1. berliner orthopädiereport€¦ · dr. med. henrik kehlet, dr. med. ilana krings-ernst,...

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Status quo in der Endoprothetik 2013

1. Berliner Orthopädiereport

Einblicke in Organisation und medizinische Ansätze bei

Hüft- und Kniegelenkersatz

DANKEDer Dank der Herausgeber gilt allen, die zum Entstehen dieser Studie beigetragen haben. Ganz besonders möchten wir uns bei den Operateuren und den Anästhesisten bedanken, die sich neben ihrem arbeitsreichen klinischen Alltag der Mühe unterzogen haben, unseren Fragebogen auszufüllen. Sie haben die informative Substanz geliefert, aus der wir hoffentlich begründete und verwertbare Schlüsse ziehen konnten.

Darüber hinaus bedanken wir uns bei Professor Dr. med. Thorsten Gehrke, Professor Dr. med. Henrik Kehlet, Dr. med. Ilana Krings-Ernst, Professor Dr. med. Carsten Perka und Professor Dr. h.c. Herbert Rebscher für ihr großes Engagement bei der Verfassung der wertvollen Fachkommentare, die unseren Orthopädiereport fachlich einordnen und zusätzlich aufwerten.

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VorwortWas ist gute medizinische Versorgung?

Spätestens seit Einführung der DRGs im Jahre 2002 steht die medizinische Versorgung in Deutschland unter einem enor-men Optimierungsdruck. Galt bis dahin das Prinzip „Ein beleg-tes Bett sichert die Erlöse ei-nes Krankenhauses“, hat das DRG-System diese Logik kom-plett umgekehrt und vergütet nun mit einer aus einem Patien ten - klassifikationsystem ermittelten Pauschale den Fall. Dabei erfolgt die Vergütung unabhängig davon wie lange der Patient im Kran - kenhaus behandelt wurde. Seit Einführung des DRG-Sys- tems steht daher die Frage im Mittelpunkt, wie effizient, also in welchem Verhältnis von Qualität einerseits und Ressourceneinsatz sowie Ver- weildauer andererseits, ein Be-handlungsfall versorgt wurde.

Im Kontext der neuen Abrech-nungssystematik werden den Fach kreisen und der breiten Öffentlichkeit zahlreiche Informa ti - onen zu den Ergebnissen zur Ver- fügung gestellt. So geben bei- spielsweise die Qualitäts sicherung

aus Routine daten (QSR) und die strukturierten Qualitätsberichte nach §137 SGB V Auskunft über Mortalität, Wiedereinweisungs- und Infekti onsraten sowie neuer- dings auch über die Patienten- zufriedenheit. Darüber hinaus pub- liziert das Statistische Bundes-amt vielfältige, periodisch aktu- alisierte Daten zum deutschen Krankenhausmarkt und den Kran- kenhausleistungen. Erstaunlicherweise ist aber das Detailwissen über den Inhalt von Behand lungsprozessen und zu den Facetten der Ver- sor gungsland schaft verhält- nismäßig gering. Das gilt selbst für häufig durchgeführte Proze- duren wie die elektive Hüft- und Knieendoprothetik.

Nach den Daten des Statistischen Bundesamtes gehört der Ge lenk - ersatz zu den häufigsten Opera- tionen in deutschen Kran ken-häusern. Er wird bei Arthrose des Hüftgelenks (Koxarthrose) in rund 90% der Fälle und bei Arthrose des Kniegelenks (Gonar throse) in rund 75% der Fälle durchgeführt (vgl. Statistisches Bundesamt,

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Vorwort

Fachserie 12, Reihe 6.4). Die Informationen des Statistischen Bundesamtes zeigen außerdem eine durchschnittliche Verweildauer für diese Pro zeduren von etwa 10–12 Tagen, die in den letzten 3 Jahren um etwa 5–10% re-duziert wurde (vgl. Statistisches Bundesamt, Fachserie 12, Reihe 6.4). Darüber hinaus ist aus den Qualitätsdaten des AQUA-Instituts ersichtlich, dass der künstliche Gelenkersatz größtenteils sehr gute Ergebnisse erzielt, auch wenn in letzter Zeit die Rate der Wundinfektionen (3,4% in 2011 gegenüber 2,4% im Vorjahr) und Reoperationen aufgrund von Kom- plikationen (6,4% in 2011 ge- genüber 5,6% im Vorjahr) bei der Hüft endo prothetik leicht ge-stiegen ist (vgl. AQUA-Institut, Qualitätsreport 2011).

Aus diesen aggregierten Daten können wir insgesamt nur be-dingt auf konkrete Maßnahmen in der Behandlung schließen, die zu einem bestimmten Behandlungsergebnis geführt haben.

Auch über klinische Praktiken in der Fläche wissen wir nach wie vor wenig. Welche OP-Zugänge oder Analgesie- und Anästhesie ver - fahren kommen bei Knie- und Hüftgelenkersatz zur Anwendung? Und vor allem: Welche Ergebnisse werden mit den angewendeten medizinischen Maßnahmen erzielt? Ist die Wahl des Narkoseverfahrens relevant für die Verweildauer? Hat der operative Zugang Einfluss auf den Zeitpunkt der Mobilisierung? Profitiert der Patient tatsächlich von einer Drainage?

Der Mangel an Detailwissen bringt enorme Herausforderungen bei der optimalen Gestaltung der Be- handlungsprozesse mit sich und erst die detaillierte Kennt nis der vielfältigen Zusammen-hänge erlaubt es, wichtige Stellschrauben zur Verbesse-rung der Versorgungsqualität in die richtige Richtung zu drehen.

Dieser 1. Berliner Ortho- pä diereport für Deutsch-land soll dazu beitragen, einige der genannten Wis senslücken zu schlie- ßen. Dabei geht es sowohl um ein schärferes Bild der Ge samt situa ti - on als auch um das Er- kennen von Zu sammen-hängen und Mus tern an-hand von statistischen Auffälligkeiten. In künf-tigen Ausgaben des Or-thopädiereports wollen wir den neugewonnenen Hinweisen und Erkennt-nissen mit gezielten Fra-gen tiefer auf den Grund gehen.

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Inhalt

Einleitung

Methodik und Durchführung

Fachkommentar – Perspektive der Wissenschaft

Ergebnisse

Verweildauer

Prozessparameter

Chirurgie

Anästhesie

Physiotherapie

Kommunikation und Kooperation

Fazit und Ausblick

Fachkommentar – Perspektive der DAK Gesundheit

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10

13

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23

27

33

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38

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EinleitungDurchdringung der klinischen Praxis als Leitgedanke

Die kontinuierliche Weiterentwick-lung patientenorientierter Behand-lungspläne erfordert valide Ant-worten auf eine Reihe von Fragen.

• Was beeinflusst – neben der ärztlichen Kunst und der tech-nischen Ausstattung – das Operationsergebnis?

• Welche Vor- und Nachteile bringen einzelne Therapie-formen, Medizinprodukte und Medikamente für die indivi-duelle Genesungszeit des Patienten?

• Welchen Einfluss haben

Faktoren wie Organisation, interdisziplinäre Zusammen-arbeit und Information auf Ergebnisse und Komplikationsraten?

Als einer der führenden Her - steller orthopädischer Implan- tate ist Biomet täglich mit den offenen Fragen der Endopro- thetik konfrontiert und legt seit jeher großen Wert darauf, Versorgungsprozesse auch wis senschaftlich zu erfassen. Neben der Produktion hochwer- tiger Implantate geht es dabei auch um die Durchdringung von Versorgungskonzepten als Gan-zes. Aus dieser Motivation her- aus ist das Behandlungspro-gramm Rapid Recovery entstan- den, das einen umfassend evi - denzbasierten Ansatz für die Endoprothetik bietet.

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Einleitung

Der vorliegende 1. Berliner Or tho pädiereport für Deutsch- land, veröffentlicht unter der Berliner Reihe von Biomet, ist das Resultat eines fach-lichen Austausches mit dem Institut für Forschung in der Operativen Medizin (IFOM) der Universität Witten Herdecke (Direktor: Prof. Dr. Edmund Neugebauer). Auf Basis der ge-meinsamen Diskussionen hat das IFOM sowohl die Befra-gung bei den Orthopäden/Un-fallchirurgen und Anästhesisten durchgeführt, als auch die statis-tische Auswertung der Ergebnisse vorgenommen. Inhaltlich kon-zentriert sich der Report vor allem auf Aspekte aus dem klinischen Alltag der endoprothetischen Versorgung. Da zu gehören etwa der Zeitpunkt der Aufnahme, die prä- und postoperative Verweildauer, das Anäs- thesieverfahren oder die Inten- sität der Abstimmung zwischen den verschiedenen Funktions-bereichen.

Natürlich konnten nicht alle Aspekte, zu denen es offene Fragen gibt, berücksichtigt werden – der Aufwand für die Befragten sollte in einem akzeptablen Rah-men bleiben. Die Tatsache, dass wir aus einem Drittel der ange-schriebenen Krankenhäuser Ant- worten bekommen haben, zeigt uns aber, dass die genannten Themen von sehr vielen Akteuren in der endoprothetischen Versor-gung als aktuell und relevant an-gesehen werden.

Die Antworten lassen einige sta-tistische Auffälligkeiten, insbeson-dere in Bezug auf die Länge der Verweildauer erkennen, aus denen sich wiederum erste Hypothesen ableiten lassen:

➜

➜

➜

Naturgemäß kann der Versuch, einen Überblick über eine weit verbreitete Versorgungsart zu geben, im ersten Anlauf nicht alle Wünsche erfüllen und nur einen Teil der offenen Fragen beant-worten. Trotzdem ist es mit dem vorliegenden Bericht gelungen, wichtige Konturen einer Versorgungslandschaft abzubilden, die so bisher nicht zu erkennen waren. Eine jährliche Wiederholung der Befragung soll diesen Konturen eine nach und nach wachsende Tiefendimension hinzufügen. Die Autoren sind zuversichtlich, dass der Erkenntnisgewinn aus diesem Report dazu beitragen wird, wei-tere Akteure zur Teilnahme an der Befragung zu motivieren, den Rücklauf zu vergrößern und damit das statistische Gewicht künfti-ger Ausgaben weiter wachsen zu lassen.

Beispiele von Ergebnissen in zugespitzter Formulierung:

Eine frühe Aufnahme der Patienten führt nicht dazu, dass man gegen Ende des Krankenhausaufenthaltes Kliniktage ein-spart, sondern geht oft sogar mit einer längeren postoperati-ven Verweildauer einher.

Eine Drainage-Versorgung der Operationswunde und ein spä-tes Ziehen der Drainage gehen mit einer längeren postoperati-ven Verweildauer einher.

Gezielte Schmerzreduktion und Mobilisierung scheinen nicht genügend aufeinander abgestimmt zu sein, obwohl die opti-male Kombination zu einer erheblichen Beschleunigung der Rehabilitation beitragen könnte.

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Methodik und DurchführungEinschluss der Anästhesieperspektive auf die Endoprothetik

Ziel der Online-Umfrage war die Erhebung des Status quo der me dizinischen Versorgung in der elektiven Hüft- und Knieendo- prothetik in Deutschland. Um ein möglichst vollständi ges Bild zu erhalten, wurden so - wohl Unfall chirurgen/Or tho-päden als auch Anästhe sisten befragt.

In einer systematischen Recherche in den Literaturdatenbanken Med -

line und Embase wurden Behand-lungskonzepte und -pfade in Kran-kenhäusern identifiziert, die auf die Optimierung der Versorgung von Patienten mit elektiver primä-rer Hüft- oder Knie-TEP abzielten. Zusätzlich zu den durch die Re-cherche identifizierten Maß nah - men, die unter anderem das Aufnahmemanagement von Pa-tien ten, Anästhesieverfahren und Operationstechniken, post opera-tive Schmerztherapie, Zeit punkt

Ergebnis: Position und Alter der teilnehmenden Ärzte

Chefärzte 60 – 69 Jahre

≤39 Jahre

Oberärzte 50 – 59 Jahre

n/a

Andere leitende Ärzte 40 – 49 Jahre

Hüfte Knie Anästhesie Hüfte Knie Anästhesie

100%

50%

0%

Ergebnis: Versorgungsstruktur der teilnehmenden Krankenhäuser

≥100 Betten

25 – 49 Betten

75 – 100 Betten

< 25 Betten

50 – 74 Betten

100%

50%

0%

28% 32%

Anteil an allen Hüft-TEP in Deutschland

Anteil an allen Knie-TEP in Deutschland

Insgesamt wurden drei Um- fragen mit dem Online-Umfrage-Programm LimeSurvey (Version

2.00+ Build 121213) erstellt: Die Fragebögen für Hüft-TEP-Operateure, Knie-TEP-Operateure und Anästhesisten enthielten je-weils 39, 40 und 30 Fragen.

Im Rahmen eines Probelaufs der Fragenbögen mit Operateuren und Anästhesisten wurden sowohl die technische Umsetzung am PC als auch die Verständlich- keit der Fragen und die Schlüssig-keit der Antwortmöglichkeiten

der Mobilisierung, Entlas sungs-management und Nachbe obach- tung von Patienten nach der Ent- lassung umfassten, wurden kran- kenhausspezifische Merkmale wie Trägerschaft oder Bettenzahl und soziodemografische Angaben der Teilnehmer (zum Beispiel Alter, Po-sition im Krankenhaus) erhoben.

Hüfte Knie

9

Methodik und Durchführung

Ergebnis: Teilnehmer der Befragung nach Trägerschaft des Krankenhauses

überprüft. Auf dieser Basis wurden die Fragebögen angepasst. Die durchschnittliche Bearbeitungszeit der beiden Operateur-Fragebögen wurde mit jeweils 15 Minuten und die des Anästhesie-Fragebogens mit 10 Minuten eingeschätzt.

Auf Grund der beschriebenen Zielsetzung der Befragung wurde eine explorative Datenanalyse zur Generierung von Hypothesen durchgeführt.

Es wurden ausschließlich or - tho pädische/unfallchirurgi-sche Abtei l ungen in Deutsch-land eingeschlossen, in denen im Jahr 2010 jeweils mindes - tens 100 primä re Hüft- und Knie-TEP durchgeführt wurden. Die Überprüfung des rele- vanten Prozeduren volumens erfolg te auf Basis der öffentlich ver-fügbaren Qualitätsberichte der Krankenhäuser. Ende April 2013 erhielten die Chefärzte für Orthopädie/Unfall-chirurgie und Anästhesie von 694 Krankenhäusern per E-Mail eine Einladung zur Teilnahme an der Umfrage. Die Einladungen für

die Orthopäden/Unfallchirurgen enthielten sowohl den Link zur Hüft- als auch Knie-TEP-Umfrage mit der Bitte, die E-Mail gege-benenfalls an die auf Knie- und/ oder Hüft-TEP spezialisierten Kol-le gen weiterzuleiten. Die Links zu den Umfragen enthielten indivi-duelle Zugangsschlüssel, sodass jeder der drei Fragebögen pro Krankenhaus nur einmal ausge füllt werden konnte und Mehr-facheingaben nicht möglich waren. Das Ausfüllen der Frage bögen war erst nach Einwilligung zur Erhebung, Speicherung, Verar - beit ung und Nutzung der Daten durch das IFOM und zum Wei-

terleiten anonymisierter Daten bzw. Datenzusammenfassungen an Biomet möglich. Ohne diese Einwilligung konnte man nicht an der Umfrage teilnehmen. Im Ab- stand von etwa vier Wochen folgten bis zu zwei E-Mails zur Erinnerung, die nur an diejenigen Adressen verschickt wurden, de-ren Aktivierungsschlüssel bis dato nicht benutzt worden war.

Rückmeldungen erfolgten aus 31,8% (=221) der angeschrie-benen Krankenhäuser. Die insgesamt 303 vollständig aus-gefüllten Fragebögen entsprechen einer Rücklaufquote von 24,2%,

10,2% und 9,2% für Anästhesie, Hüft-TEP und Knie-TEP. Für 18 Krankenhäuser liegen alle drei ausgefüllten Fragebögen vor. Für 42 Krankenhäuser stehen die Antworten der Hüft- und Knie- TEP-Fragebögen ohne Rückmel-dung aus der Anästhesie zur Ver - fügung. In 146 Fällen sind aus - schließlich Angaben der Anäs-thesisten vorhanden. Von sieben Krankenhäusern erhielten wir nur den Hüft-TEP-Fragebogen und von vier Krankenhäusern nur den Knie-TEP-Fragebogen. Für die restlichen vier Krankenhäuser la-gen sowohl die Antworten der Anästhesisten als auch der Hüft-TEP-Operateure vor.

Die Auswertung wurde mit der Statistik- und Analyse-Software SPSS (Version 21) durchgeführt. Für die statistische Auswertung wurden die Korrelationsko effi zi en - ten nach Pearson und Spearman sowie der Mann-Whitney-U-Test und Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test verwendet. Ein p-Wert < 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

Deutschland

Anteil der Krankenhäuser

Privat

Freigemeinnützig

Öffentlich

Befragung33,1%

27,1%

36,5%

39,4%

30,4%

33,5%

Das Interesse am Konzept der „Raschen Genesung“ bzw. „Fast-Track-Chirurgie“ hat in den letz-ten 10–15 Jahren international deutlich zugenommen. Eine Viel- zahl von wissenschaftlichen Bei- trägen konnte inzwischen bele-gen, dass derartige Verfahren die postoperative Morbidität senken und die Rekonvaleszenz bis zur Genesung des Patienten verbes-sern können. Trotzdem zeigen Studien aus verschiedenen Län-dern nach wie vor nur langsame Fortschritte und eine wahrnehm-bare Verzögerung zwischen Wissensfortschritt und praktischer Umsetzung.

Die vorliegende Befragung deut - scher Praktiken zu Hüftgelenk-ersatz (THA) und Kniegelenkersatz (TKA) auf der Grundlage eines Fragebogens für Orthopäden/Unfallchirurgen und Anästhesisten ist daher von großem Interesse. Trotz einer verhaltenen Rück-laufquote von etwa 30% und der Vermutung, dass ggf. eine „posi-tive Verzerrung“ vorliegt, zeigen die Ergebnisse Potenzial für eine weitere Verbesserung und

werfen gleichzeitig wichtige Fragen auf. Besonders die Ver-weildauer in Deutschland von etwa 10 bis 13 Tagen nach Gelenk - ersatzoperationen ist als sehr hoch einzuschätzen; in anderen europäischen Ländern liegt sie bei gleicher Indikation zwischen 2 und 5 Tagen mit konstant ho-her Patientenzufriedenheit und Sicherheit. Auch die postopera-tive Morbidität oder ökonomische Faktoren zeigen sich dadurch nicht negativ tangiert.

Neben Rückschlüssen auf Effi-zienz reserven zeigt der vorliegen - de Bericht weitere Aspekte zur Verbesserung der medizinischen und prozessualen Qualität. So sollte sich die Entlassung von Patienten stärker als bisher auf allgemein anerkannte und gut definierte Kriterien stützen. Auch die Notwendigkeit für den Einsatz von Funktionsscores und eine möglichst frühzeitige Mobilisierung der Patienten nach Gelenkersatz wird gegenwärtig offenbar unter-schätzt. Darüber hinaus ha ben Elemente zur klinischen Ver - besserung wie z.B. der evidenz -

basierte Einsatz von Tranex am - säure zur Reduzierung von Blu-tungen oder die Anwendung ei-ner lokalen Infiltrationsanästhesie (LIA-Technik) bei Kniegelenkersatz noch keinen breiten Einzug in deutsche Krankenhäuser erhalten.

Zusammenfassend stellt der vor-liegende Bericht eine wertvolle Grundlage für zukünftige multi-disziplinäre Diskussionen dar und kann dazu beitragen, qualitätsori-entierte Behandlungsprogramme in der orthopädischen Chirurgie umzusetzen. Adressaten dieser Diskussionen sollten nicht nur Chi - rurgen, Anästhesisten, Pflegekräf te und Physiothera peu ten sein, sondern auch Ver sich erungen und andere im Ge sundheitswesen tä-tige Organisationen.

Prof. Dr. Henrik Kehlet

Perspektive der Wissenschaft zu den Ergebnissen des 1. Berliner Orthopädiereports für DeutschlandRasche Genesung: Wie können wir uns verbessern?

10

ERGEBNISSE

11

Die Operateure rechnen mit einer

weiteren Reduktion der Verweildauer

von rund

bis 2015.

drei Tagen

12

Verweildauer Indikator für gute Qualität?

ERG

EBN

ISSE

13

Ökonomie hat Einfluss auf die EntlassungIm Zusammenhang mit der elekti-ven Hüft- und Knieendoprothetik ist die Verweildauer des Patienten im Krankenhaus eine stark be-achtete Kennzahl. Auf der einen Seite scheint ein langer Klinikauf-enthalt für manche immer noch als Surrogat-Indikator für eine gute Versorgung zu dienen, auf der an-deren Seite besteht erheblicher ökonomischer Druck, die Liege-zeit möglichst zu verkürzen.Tat sächlich ist die Zahl der Kliniktage von 2009 bis 2012 bereits deutlich gesunken. Als wichtigste Ursachen dieser Entwicklung wurden Behand- lungs pfade, die im Zuge der Finanzierungs reform zuneh- mend etabliert wurden, sowie ein wirksames Schmerzmana- gement genannt. Darüber hin - aus spielt auch der bereits erwähnte wirtschaftliche Druck eine wesentliche Rolle. Die Länge der Verweildauer wird in Deutschland offenbar eher ökono-misch als medizinisch begründet.In einigen europäischen Ländern,

Ergebnis: Vergangene und erwartete Verweildauer

2009 2012 2015 2009 2012 2015

15

7,5

0

VWD

12,4 12,610,8

7,5 7,5

10,8

und freigemeinnützigen Trägern; zwischen Stadt und Land gibt es keinen signifikanten Unterschied.

Chirurgie vs. AnästhesieEbenfalls auffällig sind die Unter-schiede zwischen den Aus sagen der Operateure auf der einen und der Anästhesisten auf der ande-ren Seite. Sie können als Hinweis verstanden werden, dass letztere

nicht ausreichend in den gesam-ten Behandlungsablauf einge-bunden sind und über wichtige Detailinformationen nicht verfügen. Die unterschiedliche Wahrneh-mung könnte durch die häufig beklagte Abschottung der Fach-bereiche voneinander bedingt sein, die sowohl die Verbesserung der Behandlung als auch die Steigerung der Effizienz behindert.

in denen standardisierte Behand-lungs konzepte wie etwa das Rapid Recovery Programm weit verbreitet sind, gilt die rasche Entlassung dagegen eher als Nebenprodukt einer mit optimierten Prozessen sowie der Implementierung von evidenzbasierter Versorgung er-reichten schnellen Genesung.

Weite SpreizungAuffällig ist die weite Spreizung zwischen den befragten Häusern. Die längste durchschnittliche Ver - weildauer (VWD) 2012 ist beim Knie doppelt so lang wie die kürzeste, bei der Hüfte ist der Unterschied sogar noch größer. Allein diese Diskrepanz ist ein deutlicher Hin weis auf vorhandene Optimie rungsreserven. Dass es sie wahrscheinlich gibt, wird auch durch die Korrelation zwischen Fallzahlen und VWD unterstrichen: je höher die Fallzahl, desto kürzer tendenziell die Verweil- dauer (Abb. S. 14). Träger und Klinik-Standort spielen allenfalls eine untergeordnete Rolle. Bei den privaten Häusern ist die VWD ge-ringfügig kürzer als bei öffentlichen

Hüfte Knie

14

Verweildauer

Ergebnis: Korrelation zwischen Fallzahl und Verweildauer (2012)

Fallzahlen elektive Hüft-TEP

Dur

chsc

hnitt

liche

Ver

wei

ldau

er in

Tag

enD

urch

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ittlic

he V

erw

eild

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in T

agen

0 500 1000 1500 2000

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Hüfte

Fallzahlen elektive Knie-TEP

0 200 400 600 800 1000 1200

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Knie

AusblickDie befragten Ärzte erwarten, dass es auch künftig Druck in Richtung einer weiteren Ver- kürzung der Verweildauer ge-ben wird. Sie halten diese auch durchaus für möglich.Die Spreizung der Antworten zu den Einflussfaktoren ist wie derum erheblich, was die Vermutung facettenreicher Optimierungsmög- lichkeiten bei Hüft- und Kniege- lenk endo prothetik unterstreicht. Die Haupt treiber dieser Verän- derung bleiben ökonomischer Natur, lediglich ein opti mier- tes Schmerz mana gement wird als genuiner medizinischer Faktor für wichtig gehalten. Darüber hinaus gewinnt die Aus- wahl und Schulung der Patienten erheblich an Bedeutung. Offen- bar sehen die Ärzte noch viel un-genutztes Potenzial, die Patienten besser einzubinden.

Ergebnisse

15

Verweildauer

Kann man von der Heterogenität der Einschätzungen darauf schließen, dass die „physikalischen“ Grenzen in Bezug auf die Verweildauer bei weitem noch nicht er reicht sind?

Es gibt deutliche Hinweise darauf, dass die Anästhesisten nur unzureichend in den Gesamtprozess der endoprothetischen Versorgung eingebunden sind. Können sie so den Einfluss ihres Handels auf die Genesung überhaupt einschätzen? Wie groß sind unter den gegebenen Umständen ihre Möglichkeiten, den eigenen Beitrag zu optimieren?

Offene Fragen?

Hoher Einfluss

Mittlerer Einfluss

Geringer Einfluss

Hüfte Knie Anästhesie2009–2012 2012–2015 2009–2012 2012–2015 2009–2012 2012–2015

Ökonomische Faktoren

Schmerzmanagement

Feste Entlasskriterien

Behandlungspfade

Anästhesieverfahren

Patientenselektion

Komplikationsreduktion

Operationstechnik

Patientenschulung

Ergebnis: Vergangene und zukünftige Einflussfaktoren auf die Verweildauerreduktion

Ergebnisse

Bei der Verweildauer- reduktion schreiben ca.

ökonomischen Faktoren auch zukünftig hohen Einfluss zu.

50%der befragten Ärzte

Weniger als

der befragten Kliniken hat Entlasskriterien etabliert, die

täglich überprüft werden.

ein Viertel

16

Prä- und postoperative VerweildauerBei der üblichen Erfassung der Verweildauer wird in der Regel nicht zwischen prä- und postope-rativem Klinikaufenthalt unter-schieden. Doch der genauere Blick lohnt sich, und er sollte auch die vorbereitenden Schritte einbe- ziehen. Während die Patienten in vielen Ländern erst am Tag des Eingriffs vor einer elektiven endoprothetischen Ope- ration aufgenommen werden, passiert dies in 85% der befragten Kliniken schon am Vor- tag. Es gibt zwei weitverbrei-tete Be gründungen dafür. Die erste lautet: Was man vorn ein- spart, muss man hinten doppelt drauflegen. Diese Einschätzung ist offen sicht lich falsch, denn die Verweildauer ist umso länger, je früher die Aufnahme erfolgt. Die zweite Begründung: Ist der Patient im Haus, kann er besser auf die Operation vorbereitet wer-den. Auch diese Prämisse ist pro-blematisch, weil gerade in solchen Fällen medizinische Probleme oft erst nach der Aufnahme zutage tre-ten und einen Eingriff am nächsten

Prozessparameter Kann gute Organisation medizinisch nützlich sein?

Ergebnis: Zeitpunkt der stationären Aufnahme vor der Operation

Irgendwann am Vortag

Abend Vortag

Morgen OP-Tag100%

0%Morgen Vortag

Anteil Patienten

Tag verhindern. Auch hier scheint es ein Informationsdefizit bei der Anästhesie zu geben. Obwohl die Anästhesisten für das periopera-tive Management verantwortlich sind, haben sie mit den vorbe - reitenden Schritten nur wenig zu tun (Abb. S. 18). Umgekehrt gibt es eine positive Korrelation zwischen guter Einbindung und ge- nauerer Kenntnis der Anästhesisten über die Verweildauer.Die häufigste Antwort – aufge-nommen wird „irgendwann“ im

Laufe des Vortags (72% beim Knie, 73% bei der Hüfte) – weist zudem auf wenig stringente Prozesse hin. Da jede zusätzliche Stunde im Krankenhaus mit hö-herem Infektionsrisiko und ver-zögerter Mobilisation einhergeht, spricht nicht nur die Ökonomie gegen eine zu frühe Aufnahme. Zudem ist es wahrscheinlich, dass eine optimale Vorbereitung des Pa tienten auf den Eingriff auch zu reibungsloseren stationären Prozessen führt.

ERG

EBN

ISSE

Hüfte Knie

17

Im Gegensatz zu

internationalen Gepflo-

genheiten werden in

Deutsch land 85% der

Patienten bereits am Vor tag der Ope ra-

tion aufgenommen. Bemerkenswert ist,

dass in der Studie herausgearbeitet

werden konnte, dass die immer wieder

als zur Patientenoptimierung not wendige

Aufnahme am Vortag nicht zu einer

verkürzten Verweildauer führt. Das Argu-

ment, durch eine optimale Vorbereitung

dann den Patienten dafür eher wie-

der entlassen zu können, wird also voll-

umfänglich entkräftet. Insbesondere

unter dem Hintergrund möglicher In-

fektionsrisiken muss die Aufnahme

der Patienten zur endoprothetischen

Versorgung am Vor tag überdacht werden.

Behandlungspfade existieren mittler-

weile an nahezu allen Kliniken, die Um -

frage zeigt jedoch, dass die Umsetz ung

noch nicht konsequent durchgeführt wird

bzw. nicht konsequent möglich ist. Hier

bedarf es weiterer Untersuchungen, was

die Ursachen dafür sind und ob durch die

konsequente organisatorische Umsetz-

ung von Behand lungspfaden eine Ver-

besserung der Abläufe möglich ist.

»

Prof. Dr. Carsten Perka

73%

1%

10%

16% 17%

11%

72%

Prozessparameter

18

Erläuterungen zum gesamten Behandlungspfad

Vorstellung Anästhesie

Vorstellung Physiotherapie

Vorstellung Pflege

Vorstellung Sozialdienst

Nichts

Hüfte Knie Anästhesie

Ergebnis: Häufigkeit der vorbereitenden Schritte vor der Operation nach Art und Weise*

93%

60%

25%

32%

42%

6%

93%

66%

27%

33%

41%

3%

39%

49%

18%

16%

18%

7%

Der geringe Einbezug der Anäs thesisten in den gesamten

Behandlungs pfad lässt die Vermutung zu, dass hier die einzel-

nen Berufsgruppen von einander getrennt am selben Patienten ar-

beiten. Der Anästhesist sollte den Behandlungspfad und seine Rolle

als Schlüsselfigur hier kennen und ausüben.

Um mit dem Patienten auf Augenhöhe zu sein, bedarf es einer guten Information,

Schulung (Patientenseminar), um ihm seine Rolle als Herzstück des Behand-

lungspfades klar zu machen. Nur ein informierter Patient versteht und akzep-

tiert, warum und wieso welche Maßnah men ergriffen werden, was wir von ihm er-

warten und was er von uns erwarten kann.

Es hat sich bewährt, in die Schulung auch Angehörige/Vertrauenspersonen (persön-

licher Coach) einzu laden. Das Gesagte und Erlebte muss zu Hause verarbeitet

werden, die Informationen sind mit dem persönlichen Coach einfacher nochmal

durchzugehen und zu verstehen.

Um den Patienten einen stressfreien und bekannten Ablauf ihrer Operation und

Genesung zu ermöglichen, ist es von großem Vorteil, alle am Pfad teilnehmenden

Berufsgruppen im Vorfeld kennen zu lernen.

»

Dr. Ilana Krings-Ernst

Mehr als

der Befragten geben an, vorbereitenden Schritte

vor der Operation durchzuführen.

90%

Ergebnisse

* Mehrfachnennungen möglich

19

Prozessparameter

Ergebnis: Umsetzung des Behandlungspfades

Immer Meistens Selten Nie

38%

59%

1% 1%

47%

52%

2% 0%

Qualitative EntlasskriterienViele Krankenhäuser haben in der Hüft- und Knieendoprothetik in zwischen Behandlungspfade eingeführt. Anstatt qualitativ defi - nierter Kriterien wird aber oft die mittlere Verweildauer nach entsprechender DRG als Entlass-kriterium gewählt, was sicherlich auch mit der neuen Logik des Entgeltsystems zu tun hat. Der Stellenwert von Entlasskriterien wird erkannt, genutzt werden diese als verlässliche Größe aber bei

Ergebnis: Überprüfung von Entlasskriterien

Täglich überprüft

Unregelmäßig überprüft

Keine Kriterien

23%

16%

62%

25%

8%

67%

Weitem nicht von allen Häusern. So haben weniger als ein Viertel der befragten Kliniken interdisziplinäre Entlasskrite- rien, welche auch täglich über- prüft werden. Damit ist es bisher offensichtlich nicht gelungen, die rasche Genesung des Patienten als eigent- lichen Zielpunkt einer opti-mierten Versorgung zu etablieren. Vielmehr spielen auch ökonomische Motive eine wichtige Rolle.

Kritisch anzumerken ist, dass 67% der deutschen Opera teure

bei Knieendoprothesen und 62% der Operateure bei Hüftendo-

pro thesen keine Entlassungs kri terien festgelegt haben, das heißt,

dass die Entlassung weder nach qualitati ven Standards erfolgt,

noch nach einem speziellen Behandlungspfad.

Dieser für die Verweildauer wichtigste Punkt findet demzufolge viel zu wenig

Beachtung. Hier ist definitiv ein Qualitätsverlust festzustellen und ein Optimie-

rungspotenzial für die Zukunft vorhanden.

»


Hüfte Hüfte Hüfte Hüfte Hüfte Hüfte HüfteKnie Knie Knie Knie Knie Knie Knie

Ergebnisse

Prozessparameter

20

Nachkontrolle und Ergebnisqualität Etwa 30% der Kliniken führen keine Nachuntersuchungen durch und verzichten damit auf die Möglichkeit, ihre Behandlungs-ergebnisse zu kontrollieren. Sicherlich spielen hier auch ins-titutionelle Grenzen unseres Ge- sundheitswesens eine Rolle – der in der Klinik angestellte Operateur darf ohne Überweisung des am- bulanten Kollegen nicht sein ei-genes Operationsergebnis über-prüfen. Die anderen 70% führen die Nachuntersuchungen dagegen zum Teil sogar mehrfach durch.

Ergebnis: Durchführung von Nachuntersuchungen

Nein

Nein

70%

69%

30%

31%


% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Zeit bis zur Nachuntersuchung:*0% nach 48 Stunden

0% nach 2 Wochen

66% nach 6 Wochen

41% nach 6 Monaten

30% nach 12 Monaten

Hüfte

Knie

Die fehlende Mög-

lichkeit zur Nachunter-

suchung ist in immer

mehr Häusern ein he-

rausragendes Problem. Zum einen geht

damit ein wesentlicher Bestandteil der

Qualitätskontrolle verloren, zum an-

deren aber auch die Möglichkeit, die

Ergebnisse des eigenen operativen Vor-

gehens, die Funktionsweise des ver-

wendeten Implantats oder auch die

Wahrnehmung des vorhandenen Be-

handlungspfades durch den Patienten

zu evaluieren. Hier bedarf es zukünftig

dringend an Möglichkeiten, eine solche

Nachuntersuchung von Patienten, min-

destens in einer ausreichend großen

Stichprobe, zu realisieren.

»


Ja

Ja

Nachuntersuchungen ermö g- lichen die Kontrolle der eigenen Ergebnisqualität. Dies wird von

ca.30%der befragten Teilnehmer

nicht genutzt.

Ergebnisse

Zeit bis zur Nachuntersuchung:*0% nach 48 Stunden

0% nach 2 Wochen

60% nach 6 Wochen

46% nach 6 Monaten

30% nach 12 Monaten

21

Prozessparameter

ErgebnismessungLeider lassen sich die me dizi- ni schen Ergebnisse der Nach- untersuchungen nur schwer vergleichen, da eine Reihe unter- schiedlicher Scores verwendet wird und die Kriterien ebenfalls nicht einheit lich sind. Schmerz – ein entscheidender Faktor für die Patientenzufriedenheit, sowie für die Fähigkeit zur Mobilisation – wird über die Visuelle Analogskala (VAS) nur in knapp 30% der Fälle erfasst, die Patientenzufriedenheit selbst noch seltener. Ein mög-lichst deutschlandweit standar- di siertes Vorgehen bei der Nach- untersuchung wäre wünschens-wert.

Ergebnis: Messungen von Funktions-, Qualitäts- und Schmerzscores bei Nachuntersuchungen

Nein

Nein

90%

98%

10%

2%

Funktion

86% Range of Motion

14% American Knee Society Score

Qualität

30% Patientenzufriedenheit

Schmerz

30% VAS

Wie könnte eine optimierte Vorbereitung des Patienten – auch im Hinblick auf die Verzahnung von ambulantem und stationärem Sektor – aussehen?

Welche Bedeutung haben definierte Entlasskriterien für den Gesamtprozess?

Welche qualitativen Entlasskriterien sind die besten Prädiktoren für einen optimierten Verlauf der weiteren Genesung?

Offene Fragen?

% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Hüfte

% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Knie

Ja

Ja

Ergebnisse

Funktion

78% Range of Motion

32% Harris Hip Score

Qualität

26% Patientenzufriedenheit

Schmerz

28% VAS

91%der befragten Operateure

setzen eine Blutsperre bei der Knieendoprothetik ein, trotz

möglicherweise auftretender Spätfolgen für den Patienten.

22

Ergebnis: Operative Zugänge an der Hüfte

100 80 60 40 20 0

% der Anwendung bei ausschließlicher Nutzung eines Zugangs

% der Anwendung bei Nutzung mehrerer Zugänge

0 20 40 60 80 100

1 Anterolateraler Zugang2 Lateraler Zugang3 Posterolateraler Zugang4 Transglutealer Zugang5 Andere Zugänge

Ergebnis: Operative Zugänge am Knie

100 80 60 40 20 0

% der Anwendung bei ausschließlicher Nutzung eines Zugangs

% der Anwendung bei Nutzung mehrerer Zugänge

0 20 40 60 80 100

1 Parapatellarer Zugang2 Subvastus-Zugang3 Minimalinvasiver Zugang4 Andere Zugänge

ZugangWarum tun wir das, was wir immer tun? Diese Frage als Ausgangspunkt für evidenzba-sierte Medizin stellt sich auch im Hinblick auf die operativen Zugänge. Bei der Implantation von Knieendoprothesen wird in knapp neun von zehn Fällen der-selbe Zugang verwendet. Etwa 89% der Operateure nutzen den parapatellaren Zugang, 87% der befragten Teilnehmer sogar aus-schließlich. Bei der Hüfte ergibt sich dagegen ein Bild relativ gros - ser Diversität, und der Antero- laterale Zugang nimmt mit 65% bzw. 44% eine deutlich weniger überragende Spitzenstellung ein. Bei Hüftoperationen werden dem Anschein nach deutlich mehr ver-schiedene Zugänge verwendet, die individuellen Präferenzen sind weit weniger eindeutig. Aus den Antworten auf diese Befragung lässt sich schließen, dass bei der Wahl des Zugangs zur Hüfte übernommene Traditionen und persönliche Vorlieben eine relativ große Rolle spielen.

Chirurgie Evidenz versus Tradition?

ERG

EBN

ISSEDer transglu te-

ale Zugang bei Hüft -

operationen – eine

Be sonderheit des

deutschsprachigen Raums – ist auf

dem Rückzug. Das ist zu begrüßen,

denn die Evidenz spricht eindeutig

gegen ihn. Für die anderen Zugän ge

gibt es keine solche Ein deutigkeit,

Vor- und Nachteile heben sich in der

Gesamtschau auf. Insofern entspricht

die Diversität der Zugänge der

uneinheitlichen Datenlage. Die Präfe-

renz des Opera teurs, die auf seinem

Trainingsstand und seiner Erfahrung

beruht, ist hier ein legitimes und sinn-

volles Auswahlkriterium.

Für die minimalinvasive Implantation

von Knieprothesen zeigt sich ein rück-

läufiger Trend. Er spiegelt die Tat -

sache wieder, dass sie sehr viel

Übung erfordert und nur für hoch-

spezialisierte Operateure geeignet

ist. Ähnliches gilt für den Subvastus-

Zugang. Die Vorrangstellung des pa-

rapatellaren Zugangs entspricht da-

her der vorhandenen Evidenz und der

klinischen Erfahrung.

»

Prof. Dr. Thorsten Gehrke

23

1

2

3

4

5

1

2

3

4

89%

16%

17%

11%2%

2%

9%

87%

65%44%

12% 21%

21%12%

21%

12%

32%

16%

24

Chirurgie

Ergebnis: Verwendung und Zeitpunkt der Entfernung von Drainagen an der Hüfte

76% Nach Zeit

15% Nach Menge und Zeit

9% Nach Menge

Ja

Nein

93%

7%Wenn nach Zeit, Zeitpunkt der Entfernung:

3. Tag post-OP

1. Tag post-OP

2. Tag post-OP

Kriterium für Entfernung:

sondern traditionsbasiert gear-beitet wird, bestätigt ein weite-res Ergebnis der Befragung: Die Drainagen werden in der Regel nach einer bestimmten Zeit und nicht nach Menge der angefal-lenen Drainageflüssigkeit gezo-gen. Diejenigen Häuser, in de-nen auf Drainagen verzichtet wird, weisen statistisch auffäl-lig kürzere Verweildauern auf. Auch zwischen dem Tag des Ziehens der Drainage und der postoperativen Verweildauer scheint ein Zusammenhang zu bestehen. Ein ähnliches Bild ergibt sich bei der Blutsperre in der Knieendo- prothetik. Obwohl die Evidenzbasis für ihre Verwendung wenig trag- fähig ist und es deutliche Hin-weise auf mögliche nachteilige Spätfolgen für den Patienten gibt, wird sie von 91% der Operateure eingesetzt.

Auch beim minimalinvasiven Operieren ergibt sich eine breite Spannweite. An der Hüfte werden minimalinvasive Techniken we-sentlich häufiger verwendet als am Knie, wo zwei Drittel der Operateure weniger als 10 minimalinvasive Implantationen im Jahr vornehmen. Insgesamt gibt es kaum Studien, die den Zusammenhang zwischen Zugang und Mobilisierung sowie der Genesung untersuchen. Mehr Evidenz und – daraus folgend eine stärker evidenzbasierte Wahl des Zugangs zur Hüfte erscheinen wünschenswert.

Drainage und BlutsperreMehr als 90% der befragten Operateure verwenden postope-rativ Drainagen, obwohl es für deren Nutzen bei der Hüft- und Knie-TEP kaum belastbare Belege gibt. Dass hier nicht evidenz-

Ergebnisse

»


Die Benutzung von Drainagen in 93% (Hüfte) bzw. 94%

(Knie) ohne wissenschaftlichen Beleg für deren Vorteil belegt die

immer wieder in den Diskussionen vorgebrachte Anhänglichkeit

an alte Lehrmeinungen, ohne diese einer stetigen Überprüfung

zu unterziehen. Es ist an dieser Stelle tatsächlich ein traditionsbasiertes

Arbei ten unter Verzicht auf aktuelle Evidenz festzustellen. Dies gilt umso mehr, als

dass die Drainagen immer nach einer festgelegten Zeit gezogen werden.

25

Chirurgie

3. Tag post-OP

1. Tag post-OP

2. Tag post-OP

Ergebnis: Verwendung und Zeitpunkt der Entfernung von Drainagen am Knie

78% Nach Zeit

5% Nach Menge und Zeit

17% Nach Menge

Ja

Nein

94%

6%

Wenn nach Zeit, Zeitpunkt der Entfernung:

Kriterium für Entfernung:

Ergebnisse

Welche Kriterien – Tradition, persönliche Präferenz, wissenschaftliche Evidenz – geben bei der Wahl des Zugangs in der Hüftendoprothetik den Ausschlag?

Warum werden in Deutschland flächendeckend Drainagen verwendet, obwohl es für ihren Nutzen keine Evidenz gibt?

Kann ein Verzicht auf die Blutsperre zur Verkürzung der Verweildauer beitragen?

Offene Fragen?Ob mit oder ohne

Drainage gearbeitet wird,

hängt vor allem mit nat-

ionalen Tradit io nen zu-

sammen. Laut Literatur sind die

Ergebnisse mit beiden Varianten etwa

gleichwertig. Es gibt aber Daten, die

deutlich gegen ein zu spätes Ziehen

der Drainagen sprechen. In unserer

klinischen Praxis hat es sich sehr gut

bewährt, die Drainagen schon am

ersten, statt wie früher am zweiten Tag

zu ziehen.

Die Nachteile der Blutsperre – Blu tun -

gen werden nicht erkannt, der Knie-

scheibenlauf lässt sich nicht beurteilen,

postoperativer Schmerz – sind belegt.

Beim Zementieren hat sie aber einen

vorteilhaften Effekt. Deshalb geht der

Trend bereits dahin, sie nur noch wäh-

rend des Zementierens einzusetzen.

»


Über 90%der befragten Operateure

verwenden Drainagen trotz mangelnder Evidenz für einen Zusatznutzen für Patienten.

Die Anwendung einer lokalen Infiltrationsanästhesie zeigt eine Verweildauerreduktion von

bei der Hüfte und

1,4 Tagen

1,8 Tagenbeim Knie.

26

Anästhesie Schmerzhaftes Informationsdefizit?

Intraoperative AnästhesieIn der intra- und perioperativen Anästhesie gibt es eine recht große Diversität in der Auswahl der Ver - fahren. Gründe für die unterschied-lichen Präferenzen sind nicht zu erkennen. Hier spielen wahrschein - lich Tradition und persönliche Vorlieben eine große Rolle. Bei der Hüft-TEP verwenden 78% der Befragten eine Allge - meinanästhesie, die Spinalanäs-thesie wird von 58% der Anästhesisten angewendet. Bei der Knie-TEP zeigt sich ein um-gekehrtes Bild – nur knapp 33%

Ergebnis: Verwendete Anästhesieverfahren bei Hüftoperationen*

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Allgemeinanästhesie (1)

Spinalanästhesie (2)

Epiduralanästhesie (3)

(1) und (2)

(1) und (3)

Sonstiges**

78%

58%

19%

1%

5%

5%

Ergebnis: Verwendete Anästhesieverfahren bei Knieoperationen*

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Allgemeinanästhesie (1)

Spinalanästhesie (2)

Epiduralanästhesie (3)

(1) und Femoraliskatheter

(1) und Femoralis-/ Ischiadicuskatheter

Sonstiges**

33%

49%

47%

5%

38%

27%


**Diverse Kombinationsverfahren ohne signifikante Häufigkeit

ERG

EBN

ISSE

Hüfte

Knie

27

Bei der Wahl des Anästhesieverfahrens sollte bedacht werden,

dass es zu weniger kog nitiver Dysfunktionen unter einer Spinal -

anästhesie kommt. Auch der positive Einfluss der Spinalanäs thesie

auf Verminderung der Entsteh ung von TBVT (EL2) und weniger

Blutverlust bei Hüft-TEP (RCT) sollte bedacht werden. Patienten bleiben bei guter

Vorbereitung außerdem kooperativer und vitaler.

Wenn der Patient mit hyperbaren Lokalanästhetika so lange auf die zu

operierende Seite gelegt wird, bis die Hypästhesie und Analgesie den Rippen-

bogen erreicht hat (Th 7–8) ist in der Regel auch die Muskelrelaxation für eine

Hüftendoprothese optimal.

»


28

Anästhesie

Ergebnis: Verwendung LIA

Hüf

te

Knie

Hüf

te u

nd K

nie

38%

43%

19%22% Ja

78% Nein

Lokale InfiltrationsanästhesieWeniger als ein Viertel der Anästhesisten setzt die lokale Infiltrationsanästhesie ein, obwohl sie laut Studienergebnissen deutliche Vorteile hat und bei den vorliegenden Antworten der befragten Ärzte mit einer kürzeren Verweildauer korreliert (Hüfte minus 1,4 Tage, Knie minus 1,8 Tage).

»


Tatsächlich ist

auch der deutsch land -

weit hohe Anteil der Ver-

wendung von regionalen

Katheterverfahren im Gegen satz zu

den internationalen Ge pflogen heiten

festzustellen. Die dabei immer wieder

diskutierte erhöhte Sturz- und Infek-

tionsgefahr muss in Zukunft in den

Untersuchungen stärker berücksichtigt

werden. Der Report ist allerdings auf-

grund seines Aufbaus nicht in der Lage

darzustellen, inwiefern sich dieses Risiko

verwirklicht.

Die Einführung

der lokalen Infil tra tions -

anästhesie hat in un -

serer Klinik hervorra gen-

de Ergebnisse im Hinblick auf Schmerz-

freiheit und frühe Mobili sierung ge-

bracht. Ich beobachte eine sprung-

haft steigende Tendenz, dieses Ver -

fahren anzuwenden und bin sicher, dass

sich das Verhältnis zwischen An wendern

und Nichtanwendern in spätestens

zwei Jahren umkehren wird.

»


Ergebnisse

der Operateure setzen auf eine Allgemeinanästhesie, während 49% eine Spinalanästhesie ver-wenden. Auffällig ist auch die in Deutschland weit verbreitete Verwendung von Kathetern, die in anderen Ländern viel seltener eingesetzt werden, da sie die Infektions- und Sturzgefahr in der postoperativen Phase erhöhen.

Verwendung LIA bei

29

Anästhesie

Cell Saver

Fremdblut

Tranexamsäure

Sonstiges

Eigenblut

Nichts

Ergebnis: Blutmanagement bei Hüft- und Knieoperationen

Hüfte Knie

Ergebnisse

»


Zum Blutmanage-

ment fehlen wissen -

schaftliche Daten, sodass

völlig unterschiedliche

Handha bungs weisen in unterschiedlichen

Kliniken festzustellen sind. Da in der

Primärendoprothetik im Regelfall auch

ohne den Einsatz von Tranex am säure

oder eines Cell Savers keine Fremd-

bluttransfusionen notwendig sind und

die Eigenbluttransfusionen mit hohen

Kosten einhergehen, ist der von vielen

Kliniken angegebene Verzicht auf ein

konkretes Blut mana gement im Prinzip

nachvollziehbar.

65%

30%

23%

19%

10%

8%

50%

27%

20%

26%

8%

12%

BlutmanagementDas heterogene Bild beim Blutmanagement lässt sich mög-licherweise auf eine wenig ein-deutige Evidenzlage zurück-führen. Die große Mehrheit der Anästhesisten nutzt ein oder mehrere Verfahren, um den Blutverlust oder dessen Fol-gen zu minimieren und Blut-transfusionen zu vermeiden. Ein nicht unbeträchtlicher Teil der Anästhesisten – 18,5% (Hüfte) und 26% (Knie) – verzichtet aller-dings ganz auf Maßnahmen des Blutmanagements.

Von den befragten Ärzten verzichtet etwa

Hüftoperateur und etwa

Knieoperateur auf Maßnahmen zum Blutmanagement.

jeder fünfte

jeder vierte

30

Anästhesie

AnalgesieEin ähnlich diffuses, wegen der vielfältigen Kombinationsmöglich-keiten noch komplexeres Bild er-gibt sich in der postoperativen Analgesie. Zu denken gibt die häufige Verwendung von Opiaten, die laut dieser Erhebung fast im-mer zum Einsatz kommen. Als Schmerzmittel zwar sehr effektiv, können sie doch die Mobilisierung durch Hervorrufen des PONV-Syndroms stark behindern oder verzögern. Der gleiche Effekt kann durch die geschwächte Bewe-gungssensitivität bei der Analgesie mit einem femoralen Katheter ent-stehen. Auch diese Methode wird auffällig oft eingesetzt.

Ergebnis: Analgesieverfahren bei Hüft- und Knieoperationen*

Opiate

NSAIDs

COX-2

Block

Paracetamol

Epiduralkatheter

Alpha-2-Adreno-Agonisten

Kühlen

Sonstiges

91%97%

91%

85%85%

60%58%

30%

20%

10%12%

16%

37%

10%8%

0%

0%

19%


0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Ergebnisse

Hüfte Knie

91%der befragten Ärzte

setzen einen Femoralisblock ein, trotz möglicher

Beeinträchtigung bei der Mobilisierung des Patienten.

31

Anästhesie

Bemerkenswert ist, wie selten Ketamin, Kortikosteroide, Alpha-2-Adreno-Agonisten oder auch Paracetamol verwendet wer-den. Die Herausforderung in der Analgesie für die Endoprothetik besteht sicherlich darin, die Balance zwischen einer effek-tiven Schmerzminderung und der Erhaltung der Mobilisierungsfähig-keit für den Patienten zu erreichen. Hier scheint es für den Einsatz von Opiat-Alternativen noch viel ungenutztes Potenzial zu ge-ben, nicht zuletzt auch in Form einer frühzeitigeren Intervention und der gezielten Kombination verschiedener Mittel. Offenbar wird auch die Chance, interdis-ziplinär verzahnte, standardisierte

Ergebnisse

Schmerzen müs-

sen erfasst und doku-

mentiert werden und

noch wichtiger: NRS / VAS

muss auch wahrgenommen und die

Schmerzen nach Standards (indivi duell)

behandelt werden. Nach der Therapie

muss auch wieder erfragt und dokumen-

tiert werden (Qualitätskontrolle). Nur

so entsteht ein schlüssiges Bild der

Schmerzbehandlung.

Anhand dieser Daten kann objektiv die

Güte der Schmerztherapie, die Neben-

wirkungen und die Pa tientenzufriedenheit

erfasst, kommuniziert und verbessert

werden.

»


Welche Kriterien – Tradition, persönliche Präferenz, wissenschaftliche Evidenz – geben bei den Anästhesie und AnalgesieVerfahren den Ausschlag?

Welche Hindernisse stehen der Nutzung moderner Mittelkombinationen und standardisierter Schmerz behandlungs konzepte entgegen?

Welche Vorteile haben optimierte Anästhesie und Schmerzbehandlungskonzepte für die Genesung des Patienten?

Offene Fragen?

Abläufe zur Reduzierung des Opiatverbrauchs zu nutzen, noch nicht flächendeckend ergriffen. Die dafür wichtige Verzahnung mit der Physiotherapie erscheint deut-lich optimierungsfähig, wie das folgende Kapitel zeigt.

der befragten Anästhesisten verwenden standardmäßig Opiate

für die Analgesie.

97% (Hüfte)

(Knie)91%und

In weniger als

30%der Nennungen steht physio -

thera peutische Unterstützung auch am Sonntag zur Verfügung.

32

33

Physiotherapie Ein unterschätzter Faktor (für den optimalen Genesungsverlauf)?

Weniger als ein Drittel der Häuser bietet an sieben Tagen der Woche Physiotherapie für ihre Knie- und Hüftgelenk- ersatzpatienten an. Hieraus könnten sich ggf. negative Auswir- kungen auf den Genesungsprozess ergeben, vor allem wenn Patien- ten an einem Freitag oder Sams- tag operiert werden. Eine signifikante Korrelation zur Verweil dauer ist in den Ergebnissen allerdings nicht festzustellen.

In den meisten Kliniken werden Anästhesie und Analgesie nicht mit der Physiotherapie abge-stimmt. Wo dies doch geschieht und das Schmerzmanagement gezielt mit den physiothera-peutischen Maßnahmen ver- zahnt wird, gibt es eine wahr-nehmbar kürzere postoperative Verweildauer – zumindest in der Wahrnehmung der Anästhesisten. Das bedeutet, dass die Verweil-dauer entweder tatsächlich kürzer

Ergebnis: Zeitpunkt der Mobilisierung bei Hüft- und Knieoperationen

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

0 – 6 h Post-OP

7 – 12 h Post-OP

13 – 24 h Post-OP

25 – 48 h Post-OP

ist oder die bessere Abstimmung zumindest die Einschätzung der Anästhesisten diesbezüglich ver - bessert, was wiederum Voraus-setzung dafür ist, dass sie ihr Handeln optimieren können.

ERG

EBN

ISSE

%

Hüfte Knie

12%

19%

9%

60%

5%

61%

20%

14%

Welche Faktoren in der Ab stimmung zwischen Anäs thesie und Physio therapie bewirken die signifikant raschere Ge nesung der Patienten und damit die kürzere Verweildauer?

Welchen Einfluss haben die zeitliche Verfügbarkeit der Physiotherapie sowie deren Mobilisierungskonzept auf die Genesung des Patienten?

Offene Fragen?

stationäre Pflege

durchschnittlich gut bis sehr gut. Die Anästhesisten vergeben deutlich häufiger nur die Note „befriedigend“.

34

Die befragten Operateure bewerten die

Wie in den vorangegangenen Abschnitten bereits erwähnt, gibt es eine starke Abgrenzung zwi-schen den verschiedenen an der Behandlung des Patienten beteiligten Professionen (u.a. Orthopäden/Unfallchirurgen, Anästhesie, Physiotherapie, Pfle- ge). Sie zeigt sich auch bei den in diesem Abschnitt darge stell-ten Ergebnissen, wenn auch – je nach untersuchter Paarung – in unterschiedlichem Ausmaß. Während die Operateure ge-genüber dem OP-Personal und die Anästhesisten gegen-über dem Anästhesie-/Inten-sivstationspflegepersonal eine hohe Wertschätzung erkennen lassen, scheint die Zufrieden-heit mit der Zusammenarbeit von Anästhesie und Operateu- ren eher mäßig zu sein.

Kommunikation und Kooperation Wann fallen endlich die Mauern zwischen den Disziplinen?

Was schon in den anderen Kapiteln deutlich wurde, wird hier noch einmal bestätigt: Der pro-zessrelevante Informationsfluss scheint zwischen Anästhesisten und Operateuren nur sehr einge-schränkt stattzufinden. Es scheint eher eine Art Lagerbildung zwi-schen den Disziplinen geben.

Mangelnde Abstimmung und blo ckierte Kommunikationsflüsse haben einen negativen Einfluss auf die Weitergabe von medizinisch relevantem Wissen zur Optimie-rung der gemeinsamen Behand-lungskonzepte, vor allem im Hinblick auf das perioperative Management. Aus der Arbeits- forschung ist zudem bekannt, dass Defizite in der Kommuni- kation zu Unzufriedenheit bei allen Beteiligten führen und das Arbeitsklima beeinträchtigen.

Gibt es definierbare optimale Bedingungen für die Abstimmung zwischen den Fachbereichen?

Offene Fragen?Die Abstim-

mung zwischen den

Funk tions bereichen

ist ein wesentlicher

Prozessbeschleuniger. Es ist ausge-

sprochen hilfreich, wenn Operateure

und Anästhesisten bei der prä- und

perioperativen Risiko einschätzung

ebenso wie bei der postoperativen

Schmerztherapie eng kooperieren. Die

beste Grundlage dafür sind stan-

dardisierte Schemata, die einen

klaren Rahmen vorgeben, die Pro-

zesse strukturieren und die Zu-

sammenarbeit erleichtern.

»

Prof. Dr. Thorsten Gehrke ERG

EBN

ISSE

35

36

KommunikationErgebnisse

Ergebnis: Einschätzung zur Zusammenarbeit mit Kollegen anderer Disziplinen

Ärztlicher Dienst

Pflege OP

Pflege Anästhesie

Pflege Intensiv

Pflege Station


1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

Ø Schulnote*

2,0 2,0 2,2

1,6 1,6 1,7

2,0 1,9 1,5

1,8 1,7 1,5

1,8 1,72,3

Die hohen Prozentzahlen für die Antwort „nicht regelmäßig“ bei der Frage nach der Häufigkeit der in-terdisziplinären Abstimmung zei-gen hier aber auch einen relativ einfachen Schritt zur Lösung die-ses Problems auf. Anästhesisten scheinen unzufriedener mit der Abstimmung zu sein als die Operateure. Dass besonders viele Anästhesisten den Frage- bogen für diese Studie aus-gefüllt haben, weist sicher-lich auch darauf hin, dass ein Wunsch nach mehr Informa- tion und Abstimmung besteht. Interessant ist, dass Anästhesisten dort wo eine regelmäßige Ab-stimmung im Team geschieht, auch die Verweildauer realistischer einschätzen.

*Durchschnittliche Bewertung aus den Antwortmöglichkeiten 1 (sehr gut) bis 6 (ungenügend)

37

Kommunikation Ergebnisse

%

Ergebnis: Interdisziplinäre Abstimmung mit Kollegen anderer Disziplinen

Nicht regelmäßig

Jährlich

Halbjährlich

Quartalsweise

Monatlich

60%

4%

6%

9%

21%

83%

8%

4%

4%

2%

55%

5%

8%

10%

22%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100


Ergebnis: Abstimmung zwischen Anästhesie und Physiotherapie

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Trifft zu

Trifft eher zu

Trifft eher nicht zu

Trifft nicht zu

Trifft zu

Trifft eher zu

Trifft eher nicht zu

Trifft nicht zu

6%

18%

17%

21%

52%

38%

24%

23%

Anästhesiekonzept

Analgesiekonzept

Bei der Interpretation von Er-gebnissen, die aus einer Umfrage mit freiwilliger Teilnahme stam-men, ist Zurückhaltung geboten. Die vorliegenden Daten können nur einen groben Anhaltspunkt der Wirklichkeit abbilden. Sie liefern uns aber eine Art Holzschnitt, in dem mit wenigen starken Strichen einige wesentliche Aspekte des Versorgungsalltags in der Knie- und Hüftendoprothetik nachge-zeichnet sind, über die wir bis-her auf wissenschaftlichem Niveau und auf nationaler Ebene nur sehr wenig wussten.Aus dem – noch recht groben – Bild ergeben sich deshalb durchaus nützliche Erkenntnisse und mög - liche praktische Schlussfolge-rungen. Zudem werfen die Er-gebnisse der Studie weitere Untersuchungsfragen auf, die in der Zukunft aufgegriffen werden können. So wird klar, dass in eini-gen wichtigen Schritten des medi-zinischen Versorgungsprozesses vorhandene wissenschaftliche Evidenz zumindest noch nicht durchgängig genutzt wird. Das gilt etwa für die Verwendung von Drainagen oder das Vorgehen

Fazit und Ausblick

bei Anästhesie und Analgesie. Zum Teil wird auch ganz deut-lich, dass weniger evidenzbasier-tes Vorgehen zu einer längeren Verweildauer führt.

Mangelnde Abstimmung und Kommunikation zwischen den verschiedenen an der Behandlung beteiligten Leistungsbereichen ist aus Zufriedenheitsbefragungen als Problem bekannt. Sie beeinflusst nachweislich die Genesungsdauer des Patienten und damit die Qualität der Behandlung. Sicher-lich tragen in Deutschland tradi-tionelle Organisationsformen im Krankenhaus zu diesem Defizit bei. Hier gilt es, besser geeignete Strukturen zu etablieren.

Die Verweildauer verrät bei Be- achtung der statistischen Auf - fälligkeiten viel über mehr oder weniger gut funktionierende Ab läufe sowie über mehr oder we niger gut gewählte Versor- gungskonzeptionen. Die enorme Spreizung bei dieser einen Zahl zeigt bereits an, wie viel Ver-besserungspotenzial noch vorhanden ist, obwohl in den

38

39

letzten Jahren bereits viele Rationalisierungsschritte vollzo-gen wurden. Die Verweildauer kann in Kombination mit weiteren patientenorientierten Parametern als Benchmark zur Orientierung dienen, anhand dessen die Wir- kung konkreter therapeutischer Maßnahmen faktisch überprüft werden kann. Entscheidend ist dabei aber immer der Blick auf den medizinischen Nutzen und das Wohlergehen des Patienten. Eine Senkung der Verweildauer sollte nur die Folge eines ra-scheren, qualitativ besseren Genesungsverlaufs und damit das Nebenprodukt einer ver-besserter Versorgung und op-timierter Prozesse sein. Um solche Verbesserungen zu er-reichen, kann man heute auf viel-fältige Ressourcen zurückgrei-fen. Aus den Bemühungen um evidenzbasierte Medizin ist ein Fundus an validen Daten ent-standen, der die Wahl der je-weils optimalen Methode in vielen

Punkten erleichtert. Umfassende Konzepte zur Optimierung in der Gesundheitsversorgung, wie etwa die Fast-Track-Chirurgie oder sogenannte Enhanced-Recovery-Konzepte, zeigen praktische Lösungen im Detail und bie-ten zugleich bewährte strate-gische Ansätze, auf die heute jede Klinik, jede orthopädische Abteilung zurückgreifen kann. Dennoch werden diese Konzepte noch nicht flächenübergreifend verwendet. Die Hürden für die Nutzung neuer Evidenz im medizinischen Alltag schei-nen höher zu sein als gedacht. Speziell für die Endoprothetik hat Biomet daher mit dem Behand-lungsprogramm Rapid Recovery ein Konzept mit verschiedenen Umsetzungsmaßnahmen im Rah- men eines stringenten Projekt- managements entwickelt. So möchte Biomet medizinischen Leistungserbringern und damit Patienten eine wirkungs volle Un- terstützung anbieten.

Die Herausgeber sind davon über-zeugt, dass endoprothetische Ver - sorgungsqualität auf drei Säulen steht:

• Qualitativ hochwertige Implantate

• Bereichsübergreifend strukturierte und abge - stimmte Prozesse, die sich an aktu eller medizinischer Evidenz orientieren

• Aktiv eingebundene, mit-verantwortliche Patienten, die von motivierten Mitarbeitern durch den Behandlungsprozess geführt werden

Der Erkenntnisgewinn, den der 1. Berliner Orthopädiereport erbracht hat, bestärkt die Initiatoren darin, die Erhebung künftig jährlich zu wiederholen und das gewonnene Bild stetig zu verfeinern. Davon kann die gesamte deutsche Ver-sorgungslandschaft profitieren. Einen besonders großen Nutzen

Hochgradige Evi -

denz ist in der Endo pro -

thetik äußerst selten.

Deshalb können viele

Pro- und Kontra-Fragen aufgrund der Da-

ten nicht eindeutig beantwortet werden.

In so gut wie allen anderen Ländern

wird eine kurze Verweildauer nach ei-

nem endoprothetischen Eingriff als

Qualitätsbeweis angesehen. Dazu ha-

ben auch Behandlungsprogramme wie

Rapid Recovery ganz entscheidend

beigetragen – zum einen durch die

Optimierung der Prozesse, zum anderen

aber auch, indem sie eine Mentalitäts-

änderung bei den Patienten herbei-

führen halfen. In Deutschland sollten

wir anstreben, für die Hüft- und Knie-

endoprothetik eine durchschnittliche

Verweildauer von fünf bis sechs Tagen

zu erreichen.

»


haben die teilnehmenden Kranken- häuser, die ihre eigenen Daten mit dem Gesamtergebnis vergleichen und daraus unmittelbare Hand-lungsoptionen ableiten können.

Operationen zum Gelenkersatz sind häufig, aufwendig und so-wohl mit großen Belastungen für den Patienten, als auch mit ho-hen Kosten verbunden. Die vorlie-gende Befragung, die vom IFOM durchgeführt und von Biomet ini-ziiert wurde, untersucht, wie struk-turiert und evidenzbasiert diese Behandlung erfolgt.

Erwartungsgemäß sinken seit 2009 die durchschnittlichen Ver-weildauern in den Gruppen der Hüft- und der Knieoperationen, sie zeigen aber immer noch eine sehr starke Varianz. Erklärt sich diese Spreizung allein durch die unter - schiedlichen Patientenpopu lati - onen und die Schwere der Erkrankungen in den jeweiligen Kliniken? Oder ist der Behand-lungsansatz in den Kliniken mit relativ kurzen Verweildauern effi-zienter? Die positive Korrelation zwischen der Anzahl der durch-geführten Prozeduren und einer kürzeren Verweildauern in den Krankenhäusern deutet darauf hin. Für einen belastbaren Ver-gleich des resultierenden Behand-lungsaufwandes bedürfte es zwei -

er Ankerpunkte. Zum einen die valide Erfassung des Ausgangs-zustandes als definiertem Start - punkt, wobei die Beeinträchti-gungen des Patienten durch die Gelenkbeschwerden und die vor-liegenden Komorbiditäten als Vergleichskriterien herangezogen werden können. Mit derart defi nier - ten Ausgangszuständen könnte auch der unsäglichen Diskussion um nicht indizierten Gelenkersatz begegnet werden. Zum anderen müsste nach erfolgter Behandlung der Therapieerfolg mit konsen-tierten und objektivierten Mess-kriterien (Scores) erfasst werden. Zusätzlich sollten auch patien-tenrelevante Parameter, wie bei-spielsweise die Schmerzintensität, die Zufriedenheit oder die wahr-genommene Alltagskompetenz berücksichtigt werden, denn der Erfolg einer Behandlung ist letzt-lich auch das, was der Patient als individuellen Nutzen der Therapie wahrnimmt.

Ein Konsens in Bezug auf die Bewertung des Behandlungs-erfolges dient außerdem dazu, Behandlungsabläufe festzulegen

Perspektive der DAK Gesundheit zu den Ergebnissen des 1. Berliner Orthopädiereports für Deutschland

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Behandlungspfade zur optimalen Vorbereitung und Therapie des Patienten aufweisen.

Ist die konsequente Umsetzung und Weiterentwicklung von Be-handlungspfaden ohne einen intensiven und regelmäßigen Austausch mit Patienten und Kollegen überhaupt möglich? Studien belegen, dass gerade durch den aktiven Einbezug des Patienten die Compliance verbes-sert und der Behandlungserfolg gesteigert werden kann. Diesem Aspekt wird in der nahen Zukunft eine wachsende Rolle zukom-men. Durch evidenzbasierte und damit auch leichter vermittelbare Pathways wird die aktive Einbe-ziehung des Patienten begünstigt. Fragen nach dem „Warum“ oder „Wann“ von Therapiemaßnahmen lassen sich damit schlüssig be-gründen.

Insgesamt ist mit dem Ortho-pädiereport ein wichtiger Schritt zur Erhöhung der Transparenz im Bereich der endoprothetischen Versorgung getan. Der Ortho-pädie report zeigt zum einen den

und den Zeitpunkt der Entlassung auf objektive Kriterien zu stützen. Über 60 Prozent der befragten Kliniken geben an, keine Entlass-kriterien definiert zu haben. Wie wird in diesen Fällen also der „rich-tige“ Entlassungszeitpunkt gefun-den? Eine daran anschließende Diskussion, nämlich die um „blu-tige“ oder verfrühte Entlassungen zur Erlösoptimierung der Kranken-häuser, könnte mit der Definition von normierten Entlasskriterien beigelegt werden. Der Orthopädie-report zeigt, dass wir von diesem Zustand noch um einiges entfernt sind.

Im Zuge der weiteren Verfeinerung von klinischen Behandlungspfaden bietet sich auch die Möglichkeit, „liebgewonnene Gewohnheiten“ wie das Legen von Drainagen und den Zeitpunkt der Entfernung derselben kritisch zu hinterfra-gen. An anderer Stelle im Report fällt auf, dass der Großteil der Krankenhäuser den Patienten „irgendwann“ am Vortag der Behandlung aufnimmt. Es stellt sich daher die Frage, welche Struktur und Evidenz derartige

bundesweiten guten Standard, regt in anderen Aspekten aber auch an, die Integration des Pa-tienten sowohl als „aktiven“ Mit - behandler als auch in der Ergeb-nismessung stärker als bisher in den Vordergrund zu stellen. Hierbei kann der Orthopädiereport aufgrund seiner Konzeption als Befragung, trotz aller Schwächen dieses Instruments wie z.B. Rücklaufquoten oder Auswahl der befragten Krankenhäuser, ein wichtiger Ideengeber für zukünf-tige Entwicklungen sein. Trends in der Versorgung können seriös dargestellt werden und hoffentlich in weiteren Auflagen genauer ver-folgt werden.

Prof. Dr. h.c. Herbert Rebscher

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Autoren:Dr. Claudia Linke (Biomet) Thomas Jaschinski (IFOM) Dr. Tobias Heitmann (Biomet) Simone Steinhausen (IFOM)David Pieper (IFOM)Dr. Michaela Eikermann (IFOM) Dr. Michael Pani (Biomet)

Prof. Dr. med. Thorsten GehrkeChefarzt der Fachabteilung für GelenkchirurgieÄrztlicher DirektorHelios ENDO-Klinik, Hamburg

Prof. Dr. med. Henrik KehletHead of Section for Surgical PathophysiologyRigshospitalet, Copenhagen

Dr. med. Ilana Krings-ErnstChefärztin AnästhesieORTHOPARC Köln

Prof. Dr. med. Carsten PerkaStellvertretender Direktor am Centrum für Muskuloskeletale ChirurgieSektionsleiter Hüft- und KnieendoprothetikCharité Campus Mitte, Berlin

Prof. Dr. h.c. Herbert RebscherVorsitzender des VorstandesDAK Gesundheit, Hamburg

Unser besonderer Dank gilt:

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1. berliner orthopädiereport€¦ · dr. med. henrik kehlet, dr. med. ilana krings-ernst,...

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