation eine Rolle. Bei4 Patienten im Berliner Krankengut war eszum UGH-Syndrom (Uveitis-Glaukom-Hyphäma) gekommen, auch Chafing-Syn-drom genannt. Bei diesem kommt es durchscharfe IOL-Kanten zum Abrieb am Pig-mentblatt der Iris. In einem Fall kam esdurch eine ausgeprägte Pseudophakodo-nesis bei PEX dazu; der gesamte Kapselap-parat musste explantiert und eineVerisyse®-Linse retroiridal fixiert werden.In den anderen Fällen bestand nach kom-plizierter Operation eine asymmetrischeSulkus- bzw. Sackfixation. Die einstücki-gen und scharfkantigen Linsen, die zu re-zidivierenden Pigmentaussaaten und Hy-phämata geführt hatten, wurden durchdreistückige IOL mit abgerundeten Kantenersetzt.

■ Eine Herausforderung:Katarakt-OP bei Uveitis

Um die Schwierigkeiten für den Kataraktope-rateur bei PEX und mehr noch bei Uveitis ginges Prof. Dr. Claudette Abela-Formanek(Wien). Bei 50% der PEX-Patienten muss einsekundäres chronisches Offenwinkelglaukomerwartet werden. Bei der OP-Planung solltedaher eine kombinierte Operation erwogenwerden. Die Kataraktoperation an sich wirddurch die enge Pupille und die zum Syndromgehörende Zonulopathie erschwert. Postope-rativ besteht ein erhöhtes Entzündungsrisiko.Nach Einschätzung der österreichischen Oph-thalmologin ist PEX für rund 50% der spätenIOL-Dislokationen verantwortlich.

Die Uveitis kann auf verschiedene Weisezur Kataraktbildung beitragen: durchchronische Entzündung, bei langandau-ernder Steroidtherapie und durch hintereSynechien. Eine Indikation zur Operationist bei Uveitis ein Visusabfall und einschwieriger werdender Funduseinblick.Für den Zeitpunkt der Operation sollteman die Remission abwarten; die intra-okulare Entzündung sollte für mindestens

3 Monate vor dem Eingriff kontrolliertsein. Besondere Vorsicht muss bei Patien-ten mit juveniler rheumatoider Arthritiswalten; von einer IOL-Implantation solltebei ihnen Abstand genommen werden.Zur präoperativen Exploration gehört dieBiomikroskopie der Hornhaut (ein Hin-weis auf eine Herpesinfektion sollte zu ei-ner bis zu zweiwöchigen prophylaktischenantiviralen Therapie führen) und die Su-che nach Zellen in der Vorderkammer so-wie im Glaskörper. Diese sind ein Hinweisauf eine aktive Entzündung, ein “Flare”deutet auf eine Störung der Blut-Kammer-wasser-Schranke hin. Weitere notwendigeUntersuchungen sind Fluoreszenzangio-graphie und Sonographie. Die präopera-tive Medikation besteht in der viermaltäglichen Gabe von Prednisolon lokal beikontrollierten oder “ausgebrannten” Fällenfür etwa eine Woche; bei komplizierterenAusgangssituationen muss die lokale prä-operative Therapie durch die systemischeGabe von 1-1,5 mg Prednisolon pro kgKörpergewicht ergänzt werden.

Vor allem hydrophile Acryllinsensollten in Augen mit Uveitisanterior implantiert werden.

Hydrophobe Acryllinsen sind nichtfür Augen mit aktiver Entzündungin der Vorderkammer geeignet.

Bei der Operation kann der Chirurg aufRisiken wie eine Irisatrophie mit enger Pu-pille, auf hintere Synechien, zyklitischeMembranen, Irisbombierung und vordereKapselsklerose treffen. Die OP-Technikmuss möglichst atraumatisch sein; die Lö-sung der hinteren Synechien erfolgt entwe-der stumpf mit Viskoseparation und Pha-kospatel oder scharf mit einer Schere. Diezyklitischen Membranen müssen abgezo-gen und die Pupille muss gedehnt werden.Für die In-the-Bag-Implantation empfahldie Referentin eine faltbare IOL, kontrain-diziert sind Vorderkammerlinsen undSulkus-Hinterkammerlinsen.Postoperativ besteht die Therapie bei deneher kontrollierten Fällen in der viermaltäglichen Gabe von Dexamycin und Dexa-methason sowie Diclofenac, bei schwieri-geren Befunden werden systemisch zu-sätzlich Prednisolon sowie ggf. Immun-suppressiva gegeben. Intraoperativ kann,vor allem zur Prophylaxe des zystoidenMakulaödems, 0,1 ml Triamcinolon intra-vitreal injiziert werden. Damit versuchtman, die typischen postoperativen Kom-plikationen beim uveitischen Kataraktpa-

tienten zu unterbinden: die Synechienbil-dung mit der IOL oder der Kapsel, epireti-nale Membranen, das ZMÖ und die Bil-dung von Membranen auf der Kunstlinse.Indiziert sind engmaschige Kontrollenund manchmal auch eine Vitrektomie, umneben dem Makulaödem Glaskörperent-zündungen und -trübungen zu verhin-dern.Entscheidend für die postoperative Funk-tion bei Uveitispatienten ist die Biokompa-tibilität des gewählten IOL-Materials und-Designs bei dieser komplikationsanfälli-gen Klientel. In einer Studie der WienerArbeitsgruppe waren 136 Augen von 115Patienten mit Uveitis erfasst worden, de-nen entweder eine dreistückige Silikon-linse, eine hydrophobe oder eine hydro-phile Acryllinse implantiert wurden. Beur-teilt wurden im Studienverlauf die post-operative Entzündung mit dem Laser-Flare-Cellmeter, die uveale und kapsuläreBiokompatibilität sowie die Qualität derIOL-Zentrierung. Nach 7 Jahren gab es diehöchsten YAG-Laserraten bei Patientenmit Hydroview® (76%) vor solchen mit Ac-rySof®(40%) und mit CeeOn® (12%). DieReferentin resümierte, dass vor allem hyd-rophile Acryllinsen in Augen mit Uveitisanterior implantiert werden sollten, wäh-rend hydrophobe Acryllinsen nicht fürAugen mit aktiver Entzündung in der Vor-derkammer geeignet sind. Auch von Sili-konlinsen sollte bei einer Uveitis der Hin-terabschnitte abgesehen werden.

■ Zystoides Makulaödem:Therapieansatz mit Triamcinolon

Eine für den Patienten unangenehme und denOphthalmochirurgen enttäuschende (und viceversa) Komplikation der Kataraktoperation istdas zystoide Makulaödem, auch Irvine-Gass-Syndrom genannt. In der Literatur wird seineInzidenz mit 0,1% bis 2,3% angegeben. Dr.Daniel M. Handzel (Fulda) zeigte einen thera-peutischen Ansatz zur Bekämpfung desÖdems.

Grundsätzlich handelt es sich um ein zys-toid konfiguriertes intraretinales Ödemder Makula, das vor allem nach kompli-zierteren Operationen, insbesondere nacheiner Ruptur der hinteren Linsenkapselmit Glaskörperverlust zu erwarten ist. Einweiterer auslösender Faktor könnte einefortbestehende Traktion des Glaskörpers,beispielsweise durch Inkarzeration in derInzision sein. Zu den Therapien, die bisher

Kongresse / Congrès

versucht worden, gehören die topische wiesystemische Gabe von nichtsteroidalenEntzündungshemmern, von Steroiden,von Acetazolamid und (intravitreal) vonVEGF-Inhibitoren. Chirurgische Ansätzesind die YAG-Vitreolyse, die Grid-Laser-koagulation und die Vitrektomie. Spezi-fisch für die Therapie des Irvine-Gass-Syndroms zugelassen ist bislang kein Me-dikament.

Bei Irvine-Gass-Syndrom redu-zierte die Subtenon-Injektion vonTriamcinolon nach unkomplizier-ter Katarakt-OP die Netzhaut-dicke und verbesserte den Visusbei geringer Komplikationsrate.

In Bonn, Handzels vorigem Arbeitsort,wurden 21 Patienten mit dem Syndromnach unkomplizierter Kataraktoperationmit einer Subtenon-Injektion von Triam-cinolon behandelt (ausgeschlossen warenPatienten mit Uveitis und anderen retina-len Erkrankungen). Im OCT zeigte diemittlere Netzhautdicke nach dieser Inter-

vention einen deutlichen Rückgang, beizeitgleichem oder etwas verzögertem Vi-susanstieg; auch die Metamorphopsienbildeten sich zurück. Als recht niedrigstellte der Referent die Komplikationsrateheraus: bei einem Diabetiker kam es zueiner Blutzuckerentgleisung, bei einem Pa-tienten wurde eine 3 Wochen währendetransiente Motilitätsstörung beobachtet.Behandlungsbedürftige Erhöhungen desAugeninnendrucks (IOD) gab es nicht.

■ Die supplementäre IOL beiKindern nach Kataraktoperation

Bei Erwachsenen ist die Katarakt meist dasErgebnis eines Altersprozesses. Dagegen sindLinsentrübungen im Kindesalter meist auf he-reditäre Faktoren, auf persistierende fetaleGefässe wie beim primären persistierendenhyperplastischen Glaskörper (Abb. 2) und aufintrauterine Infektionen wie Röteln oder To-xoplasmose zurückzuführen. Die Refraktionbleibt beim erwachsenen Kataraktpatientenin der Regel eher stabil. Bei kongenitaler

oder kindlicher Linsentrübung muss der Chir-urg indessen in eine Phase der intensiven re-fraktiven Entwicklung hinein operieren, soProfessor Dr. Michael Amon (Wien), der Kon-gresspräsident der DGII.

In den Industrienationen ist etwa einesvon 10.000 Kindern betroffen, in den Ent-wicklungsländern sind es 5 - 15 auf 10.000,und dort ist die Katarakt die wichtigste Er-blindungsursache im Kindesalter. Die sen-sitivste Zeitspanne für die kindliche Ent-wicklung beginnt im 3. bis 4. Lebensmo-nat. Bei Störungen in diesem Zeitabschnittdrohen irreversible schwere Amblyopien.Die Ausreifung der sekundären und terti-ären Rindengebiete und der Assoziations-bahnen im Zentralnervensystem indes isterst mit dem 7. bis 8. Lebensjahr abge-schlossen.Bei der herkömmlichen Kataraktoperationder jüngsten Patienten wird meist eine prä-operativ mehr oder weniger exakt berech-nete Unterkorrektur zwischen 10% und20% angestrebt. Amon stellte dem dasKonzept der supplementären IOL gegen-über, die ergänzend zur primären Kunst-

Die IOLs mit allen Vorteilen –hydrophob und hydrophil.

medilas ag Grindlenstrasse 3 8954 GeroldswilTel. +41 44 747 40 00 Fax +41 44 747 40 05info@medilas.ch www.medilas.ch

Wir bieten in jedem Fall die beste Lösung.

1.8 / 2.2 mm Mikroinzision

preloaded

in hydrophobem oderhydrophilem Material

hohe Stabilität

gute Zentrierung

PCO Sicherheit

einfaches Handling

grosse Optik

asphärisch

mit oder ohne Blaulichtfilter

Glistening frei

412 ophta • 6|2011

Kongresse / Congrès

linse implantiert wird. Die primäre Kunst-linse kann man ab dem vollendeten erstenLebensjahr implantieren.

Statt Unterkorrektur kann einesupplementäre IOL implantiertwerden, im gleichen Eingriff mitder Primärlinse über clear cornea

Inzision, oder als Sekundär-implantation.

Für die supplementäre IOL wird die Sul-coflex® (Fa. Rayner) eingesetzt, ein hydro-philes Acrylpolymer mit hoher Biokompa-tibilität. Durch die konkave Hinterflächesoll ein Kontakt mit der primären IOL ver-mieden werden. Der optische Durchmes-ser beträgt 6,5 mm, die Hinterkante istgerundet, um Dysphotopsien zu vermei-den. Die Nachstarprophylaxe, für die man

auf scharfe Kanten zurückgreift, obliegtaufgrund der anatomischen Lage nicht derSulcoflex, sondern der primären IOL. AlsRefraktion wird bei Kindern von 1 bis 2Jahren in der Regel 20% der Brechkraft derin-the-bag-IOL und bei grösseren Kindern10% gewählt.Die Implantation beider IOL kann in einerSitzung (“Duett”) über eine 2,2 bis 2,4 mmgrosse clear cornea-Inzision geschehen.Amon berichtete über 4 nach der Duett-Methode operierte Kinder. Bei zwei vonihnen kam es während der ersten Wochezu einer Fibrinausschüttung, die aufschlechte Compliance bei der medikamen-tösen Therapie zurückgeführt wurde.Auch die in den ersten drei Monaten beob-achteten Fremdkörperriesenzellen warenschliesslich rückläufig. In allen Fällen wareine gute Zentrierung ohne Begleiterschei-nungen wie Iristrauma, Pigmentdispersion

oder einer Eintrübung zwischen beidenKunstlinsen gegeben. Bei 10 Patienten, diein Wien sekundär mit einer Supplementa-tions-IOL versorgt wurden, konnte dasdurchschnittliche Refraktionsdefizit von-1,25 Dioptrien auf -0,25 Dioptrien redu-ziert werden.

■ Nachstarprophylaxe bei Kindernmit der Knopflochimplantation

Bei Cataracta congenita liegen extrem hoheNachstarraten vor, auch wenn die Operationgewissenhaft durchgeführt wird: minimaltraumatisch, mit gekonnter vorderer und hin-terer Rhexis, freiem Glaskörper und einem si-cheren Wundverschluss, entweder über Tun-nelnaht respektive Fibrinkleber oder über ei-nen Bindehautverschluss mit versenktemKnoten. Prof. Dr. Thomas Kohnen (Frankfurt)berichtete über die Optionen zur Prophylaxe.

Unter 12 Monaten sollte die optische Ver-sorgung mit Kontaktlinsen erfolgen, abdem vollendeten ersten Lebensjahr mit ei-ner IOL. Nach einer Kataraktoperation inden ersten 18 Lebensmonaten muss inetwa 10% der Fälle mit einem Glaukomund einer Glaskörpereinblutung gerechnetwerden, bei 9% bildet sich eine sekundäreKatarakt. Nach einer anderen Studie be-trägt die Nachstarrate in einem Jahr nachImplantation einer Hinterkammerlinse beikindlicher Katarakt 17%, nach zwei Jahren42% und nach drei Jahren 59%.Der Nachstar geht nicht nur mit erhöhterBlendung, reduzierter Sehschärfe und ver-minderter Farbwahrnehmung einher, son-dern prädisponiert auch zur Amblyopie. Inden Entwicklungsländern ist seine Entfer-nung nach Kohnens Beobachtung kaumoder nur unter erhöhtem Komplikations-risiko möglich.

Im Vergleich zur Vitrektomie zeigtedie Knopfloch-Methode eine geringereNachstarentwicklung; eine Nachstar-entfernung brauchte bei 58 Augenüber drei Jahre nicht vorgenommen

zu werden.

Chirurgische Methoden zur Reduktion derNachstarrate bei kindlichen Hinterkam-merlinsen sind eine posteriore Kapsuloto-mie, eine vordere Vitrektomie, eine parsplana-Vitrektomie und die sogenannte“posterior optic capture”, auch Knopf-lochimplantation genannt. Dabei wird die

Abb. 2 Hyperplastischer Glaskörper. a) Leukokorie, b) Spaltlampenbefund. © Prof. Michael Amon, Wien.

a

b

Kongresse / Congrès

Optik der IOL nach der Implantationdurch die hintere Kapsulorhexis in denGlaskörperraum geschoben, das vordereund hintere Blatt der Linsenkapsel kom-men zueinander in Kontakt und könnenzusammenwachsen. Diese Konfigurationstellt für die im Kapselsack verbliebenenLinsenepithelien eine natürliche Migrati-onsbarriere dar.

In Frankfurt wurden 58 Augen von 41 Kin-dern entweder mit vorderer Vitrektomieoder mit Knopflochimplantation der Linseoperiert. Implantiert wurde eine heparin-beschichtete PMMA-Linse, die Nachbeob-achtungszeit erstreckte sich über mindes-tens 3 Jahre. Die Patienten waren imDurchschnitt zum Operationszeitpunkt 28Monate alt. Verglichen mit der Vitrekto-mie zeigte die optic capture-Methode einegeringere Nachstarentwicklung; eineNachstarentfernung brauchte in dem Kol-lektiv nicht vorgenommen werden. Dieintra- und postoperativen Komplikationen(eine Kapselphimose, zwei Elschnig-Per-len) waren seltener als nach der Vitrekto-mie (viermal Elschnig-Perlen, eine Irisblu-tung, zweimal Fibrinreaktion).

■ Blaulichtfilternde IOL:Umstrittener Nutzen - aber aufjeden Fall schaden sie nichtBei der AMD liegt der Schlüssel zur Reduktionangesichts mangelnder (bei der trockenen,atrophischen Form) und invasiver, teurer (beider feuchten, neovaskulären) Therapieoptio-nen in der Prävention. Prof. Dr. Burkhard Dick(Bochum) widmete sich einem Risikofaktorfür diese häufigste Ursache für gravierendenSehverlust in höherem Lebensalter: der Licht-exposition, präziser: der Exposition gegen-über dem energiereichen blauen Licht.

Lichtretinopathien wurden schon vorJahrzehnten beschrieben, doch sind diesemeist auf extreme Quantitäten zurückzu-führen wie bei der Solarmakulopathie, diezum Beispiel bei ungeschützter Betrach-tung einer Sonnenfinsternis entstehenkann. Lichtretinopathie und AMD basie-ren beide auf einem oxidativen Schaden ander Neuroretina. Doch bedeutet dies nachProf. Dicks Ansicht noch keineswegs, dassPhototoxizität tatsächlich zu einer AMDführt. Sämtliche Tiermodelle zur Phototo-xizität gehen von einer massiven Exposi-

tion aus. Die lebenslange Exposition mitnormalem Licht wird indes nicht simu-liert. Der Referent erklärte es analog so:Sich mit heissem Wasser zu verbrühen,führt zur Narbenbildung – doch über dieGefährlichkeit lebenslangen Badens wirddamit nichts ausgesagt. Kein Licht ist to-xisch ohne hohe Exposition. Rotes Licht istbekanntermassen nicht signifikant toxisch.Zahlreiche Arbeiten untersuchten den Zu-sammenhang zwischen Licht und AMD,ohne Nachweis einer gesicherten Korrela-tion. Das Gleiche gilt für ein Ereignis, dasden Patienten wieder einer höheren Licht-exposition aussetzt: die Kataraktoperation,bei der eine gelbliche oder bräunliche unddamit perfekt Blaulicht filternde Linse chi-rurgisch entfernt wird.

Blaulichtblocker bieten rund 15%weniger skotopische Sensitivität als

eine konventionelle IOL. Wie relevantdies ist, bleibt unklar.

Die AREDS fand keine Korrelation zwi-schen der Operation und einer möglichenProgredienz, gar eines Neuentstehens ei-

Empfehlen Siedie neue AcrySof® IQ Toric IOL Ihren Patienten.

JETZT: Torische und asphärische Eigenschaften in einer Linse.

414 ophta • 6|2011

Kongresse / Congrès

ner AMD nach Kataraktoperation. Wennes wirklich einen solchen Zusammenhanggibt, so vermutet Prof. Dick seine Ursa-chen weniger in dem postoperativ wiederungefiltert auf die Makula einfallendenLicht, sondern eher in inflammatorischen,durch das OP-Trauma induzierten Mecha-nismen auf eine möglicherweise bereitssuspekte Makula. Licht spielt wohl durch-aus eine Rolle für die Pathogenese derAMD, doch ist diese eine wahrhaft multi-faktorielle Erkrankung, bei der Ernäh-rung, Durchblutung, Rauchen, Genetik,ein Retinoidmangel und die individuelleAusstattung mit Lipofuszin weitere Fakto-ren sind.Um die (theoretische ?) Gefahr einer Schä-digung der Makula des reiferen Menschennach einer Kataraktoperation zu bannen,steht die Option einer IOL mit Blaulicht-filter zur Verfügung. Diese Blaulichtblo-cker bieten rund 15% weniger skotopischeSensitivität als eine konventionelle IOL.Ob diese Einbusse bei einer ohnehin oftmit schlechterem Nachtsehvermögen aus-gestatteten Klientel wirklich klinisch rele-vant ist, bleibt unklar. Prof. Dicks Fazit: Esliegt zwar keine Evidenz vor, dass Blau-lichtfilter-IOL wirklich eine phototoxischeAMD verhindern, dafür jedoch gibt eszahlreiche Studien, die die Sicherheit die-ses IOL-Typs belegen.

■ Multifokale IOL: Wieder etwas,das Männer und Frauen trennt

Zwischen Männern und Frauen gibt es den ei-nen oder anderen Unterschied. Dr. Magda Rauaus Cham in Bayern fügte einen weiterenhinzu: die Rezeption multifokaler Intraokular-linsen ist zwischen den Geschlechtern kei-neswegs identisch. Das mag auch daran lie-gen, dass Frauen und Männer unterschiedli-che Anforderungen an die Lesebrille stellen.

Frauen beispielsweise verlangen in der Re-gel eine um +0,25 bis +0,5 Dioptrien stär-kere Presbyopiekorrektur als Männer inderselben Altersgruppe. Der als optimaleingeschätzte Leseabstand in einer aus je100 Männern und Frauen bestehendenStudiengruppe mit einem Durchschnitts-alter um 37 Jahre ergab eine bevorzugteLeseentfernung von 38,1 cm bei Frauenund von 43,1 cm bei Männern.

Frau Rau demonstrierte die Ergebnissevon Studien über die postoperative Zufrie-denheit in Abhängigkeit verschiedener

MIOL-Typen. Die AMO Array® wurde an22 Männern und 18 Frauen im mittlerenAlter von 64 Jahren getestet, eine ferndo-minante Linse mit 5 optischen Zonen, da-von 3 für das Sehen auf die Ferne. ZehnProzent der Patienten waren mit dem post-operativen Sehkomfort unzufrieden: dieFrauen wegen unzureichenden Nahseh-vermögens, die Männer wegen Halos undGlare. Bei der MF4®, einer nahdominanteneinteiligen faltbaren Acryllinse, war dasDurchschnittsalter mit 72 Jahren etwas hö-her. Die Frauen waren allesamt zufrieden,6% der Patienten – alles Männer – be-schwerten sich auch hier über Halos undGlare. Sehr zufrieden waren 30%, allesFrauen. Sie schätzen die Unabhängigkeitvon der Lesebrille, denn hier wurde einehervorragende Sehschärfe in der Nähe er-reicht.Verhältnismässig jung, im Schnitt 56 Jahre,waren die 19 Männer und 21 Frauen, andenen die Referentin die Zufriedenheitnach Implantation einer Tecnis® unter-suchte, einer dreistückigen faltbaren dif-fraktiven Linse. Beide Geschlechter, dieMänner indes mehr als dreimal so häufig,beklagten den unzureichenden Intermedi-ärvisus. Unzufrieden waren 8% der Studi-enpatienten nach der Operation, 1% davonFrauen aufgrund der schlechten Seh-schärfe im mittleren Bereich, 7% Männer,ebenfalls wegen der nicht zufriedenstellen-den Sehschärfe im mittleren Bereich sowiewegen störenden Halos und Glare.Die Zufriedenheit nach Implantation derdiffraktiven Tecnis® war bei Frauen sehrhoch, die Männer klagten gelegentlichüber kurzen Abstand beim Lesen undbeim Arbeiten am Computer. Bei zweiMännern war zudem eine Brille erforder-lich. Obwohl sich in dieser Studiengruppeauch jüngere, berufstätige Frauen befan-den, war die Zufriedenheit nach der Im-plantation dieser refraktiven multifokalenIOL sehr hoch.

Frauen legen höheren Wert aufden Nahvisus und Unabhängigkeitvon der Lesebrille. Männern ist

ein klarer Fernvisus wichtig. Glareund Halos stören sie deutlich

mehr.

ReZoom® wurde bei 80 Patienten desDurchschnittsalters von 68 Jahren implan-tiert. Bei dieser hydrophoben Acryllinsemit fünf konzentrischen optischen Zonendominiert die Distanz; asphärische Über-gänge zwischen den Zonen sollen eine ak-

zeptables bis gutes Intermediärsehen er-möglichen. Acht Prozent der Patientenwaren unzufrieden: die Frauen, die 6%stellten, wegen des schlechten Nahsehens,die 2% Männer wegen – abermals – Halosund Glare.Die Referentin musste von insgesamt 1365multifokalen von ihr implantierten Linsen9 explantieren und durch monofokale IOLersetzen, davon 8 bei Männern. Der ange-gebene Hauptgrund für den Wunsch nachExplantation waren Klagen über schlechteSehschärfe in der Ferne, verschwomme-nes, milchiges Sehen, starke Blendungs-empfindlichkeit und störende Ringe umLichtquellen.

Die Untersuchungen fasste Frau Rau wiefolgt zusammen:Die Ansprüche an die multifokalen Linsensind bei Frauen und Männern unter-schiedlich. Dürfen wir uns darüber wun-dern? Frauen und Männer sind unter-schiedlich. Frauen sind kleiner haben kür-zere Arme, halten Texte näher und sitzennäher am Computer. Frauen legen in derRegel höheren Wert auf den Nahvisus.Frauen wünschen sich meistens Unabhän-gigkeit von der Lesebrille, den Männern istder klare Fernvisus wichtig, Glares undHalos stören sie weitaus mehr.

• Bei Frauen ist eine höhere Zufrieden-heit mit refraktiven multifokalen IOLmit zentraler Zone für die Nähe undmit diffraktiven IOL mit höherer Addi-tion gegeben.

• Die refraktiven IOL mit zentraler Zonefür die Ferne führten vor allem beiMännern zu hoher Zufriedenheit.

• Frauen sind eher mit MIOL zufrieden,die einen hervorragenden Visus imNahbereich gewährleisten; Männerhingegen eher mit jenen, die amwenigsten den Fernvisus beeinträchti-gen und einen grösseren Leseabstanderlauben.

• Das Risiko, nach der Implantation ei-ner MIOL mit einem unzufriedenenPatienten konfrontiert zu werden, istbei Männern wesentlich höher. Vonden neun Explantationen in Raus Pati-entengut erfolgten acht beim vermeint-lich starken Geschlecht.

Korrespondenz:Dr. med. Dr. phil. Ronald D. Gerste14801 Soft Wind Drive, GaithersburgMaryland 20878 – USA

ophta • 6|2011 417

Originalia

Die CHARMED Studie: Das „Chronic Care Model“ als innovativerAnsatz für die Betreuung von Patienten mit altersbedingter feuchterMakuladegenerationKatja Woitzek, Anja Frei, Thomas Rosemann und Claudia Steurer-Stey, Zürich

Im April 2011 ist die CHARMED-Studie(The chronic care for age-related macu-lar degeneration study) erfolgreich ge-startet. Die Studie untersucht die Imple-mentierung von Schlüsselelementen des„Chronic Care Modells“ (CCM) in die Be-handlung von altersbedingter feuchterMakuladegeneration (wet AMD) und so-mit erstmalig die Integration eines evi-denzbasierten Konzeptes für die Betreu-ung chronisch Kranker in die ophthalmo-logische Patientenbetreuung. Initiiertwurde die schweizweit durchgeführteStudie vom Institut für Hausarztmedizinder Universität Zürich. Im Folgendenwerden das CCM und seine Implementie-rung in die ophthalmologische Versor-gung im Rahmen der CHARMED Studieerläutert.

■ Hintergrund zumChronic Care Model

Chronische Erkrankungen stellen bereitsheute eine der Hauptursachen für Morbi-dität und Mortalität dar und sind mit einerhohen ökonomischen Belastung der Ge-sundheitssysteme assoziiert. Die Prävalenzchronischer Erkrankungen wird in dennächsten Jahren und Jahrzehnten auf-grund der sich verändernden demographi-schen Struktur stetig wachsen. Auch ihreökonomische Bedeutung ist bereits heuteimmens: 70% der Gesundheitskosten inEuropa und Amerika werden durch chro-nische Krankheiten und Multimorbiditätverursacht.1 Die höchsten Prävalenzenerreichen Herzkreislauf-Erkrankungen,chronische Erkrankungen der Atemwege,Diabetes mellitus, Osteoporose und De-pressionen. Aber auch chronische Au-generkrankungen werden immer häufigerund führen aufgrund des Sehverlustes oftzu massiven Einschränkungen in der Le-bensqualität und in der Bewältigung all-täglicher Arbeiten.2, 3 Wie bei anderenchronischen Erkrankungen sind wirksameBehandlungen und klinische Richtlinienverfügbar. Insbesondere in der Kontinuitätder Versorgung besteht aber in der tägli-

chen Praxis eine Diskrepanz zwischen„best practice“ und täglicher Praxis („per-formance“), eine sogenannte „Evidenz-Performance-Gap“. In der Konsequenzwird häufig auf eine Verschlechterung re-agiert, anstatt durch einen proaktiven An-satz eine Verschlechterung zu verhindernbzw. zu verzögern.Das CCM wurde als Unterstützung derambulanten Versorgung entwickelt, umpatientenrelevante klinische Endpunkte zuverbessern.4,5 Das Ziel ist eine patienten-zentrierte und evidenzbasierte Versor-gung.Die Basis bilden Reviews und Metaanaly-sen, aus denen einzelne Elemente identifi-ziert wurden, die klinisch relevante Outco-mes in der Behandlung chronisch Krankerverbessert haben. Im CCM wurden diesezu einem strukturierten Gesamtkonzeptzusammengeführt. Proaktive, also vorbe-reitete und vorausschauende Praxisteamserzielen zusammen mit informierten,kompetenten Patienten verbesserte Be-handlungsergebnisse (Abb. 1). Mittler-weile liegen zahlreiche Studien vor, die dieWirksamkeit für unterschiedlichste chro-nische Krankheiten und Zielpopulationenin verschiedenen Ländern untersucht undbelegt haben.Erste positive und erfolgversprechendeResultate über Elemente des CCM mitzum Beispiel neuen Aufgaben für Praxis-assistenten/innen und medizinische Fa-changestellte liegen auch im deutschspra-chigen Raum bereits vor. Für die Betreu-ung von Diabetikern konnte gezeigt wer-den, dass sich durch Implementierung vonElementen des CCM in die medizinischeBehandlung klinische Parameter wie auchVerhaltensweisen der Patienten im Um-gang mit der Erkrankung verbesserten8,9und das Risiko für eine koronare Herzer-krankung gesenkt wurde.10,11 Bei Patientenmit chronisch obstruktiver Lungenerkran-kung (COPD) wurde eine Senkung derHospitalisationsrate und Notfallkonsulta-tionen nachgewiesen.12 Durch die Integra-tion des CCM in die Therapie der Depres-sion oder bipolarer Störungen wurdenSymptome gelindert und die krankheits-spezifische Lebensqualität gesteigert.13–15

Vergleichbare Resultate erbrachten Unter-suchungen zum CCM bei Osteoporose.16

■ Die Elemente des CCM

Das CCM unterscheidet sechs Elemente. Zweivon ihnen stehen ausserhalb der unmittel-baren medizinischen Versorgung.

1. Das GesundheitssystemIdealerweise besteht eine klare gesund-heitspolitische Agenda, mit an Evidenzorientierten gesundheitspolitischen Wei-chenstellungen. Die Rahmenbedingungenwerden so gestaltet, dass effektive Verbes-serungsstrategien gefördert werden undgezielt Anreize zur Steigerung der Versor-gungsqualität gesetzt werden. Beispielehierfür wären qualitätsindikatorengestützteVergütungsmodelle („pay for performance“).

2. Das GemeinwesenDie einzelne Arztpraxis, das medizinischeVersorgungszentrum oder das Spital sindeingebettet in ein sie umgebendes Ge-meinwesen. Die medizinische Betreuungfindet optimalerweise nicht losgelöst vondiesen Ressourcen und Angeboten statt,sondern integriert lokale Angebote, wieetwa themenspezifische Selbsthilfegrup-pen, Präventionskampagnen, aber auchAngebote zur körperlichen Aktivität inSportvereinen.

3. Unterstützung des Selbst-ManagementsSelbstmanagement bedeutet, den Patien-ten als zentralen Partner in das Krank-heitsmanagement zu integrieren. Der Pa-tient soll befähigt werden, klinische Warn-zeichen zu erkennen und adäquat zu han-deln. Dazu werden Informationen undWissen über die Krankheit, aber vor allemauch Verhaltensstrategien vermittelt, umKomplikationen zu verhindern und dieLebensqualität aufrecht erhalten zu kön-nen. Das Ziel ist eine Stärkung der Patien-tenrolle (und ggf. der Angehörigen) imSinne von Kompetenz und Empowermentzur verbesserten Krankheitsbewältigungim Alltag auf körperlicher, emotionalerund sozialer Ebene.17,18

418 ophta • 6|2011

Originalia

4. Gestaltung der Versorgung und Leistungs-erbringungHierunter versteht man die Logistik unddie Rollendefinitionen innerhalb der je-weiligen „healthcare provider“, also Pra-xen oder Spitäler. Das reicht von effizien-ten Patientenpfaden auf der Makroebenebis hin zur Ausgestaltung des einzelnenArbeitsplatzes und umfasst zum anderenspeziell ausgebildete medizinische Fach-personen. Diese bieten regelmässige, pro-aktiv geplante Kontrollen an, welche dieZiele des Patienten berücksichtigen undzur Aufrechterhaltung von Gesundheit so-wie zu einer besseren Nutzung von Res-sourcen beitragen.

5. Unterstützung klinischer EntscheidungenEvidenz basierte Richtlinien werden in dietägliche klinische Praxis eingebettet. DerAustausch faktengestützter Richtlinienund Informationen mit den Patientendient zur Mitwirkung und Motivation. DerEinbezug von Expertenwissen und evi-denzbasierter Leitlinien für Ärzte und Pa-tienten unterstützen Entscheidungen undermöglicht – mit gewissen Limitationen –ein „shared decision making“.

6. Klinische InformationssystemeZeitgerechte, nützliche Informationenüber einzelne Patienten und Patienten-gruppen mit chronischen Krankheitensind ein wichtiges Merkmal effektiver undeffizienter Versorgung. Klinische Informa-tionssysteme teilen Informationen mit Pa-tienten und Anbietern, um die Versorgungzu koordinieren, und können dem Praxis-team aktuelle und in der Vergangenheitliegende wichtige Patienteninformationenerstellen, Langzeitverläufe abbilden sowie

Ergebnisse der Qualitätsentwicklung imPraxisteam darstellen. Sie können genutztwerden, um Patienten mit bestimmten Er-krankungen oder Komorbiditäten zu iden-tifizieren, oder um beispielsweise gezielteautomatisierte Reminder für Arzt und/oder Patient zu generieren.

■ Integration des Chronic CareModels in die augenärztlicheBetreuung von AMD-Patienten in derCHARMED-Studie

Die Inzidenz der neovaskulären altersbe-dingten feuchten Makuladegeneration(wet AMD), in den Industriestaaten eineder Hauptursachen für eine irreversibleErblindung bei Personen über 50 Jahre,2steigt wie bei anderen altersbedingten oph-thalmologischen Erkrankungen an. DerVerlust an Lebensqualität durch wet AMDist enorm.3,19 Da die wet AMD eine chro-nische Erkrankung ist, kann angenommenwerden, dass Behandlungsansätze wie diedes CCM mit ihrem strukturierten Moni-toring und aktiven Einbezug des Patientenden Verlauf positiv beeinflussen.

Ziel der StudieMit CHARMED soll nachgewiesen wer-den, dass das CCM auch in der Versorgungvon Patienten mit wet AMD (noch unbe-handelt, Therapiebeginn mit Angiogene-sehemmern) in spezialisierten SchweizerZentren umsetzbar ist und diese Imple-mentierung klinisch relevante Outcomesverbessert. Die CHARMED-Studie ist eineklassische Versorgungsforschungsstudie,da sie die Implementierung von Versor-

gungsansätzen, die sich in anderen klini-schen Gebieten bereits als effektiv und ef-fizient erwiesen haben, in einem neuenklinischen Gebiet untersucht. Gegenstandder Studie ist es explizit nicht, bestimmtetherapeutische Verfahren im Sinne be-stimmter Medikamente oder Präparate zuuntersuchen.Die Hypothese lautet, dass die Implemen-tierung von Schlüsselelementen des CCM(Unterstützung des Selbstmanagements,Entscheidungsunterstützung und Angebotvon evidenzbasierten Informationen, Re-mindersysteme mit strukturiertem Fol-low-up und regelmässiges Monitoring)den Visus von wet AMD-Patienten undihre krankheitsspezifische Lebensqualitätverbessern.

StudiendesignPatienten werden randomisiert kontrol-liert einer Kontroll- oder einer Interventi-onsgruppe zugeteilt. Patienten der Kont-rollgruppe erhalten eine wie bis anhin imophthalmologischen Zentrum / Praxis üb-liche Betreuung. Die Versorgung der Pa-tienten aus der Interventionsgruppe dage-gen integriert Schlüsselelemente des CCM.

Gestaltung der Leistungserbringung, Einsatzklinischer Informationstechnologie und Re-mindersystemeSpeziell ausgebildete „Chronic Care Coa-ches“ (CCC), meist eine Praxismitarbeite-rin (MPA, Optikerin), begleiten die Be-handlung der Patienten proaktiv. Die CCCübernehmen Organisation und Monito-ring der ophthalmologischen Behandlungsowie Strukturierung und Planung derArzt-Patienten-Kontakte. Der CCC nimmtregelmässig telefonisch Kontakt mit demPatienten auf; ebenso erfolgt ein Monito-ring der durch den Patienten selbst erho-benen Sehschärfe via Amsler-Test undHMT (Healthcare Management Tool). DasHMT (iPhone) misst die retinale visuelleFunktion über einen Kontrast-Kontur-Test, den der Patient wöchentlich zu Hausevornehmen soll. Geschieht dieses nicht,erhalten die Patienten auf das HMT direkteine Erinnerung, ebenso wird der CCCüber evtl. versäumte Durchführungen derSehtests via Server informiert. Zur Aus-führung dieser Tätigkeiten werden dieCCC in Tagesseminaren geschult.

DatenerhebungDie Datenerhebung zu Studienbeginn,nach 6 und 12 Monaten von klinischenWerten (Visus [ETDRS], Retinamessun-gen durch die KohärenztomografieAbb. 1 Deutsche Adaptation nach Wagner E. et al. 19985

Gemeinwesen GesundheitssystemRessourcenRahmenbedingungen

S tärkung des S elbstmanagement

K linische InformationssystemeE ntscheidungsunterstützungUmgestaltung der Leis tungserbringung

OptimierteErgebnisse

InformierteraktiverPatient

Vorbereitetes„pro-aktives“P raxis team

Interaktionen

Gemeinwesen GesundheitssystemRessourcenRahmenbedingungen

Stärkung des Selbstmanagement

Klinische InformationssystemeEntscheidungsunterstützungUmgestaltung der Leistungserbringung

OOppttiimmiieerrttteeEErrggeebbnniisssseeOptimierteErgebnisse

InformierteraktiverPatient

Vorbereitetes„pro-aktives “Praxisteam

Interaktionen

420 ophta • 6|2011

Originalia

[OCT]) sowie Dokumentation der Komor-biditäten und Medikation erfolgt durchden Arzt. Zudem führt der CCC Inter-views zu soziodemographischen Angaben,Lebensqualität, Depression, Inanspruch-nahme von Gesundheitseinrichtungen so-wie Übereinstimmung mit dem „ChronicCare Model“ aus Patienten- (PACIC) undVersorgerperspektive (ACIC) durch.20–22

Unterstützung des SelbstmanagementsDie Patienten erhalten eine individuelleBetreuung und Schulung durch den CCC,der die Patienten anleitet, selbständig undwöchentlich zu Hause die Sehschärfe zumessen (Amsler-Test, Sehtest auf demHMT).Die Patienten erhalten zudem einen Akti-onsplan mit Informationen zum Umgangmit der Krankheit und zu Verhaltensmass-nahmen, welche bei Veränderungen derSehschärfe oder bestimmten Krankheits-symptomen zu treffen sind.In Zusammenarbeit mit der Selbsthilfeor-ganisation „Retina Suisse“, der SchweizerSelbsthilfeorganisation von Menschen mitNetzhauterkrankungen, werden zweimaljährlich Informations- und Selbsthilfe-gruppentreffen organisiert.

EntscheidungsunterstützungDie Patienten erhalten bei Studienein-schluss evidenzbasiertes Informationsma-terial mit detaillierten Informationen zuihrer Augenerkrankung, wie sie bei Verän-derungen / Unsicherheiten reagieren kön-nen, einschliesslich einer Checkliste zurVerwendung antibiotischer Augentropfenund eine Liste mit alle wichtigen Kontakt-adressen.

Seit Studienbeginn konnten die teilneh-menden Augenarztpraxen und -zentren 64Patienten einschliessen (Stand 11/2011).Das erste Feedback zum implementiertenCCM-Ansatz fiel sehr positiv aus. Es könnenweiterhin neue Augenarztzentren in die Stu-die eingeschlossen werden. Bei Interesse zurTeilnahme oder weiteren Fragen zur Studiestehen wir, das CHARMED-Studien-Team,gerne jederzeit zur Verfügung:

KontaktadresseDr. med. Katja WoitzekInstitut für HausarztmedizinPestalozzistrasse 248091 ZürichTel. 044 255 98 55, Fax 044 255 90 97katja.woitzek@usz.ch

Referenzen

1. World Health Organization. Chronic Disease andHealth Promotion, 2009 [cited 10.7.2009].www.who.int/chp/en.

2. Bressler NM: Age-related macular degenerationis the leading cause of blindness. JAMA 2004,291:1900-1901.

3. Chia EM, Mitchell P, Smith W, Rochtchina E,Wang J, Study BME: Visual impairment andhealth-related quality of life: The Blue MountainsEye Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003,44:U271-U271.

4. Wagner EH, Glasgow RE, Davis C, Bonomi AE, ProvostL, McCulloch D, Carver P, Sixta C: Qualityimprovement in chronic illness care: a collaborativeapproach. Jt Comm J Qual Improv 2001, 27:63-80.

5. Wagner EH: Chronic disease management: what will ittake to improve care for chronic illness? Eff ClinPract 1998, 1:2-4.

6. Iglehart JK: No place like home--testing a new modelof care delivery. N Engl J Med 2008, 359:1200-1202.

7. Berenson RA, Hammons T, Gans DN, Zuckerman S,Merrell K, Underwood WS, Williams AF: A House IsNot A Home: Keeping Patients At The Center OfPractice Redesign. Health Affairs 2008,27:1219-1230.

8. Piatt GA, Orchard TJ, Emerson S, Simmons D, SongerTJ, Brooks MM, Korytkowski M, Siminerio LM, AhmadU, Zgibor JC: Translating the Chronic Care Model Intothe Community. Diabetes Care 2006, 29:811-817.

9. Szecsenyi J, Rosemann T, Joos S, Peters-Klimm F,Miksch A: German Diabetes Disease ManagementPrograms Are Appropriate for Restructuring CareAccording to the Chronic Care Model. Diabetes Care2008, 31:1150-1154.

10. Parchman ML, Zeber JE, Romero RR, Pugh JA: Risk ofCoronary Artery Disease in Type 2 Diabetes and theDelivery of Care Consistent With the Chronic CareModel in Primary Care Settings: A STARNet Study.Medical Care 2007, 45:1129-1134 1110.1097/MLR.1120b1013e318148431e.

11. Vargas R, Mangione C, Asch S, Keesey J, Rosen M,Schonlau M, Keeler E: Can a Chronic Care ModelCollaborative Reduce Heart Disease Risk in Patientswith Diabetes? J General Int Med 2007,22:215-222.

12. Adams SG, Smith PK, Allan PF, Anzueto A, Pugh JA,Cornell JE: Systematic Review of the Chronic CareModel in Chronic Obstructive Pulmonary DiseasePrevention and Management. Arch Intern Med 2007,167:551-561.

13. Gensichen J, Torge M, Peitz M, Wendt-Hermainski H,Beyer M, Rosemann T, Krauth C, Raspe H, AldenhoffJB, Gerlach FM: Case management for the treatmentof patients with major depression in generalpractices--rationale, design and conduct of acluster randomized controlled trial--PRoMPT(PRimary care Monitoring for depressive Patient‘sTrial) [ISRCTN66386086]--study protocol. BMCPublic Health 2005, 5:101.

14. Gensichen J, von Korff M, Peitz M, Muth C, Beyer M,Guthlin C, Torge M, Petersen JJ, Rosemann T, Konig J,Gerlach FM: Case management for depression byhealth care assistants in small primary care practi-ces: a cluster randomized trial. Ann Intern Med2009, 151:369-378.

15. Bauer MS, McBride L, Williford WO, Glick H, KinosianB, Altshuler L, Beresford T, Kilbourne AM, SajatovicM, and Coauthors for the Cooperative Studies Pro-gram 430 Study Team: Collaborative Care for BipolarDisorder: Part II. Impact on Clinical Outcome, Func-tion, and Costs. Psychiatr Serv 2006, 57:937-945.

16. Rosemann T, Joos S, Laux G, Gensichen J, SzecsenyiJ: Case management of arthritis patients in primarycare: a cluster-randomized controlled trial. ArthritisRheum 2007, 57:1390-1397.

17. Holman H, Lorig K: Patients as partners in managingchronic disease. BMJ 2000, 320:526-527.

18. Bodenheimer T, Lorig K, Holman H, Grumbach K: Pa-tient Self-management of Chronic Disease in Pri-mary Care. J Am Med Assoc 2002, 288:2469-2475.

19. Dong LM, Childs AL, Mangione CM, Bass EB, BresslerNM, Hawkins BS, Marsh MJ, Miskala P, Jaffee HA,McCaffrey LA: Health- and vision-related quality oflife among patients with choroidal neovasculariza-tion secondary to age-related macular degenerationat enrollment in randomized trials of submacularsurgery: SST report no. 4. Am J Ophthalmol 2004,138:91-108.

20. Gensichen J, Serras A, Paulitsch M, Rosemann T, Kö-nig J, Gerlach F, Petersen J: The Patient Assessmentof Chronic Illness Care Questionnaire: Evaluation inPatients with Mental Disorders in Primary Care.Community Mental Health J 2010:1-7.

21. Glasgow RE, Wagner EH, Schaefer J, Mahoney LD,Reid RJ, Greene SM: Development and validation ofthe Patient Assessment of Chronic Illness Care (PA-CIC). Med Care 2005, 43:436-444.

22. Glasgow RE, Whitesides H, Nelson CC, King DK: Useof the Patient Assessment of Chronic Illness Care(PACIC) with diabetic patients: relationship to pati-ent characteristics, receipt of care, and self-ma-nagement. Diabetes Care 2005, 28:2655-2661.

WWi

422 ophta • 6|2011

Kongresse / Congrès

La Société germanophone d’ implantolo-gie et de chirurgie réfractive (DGII) fon-dée en 1986 avec une participationsuisse, a tenu cette année son 25econgrès. Les thèmes abordés lors descongrès ont depuis longtemps dépasséla capsule postérieure. Les limites et lespossibilités des LIO sont repoussées deplus en plus loin et posent de nouvellesexigences à l’ opérateur.

■ L’ explantation de la LIO

Selon une estimation du Dr Heike Häberle(Berlin) qui se base sur sa propre expérience,l’ explantation d’ une LIO représente environ1 % de la chirurgie cristallinienne.

En l’ espace de deux ans, son service a ex-planté 83 lentilles, en moyenne 8,6 ansaprès l’ implantation. La première raisonde l’ explantation était la dislocation de lalentille (87 % des cas) qui, à 81 %, concer-nait tout le complexe implant-sac capsu-laire (« in the bag », fig. 1). Un syndromepseudo-exfoliatif était présent comme fac-teur de risque dans un peu plus de la moi-tié des cas de dislocation. À part une tech-nique opératoire aussi atraumatique quepossible et un rhexis optimal, aucune me-sure préventive n’ a montré son efficacité àlong terme. Des actes vitréorétiniens (parexemple des injections intravitréennes) oudes médicaments à usage systémiquecomme la tamsulosine fragilisent les fibreszonulaires. Il faut informer les patients àrisque de faiblesse zonulaire de l’ éventua-lité d’ une explantation ultérieure de laLIO.Une mydriase insuffisante, des variationsde la profondeur de chambre antérieure,une dialyse zonulaire et une rupture cap-sulaire augmentent le risque. En cas deperte du reflet rouge, la coloration amé-liore la visibilité de la capsule et sa résis-tance à la rupture.Le rhexis circulaire ne doit pas dépasser5,5 mm de diamètre afin de bien couvrirl’ optique de la lentille et les bords. Le DrHäberle recommande l’ implantation

De l’ implantation des LIO chez l’enfant à l‘explantation :Les lentilles intraoculaires hors de la routine

Ronald D. Gerste, Gaithersburg

d’ une lentille trois pièces de forme parti-culièrement stable, avec des haptiques an-gulés. Si la dialyse zonulaire affecte plus dequatre heures de cadran, un anneau de ten-sion stabilise le sac capsulaire, avec éven-tuellement une suture sclérale.Un syndrome UGH (uvéite-glaucome-hy-phéma) est survenu chez 4 patients berli-nois. Les bords carrés de la LIO provo-quent une abrasion de la rétine irienne.Dans un cas, la cause était un pseudo-pha-codonésis sévère au cours d’ un syndromepseudoexfoliatif ; il a fallu explanter lecomplexe implant-sac capsulaire et fixerune lentille Verisyse en arrière de l’ iris.Dans les autres cas, la fixation dans le sul-cus ou dans le sac capsulaire était asymé-trique après une opération compliquée.Les implants monobloc à bords carrés ontété remplacés par des LIO trois pièces avecdes bords arrondis.

■ L’ opération de la cataracte lorsd’ une uvéite

Le Prof. Dr Claudette Abela-Formanek(Vienne) a expliqué que l’ opération de la ca-taracte au cours d’ un syndrome pseudo-ex-foliatif et d’ une uvéite nécessitait une plani-fication soigneuse. Un glaucome chronique àangle ouvert secondaire est attendu chez50 % des patients atteints du syndromepseudo-exfoliatif et il faut donc envisagerune opération combinée. L’ opération de lacataracte est rendue difficile par une pupilleétroite et par une pathologie zonulaire. Lerisque d’ inflammation postopératoire est im-portant. 50 % des dislocations tardives del’ implant oculaire sont imputables au syn-drome pseudo-exfoliatif.

L’ uvéite peut contribuer à la survenued’ une cataracte par l’ inflammation chro-nique, un traitement stéroïde au long courset des synéchies postérieures ; la perted’ acuité visuelle et une visualisation diffi-cile du fond d’ œil sont des indicationspour la chirurgie de la cataracte, pour au-tant que l’ inflammation intraoculaire soitsous contrôle depuis au moins 3 mois. Ilfaut s’ abstenir d’ implanter une LIO en casd’ arthrite chronique juvénile.Les examens préopératoires suivants sontindiqués :• Biomicroscopie de la cornée (traite-

ment antiviral pendant 1 à 2 semainesen cas d’ infection herpétique) ;

• Recherche de cellules dans la chambreantérieure et le vitré (un « flare » té-moigne d’ une atteinte de la barrièrehémato-camérulaire) ;

• Angiographie en fluorescence et sono-graphie.

En préopératoire, les patients dans les cascontrôlés ou quiescents doivent recevoirune injection locale de prednisolone quatrefois par jour pendant une semaine, com-plétée dans les cas compliqués par l’ admi-nistration de 1 – 1,5 mg/kg de predniso-lone par voie systémique.Les risques opératoires sont une atrophieirienne avec une pupille étroite, des syné-chies postérieures, des membranes cycli-tiques, un iris bombé et une sclérose cap-sulaire antérieure. La technique opératoiredoit être autant que possible atraumatique,les synéchies postérieures sont libérées àl’ aide d’ une spatule de phaco à bordsmousse avec injection de produit viscoélas-tique, ou coupées au moyen de ciseaux, lesmembranes cyclitiques sont retirées et lapupille étirée. Pour une implantation intra-capsulaire (« in the bag »), le Prof. Abela-Formanek recommande une LIO pliable ;les implants de chambre antérieure et lesimplants de chambre postérieure à fixationdans le sulcus sont contre-indiqués.Le traitement postopératoire consiste dansl’ administration quatre fois par jour dedexamycine, de dexaméthasone et de di-clofénac ; dans les cas difficiles, de la pred-nisolone et, le cas échéant, des immuno-suppresseurs sont administrés en plus parvoie systémique. Une injection intravi-

Fig. 1 Subluxation de la LIO et du sac capsulaire.© Dr Heike Häberle, Berlin

424 ophta • 6|2011

Kongresse / Congrès

tréenne de 0,1 ml de triamcinolone peutêtre effectuée en peropératoire pour préve-nir un œdème maculaire cystoïde, maisaussi pour éviter la formation de synéchiesavec l’ implant oculaire ou la capsule et em-pêcher des membranes épirétiniennes etdes membranes sur le cristallin artificiel.Le patient doit faire l’ objet d’ un suivi rap-proché ; une vitrectomie peut s’ avérer né-cessaire pour éviter les inflammations etl’ opacification du vitré.La biocompatibilité du matériau et le de-sign de l’ implant oculaire sont détermi-nants. Une étude du groupe de travail vien-nois a examiné sur 7 ans 136 yeux de 115patients atteints d’ uvéite. Après 7 ans, lestaux de laser YAG les plus élevés étaientrelevés parmi les patients porteurs d’ unelentille hydrophile (76 %), devant les pa-tients ayant reçu un implant hydrophobe(40 %) et un implant silicone trois pièces(12 %). Lors d’ une uvéite antérieure, il fautdonc privilégier les implants acryliqueshydrophiles.

■ La triamcinolone pour traiterl’ œdème maculaire cystoïde

Un œdème maculaire cystoïde (syndromeIrvine-Gass) survient dans 0,1% à 2,3% desopérations de la cataracte. Le Dr Daniel M.Handzel (Fulda) a montré une approche thé-rapeutique.

L’ œdème maculaire cystoïde intrarétinienest une complication opératoire attendueen particulier après la rupture de la capsulepostérieure avec issue du vitré et après unetraction vitréenne prolongée, due parexemple à l’ incarcération dans l’ incision.Les traitements essayés jusqu’ à présentétaient les anti-inflammatoires non sté-roïdes (topiques et systémiques), les sté-roïdes, l’ acétazolamide et (en intravitréen)les inhibiteurs de VEGF, la vitréolyse aulaser YAG, la photocoagulation laser engrille et la vitrectomie. À ce jour, aucunmédicament n’ a été autorisé spécifique-ment pour cette indication.À Bonn, 21 patients atteints du syndromeont été traités par une injection sous-této-nienne de triamcinolone. L’ épaisseur réti-nienne moyenne mesurée à l’OCT a nette-ment diminué, l’ acuité visuelle a augmentéun peu plus tardivement, les métamor-phopsies se sont résorbées – et le taux decomplication est faible (un déséquilibrediabétique, une atteinte de la motilité tran-sitoire pendant 3 semaines, aucune éléva-tion de la PIO ayant nécessité un traitement).

■ LIO supplémentaire chez l’ enfantaprès opération de la cataracte

Lors de la cataracte infantile, le chirurgiendoit opérer dans une phase de forte évolutionde la réfraction. Jusqu’ à présent, la chirurgiede la cataracte chez le très jeune patient vi-sait généralement une sous-correction entre10 % et 20 %. Le Prof. Dr Michael Amon(Vienne) a présenté l’ approche consistant àimplanter une LIO en complément de l’ im-plant de première intention.

La LIO primaire est implantée chez l’ en-fant à partir de sa 2e année, auparavantl’ enfant est équipé de lentilles de contact.La LIO supplémentaire peut être implantéede manière concomitante ou secondaire. Àcet effet, le Prof. Amon choisit la Sulcoflex(Rayner), un implant acrylique hydrophiled’ une très bonne biocompatibilité. La facepostérieure concave évite le contact avec laLIO primaire, les bords sont arrondis carla prévention d’ une cataracte secondaireest indispensable du fait de la position ana-tomique de l’ implant primaire. La puis-sance de l’ implant supplémentaire est de20 % de celle de l’ implant intracapsulairechez l’ enfant de 1 – 2 ans, 10 % chez l’ en-fant plus âgé.Chez quatre enfants, le Prof. Amon a im-planté les LIO dans une même interven-tion par une incision en cornée claire de2,2 à 2,4 mm. Chez deux enfants, une libé-ration de fibrine s’ est produite dans la pre-mière semaine, probablement du fait d’ unemauvaise compliance du traitement médi-camenteux. Les cellules géantes de corpsétranger observées dans les trois premiersmois ont finalement régressé. Chez 10 pa-tients équipés à Vienne d’ un implant sup-plémentaire de manière secondaire, le dé-ficit de réfraction moyen a reculé de -1,25dioptrie à -0,25 dioptrie.

■ Prévention de la cataractesecondaire chez l’ enfant :implantation en boutonnièreDans la cataracte congénitale, les taux decataracte secondaire sont très élevés, mêmelorsque l’ opération est effectuée très soi-gneusement. Le Prof. Dr Thomas Kohnen(Francfort) a montré les avantages de l’ im-plantation avec la technique dite « en bou-tonnière ».

Après une chirurgie de la cataracte dans les18 premiers mois de l’ existence, une étudea montré dans 10 % un glaucome et un sai-

gnement dans le vitré, dans 9 % une cata-racte secondaire ; une autre étude a montréun taux de cataracte secondaire de 17 % unan après l’ implantation d’ une lentille dechambre postérieure, de 17 % après 2 anset de 59 % après 3 ans. La cataracte secon-daire prédispose à l’ amblyopie.Les méthodes chirurgicales pour réduire letaux de cataracte secondaire à l’ implan-tation d’ une lentille de chambre posté-rieure chez l’ enfant sont la capsulotomiepostérieure, la vitrectomie antérieure, lavitrectomie par la pars plana et l’ implan-tation dite « en boutonnière » (« posterioroptic capture »). Dans cette technique,après l’ implantation, l’ optique est pousséedans l’ espace du vitré par le capsulorhexispostérieur, les feuillets antérieur et posté-rieur de la capsule cristallinienne entrenten contact pour constituer une barrièrenaturelle contre la migration des cellulesépithéliales cristalliniennes restant dans lesac capsulaire.À Francfort, 58 yeux de 41 enfants (âgés de28 mois en moyenne) ont reçu un implantPMMA hépariné, soit par vitrectomie an-térieure soit par implantation en bouton-nière. Le suivi sur au moins 3 années amontré un taux de cataracte secondaireplus bas pour la méthode « en bouton-nière ». Les complications per- et postopé-ratoires étaient moins fréquentes qu’ aprèsla vitrectomie.

■ LIO avec filtre de lumière bleueen prévention de la DMLA ?

Le Prof. Dr Burkhard Dick (Bochum) s’estintéressé à un facteur de risque de la DMLA :l’ exposition à la lumière bleue à haute énergie.

La rétinopathie phototoxique et la DMLAreposent toutes les deux sur une atteinteoxydative de la rétine neurosensorielle.Mais cela ne signifie pas encore que la pho-totoxicité conduise effectivement à laDMLA. Tous les modèles animaux de laphototoxicité utilisent une exposition mas-sive mais ne simulent pas l’ exposition à lalumière normale sur toute la durée de lavie. De nombreux travaux ont étudié la re-lation entre la lumière et la DMLA. Lemême constat s’ applique à l’ opération dela cataracte qui expose le patient à une ex-position lumineuse plus importante du faitde l’ extraction du cristallin jaunâtre oubrun qui filtrait la lumière bleue.L’ étude AREDS a trouvé une corrélationentre l’ opération et la progression ou laréapparition d’ une DMLA après une opé-

Kongresse / Congrès

ration de la cataracte. Le Prof. Dick sup-pose que s’ il existe une telle relation, lescauses en sont plutôt des mécanismes in-flammatoires induits par le traumatismede l’ opération sur une macula déjà sus-pecte. La lumière joue certainement unrôle dans la pathogénie de la DMLA maisde nombreux autres facteurs comme l’ ali-mentation, la circulation sanguine, le taba-gisme, la génétique, une carence en réti-noïdes et l’ accumulation de lipofuscineinterviennent également.Les implants oculaires avec filtre de lu-mière bleue devraient éviter le risque d’ at-teinte maculaire après une opération de lacataracte. La sensibilité scotopique offertepar ces implants est environ 15 % infé-rieure à celle des LIO conventionnelles.Nous ne savons pas si ce déficit a une im-portance clinique pour des patients qui ontsouvent de toute façon une plus mauvaisevision de près. La conclusion du Prof.Dick : il n’ existe aucune évidence que lesimplants oculaires filtrant la lumière bleueempêchent vraiment une DMLA photo-toxique, mais de nombreuses études prou-vent que ce type de LIO est sûr.

■ Les différences hommes-femmesdans le choix des LIO multifocales

Le Dr Magda Rau, de Cham (Allemagne), a at-tiré l’ attention des congressistes sur les dif-férences hommes-femmes dans la réceptiondes lentilles intraoculaires multifocales. Cesdifférences ne relèvent pas de la coquetteriemais tiennent par exemple à la longueur desbras.

Les femmes demandent une correction dela presbytie plus forte de +0,25 à +0,5 diop-trie par rapport aux hommes de la mêmetranche d’âge. Les femmes âgées de 37 ans enmoyenne ont ressenti comme optimale unedistance de lecture de 38,1 cm, les hommesdu même âge une distance de 43,1 cm.Le Dr Rau a étudié la satisfaction postopé-ratoire pour différents types d’ implantsoculaires multifocaux. Elle en a concluqu’ en général, les femmes attachent uneplus grande importance à la vision de près,les hommes privilégient une bonne visionde loin et sont beaucoup moins gênés parles phénomènes d’éblouissement et dehalos.

• La plus grande satisfaction chez lesfemmes est constatée avec des LIO multi-focales réfractives avec la zone centralepour la vision de près, et des LIO dif-fractives avec une plus grande addition.

• La satisfaction est plus grande chez leshommes avec les LIO réfractives avec lazone centrale pour la vision de loin.

• Les femmes sont plutôt satisfaites avecdes LIO multifocales qui garantissentune excellente vision de près, leshommes plutôt avec celles qui gênent lemoins la vision de loin et permettentune plus grande distance de lecture.

• Le risque d’ être confronté à un patientinsatisfait après l’ implantation d’ uneLIO multifocale est beaucoup plusélevé avec les hommes. Sur les huit ex-plantations pratiquées sur les patients duDr Rau, sept l’ont été chez le sexe « fort ».

Sur les 1365 LIO multifocales qu’ elle a im-plantées, le Dr Rau en a explanté 9 qu’ ellea remplacées par des implants mono-focaux, dont 8 chez des hommes, princi-palement à cause d’ une mauvaise acuitévisuelle de loin, d’ une vision floue,d’ éblouissement et de halos.

Les implants avec tous les avantages:hydrophobe et hydrophile.

medilas ag Grindlenstrasse 3 8954 GeroldswilTél. +41 44 747 40 00 Fax +41 44 747 40 05info@medilas.ch www.medilas.ch

Nous offrons dans chaque cas la meilleure solution.

1.8/ 2.2 mm micro-incision

système préchargé

matériau acryliquehydrophobe ou hydrophile

grande stabilité post-opératoire

centrage parfait

faible taux de PCO

injection ultra simple

grand diamètre optique

asphérique

disponible également avecfiltre hautes fréquences(filtre atténuant violet et bleu)

matériau sans glistening

426 ophta • 6|2011

Praxismanagement

Mediation in der PraxisPatrik Wirth, Stansstad

Mediation ist eine erprobte Methode, um wi-derstreitende Interessen oder Konflikte effi-zient zu regeln. Auch in der Praxis und Klinikkann Mediation von grossem Interesse sein.Mediation – lat. Vermittlung – wird seit eini-gen Jahren immer häufiger als eine alterna-tive Methode zu herkömmlichen Verfahrender Streiterledigung eingesetzt, weil sie nichtkonfrontativ ist, sondern das Ziel hat, allenbeteiligten Parteien mit Lösungen gerecht zuwerden, die den grösstmöglichen Konsens er-zielen.

Die Mediation zur Konfliktlösung zu wäh-len, bringt etliche Vorteile: Sie ist schneller,kostengünstiger und häufig auch erfolgrei-cher als andere Verfahren, weil sie auf ge-meinsame Lösungen statt auf Gegner-schaft setzt. Deshalb fand sie viele Einsatz-gebiete in den Bereichen Familie, Wirt-schaft, Arbeitswelt, Schulen sowie im öf-fentlichen Bereich.

In Kliniken oder in der Praxis kommt siebeispielsweise bei Folgendem zum Einsatz:• Aufgaben-, Honorarverteilung und Be-

teiligungsverhältnis zwischen verschie-denen Praxisinhabern

• Aufnahme neuer Praxis-Partner• Auseinandersetzungen zwischen Arzt

und Patient• Konflikte zwischen Zulieferer und Arzt• Probleme zwischen Mitarbeitern, gege-

benenfalls auch zwischen verschiede-nen Hierarchie-Ebenen

Kern der Mediation ist ein strukturiertesVerfahren zur konstruktiven Beilegungoder Prävention von Konflikten auf aus-sergerichtlicher Ebene. Ein neutraler Drit-ter lenkt das Verfahren zur einvernehmli-chen Lösung von Konflikten. Dieser neut-rale Dritte ohne inhaltliche Entschei-dungsbefugnis unterstützt die Konflikt-parteien darin, eigenverantwortliche undrechtsverbindliche Lösungen zu entwi-ckeln. Der Mediator bedient sich gezielterInterventionen, um die Kommunikation,die Kooperation sowie das gegenseitigeVerständnis zwischen den Konfliktpar-teien zu verbessern und auf eine für alleSeiten tragbare Lösung zu lenken.

Wesentlich für die Mediation ist weiterhin,dass es sich um einen freiwilligen Prozesshandelt, bei dem Konfliktpartner auf Basisdes verbesserten Verständnisses von sich

selbst, vom anderen und dessen Bewer-tung der Situation bzw. des Konflikts auf-einander bezogene Entscheidungen tref-fen, die in der Realität tragfähig sind. Zieljeder Mediation ist die Einigung unter denBeteiligten, mit der alle etwas gewinnen(win-win-Lösung).

■ Indikationen undKontraindikationen

Damit die Mediation funktioniert, müssenklare Grundsätze gegeben sein, auf die sichdie Parteien zunächst verständigen müs-sen (Kasten). Auch für ein Verfahren wiedie Mediation müssen Indikationen undKontraindikationen beachtet werden.Von Anfang an müssen beide Parteien ko-operationsbereit sein und eine Konfliktlö-sung durch gemeinsame Verhandlung er-zielen wollen. Wenn eine Partei immerwieder starke Bedenken äussert und mehr-fach mit dem Gerichtsweg droht, ist Medi-ation abzulehnen, ebenso bei zu hoherEskalationsstufe. Ob die Mediation sinn-voll ist oder nicht, kann zuweilen der Me-diator besser als die direkt Beteiligten be-urteilen.

Weiterhin müssen alle am Konflikt Betei-ligten in die Mediation einbezogen sein.Wenn zentrale Konfliktparteien die Teil-nahme verweigern bzw. Stellvertreter ent-senden, kann keine einvernehmliche Lö-sung zustande kommen. Druck auf ein-zelne Parteien in Richtung einer Teilnahmeist kontraproduktiv und steht einer sinn-vollen Mediation entgegen. Auch mussjeder Beteiligte sich selbst vertreten kön-nen, ausreichende Handlungsvollmachtbesitzen und über ausreichende Ressour-cen (finanziell, zeitlich etc.) verfügen.Abzubrechen ist eine Mediation bei Dro-hungen oder Machtmissbrauch. Ein fairerund gewaltfreier Umgang ist Bedingung.Vorauszusetzen ist eine Gleichwertigkeitder Parteien; ein deutliches Machtgefällesteht der Mediation entgegen.Eine Mediation ist nur sinnvoll, wenn einverhandelbarer Konflikt vorliegt, alsokeine reinen Werte- oder Grundhaltungs-konflikte. Die Situation muss verschiedeneLösungswege erlauben; fehlt der Spielraumfür Lösungsoptionen (beispielsweise einezwingende Rechtssituation ohne Verhand-

lungsspielraum oder ein „Feigenblattver-fahren“ ohne ernstgemeintes Ziel, eineÄnderung herbei zu führen) kann Media-tion nicht gelingen. Schliesslich muss jedeteilnehmende Partei bereit sein, im Rah-men der Mediation nach dem Grundsatzvon Treu und Glauben zusammen zu ar-beiten; eine Verzögerung des Verfahrens,Missbrauch zur Informationsbeschaffungfür einen Prozess und Ähnliches durcheine Partei ist mit einer effektiven Media-tion unvereinbar.

Die Mediation gehört wie die Schlichtungzu den aussergerichtlichen Konfliktlö-sungsmethoden, hat jedoch eine höhereEigenverantwortung der Konfliktparteienals die Schlichtung. Die Zivilprozessord-nung (ZPO) versteht die Mediation alsgerichtsnahe Mediation und hat denn auchnur für diese Geltung. Bei dieser Media-tion ist das staatliche Gerichtsverfahren alsAlternative oder Ergänzung vorgesehen,die Mediation ist jedoch in der Durchfüh-rung in jeder Beziehung (organisatorisch,personell) davon unabhängig.

Grundsätze der Mediation1• Freiwilligkeit (bezüglich Teil-

nahme an der Mediation)• Eigenverantwortung (keine Dele-

gation von inhaltlichen Entschei-den an Dritte)

• Einvernehmliche Wahl von Media-torIn und Verfahren

• Direkter Kontakt zwischen denKonfliktpartnern, keine Stellver-treter für beteiligte Personen

• Verhandlungsspielraum• Ergebnisoffenheit• Offenlegung der entscheidrelevan-

ten Tatsachen• Volle Informiertheit / Transparenz• Gleichwertigkeit der Parteien• Fairness• Keine einseitigen Handlungen /

Veränderungen der jetzigen Situa-tion ohne Absprache mit demKonfliktpartner

• Ergebnisorientiertes Arbeiten,Ziel: Vereinbarung

• Vertrauensschutz• Klarheit über Kosten• Neutralität des Dritten (keine Ver-

tretung / keine Mandate nach derMediation)

Bayer (Schweiz) AG, Grubenstrasse 6, 8045 Zürich

428 ophta • 6|2011

Praxismanagement

■ Mediations-Phasen

Die Mediation folgt einem klaren Aufbauin drei Phasen (Tab. 1).In der Prämediation steht die Konfliktana-lyse an erster Stelle: Wer sind die Teilneh-mer der Mediation, wie lauten Sachlageund Konfliktstatus, wie ist die Konfliktdy-namik – ist eine Mediation sinnvoll? Wersoll beauftragt werden?Die Mediation kann in zwei Ansätzen ab-laufen, dem Verhandlungs- und demTransformations-Ansatz. Im Verhand-lungsansatz werden Grundvoraussetzun-gen formuliert:• Trennung von Sache und Person• Konzentration auf Interessen, nicht auf

Positionen• Entwicklung von Optionen zu beider-

seitigem Vorteil• Bewertung von Optionen nach verein-

barten Kriterien

Im erweiterten Ansatz, dem Transforma-tions-Ansatz, geht es um Empowerment,Integration und «Recognition», genauer:Mediation unterstützt die Parteien beimErkennen und Mitteilen der eigenenStandpunkte, sie bezieht alle Interessen indie Lösungsentwicklung ein und aner-kennt die Positionen der einzelnen Par-teien.Die Mediation versucht, vom üblichenkontradiktorischen Meinungsaustauschwegzukommen, weil dieser Konflikte

durch dissenserklärende Formulierungenfördert. Typische Formulierungen im zuvermeidenden kontradiktorischen Stilsind:• Es geht doch gar nicht um… Es geht

einzig und allein um…• Objektiv betrachtet…• Ich kenne die Wahrheit• Ich weiss was richtig und falsch ist• Jeder, der es anders sieht oder empfin-

det, lügt

Konfliktdämpfend sind konsensorientierteFormulierungen, besser Haltungen:• Für mich ist das nicht das zentrale

Thema… mich beschäftigt viel mehr…• Ich sehe es so…• Von meinem Standpunkt aus, aus mei-

ner Sicht…

Konsensfördernde Formulierungen fürFragen lauten beispielsweise „Wie sehenSie die Sachlage“ statt „Was sind die Fak-ten“? Oder „Wie ist Ihre Sichtweise zumProblem, das Frau A geschildert hat“ statt„stimmt das, was Frau A sagt“? Oder„Habe ich Sie richtig verstanden, aus IhrerSicht…“ statt „Die Fakten sind also …“?

Diese konsensfördernden Fragestellungenkommen auf jeden Fall vom Mediator, soll-ten aber auch von den Konfliktparteiengesucht werden. Typische Fragestellungenin der Mediation lauten:• Wie sehen Sie die Situation?• Wie war es für Sie – und wie für Sie?• Von Ihnen habe ich gehört, dass… und

für Sie war es so, dass…• Es ist wichtig, dass ich die Sichtweisen

beider Parteien kenne.• Schildern Sie jetzt, wie das aus Ihrer

Sicht aussieht!• Was ist Ihr Angebot, Ihr Beitrag?

Die Mediation bietet die Chance, dass dieParteien eine Lösung selbst erarbeiten, beider die subjektiven Sichtweisen der Parteieneinfliessen können. Der Vermittler unter-stützt die Parteien durch spezifische Metho-den der Gesprächsleistung. Ein Beispiel istdie Umkehrung: Die Parteien überlegenzunächst nicht, was sie tun können, um eineSituation zu verbessern, sondern der Medi-ator fordert sie auf, alles aufzuschreiben,was die Situation maximal verschlechternkann. Aus dieser Überzeichnung lässt sichdann das gemeinsame Ziel deutlicher her-ausschälen als im Beharren auf der alsschlecht empfundenen Ist-Situation.

Prä-Mediation Wahl der KonfliktlösungsmethodeAuswahl MediatorInnenVorabklärung Konfliktthemen

Haupt-Mediation 1. Vorbereitung,Arbeitsbündnis

2. Informations- und Themensammlung

3. Interessenklärung, Konflikterhellung

4. KreativeOptionensuche

5. Verhandlung, Einigung

6. Vereinbarung, Umsetzungsplanung

Post-Mediation Begleitung der UmsetzungAbschluss

Tab. 1 Die Phasen der Mediation1

Anbieter und KostenIm Workshop am SOG-Kongress 2011interessierten sich die Teilnehmer fürdie Kosten. Die Mediation hat hierschon den grossen Vorteil, dass nurein Mediator allen Parteien zur Verfü-gung steht, seine Kosten lassen sichunter den Parteien aufteilen – wähltman dagegen den Weg über Anwälte,so muss jede Partei ihren Anwalt be-auftragen und honorieren.

Es ist ratsam, zu Beginn ein Kosten-dach zu definieren und festzulegen, inwelchem Verhältnis die Parteien sichdie Kosten aufteilen. Sinnvoll sind bei-spielsweise acht Halbtagstermine.Die Trägervereine für Mediation sindim Schweizerischen Dachverband fürMediation zusammen geschlossen.Dieser bietet auf seiner Websitewww.infomediation.ch eine Such-maske für Ansprechpartner.

Weiterbildungsangebote der Universi-tät Freiburg zur Mediation fü