1 ciŒ¿kie obra¿enia koæczyn dolnych w nastŒpstwie...

41OSTRY DY¯UR 2011 � tom 4 � numer 2

Ciê¿kie obra¿enia koñczyn dolnych w nastêpstwiewypadków w rolnictwie

Severe lower limb injuries as a result of work related accidentsin agriculture

Marcin Bednarenko1

Waldemar H³adki2

Adam Nogalski3

Jolanta Szymañska4

Marek Trybus2

Jacek Lorkowski2

Ireneusz Kotela5

1Oddzia³ Chirurgii Urazowo-Ortopedycznejszpitala Wojewódzkiego im. �w. £ukaszaw Tarnowie

2Klinika Medycyny Ratunkowej i Obra¿eñWielonarz¹dowych II Katedry Chirurgii CMUJw Krakowie

3Klinika Chirurgii Urazowej i MedycynyRatunkowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

4Department of Pedodontics,Medical University of Lublin

5Klinika Chirurgii urazowej i OrtopediiCentralnego Szpitala MSWiA w Warszawie

S³owa kluczowe:obra¿enia koñczyn dolnychwypadki rolniczeleczenie

Key words:lower limbs injuriesaccidents in agriculturemedical treatment

PRACE ORYGINALNEORIGINAL PAPERS

Adres do korespondencji:Dr med. Marcin BednarenkoOddzia³ Chirurgii Urazowo-OrtopedycznejSzpitala Wojewódzkiego im. �w. £ukaszaw Tarnowieul. Lwowska 178a, 33-100 Tarnów

Wstêp

Problem wypadków w rolnictwie jestwci¹¿ aktualny. Wypadki w rolnictwie naca³ym �wiecie stanowi¹ jedna z g³ównychprzyczyn wypadków w przemy�le w kra-jach z wysoko rozwiniêtym przemys³emrolniczym [1-3]. W ostatnich latach ry-zyko urazów w rolnictwie w StanachZjednoczonych Ameryki Pó³nocnej jestoceniane na 52/100000 osób i jest wy-¿sze ni¿ w grupie osób pracuj¹cych w gór-nictwie czy budownictwie [4-6]. Nato-miast wystêpowanie obra¿eñ cia³a w na-stêpstwie wypadków rolniczych wzros³ow tym kraju w ostatnich latach z 12,3 do13,4 obra¿eñ na 1000 rolników[7]. Istot-nym problemem s¹ tak¿e wypadki osóbpracuj¹cych sezonowo w rolnictwie, niemaj¹cych odpowiedniego przygotowaniai wiadomo�ci o bezpieczeñstwie pracy[6,8]. Koszty leczenia tych chorych po-ch³aniaj¹ znaczne nak³ady finansowezarówno w zakresie samego leczenia jaki wyp³acanych ubezpieczeñ [9,10]. Na

pocz¹tku ubieg³ego dziesiêciolecia bez-po�rednie koszty leczenia wypadków wrolnictwie wynios³y w USA 1,66 miliar-da dolarów, a koszty po�rednie prawie 3miliardy i by³y o 30% wiêksze ni¿ kosztyleczenia wypadków z innych przyczyn[10]. W krajach w których s¹ prowadzo-ne naukowe badania dotycz¹ce analizywypadków w rolnictwie zwraca siê obec-nie szczególna uwagê okre�lenie czynni-ków ryzyka wypadkowo�ci oraz na mo¿-liwo�ci prewencji urazów w rolnictwie[3,11-14]. Wypadki rolnicze w Polsce totak¿e istotny problem medyczny i spo-³eczny. Pomimo poprawy poziomu s³u¿-by zdrowia w Polsce, szczególnie w za-kresie pomocy przedszpitalnej czêsto wczasie prac polowych pomoc medycznadociera do wypadku pó�no, lub wyd³u¿asiê czas pobytu zespo³u ratowniczego namiejscu zdarzenia (trudno�ci: w dotarciudo poszkodowanego, z wydobyciem po-szkodowanego z maszyny rolniczej lubmiejsca, gdzie utkn¹³) [15,16,17,18]. Naszczególn¹ specyfikê obra¿eñ w rolnic-

Wypadki w rolnictwie na ca³ym �wieciestanowi¹ jedna z g³ównych przyczyn wypad-ków w przemy�le w krajach z wysoko rozwi-niêtym przemys³em rolniczym. Na szczegól-n¹ specyfikê obra¿eñ w rolnictwie zas³ugujefakt, ¿e czêsto s¹ one niezwykle z³o¿one, wie-lotkankowe, otwarte, a przy tym zlokalizo-wane w jednej okolicy cia³a. Celem pracy by³oprzedstawienie losów chorych, którzy doznaliz³o¿onych obra¿eñ podudzia i stawu skoko-wego, w ró¿nych wypadkach w rolnictwie,przedstawienie problematyki zaopatrywaniatego typu obra¿eñ narz¹du ruchu, ze szcze-gólnym zwróceniem uwagi na czas trwanialeczenia, nastêpstwa pourazowe i mo¿liwo�ciprofilaktyki tych urazów. Leczenie obra¿eñkoñczyn dolnych powsta³ych w wypadkachrolniczych jest d³ugotrwa³e i czêsto wykra-cza poza okres zasi³ku chorobowego. Przy-czyn¹ urazu jest czêsto lekcewa¿enie podsta-wowych zasad bezpieczeñstwa w miejscu pra-cy i nadu¿ywanie alkoholu. Istotnym elemen-tem bezpieczeñstwa jest obecno�æ osób towa-rzysz¹cych podczas prac polowych, orazmo¿liwo�æ szybkiego kontaktu telefoniczne-go w miejscu zdarzenia.

The accidents in agriculture on wholeworld make up one of main causes of inci-dents in industry in countries from high de-velopment of agricultural industry. The facton special specific of injuries in agriculturedeserves, that they are often unusually fol-ded, open, multiple tissue injuries and situ-ated in one region of the body. The aim ofstudy was analysis of patients who experien-ced the folded injuries of lower limbs in dif-ferent incidents in agriculture, problems ofmedical treatment this type of injuries, fromspecial attention the duration of treatment,posttraumatic after-effects and possibility ofprophylaxis of these injuries. Medical treat-ment the injuries of lower limbs after agri-cultural incidents is long-lasting and it oftengoes beyond apart from period of allowanceof sick. The cause of injury is often disrespectthe basic principles of safety in place of workand drinking alcohol. The essential elementof safety is presence of accompanied personsduring field works, as well as the possibilityof quick telephone contact in place of event.

42 OSTRY DY¯UR 2011 � tom 4 � numer 2

twie zas³uguje fakt, ¿e czêsto s¹ one nie-zwykle z³o¿one, wielotkankowe, otwar-te, a przy tym zlokalizowane w jednejokolicy cia³a. Chirurg zaopatruj¹cy ob-ra¿enia koñczyn doznane w wypadkachrolniczych nader czêsto musi wybieraæpomiêdzy ratowaniem koñczyny, a jejamputacj¹ ju¿ na etapie pierwotnego za-opatrzenia. Wybieraj¹c ratowanie koñ-czyny zw³aszcza na poziomie podudzianale¿y spodziewaæ siê problemów z za-opatrzeniem ran urazowych i ubytkówskóry, przykryciem od³amów kostnychtkankami miêkkimi, odtworzeniem

uszkodzonego ukrwienia [19,20,21].

Cel pracy

Celem pracy by³o przedstawienie lo-sów trzech chorych, którzy doznali z³o-¿onych obra¿eñ podudzia i stawu skoko-wego, w ró¿nych wypadkach w rolnic-twie, przedstawienie problematyki zaopa-trywania tego typu obra¿eñ narz¹du ru-chu, ze szczególnym zwróceniem uwagina czas trwania leczenia, nastêpstwa po-urazowe i mo¿liwo�ci profilaktyki tychurazów.

Materia³ i metody

W pracy przedstawiono trzy przypad-ki poszkodowanych osób w wypadkachrolniczych na podstawie w³asnego mate-ria³u. Wszyscy chorzy byli leczeni wOddziale Ortopedyczno-Urazowym Szpi-tala Wojewódzkiego im. �w. £ukasza wTarnowie. Okres obserwacji chorych wy-niós³ od 6 do 24miesiêcy.

Przypadek nr 1

Kobieta lat 79, podczas prac polo-

Rycina 1Pacjentka nr 1. Wyj�ciowy obraz radiologiczny obra¿eñ miednicy, ko�ci udowej prawej i podudzia prawego.

Rycina 2Pacjentka nr 1. Wyj�ciowy stan miejscowypodudzia prawego.


wych w bezpo�rednim s¹siedztwie drogizosta³a potr¹cona przez nadje¿d¿aj¹cymotocykl. Zosta³a przerzucona przezprzydro¿ny rów i rolowana. W wynikuopisanego urazu dozna³a obra¿eñ wielo-miejscowych w tym z³amania ko�ci ob-

rêczy miednicy, z³amania przez i podkrê-tarzowego ko�ci udowej prawej, otwar-tego zwichniêcia stawu skokowo golenio-wego z trójkostkowym z³amaniem prona-cyjno-rotacyjnym i rozleg³¹ szarpano-skalpacyjn¹ ran¹ podudzia prawego i sto-

py prawej. Dodatkowo dozna³a urazuczaszkowo-mózgowego z chwilow¹ utra-t¹ przytomno�ci oraz z³amania ko�ci pro-mieniowej prawej w miejscu typowym.Przywieziona do Szpitalnego Oddzia³uRatunkowego Szpitala Wojewódzkiegoim. �w. £ukasza w Tarnowie. Przy przy-jêciu przytomna w utrudnionym kontak-cie, z objawami rozpoczynaj¹cego siêwstrz¹su urazowego. Têtno 110/min. bezcech centralizacji kr¹¿enia, ci�nienie 90/60mmHg, oddech 20/min. Po zabezpie-czeniu podstawowych funkcji ¿yciowychpobrano badania laboratoryjne i wykona-no badanie tomograficzne g³owy krêgo-s³upa szyjnego, klatki piersiowej i jamybrzusznej, uzupe³niaj¹c go o diagnosty-kê radiologiczna koñczyn. Zarezerwowa-no 6 jednostek koncentratu krwinek czer-wonych (KKCZ) i 4 jednostki prepara-tów p³ytkowych krwi (FFP). Chora trafi-³a na salê operacyjn¹ wprost po badaniuTK. Operacjê rozpoczêto po oko³o dwóchgodzinach od wypadku. Zastosowanoznieczulenie ogólne z intubacj¹. Ponie-wa¿ nie stwierdzono obra¿eñ narz¹dówwewnêtrznych klatki piersiowej, jamybrzusznej oraz g³owy, a rozpoznane z³a-manie miednicy by³o stabilne i nie wy-maga³o stabilizacji zewnêtrznej, podsta-wowym celem interwencji chirurgicznejby³o zaopatrzenie obra¿eñ koñczyny dol-nej prawej, zw³aszcza podudzia.

Ca³¹ koñczynê dok³adnie umyto wod¹z myd³em, inkrustacje - ¿wir, ziemia, tra-wa usuwano rêcznie i wyp³ukiwano obfi-cie. W sumie zu¿yto 15 litrów soli fizjo-logicznej i litr wody utlenionej. Nie sto-sowano opaski zaciskowej. Po uzupe³nie-niu ³o¿yska naczyniowego stwierdzonopowrót ukrwienia têtniczego do stopyprawej najpierw w têtnicy piszczelowejtylnej, a po kilku godzinach w têtnicygrzbietowej stopy.

Ranê urazow¹ wyciêto w ca³o�ci,uszkodzone fragmenty miê�ni oraz zabru-dzone ziemi¹ fragmenty okostnej ko�cipiszczelowej i tkanek oko³ostawowychrównie¿. Odciêto tak¿e du¿y p³at skóry itkanki podskórnej z tylnej i bocznej po-wierzchni podudzia, który pierwotnie by³bez ukrwienia z powodu kszta³tu i prok-symalnego po³o¿enia linii uszkodzeniaskóry.

Ze wzglêdu na ca³kowite uszkodze-nie wiêzozrostu piszczelowo-strza³kowe-go i b³ony miêdzykostnej do poziomu z³a-mania ko�ci strza³kowej wgl¹d w od³a-my z³amania by³ dobry przez ranê urazo-w¹. Zaopatrzenie obra¿eñ kostnych roz-poczêto od zespolenia ko�ci strza³kowej,które wykonano dwoma grotami Kirsch-

Rycina 3Pacjentka nr 1. Radiologiczny obraz chirurgicznego zaopatrzenia obra¿eñ - kontrola 8 tyg. pourazie.

Rycina 4Pacjentka nr 1. Stan miejscowy 3 tyg. po zaopatrzeniu obra¿eñ, Widoczny wgojony przeszczepskóry, oraz martwica brzegów rany urazowej na przedniej powierzchni podudzia do dalszegoopracowania chirurgicznego.


nera wprowadzonymi �ródszpikowo prze-zskórnie od szczytu ko�ci strza³kowej.Naturalny dostêp do od³amów z³amaniapozwoli³ na szybkie wprowadzenie gro-tów w od³am proksymalny. Nastêpnienastawiono zwichniêcie stawu skokowo-goleniowego i zespolono od³amy z³ama-nia kostki przy�rodkowej poprêgiemWebera. Za³o¿ono trzy szwy skórne mar-kuj¹ce napiêcie i u³o¿enie tkanek miêk-

kich. Ostateczn¹ stabilizacjê stawu sko-kowego górnego wykonano stabilizato-rem Monotube, którego groty zakotwi-czono proksymalnie w ko�ci piszczelo-wej i obwodowo w ko�ci piêtowej. Dziê-ki temu uzyskano warunki do leczeniaobra¿eñ tkanek miêkkich. Ranê na przed-niej powierzchni goleni zamkniêto lu�ny-mi pojedynczymi szwami skórnymi. Wobrêbie do³u podkolanowego i ³ydki po-

zosta³ rozleg³y ubytek skóry i tkanki pod-skórnej. Wykonano miejscow¹ hemosta-zê. Z wolnego p³ata skóry dok³adnie �ciê-to tkankê podskórn¹ i ³y¿k¹ zeskrobanolu�ne tkanki, nie zabrane przez skalpel.Wykonany w ten sposób przeszczep skó-ry pe³nej grubo�ci usiatkowano i po³o¿o-no na ubytek obszywaj¹c brzegi pojedyn-czymi szwami bez napiêcia. Przeszczepuzabrak³o na niewielk¹ cze�æ ubytku skó-

Rycina 5Pacjentka nr 1. Stan miejscowy po 12tygodniach od urazu - rany urazowe wygojone.

Rycina 6Pacjentka nr 2. Wyj�ciowy stan miejscowyokolicy podudzia i stawu skokowo-goleniowegoprawego.


ry. Pozostawiono go bez pokrycia do ziar-ninowania. Za³o¿ono na ca³e podudzieopatrunek z �ma�ci oparzeniowej� ( an-tybiotykowo-sterydowej). Zabieg trwa³90 minut.

Stan chorej, chocia¿ ciê¿ki, by³ na tylestabilny, ¿e po konsultacji z anestezjolo-giem przyst¹piono do zaopatrzenia z³a-mania ko�ci udowej prawej. Najwiêksz¹trudno�ci¹ by³o nastawienie z³amania ko-

�ci udowej na stole wyci¹gowym. Ani te-raz, ani przed zaopatrzeniem obra¿eñ pod-udzia w³o¿enie stopy prawej do uzdy wy-ci¹gowej nie by³o mo¿liwe. Ostatecznienie za³o¿ono wyci¹gu szkieletowego nad-k³ykciowego za ko�æ udow¹ z powodumiejscowego stanu skóry - liczne otarciaw okolicy kolana prawego. Posadzonoasystê na sto³ku, z koñczyn¹ doln¹ chorejw rêkach. Wyci¹g w istotnych momentach

zabiegu wykonywano rêcznie pamiêtaj¹co fakcie, ¿e z³amania podkrêtarzowe niewymagaj¹ tak du¿ej si³y dystrakcyjnejprzy nastawianiu, jak z³amania trzonuko�ci udowej. Zespolenie z³amania przezi podkrêtarzowego ko�ci udowej prawejwykonano za pomoc¹ gwo�dzia Gamma,stosuj¹c technikê producenta metod¹�krok po kroku�. Wykonano zespoleniepó³sztywne z ryglowaniem obwodowym

a b cRycina 7Pacjenta nr 2. zdjêcie a,b - stan po usuniêciu materia³u zespalaj¹cego, widoczny brak zrostu ko�ci strza³kowej i podwichniêcie w stawi skokowo-goleniowym 4 miesi¹ce po urazie zdjêcie c - samoistna artrodeza stawu skokowo-goleniowego 8 miesiêcy pó�niej.

Rycina 8Pacjentka nr 2. Stan miejscowy podudzia i stawu skokowo-goleniowego prawego po roku od urazu


pod kontrol¹ skopii rtg. bez otwieraniaz³amania. Na koniec po zamkniêciu ranchirurgicznych Nastawiono z³amanieko�ci promieniowej unieruchomiono je wopatrunku gipsowym przedramiennym.Chora przebywa³a na bloku operacyjnym³¹cznie 4 godziny otrzyma³a 4j. KKCz i4j. FFP. Po zabiegu zosta³a przyjêta doOddzia³u Intensywnej Opieki Medycznej(OIOM). Utrzymywano j¹ w �pi¹czcebarbituranowej przez 5 nastêpnych dni.Prowadzono leczenie p/wstrz¹sowe i ¿y-wienie pozajelitowe, uzupe³niano ³o¿yskonaczyniowe preparatami KKCz, ³¹cznie

12j KKCz. W trakcie pobytu w OIOMkilkakrotnie zmieniano opatrunki chorejnie stwierdzaj¹c ropienia ran urazowychi chirurgicznych, okolicê przeszczepuskóry ods³oniêto w 6 dobie pooperacyj-nej.

W 10 dobie pooperacyjnej przytom-n¹ chor¹, wydoln¹ oddechowo i kr¹¿enio-wo przeniesiono do dalszego leczenia woddziale urazowo-ortopedycznym. Kon-tynuowano leczenie miejscowe. Nie ob-serwowano objawów infekcji przy gro-tach stabilizatora. Przeszczep skóry uleg³ca³kowitemu wgojeniu co stwierdzono w12 dobie pooperacyjnej. Brzegi rany ura-zowej na przedniej powierzchni goleni nawysoko�ci granicy 1/3 �rodkowej i obwo-dowej podudzia uleg³y martwicy. Tkankimartwicze wyciêto i stosowano leczenieenzymatyczne, które doprowadzi³o dopowstania ja³owej ziarniny i brze¿negonaskórkowania. Chor¹ w takim stanie bezcech infekcji wypisano do domu z zale-ceniem kontroli w Poradni ortopedycz-nej raz na dwa tygodnie oraz zmian¹ opa-trunków w warunkach opieki �rodowisko-wej.

Po trzech miesi¹cach od wypadku po-nownie przyjêto chor¹ do oddzia³u celemusuniêcia stabilizatora Monotube z pod-udzia prawego. Stwierdzono wygojeniewszystkich z³amañ. Rany goleni prawejuleg³y wygojeniu, wcze�niej widocznaziarnina na przedniej powierzchni golenipokry³a siê naskórkiem. Po usuniêciu sta-bilizatora zewnêtrznego chor¹ pionizowa-no i przeprowadzano po sali. Wypisana

zosta³a z Oddzia³u po 3 dniach do dal-szego usprawniania w warunkach domo-wych. Okres leczenia wyniós³ 4 miesi¹-ce bez okresu usprawniania. Obecnie cho-ra porusza siê z dolegliwo�ciami bólowy-mi. Jest niepe³nosprawna w stopniu ca³-kowitym.

Przypadek nr 2

Kobieta lat 36, w trakcie prac polo-wych jad¹c z mê¿em w kabinie ci¹gnikauleg³a wypadkowi. W czasie wykonywa-nia manewru skrêcania, dosz³o do nad-miernego przechylenia pojazdu i wypad-niêcia poszkodowanej. Ci¹gnik przewró-ci³ siê w jej kierunku przygniataj¹c dopod³o¿a stopê i podudzie prawe obwo-dowo poni¿ej po³owy d³ugo�ci. Ze wzglê-du na miejsce w którym dosz³o do zda-rzenia czas pomiêdzy wypadkiem, a przy-byciem zespo³u pogotowia ratunkowegowyniós³ oko³o jednej godziny. Wydoby-cie koñczyny spod ci¹gnika wymaga³owykonania podkopu pod koñczynê. Choradozna³a izolowanego otwartegozmia¿d¿eniowego urazu podudzia i sta-wu skokowego z otwartym zwichniêciemstawu skokowo-goleniowego i wielood³a-mowym z³amaniem ko�ci strza³kowej. Nasalê operacyjn¹ trafi³a po pond trzechgodzinach

Po wstêpnym wyp³ukaniu i oczysz-czeniu ran w szpitalnym oddziale ratun-kowym wykonano diagnostykê radiolo-giczn¹, pobrano badania laboratoryjne iprzewieziono chor¹ na salê operacyjn¹.

Rycina 9Pacjent nr 3. Wyj�ciowy stan miejscowy podudzia lewego po doznanym urazie.

Rycina 10Pacjent nr 3. Wynik radiologiczny 18 miesiêcypo wypadku.


Ponownie wyp³ukano i oczyszczono me-chanicznie rany podudzia prawego. Poprzygotowaniu pola operacyjnego opra-cowano chirurgicznie rany urazowe. Ze-spolono z³amanie ko�ci strza³kowej gru-bym grotem Kirschnera wprowadzonym�ródszpikowo od szczytu strza³ki, a na-stêpnie zaopatrzono uszkodzenie wiêzo-zrostu piszczelowo-strza³kowego i b³onymiêdzykostnej pêtl¹ drutu wprowadzon¹�ródkostnie do ko�ci piszczelowej i ze-wn¹trzkostnie wokó³ ko�ci strza³kowej.Skrêcanie pêtli ustalono przy ko�ci pisz-czelowej. Znaczn¹ czê�æ poszarpanych izabrudzonych ziemi¹ fragmentów wiêza-d³a trójgraniastego wyciêto. Potwierdzo-no nap³yw têtniczy w obu g³ównych na-czyniach do stopy prawej. Nie stwierdzo-no ca³kowitego uszkodzenia ¿adnego ze�ciêgien miê�ni podudzia. Ranê urazow¹wyciêto i brzegi rany zbli¿ono lu�nymiszwami. Po dwóch tygodniach po wydzie-leniu siê linii demarkacyjnej wyciêto mar-twicê skóry przedniej i bocznej po-wierzchni stawu skokowego prawego opowierzchni oko³o 1,5 powierzchni d³o-niowej rêki chorej. Po kolejnych dwóchtygodniach po oczyszczeniu i wyziarni-nowaniu ubytku pokryto go cienkim prze-szczepem skórno-naskórkowym siatko-wanym. Uzyskano ca³kowite wgojenieprzeszczepu. Jednak¿e po stronie przy-�rodkowej nad kostk¹ boczn¹ utrzymy-wa³ siê ubytek skóry o �rednicy 1,5cm nawysoko�ci szczytu kostki przy�rodkowejpodudzia, nie daj¹cy siê pobudziæ do ziar-ninowania. Miejscowe leczenie prowa-

dzono do czasu wyja³owienia rany. Cho-r¹ podejrzewano o infekcjê w tej okoli-cy, mog¹c¹ wynikaæ z infekcji w stawieskokowo-goleniowym. Wys³ana na kon-sultacjê do Oddzia³u Zapaleñ TkankiKostnej w Klinice CMKP w Otwockuzosta³a zakwalifikowana do najpierw dowcze�niejszego usuniêcia materia³u ze-spalaj¹cego, a nastêpnie do plastyki p³a-tem skórno-miê�niowym celem zamkniê-cia ubytku skóry i poprawy miejscowegoukrwienia. Zabieg wykonano w KliniceChirurgii Plastycznej w Warszawie po 4miesi¹cach od urazu. Ostatecznie do wy-gojenia wszystkich ran dosz³o po 5 mie-si¹cach od wypadku. Niestety nie uzyska-no zrostu ko�ci strza³kowej, oraz uwi-doczni³o siê podwichniêcie boczne w sta-wie skokowo-goleniowym o oko³o 0,5cm.Przy czym chora przesta³a zg³aszaæ do-legliwo�ci bólowe, a obrzêk miejscowyust¹pi³. Za³o¿ono na sta³e do chodzeniaortezê stawu skokowego. Poinformowa-no chor¹, ¿e kolejne zabiegi na ko�cistrza³kowej mog¹ nie doprowadziæ dowygojenia z³amania. Zaplanowano, ¿e wrazie dolegliwo�ci i pog³êbiania siê pod-wichniêcia zostanie u niej wykonana ar-trodeza stawu skokowo-goleniowego.Chora stosowa³a siê do zaleceñ przez ca³yczas leczenia, zak³ada³a ortezê do cho-dzenia, by³a poddawana zabiegom reha-bilitacyjnym, wodolecznictwo, pole elek-tromagnetyczne, kinezyterapia. W bada-niu kontrolnym po roku od urazu klinicz-nie i radiologicznie stwierdzono samoist-n¹ artrodedezê stawu skokowo-golenio-

wego w prawid³owym ustawieniu. Niestwierdzono nawrotu infekcji miejscowej.Uzyska³a czasowe �wiadczenie rentowe.£¹czny czas hospitalizacji wyniós³ dwamiesi¹ce. Czas rekonwalescencji 10 mie-siêcy. Obecnie chora chodzi samodziel-nie bez pomocy lasek. Przebywa na ren-cie.

Przypadek nr 3

Mê¿czyzna lat 62, w trakcie pracy wgospodarstwie po spo¿yciu alkoholu (0,8promila podczas badania) dozna³ samo-uszkodzenia koñczyny dolnej lewej pi³¹motorow¹ ³añcuchow¹ w trakcie ciêciadrzewa. W wyniku urazu dosz³o otwarte-go z³amania ko�ci podudzia lewego z ca³-kowitym uszkodzeniem obu pêczków na-czyniowych oraz licznych uszkodzeñmiê�ni i �ciêgien podudzia. Czê�æ obwo-dowa koñczyny dolnej lewej posiada³aci¹g³o�æ z czê�ci¹ proksymaln¹ dziêki�ciêgnu Achillesa i p³atowi skóry szero-ko�ci 5cm ponad nim. Pacjent w trybienatychmiastowym przekazany zosta³ zeszpitalnego oddzia³u ratunkowego nablok operacyjny. Wyp³ukano i opracowa-no ranê urazow¹ podobnie jak w pozo-sta³ych przypadkach. Zabieg wykonanoetapowo. Najpierw zrewidowano ranêurazow¹, odnaleziono i zabezpieczonokoñce naczyñ têtniczych têtnicy piszcze-lowej przedniej i tylnej, nastêpnie wyko-nano zespolenie kompresyjne z³amaniako�ci piszczelowej stabilizatorem ze-wnêtrznym Mono-Tube. Po ocenie pola

Rycina 11Pacjent nr 3. Stan miejscowy podudzia lewego 18 miesiêcy po wypadku.


operacyjnego przez chirurga naczyniowe-go, zamieniono stabilizacjê na czasowewielop³aszczyznowe zespolenie od³amówz³amania 3 grotami Kirschnera, a stabili-zator zdjêto pozostawiaj¹c wprowadzo-ne groty Shantz'a. Wykonano zespolenietêtnicy piszczelowej tylnej sposobem ko-niec do koñca oraz zespolenie trzech na-czyñ ¿ylnych g³êbokich. Nastêpnie ziden-tyfikowano i obszyto koñce uszkodzo-nych �ciêgien. Kolejnym etapem by³o po-nowne za³o¿enie stabilizatora zewnêtrz-nego i usuniêcie grotów Kirschnera. Po-³¹czono koñce �ciêgien, zdrenowano ranê,skontrolowano przep³yw krwi w odtwo-rzonych naczyniach i ostatecznie zeszytoskórê lu�nymi szwami. Czas zabiegu 5godzin, czas niedokrwienia koñczyny domomentu rewaskularyzacji 4 godziny. Po-operacyjne prowadzono chorego na wle-wie ci¹g³ym z heparyny. Nie stwierdzo-no wskazañ do fasciotomii.

Rana urazowa wygoi³a siê bez infek-cji, ale na szczycie rany wyst¹pi³a mar-twica brze¿na, któr¹ wyciêto i leczono naotwarto przez ziarninowanie. Po trzechmiesi¹cach usuniêto stabilizator. W kon-trolnym badaniu Rtg ujawniono kostninêale szpara z³amania wci¹¿ by³a widocz-na. W opatrunku gipsowym goleniowymmarszowym wygojono rany po grotachstabilizatora. Po miesi¹cu od jego usuniê-cia chorego operowano ponownie. Wy-konano zespolenie ko�ci piszczelowejgwo�dziem �ródszpikowym z rozwierca-niem jamy szpikowej. Po zabiegu chore-go uruchamiano do chodzenia. Mimo toprzez 6 kolejnych miesiêcy nie stwierdzo-no prawid³owego zrostu z³amania ko�cipiszczelowej, natomiast zros³o siê z³ama-nie ko�ci strza³kowej. Ponownie opero-wano chorego. Wykonano resekcjê blocz-kow¹ ko�ci strza³kowej, usuniêto wkrêtyblokuj¹ce obwodowe z gwo�dzia ryglo-wanego, pozostawiaj¹c w gwo�dziu tyl-ko �rubê dynamiczn¹. Po kolejnych trzechmiesi¹cach stwierdzono pe³ny zrost z³a-mania ko�ci piszczelowej. Obecnie pa-cjent chodzi bez lasek ³okciowych,gwó�d� �ródszpikowy utrzymano do cza-su, a¿ up³ynie przynajmniej rok od mo-mentu uzyskania radiologicznego zrostuz³amania. £¹czny czas leczenia choregowyniós³ 18 miesiêcy, z czego w szpitaluprzebywa³ 47 dni. Obecnie przebywa naczasowym �wiadczeniu rentowym. Cho-dzi bez lasek ³okciowych.

Dyskusja

Przedstawione studium trzech cho-rych leczonych z powodu obra¿eñ pod-

udzi doznanych w wyniku wypadu rolni-czego potwierdza wagê i z³o¿ono�æ pro-blemu zarówno w aspekcie ciê¿ko�ci ob-ra¿eñ, mo¿liwo�ci zaopatrzenia obra¿eñ,konieczno�ci d³ugotrwa³ego, czêsto wie-loetapowego i wielospecjalistycznego le-czenia. Poci¹ga to za sob¹ znaczne kosz-ty leczenia i czêsto jest przyczyn¹ powsta-nia utrwalonej niepe³nosprawno�ci. Wka¿dym z omawianych przypadków przy-czyna obra¿eñ by³a do unikniêcia. Zacho-wanie nale¿ytej ostro¿no�ci przy porusza-niu siê w obrêbie pobocza drogi w bez-po�redniej blisko�ci pasa jezdni pozwo-li³aby unikn¹æ wypadku pierwszej po-szkodowanej. Jazda z odpowiedni¹ prêd-ko�ci¹ traktorem oraz brak pasa¿era, któ-ry nie powinien znajdowaæ siê na trakto-rze w którym jest tylko jedno miejsce dlakieruj¹cego pojazdem, uchroni³o by dru-ga kobietê od wypadku. Spo¿ywanie al-koholu przed przyst¹pieniem do pracy wznacznym stopniu przyczyni³o siê dociê¿kich obra¿eñ podudzia u trzeciegoposzkodowanego. Wszystkie obra¿enianast¹pi³y w warunkach w których dozna-ne rany i z³amania zosta³y pierwotnie za-ka¿one, a wiêc mechaniczne oczyszcze-nie zabrudzeñ oraz wyciêcie pierwotnetkanek ocenionych jako martwicze by³oniezbêdne co najlepiej potwierdza ilo�æ�rodków wodnych zu¿ytych do oczysz-czenia rany u drugiej poszkodowanej. Itak nie uda³o siê unikn¹æ zaka¿enia sta-wu skokowo-goleniowego w drugimprzypadku, co zakoñczy³o siê jego de-strukcj¹ z nastêpowym samoistnymusztywnieniem, przyczyniaj¹c siê do po-wstania istotnej niepe³nosprawno�ci uposzkodowanej. Specyfika mechanicz-nych obra¿eñ wielotkankowych orazmo¿liwo�æ niepomy�lnego przebiegu po-operacyjnego mo¿e powodowaæ powik³a-nia w postaci nastêpowej martwicy tka-nek w miejscu doznanych obra¿eñ, d³u-gotrwa³ego gojenia siê ran przez ziarni-nowanie. Tak sta³o siê w przypadkupierwszym i drugim w których chorzywymagali przeszczepów skórnych, pokry-cia p³atem skórno miê�niowym ubytkówtkankowych. Z powodu zapalenia tkankikostnej i rozleg³o�ci ubytków tkankowychjedna osoba musia³a byæ odes³ana do dal-szego leczenia do o�rodków wysokospe-cjalistycznych. U wszystkich przedsta-wionych chorych przebieg leczenia szpi-talnego by³ wielomiesiêczny, a ostatecz-nym nastêpstwem by³a niepe³nospraw-no�æ co w przypadku osób m³odych -przypadek drugi i trzeci skoñczy³o siêuzyskaniem �wiadczeñ rentowych. Wprzypadku drugim i trzecim czas lecze-

nia chorych wyniós³ odpowiednio jedeni jeden i pó³ roku. Wp³ynê³o to na wyso-kie koszty leczenia, zarówno bezpo�red-nie jak i po�rednie [9,10,22]. Z powoduznacznej liczby wypadków rolniczych naca³ym �wiecie zwraca siê uwagê na czyn-niki ryzyka wypadków w rolnictwie. Jed-nymi z nich jest nie przestrzeganie zasadbezpieczeñstwa w pracy, praca po spo-¿yciu alkoholu, wiek pracuj¹cego rolni-ka i choroby towarzysz¹ce zwi¹zane zwiekiem [8,23,24]. Czynniki te towarzy-szy³y chorym we wszystkich przedstawio-nych przypadkach. W polskich realiachpraca na roli ludzi w wieku sêdziwym niejest rzadko�ci¹. Sama niepe³nosprawno�æzwi¹zana z wiekiem a szczególnie os³a-bienie s³uchu, wzroku, czynno�ci lokomo-cyjnych mog³o byæ przyczyn¹ ciê¿kichobra¿eñ cia³a u pierwszej poszkodowa-nej. W wielu krajach zwraca siê du¿auwagê na prewencjê obra¿eñ w rolnictwiepoprzez edukacjê i u�wiadamianie rolni-ków co do mo¿liwych zagro¿eñ i korzy-stania z w³a�ciwych zabezpieczeñ[11,12,25-27]. Dotyczy to zarówno osóbna sta³e zatrudnionych w rolnictwie jak ipracowników sezonowych. Równie¿ wPolsce prowadzone s¹ takie programy[20,26,28]. Do wypadków w rolnictwiedochodzi czêsto w niekorzystnych warun-kach �rodowiskowych a miejsce zdarze-nia (np. pole orne) jest oddalone od dro-gi czy najbli¿szej stacji pogotowia ryn-kowego. Z drugiej strony miejsce zdarze-nia uniemo¿liwia czêsto szybki kontakt zjednostkami ratownictwa medycznego.St¹d te¿ nasuwa siê spostrze¿enie, ¿ewspó³cze�nie przy dostêpno�ci telefonówsieci komórkowych ka¿da osoba wybie-raj¹ca siê do prac polowych powinna byæwyposa¿ona w aparat telefoniczny. Istot-nym dla bezpieczeñstwa pracuj¹cego rol-nika wydaje siê tak¿e zasadno�æ pracy wwarunkach polowych w towarzystwie pra-cuj¹cej drugiej osoby, a najlepiej w ze-spole trzy osobowym. Daje to wiêkszeszanse na szybkie udzielenie pierwszejpomocy w razie potrzeby i mo¿e tak¿eu³atwiæ sprowadzenie pomocy.

Wnioski

1. Wypadki rolnicze mog¹ byæ przy-czyn¹ ciê¿kich obra¿eñ narz¹du ruchu.

2. Leczenie obra¿eñ koñczyn dolnychpowsta³ych w wypadkach rolniczych jestd³ugotrwa³e i czêsto wykracza poza okreszasi³ku chorobowego.

3. Przyczyn¹ urazu jest czêsto lekce-wa¿enie podstawowych zasad bezpie-czeñstwa w miejscu pracy i nadu¿ywa-nie alkoholu.


4. Istotnym elementem bezpieczeñ-stwa jest obecno�æ osób towarzysz¹cychpodczas prac polowych, oraz mo¿liwo�æszybkiego kontaktu telefonicznego wmiejscu zdarzenia.

Pi�miennictwo1. Franklin RC, Davies JN. Farm-related injury

presenting to an Australian base hospital. AustJ Rural Health 2003; 11: 292-302.

2. Li GH, Baker SP. A comparison of injury deathrates in China and United States. Am J PublicHealth 1991; 81: 605-609.

3. Solomon C. Accidental injuries in agriculturein the UK. Occup Med 2002; 52: 461-466.

4. McCurdy SA, Carroll DJ. Agricultural injury.Am J Ind Med 2000; 38: 463-480.

5. Mohan D, Kumar A, Patel R, Varghese M.Development of safer fodder-cutter machines:a case study from north India. Saf Sci 2004;42: 43-55.

6. Rautiainen RH, Reynolds SJ. Mortality andmorbidity in agriculture in the United States. JAgric Saf Health 2002; 8: 259-276.

7. Goldcamp EM. Work-related non-fatal inju-ries to adult on farms in the U.S., 2001-2004. JAgric Saf Health 2010; 16: 41-51.

8. Day L, Voaklander D, Sim M, Wolfe R,Langley J, Dosman J, Hagel L, Ozanne-Smith J. Risk factors for work related injuryamong male farmers. Occup Environ Med 2009;66: 308-312.

9. Costich J. Who pays for agricultural injurycare? J Agromedicine 2010; 15: 54-57.

10. Leigh JP, Mc Curdy SA, Schenker MB. Costof occupational injuries in agriculture. PublicHealth Rep 2001; 116: 235-48.

11. Carrabba JJ, Scofield S, May J. On-farmsafety program. J Agromedicine 2008; 13: 139-148.

12. Huy J. Involving farmers in preventing work-related injuries and illnesses: the NIOSH Re-search-to-Practice initiative. J Agromedicine2010; 15: 98-100.

13. Hwang SA, Gomez MI, Stark AD, St JohnTL, May JJ, Haliman EM. Severe farm inju-ries among New York farmers. Am J Ind Med2001; 40: 32-41.

14. Lewandowski B, Szymañska J. Agriculture-related severe craniofacial injuries in rural chil-dren and adolescents. Ann Agric Environ Med2008; 15: 59-62.

15. Nogalski A, Jankiewicz L, Æwik G, KarskiJ, Maruszewski £. Animal related injuriestreated at the Department of Trauma and Emer-gency Medicine, Medical University of Lublin.Ann Agric Environ Med 2007; 14: 57-61.

16. Nogalski A, Lubek T, Sompor J, Karski J.Agriculture and forestry work-related injuriesamong farmers admitted to an emergency de-partment. Ann Agric Environ Med 2007; 14:253-258.

17. Wypadki przy pracy i choroby zawodowerolników oraz dzia³alno�æ prewencyjna KRUSw 2006 r."- KRUS Warszawa, 2007(www.krus.gov.pl)

18. Wypadki przy pracy w 2009 r., G³ówny Urz¹dStatystyczny, Informacje i opracowaniastatystyczne, Warszawa 2010.

19. Arnez ZM, Khan U, Tyler MP. Classificationof soft-tissue degloving in limb trauma. J PlastReconstr Aesthet Surg 2010; 63: 1865-1869.

20. Burns TC, Stinner DJ, Possley DR, MackAW, Eckel TT, Potter BK, Wenke JC, HsuJR. Does the zone of injury in combat-relatedtype III open tibia fractures preclude the use of

local soft tissue coverage? J Orthop Trauma2010; 24: 697-703.

21. Pu LL. Soft-tissue coverage of an extensivemid-tibial wound with the combined medialgastrocnemius and medial hemisoleus muscleflaps: the role of local muscle flaps revised. JPlast Reconstr Aesthet Surg 2010; 63: 605-610.

22. Tiwari PS, Gide LP, Dubey AK, Kot SL.Agricultural injuries in Central India: nature,magnitude, and economic impact. J AgricSafety Health 2002; 8: 95-111.

23. Hagel LM, Dosman JA, Rennie DC, IngramMW, Senthilselvan A. Effect of age on hospi-talized machine-related farm injuries among theSaskatchewan farm population. J Agric SafHealth 2004; 10: 155-162.

24. Pickett W, Hagel LM, Day AG, Day L, SunX, Brison RJ, Marienga BL, King M, CroweT, Pahwa P, Koehncke N, Disman J. Deter-minants of agricultural injury: a novel applica-tion of population health theory. Inj Prev 2010;16: 361-362.

25. Fenske RA. New Technologies and workersafety in western agriculture. J Agromedicine2009; 14: 417-420.

26. Jansson B. On farm injuries and safety. AmInd Med 1992; 21: 619-622.

27. Langley RL, Morrow ME. Livestock han-dling-minimizing worker injuries. JAgromedicine 2010; 15: 226-235.

28. Byrne FJ, Waters PS, Waters SM, Hynes S,Ni Thuairisg CP, O'Sullivan M.Demographics, nature and treatment of ortho-paedic trauma injuries occurring in a agricul-tural context in West of Ireland. Ir J Med Sci2011; 180: 185-189.

1 ciŒ¿kie obra¿enia koæczyn dolnych w nastŒpstwie...

Documents