차 례

I. 보건의료에 관한 사례연구 ··························································1

II. 의료의 개념과 의료관리학 ·························································7

III. 보건의료 총론 ············································································11

1. 바람직한 보건의료의 성격 ··················································· 13

2. 보건의료의 문제점, 비판 및 방향 ······································ 15

3. 보건의료의 사회적 배분 ······················································· 24

4. 보건의료의 효율성 ································································· 29

IV. 생활양식과 건강행태 ·······························································33

V. 질병행태와 의료이용 ································································49

VI. 의사와 환자의 만남 ·······························································69

VII. 보건의료자원 ············································································79

VIII. 보건의료의 제공 및 관리(1) ··············································117

IX. 보건의료의 제공 및 관리(2) ················································139

X. 보건의료 정책과 행정 ····························································155

XI. 병 원 관 리 ·············································································169

XII. 의료의 질 관리 ······································································195

XIII. 의료보장과 보건의료재정 ···················································213

XIV. 보건의료재원과 보수지불제도 ···········································229

XV. 에필로그 ··················································································235

I. 보건의료에 관한 사례연구

1. 사례 연구 1.

가. 주요 국가의 보건의료비 지출과 주요 보건지표의 비교

국 가일인당

보건의료비(US$)

보건의료비/GDP(%)

인구 천 명당의사수(명)

인구 천 명당병상수(개)

영아사망률(천 명당)

출생 시기대여명(년)

한국 1,688 6.8 1.9 7.1 3.5 83.8

일본 2,581 8.1 2.1 8.2 2.4 86.4

영국 2,992 8.4 2.7 2.6 4.6 82.5

스웨덴 3,323 9.1 3.7 2.1 2.5 83.5

독일 3,588 10.4 3.6 5.7 3.5 82.8

프랑스 3,601 11 3.4 3.6 3.9 84.3

미국 7,290 16 2.4 2.7 6.5 80.4

표 1. 주요 국가의 보건의료비 지출과 주요 보건지표의 비교(2007년)

주 1) 일인당 보건의료비는 평균 환율(average exchange rate)로 보정하여 US $로

표현한 것임.

※ 자료원: OECD Health Data 2011.

일인당 보건의료비, GDP에 대한 보건의료비의 비율, 인구 천 명당 의사 수, 인

구 천 명당 병상 수는 각국의 의료자원(의료재정, 의료인력, 의료시설)의 수준을 설

명하는 대표적 지표들이고, 영아사망률과 출생 시 기대여명은 각국의 보건의료의

수준을 설명하는 대표적 지표들이다.

<문제 1>

국가들 간의 의료자원 투입의 수준과 보건의료지표의 수준 간에 상관관

계의 정도는 어떠한가? 상관관계가 뚜렷하지 않다면 보건의료지표에 영향

을 줄 수 있는 요인은 어떠한 것인가?

2. 사례 연구 2. 사회계층 상태에 따른 보건의료상태와 의료 이용

19-29세 30-39세 40-49세 50-59세 60-69세 70세 이상

100만원 이하 2.38 3.87 6.57 9.08 10.68 11.90

101∼200만원 2.02 2.87 4.54 7.17 10.31 11.91

201∼300만원 1.97 2.72 4.13 6.94 9.69 11.04

301만원 이상 1.93 2.61 3.83 6.48 9.69 11.60

표 2. 소득수준별, 연령별 2주간 이환일수

(단위: 일)

※ 자료원: 한국보건사회연구원. 2005 국민건강영양조사. 2006.

연간 병․의원 이용경험률(명)(인구 100명당)

1인당 연간 평균 방문회수(회)

1982 1992 1982 1992

상 11.5 53.4 7.5 8.6

중 8.3 52.5 5.3 8.5

하 7.2 49.6 5.3 7.9

표 3. 생활수준별 의료이용도 비교

※ 자료원: 1. 한국인구보건연구원. 우리나라 의료요구 및 의료이용에 관한 조사

연구보고. 1982.

2. 한국보건사회연구원. 1992년도 국민건강 및 보건의식행태조사-국민

건강 조사결과-. 1993.

<문제 1>

월 평균 가구소득별로 ‘건강하지 못하다’라고 응답한 사람의 비에 차이가 있는

가? 이 현상을 어떻게 설명할 수 있는가?

<문제 2>

인구 계층 간의 의료 이용 차이는 어떠한가? 1982년과 1992년에 있어 계층 간

의료 이용의 차이가 많이 줄었다. 그 이유는 어디에 있다고 생각하는가?

3. 사례 연구 3. Help Seeking Process에 대한 예

28세 남자가 3년 전에 강가에 놀러 갔다가 돌팔매질을 하던 도중 갑자기 어깨가

우두둑 하며 빠졌고, 이후 빈번히 어깨가 계속 빠져서 곤란함을 느껴 치료를 하는

과정이다.

3년 전 강가에서 돌팔매질하다 어깨가 빠짐

근처의 ××병원이라는 일반의가 있는 병원에서 접골을시술 받음.

집 앞의 정형외과에서 동일한 형태의 접골을 시술 받음.

06년 9월 8일 서울대병원을 방문, 접수하였더니 내년 4월에야가능하다고 함. 무려 7개월을 기다리라고 함.

집 앞의 정형외과에서 계속 시술을 받음.

4월 16일에 수술하러 왔다가 감기가 있어서 돌려보냄.

5월 13일에 재입원, 나흘 후인 17일에 수술예정

한 달쯤 있다가 갑자기 어깨가 또 빠짐. 형이 “시골병원에서 잘못 접골하여 그런 거라며 집 앞 정형외과로 데리고 감.

이번에는 더 자주 어깨가 빠지기 시작함. 계속 그 병원에 다녔음. 주위에서 침 맞으러 가자고 했으나, 이런 병은 침으로 해결될 것이 아니라는 생각을 했기에 가지 않았음. 어깨가 자주 빠지니, 자연 직장일도 곤란해지고, 자꾸 치료비도 나오니, 이젠 계속 이런 식의 치료만 받아서는 안 되겠다고 생각함. 누나들과 형이 수술 한번 해보자고 권유. 일반의원 실력으로 도저히 못 할 일이니서울대학교병원 가자고 권유

7개월씩이나 기다려야 하지만, 여기서 수술 받으면 나을 거라는생각에 기다림. 06년 4월이 되기 전까지 또 3차례 어깨가 빠짐.

일부러 잘 안 끼워맞추어 줄까봐 서울대학교병원에서 수술할 거란말은 안 함. 속으로 돌팔이란 생각만 함.

한 달 후에 오라고 하니, 정말 ‘더럽다고’ 생각함. 누나가 서울대학교병원이 잘 하니까 그렇게 콧대를 세우는 거니깐 그래도 참으라고함.

이 수술만 받고 나면 완치되어 팔을 맘대로 쓸 수 있을 거라고 굳게 믿고 있음.

<문제 1>

사례로 제시된 예가 우리나라 국민들의 의료이용 과정을 얼마나 대표한

다고 볼 것인가?

<문제 2>

사례에 제시된 행위들로 인하여 환자들이 실제 의학적 의미에서 어떠한

이득을 볼 것이며, 어떠한 불이익을 볼 것인가?

<문제 3>

사례에서 제시된 내용들이 왜 발생하게 되었다고 보는가?

<문제 4>

이러한 내용들이 어느 정도 수준에서 어떻게 교정되어야 할 것인가?

4. 사례 연구 4. 전염성 질환의 감소추세와 항생제의 개발(미국 사례)

다음 그림은 20세기 미국에서 주요 전염성 질환에 의한 사망률과 해당 질환에

사용되는 주 치료제 또는 예방 주사제의 개발, 도입 시기와의 관계를 보여 주고 있

다. 화살표는 해당 약제가 사용되기 시작한 시점을 표시한다.

0.00

0.05

0.10

1900 1920 1940 1960

vaccine

Measles

0.00

0.05

0.10

1900 1920 1940 1960

Penicillin

Scarlet Fever

0.0

1900 1920 1940 1960

INH

Tuberculosis

0.5

1.0

1.5

2.0

0.0

1900 1920 1940 1960

Chloramphenicol

Typhoid

0.5

1.0

1.5

0.00

0.05

0.10

1900 1920 1940 1960

vaccine

Measles

0.00

0.05

0.10

1900 1920 1940 1960

vaccine

Measles

0.00

0.05

0.10

1900 1920 1940 1960

Penicillin

Scarlet Fever

0.00

0.05

0.10

1900 1920 1940 1960

Penicillin

Scarlet Fever

0.0

1900 1920 1940 1960

INH

Tuberculosis

0.5

1.0

1.5

2.0

0.0

1900 1920 1940 1960

INH

Tuberculosis

0.5

1.0

1.5

2.0

0.0

1900 1920 1940 1960

Chloramphenicol

Typhoid

0.5

1.0

1.5

0.0

1900 1920 1940 1960

Chloramphenicol

Typhoid

0.5

1.0

1.5

그림 1. 전염성 질환별 주치료제 도입시기와 사망률의 변화

<문제 1>

사망률이 감소되는 시점과 약제 개발, 도입 시기 간에 어떠한 관계가

있는가? 주 치료제나 예방제가 도입되기 훨씬 이전부터 사망률이 감소되기

시작하였다면 그 이유는 무엇이라고 생각하는가?

II. 의료의 개념과 의료관리학

일반 목표

학생들에게 제시되는 의료에 관한 몇 가지 예에 대한 특징과 문제점을 지적할

수 있어야 하며 의료와 의료관리학의 개념을 이해하도록 한다.

구체적 목표

가. 의료와 관련된 제반 현상을 포괄적으로 파악하고 의료관리학의

필요성을 인식한다.

나. 의료와 의과학의 차이점과 의료의 구성요소를 이해한다.

다. 의료관리학의 학문적 분야와 의과대학 교과과정 내에서의 학습

목표를 이해한다.

그림 2. 의료의 구성요소

1. 의료

가. 의과학과 의료

의과학(medical science)

인체를 대상으로 그 기능 및 구조를 이해하고 질병발생과 관련된 병인, 진단 및

치료방법을 연구하고 적용하는 과학.

의료(health care)

인간의 건강을 유지하고 증진시키기 위한 제반 활동. 이에는 의과학적 지식만이

아니라 사회조직과 구성원의 행태에 관한 지식 및 방법론이 함께 고려되어야 한다.

나. 의료의 구성요소

- 기초의학 및 임상의학을 포함한 의과학(medical science)

- 의료시설과 인력 및 의료관련 제도를 포함하는 의료시스템(system)

- 의료이용자, 제공자 및 의료조직의 행태(behavior)

2. 의료관리학

가. 정의

대상인구의 건강증진을 최대화하기 위하여 의과학적 접근과 상호보완적으로 의

료와 관련된 사회조직 및 행태를 연구하는 학문

나. 관련학문

① 의학의 제분야: 기초의학 및 임상의학

② 사회과학: 경제학, 경영학, 사회학, 인류학, 행정학, 정치학 등

③ 인문학: 철학, 역사학 등

④ 자연과학: 정보과학, 통계학 등

다. 의과대학 내에서의 의료관리학

1) 의학교육의 목표

의과대학의 교육목표는 의사로서 의과학적 연구능력과 진료능력을 배양하고 지

역사회의 보건문제를 파악하여 해결하며, 그 과정에서 지도적인 역할을 수행할 수

있는 능력을 갖추도록 하는 것이다.

2) 의료관리학의 학습목표

의료에 있어서 의과학과 보완적인 관계에 있는 사회조직 및 행태에 관한 실태를

이해하고 의사로서 그 문제에 대응할 수 있는 지식, 태도 및 기술적인 능력을 갖추

도록 한다.

3) 의료관리학 교과과정

(가) 의료관리학

의료의 사회조직 및 행태에 관한 현상과 문제점 및 대안에 대한 다양한 이론을

강의와 실습을 통하여 이해할 수 있도록 한다.

(나) 지역사회의학

졸업 후 의사로서 지역사회에서 실제 당면하게 될 건강 문제와 그 해결방안을

강의 및 지역사회에서의 실습을 통하여 습득하도록 한다. 아울러 의료기관 내에서

리더로서 업무를 원활하게 수행하는데 필요한 관리 분야의 기본 지식과 실기를 익

히도록 한다.

III. 보건의료 총론

일반 목표

현대 보건의료의 전반에 대하여 문제점을 몇 가지 유형으로 나누어 이해하고, 각

각에 대한 문제의 원인과 그 대안에 대한 이론적인 근거를 제시할 수 있어야 한다.

구체적 목표

가. 바람직한 보건의료의 조건과 이에 비추어 현대 보건의료의 문제

점을 세 가지 측면에서 열거할 수 있어야 한다.

나. 보건의료의 방향과 내용에 관하여 다음을 이해하고 설명할 수 있

어야 한다.

① 생의학적 접근의 내용과 한계점 및 그 대안으로서의 총체적 접근

② T. McKeown이 제시한 보건의료의 개편 방향

③ 문명비판 및 마르크스주의 학파의 보건의료에 대한 시각

④ 지역사회의학, 일차보건의료 및 지역의료체계의 배경과 그 개요

다. 보건의료자원 배분에 관한 자유주의와 평등주의의 관점과 시장실

패의 내용을 이해한다.

라. 보건의료 배분에 관한 다음 원칙의 내용을 이해하고 평가할 수

있어야 한다.

① 수요에 따른 배분

② 필요에 따른 배분

③ 사회전체의 필요에 따른 배분

④ 공평성에 의한 배분

마. 보건의료의 비효율적인 운영으로 나타날 수 있는 문제점과 각 분

야의 관리운영 원칙을 제시할 수 있어야 한다.

바. 보건의료체계에 관한 구조적인 분석의 틀을 이해할 수 있어야 한다.

1. 바람직한 보건의료의 성격

보건의료의 기본적인 목표는 국민들의 건강을 유지하고 증진시키는 데 있다. 즉,

보건의료 서비스가 국민들의 보건의료 필요(needs)를 가장 잘 충족시킬 때, 가장

바람직한 성격을 가지고 있다고 할 수 있다. 보건의료가 어떠한 성격을 가지면 이

러한 목표를 가장 잘 달성될 것인가?

가. Lee & Jones의 정의1)

구미에서 현대적 의학과 보건의료가 정립되던 현대의학의 초창기에 미국의 Lee

와 Jones는 “양질의 보건의료란 그 시대의 사회, 문화 및 전문지식의 발전 정도에

따라 내용이 결정되며 다음의 조건(articles of faith)을 지녀야 한다.”고 하였다.

① 의과학에 근거한 합리적인 의료행위

② 예방을 강조

③ 의료행위자와 주민간의 긴밀한 지적 협조

④ 각 개인에 대한 전인적인 치료

⑤ 환자와 의사간에 긴밀하고 지속적인 인간관계의 유지

⑥ 사회복지사업과의 연계

⑦ 다양한 보건의료서비스의 통합․조정

⑧ 주민의 필요충족에 요구되는 모든 보건의료서비스의 제공

나. Myers의 정의2)

현재 가장 널리 통용되고 있는 바람직한 보건의료의 정의는 Myers의 것이라 할

수 있다.

1) 접근성(Accessibility)

재정적, 지리적, 사회문화적인 이유로 인하여 주민들이 필요한 보건의료서비스

1) Lee RI, Jones LW. The fundamentals of good medical care. The University

of Chicago Press, 1933.

2) Myers BA. A guide to medical care administration. Concepts and principles,

American Public Health Association, 1965. 원래 Myers의 정의에는 포괄성이

접근성의 항목 안에 포함되어 있으나 본 교재에서는 따로 구분하였다.

를 이용하는데 장애가 있어서는 안 된다. 이는 곧 모든 국민들이 보건의료를 평등

하게 이용할 수 있어야 한다는 의미가 된다.

2) 포괄성(Comprehensiveness)

보건의료의 내용에는 예방, 치료, 재활 및 건강증진사업 등 관련되는 다양한 서

비스가 잘 조정되어(coordinated) 포함되어야 한다3). 현실적으로는 치료적 서비스

에 치중하게 되는 일이 많기 때문에 이러한 지향은 상대적으로 건강증진, 질병예

방, 재활을 강조하는 것이 된다.

3) 질(Quality)

보건의료의 의학적 최적성(optimal care in medicine)과 보건의료의 사회적 최적

성(optimal care in society)을 동시에 달성할 수 있도록 적절하게 제공되어야 한

다4). 가급적 의학적 최적성이 달성되는 것이 바람직하다, 그러나, 의학적 최적성만

을 추구할 때 경제적인 적합성이 저하하는 현실적인 문제가 발생한다. 양자는 상당

한 긴장관계를 유발할 수 있다.

4) 지속성(Continuity)

각 개인에게 제공되는 보건의료는 시간적, 지리적으로 상관성을 갖고 적절히 연

결되어야 한다5).

5) 효율성(Efficiency)

보건의료의 목적을 달성하는 데 투입되는 자원의 양을 최소화하거나 일정한 자

원의 투입으로 최대의 목적을 달성할 수 있어야 한다.

3) Lewis C. Does comprehensive care can make a difference? What is evidence?

American Journal of Disease in Child 1971;122:469-74.

4) 신영수. 적정진료의 정착과제. 의보공론 1985;3(4):40-50.

5) Rogers J, Curtis P. The concept and measurement of continuity in primary

care. AJPH 1980;70(2):122-27.

2. 보건의료의 문제점, 비판 및 방향

가. 현대 보건의료의 문제점

이상의 기준과 조건에 비추어 볼 때, 현대의 보건의료에는 많은 문제점이 있다

는 비판이 있다. 다양하게 제기된 문제점들을 정리해 보면 다음의 세 갈래로 정리

할 수 있다.

1) 의료의 방향과 내용에 대한 지적

의료가 지나치게 전문화, 세분화하여 있으며 주된 관심이 신체의 국소적인 변화

에만 초점을 두고 정신적인 면이나 사회적인 측면을 고려하지 않아 전인적인 진료

를 행하지 못하고 있다. 또 의료가 지나치게 치료중심으로 되어 있고 예방이나 건

강증진은 상대적으로 등한시되어 있다.

2) 의료의 사회적인 배분에 대한 지적

의료서비스의 분배가 주민의 필요(need)에 따라 이루어지지 못하고 있으며, 지

역 간에 또 각 사회계층간에 보건의료의 수혜에 있어서나 건강수준에 있어서 형평

성을 달성하지 못하고 있다.

3) 의료의 효율성에 대한 지적

의료비가 지나치게 상승하는 추세이며 그에 상응한 의료의 질적 수준의 향상은

이루어지지 못하고 있다.

나. 현대 보건의료의 문제들이 발생하는 기전에 대한 이론들

현대 의학이 왜 이러한 문제를 가지게 되었는지 그 기전에 대해 다양한 주장이

있다. 그 중 대표적인 것들을 들어 보면 다음과 같다.

1) 생의학적 접근(Biomedical Approach)에 의한 현대 보건의료의 발전6)

6) Capra F. The turning point. Simon and Schuster, 1982.

(번역본: 이성범, 구윤서 역. 새로운 과학과 문명의 전환. 범양사, 1985.)

Engel GL. The need for a new medical model-A challenge to biomedicine. in

Caplan AL et al(eds). Concepts of health and disease interdisciplinary

가장 대표적인 이론은 현대의학을 데카르트와 뉴턴이 초석을 놓은 서양철학과

서양과학의 한 부분으로 보고 이를 비판하는 것이다. 이 주장에 의하면 현대의학은

생의학 모형(biomedical model)에 근거하고 있다.

(가) 질병관

현대의학은 인체를 기계적 구조로 이해하며 질병은 이 기계의 고장으로 본다.

분자와 세포 수준의 형태학적, 생화학적인 변화로 간주한다(還元主義的 疾病觀,

reductionist concept of disease). 또한 정신과 육체는 분리되어 있다(정신은 신의

뜻으로 과학의 대상이 될 수 없으나 육체는 마치 기계와 같은 것으로 인간의 지식

으로 설명될 수 있다. Decartes, 1596-1650).

(나) 병인론

현대의학은 질병이 특정 세균이나 화학물질 등 단일한 원인에 의하여 발생한다

(單一病因論)고 본다. 또한 질병을 일으키는 환경적 요인보다는 인과관계가 명료한

직접적인 원인을 중시한다. 이러한 사고는 19세기말 세균의 발견으로 대폭 강화되

었다(Pasteur, 1822-1895; Koch, 1843-1910). 미생물 병인설은 현대의학의 출발점이

자 현대 보건의료의 성격을 형성하는데 결정적인 계기가 되었다.

이러한 인식에 기반하여 현대의학은 다음과 같은 접근방법을 중시하게 되었다

는 것이 이 비판의 요체라 할 수 있다.

(다) 질병의 치료

현대의학에서 질병의 치료과정은 특정 병원체를 없애는 것이며, 약물이나 수술

등 국소적인 치료방법을 강조한다. 따라서 인간보다는 장기와 세포를 중시한다(비

인간화). 이렇게 하려면 의학은 점점 더 세분화되고 고도의 기술을 동원하여야 한

다(전문화, 세분화, 기술의존적). 또, 예방보다는 치료를 중시한다(치료중심적).

(라) 의사의 역할

질병과정의 복잡한 생물학적인 변화에 대한 지식과 치료기술을 지니고 있는 의

사가 질병문제를 해결할 수 있는 능력을 지니는 가장 중요한 인력이라고 본다. 이

때문에 타 직종에 대해 의사가 특별한 우월성을 가진다고 생각하다. 또한, 환자는

질병의 치료에 있어 의사의 지시에 따라야 한다고 생각한다.

perspectives. Addison-Wesley, 1981;589-608.

2) 문명비판적 시각

Illich는 현대문명이 인간을 소외시키는 가장 중요한 요인으로 보고 이를 거대한

관료주의라고 규정하며 다방면에 걸친 문명비판을 시도하였다. 그는 많은 지지자

를 얻고 있는 생태주의의 초석을 놓은 철학자이다.

Illich는 의료를 현대문명의 중요한 일부분으로 보면서 매우 급진적인 비판을 가

하였다. 현대의 관료주의화된 의료체계가 자신의 건강을 스스로 돌볼 수 있는 자율

성을 마비시키고 건강문제를 의료전문가에게 의존하게 만들었다고 비판하였다. 그

에게 있어 스스로 돌보기(self care)의 쇠퇴는 인간소외의 한 증상이다. 더나가 그는

의료의 발전이 오히려 건강을 해친다고 하며 이를 의원성 질환(Iatrogenesis)7)이라

고 명명하였다. 그는 다음의 3가지 단계로 구분하였다.

(가) 임상적 의원성 질환(Clinical Iatrogenesis)

의사에 의하여 제공된 의료서비스가 부작용을 일으켜 새로운 질병을 야기한다.

(나) 사회적 의원성 질환(Social Iatrogenesis)

인간의 생활이 의료서비스에 의존하도록 조장함으로써 의료제도에 중독되는 생

활의 의료화(medicalization of life)가 일어나며, 질병에 걸린 사람은 의학적 감시

에 놓이고 비판적 의식이 마비되어 질병을 초래하는 사회구조의 존재를 의식하지

못하게 된다.

(다) 문화적 의원성 질환(Cultural Iatrogenesis)

제도적인 의료와 의료전문가가 ‘보다 나은 건강’을 생산할 수 있다고 오도하여

인간에게 본래 부여된, 질병과 싸우고 자신의 건강을 스스로 관리할 수 있는 자율

성을 포기하게 하는 구조적인 문제를 야기한다. 즉 사람들의 사고 자체를 마비시켜

의료에 대한 의존을 당연시하게 한다.

그는 보건의료의 전문화와 관료화로부터 벗어나서 건강에 대한 개인의 책임을

극대화하여야 한다고 주장하였다.

7) Illich I. Limits to medicine. Penguin Books, 1976.

(번역본: 박홍규 역. 병원이 병을 만든다. 형성사, 1987.)

3) 마르크스주의적 시각8)

마르크스주의는 수많은 논쟁과 역사적 부침의 경험을 가지고 있다. 19세기 말

Engels, Virchow 등에 의해 사회구조와 건강 및 보건의료와의 관계에 대한 연구가

이루어진 이후, 건강에 대한 마르크스주의자의 연구는 1960년대 말부터 주로

Navarro, Doyal, Waitzkin 등에 의하여 전개되어 왔다. 이러한 시각을 가진 이론가

들은 현대 사회의 보건과 의료가 다음과 같은 특성을 가지고 있다고 주장한다.

(가) 자본주의적 생산양식에 의한 건강수준의 결정

① 노동과정과 건강

잉여 노동의 착취를 위한 작업시간 및 작업강도의 증가, 새로운 화학물질의 사

용으로 인하여 노동자들에게 산업재해, 직업성 및 기타 질환 등을 초래한다.

② 환경과 건강

자본주의는 상품판매를 통한 최대이윤의 추구를 목적으로 삼기 때문에 유해한

상품이나 산업부산물에 의한 환경의 파괴나 오염을 초래한다.

③ 노동계급과 저개발국에 대한 선택적 건강 피해

노동계급은 위험한 작업조건에의 노출과, 소득의 차이에 의한 열악한 주거환경

이나 영양 상태로 인하여 지배계급에 비하여 심한 건강 피해를 받는다. 선진국의

저개발국에 대한 제국주의적 지배에 의한 착취로 국가 간의 건강과 보건의료의 불

평등 관계가 심화된다.

(나) 사회통제 수단으로서의 국가 및 보건의료의 역할

보건의료에 대한 국가의 개입은 자본주의체제와 민간의료 관련 사업을 보호하

기 위한 범위 내에서 이루어지며 기본적으로는 자본주의 경제체제와 자본계급의

이익을 위하여 존재한다. 의료는 질병을 개인의 문제로 돌리며 의과학은 인간을 통

제하기 위하여 사용된다.

가장 원론적인 마르크스주의자는 자본주의체제에 대한 근본적인 개혁만이 건강

의 모순을 해결할 수 있다고 주장한다. 그러나, 마르크스주의는 다양한 분파를 가

지고 있으며 부분적인 해결을 주장하는 이론가들도 많다.

8) Navarro V. Medicine under capitalism. Prodist, 1976.; Doyal L. The political

economy of health. Pluto Press, 1981.

다. 보건의료의 방향에 대한 대안

Illich와 Marx의 비판이 현대의학의 대안 제시에 중요한 근거로 쓰인다고는 할

수는 없다. 그러나, 생의학적 모형에 대한 비판은 상당히 중요한 근거로 쓰인다고

할 수 있다.

1) 건강개념의 재정립: 세계보건기구(World Health Organization,

WHO)의 건강의 정의(1948년 세계보건기구 헌장)

(가) 내용9)

“건강이란 질병이 없거나 허약하지 않다는 것만을 말하는 것이 아니라 신체적,

정신적, 사회적으로 완전히 안녕한 상태에 놓여 있는 것이다.” “Health is a state

of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence

of disease or infirmity.”

(나) 특징

건강을 규범적인 측면에서 포괄적으로 규정한 선언으로서 의미가 있으며, 실제

적용에 있어서는 구체적이고 측정 가능한 요소로 구성된 개념으로 발전시켜야 할

필요가 있다. 건강개념에 보편적인 인간의 가치가 모두 포함되어 보건의료와 다른

사회, 문화적인 분야와의 역할 구분을 모호하게 한다는 일부의 비판도 있다.

2) Health Field Concept에 의한 건강의 결정요인(Lalonde 등10))

(가) 내용

인간의 건강수준은 보건의료제도, 환경요인, 생활습관 및 인체의 생리적 조건에

의하여 복합적으로 결정되며 각 요인은 다양한 하부요인으로 구성되어 있다.

(나) 특징

이 모형은 인간 건강의 균형적 발전을 위한 모든 요인들을 포괄하여 관계를 설

명하며 특히 의료정책의 수단개발 및 실천에 유용하도록 구성되었다.

9) World Health Organization. Basic documents. 1985;35.

10) Lalonde M. A new perspective on health of Canadians. CMNHW, 1974.;

Dever A. Community health analysis(2nd ed.). Aspen Publication, 1991.

내부구조

성숙노화 인체생리 유전

사회적 재활

심리적 환경 건강 의료제도 치료

물리적 예방

직업요인 생활습관 여가선용

기호섭취

그림 3. 건강의 장’의 모형

※ 자료원: 1. Blum HL. The environment of health model

2. Lalonde M. Health field concept

3. Dever A. Epidemiological model for health analysis

3) 총체적 접근(Holistic Approach)11)

(가) 건강-질병관

인간은 그를 둘러싼 가정과 지역사회 등의 사회체계의 일원이며 각 개인을 구성

하는 정신과 신체 등 내부 생체는 그들 간에 그리고 외부 환경과 다양한 상호작용

을 이루고 있다. 건강은 이러한 사회 및 내부 생태체계가 역동적인 균형을 이루고

있는 상태이다. 질병은 개인의 적응력이 감퇴하거나 조화가 깨질 때 발생하며 필연

적으로 정신․신체적인 문제를 유발한다. 건강과 질병은 이분법으로 나누어지는

것이 아니라 건강 및 아픔의 정도에 따라 연속선상에 있는 것으로 파악된다

(wellness-illness continuum).

11) Abelin T, Brzezinski ZJ, Carstairs VDL. Measurement in health promotion

and protection. WHO Regional Office for Europe, 1987.

(나) 병인론

질병은 다양한 요인에 의하여 발생되며 이에는 환경, 행태적인 요인이 복합적으

로 작용한다.

(다) 질병의 치료

각 개인을 둘러싸고 있는 사회 및 내부생태체계가 균형을 회복할 수 있도록 사

회적 도움, 교육 및 생물학적 방법 등 다양한 치료를 제공하여야 한다. 치료의 목적

은 질병을 없애는 것만이 아니고 개인이 더 나은 건강을 성취하기 위한 건강증진,

자가 치료의 능력 확대도 포함된다. 질병 치료를 위하여 반드시 주류 의학에만 의

존하지 않고, 상대적으로 전통적인 치료법이나 대체의학(alternative medicine)의

가치를 높게 평가한다.

(라) 의사의 역할

건강의 주체는 주민 자신이며 의사는 각자가 질병을 극복하고 건강한 상태에 도

달할 수 있도록 교육하며 도와주는 역할을 하는 것이다. 의사-환자의 신뢰성 있는

관계 수립이 중요하다.

라. 보건의료의 개편방향과 전개

1) 보건의료의 개편 방향 - Thomas McKeown의 제안12)

(가) 의료의 기본 전제의 전환

현재의 보건의료는 질병 발생 이후의 진단 및 치료 기술의 개발에 치중하고 있

으나, 이보다는 질병 발생의 예방과 건강증진을 강화할 수 있는 방향으로 나가야

한다. 즉 의료는 ‘질병’이 아닌 ‘건강’이라는 전제에서 출발하여야 한다.

(나) 질병예방 및 건강증진 관련 분야의 강화

작업장이나 환경오염 등의 환경문제, 흡연이나 음주 등 생활행태 및 과잉 영양

이나 영양 부족 등 영양문제 등은 지금까지의 의료에서 상대적으로 소홀히 취급되

어 왔다. 그러나 이들은 질병의 발생과 건강 유지와 밀접히 관련된 분야이기에 의

료의 중요한 영역으로 취급되어야 한다.

(다) 임상의료의 적정화와 역할 변화

① 진료의 적정화

전통적으로 진료 행위는 각 의사들에게 맡겨져 왔으나, 최근 들어 가속화된 각

종 의학기술의 개발은 의료비 상승과 같은 사회적인 문제를 수반하였다. 따라서 진

료 내용의 효과와 효율성에 대한 공정한 평가를 통하여 사회적 적정성(social

optimum)에 관한 검증이 필요하다.

② 의료의 역할 변화

노령인구와 만성질환이 증가함에 따라 요양이나 재활의료 등을 강화할 필요성

이 증가되어 왔다. 이에 따라 임상의료의 역할은 치유(cure)만이 아닌 돌보기(care)

와 재활 등으로 넓게 인식되어야 하며 이 분야에 대한 자원배분이 필요하다.

2) 보건의료개편의 구체적 전개

지역사회의학이나 일차보건의료에 기초한 접근은 생물학적인 측면에 치중한 의

학 발전의 한계점을 인식하고, 보다 실질적인 건강 향상에 기여할 수 있는 의료를

실현하기 위한 노력으로 볼 수 있다.

12) McKeown T. The role of medicine. Basic Blackwell, 1979.

(번역본: 손명세, 정상혁 역. 의학의 한계와 새로운 가능성. 한울, 1994.)

(가) 지역사회의학(Community medicine)에 기초한 접근13)

지역사회의학은 의학의 발전에도 불구하고 주민에게 실질적인 혜택을 주는 데

에는 미흡했던 문제점에서 출발하여, 보건의료를 주민이 누려야 할 권리로 인식하

고 주민 전체의 건강을 향상시키는 것을 목표로 한다.

임상의학이 개인을 대상으로 하는 것에 반하여, 지역사회의학은 대상을 지역사

회로 하여 그 지역의 건강문제를 파악(진단)하고 해결책을 제공(치료)한다. 지역사

회의학은 지역에 거주하는 모든 주민에 대하여 예방, 치료, 재활 등 포괄적인 서비

스를 제공하고자 하며, 이를 위하여 적절한 의료제공체계의 수립, 주민의 건강수준

을 파악하기 위한 정보체계의 확보 및 환경개선사업 등을 내용으로 포함한다.

지역사회의학은 지역의 경제수준과 건강문제에 따라 다양한 내용의 모습을 지

니고 각국에서 전개되어 왔다.

(나) 일차보건의료(Primary Health Care)14)

세계보건기구(WHO)에서는 1978년 일차보건의료 선언을 하고 이를 ‘전 인류의

건강달성’(Health for All)을 위한 핵심적인 기본전략으로 채택하였다. 일차보건의

료는 자원이 부족한 지역에서도 주민들이 주체가 되어 지역사회가 부담할 수 있는

방법을 사용하여 부락 단위의 사업이 이루어지도록 한다. 이에 필수적으로 포함될

내용으로는 주요 건강문제에 대한 교육, 적절한 영양 및 위생사업, 모자보건, 전염

성 질환 및 풍토병에 대한 예방, 흔한 질병의 치료와 필수 약품의 공급 등을 제시

하였다.

일차보건의료는 각국의 국가보건정책의 중추적 사업으로 채택되도록 적극 권고

되었고, 많은 나라에서 이를 기초로 그 나라의 실정에 맞는 다양한 사업을 전개하

는 등 커다란 영향을 주어 왔다.

세계보건기구는 1986년부터 일차보건의료 개념을 부락 단위의 범위에서 발전시

켜 그 대상지역을 확장하고, 지역 병원과 지역 보건당국의 기술적 행정적인 지원을

강조한 ‘일차보건의료에 기초한 지역보건의료체계’(District Health Systems based

on Primary Health Care)로 발전시켜 왔다15).

13) 서울대학교 지역사회의학 통합교육교재 편찬위원회. 지역사회의학. 서울대학교

출판부, 1987.; Coe RM, Pepper M. Community medicine-some new perspective,

McGraw-Hill, 1978.

14) WHO. Primary health care. 1978.

15) 김용익. 지역의료체계 개념에 의한 우리나라 의료전달체계 개편에 관한 연구.

병원연구 1987;11:45.; 세계보건기구(서울대학교 의과대학 의료관리학교실 옮

김). 일차보건의료를 위한 지역보건의료체계. 한울, 1995.

3. 보건의료의 사회적 배분

가. 보건의료의 배분에 관련된 과제

보건의료제도의 목표는 양질의 의료제공을 통하여 국민의 건강을 유지 증진하

고자 하는 것이다. 그러나, 어느 사회에 있어서도 가용 자원은 한정되어 있고 인간

의 욕구는 무한하다. 보건의료에 있어서도 자원은 늘 한정되어 있다. 이 한정된 자

원을 어떤 기준으로 배분해야 하는 지는 모든 정치, 경제적 의사결정과 마찬가지로

보건의료에 있어서도 지극히 중요하다.

이 때문에 다음 가치에 대한 판단이 필요해진다.

- 보건의료의 효율성(efficiency)과 형평성(equality)은 어떻게 조화되어야 하

는가?

- 근대사회의 기본 가치인 개인의 자유와 사회적인 평등의 달성은 어떻게

조화되어야 하는가?

위에 제시된 질문의 답들은 서로 상치되는 관계(trade-off)에 있는 것으로서 어떠

한 보건의료의 배분체계도 이를 모두 만족시킬 수는 없다. 형평성을 높이려면 효율

성이 낮아지는 일이 많고, 자유를 완전히 보장하려면 불평등은 불가피한 것이 된

다. 역으로 누구에게나 평등한 보건의료의 이용을 보장하려면 개인의 자유는 일정

부분 제약될 수밖에 없다.

보건의료체계를 구성하고 보건의료를 배분하는 방식의 선택은 그 사회나 개인

이 어느 측면을 중시하느냐에 따라 방향이 크게 달라진다. 즉, 보건의료의 사회적

인 배분은 그 사회에서 지배적으로 통용되는 정치․사회적 가치체계와 밀접한 관

련이 있다.

각 나라의 보건의료제도는 이러한 가치 배분의 노력이 그 나라의 역사적 배경과

가치관에 따라 이루어지면서 오랜 시간에 걸쳐 형성된 것이라고 할 수 있다. 이는

한국의 경우에도 마찬가지이다.

나. 보건의료의 배분에서 시장원리의 적용과 그 한계16)

1) 시장의 원리

오늘날 극히 일부의 나라를 제외한 모든 사회에서 한정된 자원을 배분하는 기본

원리는 '시장(market)'이다. 시장 원리란 각 개개인이 합리적 소비자로서 자신이 효

용이 극대화하는 합리적 경제행위를 하기만 하면, 이에 맞추어 시장에서 최적한 공

급이 일어난다고 하는 것이다. 이 때, 수요와 공급을 연결하는 매개체가 가격

(price)이다. 즉, 상품의 생산과 배분이 ‘보이지 않는 손’(invisible hand)에 의하여

조정되면서 자율적으로 최적한 상태에 도달하게 된다고 간주한다. 그러나, 이러한

시장원리가 완벽한 상태로 일어나기 위해서는(즉, 완전경쟁시장이 성립하기 위해

서는) 다음의 몇 가지 조건이 충족되어야 한다.

① 그 시장에는 상품에 대해 내용을 잘 아는 팔 사람들과 살 사람들이 충분

히 많이 있어야 한다(many well informed buyers and sellers).

② 사고팔려는 물품들의 내용과 질이 동질적이어야 한다(homogeneous

goods).

③ 사는 사람들과 파는 사람들이 모든 의사 결정을 독립적으로 할 수 있어

야 한다(buyers and sellers acts independently).

④ 사는 사람들과 파는 사람들이 그 시장에 자유로이 참여할 수 있어야 한

다(free entry for other buyers and sellers not currently in the market).

그러나 사회의 모든 재화나 서비스에 대해 시장이 이러한 조건에 부합되는 것은

아니며 시장이 제대로 작동하지 않는 상태를 시장실패(market failure)라고 한다.

특히 보건의료는 아래의 특성으로 인하여 시장실패가 일어나는 전형적인 예에 해

당한다.

2) 보건의료의 경제적 성격

보건의료는 일반 재화에 비하여 다음과 같은 경제적인 특성을 지니고 있다.

(가) 소비자의 지식 결여(Lack of Information)

보건의료를 이용하는 소비자는 자신의 질병에 대한 지식이 거의 없어 제공자의

판단에 의존할 수밖에 없다. 즉, 지식의 비대칭적인 관계가 형성된다. 보건의료에

16) 신영수. 의료와 의료경제학. 의맥, 1983; 양봉민. 보건경제학. 나남출판. 2004.

있어서는 다른 상품이나 서비스와 달리 소비자의 주권(consumer sovereignty)이

성립하지 않는다. 이는 보건의료서비스 전반에 나타나는 것으로서, 보건의료의 경

제적 성격을 이해하는 데 매우 중요한 특징이라고 할 수 있다.

(나) 의료공급의 독점(Professional Monopoly)

면허를 가진 자만이 공급자로서 시장에 참여할 수 있어 공급자의 시장진입이 자

유롭지 못하다. 보건의료인에게 면허를 부여하는 것은 소비자 주권이 성립하지 않

는 상태에서 소비자를 보호하기 위한 것이었으나, 독점 상태가 발생하는 역작용도

나타나기도 한다. 또한, 병원은 상당히 큰 규모의 시설을 필요로 하여 지리적 자연

독점 상태에 있는 일이 많다.

(다) 외부효과(Externality)

외부효과란 한 개인이 어떤 소비행위를 하였을 때, 그 효과가 타인에게까지 미

치는 것이다. 예를 들면 장티푸스 예방주사는 그 효과가 자신의 한계를 넘어선다.

이는 모든 보건의료서비스에 해당하는 것이 아니라 전염병과 같은 경우에만 나타

난다.

외부효과가 있을 때, 개인의 소비만으로는 사회적으로 바람직한 수준의 소비 수

준에 도달하지 못하게 된다. 이 때문에 국가의 개입이 정당화된다.

(라) 예측 불가능한 수요 발생(Uncertainty of Illness)

질병과 진료비의 발생 여부나 시기에 대하여 각 개인은 예측할 수 없다. 이 때문

에 건강보험과 같은 공동의 대처 방법이 필요하게 된다.

(마) 수요와 공급의 시간적 불일치(The Significance of Time Lag)

보건의료인의 양성과보건의료시설의 건립에는오랜시간이 소요되어 당장의수요에

대응하지못하게 되며 의료인의 수를감소하고자 할 때도 많은 시간이 요구된다. 즉 보

건의료의 수요와 공급이 시간적으로 일치하기가 어렵다. 유사한 상황이농축산물, 주택

등의 수급에서도 나타나는데, 보건의료의 경우에 시간 격차가 특히 길다고 할 수 있다.

다. 보건의료의 배분에 관한 국가와 시장의 역할17)

보건의료에서 시장이 완전한 역할을 하지 못하기 때문에, 어느 나라에서나 보건

의료의 배분에는 국가가 일정 부분 시장에 개입을 하지 않을 수 없다. 물론 이론적

으로는 보건의료의 시장실패에도 불구하고 국가 개입의 필요성을 전면적 부인하면

서 시장에 완전히 맡겨야 한다는 주장도 있다. 반면, 다른 극단에는 보건의료 뿐만

아니라 사회전체에서 시장 그 자체를 철폐해야 한다는 주장도 있다.

물론 현실적으로 이렇게 극단적인 방법을 쓰는 나라는 없으며, 국가가 시장에

대해 부분적인 개입을 하는 것이 보통이다. 이를 보건의료에 대한 국가개입(state

intervention)이라고 한다. 그러나, 그 개입의 목적과 방식에는 다음과 같이 서로 상

반되는 두 가지 방식이 있다.

첫째 방식은 국가는 불완전한 시장을 보완하기 위한 목적으로 개입하는 것이다.

대표적인 방법이 소비자의 역량을 강화하고 공급자의 독점을 방지하는 것이다.

둘째 방식은 국가가 시장을 대체하는 것이다. 국가가 보건의료시설을 직접 운영

하면서 보건의료서비스를 '비시장적인‘ 방법으로 제공하는 것이다.

사실상 모든 나라에서는 이 두 가지 국가개입 방식은 병행되고 있다. 그러나, 이

두 가지 방식이 구체적으로 어떤 양상으로 어떤 비율로 혼합되는가 하는 것은 그

나라의 역사적 전통과 정치․사회적 가치관에 의해 결정된다.

앞에서 보건의료의 배분에 효율성(efficiency)과 형평성(equality), 자유와 평등

중에서 어떤 가치를 중시하느냐가 매우 중요하다고 한 바 있다.

보건의료를 포함한 자원의 배분에 관한 가치체계의 지향을 이념적으로 정형화

해 보자면 크게 자유주의(libertarianism, liberalism)와 평등주의(egalitarianism)로

나눌 수 있다. 이는 극도로 단순화한 분류이며 그 중간에 여러 가지의 형태가 있을

수 있다.

17) Donabedian A. Aspect of medical care administration. Harvard University

Press, 1973.

자유주의적 시각 평등주의적 시각

개인의 책임과사회의 책임

각 개인의 성취를 위한 자발

적인 노력이 사회경제 발전

의 근간을 이루는 만큼, 재화

의 배분에 있어서도 개인의

노력과 책임이 가장 중요하

다.

사회구성원 간에 실질적인 기회의

평등을 누리는 것을 가장 중시하

며, 이를 위해 모든 구성원이 자

립할 수 있도록 적절한 사회구조

를 확립하는 것이 필요하다. 보건

의료와 같은 인간 생활의 필수적

인 재화는 경제적 능력과 관계없

이 구성원이 지녀야 할 기본 권리

로 간주된다.

자유와 평등

개인의 자유는 최대한 보장

되어야 하며 정부의 간섭은

개인의 자율성을 저해한다.

평등은 법 앞에서의 평등이

라는 좁은 의미의 것이며, 자

유와 평등 사이에 갈등이 야

기되는 경우 자유가 우선된

다.

자유는 실질적인 선택의 기회를

보장하는 보다 적극적인 의미를

지니며, 정치적 자유만이 아니라

경제적 자유도 중시된다. 평등은

실질적인 기회의 균등을 의미하고

이를 위해 각 개인의 잠재능력이

충분히 개발될 수 있는 여건을 보

장하여야 한다.

표 4. 자원 배분에 관한 자유주의적, 평등주의적 시각

이러한 차이들이 각 나라의 보건의료체계의 구성에 어떻게 반영되어 있는지는

앞으로의 강의에서 구체적으로 배우게 될 것이다.

4. 보건의료의 효율성

가. 보건의료제도의 비효율적 운영으로 인하여 나타나는 현상

1) 보건의료비의 급격한 상승

어느 나라에서나 국가의 보건의료비는 절대적인 액수는 물론 국민경제에 대한 상

대적인 비중에 있어서도 상승하는 추세에 있다. 이는 국민의 의료이용의 증가에 의

해서도 기인하지만, 특히 근래에 이르러 가속되는 의학기술의 발전으로 인하여 고가

의 진단 및 치료 장비가 도입되고 값비싼 약제의 사용이 증가되는 것에 기인한다.

2) 부적절한 의료의 질

증가하는 사회적인 부담에 비하여 보건의료를 통한 국민들의 건강수준의 향상

이 이루어지지 못하고 있으며 이는 질적으로 적절한 보건의료가 국민에게 효과적

으로 제공되지 못하는 것을 나타낸다.

3) 의료이용에 관한 주민의 불만

이러한 사항은 결과적으로 보건의료에 대한 주민의 불만을 야기하게 된다. 주민

들은 다양한 경로를 통하여 보건의료에 대한 불만을 표출하고 있으며 특히 의료소

송이 증가하는 것으로도 대변된다.

보건의료의 비효율적인 운영으로 나타나는 이러한 현상은 ‘현대의료의 위기’로

도 표현되며 현상의 원인을 이해하기 위해서는 보건의료체계에 대한 구조적인 분

석이 요구된다.

나. 보건의료의 효율성 향상과 보건의료제도18)19)

대부분 국가의 보건의료제도는 인위적이고 체계적인 계획이 없이 그때그때의

상황에 적응하여 자연적으로 발전되어온 것이다. 그러나 보건의료제도의 양상을

정확히 관찰하기 위해서는 그 국가의 보건의료와 연관된 분야에 대하여 구조적으

로 이해할 필요가 있으며 그림 2, 3에 제시되어 있다.

국가보건의료제도의 목표는 다섯 가지 분야로 구분된 의료제도 하부구조(health

system infrastructure)들의 종합적인 활동을 통하여 의료혜택이 필요한 대상지역

주민(population in need of care or at risk)들에게 건강증진을 위한 예방, 치료, 재

활에 걸친 일련의 활동을 전개함으로써 주민들의 건강을 확보하는 것이다. 또한 이

러한 의료제도 하부구조들의 활동을 통하여 지역주민들의 건강에 영향을 주는 물

리, 사회환경(physical and social environment)이 주민건강 확보에 긍정적인 효과

를 미치도록 제반 활동을 한다. 의료제도의 하부구조의 다섯 분야는 의료자원의 개

발(development of health resources), 자원의 조직화(organized arrangement of

resources), 의료서비스의 제공(delivery of health care)으로 이어지는 3개의 주축

분야와 이 3개 분야를 지원하는 재정 지원(economic support)과 정책 및 관리

(management)의 2개 분야다.

정책 및 관리분야는 그 사회의 물리, 사회환경 및 의료 혜택을 받는 주민들의 상

황 및 요구도에 의하여 부단히 영향을 받게 되며 동시에 그 국가의료제도에서 재

정을 어떠한 방법으로 조달하고 운용하여야 할지에 대한 기본적인 방향을 결정하

여 준다.

18) Kleczkowski BM, et al. National health systems and their reorientation

towards health for all. WHO, 1984. (번역본: 서울대학교 의과대학

의료관리학교실 옮김. 인류 모두의 건강을 위한 국가보건의료체계의

방향재설정. 한울, 1993.)

19) 신영수. 전국민의료보험 시대 의료제도의 발전. 의료보험 1991;102:25-38.

Physical and social environment

Population groups, Families and individuals in need of care or at risk

Influences on health

Diagnosis and treatment of disease, rehabilitation, care of the profoundly disabled and incurable

Delivery of health care

Organized arrangement of resources

Development of health resources

Management Economic support

Information feedback

Promotion of health, Prevention of illness Health education

Target areas and people

Output function

Health system infrastructure

Physical and social environment

Population groups, Families and individuals in need of care or at risk

Influences on health

Diagnosis and treatment of disease, rehabilitation, care of the profoundly disabled and incurable

Delivery of health care

Organized arrangement of resources

Development of health resources

Management Economic support

Information feedback

Promotion of health, Prevention of illness Health education

Target areas and people

Output function

Health system infrastructure

그림 4. Model of a National Health System: its structure and functional

interrelationships

보건의료의 효율성은 특히 의료제도의 근간을 구성하고 있는 3개의 주축분야를

바람직하게 운영함으로써 달성될 수 있으며, 이를 위해서 다음 사항에 대한 고려를

필요로 한다.

1) 의료자원의 개발 및 운영

의료서비스를 생산하기 위해서는 의료인력, 시설 및 장비 등을 개발, 운영하여야

하며 다음의 각 의료자원의 질과 양, 각 의료자원간의 구성비가 적정하게 이루어져

야 한다.

① 의료인력: 의사, 간호사, 약사, 보건기사, 행정요원 및 기타 관련 인력

② 의료시설: 병원, 의원, 약국 및 기타 진료소 등

③ 보건의료장비 및 소모품: 진단, 치료 등 보건의료 활동에 소요되는 관련

기기

④ 보건의료지식체계: 질병의 예방, 치료, 재활과 건강증진에 관련된 제반 지

식과 기술

2) 의료조직의 운영

보건의료에 관련된 다음의 다양한 조직체들이 국가의료제도 하에서 그 역할이

명확히 분담되고 적절히 조직, 관리, 운영되어야 한다.

① 정부보건당국: 보건의료의 주무부서

② 보건관련 정부당국: 교육, 환경, 교통, 농업, 산업 등 보건관련 정부부서

③ 의료보험기구: 산재보험을 포함한 민간 혹은 공공 의료보험기구

④ 민간단체: 적십자사 등 의료제공 단체와 의사 및 의료인력 단체 등 관련 집단

⑤ 민간부분: 개인 소유의 의료기관 등

3) 의료전달체계에 관한 문제점

지역주민의 건강을 최대화하는 데 있어서 필요한 서비스가 필요 인구 집단에 우

선순위에 맞추어 적정하게 제공될 수 있어야 한다.

① 서비스 제공 목적에 따라: 건강증진, 예방, 치료, 재활 및 의료사회사업 등

② 서비스 제공의 난이도에 따라: 1차 의료, 2차 의료, 3차 의료

그림 5. Major components of National Health System infrastructures

IV. 생활양식과 건강행태

일반 목표

건강과 관련된 일반인의 행태와 그러한 행태를 하게 되는 이유를 이해함으로써,

보건의료와 관련된 일련의 과정에서 환자가 의료인과 함께 또 하나의 주체라는 것

을 인식한다. 보건의료에 있어서의 일반인과 환자의 인식, 입장, 기대, 의도 등을

이해하며 이를 보건의료활동에서 응용할 수 있도록 한다.

구체적 목표

가. 건강과 관련된 행태를 알아야 할 필요성을 설명할 수 있어야 한다.

나. 생활양식과 건강행태에 대한 지식과 이해가 보건의료 활동에 어

떻게 쓰일 수 있는지를 설명하고 예를 들 수 있어야 한다.

다. 생활양식과 건강행태의 개념을 설명할 수 있어야 한다.

라. 건강행태 결정 과정의 모형을 설명할 수 있어야 한다.

마. 한국인의 주요 생활양식과 건강행태의 현황을 설명할 수 있어야

한다.

1. 생활양식과 건강행태

가. 생활양식(life style)

1) 생활양식(life style)

사람들이 일상생활에서 보이는 인지 가능한 일정한 행동양식

① 부자들의 생활양식

② 연예인의 생활양식

2) 생활양식의 결정

개인의 의사와 환경의 상호작용에 의해 이루어짐.

① 생활양식은 삶의 선택(life choices, life conduct)과 삶의 기회(life choices)

로 이루어지는데, 삶의 기회는 경제적 조건(소득, 재산 등)과 권리, 규범

및 사회적 관계에 의해 영향을 받음(Weber). 따라서 생활양식은 사회경제

적 지위와 관련되어 있으며, 특정 지위집단에 속한 사람들에게서는 특수

한 생활양식을 기대할 수 있음.

② 생활양식은 지위와 연관되어 있고, 이로 인해 원칙적으로 개인적 현상이

라기보다는 집단적 현상이고

③ 생산과정에서의 지위가 아니라 소비패턴을 반영하며

④ 선택이 주요한 요인이지만 삶의 선택과 기회간의 상호작용에 의해 형성

된다.

생활양식

(life style)

선 택

(life conduct)

기 회

(life choice)

그림 6. 개인의 의사와 환경의 상호작용

나. 건강 생활양식(healthy life style)

1) 사람들의 일상 생활양식이 건강한 가, 건강하지 못한 가를 판단할 수

있다는 생각에서 유래됨

2) 건강 생활양식에 대한 초기 견해

① 건강 생활양식이 보건분야에서 사용되기 시작한 것은 1974년의 A New

Perspectives on the Health of Canadians(Lalonde, 1974)에서부터임.

② 개인이 내리는 결정들로서 건강에 영향이 있고 어느 정도는 스스로 통제

가능한 것들(aggregation of decisions by individuals which affect their

health and over which they more or less have control) - 건강이라는

관점에서 볼 때 나쁜 개인적 결정이나 습관은 개인적 위험을 초래한다.

이러한 위험이 질병이나 사망을 초래한다면 그의 건강이나 사망을 초래

하거나 원인이 된다고 말할 수 있다.

③ 초기의 건강 생활양식에 대한 논의는 영양, 운동, 흡연, 음주에 일차적으

로 집중되어 있었음. 또한 생활양식을 개선하고자 하는 프로그램은 정보

와 교육이 생활양식을 변화시킬 수 있다는 믿음에 기초를 두고 있었음.

④ 생활양식이 건강관련 행태, 특히 흡연, 고지방식, 안전벨트 미착용, 음주

등 건강에 유해한 행위를 분석하는데 적합할 것으로 생각함. 그러나 연구

결과 건강관련 행태 간에 상관성이 높지 않다는 것이 알려지면서 상호

관련된 건강행위를 일관성 있게 설명할 수 있는 도구로서 건강 생활양식

의 유용성에 대한 의문이 증가함.

⑤ 이에 따라 생활양식이라는 용어는 단일 건강행위, 일시적 건강실천 활동

등 건강에 관련이 있는 모든 행위를 통칭하여 사용됨.

3) 건강 생활양식에 대한 최근의 견해

① 건강관련 행태를 개인이 자율적으로 통제할 수 있는 상호 독립적인 행동

이라기보다는 사회적으로 조건 지어진 삶의 양식으로 파악하는 경향이

증가. 즉Weber의 생활양식 이론을 적극적으로 반영하고자 함. 이에 따라

생활양식이라는 용어의 사용이 다시 증가.

② WHO(1998): 생활양식이란 동일한 행동양식을 기초로 한 생활 방식인데,

행동양식은 개인적 특성과 사회적 상호관계, 사회경제적 및 환경적 생활

조건 간의 상호작용에 의해 결정된다.

2. 건강관련행태의 종류: Kasl 과 Cobb

가. 건강행태(health behavior)

아무런 증상이 없을 때 질병을 예방하기 위한 행위, 생활습관이 건강/불건강

현상의 중요한 요인이므로 건강한 삶을 위해서는 생활습관의 변화가 중요

① 일차적 예방: 건강증진행태와 예방행태

생활습관행태와 예방접종행태

② 이차적 예방: 검진

나. 질병행태(illness behavior)

증상이 있을 때, 진단을 받고 적절한 치료방안을 찾기 위한 행위

다. 환자역할(sick role behavior)

의사에 의해 진단이 내려졌을 때 질병의 진행을 막고, 건강을 되찾기 위해 치료

를 받는 행위

- 치료순응도로 나타남.

그림 7. 건강관련 행태의 분류

3. 보건의료에서 건강관련 행태를 중시하는 이유

가. 생활양식이 건강에 미치는 영향이 증대: "Health Field

Concept"

1) 직간접적 위험요인(Causal/Indirect risk factor)으로 작용

① 흡연과 폐암

② 식사습관(Saturated fat 또는 cholesterol)과 관상동맥질환

③ 운동부족과 관상동맥질환

④ 고칼로리 섭취·운동부족·비만과 Type II DM

사망원인모든 사망에대한 백분율(%)

관련 위험 요인

(1) (2) (3)

1. 악성신생물 28.7흡연

작업장의 발암물질

음주

식이

환경

발암물질

2. 뇌혈관계질환 10.5

고혈압

흡연

고콜레스테롤혈증

스트레스

3. 심장질환 9.0

고혈압

흡연

고콜레스테롤혈증

비만

운동부족

스트레스

가족력

당뇨

4. 자살 6.2스트레스

우울가족력

5. 당뇨병 3.9

고령

비만

고혈압

고콜레스테롤혈증

내당능장애

가족력

표 5. 우리나라의 주요 사망원인과 관련 위험요인(2009년)

※ 자료원: 통계청, 2009년 사망원인 통계

(1) 교정가능하며 효과가 증명됨

(2) 교정가능하나 효과는 아직 불확실

(3) 교정가능성과 효과가 불확실

사망원인 분포 보건의료 생활습관 환경 생물학적 요인

심장질환 34.0 12 54 9 28

암 14.9 10 37 247 29

뇌혈관질환 13.4 7 50 22 21

교통사고 4.2 12 69 18 1

기타 사고 3.8 14 51 31 4

인플루엔자 및폐렴

3.8 18 23 20 39

호흡기 질환 2.7 13 40 24 24

혈관 질환 2.6 18 49 8 26

타살 2.2 0 66 30 5

출생손상 및영아질환

1.9 27 30 15 28

당뇨병 1.8 6 26 0 68

자살 1.4 3 60 35 2

선천성 기형 0.8 6 9 6 79

11 43 19 27

표 6. 보건의 장 이론'의 4요소가 사망에 미치는 영향

2) 의료이용과 의료비를 적정화해야 할 필요성이 커짐

① 의료남용과 과소이용이 공존: 의료이용의 형평성이 결여됨.

② 만성질환의 경우 의사의 치료에 대한 환자들의 순응도가 매우 낮음.

: 의료이용의 효과가 저하됨.

③ 의료비의 대부분은 소수에 의해서 사용되어짐.

: 올바른 건강관련 행태는 의료비 상승의 억제에도 도움이 됨.

▶ 질병관리(Disease Management: Population based Health Management)의 필

요성이 대두됨

3) 수동적 존재로서가 아닌 능동적 참여자로 환자를 이해하여야만 함

소비자 운동, 환자의 권리선언

▣ Shifting the Paradigm:

Disease-Centered versus Human(Patient)-Centered Approaches

Disease Management is "An approach to patient care that emphasizes

coordinated, comprehensive care along the continuum of disease and across

health care delivery system(Ellrodt and others, 1997)."

․ A concern with chronic, as opposed to acute, conditions

․ A shift in the treatment of chronic disease from discrete episodes of care to

care across the continuum of the condition

․ A coordinated effort through an integrated system for delivery of health

care services

4. 건강행태의 종류: 건강한 생활양식의 요소

가. 전통적 생각: Alameda 건강수칙('Alameda 7')

미국의 캘리포니아에 있는 알라메다(Alameda county)에서 1965년부터 시작된

보건의료행태 연구는 건강 관련 행태에 대해 주요한 실마리를 제공해 주었는데 이

에 의하면 다음의 7가지 개인 습관을 가진 사람들이 가장 건강하였다고 함. 이 7가

지 요소를 흔히 'Alameda 7'이라고 부름.

① 운동을 적절히 한다.

② 술을 전혀 마시지 않거나 약간만 마신다.

③ 담배를 피우지 않는다.

④ 간식을 하지 않는다.

⑤ 아침식사를 한다.

⑥ 체중을 일정한 범위 내로 유지한다.

⑦ 잠을 7～8시간 규칙적으로 잔다.

나. 건강행태의 확대

① effective coping

② lifelong learning

③ safety and security precautions

④ social activity and volunteering

⑤ sense of purpose and meaning, spirituality and hope

다. 보건복지부 국민건강생활지침

보건복지부가 우리나라 국민들의 보건과 위생의 상태를 고려하여 정한 '국민건

강생활지침'은 바람직한 건강행태를 다음과 같이 정리하고 있음

① 청결을 생활화합시다.

② 음식은 싱겁고 가볍게 골고루 먹읍시다.

③ 예방접종과 건강진단은 때맞추어 받읍시다.

④ 과음하지 말고 담배는 피우지 맙시다.

⑤ 규칙적인 운동으로 신체의 활력을 유지합시다.

⑥ 일하며 보람 찾고 즐거운 마음으로 살아갑시다.

⑦ 공공질서를 지키며 안전사고를 예방합시다.

⑧ 아껴 쓰며 적게 버려 건강한 환경을 만듭시다.

5. 우리나라 사람의 건강행태 현황

가. 흡연

2009년 국민건강영양조사에 의하면 우리나라 인구의 평생흡연율은 43.6%였으

며, 남자는 76.4%, 여자는 11.4%였다. 만 19세 이상 성인전체의 현재 흡연율은

26.6%, 성인 남성과 여성의 흡연율은 각각 46.7%, 6.9%였다. 남성의 흡연율은 1980

년에 79.3%에서 29년 만에 32.6%가 감소한 반면에 여성 흡연율은 지속적으로 증가

하는 경향을 보였다. 현재 흡연자의 흡연시작연령은 평균 20.1였고, 19-29세의 흡연

시작연령은 17.5세였다.

나. 비만

2009년 국민건강영양조사에 의하면 평균체질량지수(19세 이상)는 남자 24.0㎏/

㎡, 여자 23.3㎏/㎡였으며, 남자는 40대와 50대에서 가장 높은 반면, 여자는 연령이

증가함에 따라 60대까지 증가하다가 이후 감소하였다. 비만 유병률(19세 이상)은

남자 36.2%, 여자 27.6%였으며, 남자는 40대와 50대에서 비만 유병률이 41%~43%

로 가장 높았고, 여자는 50대와 60대에서 37%~41%%로 가장 높았다. 저체중 비율

(19세 이상)은 남자 3.4%, 여자 6.2%였으며, 19～29세 여자와 70세 이상 남자에서

높았다.

다. 운동

2009년 국민건강영양조사에 의하면 일주일간 걷기운동을 1일 30분이상 주 5일

이상 실천하는 사람의 비율은 46.0%로 2005년 60.7%에 비해 감소하였다. 여가시간

에 규칙적 운동을 주 3회 이상 실천하는 만 19세 이상성인의 비율은 32.2%였고 남

자 32.3%, 여자 32.1%였다(2005년 기준). 여가시간에 규칙적 운동을 실천하지 못하

는 이유는 시간이 없음이 44.1%로 가장 많았다(2005년 기준). 주간 근력운동을 주

3일 이상 실천하는 만 19세 이상 성인의 비율은 22.3%였다.

라. 음주

2009년 국민건강영양조사에 의하면 만 19세 이상 성인의 평생음주율은 88.3%였

고(남자 95.2%, 여자 81.4%), 지난 1년간 술을 한 잔 이상 마신 사람의 비율은

75.7%(남자 86.0%, 여자 65.6%)였다. 연령층 20~59세의 인구집단에서 2005년도의

월간음주율을 과거조사와 시계열 비교했을 때 1998년(전체 53.1%)보다는 높지만

2001년(전체 76.5%)보다는 감소(전체 58.9%)하였다. 그러나 연간음주율은 과거보다

남녀모두 모든 연령대에서 증가하였다.

그림 8. 20∼59세 성별 음주율의 시계열 변화

마. 건강 지식을 어디서 얻는가?

TV, 라디오, 신문, 잡지 등 대중매체를 통해 건강에 관한 지식을 얻는 비율이

66.7%를 차지한다. 10.3%는 건강과 관련한 지식을 얻는 곳이 없는 것으로 밝혀졌

다. 7.9%는 가족이나 친지로부터 건강 지식을 얻으며 7.1%는 책자․포스터, 5.9%

는 보건의료인으로부터 건강 지식을 얻는다. 지역별로 건강에 관한 지식을 주로 얻

는 곳을 살펴보면 시지역은 가족이나 책자․포스터 등을 통해 지식을 받아들이는

경우가 대중매체 다음으로 많았으나 군지역은 책자․포스터보다는 보건․의료인

을 통해 지식을 얻는 경우가 대중매체 다음으로 많았다.

보건의료 전문가에게서 지식을 얻는 비율은 다른 조사들에서도 매우 낮다 그러

나 국민들의 보건지식의 기본틀은 학교교육에서 이루어진다. 그리고 매스컴이 다

루는 보건지식의 궁극적 원천은 보건의료인이라는 점에서 보건의료인의 역할이 중

요하다.

6. 건강행태의 결정

가. 지식, 태도 및 실천(KAP: knowledge, attitude, and

practice)

① 교육학의 학습이론에서 출발

② 바람직한 건강행태가 일어나기 위해서는 그에 대한 긍정적인 태도가 선

행되어야 하고 그러기 위해서는 먼저 올바른 지식을 가지고 있어야 함.

지 식 태 도 실천(행태)

그림 9. 지식, 태도, 실천 모형

③ 그러나 KABP 모형이 설정하고 있는 대로 지식, 태도, 믿음, 실천 등이

그 순서대로 인과관계를 가지고 있는가 하는 것은 의문임. 지식체계를 고

친다고 해서 반드시 어떤 행태 변화가 일어난다고 보기는 어려움.

④ 또 개인이 처해 있는 환경 조건을 무시하고 있는 것도 이 모형의 큰 약

점 중 하나임.

나. 건강믿음모형(Health Belief Model)

1) 1950～1960년대 이후 건강행태를 사회심리학적(socio-psychological)

인 측면에서 이해하고자 하는 경향이 강하였음. 그 중 가장 널리 알려

져 있는 설명 모형이 '건강믿음모형'임.

- 사람들은 자신이 어떤 질병에 걸릴 '가능성(susceptibility)'이 있느냐와 그

병에 걸렸을 때 나타날 결과의 '심각성(severity)'이 어느 정도인가를 주관

적으로 판단한다.

- 질병의 예방(관리)을 위한 행동(방법)에 대하여 그 방법으로 인한 '이익

(benefit)'과 실행에 필요한 물리적, 재정적 및 기타 비용, 즉 장애요인

(barrier)을 비교한다.

- 그 결과, 그 행동이 자신에게 이익이 된다고 판정하면 그 행동을 하게 된다.

I. 건강위협(Threat)

가. 불건강상태의 감수성에 대한 인식(또는 진단에 대한 수용성)

나. 상태의 위중성에 대한 인식

II. 결과에 대한 기대(Outcome expectations)

가. 특정행위의 편익에 대한 인식

나. 행위를 취하는 데 장애요인

III. 통제변수(Modifying factors)

가. 인구학적, 사회심리학적, 구조적 변수

나. 행동계기(cues to action)

IV. 자기능력에 대한 믿음(Efficacy expectations)

표 7. 건강믿음모형의 주요 구성요소

그림 10. 건강믿음모형의 모식도

2) 건강믿음모형은 소비자들이 편익을 극대화하기를 원하는 것처럼 효용

극대화 이론에 근거를 두고 있음.

3) 건강믿음모형에서는 위의 과정에 인구학적 변수, 사회심리학적 변수

및 구조적 변수들이 영향을 준다고 가정함.

4) 구체적인 행동을 촉진시키기 위한 '계기(cue to action)'가 있다고 전

제함.

(가) 내적계기: 증상의 인지

(나) 외적계기: 매스컴에서의 보도, 친구가 암으로 죽었다 등

(다) 어떤 행동을 일으키려면 '계기(cue to action)'가 필요하다는 이론에서

오늘날 보건교육에서 흔히 쓰이는 '겁주기(fear arousing)'식 교육방법

이 나왔다. 예를 들면, 담배를 끊게 하기 위한 교육에서 '담배를 피울

것인가, 아니면 죽을 것인가?(Smoking or Death?)'라고 교육하는 등의

방법이다. 폐암의 '가능성(susceptibility)'과 '심각성(severity)'을 강조

함으로 환자에게 겁을 주고 금연을 유도할 수 있다. 그러나 지나친 겁

주기는 바람직한 행동을 오히려 늦추는 역효과를 나타낼 수 있다. 예

를 들어, 피섞인 가래가 나오는데도 폐암일까 두려워 병원에 가지 않

는 경우 등이다.

5) 학습이론 및 사회심리학적 모형이 건강행태를 이해하는 데 있어 유용

한 정보를 제공해 주기는 하지만 건강믿음모형에서는 개인의 심리적

인 반응을 중시하고, 개인이 처해 있는 사회문화적 맥락에 대한 고려

가 충분치 못함.

다. 건강행태를 결정하는 요인: McLeroy 등(1988)

① 개인 내부적 요인(intrapersonal factors)

② 대인적 과정(interpersonal process)과 일차집단(primary groups)

③ 제도적 요인(institutional factors)

④ 지역사회 요인(community factors)

⑤ 공공정책(public policy)

라. 건강행태에 관한 연구 시 주의사항

1) 개인과 환경의 상호의존

(가) 개인의 생활양식은 개인과 사회환경 간의 상호 작용에 의해 결정됨

(나) 개인과 외부의 건강결정요인은 지역사회를 통해 상호 작용하게 됨. 지

역사회의 건강에 대한 영향은 단선적(지역사회가 나의 건강에 영향을

미친다)인 것이 아니라 쌍방이 서로 영향을 미치며(개인이 지역사회를

가하게도 약하게도 하며, 다른 사람의 복지에 영향을 미침), 상호 연관

되어 있음(지역사회와 그 구성은 분리할 수 없음)

(다) 따라서 건강한 생활습관이란 개인의 건강, 다른 사람의 건강과 복지,

지역사회의 건강의 향상 간에 합리적인 균형을 획득하기 위해 노력하

는 것임

(라) 이런 관점에서 보면 건강한 생활양식이란 (나의 건강을 위해) 개인의

건강관련 기술을 획득한다는 측면보다는 건강한 생활을 위한 상호 지

지적인 환경을 창출해 내는 능력과 방향성을 획득하는 과정으로 보아

야 함.

2) 생활습관의 선택을 위한 기회와 제한

(가) 개인의 선택의 범위는 교육, 사회화, 인간성, 전신적 및 육체적 능력,

상황적 요인, 금전적이나 물질적 요인 등 - 즉 사회적 경제적 요인에

의해 달라짐.

- 계층별 흡연율과 스트레스 관리방법

- 근로환경과 거주환경의 차이에 따른 건강위험요인에 대한 노출의 차이

- 거주환경에 따른 사회적 지지와 활동의 차이

- 생활의 고통을 극복하기 위해 건강위해 행동으로부터 쾌락을 추구

(나) 소득과 교육수준이 높을수록 선택의 범위는 넓어지나, 반드시 건강한

생활습관의 선택에 이르는 것은 아님.

(다) 또 지역사회의 규범이나 사회적, 경제적 상황도 영향을 미침.

3) 많은 사람에게 있어 건강 그 자체가 목적이 아님

(가) 건강과 관련된 생활습관은 독자적이고, 모든 일상생활에 우선하여 존

재하는 것이 아님. 개인의 생존이나 정체성 유지를 위해 더 중요하다

고 판단되는 가치들 때문에 특정 행동이 실행되는 경우가 많음. 또, 여

러 가지의 상충되는 개인이나 가족의 필요를 동시에 충족시켜야 하기

때문에 건강하지 못하다고 알고 있는 생활습관도 유지함.

- 진폐증을 염려하는 탄광촌 광부

- 약물중독자가 금단의 스트레스를 극복하기 위해 흡연

4) 쾌락 추구를 위한 인간 본성과 소비지향적 사회

- 풍요로운 사회와 상충되는 정보의 범람

V. 질병행태와 의료이용

일반 목표

의료의 이용에 관련된 행태와 그 결정 요인을 이해함으로써, 불건강 상태를 극

복하기 위해 일반인/환자들이 노력하는 과정을 이해하여야 한다.

구체적 목표

가. 질병행태를 정의할 수 있어야 한다.

나. 의료이용의 과정을 설명할 수 있어야 한다.

다. 의료이용의 주요한 결정요인을 경험적인 자료의 예를 들어 설명

할 수 있어야 한다.

라. 의료이용 행태의 주요 모형들을 설명할 수 있어야 한다.

1. 정의

이 장에서는 질병행태를 주로 살펴본다. 질병행태란 앞 장에서 정의하였던 바와

같이 증상이 있을 때, 그에 대한 진단을 얻고 적절한 치료책을 찾기 위한 행태를 지

칭한다20). 그러므로 질병행태는 ‘도움을 위한 행태(help seeking behaviour)' 또는

의료이용 행태와 거의 같은 의미로 쓰일 수 있다. 그러나 좁은 의미로 후자는 전문

적 치료자를 찾는 행태, 즉 다음에서 설명할 Suchman 모형의 II, III 단계를 가리킨

다.

20) Kasl SV, Cobb S. 앞의 논문.

2. 질병행태의 과정과 관련 요인

건강행태와 마찬가지로 의료이용행태도 환자들이 능동적으로 취하는 일련의 행

동과정이다. 의료이용의 과정을 정식화한 Suchman의 연구에 의하면 환자가 질병

이 있음을 깨달은 후부터 회복이 될 때까지는 다음과 같은 과정을 밟는다고 한

다.21)

Refusal (chronic sick role)

Malinger

Acceptance

Rejection

Secondary gain

Acceptance

Denial

Shopping

Confirmation

Denial

Acceptance

Denial

Delay

Acceptance

Resume normal roleUndergo treatment procedures for illness – follow regimen

Seek authoritative legitimation for sick role – negotiate treatment procedure

Request provisional validation for sick role from members of lay referral system -continue lay remedies

Application of folk medicine, Self-medication

Relinquish sick roleAccept professional treatment

Seek professional advice

Relinquish normal roles

Something is wrong

VRecovery and rehabilitation

IVDependent patient role

IIIMedical care contact

IIAssumption of the sick role

ISymptom experience

Refusal (chronic sick role)

Malinger

Acceptance

Rejection

Secondary gain

Acceptance

Denial

Shopping

Confirmation

Denial

Acceptance

Denial

Delay

Acceptance

Resume normal roleUndergo treatment procedures for illness – follow regimen

Seek authoritative legitimation for sick role – negotiate treatment procedure

Request provisional validation for sick role from members of lay referral system -continue lay remedies

Application of folk medicine, Self-medication

Relinquish sick roleAccept professional treatment

Seek professional advice

Relinquish normal roles

Something is wrong

VRecovery and rehabilitation

IVDependent patient role

IIIMedical care contact

IIAssumption of the sick role

ISymptom experience

Outcome

Behavior

Decision

Stage

그림 11. Suchman의 의료이용 과정

※ 자료원: Adapted from Rodney M. Coc. 1978. Sociology of Medicine. 2nd ed.

New York: McGraw-Hill

각 단계에서 일어나는 현상들을 다음과 같이 정리할 수 있다.

가. 증상 경험(symptom experience)

무엇인가 잘못되었다는 것을 인지하게 되는 과정이다. 이런 저런 시도를 해보는

데, 예를 들어 약을 먹거나 민속요법을 써 보는 것 등이다. 대부분의 건강문제는 사

소한 것이므로 저절로 해결될 수도 있지만, 심각한 문제인데도 적절히 진료 받는

일을 늦추면 심각한 문제로 발전할 수 있다.

21) Suchman EA. Stages of illness and medical care. Journal of Health and Social

Behavior 1966;6:114-28.

나. 환자 역할의 시작(assumption of the sick role)

스스로 ‘아프다’는 것을 인정하고 주위에서도 인정받는 단계이다. 아직은 보건의

료전문가를 찾지 않고 있는 단계이다. 사회적으로는 ‘비전문가적 의뢰(lay referral)

체계’22)의 구성원들에게 ‘환자역할’23)을 인정받기 시작한다. ‘비전문가적 의뢰’는 환

자의 의사결정 과정에 조언하는 비전문가들-가족, 친구, 이웃 등-에 의해 이루어지

며, 의료전문가로 구성되는 공식적인 의뢰체계와 대비되는 개념이다. 비전문가적

의뢰는 매우 광범하게 일어난다. 의료를 추구하는 첫 단계에서는 임시적으로 인정

되지만 심각한 문제인데도 장기화되거나 그에 그치면 사회적으로 인정받지 못한다.

다. 의료인과의 접촉(medical care contact)

의료전문가를 찾는다. 이때 ‘치료자 고르기(healer shopping)’의 현상24)이 일어

날 수 있다. ‘환자-의사 관계’25)가 구성되기 시작한다. 그러나 제II단계의 ‘비전문가

적 의뢰체계’는 이 이후에도 계속 작용한다.

라. 의존적 환자 역할(dependent-patient role)

의료전문가의 치료를 받는다. 의료인에게 의존적인 상태가 되며 의료인의 지시

에 따른다. 즉 의존적인 ‘환자-의사 관계’가 구성된다.

마. 회복 또는 재활(recovery or rehabilitation)

질병으로부터 회복되어 정상적인 사회생활로 돌아간다.

한편 Chrisman은 건강추구과정(health seeking process)이라는 용어를 쓰면서

그 과정과 각 단계에 영향을 주는 요소를 다음과 같이 정리하였다26). 이것은

22) Friedson E. Client control and medical practice. American Journal of Sociology

1960;65:374-82.

23) ‘환자역할’에 대하여는 다음 장을 참조한다.

24) ‘치료자 고르기’란 환자가 여러 종류의 치료자들에게서 의료서비스를 구하는 행위를 지

칭한다. 이에는 무당과 같은 비공식적인 치유자도 포함된다.

25) ‘환자-의사 관계’에 대하여는 다음 장을 참조한다.

26) Chrisman NJ. The health seeking process: an approach to the natural history of

illness. Culture, Medicine, and Psychiatry 1977;1(4):351-77.

Suchman의 개념과 유사하지만 몇 가지 유용한 함의를 가지고 있다. ‘증상 정의

(symptom definition)’는 어떤 문제에 대한 일반인/환자의 판단을 가리킨다. 이것

은 그 사회가 가지고 있는 고유의 문화적 요인에 강하게 영향을 받으며, 이와 함께

현대 서양의학의 영향에 의해 이루어진다. 한국에서는 민속적 개념, 한의학적 개념

과 서양의학 개념 등에 의해서 이루어질 것이다. 그러나 서양의학의 개념이 일반인

에게 정확히 전달되는 것은 아니며 매스컴과 상업적 광고가 일반인의 서양의학 개

념에 중요한 역할을 한다고 한다27). 즉, 일반인이 가지고 있는 서양의학 개념은 상

당한 정도 굴절된 것이다.

그림 12. Chrisman의 건강추구과정(Health Seeking Process)

‘증상정의’에 따라 ‘치료행위(treatment action)’가 일어나는데 이것은 치료자의

종류(source of treatment)와 치료의 유형(type of treatment)으로 구성된다. 그는

전자를 다음과 같이 다섯 부류로 분류하였는데, 한국에서의 예를 들면 다음과 같을

것이다.

① 공식적 치료자: 의사, 간호사 등

② 준공식적 치료자: 조산사, 침구사 등

③ 민속치료자: 무당 등

④ 민간 자문가(lay consultant): 마을 사람, 친척 등

⑤ 본인 자신(self)

치료의 유형은

① 활동 변화: 운동, 자리에 누워서 쉰다 등

② 약을 먹거나 어떤 시술을 하는 행위: 약, 침, 뜸 등

27) Ferguson, A. The role of pharmaceuticals in the development of the commercial

pharmaceutical sector of medical care and alternative medicalization: the case of

El Salvador. Culture, Medicine and Psychiatry 1981;5(2):105-34.

③ 언어적 또는 의식적(ritual) 행위: 기도, 심리요법 등

④ 신체적 치료: 수술 등

한편 ‘증상정의’는 환자가 정상적인 사회적 역할에서 환자역할로의 변화(Role

Shift)를 가져오며, ‘비전문가적 의뢰(lay referral)’는 이러한 전 과정에 영향을 준다.

‘치료행위(treatment action)’, ‘역할 변화’ 및 ‘비전문가적 의뢰(lay referral)’ 등은

사회적 요인의 영향이 크다.

최종적으로 환자가 의료/의학에 ‘밀착(adherence)’하는 데에는, 즉 환자가 의사

의 치료에 호응하는 데에는 ㉠ 증상의 개선 정도에 따라, ㉡ 의사의 치료 방법이

환자가 가지고 있는 사회문화적 해석체계와 일치하는 정도에 따라, ㉢ 환자의 의료

인에 대한 평가에 따라 차이가 난다고 한다.

3. 일반인의 질병개념과 용어들

가. 질병개념

질병행태가 일어나는 첫 단계는 일반인/환자가 스스로의 건강상태를 판단하고

해석하는 것이다. 이들은 물론 보건의료전문가와는 매우 다른 기준과 과정을 통해

서 판단하며, 사회의 문화적인 배경과 개인적인 경험으로부터 영향을 받는다.

앞에서도 설명한 바와 같이 의료이용행태와 관련된 사회구조적인 요인 이외에

도 실제 환자들이 개인적으로 보이는 행태의 차이는 문화적, 심리적인 측면이 매우

중요하다. 문화는 사람들의 행태를 일반적으로 규정하는 힘이 있기 때문에 그 자체

가 일면 구조로서의 성격을 가지고 있기도 하다.

의료행태에 대한 문화적인 이해를 시도한 노력들 중 가장 주요한 개념의 하나가

Kleinman의 ‘설명모형(Explanatory Model, E.M.)’28)이다. 설명모형은 다음과 같이

구성된다.

① 원인(etiology)

② 증상의 발현시기와 양태(time and mode of onset of symptoms)

③ 병리적 기전(pathophysiology)

④ 과정(course of sickness)

⑤ 치료(treatment)

한 사회의 문화 및 그 속의 집단들은 자신이 속하는 문화 및 하위문화에 따라

각각 다른 질병 설명모형을 가지게 된다. 각각의 질병에 대해서 의사와 환자는 각

각 다른 설명틀을 가지고 있다. 즉, 의료인이 가지는 설명모형(professional EM,

practitioner EM)과 일반인이 가지는 설명모형(popular culture EM, patient EM)이

다른데, 이것이 의사 환자간의 의사소통(medical communication)에 장애가 된다고

한다.

또, 같은 사람이라도 건강할 때와 그 병에 걸린 다음의 설명모형이 다르다. 의료

인과의 접촉을 해 나가는 과정과 상황에 따라 환자의 설명모형은 변화해 나간다고

한다. 마찬가지로 의사도 각각 자신의 의학적 배경에 따른 설명모형을 가지고 있는

한편, 환자에게 설명을 해 주기 위한 설명모형을 별도로 가지고 있다고 한다.

28) Kleinman A. Patients and Healers in the Context of Culture, An Exploration of

the Borderland between Anthropology, Medicine, and Psychiatry, University of

California Press, 1980.

그는 정신과 의사이자 의료인류학자로서 타이완에서의 사례 연구를 통해서 이 개념을 발

전시켰다.

만일 의사가 환자의 질병개념을 잘 이해하고 환자에게 이해 가능한 설명체계를

가지고 있다면 임상적 진료와 환자의 교육 등에서 유용하게 쓰일 수 있을 것이다.

그림 13. Kleiman의 설명모형

나. 한국인들이 질환을 설명하기 위해 쓰는 전통적인 낱말들

일반 주민들이 가지고 있는 건강/질병개념과 의료인이 가지고 있는 개념의 차

이는 언어에서도 나타난다. 일반인들이 흔히 쓰는 질병에 대한 용어를 현대 의학의

질병 개념으로 정확히 옮겨 내기는 어렵다. 질병의 정의, 범주화 자체가 다르기 때

문이다. 예를 들어 ‘가슴앓이’라는 말은 무엇을 뜻하는가? 이에 대해 보건의료전문

가(보건진료원)들은 위궤양, 위염, 위경련, 위의 쓰림(heart burn), 담석증, 결핵, 심

장병 등을 지칭한다고 다양하게 해석하고 있다29). 또한 이러한 용어들은 지방에 따

라 다를 것인데, 충청 강원 지역에서 채집된 보고를 보면 다음과 같은 용어들이

있다. 의료인들은 일반인과의 원활한 의사소통을 위해 이러한 말들을 알아들을 수

있어야 한다.

어지럼병

제구실

앞세기

경기

삼, 삼눈, 피삼슨다

다락지(다래끼)

두드러기

손님, 항아리손님

발새물림

담

배앓이

생인손

종기

노란병

어르레기

짝골이 아프다

세면발이

옻

해소

가슴앓이

속앓이

지랄병

냉증

얼음배김

이가 쏜다

부스럼

자갈풍

토사

오줌소태

큰구손

스리치기

삠

보드락

화병

황배

곰박살

바람

자갈풍

속병

고뿔

광란

풍차

오금이 저리다

아구창

표 8. 민속적인 의료용어들

29) 김모임, 조원정, 김의숙, 이경자, 장은희, 박정숙, 강해신. 일 농촌지역의 질병토속명과

의료실행에 대한 연구. 연대 간호학 연구소, 간호학논집 1988;11.

4. 우리나라 환자의 치료자 선택과 의료이용의 경로(Pathway)

환자의 치료자 선택의 행태는 불건강 문제의 해결과정에서 지극히 중요한 위치

를 차지한다. 한국의 자유방임적인 의료체계에서는 이 과정에서 특히 문제가 많다.

어떠한 양상으로 나타나는지를 살펴본다.

가. 환자의 의료기관 선택

비교적 최근에 조사된 연구에서 환자의 의료기관 선택의 분포를 보면 다음과 같

다30). 우리나라 국민의 전체 의료이용 중 약 70%가 병․의원 외래에서 이루어진

다. 한방의 비중은 약 9.5%로 별로 크지 않다. 도시, 농촌 간에 뚜렷한 차이를 보이

는 것은 보건기관(보건소, 보건지소 및 보건진료소)의 이용으로서 농촌지역에서는

약 10%인 반면, 도시지역에서는 1% 정도이다.

치료원 전국(%) 시부(%) 군부(%)

종합병원이상 8.05 8.28 7.14

병․의원 72.66 72.75 72.32

치과병․의원 6.87 7.36 4.93

한방 10.01 10.33 8.74

보건기관 1.94 0.89 6.04

기타 0.47 0.38 0.82

표 9. 2주간 외래이용기관 구조

30) 한국보건사회연구원. 2005년도 국민건강영양조사. 2006

위에 제시된 표의 결과는 과거에 비해 의약분업 이후 병․의원의 비중이 커지고

약국이 차지하는 비중이 현저히 낮아진 것이다. 의약분업 이전 약국의 이용은 70년

대에 가장 높아 1976년의 한 조사에서는 전체 의료이용의 77.0%에 달하였다. 60년

대에 약국서비스가 전체 의료이용 중에 차지하는 비중은 55% 전후였다.

한방의 점유율도 상당히 낮아진 것으로 보인다. 전반적으로 의료보장제도의 적

용에 따라(즉, 병․의원 서비스 이용의 가격 인하 효과에 따라) 의료이용 양상의

변화가 일정한 추세로 일어나고 있음을 알 수 있다.

그러나 이 이외에도 무당 등의 초자연적인 주술의 힘을 빌리는 경우도 있다. 또

한 민속요법을 이용한 경우가 무려 79.2%에 달한다고 보고되어 있는데31), 이는 많

은 사람들이 공식적인 의료를 이용하는 것과 동시에 민속요법을 사용하고 있다는

뜻이며 의사들은 이를 알고 있어야 한다.

나. 의료이용의 경로

한국인의 ‘치료자 고르기(healer shopping 또는 shopping around)’ 현상은 극히

혼란하다. 한 보고에 의하면 만성질환 유병자 121명이 보인 의료추구행태의 종류

는 무려 34가지에 달하며, 정형화된 형태를 찾아 볼 수 없었다고 한다. 이 논문이

조사한 유형 중 비교적 자주 나타나는 형태들은 그림 4와 같은 것들이었다.32)

또 한 논문은 2년 동안 12종류의 치료자를 찾아갔던 사례를 보고하고 있기도 하다.

한편, 우리나라를 대표할 수 있는 표본을 대상으로 한 이상일 등(1999)의 연구에

따르면, 지난 1년 동안 보완요법 이용자 593명이 이용한 보완요법 종류는 총 231개

인 것으로 나타났다. 환자들로서는 다양한 치료자원에 대한 선택의 기회가 많다고

긍정적으로 생각할 수도 있지만, 이들 상당수는 과학적 근거가 확보되지 못한 요법

들로서, 이들 요법에 의존하는 것은 적절한 치료시기를 놓치거나 부작용을 얻는 등

의 문제가 있을 수 있다33).

보건의료의 이용이 건강․불건강 문제의 해결 방법이 되기 위해서는 조기치료

와 함께 의료의 지속성(continuity)이 매우 중요하다. 건강․불건강 문제 자체는 해

결되지 않은 채 의료이용만 반복되는 현상은 의료자원이 불필요하게 낭비되고 있

음을 의미하는 것이기도 하다. 이러한 자료들은 우리나라 보건의료체계에 중대한

문제가 있음을 의미하는 것이다.

31) 김진순, 유호신, 박영희. 주민의 전통의술 이용도 조사연구. 한국보건사회연구원, 1988.

32) 최영택, 이은일, 김효중. 일부 지역사회 주민의 의료행태에 관한 연구-반월읍 주민들의

shopping-around 현상을 중심으로 -. 한국농촌의학회지 1986;11(1).

33) 대한예방의학회, 예방의학과 공중보건학, 2010.

그림 14. 의료이용 경로의 유형

다. 치료자 선택의 주관적 이유

‘왜 이 의료기관을 선택했는가’라는 질문에 대해 가장 많이 나오는 답은 ㉠ 치료

효과가 좋아서, ㉡ 가까워서 등이다34). 이는 주관적으로 환자들이 의료기관을 선택

할 때 치료자에 대한 신뢰도, 지리적 거리 등을 주로 고려하게 된다는 뜻이다. 또

한, 선택 동기로 비용은 매우 적게 고려하는 것으로 나타났다.

그림 15. 의료기관 선택 동기

34) 보건복지부. 2001년 국민건강영양조사. 2002.

5. 의료이용의 분류와 측정

가. 종류

의사진료, 치과진료, 병원진료, 장기가료

나. 장소

의원, 병원외래, 병원입원, 응급실, 보건기관

다. 목적

예방(건강검진, 진단적 목적의 검사), 진단, 치료, 재활, 고식적 가료

라. 의료이용의 양

① 접촉경험: 의사방문율, 입원율

② 이용빈도: 방문일수, 재원일수

③ 진료의 지속성

6. 의료이용의 결정요인

가. 의료이용 결정요인에 대한 정리

① 의학적 요인: 의료필요

② 인구학적 요인: 연령, 성, 결혼상태, 가족 수, 거주지역

③ 사회구조적 요인: 사회계층, 종족, 교육수준, 직업

④ 사회심리학적 요인: 건강에 대한 믿음, 가치, 태도, 규범, 문화

⑤ 경제적 요인: 가구소득, 의료보장, 서비스의 가격, 의사-인구 비

⑥ 의료체계 요인: 의사의 진료행태, 환자의뢰형태, 단골의사 등

나. 의료필요

경험적인 연구에 의하면 의료이용에 가장 직접적이고 기본적인 결정력을 가지

는 부분은 무엇보다도 필요(needs)요인이다. 필요는 누가 정의하는가에 따라서 다

음과 같이 분류될 수 있다(Bradshow)35).

1) 의학적으로 정의한 필요(medically defined needs)/규범적 필요

(normative need)

건강을 성취하기 위하여 특정기간에 사람들이 이용해야 한다고 보건의료전문가

가 판단한 서비스의 양으로 객관적이라고 평가되나 전문가가 가치중립적인가에 대

해서는 비판의 여지가 있음

2) 인지된 필요 또는 욕구(felt need, perceived need /want)

일반인들이 주관적으로 판단한 의료서비스의 이용 욕구로 Suchman의 ‘증상경

험’이나 Chrisman의 ‘증상정의’ 등에 해당한다고 볼 수 있음. 다음과 같은 요인에

의해 영향을 받음.

① 건강의 효용가치

② 증상민감도

③ 지식의 비대칭성

④ 의료서비스의 외부효과: 무임승차

35) Bradshaw J. A taxonomy of social need. New Society 1972(March): 640-643

3) 표출된 필요 또는 수요(expressed need / demand), 이용량

주어진 가격과 소득 등의 조건하에서 사람들이 이용하고자 하는 의료서비스의

양으로 가격이 0인 경우 수요는 욕구에 수렴

① 의료이용에 영향을 미치는 요인:의료이용 결정요인 참조

② 미충족 필요(unmet need): 의료이용의 형평성을 평가하는데 사용되며 규

범적 필요에서 수요를 제외한 것임

4) 비교적 필요(comparative need)

준거집단이 이용하는 의료서비스의 양과 비교하여 대상집단의 필요를 정의하는

것으로 의료시설이나 인력의 필요/공급량 추계 시 흔히 사용됨

- 예: 인구대비 의사 수, 인구대비 병상 수

건강함이용 안 함

인지적 필요있음

이용 안 함상담 필요

과소 이용이용 장애

집단건강검진의사유발수요

과다 이용검진/상담

결과조기이용

적정 이용

의료이용

안함

이용

의학적 필요 없음 의학적 필요 있음

인지적 필요없음

인지적 필요없음

인지적 필요있음

인지적 필요있음

그림 16. 비교적 필요에 따른 의료 이용

다. 의료수요

개인적 차원에서는 의료필요의 유무가 의료이용의 기본전제가 되며 그 다음으

로 경제적인 요인들이 중요한 영향을 미친다. 그러나, 집단적으로 보면 주어진 시

간과 공간 범위 내에서 의료필요의 크기는 비교적 일정하기 때문에 경제적 요인이

어떤 인구집단의 의료이용의 크기를 결정하는 데 가장 중요한 요인이 된다. 또, 의

료이용의 양적 변화 추이를 예측하는 데에도 경제적 변수는 매우 중요하다.

근대경제학의 이론에 따르자면, 즉, 자본주의 경제체계 안에서 상품화되어 있는

보건의료서비스라면,36) 그것의 수요 수준은 다른 상품에서와 마찬가지로 소득

(income), 가격(price), 그리고 소비자의 기호(taste)에 의하여 결정된다. 경제학적

분석모형에서 필요(needs)는 기호(taste) 속에 포함되며 이것은 일정하게 주어진

(given) 것으로 본다.

D = f(I, P, taste)

도시와 농촌(소득수준의 차이)에 따라 의료이용 수준이 차이가 나고, 의료보장

적용 여부에 따라 의료이용의 수준이 달라지는 현상을 볼 수 있다(그림 17). 의료보

험을 실시하면 의료의 이용자(구매자)가 지불하는 가격이 종전의 ‘관행수가(자연발

생적인 시장가격)’로부터 ‘본인 부담금’ 수준으로 하락한다. 1975년에 실시한 실태

조사에 따르면, 유질환자 중에서 어떤 의료서비스도 이용하지 않는 비율이 40%에

이르렀지만, 2006년 실태조사에서는 그 비율이 7%로 크게 줄어들었다37)38).

40%

7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

1975 2006

그림 17. 의료보장 적용에 따른 미치료자 비율 변화

만일 가격이 저하하여 의료비에 의한 의료이용의 장애 요인(financial barrier)이

소실된다면 의료이용의 양상은 필요(needs)의 수준에 접근할 것이다.

36) 자본주의 경제체계 안에서도 비자본주의적인 방식으로 제공되는 의료가 있을 수 있다.

그 예로 우리나라의 학교보건서비스, 보건소의 무료 예방접종 등을 들 수 있다.

37) 한국개발연구원. 제4차 경제개발 5개년 계획: 보건기획 및 정책 심포지엄. 한국개발연

구원, 1975

38) 통계청. 사회통계: 2006년 보건부문. 통계청, 2006

그림 18. 의료이용의 가격-수요 곡선

수요가 소득과 가격에 따라 변한다면 그들의 변화량에 따라 수요가 얼마나 변화

하겠는가 하는 것은 소비자에 따라 의료서비스의 종류에 따라 다르다. 이것을 탄력

성(elasticity)이라고 한다. 탄력성에는 그 기준에 따라 소득 탄력성과 가격 탄력성

으로 나누어 볼 수 있다.

① 가격 탄력성

수요량의 변화율(%)

E =

가격의 변화율(%)

② 소득 탄력성

수요량의 변화율(%)

E =

소득의 변화율(%)

③ 탄력성과 의료서비스

∣E∣ > 1 탄력적(elastic) 예) 예방적 의료, 보철

∣E∣ = 1 단위 탄력적(unit elastic)

∣E∣ < 1 비탄력적(inelastic) 예) 급성 복증의 수술

의료서비스의 수요는 ‘관련성’이 있는 다른 의료서비스의 가격에 의해서도 영향

을 받는데, 그 ‘관련성’에는 보완재(complementary goods)로서의 성격을 갖는 경우

와 대체재(substitute goods)로서의 성격을 갖는 경우가 있다.

의료보험이 실시되기 이전의 병․의원의 이용과 약국 이용의 관계는 약국 서비

스가 병․의원 서비스의 대체재가 되며, 의약분업이 되면 보완재가 된다.

실제로 우리나라에서 의료보장의 적용을 받아 병․의원 서비스를 낮은 가격으

로 이용할 수 있게 되자 약국의 이용이 줄어드는 현상이 보고되고 있다39).

의료기관/의료보장 해당자(%) 비해당자(%)

병․의원 외래 47.8 39.2

약국, 약방 26.1 46.4

기타 36.1 25.4

표 10. 의료보험 적용유무와 치료자 선택

라. 거리

King이 아프리카에서 분석한 결과에 의하면 외래환자 수는 거리에 대수적

(logarithmic)으로 반비례한다40).

한국에서도 이러한 현상은 동일하다. 한 조사에 의하면 외래환자 중 교통시간 30

분 이내의 거리에서 오는 환자가 의원 86.9%, 병원 83.6%, 종합병원 85.5%를 차지한

다고 한다. 이것은 외래환자의 경우에는 환자의 의료기관의 선택에 있어 의료기관

의 종류에 상관없이 지리적 거리가 대단히 중요한 요인으로 작용한다는 뜻이다.

마. 의료이용의 연구모형

1) Aday and Andersen의 모형

보건정책

보건의료체계자원의 양, 분포

구조

인구의 특성속성

지불능력필요

이용자 만족도의료이용

그림 19. 의료이용 서비스의 목적을 감안한 연구모형

39) 우극현. 앞의 논문. 1985.

22) King M(ed.). Medical Care in Developing Countries. Oxford University Press,

1966.

(가) 속성/소인 요인(Predisposing Factor)

‘어떤 현상이 나타나게 하는, 즉 그러한 소인을 주는’ 요인들이라는 뜻이다.

① 인구학적 요인: 성, 연령, 결혼 상태 등이 포함된다.

② 사회구조적 요인: 가구주의 직업, 교육정도, (미국의 상황에서) 인종 등을

들고 있다.

③ 건강믿음: 질병과 보건의료에 대한 태도 등을 지칭한다.

(나) 지불/가능하게 하는 요인(Enabling Factor)

‘어떤 일(의료의 이용)을 할 수 있게 하는, 즉 가능하게 하는’ 요인들이라는 뜻이

다. 이에는 다음과 같은 두 종류의 자원이 있다고 한다.

① 가족 자원: 가구의 소득, 재산, (미국의 상황에서) 의료보험의 적용 여부

등을 지칭한다.

② 지역사회 자원: 의료 자원, 의료기관까지 가는 데 걸리는 시간, 대기시간

등을 포함한다.

‘가능하게 하는 요인(enabling factor)’이 어느 정도 기간이 주어진다면 정책적 노

력에 의해 변화시킬 수 있는 요인들임에 비하여 ‘소인 요인(predisposing factor)’,

특히 ①과 ②의 요인은 임의로 변화시킬 수 없는 요인들에 해당한다. 따라서 의료

이용의 형평성은 ‘가능하게 하는 요인(enabling factor)’ 때문에 의료이용에 차이가

있는가를 살펴봄으로써 판단할 수 있다.

VI. 의사와 환자의 만남

일반 목표

의사와 환자의 관계 및 치료순응도에 대해 이해함으로써 의료서비스의 효과와

환자의 만족도를 향상시킬 수 있는 능력을 배양한다.

구체적 목표

가. 의사와 환자의 관계에 대한 기본 유형을 설명할 수 있어야 한다.

나. 의사와 환자의 관계의 변화에 대하여 이해하고, 바람직한 의사-

환자관계에 대하여 설명할 수 있어야 한다.

다. 치료순응도의 정의를 설명하고, 치료순응도를 측정할 수 있어야

한다.

라. 치료순응도에 영향을 미치는 요인을 이해하고 치료순응도를 높일

수 있는 방안을 알아야 한다.

1. 의사와 환자의 관계

가. Parsons의 환자역할

환자들은 정상적 의무를 수행하지 못하더라도 비난의 대상이 되지 않는다. 따라

서 질병이 통상적인 책임을 회피하는 구실로 이용되지 않도록 하기 위하여 환자들

에게 공식적으로 환자역할을 수행할 수 있도록 함과 동시에, 사회의 안정과 발전을

위해 조속히 치유를 받도록 환자의 행동을 유도할 필요가 있다. Parsons는 이러한

측면에서 환자의 역할은 다음과 같아야 한다고 주장하였다.

① 환자는 ‘정상적’인 사회적 역할에서 면제된다.

② 환자는 자신의 상태(질병의 발생)에 대한 책임이 없다.

③ 환자는 치유를 위해 노력할 의무가 있다.

④ 환자는 치료과정에 있어 전문적인 도움을 구하여야 하며, 의사에게 협조

하여야 한다.

나. Parsons의 환자역할에 대한 비판

① 환자역할 모형은 의사의 지도에 환자는 순응해야 한다는 가정을 깔고 있음.

② 건강문제의 예방이나 만성퇴행성 질환의 관리에 필요한 서비스는 의사가

주도하고, 일방적으로 지시하기 힘든 성격이 강함: 생활습관의 변화 등

③ 진료환경이 의사 중심에서 조직 중심으로 변화하여 전통적인 환자역할을

기대하기 힘듦: 병원 등

④ 따라서 치료순응도를 높이기 위해서는 환자의 역할을 능동적으로 검토할

필요가 있음.

다. Szasz와 Hollander의 의사-환자관계

1) 능동성/수동성

의사가 불균형적 관계를 지배하는 곳. 이 유형은 환자가 무의식상태일 수도 있

는 응급의료상태를 위한 역할 모델이다.

2) 지도/협조

불확실한 증후로 인하여 환자가 의사의 의료자문에 협조적인 유형. 이는 환자역

할이 기대하는 이상에 가장 근접한 유형이다.

3) 상호참여

의사와 환자간의 평등관계가 특징이며 환자의 자기관리 비중이 큰 만성질병 상

태에서 발견된다.

유형 의사역할 환자역할 임상적 적용 유형의 전형

능동적·수동적환자에게

무엇을 해줌

수용

(반응 못함)마취, 급성외상, 혼수 부모·유아

지도·협조환자에게 무엇을

하라고 말함

부조종사

(복종)급성 감염증 등 부모·청소년

상호 참여환자가 스스로를

돕도록 도움동반자 대부분의 만성병 등 성인·성인

표 11. 의사환자관계

2. 치료순응도(Adherence Behavior, Compliance)

가. 치료순응도의 정의

① 환자의 행태(약 복용, 생활습관의 변화 등)가 임상처방과 일치하는 정도

② 고혈압 환자의 치료순응도

□ 미국의 국민건강영양조사: 환자의 64.0%가 관리됨(만 18세 이상).

* 환자 중 68.0%만이 의사방문

조사 년도 고혈압 인지율 고혈압 치료율 고혈압 조절률

1999-2000 68.9 58.4 31.0

2005-2006 78.0 68.0 64.0

표 12. 미국의 국민건강영양조사 결과

(단위: %)

※ 자료원: 보건복지부, 2008 국민건강통계, 2010.

□ 우리나라의 국민건강영양조사: 환자의 40.4%만이 관리됨.

* 환자 중 59.4%만이 의사방문

* 계속 치료 환자 중 71.3% 적절하게 약을 복용

조사 년도 고혈압 인지율 고혈압 치료율 고혈압 조절률

2005년 56.3 49.0 27.0

2008년 66.1 59.4 40.4

표 13, 우리나라 국민건강영양조사 결과

(단위: %)

※ 자료원: 보건복지부, 2008 국민건강통계, 2010.

나. 불순응의 유형

① 처방에 대한 거부

② 부분적 순응

③ 조기 중단

다. 치료순응도의 측정

직접적 방법

․의료인에 의한 관찰: 입원환자나 특수한 외래처방의 경우

․객관적 기록의 관찰: 진료예약일 준수 여부

․생물학적 지표: 약의 혈중농도나 약리학적 표식자의 확인 등

예) 당뇨: HbA1C

간접적 방법

․ 환자의 기록이나 응답: 복용일지의 조사, 설문조사

․ 임상적 경과를 통해 판단

․ 남은 약의 개수 계산(pill counts)

․ 다른 사람을 통한 평가: 부모를 통해 어린아이의 치료순응도를 평가

표 14. 치료순응도의 측정 방법

라. 치료순응도의 향상

1) 의학적, 기능주의적 입장

(가) 치료 불순응의 원인

질병관련․증상이 없는 경우: 가벼운 고혈압

․치료불능의 중병

환자관련

․망각

․치료의 가치에 대한 믿음 부족

․비용

의료관련

․약의 용량, 복용빈도, 복용기간, 부작용

․혼동을 일으키는 조제

․환자가 이해하지 못하는 의학용어

․장시간의 대기 등 열악한 진료환경

․좋지 않은 의사와 환자의 관계

사회제도

표 15. 치료 불순응의 원인

(나) 전통적인 치료순응도 향상 방법

의료인과 환자의 대화

․진단에 관한 대화

․치료목표/치료계획 설정을 위한 토의

․추구관리 일정에 대한 협의

․일지의 기록(식사, 운동, 체중/비만도 등)

․환자가족의 참여 촉진

치료과정에 대한 교육․소책자나 비디오 등 교육자료의 제공

․환자와 가족과의 상담을 위한 전담직원의 배치

약 복용/치료과정

․치료과정의 단순화

․복잡하거나 고통이 따르는 진단과정의 최소화

․복용 약 종류의 축소

․매일 복용 횟수의 축소

․부작용 발생 등 상황에 따른 유연한 처방

․복용여부의 확인

방문/약속 일정

․환자가 편리한 일시에 진료예약

․대기시간의 감소

․교통비의 절감방안 마련

․방문/상담횟수의 증가

․전담 의료인의 배정

표 16. 전통적인 치료순응도 향상 방법

(다) 새로운 기술의 활용

① 환자교육과 일정관리를 위한 정보기술의 활용

- 전자 의무기록

- 인터넷

- 음성사서함

- 자동/상호 응답장치

- Reminder Program

② 치료과정의 편의를 위한 의과학 기술의 활용

- Long acting drug

- Side effect 없는 약의 개발

- 복용시간 확인: 투약케이스에 전자경보 장치

- 기타

2) 치료순응도에 영향을 미치는 3대 요인

① 환자 본인의 지식과 태도

② 준거인(Reference Person)의 지식과 태도: 의료제공자, 주변인물

③ 보건의료시스템

3. 질병행태와 치료순응: 환자의 시각

가. 질병행태에 대한 의학적 모형의 특성

․의학 특유의 언어와 상징을 창출

․의사중심, 전문가중심

․의사가 환자 각자에게 독특한 치료책을 제시하기보다는 기술자로 전락

▼

․신체적 측면을 중시, 정신적 측면은 경시: 증상은 신체손상을 반영

․신체를 기계적으로 파악

․병인 및 치료에 있어 생명과학을 중시, 사회적 설명, 과정은 경시

․치료는 작동이 잘못된 생리현상을 적응(adaptation)시키는 과정임

나. 일반인의 질병행태를 이해하기 위한 전제조건

① 건강문제에 관한 모든 결정은 “건강”의 정의에 따라 달라지는 데, 사람마

다 건강의 정의가 상이하다.

* disease, illness, sickness

* 건강에 대한 정의의 예

- 안녕감(a feeling of sensation)

- 증상이나 뚜렷한 의학적 상태의 부재

- 일상적 활동을 수행할 수 있는 능력

- 위중한 질환으로부터 회복될 수 있는 능력

- 아프지 않으리라는 기대

- 의사로부터 건강하다고 얘기들을 때

② 건강상태로부터의 일탈 - 증상의 인지는 사회에 따라 다르며, 같은 사회

에서도 계층에 따라 다르다. 다음과 같은 경우에 사람들은 심각한 증상이

라 판단한다.

- 일상적인 활동에 장애가 될 때

- 증상이 명확하고, 다른 사람에게도 분명하며, 소속집단이 그 증상이 질환을 의

미한다고 인정한 경우

- 개인의 인내치를 넘어서고, 환자가 다른 사람에게 증상을 호소했을 때

- 익히 경험하지 않은 증상이어서 환자나 다른 사람에게 두려움을 줄 때

- 증상이 위중한 질환 때문에 나타났다고 생각할 때

- 심각한 손상이나 죽음, 또는 장기간의 치료를 요하는 증상이라 판단할 때

- 인생의 다른 위기와 동반될 때

- 다른 사람들이 위중한 증상이라 판단할 때

즉 일반인들은 증상의 원인, 증상의 의미, 증상에 대한 설명가능성(귀인:

attribution) 과정에 보다 관심을 가진다.

③ 특정종류의 도움/치료가 필요한가는 비전문가의뢰체계(lay referral

system)에 의해 결정된다.

④ 어떤 치료법을 선택할 것인가에 대해 환자들은 미리 자기생각을 가지고

의료인에게 가는데, 환자들이 원하는 치료법은 소속 집단이나 문화에 따

라 달라진다.

⑤ 의사는 건강에 최고의 가치를 부여하는 경향이 있다. 반면에 환자들은 다

른 욕구를 충족시킬 때 얻을 수 있는 편익(또는 치료에 의한 손실)과 질

병치료에 의한 편익을 항상 비교하여, 치료여부를 결정한다. 그런데, 환자

가 고려하는 각종 편익이나 손실은 소속집단이나 문화의 영향을 받는다.

VII. 보건의료자원

일반 목표

보건의료인력과 시설의 구성 요소와 의의, 구성 요소간의 관계, 자원의 분포, 이

들의 변화 추세, 그리고 이들과 관련된 제반 과제를 고찰하고, 의료자원의 중심 구

성체로서 의사의 역할과 기능 및 그 특성에 관해 이해한다.

구체적 목표

가. 보건의료체계 내에서의 보건의료자원의 의의와 평가 요소를 열거

할 수 있어야 한다.

나. 보건의료인력의 정의와 우리나라 의료인력의 종류를 기술할 수

있어야 한다.

다. 보건의료인력체계의 개념과 내용을 이해할 수 있어야 한다.

라. 우리나라 보건의료인력의 일반적 현황을 양적, 질적인 측면에

서 설명할 수 있어야 한다.

마. 의료인력의 계획에 관한 주요한 쟁점을 이해한다.

바. 의사인력의 현황을 인력계획, 양성, 관리 등의 측면에서 각각 설

명할 수 있어야 한다.

사. 의료시설의 종류와 기능을 열거할 수 있어야 한다.

아. 보건의료시설의 특성을 이해한다.

자. 보건의료시설에 관한 추세와 현황을 기술할 수 있어야 한다.

예 1

예 2

ㄱ씨는 2000년 2월 의과대학을 졸업한 후, 모교 병원에서 1년

간의 인턴과 4년간의 레지던트 수련을 마치고 2009년에 군을 제

대한 후 신도시 변두리에 개원하였다. 2010년 현재 상기도 감염,

설사, 소화불량 등을 호소하는 환자들을 하루에 약 40명 진료하고 있다.

ㄱ씨가 원장인 의원 주위에는 같은 전문과목을 표방한 의원이 4곳, 가정의

학과 의원이 3곳 있어서 사실상 경쟁관계에 있다.

ㄱ씨의 고향인 충청북도 한 농촌에 사시는 ㄱ씨의 아버지는 고혈압으로

6년째 면 소재지에 있는 의원에서 치료를 받고 있다. 면 소재지에 다른 의

원 한 개와 보건지소가 있으나 한 의원은 의사가 나이가 많고 ‘실력이 없

는 것 같아서’, 그리고 보건지소의 의사는 너무 젊어서 이용을 꺼린다고 한

다.

ㄱ씨는 왜 고향에서 개원을 하지 않았을까? 또 ㄱ씨는 의사로서의 생

활 중 어떤 점에 가장 큰 어려움을 느끼고 있을까?

ㄱ씨와 친구이자 동기인 ㅇ씨는 다른 전공과목으로 수련을 받

은 후 200병상 정도 되는 종합병원에 과장으로 취업하였다. 처음

에는 의욕적으로 수술을 비롯한 환자 진료에 임하였으나 최근 규

모가 좀 더 큰 병원으로의 전직을 고려하고 있다.

개원한 동료에 비하여 수련 때 익힌 바를 발휘할 기회는 많으나 정기적

으로 있는 진료과장 회의에서 ‘평균재원일’이니 ‘병상가동률’이니 하는 말

때문에 상당한 심리적 압박을 느끼고 있는데다가, 작지만 한 과의 책임을

맡고 있는 터라 직원관리를 비롯한 전반적인 과 운영에 여간 힘이 드는 것

이 아니기 때문이다.

그러나 가장 결정적인 이유는 ㅇ씨의 전공분야에서 최근 개발된 ‘전신

형 전산화 수술기’를 재직 중인 병원에서는 도입할 가능성이 없기 때문이

었다. 대한병원협회에서 기자재를 도입할 수 있는 병원을 제한하고 있어서

대도시 지역에 있는 이 병원은 대상 병원에서 제외되어 있다.

의료자원이란 유형의 의료가 가능하게 되는 출발점이 되는 한편, 우리 자신이

인력자원으로서 한 구성요소가 되기도 한다. 또한 우리들 대부분이 앞으로 일할 공

간이라는 의미도 있다. 의료서비스의 ‘생산’에 관련된 사람, 물자, 지식, 공간 등이

모두 의료자원에 속하는 것이다.

우리는 앞에서 일반인과 환자의 행태나 행동양식을 배웠다. 이들은 스스로의 힘

(self-care)으로 해결할 수 없는 문제를 만나게 되면 의료자원을 활용하게 된다. 따

라서 의료자원이란 의료서비스 생산의 ‘재료’이기도 하지만, 한편으로는 일반인이

나 환자가 의료체계로 들어 왔을 때, 만나게 되는 ‘장소’와 ‘사람’이라는 의미도 있

다.

환자진료시의 의사와 환자의 관계는 일 대 일 관계이지만 최근의 보건의료의 범

위는 치료뿐 아니라 예방과 재활에 이르기까지 넓어지고 있으므로 이러한 의사와

환자 관계도 변화하고 있다. 또한 사회적으로는 의료자원은 대부분 의사나 각 의료

기관이라는 개별적인 차원에서 파악되기보다는 건강이라는 사회적인 가치를 생산

하기 위한 투입요소로 이해되는 경우가 많다.

따라서 우리가 익숙하게 듣고 있는 여러 가지 보건의료 분야의 문제가 현상적으

로는 의료자원과 관련되어 있다. 예를 들어 많은 학생들이 경험하게 될 ‘공중보건

의사’ 제도도 실은 농촌지역의 의사인력 부족 문제를 해결하기 위해서 시작된 것이

다. 그 밖에도 의과대학 학생 수, 전공의로서의 수련 문제 등 여러분이 직접 경험하

였거나 경험하게 될 문제가 의료자원과 관계된 것이다.

앞으로 의사로서 주로 임상분야에 종사하게 될 학생들은 여러분이 앞으로 속할,

그리고 개인적인 존재와 사회적인 존재양식에 막대한 영향을 미칠 수 있는 인력과

시설 등의 의료자원이 어떤 경향으로 변화해 가고 그 과정은 어떠한지를 이해해야

한다.

1. 보건의료자원의 의의

가. 보건의료체계의 하부구조로서의 의료자원

보건의료체계의 하부구조는 보건의료자원의 개발, 자원의 조직, 의료제공체계,

관리체계, 재정적 지원체계 등의 구성요소로 되어 있다(교재 35쪽 그림 참조). 어떤

의료체계가 운용되기 위해서는 이러한 구성요소 중에서도 먼저 보건의료자원의 개

발이 이루어져야 한다41).

보건의료자원을 구분하면 다음과 같이 나눌 수 있다.

- 보건의료인력(health manpower)

- 보건의료시설(health facilities)

- 장비 및 물자(health equipment and supplies)

- 보건의료지식(health knowledge)

세계보건기구의 개념적 틀에서는 재정적 자원이 하나의 자원으로 간주되지 않

는다. 이는 재정적 자원이 보건의료체계의 일부가 되기 위해서는 다른 일정한 자원

(인력이나 시설, 장비 등)이나 서비스로 변형되어야 하기 때문이다. 재정적 자원은

보건의료체계의 5가지 주요 구성요소 중 ‘경제적 지원(economic support)’이라는

범주로 구분되고 있다.

나. 의료과정의 구성요소로서의 의료자원

Donabedian에 의하면 '의료과정(medical care process)'을 구성하는 요소는 크게

의료의 필요(need), 의료이용(use of services), 의료의 결과(health outcome) 등이고

이는 의료이용자와 의료제공자라는 두 주체를 중심으로 이루어진다.42) 이를 그림

으로 나타내면 다음과 같다.

41) Kleczkowski BM, Roemer MI, Van der Werff A. National health systems and their

reorientation towards health for all. WHO, 1984.

(번역본: 서울대학교 의과대학 의료관리학교실 옮김. 인류 모두의 건강을 위한 국가보건

의료체계의 방향 재설정. 한울, 1993.)

42) Donabedian A. Aspects of medical care administration: Specifying requirements for

health care. Harvard University Press, 1973.

그림 20. 의료의 과정

의료제공자 행태에는 의료를 제공할 때 필요한 각종의 진단 및 치료행위에 대한

의사결정과 시술과정이 포함된다. 또한 의료과정은 진공상태에서 이루어지는 것이

아니라 일정한 공간과 조직 안에서 일어나며, 이는 크게 사회문화적 환경 속에 존

재한다.

보건의료자원은 이러한 의료과정이 진행되는 공간과 그 속에서 의료를 제공하

는 제공자, 그리고 이들 제공자가 의료과정에서 사용하는 지식과 기술, 재료를 포

함한다.

다. 의료서비스 생산의 투입물(input)로서의 의료자원

건강에 대해 투입물의 역할을 하는 의료는 동시에 의료서비스 생산의 산출물

(output)이다. 보건의료자원을 이러한 의료서비스 생산의 투입물로서도 파악할 수

있다.

그림 21. 의료서비스 생산의 투입물로서의 의료자원

2. 보건의료자원의 종류

가. 보건의료인력

보건의료인력에는 의사․치과의사․한의사․약사․임상기사․방사선기사․영

양사․재활치료사․위생기사․여러 유형의 간호사(입원간호․가정방문․공중보건

사업 등을 위한 간호사)․보건의료 행정가․다양한 유형의 의료보조요원 등 많은

종류가 있다. 국가와 시대에 따라 보건의료인력은 다양한 형태로 존재한다. 어떤

나라에는 중요한 보건의료인력이지만 다른 나라에서는 아예 존재하지 않는 경우도

있다. 그러나 공통적으로 특히 중요한 인력은 의사․간호사․의료보조요원 등과

같이 보건의료 제공에 직접 연관된 인력들이다.

한 국가의 보건의료인력을 이해하기 위해서는 각 인력의 기능, 관련 업무, 교육

의 유형, 인력의 수와 분포 상태, 다른 보건의료인력들과의 관계, 인력의 대체 가능

성과 같은 속성들을 파악하는 것이 중요하다. 아울러 모든 보건의료인력들은 보건

의료체계 내에서 서로 밀접한 관련을 맺고 있고 이론적으로는 하나의 팀으로 업무

를 수행하고 있다는 것을 항상 염두에 두어야 한다.

나. 보건의료시설

하나의 보건의료체계에는 여러 형태의 보건의료시설이 필요하다. 가장 전형적인

보건의료시설로는 중증 환자의 입원치료를 위한 병원을 들 수 있다. 그러나 통원

치료를 위한 독립시설(예를 들면 병원의 외래․의원․보건소․보건지소), 약국, 임

상검사시설 등도 중요한 보건의료시설이다.

보건의료시설은 설립과 운영의 주체가 조직이냐 개인이냐에 따라 기능과 성격

이 매우 다르게 나타난다. 대규모의 병원은 대개 비용이 많이 들기 때문에 주로 정

부나 의료보험기구가 설립과 운영을 맡는 것이 일반적이다. 물론 종교단체나 비영

리단체, 사기업 같은 비정부기구가 병원을 설립․운영하는 국가도 많다. 우리나라

는 다른 나라에 비하여 특징적으로 개인이 소유․운영하는 병원의 비중이 압도적

으로 크다.

통원 치료와 예방, 공중보건사업 등을 주목적으로 하는 보건소(주로 일차 수준)

는 대개 정부기관이 설립․운영한다. 종래에는 보건소를 비롯한 공공 보건의료기

관은 치료보다는 예방이나 공중보건 등을 주로 담당하였으나, 일차보건의료의 중

요성이 널리 인식된 최근에는 보건소의 역할이 확대되는 경향을 보이고 있다. 보건

의료의 취약지역에서는 보건지소가 중요한 보건의료시설, 특히 일차보건의료 제공

을 위한 보건의료시설로서의 기능을 수행하고 있다. 의원이나 진료소는 대부분의

나라에서 가장 보편적인 일차 보건의료시설이다. 이는 주로 치료 기능을 담당하지

만, 보건의료체계의 성격에 따라서는 예방이나 공중보건사업과 통합되거나 밀접한

관련을 맺고 있는 경우도 흔하다.

다. 의료장비 및 물자

여러 가지 다양한 장비․물자․의약품, 질환의 치료나 예방에 필요한 기타 물품

들 역시 중요한 보건의료자원이다. 의학의 발전과 더불어 이러한 의료장비와 물자

의 종류와 기능은 더욱 다양하고 복잡하게 발전하고 있다. 최근의 의료장비와 물자

에서 가장 문제가 되는 것은 이들 자원의 상대적 가치와 효율성에 대한 것이다. 정

교한 장비는 비싼 비용에 비해 효율성이 상대적으로 낮을 수도 있기 때문이다. 아

울러 새로 개발된 의료장비가 효과(effectiveness)의 검증을 충분히 거치지 않은 채

무분별하게 사용되는 경향도 경계해야 할 것이다.

라. 보건의료지식

예방․치료․재활의 다양한 방법과 보건의료에 관한 지식도 보건의료자원의 일

부이다. 의학 및 관련 보건의료지식 중 일부는 관찰과 경험에서 비롯된 것이지만,

지식의 대부분은 과학적 연구로부터 유도된 것이다.

건강과 질병에 대한 생의학적 연구는 전염성 질환, 영양부족 등을 극복하는 데

에 지대한 공헌을 하였다. 그러나 현재 많은 국가가 암․심장병․고혈압․당뇨병

과 같은 비전염성 질환 및 만성 질환의 부담에 직면하고 있고, 생의학적 연구만으

로는 이들 질환을 퇴치하는 데에 어려움을 겪고 있다. 이들 질환들의 발병 요인은

사회․행태적 조건과 밀접히 연관돼 있기 때문이다. 그 결과 현재 많은 국가에선

역학자․사회과학자․기타 여러 전문가들이 ‘사회의학적 연구’, ‘보건체계연구

(health systems research)’ 등에 바탕을 둔 통합적인 접근을 시도하고 있다.

3. 보건의료자원의 평가

보건의료자원의 개발 정도에 대한 평가는 의료를 어떠한 측면에서 보는가에 따

라 달라질 수 있다. 즉, 의료를 의료서비스 생산의 산출물로 보는 경우에는 보건의

료자원이 의료를 얼마나 효율적으로 생산하는가 하는 것이 가장 중요한 관심사인

반면에, 의료를 건강을 달성하기 위한 투입물로 보는 경우에는 보건의료자원이 건

강을 향상시키는 데 얼마나 이바지할 수 있는가 하는 것이 중요한 문제이다.43) 따

라서 보건의료자원을 평가하는 기준도 사회와 시기에 따라 다를 수밖에 없다.

따라서 보건의료자원의 개발이 적절하게 이루어지고 있는가를 평가하기 위해서

는 자원개발의 평가 요소를 여러 측면에서 도출할 필요가 있다. 일반적으로 보건의

료자원의 개발 정도를 평가할 때 고려하는 중요한 과제들을 열거해 보면 다음과

같다44).

① 양적 공급(quantity): 필요한 의료서비스 제공에 요구되는 의료자원의 양

적 공급에 관한 과제로서 흔히 인구당 자원의 양으로 표시한다.

② 질적 수준(quality): 의료인력의 주요 기능 수행 능력과 기술, 지식 수준,

그리고 시설의 규모와 적정 시설 구비의 정도를 뜻한다. 최근에는 건강수

준이나 삶의 질, 부작용 등의 결과(outcome)를 질적 수준의 주요 지표로

삼는 경향이 늘어나고 있다.

③ 분포(distribution, coverage): 인력 자원의 경우에는 지리적, 직종간, 전문과

목별 분포가, 그리고 시설 자원의 경우에는 지리적, 종별(기능별), 규모별

분포가 주민의 의료 필요에 상응하게 분포되어 있는가에 관한 과제이다.

④ 효율성(efficiency): 개발된 의료자원으로 얼마만큼의 의료서비스를 산출해

낼 수 있느냐 혹은 일정한 의료서비스를 생산하기 위하여 얼마나 많은

자원이 필요한가에 대한 과제이다. 때로 일정한 자원을 개발하는 데 얼마

나 많은 다른 자원이 필요한가를 가리키기도 한다.

43) Feldstein PJ. Health care economics(3rd ed.). John Wiley and Sons, 1988.

44) Fülöp T, Roemer MI. International development of health manpower policy. WHO,

1982.(내용 일부 수정)

⑤ 적합성(relevance): 제반 의료자원의 복합적 집합체로서 공급된 의료서비

스의 역량이 대상 주민의 의료 필요에 얼마나 적합한가에 관한 과제이다.

⑥ 계획(planning): 장래에 필요한 보건의료자원의 종류와 양을 얼마나 체계

적이고 정확하게 예측하고 계획하는가 하는 문제이다.

⑦ 통합성(integration): 보건의료자원 개발의 중요 요소인 계획, 실행, 관리

등이 보건의료서비스 개발과 얼마나 통합적으로 이루어지는가 하는 문제

이다.

4. 보건의료인력

가. 보건의료인력의 정의와 종류

1) 정의

보건의료인력(health workers)이란 건강을 향상시키는 것이 첫 번째 목적인 업

무를 수행하는 모든 사람을 의미한다45). 건강 증진, 질병 진단, 치료에 종사하는 사

람뿐 아니라 보건의료 체계를 유지하게 하는 관리 업무, 보조 업무를 수행하는 사

람도 포함한다.

그림 22. 각 부문별 보건의료인력

2) 의료인력의 종류

의료인력의 종류는 나라마다 다를 수 있다. 예를 들어 미국에는 정규 의사인력

으로 DO(Doctor of Osteopathy)라는 인력이 MD(Doctor of Medicine)와 병렬적으

로 존재하고46), 전통의학이 제도적으로 확립되어 있는 국가들에서는 다양한 전통

의학 종사 인력이 있다(보건의료의 제공 및 관리(1) 중 전통의료 부분을 참조할

것).

45) Health workers are "all people engaged in actions whose primary intent is to

enhance health" (WHO. The world health report 2006 - working together for

health. 2006)

46) 이름이 의미하는 바와는 달리 DO에도 각 전문과목과 세부 전문과목이 MD와 비슷한 분

류로 존재한다.

보건의료인력의 종류는 각 사회 안에서도 시기적으로 서로 다르게 나타난다. 일

반적으로 의학기술의 발전에 따라 점점 더 다양한 종류의 보건의료인력이 나타난

다. 이것은 특히 의료기사 인력에서 현저하다.

우리나라에서 현재 법으로 규정되어 있는 보건의료인력의 종류는 다음과 같다.

① 의료인: 의사, 치과의사, 한의사, 조산사, 간호사(의료법 제2조)

② 의료기사: 임상병리사, 방사선사, 물리치료사, 작업치료사, 치과기공사, 치

과위생사(의료기사 등에 관한 법률 제2조)

③ 약사, 한약사(약사법 제3조)

④ 기타: 간호조무사(의료법 제58조), 의료유사업자-접골사, 침사, 구사(의료

법 제60조), 안경사, 의무기록사(의료기사 등에 관한 법률 제1조)

나. 보건의료인력 개발47)

보건의료인력은 일생동안 다음과 같은 과정을 거치면서 개발된다.

그림 23. 인력 개발 전략 (Working lifespan strategies)

보건의료인력체계는 교육체계, 노동체계, 보건의료체계가 별도로 존재하여 상호

관련을 맺는다. 우리나라에서도 보건의료체계(보건복지부 관장)와 노동체계(노동부

관장), 교육체계(교육과학기술부 관장)가 별도로 존재한다.

47) WHO. The world health report 2006 - working together for health. 2006

그림 24. 보건의료인력과 교육, 노동, 보건의료의 관련성

다. 우리나라 보건의료인력의 일반적 현황

1) 양적 공급의 급속한 확대

전세계적으로 비슷한 경향이지만 우리나라에서도 보건의료인력의 변화 추세로

가장 주목할 만한 것은 급속한 양적 증가이다. 1980년도에 비해 2008년에 의사 수

는 약 4.2배, 치과의사는 6.6배, 한의사는 5.8배, 간호사는 6.1배, 약사는 2.3배 가량

늘어났다.

구분(명) 1980 1990 2000 2008

의사 22,564 (100) 42,554 (189) 72,503 (321) 95,088 (421)

치과의사 3,620 (100) 9,619 (266) 18,039 (498) 23,924 (661)

한의사 3,015 (100) 5,792 (192) 12,108 (402) 17,541 (582)

약사 25,270 (100) 37,118 (147) 50,623 (200) 58,363 (231)

간호사 40,373 (100) 89,032 (221) 160,295 (397) 246,840 (611)

조산사 4,833 (100) 7,643 (158) 8,728 (181) 8,565 (177)

전문간호사(마취․보건․가정)

323 (100) 1,186 (367) 4,869 (1507) 11,137 (3,448)

표 17. 연도별 보건의료인력의 면허(자격)등록 상황

(괄호 안은 1980년을 100으로 했을 때의 연도별 값임)

※ 자료원: 보건복지부. 2008년도 보건복지통계연보, 2009.

2) 질적 수준

보건의료인력의 질적 수준을 평가하는 것은 쉽지 않다. 의료인력으로서의 활동

을 시작할 시점에서는 질적 수준을 평가하는 것이 비교적 쉬우나(면허나 자격시험

의 합격률, 성적 등), 활동 중인 인력의 질적 수준을 평가할 수 있는 지표를 개발하

는 것은 어렵다.

일반적으로 의료인력의 질적 불균형은 다음과 같이 나눈다48).

- overqualification = overtraining

- underqualification = undertraining

- misqualification = irrelevant training

우리나라에서는 일반적으로 의료인력을 양성하는 학부교육에서는 under

-qualification이, 그리고 졸업 후 교육에서는 overqualification과 misqualification

이 문제점으로 지적되고 있다49).

3) 보건의료인력의 분포

(가) 지역별 분포

다음은 2006년 각 지역별 의료인력 분포의 차이를 그림으로 나타낸 것이다50).

대체로 강원, 경북, 경남 지역의 일부에서 다른 지역에 비해 상대적으로 의료 인력

공급이 부족하였다.

치과 의사와 간호인력 역시 강원, 경북, 경남 지역에서 공급 부족이 나타났으며,

간호인력의 공급부족 지역은 의사와 치과의사에 비해 더 넓게 나타났다.

48) Mejia A. Nature of the challenge of health manpower imbalance. in Bankowski Z,

Mejia A(eds). Health manpower out of balance. conflicts and prospects. CIOMS, 1987.

49) 송건용. 의료인력의 수급과 정부의 역할. 국민의료와 정부의 역할. 한국보건행정학회,

1991.

50) 한국보건사회연구원, 보건의료 인력자원의 지역별 분포의 적정성과 정책과제, 2007.

그림 25. 의사 분포의 지역 간 격차

그림 26. 치과의사 분포의 지역 간 격차

구분 1000명당 의사(명) 1000명당 치과의사(명) 1000명당 간호사(명)

한국 1.95 0.39 4.51

미국 2.44 - -

독일 3.64 0.78 10.98

스웨덴 3.73 0.81 10.83

영국 2.71 0.52 9.68

일본*

2.15 0.76 9.54

표 18. 직종별 보건의료인력 구성비(2009년)

그림 27. 간호인력 분포의 지역 간 격차

(나) 직종별 분포

2007년 현재 우리나라 주요 보건의료인력 간의 직종별 분포를 외국과 비교하면

아래 표와 같다. 인구 1,000명당 의사, 치과의사, 간호사의 비는 외국에 비하여 모

두 낮으며, 특히 간호사의 비율이 낮다.

주 1) 스웨덴은 2008년 기준

※ 자료원: OECD Health Data. 2009

(다) 의료기관별 분포

우리나라 보건의료인력의 의료기관별 분포는 심한 불균형을 보이고 있다. 예를

들어 치과의사와 한의사는 압도적 다수가 의원에서 근무하고 있다. 치과의사는 종

합병원의 치과에서 근무하는 의사가 병원급에서 근무하는 수보다 많으나, 한방은

의료법상 독자적인 종합병원이 없으므로 종합병원에서 근무하는 의사는 극소수이

고 대부분의 의사가 의원에서 근무하고 있고 일부는 한방병원에서 근무하고 있다.

또한 약사인력도 병원이나 의원에서 일하는 인원이 전체의 5.4%에 그치고 있으

며 약국에서 일하는 인원이 압도적으로 높다51).

51) 보건복지부. 2009년 보건복지통계연보. 2009.

5. 의사 인력의 현황과 문제점

가. 의사인력의 양성

1) 의사인력 양성과 배출인력 수의 추이

우리나라에서 의사인력 양성은 거의 전적으로 의과대학에 의해서 이루어진다.

의과대학은 1970년 12개 의대에서 2010년 현재 41개 의과대학으로 30여년 만에 약

3.4배 수준으로 증가하였다. 이들 의과대학의 학생 수 변화는 다음 표와 같다.

이상과 같은 의사인력 양성의 결과, 최근 들어 배출되는 의사 수가 크게 늘어나

고 있다.

연도 의예과수 입학정원(의예과) 비고(신설의대)

1970 12* 1,110

1971 14 1,250 중앙, 전북

1977 15 1,380 원주

1978 16 1,600 순천향

1979 18 1,940 인제, 계명

1980 19 2,090 영남

1981 22 3,330 고신, 원광, 경상

1982 23 3,116 한림

1985 26 3,074 동아, 인하, 충북

1986 28 2,978 건국, 동국

1988 31 2,921 아주, 단국, 울산

1991 32 2,888 대구가톨릭

1995 36 3,034 강원, 건양, 관동, 서남

1996 37 3,111 제주

1997 40 3,272 을지, 중문, 성균관

1998 41 3,314 가천

2011 41 3,253

표 19. 의과대학(의예과)수와 입학정원

* 서울, 연세, 가톨릭, 고려, 이화, 경희, 한양, 경북, 전남, 부산, 충남, 조선

※ 자료원: 교육과학기술부(문교부). 각 년도 교육통계연보(문교통계연보)

국가 연도 1인당 GNP($) 10만명당 의사 수(명)

한국 1995 10,076 130.3

미국 1978 10,128 183.9

일본 1984 10,535 144.5

영국 1986 10,066 133.2

캐나다 1979 9,687 181.7

호주 1981 11,353 181.8

독일 1978 10,470 212.0

표 20. 주요 국가들의 소득 1만불 도달 시 인구 10만 명당 의사 수

의사인력의 양성은 절대적 규모보다 보건의료 수요를 담당하기에 적절한 규모

인가가 더 중요하다. 그러나 어느 정도의 수준이 적절한가를 판단하는 것은 쉽지

않다. 간접적인 지표의 하나로 현재 우리나라의 소득수준과 비슷한 시기의 각국의

1인당 GNP와 인구당 의사 수를 비교하면 아래 표와 같다. 그러나 많은 선진 국가

들은 의사 수 과잉을 중요한 문제로 인식하고 있는 실정이므로 직접적인 비교는

어렵다.

※ 자료원: 이형주. 의사인력 공급적정화를 위한 인력관리 정책방향. 보건복지포

럼, 1997년 2월.

2) 졸업 후 수련(전문의 제도)

현재 우리나라는 전문의 제도를 채택하고 있으므로 졸업 후의 전문의 수련과정

이 의사인력 양성에 큰 비중을 차지하고 있다. 우리나라에서 전문의 제도는 공식적

으로는 1958년에 도입되었고, 이때부터 인턴과 레지던트 수련이 시작되었다.52)

2008년 현재 우리나라에는 모두 26개의 전문과목이 있다.

연도별 의사 수 및 전문의 수의 변화는 아래와 같다. 1970년에 전공의를 제외한

의사인력 중 32.6%이던 전문의는 2008년에 79.6%에 이르렀다. 전공의는 결국 전문

의로 활동할 인력이므로 전공의까지 포함하면 전체 의사의 약 87.7%가 전문의 또

는 준전문의로 활동하고 있는 셈이다.

52) 김근호. 전문의제도. 대한의학회. 한국현대의학사. 1988. 세계적으로는 미국에서 1917

년 안과 전문의가 생긴 것이 전문의 제도의 효시이다.

국가 일차의료인력의 비중(일차의료인력/활동의사)

네덜란드 12.8

스웨덴 17.1

스위스 15.7

영국 29.0

미국 12.3

표 22. 주요 국가의 일차의료인력 비중(2008년)

연도면허등록 의사

수(A)등록 전문의수(B)

등록 전공의수(C)

B/(A－C)×100

(B＋C)/A ×100

1970 14,932 4,206 2,049 32.6 41.9

1980 22,074 8,415 3,613 45.6 54.5

1990 42,458 21,042 6,522 58.6 64.9

2000 72,503 45,870 11,833 75.6 79.6

2008 95,088 66,821 16,602 85.1 87.7

주 1) 등록 전공의에는 인턴을 포함함.

주 2) 등록 전문의와 전공의에는 가정의학과를 제외함.

주 3) 개원의 중 전문의 비율은 93.0%임.

※ 자료원: 1. 보건복지부. 보건복지통계연보, 2010.

2. 대한병원협회. 각 년도 병원표준화 심사결과평가 및 수련병원(기

관) 지정 전공의 정원책정 보고서

표 21. 각 년도 의사 수 및 전문의 수의 변화추이

전문의의 구성비율이 어느 정도가 바람직한 것인지에 대해서는 절대적인 기준

이 있을 수 없다. 그러나 다른 나라와 비교해 보면 우리나라 전문의 수의 적절성

여부를 부분적으로나마 판단할 수 있을 것이다. 나라별로 본 전문의와 일반의 비율

은 아래 표와 같다. 참고로 최근 미국 연방 정부가 의료보장 개혁안을 제시하면서

주장한 목표는 전체 의사의 50%가 일반의로서의 역할을 하여야 한다는 것이다53).

일반의에 비하여 전문의의 비중이 과중할 때 생기는 문제점은 명확하다. 일차의

료의 질 저하, 국민의료비의 증가, 의료기관이나 의사인력 간의 기능 중복 등이 필

연적으로 나타난다.

53) 미국에서의 일반의 범주는 다른 나라와는 조금 달라서 일반의, 가정의, 일반 내과의

(general internist), 일반 소아과의(general pediatrician), 일반외과의 등을 포함한다.

따라서 일반의라기보다는 일차진료의(primary care physician)라고 표현하는 것이 더

가깝다.

프랑스 48.7

독일 18.4

한국 5.6

주 1) 한국은 활동의사 중 가정의학과 의사 비율(보건복지통계연보, 2009).

※ 자료원: OECD Health Data. 2010.

나. 의사인력의 분포

1) 지역별 분포

국가적 차원에서의 의사인력 계획 중 가장 중요한 문제의 하나가 되고 있는 의

료인력 분포의 지역적 불균형 문제는 여전히 심각하다. 2005년 현재 농촌지역이라

할 수 있는 ‘군’ 이하 지역에는 의사의 4.6%만 분포하고 있으며, 서울 및 6대 광역

시 등 대도시에 58.7%가 분포하고 있어 지역적 불균형을 보여주고 있다54).

이와 같은 불균형 현상이 초래된 원인은 크게 사회경제적 요인과 의사 개인의

특성으로 나눌 수 있다. 사회경제적 요인이라 함은 농촌 지역의 경제적 수준, 거주

환경, 교통, 문화적 환경 등을 말한다. 의사의 지역적 선택에 영향을 미치는 개인

요인으로는 출생 및 성장지, 출신 의과대학의 위치, 수련병원의 지역적 위치, 전문

의 여부 등이 지적된다55).

의사의 지역적 불균형을 해소하기 위한 정책으로는 다음과 같은 정책들이 있다.

- 재정적 유인동기 제공(임금이나 보험급여상의 차등, 융자혜택 등)

- 의사과잉 지역에서의 개원이나 취업 제한

- 의과대학 교육을 통한 조정(의과대학의 지역별 배치, 학생 선발 시 출신지역

고려, 수련병원 지정 등)

그러나 우리나라에서는 이와 같은 방법보다는 공중보건의 배치, 취약지 의료기

관 개설을 통한 의사인력 유치 등이 의사인력의 불균형을 해소하기 위한 중요한

수단이다.

54) 대한의사협회. 2008 전국 회원실태 조사보고서. 2009

55) Cooper JK, Heald K, Samuels M, et al. Rural or urban practice: factors influencing

the location decisions of primary care physicians. Inquiry 1975;12:18

2) 전문과목별 분포

최근의 전문과목별 전문의 수의 변화는 다음과 같다.

연 도 계1) 내과 일반외과 정형외과 신경외과 흉부외과 성형외과 마취과 산부인과 소아과

1975 5,854 787 1,181 343 147 80 22 113 840 5421980 8,415 1,135 1,552 548 264 126 67 264 1,169 7871985 14,797 1,960 2,042 972 434 202 164 555 1,864 1,3481990 23,222 3,104 2,608 1,477 673 321 310 873 2,431 2,0231995 32,030 4,496 3,517 2,171 969 526 556 1,384 3,285 2,7012000 45,870 6,935 4,670 3,174 1,437 772 925 2,219 4,435 3,7072004 55,948 8,937 5,125 4,017 1,767 910 1,270 2,676 5,287 4,3382008 66,821 11,099 5,802 4,758 2,124 1,024 1,537 3,358 6,025 5,127

표 23. 각 전문과목별 전문의 수의 연도별 추이

연 도 안과 이비인후과 피부과 비뇨기과해부병리과

임상병리과

결핵과재활의학과

예방의학과

1975 233 359 165 216 70 61 119 - 2531980 331 475 239 303 113 98 137 - 3021985 576 763 434 513 223 195 147 34 3501990 839 1,104 629 696 318 295 167 102 3951995 1,167 1,494 831 984 437 389 189 232 4882000 1,687 2,128 1,155 1,410 611 592 219 509 6302004 2,147 2651 1,441 1,772 686 678 199 821 6312008 2,582 3,145 1,710 2,113 748 726 191 1,109 645

연 도진단2)방사선과

치료2)방사선과

신경과2) 정신과2)가정의학과

산업의학과

핵의학과응급의학과

1975 139 - 184 - - - - -1980 223 - 282 - - - - -1985 529 457 521 514 - - - -1990 807 493 592 785 2,180 - - -1995 1,171 531 705 1,114 2,693 - - -2000 1,703 287 647 1,358 3,906 418 151 1852004 2,215 303 919 1,864 4,334 447 170 3432008 2,490 331 1,188 2,349 5,334 495 196 615주 1) 해외거주자 포함

주 2) 신경과와 정신과 및 치료방사선과와 진단방사선과는 1983년부터 분과되었음.

※ 자료원: 보건복지부. 2008년도 보건복지통계연보. 2009.

전문과목별로는 성형외과, 흉부외과, 임상병리과, 방사선과 등에서 전문의의 증

가율이 높다. 특히 성형외과는 1975년과 비교하여 2008년에는 전문의 수가 약 69.9

배로 늘어나 가장 빠른 증가속도를 보인다. 한편, 비교적 증가속도가 느린 전문과

목은 일반외과, 산부인과, 이비인후과 등이다.

구분 남(명, (%)) 여(명, (%)) 계

1980 19,494(86.4) 3,070(13.6) 22,564

1985 25,542(86.3) 4,054(13.7) 29,596

1990 36,327(85.4) 6,227(14.6) 42,554

1995 46,997(82.2) 10,191(17.8) 57,188

표 25. 성별 의사 인력 분포

3) 의료기관별 분포

2008년 현재 전체 의사의 34.9%는 개원의로 근무하고 있고, 28.5%는 봉직의로

근무하고 있으며, 24.8%는 전공의·보건소·연구직 등 기타 장소에서 근무하고 있

다.56)

현실적으로 의료기관별 의사의 분포로 더 중요한 의미를 지니는 것은 전문의 인

력이다. 다음 표는 전문의의 연도별 의료기관별 분포를 나타내는 것이다. 표에서

볼 수 있듯이 우리나라에서는 개원 전문의의 수가 과다하다는 것이 흔히 지적되고

있다.

구분 1979 1986 1989 1994 1999 2001 2008

전문의(A) 6,171 11,414 16,222 22,269 33,818 37,925 56,385

개원 전문의(B) 3,052 5,534 8,150 10,721 15,244 19,317 24,994

종합병원이상 997 4,228 5,792 6,563 12,773 11,301 14,462

취업 전문의(C) 49.5

B/A×100(%) 49.5 48.5 50.2 48.1 45.0 50.9 44.3

C/A×100(%) 16.2 37.0 35.7 29.5 37.8 29.8 25.6

표 24. 전문의의 연도별 개원 및 종합병원 취업비율의 추이

(단위: 명)

※ 자료원: 대한의사협회. 각 년도 전국회원실태 조사보고서

4) 성별 분포

최근 25년간 여의사의 숫자는 꾸준히 증가하는 추세를 보인다. 아래 표에서도

볼 수 있듯이 전체 의사 중에서 여의사의 비는 13.6%에서 19.2%로 늘어났으며, 여

성의 사회참여가 사회전반에서 확산되는 추세에 비추어 볼 때 앞으로도 계속 증가

될 전망이다.

56) 대한의사협회. 2008 전국 회원실태 조사보고서. 2009

2000 59,742(82.4) 12,761(17.6) 72,503

2005 66,223(80.8) 15,775(19.2) 81,998

2008 74,559(78.4) 20,529(21.6) 95,088

※ 자료원: 보건복지부. 2008년도 보건복지통계연보. 2009.

구분 1995 2000 2005 2010

공급(명) 45,018 56,700 68,078 78,980

수요(명) 44,822 55,612 68,390 80,237

※ 자료원: 보건사회부. 제7차 경제사회발전 5개년 계획. 1992.

표 26. 의사인력의 수급추계

5) 의사인력 수급계획

정부는 1992년에 제7차 경제사회발전 5개년 계획을 발표하면서 다음과 같은 의

사인력에 대한 수요와 공급을 예상하였다.

추계에 따르면 의사인력은 2005년 정도에 수급이균형을 이루다가 2010년경부터는

공급이 수요에 미치지 못하는 것으로 예측되고 있다. 이러한 수급추계에 의해 정부는

1993년까지 의과대학의 신설이나 의과대학 입학정원의 증원을 억제하였으나, 한국보

건사회연구원의 새로운 연구 결과에 따라 1994년 4개 대학의 신설을 허용하였다.

그러나 의사인력의 수급추계는 여러 사회경제적 요인에 따라 크게 달라지므로

실제 의사인력에 대한 수요와 공급에 대해 정확하게 예상하는 것은 매우 어렵다.

외국의 여러 나라도 의사인력의 수급계획이 차질을 빚어 최근에는 의사인력의 과

잉으로 인한 문제에 시달리고 있다.

우리나라의 경우에는 의사인력 수급의 양적인 문제 못지않게 의과대학의 과다

한 신설이 비판의 대상이 되고 있다. 의사인력 양성 기관의 수를 과다하게 늘리는

것은 향후 의사 수를 적정 수준으로 재조정할 필요가 있을 때 정책 수단을 제한한

다는 점에서 바람직한 정책이라고 할 수 없다.

〈보론〉 의사의 사회적 조직

의사의 사회적 조직은 흔히 ‘정치적 조직(political organization)’, 학회로 대표되

는 학술조직, 의사인력 양성을 맡고 있는 의학교육자 조직 등으로 나눌 수 있다. 우

리나라에서는 대한의사협회, 전문과목 및 전문분야별 학회, 한국의과대학장협의회

가 여기에 각각 속한다.

가. 대한의사협회

우리나라의 대표적인 의사조직은 대한의사협회(의협)이다. 의협은 1948년 1월 20

일 ‘대한의학협회’의 이름으로 창립되어 1952년 법정 단체로 공인을 받았으며57)

1995년 최근 ‘대한의사협회’로 개칭하였다58). 현재 대한의사협회는 의료법에 규정

된 유일한 의사단체로서 모든 의사가 의무적으로 가입해야 한다.

의협은 회원의 권익옹호를 기본 목표로 하고 있고, 단체의 운영이나 임원의 선

임, 재정부담 등에 있어서 높은 자율성을 유지하고 있다. 의협은 2008년 현재

95,088명의 가입회원, 16개 시․도지부 및 해외지부, 146개의 학회로 구성된 대한

의학회, 4개의 협의회(개원의협의회, 공직의협의회, 전공의협의회, 병원의사협의회)

등의 조직으로 이루어져 있다. 일반적으로 의협은 내부 구성원(회원)들의 평가와는

관계없이 의료와 관련된 정책에 큰 영향력을 미치는 것으로 평가되고 있으며, 다른

단체에 비하여 이익표출의 정도가 높은 이익집단으로 이해되고 있다.59) 그러나 의

협은 정부에서 시행하는 정책에 대해 의료보험수가를 비롯한 극소수의 문제를 제

외하면 정부의 정책에 대체로 협조적인 것으로 평가되고 있다. 이러한 의미에서 의

협을 이익집단 중에서도 ‘자율적 협력형’ 이익집단으로 분류하기도 한다.

나. 각 전문과목 및 전문분야별 학회

2010년 현재 대한의학회에 소속된 학회는 모두 146개이며 대한의학회는 대한의

사협회에 소속되어 있으나 각 학회는 독자적인 구조와 기능을 가지고 있다.

다. 한국의과대학장협의회

전국 41개 의과대학의 학장이 참여하는 조직으로 의과대학에서의 의학교육에

대한 협의를 주 기능으로 하는 조직이다.

57) 대한의학협회. 대한의학협회 85년사, 1993.

대한의학협회의 전신인 한국인의 의사조직은 1908년 창립되었다.

58) available from: URL:http://kma.org/General/intro/intro_history.asp

59) 김영래. 한국이익집단과 민주정치발전. 대왕사, 1990.

6. 보건의료시설

가. 보건의료시설의 종류와 분류

국가보건의료체계의 하부구조를 이루는 보건의료시설에는 대표적인 치료시설인

병원뿐 아니라 넓은 의미에서의 보건과 관련된 상하수도 시설 등 위생시설도 포함

된다. 그러나 여기에서는 논의를 의료시설에 한정하기로 한다.

보건의료시설로 한정하더라도 여기에는 다양한 형태의 시설이 존재할 수 있다.

우리나라의 경우 의료법․약사법․지역보건법․농어촌등보건의료에관한특별조치

법을 기준으로 의료기관의 종류를 나누면 다음과 같다.

① 병원: 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원

② 의원: 의원, 치과의원, 한의원

③ 보건소, 보건지소 및 보건진료소

④ 조산원

⑤ 약국

이와 같은 보건의료기관은 다시 크게 기본 보건의료시설(Basic Health Service

Unit)과 병원으로 나눌 수 있다.

나. 기본 보건의료시설

기본 보건의료시설은 일반인이 최초로 보건의료 전문인을 접촉하는 곳을 말하

며, 따라서 전문인에 의한 보건의료제공이 이루어지는 최초의 장소를 가리킨다.

이러한 기본 보건의료시설은 나라와 지역에 따라 매우 다양하다. 특히 개발도상

국에서 도시와 비도시지역 간의 기본 보건의료시설은 큰 차이를 보인다.

일반적으로 기본 보건의료시설은 다음과 같은 것들이 있을 수 있다60).

① 보건소(health center)

② 진료소(dispensary)

③ 일차보건의료시설(primary health care unit)

④ 조산소

⑤ 의원

60) Kleczkowski BM, Montoya-Aguilar C, Nilsson NO. Approaches to planning and

design of health care facilities in developing areas(Vol. 5). WHO, 1985.

우리나라에서는 보건소, 보건지소, 보건진료소, 의원, 조산소 등이 기본 보건의료

시설에 속하고, 약국도 실제적인 기본 보건의료시설로서의 역할을 하고 있다.

다. 병원

1) 병원의 정의

(가) 우리나라 법상의 정의

① 종합병원: 의사 및 치과의사가 의료를 행하는 곳으로서, 입원환자 100인

이상을 수용할 수 있는 시설을 갖추고 진료과목이 적어도 내과, 외과, 소

아과, 산부인과, 진단방사선과, 마취통증의학과, 진단검사의학과 또는 병리

과, 정신과 및 치과 등 9개 진료과목이 설치되어 있고 각 과마다 필요한

전문의를 갖춘 의료기관. 다만 300병상 이하인 경우에는 내과, 외과, 소아

과, 산부인과 중 3개 진료과목이 개설되어 있고 진단방사선과, 마취통증의

학과, 진단검사의학과 또는 병리과를 포함한 7개 이상의 진료과목을 갖추

면 됨.

② 병원, 치과병원, 한방병원: 의사, 치과의사 또는 한의사가 각각 그 의료를

행하는 곳으로서 입원환자 30인 이상을 수용할 수 있는 시설을 갖춘 의

료기관(단, 치과병원의 경우에는 그 입원시설의 제한을 받지 않음)

③ 요양병원: 의사 또는 한의사가 그 의료를 행하는 곳으로서 요양환자 30인

이상을 수용할 수 있는 시설을 갖추고 주로 장기요양을 요하는 입원환자

에 대해 의료를 행하는 기관

(나) WHO의 정의

세계보건기구에 의하면 병원은 다음과 같은 기능을 수행하는 기관이라 할 수 있

다. 즉, “병원은 지역사회 주민의 예방, 치료 및 재활을 포함하는 포괄적 의료를 행

하는 지역사회 의료체계의 중심기관이다. 또한 병원은 의료관계 종사자의 훈련과

생물, 사회학적 연구를 수행하며, 지역사회 각급 의료기관이 효과적이고 효율적으

로 운영될 수 있도록 제반 지원을 수행해야 한다”61). WHO의 제반 정의가 그러하

듯이 포괄적이며 규범적으로 병원이 지향하여야 할 바를 제시하고 있다.

61) Bridgeman RF. The rural hospital : its structure and organization. WHO, 1955.;

Bridgeman RF. Hospital utilization: an international study. Oxford University

Press, 1979.

2) 병원의 유형

(가) 진료 내용에 따라서

① 특수병원: 정신병원, 결핵병원, 나병원, 암전문병원 등 특정질병을 대상으

로 하는 병원과 어린이 병원, 노인병원, 군인병원, 보훈병원 등 특정 집단

을 대상으로 하는 병원들

② 일반병원: 특수병원 이외의 병원으로서 주로 일반 급성질환을 대상으로

하는 병원들(general acute-care hospitals)

(나) 재원 일수에 따라서

① 장기 요양병원: 장기간의 입원을 필요로 하는 질병을 다루는 병원으로서

노인요양소, 정신병원 등이 이에 해당된다. 우리나라에서는 엄격하게 구분

되어 있지 않았으나 최근 요양병원이 의료법에 신설됨으로써 장기 요양

병원의 기능을 할 것으로 예상된다.

② 단기 요양병원: 일반 병원이 이에 해당된다.

(다) 의료전달체계 내의 역할에 따라서

① 2차 병원(첫 번째 의뢰수준 병원): 입원과 전문 외래 의사의 서비스를 요

하는 진료를 주로 담당하는 병원

② 3차 병원(두 번째 의뢰수준 병원): 세분화된 전문 외래 진료와 고가의 의

료장비와 고난도 시술을 요하는 진료를 주로 담당하는 병원

(라) 교육 제공의 여부에 따라서

① 대학병원: 임상실습 교육과 전공의 수련 기능을 갖춘 병원

② 수련병원: 전공의사 수련 기능을 갖춘 병원이 이에 해당되며, 이들은 다

시 인턴 수련병원, 레지던트 수련병원, 인턴 및 레지던트 수련 병원으로

나뉜다.

③ 비수련병원: 전공의 수련 기능을 갖지 못한 소규모 병원

(마) 설립 주체에 따라서

① 국․공립 병원: 정부나 지방자치단체 혹은 공공단체에 의하여 설립된 병

원으로 국립의료원, 국립대학 병원, 종래의 시․도립 병원 등이 이에 해당

② 의료법인 병원: 의료법과 민법 제32조에 의거 설립된 병원

③ 재단법인 병원: 일정한 목적을 위하여 결합된 재산을 개인의 권한에 귀속

시키지 아니하고 독립된 별개의 실체로 운영하기 위하여 그 재산을 구성

요소로 법률상의 권리 능력을 부여받아 설립한 법인. 일반적으로 종교단

체가 설립한 병원

예) 가톨릭계와 기독교계의 병원

④ 사단법인 병원: 일정한 목적을 위하여 결합된 사람의 집단으로 법률상 권

리와 의무의 주체를 인정받는 병원

⑤ 학교법인 병원: 사립학교법을 근거로 설립된 학교법인이 운영하고 있는

병원으로 사립의대 병원이 그 예이다.

⑥ 특수법인 병원: 특별한 법률을 근거로 설립한 병원으로 서울대학교병원(서

울대학교병원 설치에 관한 법률), 적십자병원, 보훈병원 등이 이에 해당

⑦ 공사병원: 지방공기업법에 근거하여 설립된 병원으로 종래의 시․도립병

원이 공사화한 병원

⑧ 사회복지법인 병원: 사회복지사업법에 근거한 병원으로서 비영리성이 강

한 병원. 대부분의 경우 독립채산이 안 되고 정부로부터 보조금에 의존하

는 병원으로서 삼육재활 부속 아동병원 등이 이에 해당

⑨ 회사법인 병원: 특정 회사의 직원과 가족의 진료를 목적으로 설립되어 회

사에 부속되어 있는 병원으로 한일병원, 대우중공업 부속병원 등이 이에

해당

⑩ 개인병원: 개인이 설립한 병원. 대부분 규모가 작으나 전체 병원의 50%

정도의 비중을 차지

(바) 영리추구 여부에 따라서

① 영리 병원: 모든 개인소유의 병원

② 비영리 병원: 법인형태의 병원(마의 ㄴ에서 ㅈ이 이에 해당)

(사) 의사의 고용근무 형태에 따라서

① 개방형 병원: 개원한 의사가 병원의 인력과 시설을 활용하여 진료 행위를

할 수 있도록 하는 병원. 미국의 대부분 병원들이 여기에 속함.

② 폐쇄형 병원: 개원의는 병원의 인력과 시설을 활용할 수 없고, 병원은 전

임 인력에 의해 운영하는 형태의 병원

라. 보건의료시설의 특성

보건의료시설 중 특히 병원이 갖는 특성은 다음과 같다.

(1) 일반적으로 건립에 많은 자금이 소요되며, 건립 후 수십 년간 고정적으로 위

치하여 기능하게 되므로, 일단 건립되고 나면 기능 변화에 따른 확장, 변경 및 수정

이 불가능하거나 비용이 많이 든다(고착성이 큼). 따라서 보건의료시설을 건립할

때에는 전체 보건의료 계획을 고려하여 신중하게 접근하여야 한다62).

(2) 인력을 비롯한 다른 관련 자원을 유치하는 전제 자원으로서 의료시설은 의료

인력의 분포는 물론 의료제공체계의 운영 효과에도 직접 영향을 미친다. 따라서 시

설의 위치, 규모, 설비 투자 등에 관하여 지역 전체 의료체계의 운영과 균형적으로

계획하여야 한다.

(3) 지역주민의 의료서비스 사용과 의료 이용행태를 결정하는 주요한 요인이 되므

로 지역사회의 사회경제적 환경, 사회간접자본의 수준, 질병의 종류와 양, 관련 의료

기관의 서비스의 종류와 양 등에 관한 현재와 미래를 고려하여 설계되어야 한다.

(4) 다양한 서비스를 제공하여야 하므로 이들 간의 독자성을 보장함과 동시에 연

계 및 조정이 수월하여야 한다.

(5) 의사를 비롯한 다양한 의료인의 작업장으로서의 의료시설은 진료의 효율성

을 제고하기 위한 각종의 표준 기준과 인체공학적인 설계에 근거하여 건립되어야

하며, 발전하는 신기술의 수용이 용이하여야 한다.

(6) 시설의 내부 환경적 수준(진료실, 대기실, 식당, 전화기 등)은 환자의 만족도

에 영향을 줄 수 있으므로 의료서비스의 한 구성 요소로서 간주되어야 한다. 또한

환자의 만족도는 의사와 환자의 관계를 개선할 수 있으므로 간접적으로 의료의 질

향상에 도움을 줄 수 있다63).

마. 보건의료시설의 현황과 문제점

1) 양적 공급

1980년 이후 병․의원과 인구당 병상 수는 급격히 증가하였다. 보건소 등의 공

공 의료기관보다는 의원, 병원 등이 급격한 증가 추세를 보이고 있다. 특히 병원이

의원에 비하여 더욱 빠르게 늘어났다는 것을 알 수 있다.

의료기관 수 증가에 따라 병상 수도 크게 늘어 인구 천명당 병상 수가 2009년에

62) Kleczkowski BM, Montoya-Aguilar C, Nilsson NO. Approaches to planning and

design of health care facilities in developing areas(Vol. 5). WHO, 1985.

63) Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring, Vol 1. Health

Administration Press, 1980.

는 1990년의 약 4배인 8.29병상에 이르렀다. 이에 따라 전체 병상 수는 일부 선진국

보다 오히려 많아지게 되었다. 장기요양 병상 역시 인구 고령화로 인한 수요 증가

로 인해 2000년대 중반 이후 매우 가파르게 증가하였다.

구분 보건소 보건지소 보건진료소 의원 조산원 병원

1975 198 1,338 - 10,218 727 183

1980 214 1,321 - 10,952 488 341

1985 225 1,303 1,640 14,116 504 534

1990 260 1,318 2,038 20,738 267 627

1995 238 1,327 2,039 28,809 177 734

1998 243 1,266 1,941 33,500 133 955

2001 242 1,267 1,892 39,043 110 1,134

2004 246 1,273 1,901 45,880 67 1,498

2005 246 1,273 1,901 47,884 46 1,636

2006 251 1,280 1,911 49,352 39 1,895

2007 251 1,314 1,908 50,674 52 2,240

2008 253 1,288 1,907 51,653 31 2,512

2009 253 1,287 1,909 53,103 38 2,240

주 1) 의원은 의과, 치과, 한방 모두 포함

주 2) 병원은 종합병원, 병원을 모두 포함

※ 자료원: 1. 보건복지부. 보건복지통계연보. 2010.

표 27. 보건의료시설의 종류별, 연도별 추이

(단위: 개소)

구분 의원 조산소 병원 계 천명당 병상 수

1980 25,969 976 38,096 65,041 -

1985 24,567 1,018 74,365 99,950 -

1990 33,897 436 99,843 134,176 2.33

1995 45,384 216 150,632 196,232 3.34

1998 56,399 133 179,855 236,387 3.89

2001 77,845 137 210,970 288,952 4.45

2004 92,751 133 260,405 353,289 5.42

2005 95,514 153 284,084 379,751 5.9

2006 96,394 105 314,082 410,581 6.5

2007 96,292 155 352,540 450,119 7.28

2008 97,842 76 380,936 478,645 7.8

2009 91.762 77 403,932 498,302 8.29

주 1) 병원에는 치과 및 한방병원 포함

주 2) 의원에는 부속의원, 치과의원, 한의원 포함

※ 자료원: 1. 보건복지부. 보건복지통계연보. 2010.

2. OECD Health Data. 2011.

표 28. 의료기관별 병상 수 추이

(단위: 개)

구분 천명당 병상 수(개) 천명당 장기요양병상 수(개)

한국 8.29 13.9

네덜란드 4.69 -

스위스 5.10 -

영국 3.34 0.5

미국 3.08 0.8

프랑스 6.64 6.6

독일 8.24 -

일본 13.67 13.2

이탈리아 3.80 0.9

멕시코 1.67 -

주 1) 천명당 병상 수는 2009년 기준

주 2) 천명당 장기요양병상 수는 2007년 기준

※ 자료원: OECD Health Data. 2011.

표 29. OECD국가의 병상당 인구수 비교

2) 질적 수준

의료시설의 질적 수준은 시설의 크기, 기관당 필요로 하는 기기의 종류와 수 등

구조적 조건을 얼마나 갖추느냐 하는 것 이외에도, 의료인력의 질, 관리능력 등이

모두 관계된다. 따라서 의료기관의 질적 수준을 일률적으로 평가하기는 힘들다.

일반적으로 병원에 대해서는 각 나라에서 일정 수준 이상의 질을 유지하기 위하

여 병원신임제도(hospital accreditation)를 실시한다64). 우리나라에서도 대한병원협

회의 주관 아래 수련 병원의 질적 수준을 평가하기 위한 ‘병원표준화사업’ 등이 진

행되고 있으나, 전체 병원에 통용될 수 있는 시설의 적정 수준에 대한 평가 프로그

램은 아직 개발되어 있지 못하다.

병원 이외의 의료기관에 대한 질적 수준 평가는 현실적으로 대단히 어렵다. 특

히 외래 기능을 중심으로 하는 기본 보건의료시설의 질 평가에 대해서는 명확한

합의가 없는 실정이다.

3) 분포

의료인력과 마찬가지로 의료기관도 지역 간에 불균형 분포를 보이고 있다. 예를

들어 병원의 지역별 분포는 아래 표에서 보는 바와 같다. 전국 2,666개 병원 중에서

서울, 경기 지역에 888개(33.3%), 전체 병원병상 350,982병상 중 112,037병상(32.0%)

이 집중되어 있다.

64) 미국의 JCAHO(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)라는 위

원회가 실시하는 병원신임제도가 대표적이다. 여기에서는 병원의 각 부문별 조직, 운영,

시설, 장비 등에 관하여 최소한의 표준체계를 마련하고 병원마다 이 표준을 만족할 것

을 독려하고 있다. 그러나 이는 병원들로 구성된 위원회로서 표준을 강요할 수 있는 구

속력은 없다.

구분 병원 수(개, (%)) 병원 병상 수(개, (%)) 인구10만당 병상 수(개)

서울 381 (14.3) 53,188 (15.2) 629.8

부산 242 (9.1) 33,230 (9.5) 813.1

대구 173 (6.5) 22,420 (6.4) 897.6

인천 113 (4.2) 14,823 (4.2) 707.2

광주 108 (4.1) 14,363 (4.1) 112.4

대전 87 (3.3) 12,509 (3.6) 881.9

울산 74 (2.8) 9,124 (2.6) 772.8

경기 507 (19) 58,849 (16.8) 596.3

강원 78 (2.9) 11,676 (3.3) 933.3

충북 59 (2.2) 8,129 (2.3) 692.3

충남 118 (4.4) 13,142 (3.7) 645.6

전북 152 (5.7) 17,921 (5.1) 943.5

전남 143 (5.4) 18,673 (5.3) 943.3

경북 182 (6.8) 25,582 (7.3) 838.5

경남 231 (8.7) 34,209 (9.7) 973.3

제주 18 (0.7) 3,054 (0.9) 603.6

계 2,666 (100.0) 350,892 (100.0) 744.9

주 1) 의과, 치과, 한방병원 포함

※ 자료원: 보건복지부. 보건복지통계연보, 2010.

표 30. 지역별 병원 및 병원 병상 수 현황(2008년)

한편, 운영주체별 분포를 보면 주로 민간부문에 의료시설이 집중되어 있다. 의료

시설의 양을 나타내는 대표적인 지표인 병원 병상수를 기준으로 할 때 최근 10여

년간 민간부문이 전체의 약 80% 이상을 차지하고 있는 양상을 지속하고 있다65).

65) 공공병원에는 결핵병원, 나병원, 정신병원 등 대규모의 국립병원이 다수 포함되어 있어,

표로 제시된 공공병원의 비중은 실제 체감하는 것에 비하여 훨씬 과대평가되어 있다.

구 분 1985 1990 1995 1998 2004 2008

공공 17,385(25.0) 24,068(26.0) 35,241(25.1) 35,044(15.1) 40,172(17.8) 28,575(11.2)

민간 52,168(75.0) 68,658(74.0) 105,380(74.9) 191,712(84.5) 185,629(82.2) 225,964(88.8)

계 69,553 92,726 140,621 226,756 225,801 254,539

주 1) 공공부문에는 국립, 시립, 도립, 특수법인, 지방공사 포함.

※ 자료원: 대한병원협회. 각 년도 전국병원명부.

표 31. 공공과 민간부문의 병상 수 변화 추이

(단위: 개, (%))

4) 생산성

생산성을 나타내는 대표적인 지표로는 입원의 경우에는 병상가동률과 평균재원

일수를 사용하고, 외래의 경우에는 의사 1인당 1일 평균 진료환자수를 사용하는 경

우가 많다66). 2006년 병원의 일평균 외래환자수는 202.7명으로 2005년 최대치(207.9

명) 이후 약간 감소하였으며, 일평균 입원환자수는 2006년 77.9명으로 매년 증가하

고 있다67).

66) ㄱ. 병상가동률(%) = 〔(일평균 재원환자 수)/(가동병상 수)〕×100

병원의 경영실태를 표시하는 가장 기본적인 지표이다.

ㄴ. 병상회전율(회) = (총 퇴원환자 수, 일정기간)/(평균 가동병상 수)

동일 종류의 질병군을 취급하고 있는 병원 또는 병원들 간에 병원시설 이용의 생

산성을 비교할 수 있다.

ㄷ. 평균재원일수(일) = (총 재원일수, 일정 기간)/(총 퇴원환자 수)

병원 또는 병원들 간의 진료 질병의 특성과 진료생산성을 간접적으로 비교하는 데

사용할 수 있다.

67) 한국보건산업진흥원. 2008 보건산업백서. 2008

7. 의료기술(Medical Technologies)

가. 의료기술의 정의와 범위

의료기술의 정의는 매우 광범위해서 “조직화된 지식을 실제 목적에 적용하는”

일체의 것으로 받아들여지고 있다68). 따라서 단순히 어떤 유형의 시술이나 장비만

을 의미하는 것은 아니다. 일반적으로는 의료의 제공에 사용되는 기술, 약물, 장비,

시술(procedures) 등과 아울러 의료가 제공되는 체계(system) 전체를 포괄하는 것

으로 이해되고 있다. 좁은 의미로는 약물, 의료장비, 시술 등을 의미하는 경우가 대

부분이다.

나. 의료기술의 의의

1) 의료제공의 방법과 장소에 대한 영향

의료기술의 발전은 일차적으로 의료제공의 방법과 장소에 영향을 미친다. 의료기

술이 복잡, 다양해지고 동시에 고가의 장비를 필요로 하면서 개인 의사 위주로 이

루어지던 의료제공은 비중이 줄고 대신 병원이 의료제공의 중심에 놓이게 되었다.

의료기술의 발전이 의료제공의 장소를 오히려 다양화하는 경우도 있다. 예를 들

어 종래에 병원에서만 제공되던 투석(dialysis), 인공호흡기 등이 기술발전에 따라

가정에서도 사용할 수 있게 되었다.

의료기술의 발전은 의료제공에 있어서의 팀 접근을 불가피하게 하고 있다. 예를

들어 최근의 발전된 영상진단장치(MRI, Positron Emission Tomography 등)는 의

사 이외에도 다양한 공학자, 기술자의 참여를 필요로 한다.

2) 의료제공자에 대한 영향

의학기술이 의료제공자에 미친 영향으로 가장 뚜렷한 것은 의료인력의 전문화

(specialization) 경향이다. 우리나라만 하더라도 핵의학과 같은 전문과목이 새로 생

긴 것은 물론이고, 한 전문과목 안에서도 세부 전문화가 빠르게 진행되고 있다.

전문화 경향은 의사인력에 한정되지 않는다. 반드시 제도적 뒷받침을 받고 있지는

않더라도 간호사, 의료기사 등에서도 기능에 따라 전문화의 경향이 나타나고 있다.

의료기술의 발전이 의료제공자로 하여금 기술에 대한 과도한 믿음을 초래하는

68) Office of Technology Assessment. Strategies for medical technology assessment.

1982.

경우도 있다. 특히 임상적 불확실성(clinical uncertainty) 때문에 지나친 검사나 시

술을 하는 경향이 나타날 수 있다69).

3) 의료체계에 대한 영향

의료기술의 발전이 의료체계에 미치는 가장 중요한 영향은 의료비의 급격한 상

승이다. 현대 의료가 점점 더 고가의 장비나 기술에 의존하게 됨으로써 이로 인한

의료비 상승이 중요한 문제가 되고 있다.

다. 의료기술의 확산

1) 의료기술의 확산과정

의료기술이 만들어져서 사회에 도입되는 과정을 확산(diffusion)이라고 한다. 기

술의 확산과정은 일반적으로 도입(introduction), 채택(adoption), 광범위한 사용

(widespread use, maturation), 소멸 혹은 쇠퇴(obsolescence)의 단계를 거치고, 전

형적으로 그림 2와 같은 S자 모양의 곡선을 그리게 된다.

우리나라에서도 CT, MRI 등에서 이러한 경향을 관찰할 수 있다.

그림 28. 의료기술의 확산곡선

69) Banta HD, Luce BR. Health Care Technology and Its Assessment. p.49, Oxford

University Press, 1993.

2) 의료기술의 확산에 영향을 미치는 요인

의료기술의 확산에는 의학기술 자체의 상대적인 비용과 편익(benefit), 기술에 대

한 규제, 의료보장의 보상체계, 가격, 주위 의료제공자와의 경쟁, 의학적 수용성, 환

자나 의료제공자의 태도 등이 영향을 미친다.

3) 의료기술에 대한 평가

새로운 의료기술이라고 해서 비용과 편익 측면에서 항상 유리한 것은 아니다.

장기적으로는 의료기술의 결과(outcome)가 건강수준의 향상이라는 면에서 기대한

수준에 도달하지 못할 수도 있다. 아울러 새로운 기술은 환자와 일반인, 혹은 의료

공급자들의 문화나 가치체계, 태도 등에도 영향을 미칠 수 있다.

이처럼 새로운 기술이 사회경제적, 기술적, 문화적, 윤리적, 법률적 측면에서 미

칠 수 있는 영향을 평가하는 것을 기술평가 혹은 기술영향평가(technology

assessment, TA)라고 한다70).

우리나라에서는 아직까지 전반적으로 의료기술에 대한 평가가 매우 미흡한 상태

이고, 나아가 기술 자체의 의학적 효과(effectiveness)에 대한 평가도 활발하지 않다.

70) Banta HD, Luce BR. 앞의 책, p.61

VIII. 보건의료의 제공 및 관리(1)

보건의료서비스 제공체계 구성의 원리

일반 목표

앞으로 학생들 스스로가 그 틀 안에서 활동하게 될 보건의료서비스의 생산에

관련된 조직체계의 내용과 성격을 이해하여 이를 보건의료 활동에 응용할 수 있

도록 한다.

구체적 목표

가. 보건의료의 필요와 보건의료서비스 생산체계의 관련성을 설명할

수 있어야 한다.

나. 보건의료의 제공이 단계화하여야 할 필요성을 설명할 수 있어야

한다.

다. 보건의료의 제공이 지역화하여야 할 필요성을 설명할 수 있어야

한다.

라. 건강․불건강 현상의 과정과 보건사업의 구성을 설명할 수 있어

야 한다.

예 1

예 2

2009년 6월 경기도 연천군에서는 새로운 병원이 개원을 준비하

고 있었다. 개원식 날을 2주일쯤 앞두고 있었을 때, 병원은 완전

한 외양을 갖추고 있었다. 건물은 물론 깨끗하게 완성되었고, 의

료기기도 설치되었고, 의사, 간호사 등 인력들도 이미 배치되어 근무를 하

고 있었다. 그러나 아직은 환자가 한 명도 오지 않고 있었다. 왜 그럴까?

개원 2주일 후에는?

한국에 어느 날 갑자기 스웨덴식 보건의료제도가 실시되게 되

었다. ㄴ선생은 자신이 의원을 경영하는 것이 아니라 시․군에서

운영하는 일차보건소에 고용된 의사가 되었음을 알게 되었다. 월

소득은 전과 별 다름에 없었지만 매달 25일 봉급으로 받게 된다고 한다.

그러자 그 골치 아프던 의료보험 청구 작업을 할 필요가 없어졌고 의료수

가라는 것 자체를 까맣게 잊어버리고 말았다. 30평짜리 의원의 진료실에서

간호조무사 3명과 외롭게 일을 하는 것이 아니라, 3층짜리 건물에서 치과

의사, 아동보건, 학교보건, 모성보건, 예방접종 등등을 맡은 보건간호사, 사

회복지사 등 수십 명의 열심히 일하는 직원들이 있어서 문제가 있는 환자

는 언제라도 의뢰하면 된다. 재활치료실, 언어치료실 등 각종 시설도 이용

할 수 있게 되었다. 환자들에게 약을 줄 때는 일반명으로 처방전만 써 주

면 환자들이 약국에 가서 약을 타 가지고 간다. 제일 좋아진 것은 1년에

한 달간 휴가를 즐길 수 있게 된 것이다.<환자에 지친 ㄴ선생의 백일몽>

의료제도 또는 조직이 가지는 의미는 무엇인가? 제도나 조직은 시설, 기기, 또는

인력처럼 눈에 보이지는 않는다. 그러나 조직체계는 사람들의 행동을 강력히 규제

하며 일정한 틀을 형성한다. 다만 일상적으로 그 제도 속에서 생활하고 있기 때문

에 느껴지지 않을 뿐이다.

제도는 그 안에서 일을 하는 보건의료인 그리고 보건의료서비스를 이용하는 국

민들로 하여금 어떤 일정한 틀의 행동을 반복적으로 하게끔 하는 규정력을 가지고

있다. 보건의료조직체계 또한 보건의료 전문가의 활동에 큰 영향을 미친다.

제도 또는 조직에 대하서는 매우 다른 상반된 태도가 있을 수 있다. 어떤 이는

조직의 가치를 매우 중시하며 행정, 조직체계, 회의, 규정, 규칙 등에 사로잡혀 있

다(그리고 사람을 보지 못한다). 반면, 어떤 이는 제도는 아무리 잘 만들어 보아야

소용이 없으며, 중요한 것은 사람이라고 한다. 사람이 잘하면 다 잘된다고 한다.

좋지 않은 제도가 객관적인 조건으로 존재하고 기능하고 있는 상황 안에서 그러

한 제도가 강요하는 잘못을 범하지 않기는 매우 어렵다. 한편, 좋은 제도에서는 그

제도를 평범하게 따라가기만 하면 저절로 좋은 일을 하게 되는 것이다. 과연 현재

우리나라의 의료제도가 의사들이, 그리고 다른 보건의료인들이 그 제도에 따라 일

을 하기만 하면 저절로 국민들에게 봉사하는 것이 되고 보건의료인들도 만족하는

제도인가? 이제 살펴보기로 하자.

앞으로 보건의료인이 되어 의료행위를 하게 될 학생들은 여러분이 앞으로 속하

게 될(the setting where the medical students will work in)-그에 영향을 받으면서

일하게 될, 따라서 여러분들의 행동을 상당한 폭으로 규정하게 될- 제도의 형태, 성

격, 그것들의 장단점들을 잘 이해하여야 한다.

1. 조직(Organization)

일반적으로 조직은 일정한 목적을 효율적, 효과적으로 달성하기 위해 자원들

(resources)을 모아서 만든 사회적 단위를 말한다71). 우리는 조직의 일원이 되기도

하고 조직 활동의 수혜자가 되는 등 조직과 직․간접적으로 관련을 맺고 있다. 의

사들도 보건의료조직이라는 조직을 통해서 일을 한다. 한 차원은 국가보건의료조

직체계이고, 다른 한 차원은 병․의원의 내부조직이다. 일반 국민들과 환자들도 보

건의료서비스를 이용하고 의료정책에 의견을 반영하기 위해서는 마찬가지로 보건

의료조직을 접촉하고 있다.

조직은 우리가 생활하는 환경을 만들어 준다는 점에서 우리의 행동에 큰 영향을

미친다72). 개인의 행동을 전적으로 규정하지는 않지만 조직은 인간의 행동에 큰 영

향을 주며 역으로 개인들도 조직의 구조와 활동에 영향을 주게 된다. 따라서 의사

들의 진료행위, 나아가서는 더 넓은 범위의 활동들도 보건의료조직 및 제도의 영향

을 받는다.

71) Koontz H, et al. Principles of management : An analysis of managerial functions.

5th ed. McGraw-Hill, 1972.

72) 신유근. 조직행위론. 다산출판사(개정판), 1988.

2. 보건의료조직의 역할과 기능

가. 보건의료서비스의 생산 - 보건의료 제공체계

보건의료조직을 통해 의사들과 다른 보건의료 종사자들은 보건의료시설 안에서

의료기기 및 재료들을 이용하여 보건의료서비스를 생산한다. 보건의료서비스는 서

비스(service ; 물질적 재화와 대비되는 의미에서의 용역)의 성격을 가지고 있기 때

문에 저장이나 유통이 불가능하고 생산과 동시에 소비되는 특성을 가지고 있다. 한

국에서는 각종 병원(일반병원, 특수병원 등), 의원, 보건소, 보건지소, 약국 등이 이

체계를 구성한다. 한편 학교보건이나 산업보건 분야는 학생과 교직원, 그리고 노동

자들을 대상으로 하여 그들이 일하고 생활하는 장소에서 별도의 체계를 구성하면

서 제공된다. 물론 이들 학교보건이나 산업보건의 대상자는 일반 보건의료체계의

대상자이기도 하다.

나. 보건의료의 재원 조달, 배분 및 사용

보건의료서비스의 생산에 필요한 재원을 조달하고 사용하는 체계이다. 재원은

반드시 인적자원(노동력) 또는 물적자원(생산수단)으로 바뀌어야만 생산에 쓰일 수

있다73). 재원의 조달은 자본적 투자(capital investment)와 경상비 조달의 기전으로

나누어 볼 수 있다. 한국의 경우 자본적 투자는 개인투자, 공공투자, 차관도입 등의

방법이 쓰이고 있고 경상비의 경우에는 정부 예산, 의료보험, 산업재해보상보험 및

자동차보험, 개인 부담 등이 있다.

다. 보건의료조직과 활동의 관리(Management)

보건의료서비스의 생산활동과 재원의 조달 및 사용, 조직체계의 편성 등에 대한

정보의 수집 및 분석, 정책수립, 집행, 평가 등을 담당한다. 보통 국가기관(정부)이

담당하지만, 민간기관(예: 대한의사협회 등)이 일부를 담당할 수도 있으며, 각 의료

기관도 자체 내의 관리활동을 하게 된다.

73) Kleczkowski BM, Roemer MI, Van Der Werff A. National Health Systems and

their Reorientation towards Health for All, Public Health Paper No. 77. World

Health Organization, 1984.

3. 보건의료의 필요와 보건의료서비스의 제공

보건의료서비스 제공의 기본목적은 보건의료의 필요(needs)를 충족시키는 것이

다. 때문에 보건의료서비스의 필요의 제반 성격은 보건의료 제공체계의 구성에 기

본적인 원칙을 제공한다. 지금부터 건강․불건강 현상 및 그에 따라 나타나는 보건

의료 필요의 여러 측면을 살펴보고 그에 따라서 보건의료서비스의 제공체계가 어

떻게 구성되는 지를 살펴본다.

가. 보건의료 필요(needs of health care)의 복잡성과 보건

의료서비스 제공의 단계

건강․불건강 상태는 이분법적(dichotomous)인 것이 아니라 연속(continuum)적

인 현상으로 나타난다74). 즉, 건강․불건강 상태는 가장 건강한 상태와 가장 불건

강한 상태 사이의 연속선 위의 한 점에 위치한다. Fanshel은 이를 건강상태의 정도

에 따라 ‘well-being’, ‘discomfort’, ‘confined’, ‘bedridden’, ‘death’ 등으로 분류하

기도 하였다75).

health (well-being)

discomfort

confined, bedridden

death

그런데, 단순한 의료의 필요는 양적으로 많고, 반면 복잡한 의료의 필요는 양적

으로는 적다.

74) Cochrane AL. Efficiency and effectiveness: Random reflections on the health

service, Nuffield Hospitals Trust. Oxford University Press, 1972.

75) Fanshel S. A meaningful measure of health for epidemiology. International

Journal of Epidemiology 1972;319-37.

그림 29. 불건강의 연속선

↑

필요의

복잡성

↓

← 필요의 크기 →

그러나 어떤 증상이 있다고 해서 모두 의료인에 의해 치료되어야 하는 것은 아

니다. 대부분의 증상은 아주 간단한 것이어서 아무런 조치 없이 자연치유 되거나,

의사의 관여가 없이도 간단히 치료할 수 있으며, 의사의 치료와 같이 고도의 의학

기술을 필요로 하는 것은 전체 의료의 매우 적은 부분에 불과하다. 의사에게 갈 필

요가 있는 질환도 대부분은 그리 복잡한 것이 아니다.

외국에서의 한 조사에 의하면 지역사회에 거주하는 1,000명의 성인 중 1개월 간

약 750명이 아프거나 다치지만, 이 중 의사를 찾는 인구는 ⅓인 250명이 지나지 않

고 병원에 입원할 정도로 아픈 사람은 9명, 3차 병원에 입원할 사람은 1명 정도에

불과하다76). 위와 같은 연구가 동일 연구방법으로 2001년에 재연되었으며 이때도

위와 같은 결과를 나타내었다77).

76) White KL, Williams TF, Greenberg BG. The ecology of medical care. New

England Journal of Medicine 1961;265:885-892.

77) Green et al, The ecology of medical care revisited, NEJM, 2001.

그림 30. 필요의 크기와 복잡성과의 관계

1

1,000

750

250

5

9

대상 성인 인구

아프거나 다친

일이 있는 인구

의사를 찾는

인구

병원 입원 인구

타전문의 의뢰인구

3차 병원 입원

그림 31. 중증도에 따른 보건의료서비스 필요량

또한, 한국의 2010년 건강보험통계지표에 의하면 외래 진료 중 흔한 질환은 다

음 표와 같고, 이러한 질환을 진단, 치료하는 데에는 비교적 간단한 시설과 장비만

이 필요함을 알 수 있다.

순위 질병 분류 기호 2001년 기준 지수(‘01=100)

1 급성 기관지염 160

2 급성 편도염 130

3 치은염(잇몸염) 및 치주 질환 163

4다발성 및 상세불명 부위의 급성 상기도

감염104

5 치아우식증 100

6 급성 인두염 96

7 혈관운동성 및 알레르기성 비염 198

8 위염 및 십이지장염 153

9 급성 코인두염 86

10 치수 및 치근단주위 조직의 질환 103

표 32. 외래 다빈도 질환

앞에서 본 바와 같이 내용이 매우 복잡하여 입원 치료와 같은 고도의 의료서비

스를 필요로 하는 경우는 양적으로는 매우 적어 전체 환자 중 극소수에 불과하다.

그러나 이들 복잡한 질환을 진단, 치료하기 위해서는 복잡한 시설, 기기와 고도의

의학기술을 필요로 하며, 많은 의료자원을 사용하게 된다.

이와 같이 보건의료서비스는 필요의 복잡성에 따라 요구되는 의료시설, 기기 및

인력의 종류가 다르기 때문에 의료서비스는 단계화 하고, 단계별로 기능이 적절히

분화되는 것이 바람직하다.

의사가 제공하는 의료서비스 내에서도 일반의료와 전문의료의 구분이 있게 된

다. 앞의 것은 주로 의원급에서, 뒤의 것은 주로 병원급에서 담당하게 되며, 의사인

력을 기준으로 할 때 의원급에는 일반의가, 병원급에는 전문의가 일을 하는 것이

원칙이라 할 수 있다.

Kleczkowski 등78)에 의하면 보건의료서비스의 제공체계는 다음 그림과 같이 단

계화할 수 있다고 한다.

78) Kleczkowski BM et al. Health system support for primary health care. WHO

Public Health Paper 1984;80.

개인과 가정(individual and family)

↓

지역사회(community)

↓

기본보건의료(basic health service)1차 의료기관

의원, 한의원, 약국,

보건지소, 보건진료소

↓

첫 번째 의뢰 수준(first referral level)2차 의료기관

중소병원, 보건의료원

↓

두 번째 의뢰 수준(second referral level)3차 의료기관

대형 종합병원,

대학병원 등

↓

세 번째 의뢰 수준(third referral level) 국가 중앙병원

그림 32. 보건의료서비스 제공의 단계

나. 보건의료 필요(needs of health care)의 내용과 보건의료

서비스의 분화와 통합

한편, 건강․불건강 현상은 그 내용에 있어 여러 가지 다양한 측면을 가지고 있

다. 이것을 세계보건기구는 건강은 ‘신체적, 정신적 및 사회적 안녕’ 이라고 축약하

여 표현하고 있다. 완전한 건강상태가 이러한 측면을 완벽하게 갖추어야 하듯이 그

것으로부터 벗어나는 현상인 질병 또한 어떤 것이라도 이 세 가지 측면의 손상이

거의 모두 동시에 나타난다. 보건의료서비스 필요의 이러한 다면성은 보건의료서

비스의 제공 또한 신체적, 정신적, 사회적 서비스가 포괄적(comprehensive)으로 구

성되어야 함을 의미한다. 그러나 한 사람 또는 한 의료기관이 건강․불건강 현상의

이러한 여러 측면을 모두 다룰 수는 없는 것 또한 현실이기 때문에 보건의료서비

스는 불가피하게 여러 전문 영역으로 분화하게 된다.

가장 기본적인 분화는 신체적 의료(physical/somatic care)와 정신적 의료

(psychiatric/mental care)의 분리이다. 이 둘은 신체와 정신이라는 매우 다른 주제

를 다루기 때문에 학문적 배경에도 적지 않은 차이가 있고, 보건의료서비스의 제공

에도 별도의 인력, 시설, 체계를 통해 제공되는 일이 많다. 일반 종합병원에는 물론

정신과가 있지만 신체질환을 다루는 다른 각과와 교류와 협조가 활발하다고는 할

수 없으며, 정신질환자만을 진료하는 특수병원으로서 정신병원을 별도로 두는 일

이 많다.

기본의료수준에서 정신적 의료를 누가, 어떻게 다루어야 하는가에 대하여는 특

히 이론이 많다. 지역사회 정신보건센터를 두고 정신과 의사와 같은 정신의학 전문

가, 임상심리사 등 비의료인 출신의 심리학자 등을 쓰기도 하고(미국), 일반의에게

정신과 수련을 시키거나(스웨덴), 일반적인 보건요원을 훈련시켜(태국) 신체적인

의료와 정신적인 의료를 겸하게 하는 접근방법도 있다.

건강의 사회적 측면을 다루는 사회서비스(social service)는 한층 멀리 분화되어

있다. 통상 사회서비스는 의료의 영역에서 벗어나 사회복지 등의 완전히 다른 체계

를 통해 제공되며, 많은 나라에서 의료분야보다는 발전이 더디다. 사회서비스가 발

전되어 있는 나라에서도 보건의료서비스와 사회서비스는 연결성이 없이 제공되어

문제가 되는 일이 많다.

신체적 보건의료서비스는 상대적으로 매우 발전되어 있고, 질병의 종류와 치료

법의 차이에 따라 복잡하게 ‘전문화(specialization)’되어 있다79).

79) 2005년 현재 우리나라에는 총 26개의 전문과목이 인정되고 있다.

그러나 그 중 어느 한 측면이라도 세분하면 더욱 복잡한 세부적인 측면들을 가

지고 있어 더 복잡한 단계에서는 ‘초전문화(subspecialization/super -specialization)'

현상이 나타난다80).

분화의 단계가 올라가더라도 좋은 보건의료서비스가 되기 위해서는 포괄성이

유지되어야 한다. 그러므로 보건의료서비스 제공체계의 구성에는 분화와 통합의

추구가 항상 주요 과제가 된다. 한 사람 또는 한 의료기관이 건강․불건강 현상의

이러한 여러 측면을 모두 다룰 수는 없기 때문에 팀 접근법(team approach)은 필

수적이다. 이러한 협조관계는 기관간(예: 의원과 보건소 등)에, 같은 기관 내에서도

직종간(예: 의사, 간호사 및 사회복지사 등), 부서간(예: 수술실, 급식과 등)에 다양

하게 이루어져야 한다.

① ② ③

(1) (2) (5)

일반의학(general medicine) = 가정의학

(예) (1) 내과 (2) 일반외과 (5) 정신과

① 소화기내과 ② 순환기내과 ③ 호흡기내과

80) 예를 들어 내과는 순환기 내과, 내분비 내과, 호흡기 내과, 소화기 내과, 종양학 등으로

나뉘어 있고, 그 이상의 수준에서는 더욱 세분화되어 있다.

그림 33. 보건의료서비스 제공의 전문화

■

다. 보건의료서비스 제공의 단계화와 지역화

1) 지역화

보건의료서비스는 서비스의 특성상 생산, 유통 및 소비가 분리되지 않는다. 보건

의료서비스는 보건의료시설이 있는 곳에서 이용될 수밖에 없고 이 때문에 자원의

균형 있는 지역적 분포는 보건의료서비스 제공의 형평성(equity)을 확보하기 위한

관건이며, 단계화는 지역화 개념과 동시에 연결될 때에만 제 구실을 할 수 있다.

즉, 보건의료서비스의 단계화는 전국적으로 고르게 분포된 단계별 자원의 존재가

없으면 성립될 수가 없는 것이다. 접근방법상 진료권은 크게 두 가지 방식으로 형

성될 수 있다.

① 의도적으로 형성한 진료권(catchment area): 중앙 또는 지방정부가 의료

시설을 배치하고 소재 지역에 의료서비스를 제공하는 책임을 부여한 것

이다. 의료기관이 책임을 지는 지역적 범위가 상당히 명확하다.

예) 뉴질랜드, 스웨덴 등

② 자연적으로 형성된 진료권(service area): 자유방임적인 방식으로 설립된

의료기관들이 상호경쟁에 의해 의료서비스의 시장을 점유(market share)

하는 지역적 범위를 지칭한다.

예) 일본, 미국 등

한국에서는 기본적으로 ②의 형태이나, 의료보험제도를 통하여 환자의 흐름을

규제하는 독특한 방식이 채택되고 있다. 보건소 등의 경우에는 ①의 형태와 같은

측면도 있다.

낮은 단계의 보건의료서비스는 비교적 작은 진료권을 가지며 단계가 높아질수

록 넓은 진료권을 포괄하게 되도록 순차적으로 연계되어야 한다.

지역화와 연결하여 단계화를 살펴본다.

(가) 소진료권(Locality)과 기본보건의료기관(Basic Health Service Unit)

간단한 의료필요는 양적으로는 상대적으로 많으며, 주민들도 간단한 서비스는

‘이웃’에서 제공받기를 원한다. 제공자 측에서도 비교적 단순한 시설로 제공이 가

능하기 때문에 적은 진료권 인구만으로도 경제적 타당성이 있어 광범위한 분포가

가능하다. 한국에서는 대체로 읍․면․동 정도가 소진료권에 해당할 것이다. 보건

지소는 명목상 일개 읍․면을 담당하도록 되어 있지만 실질적으로는 그보다 포괄

범위가 훨씬 작아 2～3개 리 정도에서 환자가 오는 것이 현실이다.

(나) 중진료권(District)과 첫 번째 의뢰(First Referral Level) 기관

지역병원(district hospital)이 이에 해당하며, 대체로 5～50만 정도의 진료권 인

구에 봉사한다. 대체로 내과, 외과, 산부인과, 소아과 등의 전문과목과 이를 뒷받침

할 수 있는 시설이 필요하며, 기본보건의료기관에서 해결하지 못한 문제들을 첫 번

째로 의뢰하는 단계라는 뜻에서 첫 번째 의뢰기관이라 한다. 한국에서는 보건의료

원, 중소규모의 병원과 시․군․구 지역이 이에 해당할 것이다.

(다) 대진료권(Region)과 두 번째 의뢰(Second Referral Level) 기관

지방병원(regional hospital)이 이에 해당하며, 인구 50～500만 정도의 광범위한

진료권이 필요하다. 다양한 전문과목이 있어야 하고, 아주 특수한 문제가 아닌 한

거의 모든 질병을 해결할 수 있어야 한다.

2) 지역개념으로서의 학교와 작업장

이상의 지역주민을 대상으로 한 위의 진료권 개념 외에 학교 및 산업 보건의료

체계도 별도의 지역 또는 장소를 기반으로 하여 보건의료서비스를 제공한다는 점

에서는 지역개념을 가지고 있다. 이 둘은 학교와 산업장에서 발생한 질병과 상해를

주된 대상으로 하지만 일반적인 질환도 진료한다. 물론 이의 해당자들도 지역주민

으로서 일반적인 보건의료 제공체계를 이용한다.

이 두 체계는 일반 제공체계와는 별도의 독자적 제공체계를 갖추게 되는 일이

많다. 특히 기본보건의료 단계는 독자적인 자원을 보유하는 일이 많다. 그러나 이

두 체계, 특히 학교보건의료체계는 자체적인 상급의뢰기관을 갖지 않는 것이 보통

이다. 대상인구의 성격상 상병의 발생이 그리 많지 않기 때문이다. 산업보건의료의

경우에는 직업성 질환과 재해가 많이 발생하므로 자체적인 자원을 보유하고 단계

적 의뢰체계를 갖출 수 있지만 현재 한국에서는 상급 의뢰기관이 잘 발달되어 있

지 않다.

삶터 배움터 일터

개인과 가정

지역사회

학생과 교직원

학교노동자 작업장

↓ ↓ ↓

기본보건의료시설 학교보건의료시설작업장보건의료시

설

↓ ↓

첫 번째 의뢰

수준

산재전문병원

재활병원

↓

두 번째 의뢰

수준

↓

세 번째 의뢰

수준

그림 34. 학교 및 작업장에서의 보건의료서비스 제공체계의 단계

그림 35. ‘질병의 스펙트럼(spectrum of disease)’

라. 수직적 보건사업의 구성과 그 제공체계

1) 건강증진, 질병예방, 치료 및 재활

하나의 건강․불건강 현상은 시간적으로 나타나는 일련의 과정이라고 할 수 있

다. 이것을 ‘질병의 스펙트럼(spectrum of disease)’81)이라고 한다.

이 질병의 스펙트럼의 각각 단계에 대응하여 보건의료서비스는 건강증진(health

promotion), 질병예방(disease prevention), 치료(treatment) 및 재활(rehabilitation)

등으로 구분된다. 이것을 예방의 3단계라고 표현하기도 한다. 즉, 1차 예방(primary

prevention), 2차 예방(secondary prevention), 3차 예방(tertiary prevention)이라고

도 한다82).

① 1차 예방: 개인 또는 지역사회의 노력에 의해 질병의 발생을 막고 건강을

증진시키는 것(건강증진 및 질병예방)

② 2차 예방: 개인 또는 인구집단의 불건강 상태를 조기에 발견하고 즉각적

이고 효과적인 대응을 할 수 있게 하는 조치(치료)

③ 3차 예방: 기능장애를 줄이고, 지속적인 질병의 고통을 완화하며, 환자를

적응시키는 노력(재활)

81) Lilienfeld AM, Lilienfeld DE. Foundations of epidemiology(2nd Ed). Oxford

University Press, 1980.

82) Last JM (Ed.). A dictionary of epidemiology. Oxford University Press, 1983.

2) 수직적 보건사업의 구성

보건의료서비스의 내용에 따라서는 일반적 진료 방식으로 제공되기보다 하나

의 일관된 프로그램으로 만들어 제공하는 것이 더 효율적일 수 있다. 이것을 수직

적 보건사업(vertical 또는 categorical health program)이라 한다. 앞의 1, 2, 3차 예

방은 일반적 진료와 각종 수직적 보건사업 모두에서 구성요소로 쓰이게 된다.

① 일반 진료: 건강증진, 질병예방, 치료 및 재활적 요소

② 수직적 보건사업: 건강증진, 질병예방, 치료 및 재활적 요소

수직적 보건사업은 구성 방법에 따라 몇 가지 형태로 분류될 수 있다.

① 대상 인구집단에 따라: 아동보건, 모성보건, 노인보건, 학교보건, 산업 보

건 등

② 대상 질병에 따라: 결핵, 나병, 알콜중독, 마약중독, 노인성 치매, 고혈압,

당뇨병, 성병, AIDS, 농약중독, 자궁암, 위암 등

③ 사업의 내용에 따라: 가족계획, 건강검진, 예방접종 등

대상인구를 기준으로 분류된 보건사업들도 그 내용에 있어서는 중점적으로 관리

되는 질병과 그에 대한 사업이 있는 경우가 많다. 이들 대상인구의 생활전반에 대

한 고려와 함께 모성보건사업에서는 임신, 분만 및 산후에 나타나는 위험요소(예:

임신중독증 등)를 조기발견하고 예방하는 데 중점이 주어지고83), 노인보건의 경우

에도 근골격계질환, 고혈압, 뇌혈관질환, 허혈성 심질환, 암, 노인성 정신질환 등 중

점적으로 관리해야 할 질병이 있다84). 따라서 이들은 단일 사업이라기보다는 그 대

상인구에 적용될 수 있는 건강증진사업과 흔히 나타나는 몇 가지 주요 질병을 예방

하고 조기발견, 조기치료하는 여러 가지 프로그램의 집합체라고 할 수 있다.

학교보건과 산업보건도 대상 집단에 따른 수직적 보건사업의 하나이다. 이 두 사

업은 앞에서 기술한 것처럼 대상자들이 일하는 장소에서 제공된다는 것이 특징이

다. 이들 대상자들은 공통의 환경조건에 노출되기 때문에 환경에 대한 집중관리가

다른 사업에 비해 훨씬 쉽고 건강증진과 질병예방에 아주 효과적인 수단이 될 수

있다. 이 때문에 이 두 사업은 다른 사업보다 환경보건적 요소(예: 학교 및 작업장의

안전대책, 환경측정 및 위해요소 제거 등)가 매우 중요하게 포함되며 특히 산업보건

에 있어서는 관건적인 요소이다. 모든 사업에서 그러하지만 학교보건에서는 대상이

83) 박태근. 모자보건학. 연세대학교 출판부, 1982.

84) 조유향. 노인보건. 현문사, 1995.

교육기간 중에 있는 학생들이기 때문에 보건교육이 가장 중요한 요소가 된다.

보건교육은 독자적으로 시행되는 수도 있으므로, 수직적 보건사업에 넣기도 한

다. 그러나 이것은 모든 보건사업의 필수적 요소로 쓰이기 때문에 독자적 사업이라

기보다는 사업의 요소이자 수단으로 보는 것이 나을 것이다.

3) 인간의 일생과 보건의료

보건의료서비스 제공체계 구성의 기본원리의 하나는 필요한 사람에게 필요한

시기에 적절한 보건의료서비스를 제공하여야 한다는 것이다. 따라서 일반적 진료

와 위의 여러 가지 보건사업들이 인간의 일생에 따라 적절히 제공될 수 있도록 보

건의료 제공체계가 조직된다면 그 효율성을 극대화할 수 있을 것이다85).

노년기 노인성 질환

장년기 노동자만성질환암

청년기 학 생사고

임신, 분만

아동기성장, 발육

영양

삶터 배움터/일터

그림 36. 인간의 일생에 따른 보건의료서비스의 구성

85) U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services. U.S.

Preventive Services Task Force, 1996.

4) 수직적 보건사업의 제공체계

이들 각각의 사업은 독자적인 사업체계(제공체계)를 갖추기도 하고 기존의 체계

를 이용하기도 한다.

보건사업은 그 성격상 민간기관이 전담하기에는 부적절한 경우가 많기 때문에

흔히 공공보건의료기관이 담당한다. 우리나라에서는 보건소가 보건사업을 수행하

는 중심기관이다. 결핵관리, 나병관리, 아동보건, 모성보건 등이 우리나라의 보건소

에서 시행하는 중요한 보건사업이다. 그러나, 보건소 외에도 기술적 지도를 위하여

별도로 연구기관을 두기도 하고, 사업을 지원하기 위한 협회, 입원환자를 진료하기

위한 특수병원 등을 둘 수 있다. 결핵관리를 예로 들어보면 다음과 같다. 수직적 보

건사업에도 역시 지역화와 단계화의 개념이 적용되고 있음을 알 수 있다.

결핵협회, 결핵연구원 결핵병원

지원 ↘ ↗ 입원환자의뢰

보건소 일반병의원

↑ ↑

결 핵 환 자

그림 37. 결핵관리의 보건의료서비스 제공체계

학교보건과 산업보건은 앞에서 본 바와 같이 별도의 체계를 가지고 있고 다른

사업들은 일반적인 보건의료서비스 제공체계를 경유하여 이루어지며, 주관하는 중

앙정부의 부처도 보건복지부가 아닌 교육과학기술부와 고용노동부이다.

그러나 모든 수직적 보건사업의 제공에는 기본적으로 일반적 진료가 있어야 하

며, 각 보건사업 또한 상호 관련성 속에 제공되어야 한다. 그러므로 일반적 진료와

각 수직적 보건사업들은 모두가 전체적으로 통합조정(health program co

-ordination)되어야 한다.

4. 전통의료

세계 각국에는 자체의 전통의료가 있다. 인도, 파키스탄, 스리랑카 등의

Ayurveda, Siddha, Unani의학, 동아시아의 한방의학, 아라비아의 아라비아 의학

등은 매우 조직적인 의학 체계를 가지고 있으며 서양에도 동종요법(homeopathy),

자연요법(naturopathy) 등의 전통의학이 존재한다. 최면술(hypnosis), 요가(yoga)

등도 일종의 전통의학이다. 그 외의 원시적인 의학도 많은데 이들은 크게 네 가지

유형으로 분류된다86).

① 심령 및 주술-종교적 치료자(spiritual and magico-religious healers)

② 약초 치료자(herbalists)

③ 접골 치료자(bone-setters)

④ 전통적 산파(traditional birth attendants)

전통의료는 보건의료체계의 구성에 특이한 문제를 제기한다. 전통의학은 현대

서양의학과 의학개념 자체가 달라 다른 병인론과 그에 근거한 다른 치료법을 제시

하기 때문에 현대의학으로 구성되는 보건의료서비스의 제공체계에서 어떠한 위치

에 둘 것인지 자체가 문제시된다. 이런 이유로 어느 나라에서나 현대적 서양의학과

전통의학 사이에는 마찰이 있으며, 나라마다 대응방식에 차이가 있는데, 이에 따라

4가지 유형87)으로 구분할 수 있다고 한다.

① 배타형 또는 독점형(exclusive or monopolistic system)

전통의학을 인정하지 않으며 비합법적인 것으로 본다.

예) 프랑스, 벨기에

② 용인형(tolerant system)

비공식적으로 인정하고 시행은 용납한다.

예) 영국, 독일, 말레이시아, 홍콩, 싱가포르, 우간다

③ 내포형 또는 병존형(inclusive or parallel system)

공식적으로 인정하나 서양의학과 이중적으로 병존한다.

예) 대한민국, 인도, 스리랑카, 파키스탄

86) Neuman AK, Lauro P. Ethnomedicine and biomedicine linking. Social Science and

Medicine, 1982;16.

87) Stepan S. Patterns of legislation concerning traditional medicine, in Bannerman

RH, Burton J, Ch'en, WC. Traditional medicine and health care coverage. WHO,

1983.

④ 통합형(integrated system)

전통의학을 서양의학과 통합시킨다.

예) 북한, 중국, 네팔, 베트남

우리나라에서도 서양의학과 함께 전통의료(traditional medicine)가 공존하고 있

다. 전통의료에는 한방과 한방에서 제외되는 민속요법 등이 있다. 민속요법에는 요

가, 지압, 침구요법, 단전호흡, 무속요법, 안수기도, 건강식품(토룡탕 등)의 유형이

있다고 한다88). 전자는 공식적인 전통의학이라면 후자는 비공식적인 전통의학이라

고 할 수 있다.

한방의학은 공식적으로 인정되어 한의사를 양성하는 정규대학이 있고 국가가

인정하는 면허가 발급된다. 한약방, 한의원, 한방병원 등의 한방의료기관이 있으며

의료보험에도 한방이 포함되어 있다. 그러나 한의사 면허발급 수는 2004년 현재

15,406명으로서 의사의 81,998명에 비하여 소수이고, 한방의료시설의 수도 양방에

비해 적다. 한의사는 서양의학의 각종 기술을 사용할 수 없으며, 양방에서도 한방

의료를 시행하지 않는다. 한국에서는 양방과 한방의 제공체계가 완전히 이원화된

체계를 구축하고 있는 상태이다. 전통의학에 대한 정책유형에 있어 한방의학에 대

하여는 병존형이라고 할 수 있다.

의료기관 기관수 병상수

종합병원 313 128,673

일반병원 1,064 122,654

요양병원 690 76,970

의원 26,581 97,842

한방병원 139 8,610

한의원 11,248 777

※ 자료원: 보건복지부. 보건복지통계연보. 2010.

표 33. 양․한방 의료시설의 비교(2009년)

88) 김모임. 우리나라 일차보건의료사업에 있어서 전통의술의 활용. 일차보건의료에 있어서

전통의술 역할에 관한 연찬회 자료집. 한국인구보건연구원, 1985.

민속요법에 대하여는 용인형의 정책을 시행하고 있다고 할 수 있다. 대부분의

민속용법은 공식적으로 인정되지 않으며, 다만 접골사, 침사, 구사 등의 의료유사

업자와 안마사 등을 인정하였으나, 이들은 ‘의료인’으로 간주되지 않으며, 더욱이

앞의 3종은 더 이상 신규 자격을 인정하지 않고 있다.

세계보건기구에서는 각국이 이 전통의료를 활용할 것을 권장하고 있다89). 한국

에서도 한․양방의 상호 발전할 수 있는 방향으로 정책이 논의되고 있으나 아직은

한․양방간의 의견이 일치되지 못하고 있는 상태이다.

89) WHO. Press conference on WHO's traditional medicine strategy, 2002.

IX. 보건의료의 제공 및 관리(2)

보건의료서비스 제공체계의 구성

일반 목표

스스로 돌보기 및 기본보건의료 단계의 구성과 조직체계의 내용과 성격을 이

해하여 이를 보건의료 활동에 응용할 수 있도록 한다. 첫 번째 및 두 번째 의뢰

수준의 구성과 조직체계의 내용과 성격을 이해하여 이를 보건의료 활동에 응용

할 수 있도록 한다.

구체적 목표

가. 개인 및 가족의 스스로 돌보기의 필요성과 접근방법을 설명할 수

있어야 한다.

나. 지역사회의 스스로 돌보기의 필요성과 접근방법을 설명할 수 있

어야 한다.

다. 기본보건의료 단계의 구성을 설명할 수 있어야 한다.

라. 한국의 기본보건의료 단계 구성을 설명할 수 있어야 한다.

마. 의사와 약사의 역할 구분과 의약분업의 방법을 설명할 수 있어야

한다.

바. 첫 번째 의뢰수준의 구성과 역할을 설명할 수 있어야 한다.

사. 의뢰 관계와 그 기전을 설명할 수 있어야 한다.

아. 두 번째 의뢰수준의 구성을 설명할 수 있어야 한다.

1. 개인, 가정 및 지역사회

가. 스스로 돌보기(Self-Care)

의료제공의 첫 단계는 전문적인 치료자에게 가지 않고 일반인/환자가 스스로

해결할 수 있는 단계이다. 의료이용의 단계별로 보자면, 이것은 Suchman의 의료이

용 Ⅰ, Ⅱ 단계에 해당한다. 앞 장에서 살펴 본 바와 같이 이러한 단계에서는 스스

로 문제를 해결하기 위한 노력과 비전문적 의뢰가 활발하게 일어난다. 전통적인 견

해는 이 단계가 불필요하게 지체되면 조기치료를 받을 수 없게 될 수 있고 일반인

들의 건강문제 해결능력에는 한계가 있을 수밖에 없다는 뜻에서 부정적인 견해를

가지고 있었다.

이러한 주장에 반해 최근에는 스스로 돌보기를 오히려 적극 권장하고 활용하여

야 한다는 주장이 제기되고 있다. 그 근거는,

① 의료이용의 첫 단계에서 또는 경미한 증상의 질병인 경우에 스스로 돌보

기는 어차피 일어날 수밖에 없으므로 이 과정에서 적정한 의사결정을 할

수 있도록 교육하고 도와주는 것이 낫다.

② 경미한 의료필요를 환자들이 스스로 해결할 수 있다면 의료이용량을 줄

일 수 있고 국민의료비를 줄일 수 있다.

③ 적극적으로는 의료전문직에 의해 의료과정에서 소외된 일반인들의 주체

성을 회복할 수 있다(I. Illich 참조).

이러한 모든 논지에서 핵심은 일반인의 질병행위를 ‘과학화’하는 것이다. 일반인

이 스스로 질병의 내용과 심각성을 정확히 판단할 수 있고, 자신이 할 수 있는 치

료 또는 증상완화 방법을 시행할 수 있으며, 보건의료 전문인을 찾아가야 하는 상

태를 정확히 구별해 낼 수 있다면, 스스로 돌보기는 조기치료를 지체할 위험성을

줄이면서 매우 유용한 수단이 될 수 있을 것이다.

Fry90)는 일반인의 정확하고 신속한 의사결정을 돕기 위해 예를 들어 다음과 같

은 방식을 제안하였다.

90) Fry J, Fryers G. The health care manual, A family guide to self-care and home

medicine. MTP Press, 1983.

SORE THROAT

What is it?

Painful, sore throat is a frequent cause of illness.

In most cases it is part of a cold or other virus

infection(pharyngitis).

In about 1 in 3 cases it is due to a bacterial infection

of the tonsils, which lie at the back of the throat

Whatever the cause the neck glands are likely to

become swollen.

In nearly all cases a sore throat will get better in

about 5～7 days though if glandular fever is the

cause it may last longer.

Antibiotics like penicillin will have no effect on virus

infectious and only help if there is bacterial tonsillitis present.

Repeated sore throats are most likely to occur in

the 3～8 and 14～20 age groups.

Removal of the tonsils by no means guarantees

prevention of further bouts of sore throat and will

be necessary in only a few cases.

What self-care?

Take plenty of smoothing drinks and/or ice cream.

Take painkiller.

Suck lozenges.

Rest only if feverish or feeling ill.

When to see the doctor

If getting worse instead of better after 4 or 5 days

If sore throat is not accompanied by any signs of a cold.

If recurrent attacks occur.

If aching joints accompany the sore throat.

If feeling really ill.

이러한 의사결정의 표준화는 일차보건의료에서 비의사 의료인의 의료행위를 돕

거나 심지어는 의사들의 의사결정과정을 과학화하는 데도 활용되고 있다. 또, 스스

로 돌보기는 보건의료 전문인을 찾아가기 전의 단계뿐만 아니라 보건의료 전문인

의 진료를 받고 있는 중(예: 당뇨병, 만성 근골격계 질환 등 의사와 환자의 협조가

필요한 경우)에도 있을 수 있다.

나. 지역사회

위의 단계가 개인, 가정 등 자연적인 집단의 노력이라면 지역사회 단위에서 보

다 조직적인 노력이 있을 수 있다.

1) 조직화된 스스로 돌보기

가장 전형적인 예는 마을건강원(village health worker)에서 찾아 볼 수 있다. 마

을건강원은 지정(선출)된 지역주민의 일원으로서 지역주민의 건강문제를 상담, 지

도하고 간단한 진료도 해 줄 수 있는 사람이다91). 많은 나라에서 이러한 접근방법

을 쓰고 있다. 그러나 마을건강원은 흔히 보건의료인의 대리인이 되거나 지방공무

원의 최말단 직원처럼 쓰이는 일이 많다.

2) 보건의료 전문인의 적극적 노력

가정 및 지역사회와 제1차 보건의료시설의 사이에 가정방문 의료가 있을 수 있

다. 가정방문의료는 보건의료시설에의 접근이 어려운 지역의 주민이나 특정계층

(노인, 임산부, 어린이, 장애자 등)의 인구를 대상으로 직접 가정을 방문하여 보건

의료서비스를 제공하는 경우를 말하는데, 간호서비스가 주를 이룬다. 한국의 경우

농촌지역의 보건요원과 최근 우리나라에서도 도입되고 있는 가정간호사 제도가 이

런 범주에 속하며, 사회복지사도 이와 유사한 성격을 갖는다.

(가) 통합 보건요원

농촌지역의 보건지소에는 1～4명의 보건요원이 있어 결핵, 모자보건, 가족계획,

나병관리, 방문보건 등의 활동을 한다. 이들은 간호조무사 자격을 가지고 있다.

(나) 가정간호사

가정간호사업은 주로노인 등 거동이불편한 사람들을 간호사가 가정으로 방문하여

간단한 진료와 간호를 행하는 사업이다. 미국, 일본, 영국의 경우 병원병상 부족 완화

와 거동이 불편한 사람들의 의료서비스 이용의 편의성 제고 측면에서 큰 효과를 거두

고 있다. 한국에서도 시범사업과 연구를 시행한 후 이 제도를 도입하고 있는 중이다.

(다) 사회복지사

사회복지업무 중 저소득층의 생계보호 및 자립지원업무 등을 전담하는 사회복

지전문요원을 읍․면․동사무소 등 일선행정기관에 배치하여 사회복지서비스를

제공하고 있다.

91) 김용익, 김종호, 안문영, 이종구. 지역주민사업과 주민참여, 90년대 보건의료정책의 발

전 방향. 한국보건사회연구원, 1990.

2. 기본보건의료 단계

가. 서비스의 내용

기본보건의료 단계는 일반인/환자가 최초로 보건의료 전문인을 접촉(first

contact)하는 단계이며 의료필요의 기본적인 부분을 충족시켜 주는 단계이다. 이

단계에서 다루는 질병은 비교적 단순한 것이지만 양적으로는 불건강 상태의 대부

분을 다루게 된다. 그러나 건강증진, 상담, 교육, 예방, 치료, 재활 등의 제 측면이

포괄적으로 제공되어야 한다.

나. 인력과 시설

이 단계를 다루는 인력은 나라에 따라서 다양하다. 개발도상국에서는 의사가 부

족하여, 중급의료인력(middle-level health manpower)을 사용하는 일이 많다. 선진

국에서도 의료서비스는 의사가 제공하지만, 다수의 간호사와 팀을 이루어 팀 접근

법을 쓰도록 하는 것이 일반적이다.

한국의 경우 2008년 전체 활동의사 중 전문의 비율(전공의 포함)은 87.7%로 미

국 65.1%, 캐나다 49.4%, 독일 68.9%, 프랑스 50.7%에 비하여 월등히 높다92). 또한

신규로 배출되는 면허자의 대부분이 전문의 과정을 밟고 있어 전문의 비율은 계속

해서 증가할 것으로 예상된다. 하지만 전문의의 상당수가 개원의로(전체 개원의의

93.0%가 전문의) 단순 일차진료를 담당하고 있으며 수련 내용을 활용하지 못하는

비효율적인 양상을 보이고 있다93).

의료시설의 형태에도 몇 가지 유형이 있다.

1) 공공기관이 기본보건의료의 대부분을 제공하는 경우

기본보건의료 시설의 대부분을 정부(주로 지방정부)가 설립한다. 개원의는 전체

의사 중 극소수이다. 보건소에는 일반의, 치과의, 학교보건, 아동보건, 모성보건, 상

담실, 몇 가지 특수진료(언어치료 등)의 기능이 같이 있어 포괄적 의료를 제공한다.

이런 형태의 제도를 가지는 나라의 예로는 스웨덴(primary health center) 등이 있

다.

92) 외국 자료는 2002년 통계임.

93) 서신일. 전문의료인력 수급정책 방향. 대한병원협회지. 2002

2) 민간기관이 일반진료를, 공공기관이 보건사업을 제공하도록 기능분화

가 되어 있는 경우

민간기관인 의원이 일반의료는 제공하고, 각종 보건사업은 보건소가 제공한다.

개원하는 의사의 자격과 시설 수준, 그리고 보건소의 기능은 나라마다 차이가 있다.

(가) 영국: 일반의만 개원한다. 간단한 진단, 치료만 하며 거의 장비를 갖추

지 않는다. 영국의 보건소(health center)도 스웨덴의 경우처럼 포괄적

보건의료서비스를 제공하지만 의료서비스는 민간의원이 제공한다. 일

반의는 국가기관에 고용되는 것을 피하기 때문에 의사를 보건소에 고

용하는 대신 보건소 건물의 일부를 의사에게 임대하여 보건소의 보건

의료팀과 협조하게 하는 일이 많다.

(나) 미국: 일반의, 전문의가 모두 개원하지만 대규모 장비를 갖추는 일은

별로 없다. 개원의는 복잡한 서비스를 제공해야 할 때 계약한 병원의

시설을 이용할 수 있다. 보건소(neighborhood health center)는 주로 빈

민 등 소외계층을 대상으로 의료 및 보건서비스를 제공한다.

(다) 독일: 일반의, 전문의가 모두 개원하며, 상당한 진단장비를 갖추고 있

다. 입원시설은 없다. 미국처럼 병원의 시설을 부분적으로 이용할 수

있는 경우도 있다. 독일의 보건소는 치료적 진료기능을 전혀 갖고 있

지 않다. 예방과 치료는 완전히 분리되어 있다.

(라) 한국, 일본, 대만: 일반의, 전문의가 모두 개원하며, 상당한 진단장비를

갖추고 있고, 입원시설 등 치료시설도 갖추고 있는 경우가 많다. 개원

의는 병원의 시설을 이용할 수 없다. 많은 나라에서는 보건소도 간단

한 치료적 기능을 가지고 있다. 민간기관의 협력관계는 부족하다.

3) 일반의료를 제공하는 민간기관과 포괄적 보건사업을 제공하는 공공기

관이 혼재하는 경우

싱가포르(polyclinic), 홍콩(polyclinic) 등의 polyclinic은 포괄적 의료 제공 기능

을 가지고 있으나 다수의 민간의원이 병존하고 있다.

다. 일반인/환자와 의료기관의 연결

환자의 의료기관 선택 방식도 나라마다 다른 형태로 나타난다.

1) 자유로이 선택할 수 있는 형태

한국에서는 환자가 의료기관을 자유로이 선택할 수 있다. 의료보험제도 실시 이

후 진료권 제한이 실시되고는 있으나 환자에게는 거의 완전히 자유롭게 의료기관

선택권이 주어진다. 단골의사가 있는 경우가 매우 적어 진료의 지속성에 문제가 있

다. 호주, 미국에서도 환자가 의사를 자유로 선택할 수 있지만 관습적으로 자신이

나 가족의 단골의사를 가지고 있는 경우가 많다.

2) 등록제

영국, 덴마크 등에서는 국민들이 일정한 의사에게 등록을 하며, 다른 의사에게

진료를 받을 수 없다. 원하면 등록의사를 변경할 수는 있다. 한 의사에게 등록할 수

있는 환자의 수는 제한되며 등록 수는 보통 2,000～3,000명 정도이다.

3) 구역담당제

북한에서는 일정 구역별로 의사를 지정하여 그 지역주민의 보건의료 문제를 담

당하도록 한다. 그 의사가 주민의 정기적인 건강검진, 질병예방, 치료 등을 모두 책

임지도록 한다.

라. 한국의 기본보건의료

현재 한국의 기본보건의료 단계의 담당자를 요약하면 다음과 같다.

시설 인력 도시 농촌

보건소 의사 및 보건의료인력 있음 있음

보건지소 공중보건의, 공중보건치과의 없음 있음

보건요원, 치과위생사 없음 있음

보건진료소 보건진료원(간호사) 없음 있음(△)

사회복지관 사회복지사 있음 있음

읍·면·동사무소 사회복지전문요원 있음 있음

의원 의사(전문의, 일반의) 있음 있음(△)

치과의원 치과의사 있음 있음(△)

조산소 조산원 있음(△) 있음(△)

약국 약사 있음 있음(△)

약방 있음(△) 있음(△)

매약지정소 없음 있음(△)

한의원 한의사 있음 있음(△)

한약방 있음(△) 있음(△)

국민건강보험공단지역별 지사

공단 지사 사무원 있음 있음

표 34. 한국의 기본보건의료 담당자

3. 학교에서의 기본보건의료

경우에 따라 일반의료체계로 하는 것보다 장소를 분리하여 제공하는 경우가 더

편리한 경우가 있다. 가장 대표적인 예가 학교 및 산업보건이다.

가. 대상

학교보건의료서비스는 학생 및 교직원을 대상으로 하는 종합적인 보건 사업이

된다. 여기에는 대인보건 뿐만 아니라 학교시설, 주변 환경 등의 대환경보건도 포

함된다.

학교보건의 대상인구는 대체로 전체 인구의 20～30%정도라고 한다. 2010년 현

재 한국의 총 학생 수(초․중․고․대학 및 기타 학교 포함)는 10,637,110명, 교원

수는 443,137명으로 학교보건의료서비스의 대상인구는 전체 인구의 22.4%를 차지

할 만큼 많다.

구 분 학교 수(명) 학생 수(명) 교원 수(명)

초등학교 5,829 3,474,395 175,068

중학교 3,106 2,006,972 109,075

고등학교 2,225 1,965,792 88,997

대학교(전문대, 대학원 포함) 342 3,189,951 69,997

※ 자료원: 교육과학기술부. 2009년 교육통계연보서비스. 2010.

표 35. 학교보건의료서비스의 대상인구

나. 서비스의 내용

학교보건의료서비스의 내용은 보건교육 및 상담, 검진 및 예방보건사업 등 치료

보다는 질병의 예방과 질병의 조기발견을 위한 보건사업이 주를 이루고 있다 .

1) 보건교육

건전한 학교생활을 할 수 있도록 필요한 기술과 지식을 제공하여 행동의 실제적

변화 유발을 그 목표로 하고 있다. 최근에는 정기 교육과정의 일부분으로 보건교육

등을 실시하고 있다.

2) 상담

건강, 질병, 진로 등에 관하여 조언과 지도를 필요로 하는 대상자들에게 상담을

통해 문제의 해결을 도와준다.

3) 일차 진료

학교의, 보건교사 등이 간단한 질병의 진료 또는 응급처지 등을 수행한다.

4) 예방

정기 신체검사, 예방접종, 구강보건사업(불소용액양치사업 등) 등의 예방보건사

업을 실시하여 질병의 예방과 조기발견을 꾀한다.

5) 환경보건

학교환경은 크게 조명, 환기, 소음 등 물리적 여건과 사회정신적 여건으로 구분

할 수 있다. 대개의 경우 환경보건은 보건교사들의 업무영역/역량 밖이다.

6) 학교급식 및 영양관리

일부 학교를 대상으로 급식 및 영양관리가 시행되고 있다.

다. 인력 및 시설

1) 인력

(가) 보건교사

간호사 면허를 가진 사람을 보건교사로 채용한다. 보건교사 충원율은 2009년 기

준으로 초․중․고교의 64.6%에 이른다94).

(나) 일반교사

보건교사의 충원율이 낮아 일반교사를 대상으로 보건관리에 대한 교육(양호겸직

교사 연수교육)을 실시한 후 양호업무를 담당하게 하고 있다.

94) 교육과학기술부. 2009년 교육통계연보서비스. 2010.

(다) 교의

각 학교별로 일반 개원의, 공중보건의사 등이 교의로 위촉되어 신체검사, 일차진

료 등을 시행하고 있다.

2) 시설

학교보건법에는 학교마다 양호실을 설치하고 학교보건에 필요한 시설 및 기구

를 갖추도록 규정하고 있다. 초․중․고교의 경우 의무실, 또는 양호실을 설치하고

있고 대학교의 경우 진료소를 설치하고 있다.

라. 문제점

현행 학교보건의료 제공체계는 일차의료기관 수준으로 일정 수준 이상에 대해

서는 일반의료체계에 의뢰할 수밖에 없다. 그러나 병원이나 보건소와의 의뢰제도

가 갖추어져 있지 않고 연계관계가 불확실하다.

4. 작업장에서의 기본보건의료

작업장에서의 보건의료는 다음과 같은 중요성을 갖고 있다.

첫째, 대상인구가 절대적으로 많다. 표 36에서 보듯이 작업장에서 일하고 있는

인구는 우리나라 전체 인구의 반 정도에 이르고 있다.

둘째로는 이들은 상대적으로 다른 인구 집단에 비하여 건강하다는 특성을 갖고

있으나, 반면 다른 의미에서 질병에 대한 고위험군이다. 즉 인과관계를 분명히 갖

는 여러 가지 작업관련 유해요인에 노출되어 있으며, 적절한 중재를 할 경우 질병

에 이르지 않도록 할 수 있다.

셋째 건강이나 보건문제를 다룰 때 인구집단을 단위로 하는 것이 쉽고 경제적이

다. 예를 들어 건강에 영향을 미치는 행위나 환경 문제 등을 중재하는 데 있어 작

업장을 통한 접근이 비교적 용이하고 효과적이다.

넷째 근로자의 사회 내에서의 권익과 산업보건의 발전 정도는 잘 일치하는 것으

로 알려져 있으며, 반대로 근로자의 건강권에 대한 옹호가 근로자들의 전반적인 권

익을 함께 높이기도 한다.

가. 대상

15세 이상의 인구 41,807 천명

경제활동인구 25,473 천명

취업자 24,636 천명

표 36. 산업장 보건의료서비스의 대상인구(2011년)

※ 자료원: 통계청. 경제활동인구 총괄. 통계DB(KOSIS). 2011.7.

나. 서비스의 내용

1) 진료서비스

작업장 내에 있는 부설의원, 의무실 등의 시설이 응급처치, 흔한 질환에 대한 일

차진료를 담당하고 있고, 산업재해와 직업병에 관련된 진단과 치료는 노동부가 일

반의료기관 중에서 지정한 산재요양취급기관이 담당하고 있다. 전국민의료보험이

실시되고 있으나 산업현장에서의 진료에 대한 근로자들의 요구는 여전히 크다.

2) 작업환경측정

작업환경 내에서의 유해요인을 탐색하여 작업환경을 개선하기 위한 목적으로

실시하고 있다. 이 과정에서 유해부서로 판정이 되면 그에 따른 특수건강진단을 실

시하여야 한다. 사업주가 비용을 납부하기 때문에 근로자의 참여가 보장되지 않는

다는 문제점이 지적되고 있으며, 형식적인 측정, 새로운 유해인자를 찾기 어렵다는

문제점, 검진기관의 질관리 등의 문제 등이 지적되고 있다.

3) 건강진단

작업관련성 유해요인에 의한 질환을 조기에 발견하고 조기에 중재한다는 의미

에서 건강진단은 매우 중요하다. 건강진단은 일반건강진단과 직업성 질환을 대상

으로 하는 특수건강진단으로 나누고 있다. 1995년부터 일반건강진단은 직장의료보

험조합과 공․교의료보험관리공단에서 재정부담을 하고, 검진은 일반검진기관에서

실시하는 보건예방사업의 하나로 편입되었다.

특수건강진단은 대부분 작업장 외부의 기관 중에서 산업안전보건법이 지정하는

요건을 갖춘 기관에서 실시하고 있다. 특수건강진단의 보수지불은 사업주가 기관

에 직접 지불하도록 되어 있고, 행위별수가제를 택하고 있다. 특수건강진단은 직업

이 지니는 요인으로 인하여 발생하는 직업병의 조기 진단을 목표로 하고 있다.

4) 예방보건서비스

산업보건의 특성상 안전과 작업환경에 대한 예방적 보건활동이 중요하나 대부

분의 작업장에서는 인력과 시설의 제약으로 가벼운 질환의 처리를 비롯한 기본적

인 치료서비스가 주된 기능이 되고 있다. 또한 작업장내 보건의료시설이 건강검진

기관이 시행한 건강검진의 기록을 보관하고 추후관리를 담당하고 있지만, 예방서

비스와 치료서비스, 일차진료와 그 이상의 진료서비스 간에 통합적이고 지속적인

연결은 미흡한 형편이다.

1991년부터 중소기업근로자 보건관리를 위하여 보건관리대행제도를 마련하였

다. 보건관리대행기관을 지정받으면 의사와 간호사, 산업위생기사가 팀을 이루어

사업장을 방문하여 보건관리자의 의무를 수행하도록 되어있다.

다. 인력 및 시설

1) 인력

현행 제도 아래에서의 산업장 안전보건 관리조직은 다음과 같다.

안전보건관리 책임자 산업안전보건위원회

안전관리자 보건관리자

그림 38. 산업장 안전보건 관리조직

(가) 산업안전보건위원회

노동자와 사용자 측이 동수로 참여하여 산업재해예방계획, 안전보건관리규정 등

산업장의 안전, 보건 부문의 중요 문제를 심의하는 조직이다.

(나) 안전보건관리 책임자

산업장의 안전, 보건과 관련된 업무를 총괄, 관리하는 책임자를 칭한다.

(다) 안전관리자

산업장의 안전에 관한 기술적인 사항에 대해 관리책임자를 보좌하고 안전담당

자를 지휘․감독한다. 경우에 따라서는 안전관리업무를 전문으로 하는 안전관리대

행기관에 안전관리자의 업무를 위탁할 수 있다. 안전관리자의 자격은 안전기사자

격을 취득한 자, 산업안전관련 학과를 졸업한 자 등이다.

(라) 보건관리자

산업장의 보건에 관한 기술적인 사항에 대해 관리책임자를 보좌하고 안전담당

자에 대해 지도․조언한다. 경우에 따라서는 보건관리대행기관에 보건관리자의 업

무를 위탁할 수 있다. 보건관리자의 자격은 의사, 간호사, 산업위생관리기사, 환경

관리기사, 산업보건 또는 환경위생관련 학과를 졸업한 자 등이다.

(마) 산업보건의

산업보건의는 예방의학전문의 또는 산업의학에 대해 학식과 경험이 있는 의사

로서 근로자의 건강관리 및 보건관리자의 업무를 지도하는 역할을 수행한다. 의사

인 보건관리자가 있는 경우나 보건관리대행기관에 보건관리자업무를 위탁한 경우

에는 둘 필요가 없다.

(바) 산업의학 전문의

1980년 후반 원진레이온 이황화탄소중독 등 직업병 문제가 사회문제로 대두됨

에 따라 산업의학 전문인력의 양성 필요성이 크게 제기되었다. 이에 따라 새로 배

출되는 전문인력의 대표적인 예가 1996년 처음 만들어진 산업의학 전문의이다. 이

는 산업장에서의 근로자들의 건강문제를 일차보건의료의 접근방법으로 해결하기

위한 취지를 갖고 있다.

2) 시설

(가) 일차보건의료시설

산업보건분야에서의 일차보건의료시설은 기능적으로 보면, 크게 건강검진을 위

한 시설과 치료를 포함한 기타 서비스를 위한 시설로 나눌 수 있고, 위치하는 곳으

로 분류하면 작업장내 시설과 외부시설로 나눌 수 있다. 또한 서비스의 대상내용에

따라 직업성 질환과 일반 질환을 담당하는 보건의료시설이 구분될 수 있다.

(나) 첫 번째 의뢰수준

산재요양취급기관으로 지정되어 있는 병원, 종합병원 등과 산재의료관리원 산하

의 8개 병원이 진료에 있어서 첫 번째 의뢰수준의 역할을 하도록 되어 있다. 산재

의료관리원 산하병원들은 일차의뢰수준에서의 진료 뿐 아니라 연구나 인력의 양성

과 훈련 등에 있어서도 중심적인 역할을 하여야 하나, 실제로는 환자진료 이외의

기능은 미약한 형편이고 특수병원으로서의 전문성과 차별성이 약하다.

직업병의 진단에 있어서는 몇 개의 의과대학 연구소가 특수유해인자별(예: 유기

용제, 납, 카드뮴 등)로 의뢰된 환자에 대해 정밀진단을 시행하고 있고, 1992년에

새로 설립된 산업보건연구원이 향후 직업병의 진단에 중심적인 역할을 할 것으로

기대되고 있다.

직업병과 산업재해의 특수치료나 재활은 현재까지 정해진 국가중심기관이 없으

므로 산재요양취급기관으로 지정된 종합병원들이 담당하고 있다.

라. 문제점

1) 건강검진 사후관리의 부재

일반건강검진과 특수건강검진에 의해 발견된 유소견자는 2차 정밀진단을 받고

그 결과에 따라 질병여부가 판정된다. 그러나 발견된 질환자에 대한 관리는 건강검

진기관이 아니라 작업장 내 보건의료시설 혹은 일반의료시설이 담당하게 되므로

검진결과에 따른 정확한 관리가 잘 이루어지지 않으며 대부분 근로자 각 개인에게

맡겨두는 형편이다.

2) 예방보건서비스의 부실

산업보건서비스의 대부분이 진료서비스에 집중하므로 예방적 보건서비스는 잘

이루어지지 않고 있다. 현재 산업안전보건법의 규정에 의하여 근로자들에게 직무

교육을 시행하도록 되어 있으나 시행세칙이 자세하게 마련되지 않아 작업장별로

독립적으로 행해지고 있고 교육자도 일정하지 않다. 따라서 건강검진을 제외한 기

타 예방적 보건서비스는 미흡한 형편이다.

3) 의뢰체계의 미확립

직업병과 산업재해를 제외한 일반적인 질환에 대한 예방, 진단, 치료 등은 작업

장 내에서 이루어지는 기초적인 수준의 서비스 이외에는 산업보건의료서비스와 통

합되지 못하고 전체 의료제공체계에 맡겨져 있다. 검진 및 치료서비스에서 확립된

의뢰관계는 없고 개별 작업장별로 다르다. 산재환자의 경우에는 산재요양취급기관

중 상위기관으로 의뢰된다.

4) 농민들의 건강문제

농민들도 근로자임에 불구하고 농민들의 건강 문제는 별도의 제도나 체계가 없

고 일반의료체계에 들어 있다. 농촌지역의 의사들(공중보건의사 포함)은 농민들의

질환을 특별히 직업병으로 보려는 개념이 부족하다. 또 직업병으로 밝혀져도 농민

들은 성격상 자영자이기 때문에 그에 대한 대책이 없다.

X. 보건의료 정책과 행정

일반 목표

의료인 각 개인의 활동을 규정하는 기초적 환경으로서의 보건의료정책의 개념

과 과정을 이해하고 이를 보건의료활동에 적용할 수 있어야 한다.

구체적 목표

가. 보건의료정책의 개념을 정의하고, 정책과정의 요소를 열거할 수

있어야 한다.

나. 보건의료정책의 특성을 이해하고 이를 서술할 수 있어야 한다.

다. 우리나라 보건의료 행정체계의 대강을 요약하고 제시할 수 있어

야 한다.

라. 보건의료정책이 결정되는 과정을 이해하고, 의사들의 참여 현황

을 설명할 수 있어야 한다.

정책이나 행정은 사람들의 행동을 규제하는 조직이나 제도 중에 가장 직접적이

고 강력한 것이다. 제도나 조직에 관해 나타나는 상반된 태도는 정책이나 행정에

대한 태도에서 극단적으로 표현된다. 개인은 정책이나 행정에 대해 혐오감을 가지

고 ‘나와는 무관한 것’으로 무시하거나, 이미 주어진 것이므로 받아들일 수밖에 없

다는 태도를 취하기 쉽다. 혹은 정책이나 행정만능주의에 빠지기도 한다.

그러나 현재의 보건의료정책이 관련된 사람들 특히 의료인들의 행동과 태도를

강하게 규정하고 있다는 것은 부인할 수 없는 사실이다. 따라서 보건의료정책은 의

료인들의 활동을 규정하고 있는 가장 기초적인 환경이라고도 할 수 있다. 물론 대

부분의 사람은 한정된 환경 속에서 일하고 있으므로 이러한 사실을 일상적으로 느

끼지는 않는다. 그러나 새로운 정책이 만들어지거나 그전의 정책이 바뀌게 되면 각

개인이 새로운 영향을 받는다.

앞으로 의료인으로서 활동할 학생들은 가장 기본적인 환경으로서의 정책의 기

본 개념과 정책참여, 그리고 우리나라에서의 실제적인 상황에 대해 잘 이해하는 것

이 필요하다. 그것은 의사로서의 모든 활동이 정책과 제도라는 큰 테두리 안에서

이루어지기 때문이다. 개인적인 선호를 떠나 각 개인은 제도나 정책과 불가분의 관

계를 맺을 수밖에 없다.

1. 보건의료정책의 개념과 과정

가. 보건의료정책의 개념

일반적으로 정책(policy)은 “어떤 특정한 상황 하에서 정부가 어떠한 사회를 어

떻게 만들어 가겠다고 하는 정부 간여의 행동(action)에 대한 상호관련된 일련의

의사결정”을 말한다95). 따라서 보건의료정책은 이와 같은 정책의 개념에 부합하는

보건의료분야의 기본방침이라 할 수 있다.

이를 구체적으로 표현하면 보건의료정책이란 “건강이나 주된 역할이 이에 관련

된 사람에게 영향을 미치고자 하는 공공의 결정(public decisions that seek

primarily to affect health or principal actors in their roles in the health arena)"96)

95) 노화준. 정책학 원론. 박영사, 1998;4.

96) Falcone D, Hartwing LC. Congress and health policy: the legacy of reform

and retrenchment. [In] Litman TJ, Robins LS(eds). Health politics and

policy(2nd ed.). Delmar Publishers Inc. 1991;116-34

또는 “건강 수준에 영향을 미치는 현재와 미래의 의사 결정을 하거나 의사결정의

지침을 만드는 보건의료체계의 행정부에 의해 선택되는 활동의 과정이나 방법(the

definite course of method of action by the health systems agency governing

body to guide and determine present and future decisions affecting the health

status of its area)”으로 정의된다97).

보건의료정책은 그 내용에 따라서 다음과 같이 5개 정도의 분야로 나눌 수 있다.

첫째, 보건의료 인력, 보건의료 시설, 보건의료 물자를 획득하기 위한 결정

둘째, 조직적인 구조와 활동을 구체화하기 위한 결정

셋째, 활동을 위한 재정적인 지원 방법에 대한 결정

넷째, 의료서비스의 제공 방법에 대한 결정

다섯째, 기타 보건의료 분야에서 문제화되는 부분의 해결책을 마련하기 위한 결정

나. 정책과정(policy process)

정책은 단순히 최종 산출물만을 가리키기보다는 어떤 정책의 필요성이 제기된

시점에서 시작하여 정책이 현실적으로 종료되는 시점까지의 일련의 과정을 모두

포괄한다. 정책의 생성에서 소멸에 이르는 이러한 과정을 ‘정책과정’이라 한다. 보

건의료정책도 이러한 정책과정을 가지고 있다.

정책과정에 대해서는 여러 견해가 있으나 내용적으로는 공통된 것이 많다. 이

중에서 이론적인 틀로서 가장 자주 인용되는 정책과정 모형의 하나인 Anderson의

정책과정에서 제시하는 다섯 단계는 다음과 같다98).

1) 문제정의와 정책의제형성(problem identification and agenda

formation)

정책당국이 심각성을 인정하여 해결해야 하는 정책문제를 선정하는 단계

2) 정책형성(formulation)

문제해결에 이바지할 수 있고 실현가능한 대안들을 발전시키는 단계

97) 대한예방의학회 편집위원회. 예방의학과 공중보건. 계축문화사, 2004;733

98) Anderson JE. Public policy-making(3rd ed). Holt, Rinehart and Winston,

1984:19-21.

3) 정책채택(adoption)

최종 안을 선택하고 지지를 모아서 권위 있는 기관이 의결하거나 합법성을 부여

하도록 하는 단계

4) 정책집행(implementation)

정부의 행정기구가 결정된 정책을 실행에 옮기는 단계

5) 정책평가(evaluation)

정책이 효과적이었는지를 판단하고 성공이나 실패의 원인을 찾는 단계

예를 들어 정신보건정책을 이 모형에 적용하여 보면 다음과 같다.

정책과정의 단계 내 용

문제정의와정책의제형성

․정신질환자에 의한 범죄가 사회문제화

․언론의 정신질환자 수용실태 보도

․국회에서의 문제제기

⇒ 정신질환의 관리 필요성 제기

정책형성

몇 가지 정책대안을 마련함(보건복지부)

․ 국립정신병원의 대폭적인 증설

․ 정신요양원의 양성화

․ 정신보건법 제정

정책채택

검토, 수정 후 정책 선택

․ 정신보건법 제정

․ 정신질환자 실태조사

정책집행 정신보건법 입법, 실태조사 시행

정책평가 평가

표 37. Anderson 모형을 적용한 정신보건정책과정

2. 보건의료정책의 특성

가. 시장 경제 원리 적용의 한계

보건의료 분야는 일반정책과는 달리 시장경제의 원리가 항상 적용되는 것은 아

니다. 수요와 공급의 법칙에 의해 의료인력이 과다 공급되면 전체 국민의료비가 절

감되어야 하나 현실은 그렇지 못하다. 또한 보건의료인력이 과다 공급된다 하더라

도 타 분야로의 전용이 불가능하여 국가적인 낭비를 초래하며, 공급부족 시에도 단

기간에 인력을 공급할 수 없는 태생적 한계를 가지고 있다.

나. 국가 경제력과의 밀접한 관련성

국가 정책에서 보건의료 정책의 우선순위는 대체로 국가 경제력과 비례한다. 경

제 개발 단계에서 보건의료 정책은 우선순위가 그다지 높지 않고 경제 정책의 부

산물 정도로 간주하는 경향이 있다. 따라서 보건의료 정책은 경제 발전 후의 과제

로 미루어진다. 그러나 국가 경제력이 어느 정도 수준이 도달하게 되면, 보건의료

정책의 중요성은 커지게 된다.

다. 정책 파급 효과의 광범위

보건의료 서비스는 외부 효과를 가지고 있기 때문에 보건의료 정책은 국민 모두

에게 지대한 영향을 준다. 보건의료 정책의 대상은 국민 모두를 포함하고 있다고

해도 과언은 아니다. 이처럼 보건의료 정책의 효과의 범위가 광범위할 뿐 아니라

그 파급기간도 장기간에 걸치기 때문에 국가의 적극적인 개입과 간섭이 정당화되

고 있다.

라. 형평성 강조

일반 정책과 달리 보건의료 정책은 효율성에 제한을 받는다. 즉 보건의료 정책

은 인간 생명을 다루어야 하는 위험의 절박성 때문에 효율성보다는 형평성이 강조

된다. 보건의료 정책의 수립 시 특유의 형평성 문제로 정책 수단의 활용에 제한을

받는다.

마. 욕구 폭발 현상

소득과 의식 수준의 향상으로 보건의료 서비스에 대한 국민들의 요구가 급속히

증가하고 있다. 또한 이러한 증가에 발맞추어 서비스 수준에 대한 요구도 급속히

변화하고 있다. 국민들의 다양한 의료 요구에 대한 정책 대처 능력이 절실히 필요

하다.

바. 구조적 다양성

보건의료 부문은 구조적 연결 고리가 다양하다. 보건의료 부문은 학교 교육, 건

강 보험, 참여 주체의 다양성이나 정책․재원 관계를 총체적으로 고려해보면 우리

나라 정책 또는 사회경제 부문 중에서 구조적으로 가장 복잡하고 해결하기가 힘들

게 서로 얽혀져 있다. 이러한 복잡성과 다양성으로 인해 가치 정의가 어렵다. 따라

서 보건의료 부문에서 다른 논리를 일방적으로 제압할 수 있는 정확한 논리가 개

발되지 못하고 있다.

3. 보건의료정책에 대한 의사들의 참여

가. 정책 결정 과정에 영향을 미치는 집단

정책 과정에서 만들어지는 정책이나 정책 집행의 결과는 국민들에게 직접적으

로 영향을 미친다. 따라서 이러한 영향을 알고 있는 사람들은 누구나 자신의 이익

을 관철하기 위하여 정책 결정에 참가하고자 한다. 그러나 대부분의 정치 체계에서

중요한 정책 결정 참여자는 한정되어 있다. 공식적인 정책 결정자는 대통령, 국회,

행정부처, 사법부 등이고, 이외에도 정당, 이익집단, 일반 국민, 전문가, 언론 기관

등이 정책 결정에 영향을 미친다. 정책 결정 과정에 영향을 미치는 집단을 정리하

면 철의 삼각(iron triangle)이라고 불리는 행정 관료 집단과 국회, 이익집단으로 나

눌 수 있다.

1) 행정 관료 집단

정책 의제 형성 과정과 정책 결정 과정에 공무원이 핵심적인 역할을 담당하고

있다. 특히, 우리나라와 같이 의회의 권한이 상대적으로 미약하고 이익집단이 역할

이 미미한 국가인 경우에는 정책 과정 전반에서 행정 조직의 기능이 매우 커진다.

더구나 보건의료정책은 그 성격상 기술적, 전문적 조직에 속하는 정책이 많아서 행

정 조직과 공무원의 역할이 더울 커질 수밖에 없다.

2) 국회

일부 국가에서는 정책 의제 형성 과정과 정책 결정 과정에 국회의 영향력이 절

대적이다. 그러나, 우리나라에서는 입법 과정에서의 행정부 우위 현상은 물론이고

단순한 민의의 대변이나 관료에 대한 통제 역할도 제대로 수행하고 있지 못하는

것이 현실이다. 특히, 전문적인 정책 분야의 경우에는 정치인으로 구성된 국회가

정책에 미칠 수 있는 영향력은 극히 제한적이다. 현실적으로 국회에서 논의되고 있

는 보건의료 정책의 대부분은 사회적 관심사가 되는 사안에 국한된다.

3) 이익 집단

이익 집단은 압력 단체(pressure group)나 권력 집단(power group)이라고도 불

리며, ‘한 가지 이상의 태도를 공유하고 이것에 의해 형성된 행태의 확립, 유지 및

향상을 위해 사회 내 다른 집단에 대해 어떤 요구를 제기하는 집단’ 또는 ‘개인들

의 집합체로서 공유된 목표 또는 가치를 달성하기 위하여 상호 작용을 하는 집단’

등으로 정의된다. 우리나라 보건의료정책에 있어서 오랫동안 이익 집단이 이러한

정의에 부합되는 성격을 가지고 있지 못하고, 국가에 의하여 강제적 또는 제도적으

로 단체가 설립, 성장하여 국가의 통제를 받는 ‘종속형 이익집단’과 집단의 활동이

국가의 정책 목표 범위 내에서 단체 자신의 이익보다는 국가의 발전목표 수행을

우선하여 협조적인 태도를 취하는 ‘협력형 이익집단’이 많았다.

그러나, 사회 구조가 변화하면서 국가와 이익 집단의 관계도 변화하였으며, 이익

집단들 간의 이해가 첨예하게 대립되는 경우가 자주 발생하고 있다.

4) 기타

철의 삼각 외에도 보건의료정책에 관련된 집단으로는 전문가 집단과 여론, 언론

을 들 수 있다. 우리나라에서 정책 결정에 전문가를 참여시키는 이유는 행정부 내

의 공무원들이 전문성을 가지고 있지 못한 경우와 정부정책의 결정의 합리성을 부

여하기 위한 이유 때문이다. 여론은 국민들이 가진 의견으로서 정부가 주의를 기울

일만한 의견이라고 정의할 수 있다. 따라서 국민의 지지를 기초로 하는 정책 담당

자의 입장에서는 여론의 방향이나 내용에 대단히 민감할 수밖에 없다. 이러한 점에

서 여론의 형성에 큰 역할을 하는 것이 언론이다.

나. 의사들의 보건의료정책 참여

의사들은 정책 결정에 입법부나 행정부의 구성원(의원, 공무원)으로 참여할 수

있다. 이러한 방식의 참여는 정책 결정에 미칠 수 있는 영향력은 매우 크나, 참여자

의 수가 많지 않고 주로 개인적인 참여로 그친다.

의사들이 집단적으로 정책 과정에 참여할 수 있는 방법은 의사조직을 통한 것이

다. 대표적인 의사조직인 대한의사협회는 우리나라 상황에서는 매우 강력한 이익

집단으로 평가되고 있으나 실제 정책 과정에서의 영향력은 미미하다는 평가도 있

다. 또한 집단으로서의 의사단체를 제외하면 의사 각 개인 수준에서는 정책 결정에

참여하는 경우가 드물다.

전통적으로 의사나 의사단체는 대체로 정부의 보건의료정책에 대해서 협조적인

태도를 취해 왔다. 보건의료정책 중 의사들에게 직접적으로 가장 큰 영향을 미쳤다

고 할 수 있는 의료보험정책이나 의사인력 수급정책의 경우에도 마찬가지이다.

그러나 최근 들어 국가와 의사집단 사이의 갈등이 커짐에 따라 국가의 정책 방

향과 다른 정책 대안을 추구하는 경우가 나타나고 있다.

의사들이 집단적으로 정책에 영향을 미치기 위하여 가장 자주 사용하는 방법은

건의나 당국자 면담 등이고, 그밖에 내부결의나 성명서 채택 등이 이용되고 있다.

이에 비하여 국민들의 지지획득을 위한 행동이라고 할 수 있는 캠페인, 심포지엄,

공개토론회, 공청회 등은 잘 사용되지 않는다.

이는 효과적인 영향력 행사를 위해서는 여론조성과 같은 국민들의 지지 획득보

다는 정책 결정자에게 직접적으로 의견을 제시하는 것이 보다 효과적이라는 판단

때문이다. 그러나 이러한 참여방식은 단기적인 효과는 있어도 일반 국민들의 지지

를 얻는 데에 소홀하다는 비판도 있다.

보건의료정책의 범위가 넓어지고 복잡성이 증가함에 따라 전문가로서 의사들이

정책에 참여하여야 할 필요성은 크게 늘어날 전망이다. 그러나 한편으로 의사들의

정책 참여를 직업적 이해관계라는 측면에서 부정적으로 보는 경향도 있다.

따라서 국민보건 향상을 위하여 필요한 정책 결정에 참여하여 적절한 역할을 수

행하기 위해서는 공익(public interest)에 부합하는 정책 개발과 대안 제시에 힘쓸

필요가 있다.

4. 보건의료 행정

보건의료 행정은 결정된 정책을 집행하는 기능을 주로 하며 정책 형성과 결정

과정에도 긴밀하게 관여하고 있다.

가. 보건행정 조직체계

우리나라의 현행 보건행정 조직체계는 다음 그림과 같다.

행정

안전부보건복지부

교육과학

기술부

고용

노동부

시․도

보건복지국

국립병원 대학병원 한국산재

의료원

지방의료원

시․군

사회과

보건소사립병원 한방병원

읍․면

사회담당

보건담당

보건

지소 민간의원 한방의원

보건

진료소약국 한약방

그림 39. 보건행정 조직체계

나. 중앙의 보건의료조직

중앙의 보건의료조직은 관련 업무에 따라 나누어져 있다. 보건복지부가 가장 중

요한 조직이지만 이 밖에도 고용노동부, 교육과학기술부, 행정안전부 등이 보건의

료정책과 행정에 관여하고 있다.

1) 보건복지부

보건복지부는 보건과 복지의 두 가지 분야를 다루고 있다. 보건복지부 조직체계

는 아래 그림과 같다.

2) 고용노동부

고용노동부에서 산업안전 및 산재직업병을 다루는 부서는 산업안전보건국이다.

산업안전보건국에는 안전보건정책과, 근로자건강보건과, 안전보건지도과를 두고

있다. 산업재해보상보험 등의 업무는 근로복지공단에서 징수집행을 담당한다.

3) 교육과학기술부

학교보건을 담당하는 부서는 학교지원국의 학생건강안전과이다. 학술연구정책실

의 대학지원관의 대학지원과에서 의과대학의 설치와 정원의 책정을 담당하고 있다.

4) 행정안전부

보건행정의 시․도 및 시․군 조직을 담당한다.

그림 40. 보건복지부 조직체계

다. 지방의 보건의료조직

1) 시․도

시․도 보건복지국이 지방 보건의료조직을 총괄한다. 일반 행정으로부터의 독립

성은 없다. 보건복지국에 보건위생과가 있어 보건행정을 담당한다. 전반적으로 도

단위는 시․군 단위에 비해 보건의료의 독립성이나 기구의 규모가 상대적으로 취

약하다.

각 시․도의 보건업무는 크게 나누어 각종 규제, 감시업무, 병원의 운영, 보건

소․지소의 지원 등이 있고, 독자적인 보건사업은 그리 많지 않다.

2) 시․군

(가) 시(군)청

① 시장(군수), 부시장(부군수), 기획실, 내무과, 재무과 등이 명령, 인사, 예산

편성 등을 통하여 보건소, 보건의료원의 운영에 관여하게 된다.

② 사회과: 환경, 위생, 노동, 부녀, 사회복지, 사회보장, 의료보장 등의 업무

를 담당하고 있다. 흔히 환경(수질, 대기, 쓰레기 처리 등) 및 위생(음식

점, 목욕탕, 식품 위생 등) 등의 업무는 보건당국이 같이 다루는 경우가

많으나 우리나라의 경우에는 이원화되어 있다. 의료보장 업무에는 의료급

여 대상자 책정 등이 포함된다.

(나) 보건소/보건의료원

① 보건소의 업무는 크게 다음의 세 가지이다.

ⓐ 보건행정 업무: 기획, 통제, 감시, 규제 등

ⓑ 수직적 보건사업(vertical health program)의 수행

ⓒ 보건의료서비스의 제공

② 일상 업무에 대하여는 시(군)청의 지휘를 받고 보건사업에 대하여는 도 보

건위생과를 거쳐 보건복지부의 지휘를 받는다. 예산의 구성도 사업비에 대

하여는 보건복지부의 예산을 받는 경우가 많다. 시(군)청에 대하여 보건소

는 ‘외청’ 조직으로서 반독립적(semi-independent)인 위치에 있다.

③ 시(군)내 하급 보건의료기관에 대해 ‘지휘, 감독’을 하게 되어 있으나 실질

적으로는 불가능한 경우가 많다. 제도적인 구성이 미비하고 보건소의 지

도능력이 부족하기 때문이다.

(다) 면사무소

① 사회 담당 직원이 1～2명 있어 군청 사회과의 업무를 담당한다.

② 지역의료보험조합 소속의 직원이 1명 파견되어 보험료 수납, 자격 관리

등의 업무를 수행한다.

(라) 보건지소

① 공중보건의사, 공중보건치과의사, 간호조무사, 치과위생사 등이 있다.

② 일차의료를 제공한다. 앞으로는 면 단위 지역의 보건활동 중심지로서 보

건활동을 강화하여야 할 것이다.

③ 1～4명 정도의 보건담당직원(보건요원)이 있어서 결핵관리, 나병관리, 모

자보건, 가족계획, 방문보건 등의 활동을 한다. 보건지소장의 지도를 받게

되어 있으나 실질적으로 안 되는 경우가 많다.

(마) 보건진료소

① 보건진료원이 근무한다.

② (오·벽지에서) 일차의료와 예방보건 활동을 한다.

③ 1～2명 정도의 마을건강원이 있다.

XI. 병 원 관 리

일반목표

병원조직의 특성과 병원관리의 개념을 이해하고, 바람직한 병원관리를 위한 의

사의 역할을 제시할 수 있어야 한다.

구체적 목표

가. 국가보건의료체계에서 병원이 가지는 중요성과 의미를 이해할 수

있어야 한다.

나. 병원의 발전 과정과 미래의 병원 환경을 설명할 수 있어야 한다.

다. 병원의 기능과 역할을 열거하고, 이의 변화 경향을 설명할 수 있

어야 한다.

라. 다른 조직과 구분되는 병원조직의 특성을 열거할 수 있어야 한다.

마. 병원관리의 개념과 목표, 내용을 설명할 수 있어야 한다.

바. 병원관리의 기법을 열거하고, 그 필요성을 이해할 수 있어야 한다.

사. 병원관리자로서의 의사 역할과 병원조직의 구성원으로서의 의사

역할을 설명할 수 있어야 한다.

예 1

예 2

지방의 한 소도시에서 200병상 규모의 병원을 운영하는 ㄱ씨는

요즘 고민이 많다. ㄱ씨는 1980년도에 의과대학을 졸업한 후, 모

교 병원에서 인턴과 일반외과 레지던트 수련을 마친 후 서울 인

근 병원에서 봉직의로 근무하다가 1994년에 현재의 병원을 인수했다. 병원

을 인수한 후 3～4년간은 비교적 양호한 상태로 병원이 운영되었다. 지역

사회에서 평판도 좋았고, 몇 년 후에는 병원을 증축할 계획도 가지고 있었

다. 그러나 IMF 경제위기를 거치면서 병원경영 환경이 크게 악화되었다. 은

행 금리가 인상되면서 병원을 인수할 때 빌린 대출금 상환이 어렵게 되었

다. 게다가 인근에 대학병원 분원이 개원한 이후에는 환자가 크게 줄어들

었다. 병원 봉직의들의 이직이 빈번해서 매번 의사를 구하는 것도 큰 문제

다. 아직까지 지방 근무를 꺼려하는 분위기가 많아서 수도권 지역보다 월

급을 더 줘도 실력 있는 의사를 구하기가 힘들다. 한때 5개까지 운영되던

수술실도 2개만이 겨우 유지되고 있다. ㄱ씨는 어떻게든 병원의 활로를 찾

고 싶지만, 뾰족한 방법이 없다. ㄱ씨는 병원을 요양병원으로 전환하거나

매각하는 것을 심각하게 고려하고 있다.

ㄱ씨의 친구이자 동기인 ㅇ씨는 대학병원의 내과 과장으로 근

무하고 있다. 요즘 ㅇ씨는 내과 레지던트들과 병동 간호사들이 사

사건건 충돌하는 바람에 골치가 아프다. 레지던트들은 간호사들이

자신들의 업무 지시를 잘 따르지 않는다고 불만을 토로하고 있고, 간호사

들은 레지던트들이 직접 해야 할 일들까지 자신들에게 미룰 뿐 아니라 아

랫사람 대하듯 무례하게 행동한다고 불평하고 있다. 심지어는 환자들이 보

는 앞에서 언성을 높이며 싸워서 환자들이 병원장에게 항의하는 일까지 벌

어졌다. 분위기를 풀어보려고 부서 회식도 하고, 레지던트들과 간호사들을

불러서 야단도 쳐 봤지만, 소용이 없었다. 환자 진료에만 전념해도 시간이

모자라는 상황에 쓸데없는 일에 시간을 뺏겨 화도 나는 한편, 아무래도 자

신이 사람을 다루는데 소질이 없어서 벌어지는 일인 것 같아 마음이 씁쓸

하다.

병원은 현대의 의료체계에서 핵심적인 역할을 수행하는 기관이다. 현대의 병원

은 의학발전의 산물인 각종 의학지식과 기술의 집합체로서, 의료서비스를 포함한

여러 기능을 수행하고 있으며, 국가 간의 차이는 있으나 국민의료비의 50% 정도가

병원 의료비용으로 지출되고 있다.

병원의 일차적인 역할은 진단과 치료를 위한 인력, 시설 및 장비를 갖추고 환자

나 지역사회에 대하여 의료서비스를 제공하는데 있으나, 현대의 병원은 이밖에도

의학교육과 연구 등 다양한 기능을 수행한다. 이 같은 기능 이외에 의료제도에 따

라서는 병원을 영리 목적의 기업으로서의 기능을 수행하게 하는 나라도 있듯이 병

원의 역할은 시대의 변천에 따라 그 모습도 다양하게 변천되어 왔고, 또 사회에 따

라 다양한 역할과 기능을 수행하고 있다.

이와 같은 다양한 목적과 함께 병원은 사회적으로도 점차 중요한 의미를 지니게

되었다. 경제수준의 발전과 의료보장제도의 확대 등으로 의료수요가 증대함에 따

라 병원 이용률이 급격히 증가하는 등 병원은 국가체계와 국민생활 유지에 있어

필수불가결한 기관이 되었다. 한편, 의학과 의료기술의 발달에 의하여 진단 및 치

료장비가 개발되고 그 규모가 커지는 등 병원의 건립과 운영에 막대한 자원이 투

입되어, 국민의료비 조절 측면에서도 병원의 중요성은 커지게 되었다.

병원은 인간이 만든 조직체 중 가장 복잡한 조직의 하나로 알려져 있다. 다양한

목적과 기능을 수행하기 위해 다양한 직종의 전문인력들이 병원에서 일을 하고 있

으며, 업무 수행을 위한 이들 간의 상호의존성이 매우 높다. 따라서 이들의 조화와

통합이 병원의 성과 향상에 중요한 역할을 담당한다.

1. 병원이 왜 중요한가?

가. 국민의료 이용에서 차지하는 비중

병원이 국민의 의료서비스 이용과 의료비 지출에서 차지하는 비중은 매우 크다.

2010년 현재 병원은 의료기관(치과, 한방 포함) 진료일수의 33.1%, 건강보험 총진

료비의 60.9%를 차지하고 있다.

그림 41. 병원과 의원의 건강보험 총진료비 및 진료일수 구성(2010년)

주 1) 병원: 상급종합병원, 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원

주 2) 의원: 의원, 치과의원, 한의원

※ 자료원: KOSIS. 건강보험심사평가원.요양기관종별 요양급여실적. 2010.

나. 병원에 근무하는 많은 의료전문가와 인력

미국의 경우, 전체 고용의 10% 가량이 병원에 직간접적으로 관련되어 있을 정도

로 병원은 고용 유발효과가 매우 큰 조직이다. 우리나라의 경우에도 전체 보건의료

인력의 50%가 병원에서 일하고 있다. 특히, 의사의 57.1%, 간호직의 55.3%, 의료기

사직의 42.0%이 병원에서 근무하고 있다.

그림 42. 보건의료인력의 취업 현황(2009년)

※ 자료원: 보건복지부. 보건복지통계연보. 2010.

다. 보건의료인력 양성의 중추기관

보건의료인력은 보건의료체계를 구성하는 핵심적인 자원이다. 병원은 의과대학

과 함께 보건의료인력을 양성하는 중추기관으로서의 역할을 담당하고 있다. 2006

년 현재, 전국적으로 총 242개 병원이 인턴 및 레지던트 수련병원으로 지정되어 전

문 의료인력을 양성하고 있다. 의사 외에도 간호사, 의료기사, 약사 등의 보건의료

인력이 병원의 교육․훈련 과정을 통해 전문인력으로 양성되고 있다.

라. 의학지식과 기술 발전의 장

병원은 새로운 의학지식과 기술 개발의 필요성이 발견되고, 이에 대한 연구와

개발이 이루어질 뿐 아니라 새로운 의학지식과 기술이 가장 먼저 적용되는 공간이

기도 하다. 병원의 의료진은 환자 진료와 연구개발 능력을 겸비한 전문인력으로서

의학지식과 기술 발전을 주도한다. 또한 병원은 제약과 의료기기산업에서 이루어

진 기술개발의 최종적 수요처로서 산업연관 효과가 큰 조직이다.

2. 병원의 발전

가. 근대 이전의 병원

본래 병원은 빈민을 돌보는 종교적 자선기관에 가까운 것으로 의료행위와 크게

관련이 없었다. 병원은 중세에 교회가 설립한 가난한 병자의 보호소에서 유래했다.

12-13세기 유럽에서 나병이 만연하면서 환자들을 격리․수용할 시설이 필요했다.

이후 교회와 시당국이 함께 재원을 담당하고 의학교육을 포함하는 대학이 발전하

면서 보호소의 규모가 확대되었다. 이 시설은 사설 구빈원의 기능을 담당하는 동시

에 빈민환자를 돌보는 기관으로 발전했다. 여기서 빈민환자는 노약자․고아․거

지․광인 등과 함께 수용되었다99).

이후 환자를 구빈원의 수용자와 분리하려는 노력이 이루어지면서 병원이 독립

적으로 발전하기 시작했다. 구빈원 내에 빈민환자를 다루는 부속진료소가 만들어

졌고, 귀족과 신흥 기업가의 재정적 후원으로 자선병원이 만들어졌다. 19세기 초

이후 대도시에서 노동빈민이 증가하면서 구빈원 부속진료소와 자선병원이 크게 증

가했다.

나. 근대 이후의 병원

1910년 플렉스너가 제출한 『미국과 캐나다의 의학교육』보고서를 계기로 실험

의학(연구실)․의료서비스(병원)․의학교육(대학)을 결합하는 현대적 의학연구․교

육제도가 정착되었으며, 이후 미국은 현대의학의 중심이 되었다.100) 의학지식과 교

육의 체계화는 대학을 중심으로 한 병원의 성장을 가져왔다. 표준화된 교육과정과

면허제도를 통해 공인된 의료전문직이 출현했고, 대학병원을 중심으로 X선 등의

진단기술과 무균법, 마취를 활용한 외과시술이 획기적으로 증가했다. 또한 환기․

위생․개방병동 등에 대한 나이팅게일의 병원개혁안이 병원설계와 운영에 수용되

었으며, 간호전문직이 증가하면서 병원이 실질적인 간병의 중심지로 부상했다. 과

거에는 주로 왕진에 의존하던 상류층들도 병원의 외래와 입원진료를 이용하게 되

었다101)102).

99) Roemer M. National Health System of the World. Oxford University Press,

1993.

100) King LS. The Flexner Report of 1910. The Journal of the American

Medical Association 1984;251(4):1079-86.

의료보장제도의 확산은 병원이용을 대중화하고, 병원을 보편적인 의료기관으로

확립하는 원동력으로 작용하였다. 1980년대 이후 국민의료비 급증이 각국의 중요

한 사회적 쟁점으로 부각되면서 병원은 새로운 경영환경에 직면하게 된다. 병원의

효율적 운영을 위해 다양한 경영기법이 도입되었으며, 경쟁적 환경에서 비교우위

를 확보하기 위해 비용 절감과 의료서비스의 질 향상이 강조되었다. 의학기술이 고

도화되면서 병원의 기술집약적․자본집약적 성격이 한층 심화되고, 제약․의료기

기․금융 등과 같은 타 산업과의 연관성이 강화되었다. 한편 병원이 대형화되고,

의료제도가 복잡해지면서 병원관리의 전문성에 대한 요구가 늘어나게 되었다.

101) Bynum WF. Science and the Practice of Medicine in the Nineteenth

century. Cambridge University Press, 1994.

102) White WD. The Corporation of US Hospitals: What Can We Learn from

the Nineteenth Century Industrial Experience. International Journal of Health

Services 1990;20(1):85-113.

다. 미래의 병원

의학기술의 발전과 의료에 대한 사회적 요구의 변화는 병원의 기능과 조직에 중

대한 변화를 초래할 것으로 전망된다. 이미 선진국에서는 요양환자들이 급성병원

밖으로 대거 이동하고 있으며, 과거에는 입원을 통해 제공하던 각종 의료서비스를

외래에서 제공하고 있다. 이에 따라 대부분의 선진국에서는 급성병상 수가 줄어들

고 있는 추세이다. 또한 병원의 구조도 입원 부문을 줄이고, 검사와 시술을 위한 설

비는 더 많이 확충하는 형태로 변화하고 있다103).

내원 환자를 대상으로 치료서비스를 제공하던 병원의 전통적인 역할도 변화할

것으로 예상된다. 인구구조와 질병양상의 변화에 따라 병원의 역할을 ‘병원’에서

‘지역사회’로 확장하려는 노력이 이루어지고 있다. 세계보건기구가 추진하는 ‘건강

증진병원(Health Promoting Hospital)’이 대표적인 예인데, 2005년 현재 전 세계 34

개 국가의 600개 이상의 병원들이 네트워크를 형성하여 건강증진병원 사업을 진행

하고 있다. 건강증진병원은 내원 환자에 대한 치료서비스 제공과 함께 환자의 건강

증진과 질병관리, 지역사회 건강증진, 병원의 인적자원 개발 등을 병원의 중요한

역할로 상정하고 있다104).

병원의 인적 구성도 한층 다양해질 것이다. 의학기술의 발전으로 의료전문직이

한층 세분화될 것이다. 이와 함께 첨단 의학장비에 관련된 전문기술직, 전문적 병

원관리를 위한 행정직, 각종 돌봄 서비스와 사회서비스를 제공하는 인력 등의 구성

이 증가할 것이다.

재원기간이 줄어들고, 외래진료 영역이 확장되면서 의학교육의 중추기관으로서

의 위상도 변화될 것으로 전망된다. 선진국에서는 이미 의학교육의 여건을 갖춘 일

차의료기관 설립이 필요하다는 제안이 폭넓게 이루어지고 있다.105) 국내에서도 대

다수의 신규 의사인력이 의원 개업을 통해 일차진료를 담당하고 있는 상황에서 과

연 병원이 의학교육에 적절한 공간인지에 대한 의문이 제기되고 있다.

정보통신기술의 발전은 병원의 기능과 조직을 변화시키는 가장 중요한 요인 중

의 하나이다. 1990년대 후반부터 본격화된 국내 병원의 정보화는 환자진료 형태와

병원 업무절차를 크게 변화시키고 있으며, 이 같은 추세는 한층 강화될 것으로 예

103) McKee M, Healy J(Ed.). Hospital in a changing Europe. Open University

Press, 2002.

104) www.euro.who.int/healthpromohosp/

105) Fields SA, Ustatine R, Steine E. Teaching medical students in the

ambulatory setting. Journal of the American Medical Association

2000;283:2362-4.

상된다. 또한 의료진간의, 의료진과 환자간의 의사소통 형태와 내용을 변화시킴으

로써 전통적인 의사-환자관계와 의사-타 직종간의 관계에 변화를 초래할 것으로 전

망된다. 사이버 공간을 통한 서비스 제공 역시 현재까지는 대면 진료의 보조 수단

으로 활용되고 있는 정도이지만, 점차 그 역할과 비중이 증대할 것이다.

3. 병원의 정의와 역할

가. 병원의 정의

세계보건기구에 의하면 병원은 다음과 같은 기능을 수행하는 기관이라 할 수 있

다. 즉, “병원은 지역사회 주민의 예방, 치료 및 재활을 포함하는 포괄적 의료를 행

하는 지역사회 의료체계의 중심기관이다. 또한 병원은 의료관계 종사자의 훈련과

생물, 사회학적 연구를 수행하며, 지역사회 각급 의료기관이 효과적이고 효율적으

로 운영될 수 있도록 제반 지원을 수행하여야 한다”106). 이 정의는 병원의 사회적

기능과 성격을 잘 설명하고 있는 반면, 병원의 개념을 구성하는 기능적 요소를 설

명하고 있지 못하며, 다른 보건의료 관련 기관과의 차이를 제시하는데 한계가 있다.

미국병원협회는 회원병원의 요건을 규정함으로써 병원의 개념을 구성하는 요소

를 설명하고 있다. 미국병원협회가 제시하는 병원의 시설과 기능에 관한 요건은 다

음과 같다107).

① 24시간 이상 입원하는 환자용 병상(최소한 6병상)

② 환자진료와 안전을 보장하는 시설과 의료기기

③ 의사(doctors of medicine), 정골요법 의사(doctors of osteopathy), 치과

의사(doctors of dentistry)와 조직화된 의료진

④ 의무기록

⑤ 항시 가능한 간호서비스와 간호사

⑥ 최소한의 수술․분만 시설

⑦ 항시 가능한 방사선 진단 서비스와 임상검사 서비스

우리나라는 의료법을 통해 병원을 병상 규모, 진료과목 수, 그리고 서비스 분야

에 따라 종합병원과 병원(치과병원, 한방병원), 요양병원으로 구분하고 있다.

106) Bridgeman RF. The rural hospital : its structure and organization. WHO, 1955.;

Bridgeman RF. Hospital utilization: an international study. Oxford University

Press, 1979.

107) 남은우. 병원관리학. 신광출판사, 2000.

나. 병원의 기능과 역할

1) 환자진료

환자진료는 병원의 가장 고유한 기능이다. 이 중에서 입원진료는 병원의 필수적

기능이다. 선진국의 경우 전반적인 급성병상 수의 감소에도 불구하고, 입원율은 점

진적으로 증가하고 있으며, 짧은 재원기간 동안 집중적인 서비스를 제공받는 환자

의 비중이 늘어나고 있다. 환자 일인당 평균 재원기간은 1970년 16.5일에서 1996년

8.6일로 대폭 감소하였다108). 그러나 우리나라의 경우에는 1990년대 이후 평균 재

원기간이 13.0일 수준을 유지하고 있어, 선진국에 비해 재원기간이 긴 편에 속한다.

국가에 따라 병원의 외래진료 수준은 상이하다. 일부 국가에서는 외래진료를 전

적으로 의원에 맡기고 있다. 그러나 입원 재원기간 감소와 함께 외래진료 영역이

확장되는 것이 전반적인 추세이다. 입원에서 외래로의 환자 이동은 의학기술의 발

전과 입원진료 영역에 대한 보수지불체계 변화에서 기인한 것으로 분석되고 있다.

응급의료는 급성기 병원의 핵심 기능 중의 하나이다. 응급의료의 효과성은 병원

에서 제공하는 서비스의 질적 수준 외에도 다양한 외부요인의 영향을 받는다. 특

히, 병원 전단계에 해당하는 적절한 초기대응과 신속한 환자 이송은 응급환자의 진

료 성과에 결정적인 영향을 미친다. 이에 따라 많은 국가에서 응급의료인력 양성과

응급환자 이송․통신체계를 마련하고 있다. 그러나 일각에서는 많은 비용을 들여

응급의료체계 전반을 개선하는 것보다 예방 가능한 사망원인을 규명하고, 이를 개

선하는 활동이 더 많은 편익을 줄 수 있다는 주장도 제기되고 있다.109)

재활의료 역시 병원의 전통적인 기능에 속한다. 재활의료는 급성기 병원의 부속

병동 혹은 별도의 병원 시설에서 제공되고 있으며, 인구 고령화와 이에 따른 만성

질환 증가, 산업화 진전에 따른 후천적 장애 증가로 인해 그 수요가 지속적으로 늘

고 있다. 환자의 효과적인 재활을 위해서는 다부문적 접근이 중요하다. 최근에는

재활의료가 병원의 환자진료 영역으로 남아 있어야 하는지에 대한 문제제기도 이

루어지고 있다110).

108) WHO. WHO European Health for All Database. WHO Regional Office for

Europe, 2001.

109) Yates DW, Woodford M, Hollis S. Preliminary analysis of the care of

injured patients in 33 British hospitals: First report of the United Kingdom

major trauma outcome study. British Medical Journal 1992;305:737-40.

110) Forster A, Young J, Langhorne P. Systematic review of day hospital care

for elderly people: The Day Hospital Group. British Medical Journal

1999;318:837-41.

2) 교육과 연구

의료 영역에서 교육, 연구, 환자진료는 상호 관련성이 매우 크다. 의학지식과 숙

련된 전문인력의 공급이 이루어지지 않는다면, 국가보건의료체계는 성립될 수 없

다111). 교육과 연구는 이를 위한 적합한 시설과 재료를 필요로 하는데, 이런 측면

에서 병원은 교육과 연구의 중추기관으로 기능하고 있다.

전통적으로 교육과 연구활동의 재원은 환자진료 수익이나 공적 재정 지원을 통해

충당되었다112). 그러나 병원경영의 효율성이 강조되면서 병원의 교육과 연구활동을

유지하기 위한 보다 명시적인 재정 기전을 마련할 필요성이 제기되고 있다113).

3) 기타 보건의료서비스 제공 지원

병원이 다른 보건의료서비스 부문과 맺는 관계의 유형은 국가마다 다양하다. 구

사회주의 국가의 병원들은 환자진료 외에도 지역보건행정과 관리감독, 예산 기능

을 포괄하고 있었으며, 병원장은 지역보건행정 책임자를 겸하였다114).

1970~1980년대 개발도상국의 지역병원들은 병원서비스 뿐 아니라 예방접종, 모

자보건, 공중보건 등과 같은 일차보건의료 서비스를 제공하면서, 예방의학과 치료

의학의 중심기관으로 기능하였다115). 최근, 미국에서 이루어지고 있는 의료기관의

수직적 통합(vertical integration)도 이와 유사한 경향으로 이해할 수 있다.

선진국에서 가장 일반적인 유형은 병원과 의원을 구분하고, 병원은 의원에서 의

뢰된 환자를 진료하는 것이다. 이 같은 관계가 형성된 이유는 첫째, 전문의료가 가

능한 인력, 시설, 장비가 병원에 집중되어 있고, 둘째, 상대적으로 고비용인 병원의

료를 비용효과적으로 활용해야 하기 때문이다.

111) McKee M, Healy J(Ed.). Hospital in a changing Europe. Open University

Press, 2002.

112) Clack GB, Bevan G, Peters TJ, Eddleston AL. King's model for allocating

service increment for teaching and research. British Medical Journal

1992;305:95-6.

113) McKee M, Mossialos E. The impact of managed care on clinical research.

Pharmacoeconomics 1998;14:19-25.

114) Navarro V. Social Security and Medicine in the USSR. Lexington Books,

1977.

115) Van Lerberghe W, Lafort Y. The Role of the Hospital in the District:

Delivering or Supporting Primary Health Care? Current Concerns. World

Health Organization, 1990.

4) 인력 고용

병원은 노동집약적인 사회조직으로서 고용 유발효과가 매우 크다. 선진국에서는

전체 고용의 5% 가량이 병원에서 이루어지며, 병원에서 파생되는 간접 고용을 포

함할 경우에는 그 규모가 10% 수준이 이르는 것으로 추정된다116). 정책결정권자들

은 병원의 다양한 기능 중에서 이 같은 고용 유발효과에 주목하는 경향이 크다.

5) 병원의 사회적 역할

(가) 국가 정당성의 확보 수단

국민의 건강과 복지를 보장하는 것은 국가의 기본 기능인 동시에 국가의 정당성

을 확보하는 중요한 수단이다. 세계보건기구는 보건의료체계의 전반적인 성과에

대한 궁극적 책임은 정부에 있다고 지적하고 있다117).

(나) 정치적 이념의 척도

병원정책은 해당 국가의 정치적 이념을 가늠하는 척도로 간주되기도 한다.118)

보건의료를 공공재로 인식하는 경향이 큰 국가가 있는 반면, 어떤 국가에서는 사유

재로 인식하는 경향이 더 크기도 하다. 이 같은 정치적 이념에 따라 국가간의 병원

정책에 차이가 생겨난다.

(다) 지역사회의 자산

많은 지역에서 병원은 주민의 자긍심의 상징으로 작용한다119). 병원은 인구 유

입과 산업 유치를 촉진시킴으로써 지역경제 발전에 기여한다.

(라) 사회서비스의 공급자

역사적으로 병원은 의료서비스와 함께 다양한 사회서비스를 제공하는 기관으로

기능해 왔다.

116) OECD Health Data 2006.

117) WHO. The World Health Report 2000. World Health Organization, 2000.

118) McKee M, Healy J(Ed.). Hospital in a changing Europe. Open University Press,

2002.

119) James AM. Closing rural hospitals in Saskatchewan: On the road to

wellness?. Social Science and Medicine 1999;49(8):1021-34.

(마) 의료전문직 권력의 기반

의료전문직의 권력은 현대의학의 정점에 해당하는 병원, 특히 3차병원에 집중되

어 있다. 병원의 의료전문직은 높은 사회적 지위와 대중적 신망을 받을 뿐 아니라

정치적 영향력도 상대적으로 크다.

4. 병원조직의 특성

가. 다양한 사업 목적

병원은 다양한 사업목적을 가지고 있다. 진료 이외에도 교육․훈련․연구 및 공

중보건 기능 등을 통해 사회적 책임을 수행해야 한다. 그러나 그 이전에 하나의 자

체 충족적인 조직체로서 비용 충당을 위한 노력이 계속해서 이루어져야 한다. 따라

서 비영리적 목적과 영리적 목적이라는 상충된 사업 목적을 가지고 있다.

나. 다양한 전문인력의 집합체

병원조직 내에는 다양한 직종의 인력들이 있다. 미국 노동부의 조사에 따르면,

병원조직 내 직종의 수는 무려 225가지에 이른다. 단일 조직 내 전체 직원 수에 비

해 이 같이 많은 직종 수는 다른 산업조직에서는 찾아볼 수 없다120). 특히, 병원 업

무는 다양한 직종간의 상호의존성이 높은 특성을 가지고 있어, 이들 간의 조화와

통합이 병원의 성과 향상에 매우 중요하다.

또한 인력 기능의 구분이 엄격해서 특정 인력의 업무나 기능을 다른 인력이 대

체할 수 없다는 점도 중요한 특성 중의 하나이다.

다. 권위의 이원화

병원에는 진료를 수행하는 의료전문직과 행정업무를 수행하는 관리부서의 이원

화된 지휘체계가 존재한다. 의료전문직과 관리직은 기본태도와 행동동기, 관리에

대한 일반적 견해에서 상당한 차이를 보이는 경우가 많으며, 이로 인해 병원 업무

수행에 지장이 초래되기도 한다.

이와 함께 생명을 다루는 의료전문직의 특성상 권위나 규율이 강조되는데, 이런

특성이 과도한 권위주의로 표출되기도 한다.

120) 병원전략경영개발원(편). 병원경영학. 신광출판사, 2002.

라. 진료업무의 연속성과 응급성

병원의 진료업무는 연속성과 응급성을 필요로 한다. 병원은 하루도 중단 없이

가동되어야 하며, 응급 상황에 대한 대응체계를 항시 갖추고 있어야 한다. 이 같은

특성은 일반적인 조직운영 측면에서 볼 때에는 매우 비효율적인 것으로 받아들여

질 수 있다.

마. 노동집약적, 자본집약적, 기술집약적

의학기술의 발전과 병원의 대형화․전문화가 진행됨에 따라 병원의 자본집약적,

기술집약적 특성이 강화되고 있다. 병원은 노동집약적, 자본집약적, 기술집약적 특

성을 동시에 가진 독특한 조직이다. 일반 산업에서는 자본과 기술 집적이 이루어지

면, 노동집약적 성격이 약화되는 것이 보편적인 현상이다. 그러나 의료의 특성상,

병원의 자본과 기술 집적이 이루어지더라도 노동집약적 특성은 그대로 유지될 수

밖에 없다. 의학기술이 발전한 선진국일수록 환자 대비 병원인력수가 더 많은 것도

이 같은 사실을 시사한다.

바. 다양한 이해당사자

위에서 열거한 병원의 특성들로 인해 병원은 매우 다양한 이해당사자를 가지고

있다. 일차적 이해당사자인 환자 이외에도 지역사회, 병원 내부, 병원 외부의 이해

당사자들이 병원에 관련된 다양한 이해관계를 표출하고 있으며, 이들의 이해관계

표출이 병원에 큰 영향을 미치기도 한다.

병원

Primary

환자 Community

지역 주민

정치인

이사회

의료진

Internal

병원 직원

External

보험자

정부

소비자단체

기업

병원

Primary

환자 Community

지역 주민

정치인

이사회

의료진

Internal

병원 직원

External

보험자

정부

소비자단체

기업

그림 43. 병원에 관련된 다양한 이해당사자

5. 병원조직의 관리(경영)

가. 관리(경영)의 개념

관리(경영)는 특정 목표의 달성을 위해 조직된 집단의 활동을 지휘․촉진하는

과정을 의미한다. 즉, 이미 주어진 기본적인 목표를 성취하기 위해 계획을 세우고,

그 계획에 따라 조직의 인적․물적자원을 조직화하고, 조직 구성원의 활동을 지

휘․조정하는 과정을 일컫는 개념이다121).

일반적으로 관리(경영)라고 하면, 영리를 추구하는 민간기업에 한정된 것으로 생

각하는 경향이 있다. 그러나 관리(경영)는 영리를 추구하거나 추구하지 않는 조직,

그리고 민간조직과 공공조직 모두에 적용되는 개념이다122).

나. 병원관리(경영)의 목표

관리의 일반 원칙은 최소비용으로 최대효용, 즉 효율을 추구하는 것이다. 그러나

효율성 제고를 통해 달성하고자 하는 목표는 일반 기업과 병원에 있어 차이가 있

다. 일반 기업은 효율적 관리를 통해 최대의 이윤을 추구하는 것이 목표이지만, 병

원관리는 가용자원을 효율적으로 활용하여 양질의 의료를 제공하고, 환자진료 결

과를 향상시키는 것을 궁극적인 목표로 한다. 즉, 일반 기업관리에서는 산출

(output)이 중요하지만, 병원관리에서는 결과(outcome)가 중요하다.

관리 측면에서 병원은 일반 기업과 다른 특수한 조건을 가지고 있다123).

첫째, 병원은 일반 기업과는 달리 원하는 서비스만을 제공할 수가 없다. 경우에

따라서는 손실을 감수하고라도 운영을 해야 한다.

둘째, 병원은 다양한 전문인력으로 구성되어 있기 때문에 인사관리가 매우 어렵다.

셋째, 서비스 항목이 매우 많기 때문에 표준화를 통한 대량생산이 어렵고, 긴급

한 의사결정이 필요한 경우가 많다.

넷째, 의사결정의 일차적인 기준이 이윤 추구가 아니라 환자의 생명이다. 어떤 의

사결정을 할 때에는 경영관리적인 측면과 보건의학적인 측면을 함께 고려해야 한다.

121) Liebler JG, McConnell CR. Management Principles for Health

Professionals(3rd ed). Aspen Publishers, 1999.

122) 권순만. 병원과 경영학. 서울대학교 보건대학원 강의자료, 2004.

123) 남은우. 병원관리학. 신광출판사, 2000.

다섯째, 진료가 끝난 후에야 진료비가 결정되기 때문에 수익 규모를 사전에 예

측하기가 힘들다.

여섯째, 인체를 대상으로 한 서비스를 제공하기 때문에 다른 조직에 비해 윤리

적인 면이 강조된다.

다. 병원관리(경영)의 내용

1) 관리활동이 이루어지는 과정 측면

① 기획(planning): 목표를 세우고, 이를 달성하기 위한 최적의 방안을 찾는

활동

② 조직화(organizing): 어떤 형태로 조직을 구성할 것인가를 결정하고, 인

적․물적자원, 자본, 정보, 지식 등을 배분하고 조정하는 활동

③ 지휘(leading): 업무를 잘 수행할 수 있도록 조직 구성원들의 동기를 유발

하고 이끄는 활동

④ 통제(controlling): 조직 구성원이 수행하는 업무가 계획대로 추진되는가를

확인하고, 문제가 생겼을 때 수정하는 활동

2) 부문별 업무 측면

① 진료관리: 환자진료 영역에서 양질의 서비스를 제공하는 활동

② 원무행정관리: 병원의 각 기능의 업무가 합리적으로 수행될 수 있도록 지

원하는 병원의 사무행정 활동

③ 홍보관리: 병원과 소비자의 의사소통을 조율하는 활동

④ 정보관리: 병원에서 생산된 각종 정보를 취합하고, 용도에 맞게 가공하고

활용하는 활동

⑤ 인사관리: 사람과 관련된 모든 활동을 일컫는 것으로 인력 채용, 교육․

훈련, 배치 등의 인적자원 관리 활동과 원만한 노사관계 유지를 위한 노

사관계 관리 활동

⑥ 물자 및 시설관리: 병원 활동에 필요한 물자와 시설을 획득하고, 이를 유

지․보수하는 활동

⑦ 회계 및 재무관리: 필요한 자본을 합리적으로 조달하고 효과적으로 운용

하는 활동

3) 의사결정이 이루어지는 측면

① 전략적 의사결정(최고 관리자): 장기 목표, 자원 배분과 관련되어 조직 전

체에 영향을 미치는 활동

② 관리적 의사결정(중간 관리자): 조직의 목표 달성을 위한 자원의 획득과

효율적 사용과 관련된 활동

③ 기능적 의사결정(일선 관리자): 특정 업무의 효율적이고 효과적인 수행과

관련된 활동

의사결정측면

과정 측면

업무 측면

전략적의사결정

관리적의사결정

기능적의사결정

기획 조직화 지휘 통제진료

원무행정

인사

재무 ·····

의사결정측면

과정 측면

업무 측면

전략적의사결정

관리적의사결정

기능적의사결정

기획 조직화 지휘 통제진료

원무행정

인사

재무 ·····

그림 44. 병원관리의 내용

라. 병원 환경의 변화와 병원관리(경영)

전반적인 의료환경의 변화로 인해 병원이 처한 환경도 빠른 속도로 변화하고 있

다. 세계보건기구 유럽지부는 다음과 같은 요인들로 인해 병원환경 뿐 아니라 병원

의 기본 역할과 개념까지 변화하는 것으로 지적하고 있다124).

① 수요 측면: 인구의 고령화와 질병양상의 변화, 의료에 대한 국민의 기대

수준 상승

② 공급 측면: 의학기술의 급속한 발전과 보건의료인력의 양적, 질적 변화

③ 사회적 변화: 국민의료비 지출의 적정화에 대한 문제제기 증대, 사회제도

의 변화, 개방화/세계화

124) McKee M, Healy J(Ed.). Hospital in a changing Europe. Open University

Press, 2002.

이 같은 병원 환경의 변화로 인해 병원관리(경영) 활동 역시 새로운 도전에 직면

하고 있다. 이와 함께 환경 변화에 능동적으로 대응하기 위한 병원관리(경영)의 중

요성도 더욱 부각되고 잇다.

그림 45. 병원의 역할과 기능 변화를 야기하는 요인

마. 병원관리(경영)의 전략

1) 비전 경영

비전경영이란 장기적인 관점에서 조직의 경영이념과 미래상을 명확히 하고, 이

를 실행하기 위한 경영전략을 수립하여 바람직한 미래상을 달성해 나가는 전략을

의미한다. 전략적 비전이 중요시 되는 이유는 급변하는 환경에 능동적으로 대처할

필요성이 높아지기 때문이다. 즉, 조직의 바람직한 미래상을 설정하여 스스로를 혁

신시켜 나가는 장기적 안목이 더욱 중요해지고 있기 때문이다125).

비전은 급변하는 환경을 헤쳐 나가는데 필요한 나침반과 같은 역할을 한다. 그

리고 이 비전은 각 부서의 전략을 합친 것이 아니라 각 부서의 전략을 조직 전체의

틀 속에서 조정하고 통합하는 역할을 한다.

125) 이용균. 병원경영기법과 전략. 이노맥스, 2003.

선진국에서는 조직 내외의 환경과 요구를 분석해 병원의 장기적 비전을 수립하

고, 이를 달성하기 위한 병원조직의 발전전략을 도출하는 것이 일반적인 경향이다.

국내의 경우에도 1999년 서울대병원의 ‘비전 21’을 수립한 것을 필두로 대형병원을

중심으로 비전을 수립하고, 이를 달성하기 위해 병원조직의 활동을 전략적으로 기

획하는 노력들이 확산되고 있는 중이다.

그림 46. 서울대병원의 비전21 체계

2) 질 경영

의료의 질 향상은 환자진료라는 병원의 고유한 역할 수행을 가능하게 하는 핵심

적인 요소일 뿐 아니라 경쟁적 환경에서 병원이 비교우위를 확보할 수 있는 중요

한 수단이다. 따라서 의료의 질 향상을 병원의 핵심 가치로 여기는 질 경영에 대한

인식이 제고될 필요가 있다.

최근 의료의 질에 대한 사회적, 정책적 관심이 증대되면서 병원서비스의 질적

수준을 평가하고, 그 결과를 공개하는 활동이 점증하고 있다. 지금까지의 평가는

병원의 시설 환경과 편의성을 중심으로 이루어졌지만, 앞으로는 의료진에 의해 제

공되는 임상의료 영역으로 평가가 확대될 전망이다. 임상의료 영역에 대한 평가가

본격적으로 이루어지면, 지금까지 막연한 평판에 의존하던 환자의 병원 선택이 객

관화된 평가 결과에 의해 좌우될 가능성이 커질 것으로 예상된다.

병원에서 제공되는 의료서비스의 질은 크게 환자안전, 최신 의학지식에 기초한

진료, 편의성 등의 범주로 구분된다126). 임상의사는 두 번째에 해당하는 최신 의학

지식에 기초한 진료를 중시하는 경향이 있다. 그러나 병원에서 제공되는 의료서비

스의 전반적인 질적 수준은 이들 세 가지 측면이 복합된 결과라는 사실을 유념할

필요가 있다. 이 중에서 환자안전은 외부의 개입이 직접적인 규제의 형태로 이루어

지는 반면, 편의성은 경제적, 비경제적 인센티브를 통해 병원의 자발적인 질 향상

을 유도하는 형태로 개입이 이루어진다. 병원의 질 경영은 이 같은 특성을 적절하

게 고려하여 이루어져야 한다.

그림 47. ‘의료의 질’의 범주에 따른 외부 개입의 유형

3) 지식 경영

현대 사회는 정보통신기술의 발전으로 인해 산업사회에서 정보사회로 발전하였

고, 이제는 지식사회로 발전해 가고 있다. 지식이 조직의 대외적인 경쟁력의 핵심

원천으로 부각됨에 따라서 지식 경영의 중요성에 대한 인식도 증가하고 있다.

지식 경영은 조직 구성원 개개인에 잠재해 있는 지식을 전체 조직 차원에서 관

리하고 활용하여 조직의 경쟁력을 향상시키는 활동으로 정의된다127). 구체적으로

126) Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS(Ed.). To Err Is Human. National

Academy Press, 1999.

는 조직 구성원이 자신의 업무 경험에서 얻은 전문지식과 정보를 조직 전체 차원

에서 일원적으로 관리하고, 조직내의 네트워크를 통해 이를 공유함으로써 조직 전

체의 업무 역량을 향상시키는 것을 의미한다.

의료는 다른 어떤 부문보다 관련 지식의 발전과 적용 속도가 빠른 조직이다. 따

라서 이 같은 지식과 정보를 효과적으로 공유하고, 적용하는 시스템을 만드는 것이

병원 전체의 역량을 향상시키는데 매우 중요하다. 지식 경영은 새로운 지식과 정보

에만 국한된 활동이 아니다. 기존의 업무 경험으로부터도 유용한 지식과 정보를 획

득할 수 있다. 예컨대, 환자의 지식은 병원의 장단점을 파악하고, 개선방안을 도출

하는데 훌륭한 자원이 된다. 서구의 선진화된 병원들은 전문적인 환자민원관리체

계를 통해 환자와 보호자로부터 제기되는 각종 불만을 병원의 성과 향상을 위한

정보로 적극 활용하고 있다.

4) 갈등관리

어떤 조직이건 조직 구성원간의 갈등은 흔한 현상이다. 특히, 다양한 직종과 직

위의 전문인력으로 구성되어 있고, 다양한 사업목적을 가진 병원에서는 조직 구성

원간의 갈등이 필연적이다. 갈등이 조직의 정상적인 활동에 순기능적인 영향을 준

다면, 오히려 이러한 갈등은 조장해야 하지만, 조직목표 달성에 유해한 영향을 미

친다면, 이러한 갈등을 해소하기 위한 관리대책을 세워야 한다.

갈등은 집단 내에서 나쁜 영향을 미치기 때문에 회피해야 하는 것으로 인식하는

것이 지금까지의 일반적인 인식이었다. 그러나 최근에는 조직생활에서 갈등은 당

연하고 필연적이며, 어느 정도의 갈등은 집단이 효율적으로 일을 진행하는데 있어

반드시 필요하다는 견해가 설득력을 얻고 있다. 즉, 갈등은 원천적으로 억제되어야

할 것이 아니라 적절히 관리되고 조정되어야 할 역동적인 조직 현상이다.

갈등관리에서 중요한 점은 갈등의 표면적인 원인과 근본적인 원인을 잘 구분하

는 것이다. 갈등의 표면적인 원인에만 주목할 경우에는 갈등이 관리되고 조정되는

것이 아니라 오히려 증폭될 수 있다. 따라서 병원 관리자는 표면적인 갈등을 야기

하는 구조적, 조직문화적 측면의 원인을 항상 고려해야 한다.

127) 이용균. 병원경영기법과 전략. 이노맥스, 2003.

조직의

성과

집단간의 갈등수준

A B C

낮음혼란, 분열, 비협조적역기능적높음C

높음생동적, 창의적활발한 문제해결 행동변화 지향적

순기능적이상적B

낮음의욕 상실, 침체환경변화에 적응력 둔화새로운 아이디어 결여

역기능적낮거나 전혀없음

A

조직의성과

집단의 내부적 특성갈등 유형갈등수준상황

낮음혼란, 분열, 비협조적역기능적높음C

높음생동적, 창의적활발한 문제해결 행동변화 지향적

순기능적이상적B

낮음의욕 상실, 침체환경변화에 적응력 둔화새로운 아이디어 결여

역기능적낮거나 전혀없음

A

조직의성과

집단의 내부적 특성갈등 유형갈등수준상황

그림 48. 조직의 갈등수준과 성과간의 관계

6. 병원관리(경영)와 의사의 역할

병원관리 측면에서 의사의 역할은 크게 병원관리자로서의 역할과 병원조직 구

성원으로서의 역할로 구분해서 이해할 수 있다.

가. 병원관리자로서의 의사 역할

관리직을 맡아달라고 제안받은 의사는 자신의 전문영역이 아닌 또 다른 업무를

수행하도록 제안받은 것이며, 어쩌면 제2의 직업에 종사하라고 요구받는 것이다.

병원조직의 환경에 친숙하고, 병원활동의 핵심인 환자진료를 직접 수행한 경험이

의사가 관리직을 수행하는데 도움이 될 수 있지만, 이러한 경험이 유능한 관리자가

되기 위한 필요충분조건은 아니다128). 환자 진료능력과 조직 관리능력은 별개의 전

문영역이기 때문이다.

우리나라의 병원관리가 서구에 비해 상대적으로 낙후되어 있다는 지적이 흔히

제기된다. 이는 전문적인 관리능력을 갖추지 못한 의사가 병원의 최고 관리자를 맡

는 현행 병원관리체계에서 비롯되는 비판이다. 그러나 앞으로 전문경영인 중심의

병원관리체계가 도입된다고 하더라도 병원관리 영역에서 의사는 여전히 중요한 역

할을 담당할 것이다. 특히, 경쟁적 환경에서 비교우위를 점하기 위해서는 병원활동

의 핵심인 환자진료를 담당하는 의사의 경험과 지식은 성공적인 병원관리를 위해

매우 중요하다.

또한 최고 관리자에 해당하는 의사만이 병원관리에 관여하는 것이 아니라는 사

실을 유념할 필요가 있다. 병원조직에서 의사는 다양한 중간 관리자, 일선 관리자

로 병원관리에 참여하고 있다. 따라서 의사의 관리능력 배양을 위한 노력이 각 단

계별 필요에 맞게 다방면으로 이루어질 필요가 있다.

나. 병원조직의 구성원으로서의 의사 역할

관리자로서 병원업무를 수행하는 의사는 전체 의사들 중 일부이다. 많은 의사들

은 병원조직의 일 구성원으로서 자신의 전문적인 진료업무에 종사하고 있다. 의사

128) Liebler JG, McConnell CR. Management Principles for Health

Professionals(3rd ed). Aspen Publishers, 1999.

는 병원의 핵심 자원으로서 병원 발전의 향방을 결정짓는다고 해도 과언이 아니다.

따라서 의사의 적극적인 노력과 협조가 없이는 성공적인 병원관리는 불가능하다.

전통적으로 의사는 자율성이 매우 강한 전문직의 특성을 공유하고 있다. 따라서

조직 전체 차원의 관리나 행동규범으로부터 비교적 자유롭거나 조직 전체보다는

자신이 속한 세부분과의 규율에 강박되는 경향이 크다. 역사적으로 형성된 이 같은

경향은 의사가 전문직으로서의 자기 능력을 개발하고 발휘하는 데에는 도움이 되

지만, 전체적인 병원관리 측면에서는 비효율의 문제를 초래하기도 한다. 따라서 의

사는 전문직으로서의 특성을 유지하는 가운데, 조직의 일 구성원으로 병원조직 전

체의 성과를 향상시키는 데에도 능동적인 역할을 할 필요가 있다.

XII. 의료의 질 관리

(Quality Improvement in Health Services)

일반 목표

의료의 질의 개념과 질 평가 및 개선에 필요한 원칙과 방법들을 이해할 수 있어

야 한다.

구체적 목표

가. 의료의 질(quality)을 정의할 수 있다(A).

나. 의료의 질의 구성요소를 설명할 수 있다(A).

① 효과

② 효율

③ 의학적/기술적 수준

④ 적합성

다. 비용과 질의 관계를 설명할 수 있다(B).

라. 질 평가 및 향상의 측면을 다음의 구분에 따라 설명할 수 있다(A).

① 구조

② 과정

③ 결과

마. 구조의 측면에서 의료의 질을 향상시킬 수 있는 대표적인 방법을

설명할 수 있다.

① 시설 및 조직 : 병원신임제도(hospital accreditation) (B)

② 인력 : 의사면허제도와 의료인 연수교육

(continuing medical education) (B)

바. 과정의 측면에서 의료의 질을 향상시킬 수 있는 대표적인 방법을

설명할 수 있다.

① 이용도 조사(utilization review) (B)

② 의료전문인들의 상호 감시(peer review) (B)

③ 임상진료지침(clinical practice guideline) (B)

사. 의료의 질을 향상시키기 위한 종합적인 접근법을 설명할 수 있다.

① 총체적 질 관리(total quality management) (B)

② 결과 평가(outcome evaluation) (B)

1. 의료 질 관리의 대두 배경

(가) 정부의 재정 지출 증가

(나) 보건의료비의 상승

(다) 의과학의 급속한 발전

(라) 진료의 질적 수준에 대한 문제 제기

(마) 소비자의 기대 수준 상승/의료분쟁의 증가

(바) 보건의료기관의 급속한 증가

2. 의료의 질(quality)의 정의

* Basic Elements of a Definition(Donabedian, 1980)

- Technical aspect: the application of medical science and technology in a

manner that maximizes its benefits to health without correspondingly

increasing its risks.

- Interpersonal aspect: must meet socially defined values and norms that

govern the interaction of individuals in general and in particular situations.

- Amenities

가. 전문가 중심의 정의

의사와 같은 전문가의 입장에서 건강 상태를 규정하고 건강에 대한 위험과 편익

이 가장 적절하게 균형을 이루는 진료 과정을 양질의 의료라고 정의한다. 주로 의

학적인 기술을 제공하는 능력에 관심을 두며 비용을 고려하지 않는다.

나. 이용자 중심의 정의

환자 개개인의 요구, 기대, 가치 등에 따라 의료의 질을 판단하는 경우이며, 환자

가 느끼는 서비스에 대한 만족도나 이용 가능성에 관심을 둔다. 개인마다 사회적

편익과 위험에 대한 가치가 다르기 때문에 환자의 요구와 사회적 의무 사이에서

의사들이 도덕적으로 갈등해야 하는 경우가 생긴다.

다. 사회적 정의

전체 인구가 가지게 되는 편익의 사회적 분포를 집단적으로 파악하는 입장이며

보다 많은 사람들에게 사회적 편익이 돌아가는 경우를 양질의 의료라고 정의한다.

집단 전체의 건강과 진료비용에 관심을 둔다.

라. Institute of Medicine의 정의(1990)

Quality of care is the degree to which health services for individuals and

populations increase the likelihood of desired health outcomes and are

consistent with current professional knowledge

* 문제의 분류: overuse, underuse, misuse

3. 의료의 질의 구성 요소

가. 효과(effectiveness)

이상적인 상황 하에서 서비스 또는 프로그램이 달성할 수 있는 최대한의 효과

(full potential impact)와 비교하여 보았을 때 통상적인 상황 하에서 실제적으로 나

타난 영향(actual impact)의 정도

나. 효율(efficiency)

서비스 또는 프로그램의 단위 생산비용 당 실제적으로 나타난 영향의 정도

다. 적합성(adequacy)

제공된 서비스 또는 프로그램이 집단의 필요에 부합한 정도

라. 의학적/기술적 수준(medical/technical competence)

현재 이용가능한 의학적인 지식과 기술을 환자 진료에 적용한 정도

ComponentsSponsoring Agency

Consumers Providers Health authorities

Effectiveness ++ + -

Efficiency - - +++

Adequacy +++ - ++

Technical competence + +++ -

표 38. The interest profile of agencies sponsoring quality assurance

-: no interest, +: some interest, ++: moderate interest, +++: high interest

* Critical Links

Performance → Results → Judgement

What

How well

Health outcomes

Costs

Satisfaction

Quality

Value

* Dimension of Performance(JCAHO)

What is done

효능(efficacy)

적절성(appropriateness)

How it is done

이용가능성(availability)

시의적절성(timeliness)

유효성(effectiveness)

연속성(continuity)

안전성(safety)

효율성(efficiency)

존중과 돌봄(respect and caring)

4. 비용과 질의 관계

비용(cost)이 증가할수록 질적 수준이 증가하다가 일정 수준을 넘어서게 되면 오

히려 질적 수준이 감소한다. 질적 수준이 증가하면 편익(benefit) 또는 효용(utility)

이 증가하다가 어느 수준을 넘어서게 되면 편익 또는 효용이 더 이상 증가하지 않

거나 오히려 감소한다(그림 1 참조). 따라서 경제학적인 관점에서 보면 순편익(=편

익-비용) 또는 편익/비용이 극대화되는 수준에서 서비스가 제공되는 것이 바람직

하다. 이를 사회적으로 적정한 수준의 질(social optimum in quality of care)이라고

정의할 수 있다. 이러한 적성성은 의학적/기술적 혁신에 따라 변화한다.

그림 49. 편익과 질적 수준의 서비스의 기능으로서의 생산비

5. 질 평가 및 향상 접근법의 분류(Donabedian, 1980)

가. 구조(structure)

의료제공자가 가지고 있는 안정적인 특성을 뜻하며, 의료서비스가 제공되는 시

설, 작업 여건, 환경, 소요 자원(인적, 물적, 재정적) 등이 구조에 포함된다. 질 평가

에 있어 비교적 측정 및 계량화가 용이하고, 질 향상 사업의 목표를 구체화할 수

있다는 장점이 있다. 구조는 양질의 의료서비스 제공을 위한 전제 조건의 하나이지

만, 구조적 측면이 갖추어져 있다고 해서 반드시 질적으로 우수한 서비스가 제공되

는 것은 아니다.

< 예 > 의료 인력 1인당 환자 수, 의사 중 전문의 비율 등

나. 과정(process)

의료제공자와 이용자 간 또는 이들 내부에서 일어나는 행위에 관한 것으로 의료

의 질 평가에 있어 주된 관심의 영역이다. 과정에는 적절한 약품의 사용 여부와 같은

기술적인 측면에서부터 환자들과의 친밀한 관계 형성 등 인간관계의 문제까지도 포

함될 수 있다. 의료서비스의 질과 직접적인 관련이 있으며, 평가를 통하여 나타난 결

과를 진료 행위의 교정에 바로 적용할 수 있고, 결과 평가에 비하여 비용과 시간이

상대적으로 적게 소요된다는 장점이 있다. 그러나 평가의 기준을 명확하게 설정하기

가 어렵고 과정과 결과가 반드시 일치하지 않을 수도 있다는 제한점을 가지고 있다.

< 예 > 병력청취/이학적 검사의 완전성, 항생제 처방의 적절성, 제왕절개술의

적절성 등

다. 결과(outcome)

선행되는 의료 행위로 인한 의료이용자의 현재 또는 미래의 지식, 태도, 건강 상

태, 만족도 등의 변화를 의미한다. 결과에는 신체적인 것 뿐 만 아니라 심리적, 사

회적인 요소까지도 포함한다. 결과 측면의 접근법은 의료 행위의 궁극적인 목적과

직접 관련을 가지고 있다는 장점을 가지고 있으나, 의료행위 외에도 다른 요소들

(질병의 중증도, 환자의 심리적 특성, 개인의 행태, 사회경제적인 상태 등)들이 결

과에 영향을 미칠 수 있기 때문에 의료서비스 이용으로 인한 효과를 판단하기 어

렵다는 단점이 있다.

< 예 > 관상동맥우회술(CABG) 후 사망률, 환자만족도 등

최근에는 의료의 질적 수준 평가와 향상에 있어 구조보다는 과정 또는 결과 측

면의 접근법이나 이 둘을 종합한 접근법을 이용하는 경향을 보이고 있다.

6. 의료의 질 관리 방법의 분류

가. 평가의 주체

1) 외부 평가(external evaluation)

: 정부기관, 전문가 단체

2) 내부 평가(internal evaluation)

: 행정부서, 전문가

나. 시행 방법

1) 의료기관

: 진료비 지급 거절, 신임제도, 유인 제공

2) 제공자 개인

: 교육, 환류, 유인, 자원 사용 또는 자격의 제한, 참여

다. 접근 방법 - 구조, 과정, 결과

라. 지향점 - 효과, 효율, 적절성, 기술적 수준

7. 구조 측면의 관리 방법

가. 병원신임제도(hospital accreditation program)

병원신임제도는 일정한 신임 기준을 사전에 설정하고 이를 적용하여 의료기관

의 질적 수준을 평가하는 제도를 말한다. 대부분의 경우 최소한의 표준(minimum

standard)을 설정하여 이를 적용하지만, 각 나라가 처해있는 여건에 따라 달라질

수 있다. 신임 결과를 의료기관 개설, 수련 병원 지정, 의료보장 프로그램의 진료비

지불 등에 이용하며 일반인에게도 공표하고 있다. 일례로 미국의 경우 민간 기관인

보건의료기관합동신임위원단(JCAHO, Joint Commission on Accreditation of

Healthcare Organization)이 의료기관에 대한 신임 제도를 시행하고 있다.

우리나라에서는 1981년부터 미국의 병원신임제도를 모형으로 대한병원협회가

‘병원표준화사업’이라는 이름으로 질 관리 사업을 시행하고 있으며, 2004년부터 정

부가 ‘의료기관평가제도’를 시행할 예정이다. 그러나 이 두 제도 모두 실질적인 병

원신임제도라고 보기에는 미흡한 점이 있다.

나. 면허 또는 자격 인정 제도(licensure/certification)

면허 또는 자격 인정 제도는 의료제공자 개인을 대상으로 한 구조적인 접근법이다.

면허 또는 자격 인정제도는 정부 또는 전문가 단체가 사전에 설정한 일정한 능

력을 개인이 갖추었음을 증명함으로써 특정한 직업 또는 업무에 종사할 수 있도록

허가를 하여주는 것이다. 이 역시 의료이용자를 보호할 목적으로 마련된 제도이기

때문에 흔히 최소한의 자격 표준을 설정하여 운영하는 경우가 많다. 국가에 따라서

는 면허 부여 후 일정 기간이 경과하거나 특정한 경우에 면허를 다시 부여하는 경

우도 있다.

미국과 같은 나라에서는 의료기관이 자체적으로 신임위원회(credentials

committee)를 설치하여 의료인의 자격을 심사하고, 그 결과에 따라 신규 임용, 환

자에 대한 진료 권한(clinical privilege) 부여, 재임용 여부 등을 결정하기도 한다.

다. 의료인 연수 교육(continuing medical education)

의학 지식 및 기술의 급속한 발전을 습득하도록 하기 위하여 나라마다 의료인

연수 교육 프로그램을 운영하고 있다. 우리나라의 경우도 대한의사협회에서 연간

일정한 연수 평점을 취득하도록 하고 있다.

8. 과정 측면의 관리 방법

가. 이용도 조사(utilization review)

이용도 조사는 진료비 청구명세서 또는 의무기록을 이용하여 특정한 의료서비

스가 의학적으로 필수적인 것인 지와 적절한 수준, 강도, 비용으로 제공되었는지를

검토하는 것이다. 환자의 입원 및 병원 재원에 대한 이용도 조사는 시행 시점에 따

라 입원 전 검토(preadmission review, prospective review), 재원 중 검토

(concurrent review), 퇴원 후 검토(retrospective review)로 구분된다. 이용도 조사

는 일반적으로 비의사 요원이 사전에 설정된 명시적 기준(explicit criteria)을 이용

하여 시행하는 사례 선별 과정과 전문가가 묵시적 기준(implicit criteria)을 이용하

여 시행하는 정밀 검토의 단계를 거친다. 비응급 수술의 경우 수술을 받을 환자로

하여금 두 사람 이상의 외과의사에게 수술의 적응증 여부를 판단 받게 하는 제 2

의견 프로그램(second opinion program)을 이용하기도 한다. 이러한 프로그램을

통하여 불필요한 수술을 피하고, 의사의 진료 행태 변화를 유도하며, 통원 수술을

유도함으로써 비용 절감 효과를 기대하고 있다.

우리나라의 경우에는 이용도 조사만을 목적으로 하는 별도의 기구나 조직은 없

으며 건강보험제도 하의 진료비심사제도가 일부 이러한 역할을 하고 있다. 진료비

심사는 보험 진료비 지불을 위한 제도이지만 청구명세서의 심사를 통하여 진료수

가 산정상의 오류, 약품사용의 적절성, 진료재료 사용 등에 대하여 경향 심사 및 정

밀 심사를 시행하고 있다.

나. 의료 전문인들의 동료 검토(peer review)

동료 검토는 의료전문인 들이 진료 내용을 상호 검토함으로써 의료의 질적 수준

을 보증하는 것을 말한다. 대개의 경우 묵시적 기준을 이용하여 진료의 질을 평가

한다. 동료 검토 프로그램이 존재한다는 것 자체만으로도 질 향상 효과를 기대할

수 있으며, 동료 검토 결과를 신임위원회에서 이용하기도 한다.

동일 기관 내에 전문가가 충분하지 않은 소규모 병원이나 개원의의 경우에는 이

를 시행하기가 어렵기 때문에 인적 자원을 공유하여 동료 검토를 시행하기도 한다.

우리나라의 경우 진료과별 사례 검토(case review), 사망사례 집담회(mortality

conference), 임상-병리 집담회(clinico-pathological conference) 등 동료 검토와 유

사한 프로그램이 있지만, 일차적인 목적이 진료의 질 평가라기보다는 전공의 교육

에 있기 때문에 동료 검토 프로그램으로 보기는 어렵다.

다. 임상진료지침(clinical practice guideline)

임상진료지침은 일반적으로 ‘특정한 임상적 상황에서 제공되는 보건의료 서비스

에 대한 의료진 및 환자의 적절한 의사 결정에 도움을 주기 위하여 체계적으로 개

발한 진술’이라고 정의하고 있다. ‘지침’이라는 용어에 대한 의료전문가 집단의 심

리적인 거부감을 피하기 위하여 진료 파라미터(practice parameter), 진료 프로토콜

(practice protocol) 또는 선호 진료 양상(preferred practice pattern)이라는 용어를

사용하기도 한다.

미국의 경우 새로운 의학 기술의 도입 속도가 매우 빠르고, 환자 진료에 있어서

상당한 변이가 나타나고 있으며, 의료비 증가로 인한 재정적 압력이 증가함에 따라

임상 이론의 타당성 확립에 대한 요구가 증가하게 되어 1980년대 중반 이후 임상

진료지침을 개발하기 위한 노력을 기울이고 있다. 우리나라에서도 비슷한 이유로

최근 임상진료지침을 개발하려는 노력이 시작되고 있다.

외국에서는 병원 단위에서도 특정한 진단명, 수술명 또는 환자 상태 별로 환자

에게 제공되어야 할 진료 과정을 시간적 순서에 따라 교차표(matrix)의 형태로 정

리하여 실제 환자 진료에 적용하는 경우도 있다. 이를 critical path(way) 또는 Care

Map이라고 한다.

9. 의료의 질을 향상시키기 위한 종합적인 접근법

가. 질 관리 접근 방법의 발전 과정

① 묵시적 사례 검토(implicit case review)

② 의료 감사(medical audits)

③ 문제지향적 조사(problem-oriented studies)

④ 부서별 지표의 지속적 모니터링

(ongoing monitoring of departmental indicators)

⑤ 시스템적 접근(systems thinking)

⑥ 진료 지침(practice guidelines)

⑦ 결과 관리(outcome management)

⑧ TQM/CQI

⑨ 조직의 전반적인 성과 개선

(organization-wide continuous improvement in performance)

나. 총체적 질 관리(total quality management, TQM) / 지

속적 질 향상(continuous quality improvement, CQI)

기존의 질 보증(Quality Assurance) 활동에 대한 비판이 제기되면서 1980년대

후반부터 일반 기업에서 적용하고 있는 질 관리 기법을 의료 분야에 적용하기 시

작하고 있다. 이러한 접근법을 ‘총체적 질 관리’ 또는 ‘지속적 질 향상’이라고 한다.

이 접근법에서는 ① 고객 중심(customer focus), ② 전체적인 참여(total

involvement), ③ 측정(measurement), ④ 체계적인 지원(systematic support), ⑤

지속적 개선(continuous improvement)을 강조하고 있다. 의료 분야의 전통적인 질

관리 방법과의 차이점이 아래 표에 제시되어 있다.

측면 전통적 개념 새로운 개념

전체적인 관점

질 개선 필요도를 파악하기 위해

서비스를 평가

소극적이고 의료제공자 중심

변이를 파악하는 것에 관심

질 개선을 전제로 서비스를 측정,

평가

능동적이고 의료이용자 지향적

변이의 예방에 관심

조직구성원의참여도

크게 중요하지 않음경영자의 적극적 의지와 함께 모든

업무 차원에서 참여의지가 중요함

책임 의무 최고 경영자, 질 관리 담당자 모든 구성원

관심분야

임상 분야

극단적인 행위에 대한 통제

특정원인

의료제공자나 진료 행위자

전체 의료조직

평균적인 행위들의 향상

일반적인 원인

조직체계나 진료행위 과정

조직 별도의 전담조직기존의 조직간 필요에 따라 협력

팀 구성

기준과 원칙기준은 사업의 최종 목적

국가적, 지역적, 외부적 기준 사용

기준은 사업의 출발점

내부적으로 개발된 기준을 사용하

여 외부와의 비교에 크게 의미를 두

지 않음

질 관리 비용 중요한 관심 분야가 아님 중요하게 관심을 가지며 효율강조

통계적 기법사 용

기본적인 통계 사용 고도의 통계 개발

표 39. 의료서비스 질에 대한 전통적인 접근과 새로운 개념의 비교

단계1 단계2 단계3 단계4 단계5

우선순위 결정 기존의 결과평가

세부적인 평가 질 향상 활동결과에 대한

재평가

(순환)

다. 결과 연구(outcome research)

의료의 질 관리의 최종적인 목표는 진료 결과의 개선에 있기 때문에 이를 개선

하기 위한 노력이 진행되고 있다. 미국의 경우를 예로 들면 일부 주에서 시행되고

있는 환자의 중증도를 보정(risk adjustment)한 특정 수술의 병원별 또는 의사별 사

망률 발표 등을 예로 들 수 있다. 방법론적인 측면에서 여러 가지 미숙한 점을 가

지고 있지만 앞으로 의료제공자의 진료 결과를 비교하려는 시도들이 계속 확산되

어 갈 것으로 예상된다.

10. 질 개선의 과정(Cycle for Improving Performance/Quality)

의료의 질 보증(quality assurance)은 질 평가(quality appraisal /assess- ment)

와 질 향상(quality improvement/action)의 2단계로 구분할 수 있다. 성과 개선에

서는 이를 설계(design), 측정(measurement), 평가(assessment), 개선(improvement)

의 4단계로 나눈다. 또 다른 개선 모형에서는 FOCUS-PDCA의 9단계로 구분하기

도 한다.

가. 설계(design)

1) 목표 설정 시 고려 사항

① 병원원의 비전, 미션, 계획

② 고객의 필요와 기대

③ 활동에 대한 지식

④ 성과에 대한 정보

⑤ 자원의 가용성

⑥ 기능 또는 프로세스의 설계

⑦ 여러 부서가 함께 관련된 활동

⑧ 고객-공급자 관계

⑨ 결과에 초점

⑩ 결과의 변이가 큰 프로세스

⑪ 프로세스 vs. 개인

나. 측정(measurement)

1) 측정의 목적

① 지속적 모니터링

② 집중적 조사

③ 개선 활동의 효과 판단

2) 측정의 우선순위

① 중요한 기능 : 환자 진료 및 조직

② 다빈도, 고위험, 문제발생 가능성, 고비용

③ 특별한 관심 분야: 환자, 직원, 병원의 미션

3) 지표의 선정

① 기준의 분류 : 구조/과정/결과, 묵시적/명시적, categorical / contingent,

외부/내부

② 지표의 종류 : 적신호사건/집합적 자료(비율, 연속변수)

다. 평가(assessment)

1) 평가의 목적

① 성과의 비교

② 원인 규명

③ 우선순위 설정

④ 개선 활동의 효과 판단

2) 우선순위 설정

① 중요한 참고치와 비교

② 병원, 환자 및 직원에 미치는 영향

3) 방법

① 과거의 성과(런차트, 관리도), 외부 자료 등과 비교

② 프로세스에 대한 이해(흐름도)

③ 근본 원인의 발견(원인-결과도, 히스토그램, 파레토 차트 등)

④ 책임자, 고객 및 공급자의 참여

4) 개선(improvement)

(가) 개선의 목적

① 지속적 성과 개선

② 발견된 문제의 해결

③ 측정 가능한 개선의 지속

④ 과정과 결과에 초점

(나) 방법

① 체계적 과정(Plan-Do-Check-Act cycle)

② 정성적/정량적 방법 이용

③ 주 임상경로(critical pathway) 등

(다) 참여자

① 경영진, 책임자, 고객 및 공급자의 참여 유도

② 교육을 통한 직원의 변화 유도

* FOCUS-PDCA model

FOCUS

- Find a process improvement opportunity

- Organize a team that knows a process

- Clarify the current knowledge of the process

- Understand causes of process variation

- Select the process improvement

PDCA

- Plan the process improvement

- Do the improvement, data collection & analysis

- Check the results and lessons learned

- Act by adopting, adjusting, or abandoning the change

[참고 문헌]

1. 유승흠 외. 예방의학. 서울: 계축문화사, 2004.

2. 신영수 외. 적정진료보장을 위한 의료의 질 관리 연구. 서울: 서울대학교 의과

대학 의료관리학교실, 1992.

3. Vuori HV. Quality Assurance of Health Services: Concepts and

Methodology. Copenhagen: Regional Office for Europe, WHO, 1982.

XIII. 의료보장과 보건의료재정

일반 목표

의료보장제도의 기본 개념과 방법론을 이해하며 의료보장제도가 전체 보건의료

에 미치는 영향을 이해하도록 한다. 국가보건의료체계에서 보건의료재정의 역할과

중요성을 이해하도록 하며 보건의료재정이 전체 보건의료에 미치는 영향을 이해하

도록 한다.

구체적 목표

가. 사회보장의 기본 개념, 의의 및 방법을 이해한다.

나. 의료보장제도의 기본 개념을 이해하며 문제점과 전망을 살펴보도

록 한다.

다. 보건의료비의 정의를 내리고 그 범위를 제시할 수 있어야 한다.

라. 보건의료비의 증가 추세를 인지하고 그 원인과 대책을 제시할 수

있어야 한다.

마. 보건의료재원의 종류와 종류별 특성을 이해하도록 한다.

바. 지불보상제도의 형태와 형태별 특성을 이해하도록 한다.

보건의료재정은 모든 보건의료자원과 보건의료 제공체계에 대해 경제적

지원의 역할을 수행한다. 각국의 보건의료부문에 대한 투자와 비용이 증대

함에 따라 보건의료재정의 중요성도 커지고 있다. 그러나 아직까지 대부분

의 국가에서 국민들의 보건의료요구에 비해 경제적 지원은 부족한 실정이

다. 개발도상국가에서는 기본적인 보건의료제도의 운영에도 재원이 절대적

으로 부족하며, 선진국에 있어서도 재원의 불균형적 배분으로 인해 일부

계층에 지원이 부족할 뿐만 아니라 의료에 대한 욕구가 무한정으로 증가함

에 따라 재원부족 현상이 일어나고 있다.

세계 각국의 보건의료비 증가현상은 의료보장제도의 발전과 깊은 관련이

있다. 보건의료에 대한 국민들의 요구가 증가하고 보건의료문제에 대한 사

회적 책임이 증대함에 따라 이를 위한 해결의 방안으로 의료보장제도의 실

시와 확대는 필연적이었다. 그러나 이에 따라 보건의료비의 증가 현상이

새로운 문제로 등장하였다. 의료보장의 실시에 있어서 재원의 조달 문제와

재원의 지불보상제도를 적정화하는 문제는 제도 성공의 중요한 관건이 된

다. 이에 본 장에서는 ‘의료보장과 보건의료재정’이라는 제목으로 보건의료

재정과 의료보장의 기본적인 개념과 주요 문제를 살펴보고자 한다.

1. 사회보장과 의료보장

가. 사회보장

1) 사회보장의 기본개념

(가) 사회보장의 정의129)

"사회보장"이라 함은 질병·장애·노령·실업·사망 등의 사회적 위험으로부터 모든

국민을 보호하고 빈곤을 해소하며 국민생활의 질을 향상시키기 위하여 제공되는

사회보험·공공부조·사회복지서비스 및 관련복지제도를 말한다.

'사회보장(social security)'이라는 말 자체는 1935년 미국에서 사회보장법(Social

Security Act)이 제정된 것을 계기로 사용되기 시작하였다는 것이 일반적인 견해이

지만, 전세계적인 보편성을 가지게 된 때는 1940년대 이후이다. 그러나 실제적인

내용은 역사적, 사회적 배경과 이론에 따라 극히 다양하게 정의되고 있다.

(나) 사회보장의 종류(내용)

세계노동기구는 사회보장의 내용을 보호하고자 하는 위험이나 사고내용에 따라,

① 노령, 폐질, 사망으로 인한 소득의 상실을 보충하여 국가최저기준의 소득을 보

장하기 위하여 지급하는 노령, 장애, 유족 급여(old age, invalidity, survivors'

benefit), ② 질병이나 출산으로 인한 예외적인 지출이나 의료수요에 대처하기 위한

질병, 출산급여(sickness, maternity benefit), ③ 노동과 관련하여 발생한 사고나 질

병으로 인한 소득중단이나 질병에 대처하기 위한 노동재해급여(재가 injury

benefit), ④ 실업급여(unemployment benefit), ⑤ 자녀가 있는 가족에게 일정 수준

이상의 생활을 보장하기 위한 가족급여(family benefit) 등으로 분류하고 있다.130)

통상적으로는 사회보장을 크게 사회보험, 공적부조, 공공서비스의 3가지로 구분

할 수 있다.

129) 보건복지부. 사회보장기본법령집, 2005.

130) ILO. Introduction to Social Security. pp.24-104, ILO, 1984

사회보장 공적부조

공공서비스

사회복지서비스

보건의료서비스

사회보험

소득보장

의료보장

고용보험

국민연금

건강보험

산재보험

기초생활보장

의료급여

사회보장 공적부조

공공서비스

사회복지서비스

보건의료서비스

사회보험

소득보장

의료보장

고용보험

국민연금

건강보험

산재보험

사회보험

소득보장

의료보장

고용보험

국민연금

건강보험

산재보험

기초생활보장

의료급여

그림 50. 사회보장의 종류

① 사회보험(Social Insurance)

국가가 사회정책을 수행하기 위하여 보험의 원리와 방식을 도입하여 만든 사회

경제제도로서 국민을 대상으로 활동 능력의 상실과 소득의 손실을 보장하여 주는

제도이다. 구체적으로 살펴보면, 국민을 대상으로 질병, 사망, 노령, 실업, 기타 신

체장애 등으로 인하여 활동 능력의 상실과 소득의 감소가 발생했을 때에 보험의

방식으로 이를 보장하여 주는 것이다.

② 공적부조(Public Assistance, National Assistance, Social Assistance)

자력으로 생계유지가 어려운 사람들의 생활을 그들이 자력으로 생활할 수 있을

때까지 국가가 납세자의 부담에 의한 재정 자금으로 보호하여 주는 구빈제도이다.

이와 같은 생활 보호는 최저한의 수준에 그쳐야 하는데, 이를 국가 최저(national

minimum) 또는 사회 최저(social minimum)의 원칙이라 한다.

③ 사회복지서비스

복지사회 건설을 목적으로 법률이 정하는 바에 따라 특정인(고아, 과부, 정박아,

연금제도 하의 노령자, 군경, 전상자 등)에게 사회보장 급여를 국가 재정부담으로

실시하여 주는 제도이다. 사회복지의 구체적 내용은 각국의 사회적, 문화적, 경제

적 여건에 따라 매우 다르다.

2) 사회보장의 발전사

(가) 사회보장의 전사(前史) - 영국

① 산업혁명 이전

중세까지는 교회 중심의 종교적 자선제도에 그쳤으나 자본주의의 형성과 더불

어 국가가 빈민구제 즉, 공적부조의 주역을 맡게 되었다. 1601년에 제정된 엘리자

베스구빈법(Elizabethan Poor Law)을 계기로 빈민구호에 대한 정부 책임의 인식이

생겨났다.

② 산업혁명 이후

산업혁명 이후 임금 노동자의 빈곤 문제가 중대한 사회 문제가 되었다. 기존의

국가주도 빈민구호제도와 별도로 노동자끼리의 상호부조를 위한 조직으로 우애조

합(friendly society)이 만들어졌다. 이는 노동자들의 조합으로 조합원들이 정기적으

로 일정액을 부담하여 질병, 노령, 사망의 경우에 상호부조를 행하는 조직이다.

(나) 사회보험의 시작

① 독일의 사회보험

통일독일의 성립 이후 근로자 계층의 반발이 심화됨에 따라 1883년 Bismarck가

이들의 불만을 완화시키고자 근로자재해보험법안과 의료보험법안을 마련하였고,

1889년에는 노령과 폐질(廢疾)보험법이 제정되었다.

② 영국의 사회보험

노동조합의 발달, 노동자보호입법의 발전과 활발한 민간자선활동으로 인해 후진

자본주의국가보다 늦게 사회보험이 마련되었다. 1897년 근로자재해보상법, 1908년

노령연금법, 1911년 국민보험법(National Insurance Act)이 제정되었다.

(다) 1차 대전 이후의 사회보장

전후의 사회문제 처리를 위해 실업보험을 중심으로 한 사회보장제도가 유럽을

주축으로 세계 각국에 급속히 보급되었다. 소련을 중심으로 한 사회주의국가들의

사회보장제도 확립이 급속한 보급을 크게 자극하였다.

(라) 2차 대전 이후의 사회보장

2차 대전 후 사회보험의 적용대상이 확대되고 급여수준도 향상되었다. 아울러

생활상의 모든 위험에 대처하는 통합된 사회보장제도가 운영되기 시작하였으며 사

회보장의 궁극적 책임은 정부로 넘어가게 되었다. 1970년대 이후 사회보장으로 인

한 재정지출이 급증하면서 사회보장의 수준에 대한 논란이 거듭되고 있으나, 사회

보장이 근대국가의 기본적인 책임이라는 데에는 이의가 거의 없다.

나. 의료보장

1) 의료보장의 개념

(가) 의료보장의 정의

의료보장은 국민의 건강권을 보호하기 위하여 요구되는 필요한 보건의료서비스

를 국가나 사회가 제도적으로 제공하는 것을 말한다. 의료보장에 대해서는 ‘의료비

의 보장’이라는 견해와 ‘의료 그 자체 및 건강의 보장’이라는 견해가 있다.

(나) 의료보장의 의의와 목표

의료보장은 건강과 의료에 대한 접근을 보편적인 권리로 보는 시각과 밀접하게

연관되어 있다. 근대에 들어 인권의 개념을 확립한 데 결정적인 기여를 한 것으로

평가받고 있는 세계인권선언(Universal Declaration of Human Rights, UDHR)에서

는 보편적인 인권 이외에도 건강과 사회보장에 대한 권리가 명시되어 있다. 예를

들어 제22조에서는 “모든 사람은 사회의 일원으로서 사회보장을 받을 권리를” 가

진다고 하였고, 제25조에서는 “모든 사람은 의식주, 의료 및 필요한 사회복지를 포

함하여 자신과 가족의 건강과 안녕에 적합한 생활수준을 누릴 권리와, 실업, 질병,

장애, 배우자 사망, 노령 또는 기타 불가항력의 상황으로 인한 생계 결핍의 경우에

보장을 받을 권리를 가진다”고 명시하였다. 따라서 의료보장은 이러한 기본권으로

서의 건강과 의료를 보장하기 위한 제도로서의 의의를 가진다. 의료보장제도가 의

료에 대한 접근성(accessibility)을 높이는 역할을 한다는 것은 의심의 여지가 없다.

의료보장이 되지 않는 경우 실제 필요한 의료수요가 충족되지 못하는 것은 물론이

다. 예를 들어 미국에서의 한 조사에 의하면, 1998년 현재 의료보험 미가입자와 가

입자 사이에는 비용으로 인한 접근성의 차이가 현저하게 나타났다131). 즉, 비용 때

문에 필요한 의료이용을 못한 인구의 비율이 의료보험 가입자는 8.2%였던 반면에

1년 이상 장기 미가입자는 26.8%, 단기 미가입자는 21.7%에 이르렀다. 이러한 차이

는 건강상태가 나쁘거나 중간 수준인 사람들에게서 더 크게 나타났다.

일반적으로 의료보장의 목표는 다음과 같이 정리할 수 있다.

① 예기치 못한 의료비의 부담으로부터 국민을 재정적으로 보호한다.

② 국민 간에 보건의료서비스를 균등 분배한다.

③ 보건의료사업 효과의 극대화를 꾀한다.

131) Ayanian JZ, Weissman JS, Schneider EC, Ginsburg JA, Zaslavsky AM. Unmet

health needs of uninsured adults in the United States. JAMA

2000;284(16):2061-2069

④ 보건의료비의 적정 수준을 유지한다.

(다) 의료보장의 종류(내용)

(ㄱ) 의료보험 (ㄴ) 의료보호

(ㄷ) 산업재해보험 (ㄹ) 기타 보건의료서비스

(라) 의료보장제도 형성에 있어서의 고려 요소

적용범위: 전체․부분, 강제․자발

- 급여범위: 기본․포괄․고액 질병, 일원화․다원화

- 재 정: 정부․보험․기업주․자선․원조․본인

- 관리방법: 공공․사립․혼합․제3자․일원화․다원화

- 보건의료 제공체계: 규제(regulation)․경쟁(competition)

2) 의료보장의 발전사

역사적으로 의료보장은 소득보장과 함께 사회보장의 큰 줄거리 속에서 발전해

왔다. 산업혁명 이후 시민계급의 확대, 국가 경제력의 증대와 의학의 발전이 본격

적인 의료보장의 발전을 가능하게 한 원동력이 되었다. 의료보장이 처음에는 사회

보장의 일부분으로 시작되었으나 점차 의료보장의 중요성이 부각되고 그 규모가

증대함에 따라 의료보장은 사회보장의 주류를 이루게 되었다. 특히 2차 대전 이후

이러한 현상은 가속화되고 있다.

2차 대전 이후 오늘날까지 세계 각국의 의료보장제도는,

- 조세에 의한 국가보건의료서비스제도(National Health Service ; 영국)

- 사회보험제도(National Health Insurance ; 한국, 일본)

- 민간보험제도(미국)

의 크게 세 가지 방향으로 발전해 오고 있다.

2. 보건의료비의 정의와 현황

가. 보건의료비의 정의

1) 보건의료비(Health Care Expenditures, Cost of Health Care)

건강 상태의 변화로 초래되는 모든 자원 비용(resource costs - 자원 이용, 자원

손실, 자원 이전 비용의 합)을 합친 금액으로 정의할 수 있다.

(가) 직접비용(Direct Costs)

제반 의료서비스의 이용에 대한 직접적인 지출의 합만을 의미한다. - 협의의 개념

(나) 간접비용(Indirect Costs)

질환 또는 그 결과(조기사망, 장애, 후유증 등)로 인한 생산적 노동력의 상실이

초래하는 경제적 손실의 합을 말한다. - 포괄적 개념

2) 국민의료비(National Health Expenditures)

개인, 가계, 기업 및 정부의 직접의료비 지출을 모두 합친 금액으로 특정 기간

동안에 있어 특정 국가의 전체 국민이 제반 보건의료서비스의 이용에 지출한 총액

을 말한다. 주로 소득과 비교한 비율분석의 형태로 정책 수립, 평가에 이용된다.

나. 보건의료비의 범위

1) Griffiths & Mills의 판정기준132)

(가) 그 효과에 관계없이 건강향상을 위해 발생하는 모든 경상, 자본 지출

을 보건의료비에 포함시킨다.

예) 전통의료, 예방, 재활 및 건강 증진을 위한 비용, 보건의료인력의 교육․훈

련, 의학연구의 비용도 포함된다.

132) Griffiths A, Mills M. Health sector financing and expenditure surveys, In

Lee K, Mills A(ed). Economics of health in developing countries. Oxford

University Press, 1983.

이 경우 보건의료비의 범위가 너무 광범해지고 통상적 개념을 벗어난 과장된 수

치를 보일 문제점이 있다.

(나) 명백히 건강의 문제를 가지고 있는 인구집단을 대상으로 한 건강증진,

예방의 비용만을 보건의료비에 포함시킨다.

예) 영 양 - 영양부족에 걸린 사람에게 드는 비용만을 포함시킨다.

상수도 - 상수도 시설 불비로 질병의 위험에 처한 시골지역의 상수도 설

치․운영비용만 포함시킨다.

2) Maxwell의 기준133)

국민의료비의 주요 지출항목을 다음과 같이 정하였다.

- 병원의 의료서비스(입원, 외래 모두 포함)

- 병원 이외의 일차 진료와 전문의 진료

- 자가치료(의사의 처방전 없이 약을 구입하거나 기타 자가치료를 위해 지출

한 비용)

- 공공보건의료서비스(예방접종 등의 예방행위, 보건교육 등)

- 의학 및 보건의료서비스 관련 연구

- 보건의료인력의 훈련

- 이상의 모든 보건의료서비스의 행정

3) 통일된 기준 설정의 어려움

각국의 경제발전 정도와 보건의료조직의 차이에 따라 각국마다 보건의료비의

범위에 관한 기준이 다르며 특히 개발도상국의 경우 보건의료비에 관한 기본 자료

의 수집이 어려운 경우가 많다. 따라서 각 경우마다 기준 설정의 명확한 전제가 필

요하다.

133) Maxwell RJ. Health and wealth-An international study of health care

spending. Lexington Books, 1981.

다. 보건의료비의 현황

1) 보건의료비의 증가추세

70년대 이후 주요 선진국가들의 보건의료부문에 지출되는 비용의 증가율은 연

간 경제성장률을 앞지르고 있다. 그러나 경제상황의 악화로 확장적인 의료정책의

계속적인 추진이 어렵게 되어 국민총생산에 대한 보건의료비의 비율이 80년대 후

반에 들어서는 완만한 증가세 또는 정체를 보이고 있다134).

국 가

1970년 1987년 2009년

1인당의료비($)

국민의료비/GDP(%)

1인당의료비($)

국민의료비/GDP(%)

1인당의료비($,PPP†)

국민의료비/GDP(%)

미 국

영 국

일 본

프랑스

독 일

캐나다

스웨덴

352

163

149

-

269

299

312

7.0

4.5

4.5

5.3

6.2

7.0

6.8

2,034

821

958

-

1,494

1,414

1,368

10.5

6.0

6.6

-

9.0

8.4

8.4

7,960

3,487

2,878‡

3,978

4,218

4,363

3,722

17.4

9.8

8.5‡

11.8

11.6

11.4

10.0

표 40. 주요 국가의 1인당 국민의료비 및 GDP 대비 국민의료비의 비율 변화 추이

※ 자료원: OECD Health Data 2011.

†구매력평가지수(purchasing power parity)

134) Schieber GJ, Poullier JP. International health care expenditure trends, 1987.

Health Affairs 1989;8(3):169-177.

그림 51. 우리나라의 국민의료비 규모의 추이(1980-2008)

한국의 국민의료비의 규모는 1980년 1.6조원에서 2008년 66.7조원으로 증가하였

다. 국민의료비의 상승 속도는 일반경제(GDP)의 규모 확대 속도보다 빨라서 ‘국민

의료비의 對GDP 비율’은 1980년 4.0%에서 2008년 6.5%로 급격히 상승하였다.

1997년 말에 시작된 금융위기로 1998년에는 국민의료비의 증가가 일시 멈추었

으나, 2000년 후반에 시행된 의약분업제도와 이에 수반된 수가인상 2000년대 중반

이후의 보장성 강화 등의 영향으로 상승세를 보인다.

2005년, 2006년, 2007년에는 각각 11.2%, 11.6%, 11.8%로 두 자리 수 증가율이 계

속되다가 2008년에는 7.9%로 증가세가 약간 둔화되었으나 아직도 일반경제의 상승

속도를 훨씬 상회하고 있다.

※ 자료원: 보건복지부. 2008년 국민의료비 및 국민보건계정. (OECD Health Data

2010 자료 사용)

2) 국민의료비 증가의 원인

(가) 의료수요의 증가(Demand-Pull Inflation)

① 소득의 증대로 의료서비스를 이용할 수 있는 경제적 능력이 향상되었다.

② 의료보장의 확대로 의료서비스 이용의 경제적 장벽이 낮아졌다.

③ 인구증가 및 노령화로 인해 의료서비스의 수요가 증대하였다.

④ 사회간접시설의 발전으로 의료서비스 이용이 보다 쉬워졌다.

(나) 의료생산비용의 상승(Cost-Push Inflation)

전반적 임금상승과 함께 의료서비스 종사자들의 임금도 상승하였다.

① 의료서비스 생산에 투입되는 재료비의 가격이 상승하였다.

(다) 의학기술의 발전(Increased use of new technology and equipment)

① 고가의료장비의 사용이 많아져 의료서비스의 가격이 상승하였다.

② 새로운 진단, 치료기술이 계속 개발되어 이용됨으로 인해 의료서비스의

가격이 상승하고 있다.

3) 국민의료비 증가의 대책

(가) 소비자의 진료비 부담(Consumer Cost Sharing)

의료서비스를 이용하는 소비자들로 하여금 진료비의 일부를 부담하게 함으로써

불필요한 의료서비스 이용을 방지한다.

① 일정액 본인부담제(일정액 공제제, 정액제, Deductibles)

의료이용 시 일정 한도액까지의 의료비를 본인이 부담하게 하고 그 이상에 해당

하는 의료비만 의료보험급여의 대상으로 인정한다.

② 본인 일부부담제(정률제 혹은 정액제, Coinsurance)

제3자 지불단체가 의료비의 일정비율을 지불해 주고 본인이 나머지를 부담하게

한다.

③ 급여항목 제한

의료서비스 중 일부 항목을 보험급여 항목에 포함시키지 않음으로써 진료비 억

제의 효과를 기한다. 즉, 필수 진료의 성격을 갖지 않는 서비스들(예 ; 미용성형술)

과 신규 고가 의료서비스들은 급여대상에서 제외하여 이용자가 진료비 전액을 부

담하게 한다.

(나) 제공자에 대한 진료비 절감유도(Provider Incentive Approach)

의료제공자들로 하여금 양질의 의료를 제공함과 동시에 진료비 절감을 유도할

수 있는 방안을 모색하는 것으로 주로 진료비 지불제도를 통한 방법이 많다. 대표

적으로 다음의 몇 가지 예를 들 수 있다.

① 인두제(capitation) 지불방식

의료인이나 의료기관에 행위별 지불이 아니라 인두제 방식의 지불을 하게 되면

가급적 서비스 공급을 줄이려는 동기가 생긴다. 영국 NHS의 일차의료에서는 일차

진료 전문의(General Practitioner, Family Physician)에 대한 지불방식으로 인두제

를 활용하고 있으며, 미국 민간보험에서도 Health Maintenance Organization

(HMO)의 대부분이 인두제 방식을 사용한다.

HMO의 인두제는 진료시설과 인력을 보유(혹은 계약)한 조직에 지역주민들로

하여금 일정금액을 지불하고 가입하게 한 뒤, 그 조직이 일정기간 가입자에게 포괄

적인 의료서비스를 제공하고 가입자의 건강에 책임을 지게 하는 제도이다.

② 포괄수가제(Diagnosis Related Group, DRG)

Diagnosis Related Group(DRG)을 이용한 Prepayment System(PPS)이 대표

적이다. 입원환자의 종류를 질병의 종류 및 입원기간 동안의 의료자원사용에 있어

서의 유사성을 중심으로 하여 DRG로 분류하고, 이들 각 DRG에 대한 포괄수가를

정하게 하여 그 병원이 진료한 연간 DRG의 종류 및 수량에 따라 보험진료비를 총

량적으로 지급하게 하는 제도이다.

Yale대학에서 1970년대 후반에 개발, 발전되어 1983년부터 미국연방정부가 지급

하는 보험진료비의 지불방법으로 사용되고 있다. DRG는 보험진료비의 지급제도뿐

만 아니라 DRG를 병원 내 표준진료 단위로 하여 병원 내 제반 생산관리, 예산통

제, 의료비용에 대한 추세분석, 지역의료계획 등에 전 세계적으로 적용되어 가고

있다.

최근에는 유럽 여러 나라와 오스트레일리아 등에서도 다양한 목적으로 사용되

고 있고, 우리나라에서도 일부 병원을 대상으로 시범사업이 진행되고 있다.

(다) 국가의 통제(Public Utility Process)

국가 또는 의료보험자 단체가 의료서비스의 양과 수가를 통제하거나 진료에 투

입되는 자원을 통제함으로써 국민의료비의 증가에 대처하는 방안을 말한다.

① 진료과정에 대한 통제(Process Control)

- 서비스의 양 통제(Control on Quantity of Service)

- 의료의 질 관리(Quality Assurance)

- 의료수가 통제(Price Control)

② 진료에 대한 투입자원 통제(Input Resource Control)

- 진료시설의 표준화(Standardization of Health Facility)

- 의료인력의 통제(Health Manpower Control)

- 예산통제(Budget Control)

- 의료장비 구입의 통제(Certificate of Need, CON)

XIV. 보건의료재원과 보수지불제도

1. 보건의료재원 (Sources of Health Care Financing)

가. 재원의 종류와 특징

1) 소비자 직접부담

2) 정부재정

(가) 일반 재정: 보건의료를 위한 가장 중요한 재원으로 국가의 재정 능력

에 따라 보건의료 분야에의 투입 정도는 큰 차이를 보인다.

(나) 특별 재정(목적세): 보건의료 분야에 사용할 특별한 목적을 위해 부과

하는 세금을 말한다.

(다) 부채: 국가재정당국이 채권의 발행 또는 외국차관의 도입을 통해 재원

을 조달하는 방식이다. 개발도상국의 보건의료사업은 부채에 크게 의

존하고 있다.

3) 사회보험과 민간보험

사회보험 민간보험

목적 사회부양성 개체보호성

가입 방식 강제 가입 임의 가입

위험률 평균 보험제도 위험률 보험제도

보험료 부담 공동 부담 본인 부담

급여 수준 균등 급여 차등 급여(기여비례 보상)

자립도 불완전 자조체계 완전 자조체계

표 41. 사회보험과 민간보험 비교

4) 기업주 부담

기업주가 의료보험료의 일부를 부담하거나 보건의료서비스를 직접 제공한다.

5) 자선기부

자선단체, 종교단체의 지원, 기부금

나. 각국의 보건의료재원조달 방법

보건의료의 재원은 매우 다양하다. 자본주의경제, 중앙통제식 계획경제를 막론

하고 어느 하나의 재원만으로 목적을 달성하기는 어려우므로 각국마다 여러 재원

을 복합적으로 이용하고 있다. 보건의료재원을 공공과 민간부문으로 구분하였을

때, 주요 각국의 분담현황은 표 43과 같다. 70년대에는 전체 보건의료비 중 공공재

원이 차지하는 비중이 증가추세를 보였으나 80년대 들어 점차로 그 비중이 감소하

는 추세를 보여주고 있다.

국 가1970년 1980년 1990년 2009년

공공 민간 공공 민간 공공 민간 공공 민간

39.7 60.3미국 36.5 63.5 41.3 58.7 47.7 52.3

83.6 16.4영국 87.0 13.0 89.4 10.6 84.1 15.9

76.6 23.4프랑스 75.5 24.5 80.1 19.9 77.9 22.1

독일 72.8 27.2 78.7 21.3 76.2 23.8 76.9 23.1

일본 69.8 30.2 71.3 28.7 77.6 22.4 80.8† 19.2

스웨덴 86.0 14.0 92.5 7.5 89.9 10.1 81.5 18.5

캐나다 69.9 30.1 75.6 24.4 74.5 25.5 70.6 29.4

※ 자료원: OECD Health Data 2011.

표 42. 주요 국가의 보건의료비의 공공, 민간재원 비중

(단위: %)

2. 보수지불제도

가. 보수지불제도의 형태와 특징

1) 행위별 수가제(Fee for Service)

(가) 내용

제공된 의료서비스의 단위당 가격에 서비스의 양을 곱한 만큼 보상하는 방식이다.

(나) 장점

① 의사의 재량권이 크다.

② 서비스의 양과 질이 최대화하는 경향이 있다.

(다) 단점

① 과잉진료, 의료남용의 우려가 있다.

② 행정적으로 복잡하다.

③ 의료비 상승유도의 요인이 된다.

④ 의료인, 보험자간에 마찰 요인이 있다.

(라) 적용

자유시장경제체제 하에서 폭넓게 수용되고 있다.

예) 한국, 일본, 프랑스, 미국의 개업의사 진료보수

2) 인두제(Capitation)

(가) 내용

등록된 환자 또는 사람 수에 따라 일정액을 보상받는 방식이다.

(나) 장점

① 진료의 계속성이 증대한다.

② 비용이 상대적으로 저렴하다.

③ 예방에 보다 많은 관심을 기울이게 한다.

④ 행정적 업무절차가 간편하다.

(다) 단점

① 환자의 선택권을 제한하게 된다.

② 서비스 양이 최소화하는 경향이 있다.

③ 환자후송, 의뢰가 증가하는 경향이 있다.

(라) 적용

영국(National Health Service) 등에서 개업의 진료보수 지불제도에 적용하고 있다.

3) 봉급제(Salary)

(가) 내용

서비스 양이나 제공받는 사람의 수에 상관없이 일정 기간에 따라 보상받는 방식

이다.

(나) 장점

① 의사수입이 안정되고 직장을 보장할 수 있다.

② 의사간의 불필요한 경쟁심을 억제하게 된다.

(다) 단점

① 진료의 형식화 가능성이 있다.

② 관료화 가능성이 있다.

(라) 적용

사회주의나 공산주의 국가에서 일반적으로 채택되고 있다. 자유시장경제체제 하

에서는 2～3차 의료기관(병원)에서 의사에 대한 기본보수 지불방식으로 주로 채택

하고 있다.

4) 포괄수가제(Case Payment)

(가) 내용

환자 종류당 총괄보수단가를 설정하여 보상하는 방식을 말한다.

(나) 장점

① 경제적인 진료수행을 유도한다.

② 의료기관의 생산성을 증대시킬 수 있다.

③ 행정적으로 간편하다.

(다) 단점

① 서비스가 최소화하는 경향이 있다.

② 서비스가 규격화되는 경향이 있다.

③ 행정직의 진료진에 대한 간섭 요인이 증가할 수 있다.

(라) 적용

의료비의 절감유도를 위해 최근 들어 적용되고 있는 방식으로 미국의 Medicare

병원진료비에 적용하는 DRG-PPS 방식이 가장 대표적이다.

5) 총괄계약제(Negotiation System)

(가) 내용

지불자 측과 진료자 측이 진료보수총액의 계약을 사전에 체결하는 방식을 말한다.

(나) 장점

① 총의료비의 억제가 가능하다.

② 의료인 단체에 의한 과잉진료의 자율적 억제가 가능하다.

(다) 단점

① 첨단의료서비스 도입의 동기가 상실될 우려가 있다.

② 매년 진료비 계약을 둘러싼 교섭의 어려움으로 의료공급의 혼란을 초래

할 우려가 있다.

(라) 적용

독일이 대표적인 경우로 보험자 연합회와 보험의사회가 진료계약을 체결하고

각 보험자가 진료비용을 보험의사회에 지불하면 의사회는 각 의사들에게 진료량에

비례하여 이를 배분하고 있다.

XV. 에필로그

우리나라 의료의 미래와 의사의 역할

일반 목표

지금까지 학습한 내용을 기반으로 하여 우리나라 의료 전반의 문제점과 향후의

과제를 이해하고, 변화하는 사회 환경에 따른 의사의 능동적인 역할을 이해하도록

한다.

구체적 목표

가. 우리나라 의료를 비교의료제도의 관점에서 이해한다.

나. 향후 예상되는 사회환경의 변화와 연관하여 우리나라 의료의 문

제점과 과제를 제시할 수 있도록 한다.

다. 의사의 전통적인 위치와 역할을 이해하고 변화를 요구하는 사회

환경의 추세를 이해한다.

라. 의료의 발전과 관련되어 바람직한 의사의 역할을 생각하여 보도

록 한다.

의료관리학 강의의 마지막 순서인 이번 시간에서는 지금까지 학습하였던 내용

을 종합하여 정리하도록 한다.

먼저 우리나라의 의료 전반에 관하여 그 성격을 이해한 후 문제점과 향후의 과

제를 사회적 환경의 변화와 결부하여 정리하여 본다. 이를 통하여 그 동안의 학습

내용을 되돌아보고 정리할 수 있을 것이다.

지금껏 배운 다양한 시각과 문제점들은 주로 거시적인 측면에서 바라본 것이었

다. 향후 의사로서 활동하는 데 있어서 이러한 지식은 어떠한 의미를 지니는 것인

가? 본 강의의 결론 부분에서는 이러한 일차적인 관심사에 대하여 함께 생각해 보

도록 한다.

1. 우리나라 의료의 성격과 향후과제

가. 우리나라 의료의 기본성격 ; 비교의료제도론의 관점에서

1) 의료서비스의 수급에 대한 정부의 통제정도

(가) 경쟁위주형(Competition oriented, poorly organized system)

① 의료자원과 시설의 대부분이 민간에 의하여 건립, 운영되어 공공의료기관

은 수적으로도 미약하며 복잡한 조직체계를 지니고 있다.

② 정부는 정책 및 법령운영을 통하여 민간분야에 개입한다.

2) 보건의료 재원조달 형태

(가) 사회보험(Social Insurance)

① 정부의 주도하에 전국민의료보험(national health insurance, NHI)이 달성

되었다. 정부에서는 의료보험에 대한 일부 재정보조와 함께 전국민의 약

4%를 대상으로 공적부조인 의료보호제도를 실시하고 있다.

② 정부는 의료보험수가, 급여범위 등 의료보험의 전반적인 사항에 대하여

절대적인 권한을 행사하고 있다.

나. 의료와 관련된 사회적 환경의 변화

우리나라 사회는 그간 급속한 발전과 변화를 경험하였으며, 이러한 추세는 앞으

로도 지속될 것이다. 향후 예측되는 사회의 변화 방향과 보건의료에의 영향은 다음

과 같다.

1) 경제발전과 산업화

① 소득 증가에 따라 좀 더 풍요로운 삶에 대한 욕구가 증대될 것이며 보건

의료에 대한 요구도도 증가할 것이다.

② 산업화 추세가 지속됨에 따라 환경보전, 산업재해 등에 관한 사회적인 관

심과 중요성이 증가할 것이다.

2) 의학기술의 발달

① 급진적으로 향상되는 과학기술의 발전에 따라 의료부문에 있어서도 정밀

한 진단 및 치료장비가 지속적으로 개발, 도입되고 의료분야 전반에 대한

전산화가 이루어질 것이다.

② 이에 따른 의료비의 상승 추세는 지속될 것이다.

3) 사회제도의 변화

① 지방자치제가 실시되면서 다양한 사회계층과 이해집단에 의하여 사회구

조는 보다 복잡하여 질 것이다.

② 보건의료에 있어서도 의료의 지역화, 지역 및 계층간 형평성 달성에 대한

요구가 증가한다.

4) 국민의식의 변화

① 시민의식의 성장으로 사회 제반 분야에 대한 참여 확대와 분배 및 복지

에 대한 요구가 증가할 것이다.

② 이에 따라 보건의료에 대한 권리의식이 증가하고 수요의 고급화가 일어

날 것이다.

5) 인구구조 및 질병양상의 변화

① 인구의 증가추세는 둔화되나 평균수명의 증가로 노인인구가 증가한다.

② 질병구조에 있어서도 만성퇴행성질환, 노인성 질환 등의 중요도가 계속

높아질 것이다.

③ 노인보건의 강화, 장기요양시설 확충 등의 과제가 제기될 것이다.

다. 우리나라 의료의 문제점과 향후과제

이상의 사항과 관련하여 본 우리나라 의료의 문제점과 향후의 과제는 다음과 같

다. 이들은 총론에서 제기한 바 있는 다음의 세 가지 측면에서 나누어 볼 수 있다.

1) 의료의 사회적 배분 측면 ; Accessibility

(가) 문제점

전국민의료보험의 도입 전까지는 개인의 경제적 능력에 의하여 의료서비스 구

매가 이루어졌다. 의료보험 도입 이후 경제적인 접근도에서는 현격한 개선이 이루

어졌으나 의료자원 배치에서의 지역간 불균형이 상존하며, 계층 및 지역간에 의료

서비스 이용의 차이가 존재하고 있다. 또 현행 의료보험은 본인부담금이 비교적 높

은 수준이며 급여범위가 제한되어 있다.

(나) 향후과제

보건의료는 점차 국민으로서 누려야 할 하나의 기본적인 권리로 인식되며 이에

대한 욕구는 점증하고 있다. 복지국가를 지향하는 국가정책의 방향은 보건의료에

있어서 수요(demand)가 아닌 필요(need)에 의한 배분을 지향하는 것이며 이는 기

본적인 의료서비스에 대한 형평성을 보장하는 것으로 구체화해야 할 것이다.

2) 의료체계의 효율성 측면 ; Efficiency

(가) 문제점

① 의료자원의 양과 질, 구성비

의료인력 양성 및 의료시설 배치에 있어서 국가의료의 목표달성에 적합치

않은 분야가 있다(예 : 단과 전문의의 과다배출, 의료시설의 지역적편중 등).

② 의료조직의 역할분담 및 운영

공공과 민간부문, 민간부문 내에서의 기능의 분담과 연계가 이루어지지

않으며 각 의료기관은 기본적으로 경쟁관계에 있다.

③ 각 집단에 필요한 서비스의 제공여부

일부 분야에 대해서는 과다한 서비스가 제공되며 반면 일부 분야(산업보

건, 응급의료 등)에 대한 서비스의 내용은 부족한 형편이다.

④ 이상의 문제들은 결과적으로 의료비의 상승, 부적절한 의료의 질 및 국민

의 불만으로 표출된다.

(나) 향후과제

의료체계 각 분야에 대하여 정부의 종합적인 기획, 조정기능의 강화가 필요하다.

3) 의료의 방향 ; Comprehensiveness, Continuity, Quality

(가) 문제점

① 의학은 전문화, 세분화되고 있으며 치료중심으로 편향되어 있다.

② 각 서비스간의 연계가 부족하다.

③ 제공자 중심의 서비스가 행하여진다.

④ 일부 분야에 대하여서는 의학적인 최선을 지향하여 의학기술의 남용이

일어나는 반면, 최소한의 기준에도 미달되는 서비스가 행하여진다.

4) 향후과제

① 서비스의 연계와 균형 등 건강에 대한 총체적인 접근이 필요하다.

② 환경 및 행태 등에 대한 고려가 있어야 한다.

③ 주민의 참여가 보장되어야 한다.

④ 부문간 협조가 보다 활발해져야 한다.

⑤ 의료의 질의 사회적인 적정성(optimal quality in society)을 지향하여야

한다.

2. 의사와 관련된 사회환경의 변화와 의사의 역할

이상에서 제시된 우리나라 의료의 문제점과 과제는 거시적인 시각에서 바라본

문제점들이며, 이의 개선에 있어서 의사 개인의 역할은 어느 정도 한정된 분야에

국한될 것이다. 아래에서는 변화하는 사회환경 속에서 의사의 위치를 점검하여 보

고 바람직한 의료를 위한 의사의 역할을 함께 생각하도록 한다.

가. 의사의 전통적 위치와 역할135)

의사는 의료제공자 중에서 가장 핵심적인 위치를 점하는 직종이다. 환자에 대한

의료서비스 내용의 대부분을 의사가 결정하며 의료비 지출의 90%가 의사에 의하

여 이루어진다136). 의사의 직업적 특성과 업무에 관해서는 많은 분석이 이루어져

온 바 있으며 다음과 같이 정리된다.

1) 자신의 업무에 대한 자율성(Autonomy) 유지

의사들은 자신의 영역과 관련된 제 분야에 대하여 자율적인 의사결정권을 지니

며, 특히 자신의 진료행위와 관련되어 절대적인 자유(clinical freedom)를 누린다.

이와 같은 자율성은 의사가 직업적 힘(professionalism)을 누릴 수 있는 가장 기본

이 되는 근거이다.

2) 의료 제공팀의 리더

의사는 진료업무와 관련된 타 직종의 종류나 업무내용에 대하여 일정한 통제권

을 행사하며 의료제공자 중에서 핵심적인 역할과 위치를 점한다.

3) 문화적, 사회적 권위(Authority) 유지

의사는 인간의 가장 고귀한 가치인 건강의 문제를 가장 잘 이해하고 이를 지키

는 수호자로 상징되며, 그에 따르는 권한을 누릴 자격을 갖춘 것으로 여겨진다.

135) Freidson. Profession of Medicine. Dodd Mead, 1970.

McKinlay(ed). The Changing Character of Medical Profession. Milbank Quaterly

1988;66(Suppl. 2).

136) Eisenberg JM. Physician Utilization-The State of Research about Physician's

Practice Patterns. Medical Care, 1985;23(5):461-483.

4) 전문직으로서의 특성 유지

일반 직종에서는 조직 내에서 서열을 중시하고 주어진 업무 수행여부를 중시하

는데 반하여, 의사 등 전문직은 개인의 창의성과 전문가로서의 우수성을 중시한다.

5) 의료제공자이자 경영자

우리나라에서처럼 자신의 자본투자에 의하여 의료기관 설립이 가능한 제도 하

에서 의사는 의료기관을 직접 운영하여 부를 축적할 수 있는 기회를 누린다.

이와 같이 의사는 근대사회에서 가장 성공적인 직업적 위치를 확보한 집단의 하

나로서 전문가적인 지위(professional dominance)를 보장받아 왔다.

나. 의사를 둘러싼 여건의 변화

환자를 진료하는 의사의 업무는 변화하지 않더라도 이러한 의사의 위치와 역할

은 사회환경의 변화에 따라 다음과 같은 많은 변화를 겪어 왔으며 앞으로도 겪을

것이다.

1) 의료 전 분야, 특히 재정과 규제의 측면에서 정부의 개입

국가의료보장과 의료비 통제를 위하여 의료분야에 대한 정부의 개입은 증가하

고 있으며, 보험수가 등 재정적 측면은 물론 진료내용의 적정성에 대해서도 점차

관여하는 추세를 보일 것이다.

2) 기술의 발달과 전문화, 조직화 추세의 가속

관련 기술의 발전에 의하여 의료분야는 점차 복잡해지고 있으며 의사직의 세분

화, 전문화 추세는 지속될 것이다. 따라서 업무수행에 있어서 다양한 분야의 협력

과 조직화된 진료행위가 요구되며, 이에 따라 의사 개인은 대형의료기관에 고용되

어 조직의 일원으로서의 업무를 수행하는 경우가 많아질 것이다.

3) 다양한 타 직종의 등장

의료제도와 의학기술의 발전에 따라 의료분야에 관계되는 다양한 직종이 등장하

며 이들 또한 자신의 직종의 자율성을 추구한다. 특히 의료기관이 대형화되고 생산

성 향상에 대한 관심이 고조됨으로써 관리분야에서 의사직에 대한 간섭이 증가한다.

4) 의사의 과잉공급(Physician Surplus)

의사의 배출이 많아지면서 의사간의 경쟁이 심해지며 의사는 다른 직업과 비슷

한 하나의 직업인으로서 인식된다.

5) 국민의 지식 증가와 의료에 대한 기대 증가

국민들은 Telecommunication 등 정보와 통신의 발달에 힘입어 현대 의과학의

기능과 한계에 대한 지식이 넓어지며, 의료수혜를 하나의 권리로서 인식한다.

다. 변화되는 사회에서의 의사의 역할

이와 같은 제반 상황의 변화추세로 인하여 의사들은 과거의 특권적인 위치에서

지위격하(deprofessionalization, proletarianization)의 위기감을 느낀다. 그러나 의

사라는 직업에 대한 평가, 그리고 가치의 기준을 직업의 사회적인 위치에만 둘 것

인가?

우리는 의료와 의과학의 궁극적인 목적이 ‘인간의 건강 수호’임을 다시 한번 되

새기고자 한다. 의사는 국민의 건강증진을 위하여 주도적인 역할을 수행하여야 하

며, 이는 의료를 둘러싼 상황변화에 대한 능동적인 대처가 필요함을 나타낸다. 의

사의 직업적인 고귀성도 이러한 맥락에 섰을 때 보장받을 수 있는 것이다.

의사를 둘러싼 제반 상황이 변화하더라도 이용자의 건강을 다루는 가장 중요한

서비스 제공자로서, 또 의료제공팀의 리더로서 의사의 역할은 지속될 것이다. 향후

의사의 바람직한 역할은 다음과 같이 정리된다.

1) 의료서비스의 제공자로서 ; 의료서비스의 내용

(가) 의과학에 충실하여야 한다.

의료서비스의 핵심적인 기술은 여전히 의과학이다. 환자에게 제공되는 의료서비

스는 의과학적으로 타당하며 그 가치가 인정된 것이어야 한다.

(나) 진료의 효율성(clinical efficiency)을 이룰 수 있어야 한다.

진료는 생물학적인 타당성만이 아니고 사회적으로도 합리성을 지녀야 한다. 환

자에게 제공되는 진단과 치료기술은 최대한의 편익을 거둘 수 있는 것으로 선택되

어야 한다.

최근에는 앞에서 언급한 의과학적 타당성과 효율성을 동시에 고려하여 이른바

“근거가 기초한 의료(evidence-based health care)”를 제공하여야 한다는 주장이 널

리 받아들여지고 있다.

(다) 환자의 행태에 대한 관심이 있어야 한다.

인간의 육체만이 아닌 심리적, 사회적인 관계에 대한 돌봄이 있어야 한다. 질병

양상의 변화에 따라 행태변화를 위한 보건교육을 중시해야 하고 바람직한 의사․

환자 관계를 성립할 수 있어야 한다.

2) 의료제공자의 팀 리더로서

의사와 협력하여 진료를 수행하는 타 직종의 업무와 역할에 대하여 긍정적으로

이해하여야 하며 자신이 속한 기관의 기능, 목적 등 관리에 대한 이해를 넓혀야

한다.

3) 의료체계내의 일원으로서

의사가 행하는 의료는 어떤 형태이건 간에 그가 속한 사회의 의료체계 내에서

이루어지는 것이다. 의료체계의 궁극적인 목적은 체계가 봉사하는 국민들의 건강

수준을 향상시키기 위한 것임을 전제로 하여, 의사는 그 일원으로서 체계를 이해하

고, 체계의 목적에 부합되는 의료를 행함은 물론 나아가 체계를 발전적으로 이끌

수 있어야 한다.