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【ORTが知っておくべき白内障術前検査の基礎知識】

白内障検査の流れ渋谷恵理

金沢医科大学眼科学講座

第32回JSCRS学術学会インストラクションコース８

金沢医大での白内障術前検査の流れ視能訓練士による検査

医師の診断

白内障手術適応の評価と多焦点の適応・非適応をカルテに記載

視能訓練士が眼内レンズについて（単焦点・多焦点レンズの特徴など）を説明

①単焦点、多焦点（二重または三重）IOLのどちらを希望するのか

②単焦点IOLを希望した場合は遠方視狙いか近方視狙いか

※ただし、多焦点IOLが適応とならない患者様には多焦点IOLの紹介のみ行う

看護師による入院説明

第32回JSCRS学術学会

白内障術前検査

① 白内障眼の手術適応決定のための検査屈折検査、眼圧、視力検査（全距離視力、コントラスト視力）、角膜曲率および形状、読書チャート、瞳孔径、眼軸長測定（光・超音波）、前方・後方散乱計測、高次収差測定、水晶体撮影、眼底検査（OCT)

② 眼内レンズのタイプ・度数決定に必要な検査眼軸長測定（光・超音波）、角膜曲率、角膜高次収差測定瞳孔径計測


全距離視力検査

• 遠見（裸眼、矯正）

• 近見（裸眼、矯正）

• 100cm、70cm、50cm、40cm、30cmの裸眼視力

• 片眼と両眼

• 中距離と近距離視力：Cランドルト近距離・中距離視力表TMI-V5(テイエムアイ)

全距離視力を測定することにより、明視域を確認する。術後屈折値を決定するための参考にもなる。


コントラスト視力

対比視力表マルチコントラスト視力表

（KOWA）液晶視力表システムチャート（ニデック）

コントラスト感度視力検査装置 CAT-2000（ナイツ）

視標の濃さを薄くして（コントラストを低下させ）、患者が見える最も薄い（コントラストが最も低い）視標を測定する。

通常測定している視力に比べてより広い範囲の形態覚を定量的に測定することにより、散乱で生じやすい視機能の変化を評価できる。


読書チャート(MNREAD-J はんだや)

-0.6 -0.4 -0.2 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

文字サイズ（logMAR）

読書速度（cpm）

①読書視力②臨界文字サイズ

③最大読書速度

① 読書視力患者がそれほど困難なく読める最小の文字サイズ（logMAR)

② 臨界文字サイズ最大読書速度で読める最小の文字サイズ(logMAR)

③ 最大読書速度文字サイズが最適な場合に読める最大速度（cpm:１分間に読める文字数）

白内障で視機能が低下すると文字が読みにくくなり、読書能力は低下する


瞳孔径

• 瞳孔径に影響する因子

1. 遠方視、近方視

2. 片眼視、両眼視

3. 明室、暗室

4. 点眼薬 etc

両眼開放型オートレフケラトメーター（GrandSeiko）

日常自然視に近い状態での瞳孔径計測が重要であり、術後瞳孔径を予測することができれば、術後視機能への瞳孔径の影響を考慮した眼内レンズの選択を行うことが可能になる。

高次収差前方散乱後方散乱

Wave front analyzer（TOPCON）

C-Quant （OCULUS）

EAS-1000 （NIDEK）

視機能に影響する因子と検査法第32回JSCRS学術学会

水晶体撮影

EAS-100 CASIA2 KMU徹照カメラ

（NIDEK）（TOMEY）（LOVEOX）


視機能低下を生じる5病型

核皮質後嚢下

Retrodots Waterclefts

• 術後は直乱視になるようにする

• 眼内レンズ各社のToric Calculator、または光眼軸長測定機器でトーリックスタイルを確認する。

単焦点IOL希望

角膜乱視あり

トーリックIOL

トーリック適応者にはトーリックIOLの

挿入が決定したことは説明していない

角膜乱視なし

non トーリック

単焦点IOL

二重・三重焦点IOL希望

適応基準に該当

二重・三重焦点IOL

手術日までに3～5回の

眼軸、角膜乱視測定を行う

眼内レンズおよび度数決定

遠方視の度数で決定遠方視、近方視、モノビジョンかで度数を決定

トーリックIOL適応者であっても、実際は通常の単焦点IOLを挿入する場合もある。（Drの判断）


白内障術前検査における視能訓練士の役割

•白内障混濁病型により、視機能低下の要因は異なるため、検査から視機能低下の要因を見つける

• IOLのタイプとトーリックの適応（スタイル）を決定するには術前の正確な検査結果が必要不可欠である

•視能訓練士が単焦点・多焦点の特性を十分に理解し、患者の要望に合った視環境を提供できるように術前にしっかり説明することが重要である


Kitasato University

眼内レンズ度数計算式

北里大学医療衛生学部川守田拓志

Department of Orthoptics and Visual Sciences, Kitasato University

本講演の内容

眼内レンズ（IOL）度数計算の基本異常眼軸長眼の度数決定計算式から考える視能訓練士が検査で注意すべき点


IOLの計算式は、大別すると・・・

1. 理論式2. 経験式


理論式

曲率半径や厚み、屈折率がわかれば、光線がどのように進むかわかる


理論式の落とし穴は？

1. 薄肉レンズ計算、近軸光学でいいのか？2. 瞳孔径や収差の影響は？3. 非共軸の影響は？

4. 計算式に挿入する計測値は、正しいの？（曲率半径、厚み、屈折率等）


代表的な経験式 SRK式

1980年Sanders， Retzlaff，Kraffにより、発表

A定数を入れ、誤差を減らす仕組みを取り入れた

IOL度数= A－2.5 ×眼軸長－0.9 ×平均ケラト値

理論式よりも簡単かつ予測精度が良かった

ため普及した

代表的な経験式

SRK式

1980年Sanders， Retzlaff，Kraffにより、発表

A定数を入れ、誤差を減らす仕組みを取り入れた

IOL度数= A－2.5 ×眼軸長－0.9 ×平均ケラト値

理論式よりも簡単かつ予測精度が良かったため

普及した


IOL度数計算式発展の歴史

第1世代年計算式特記

1967 Fyodorov 近軸光学とグルストランド模型眼

1974 Hoffer

1975 Binkhorst

1981 SRKⅠ （Sanders, Retzlaff, Kraff

et al.による）

P = A –2.5×AL–0.9×K

（P: IOL度数、A: A定数、AL：眼軸長、K:角膜屈折力）

1982 Hoffer ACD = 2.92×AL–2.93

（ACD: 前房深度）

1987 BinkhorstⅡ

1988 SRKⅡ P = A –2.5×AL–0.9×K+C C = 3 （AL<20）,

2 （20≦AL<21）,

1 （21≦AL<22）,

0 （22≦AL<24.5）,

-0.5 （24.5≦AL）

第2世代


IOL度数計算式発展の歴史

第3世代年計算式特記

1988 HolladayⅠ Surgeon Factor（SF）の考慮

1990 SRK/T 理論式

1992 Hoffer Q personalized ACDの考慮

1996 Holladay Ⅱ Estimated Scaling Factorの考慮

（年齢、角膜径、術前ACD等を考慮）

1999 Haigis ELP ELP = a0+a1×ACD+a2×AL

（ELP: 予測IOL位置、a0～a3：重回帰式による定数）

第4世代

第5世代

最近では角膜屈折矯正手術後のIOL度数計算式、光線追跡法によるIOL度数計算式等があり、発展し続けている


眼軸長とIOL度数計算式

0

10

20

30

40

50

60

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

IOL

po

wer （

D）

眼軸長（mm）

SRK/T

HofferQ

Holladay I

Haigis


検査再計測の目安

著者測定方法年齢

区分

年齢

（歳） n

2 回計測の差

（ Mean ± SD; D ） 95% 信頼限界

Kawamorita et. al. Pentacam 成人 21-38 17 0.00 ± 0.40 D

Orbscan 成人 21-38 17 0.17 ± 0.78 D

Sheng et. al. IOLMaster 成人 21-44 20 -0.02 ± 0.09 mm

A-scan 成人 21-44 20 +0.05 ± 0.30 mm

眼軸長

複数回計測し、角膜屈折力が0.5 D以上、眼軸長は、光学式で0.1mm以上、超音波式で0.3mm以上ばらつくようなら再計測

角膜屈折力


計算式から考える視能訓練士が検査で注意すべき点

1. 超音波式と光学式による眼軸長計測

⇒眼軸長は、IOL度数への寄与が非常に大きい

2. 角膜形状計測

⇒ケラトメータを利用する場合、角膜前面屈折力から角膜

全屈折力を推定しており、誤差を含んでいる

3. 術前後の自覚屈折検査

⇒術前どのような屈折度数で、生活していたか、あるいは

術後屈折誤差の基準になるので大切

4. 検査結果の再現性

⇒各々の検査結果の再現性を把握する必要がある


まとめ • 視能訓練士の検査結果は、IOL挿入後の屈折誤差に

大きな影響を与える

• IOL度数計算式を学ぶことは、術後屈折誤差を減ら

すために重要

• 一般に短・長眼軸眼では精度は低下するが、選択

する計算式や最適化によって誤差を小さくできる

• 近年計測技術や計算式が発展していることから、

精度の向上が期待される

LASIK術後眼の IOL度数計算

慶應義塾大学病院

佐伯めぐみ

LASIKを施行すると

何故IOL度数計算がずれるのか？

1. 角膜屈折力（K値）の評価誤差

2. 術後前房深度（ELP）の予測誤差

１．K値の評価誤差の原因

ケラトメータによる

角膜屈折力（K値）推定方法

46D

(-4D)

=

42D

角膜前面曲率半径

換算屈折率（1.3375）

角膜全屈折力を推定

≒後面曲率を推定

角膜前面・後面曲率半径の比が一定であることが前提

術後K値が過大評価されてしまう

LASIKで削ったのは角膜前面のみ

角膜後面の屈折は変わらないことに注意

46D

(-4D)

=

42D

エキシマレーザーにて

6D矯正

術前真の屈折値 40D

(-4D)

=

36D

40D

(-2D)

=

38D

推定値

（オートケラト）

K値を過大評価

近視矯正LASIK

の場合

２．ELPの予測誤差の原因第三世代の理論式（SRK/T式など）では、術後前房深度をK値と眼軸長から予測している。

K値の過大評価により、ELPが浅く算出されてしまう。

近視矯正LASIK

の場合

LASIK術前 LASIK術前

IOL度数が小さく算出される

遠視化

LASIK術後眼用に考案された

IOL度数計算式（例） LASIK術前のデータを使った計算式

double-K法

Masket法

modified-Masket法

Feiz-Mannis法

LASIK術前データがなくてもできる計算式

Haigis-L式（IOLマスター）

Camellin-Calossi式

A-P法（Ver.2）（ペンタカム）

OKULIX（CASIA、TMSに内蔵）

Phaco Optics（LENSTAR他）

Barrett True-K（APACRS ウェブサイト）

A-P法 A-P Calculator ver.2

ペンタカム

A-P Calculator OKULIX ®（トーメー社）について

角膜形状と眼軸長データより光線追跡を行う。

光線追跡方向：網膜中心窩から角膜へ

屈折面：IOL後面・前面、角膜後面・前面の4面

IOLの特性データを内蔵（アップデート可能）

角膜中心から瞳孔半径/2 離れた位置をベストフォーカスとして、1本の光線追跡を行う。

術後前房深度の予測は眼軸長からの計算で求める。

角膜 IOL 網膜

θ

① ② ③ ④

√

Barrett True-K formula APACRSのウェブサイトで計算可能

https://www.apacrs.org/

まとめ近視矯正LASIK術後眼のIOL度数計算では、一般的な計算式（SRK/T式）などでそのまま計算をすると、遠視側に誤差を生じる。

その場合、専用の計算式や光線追跡法を用いたソフトウェア（OKULIX）などを用いて、計算をする必要がある。

LASIK術前データがない場合には、Camellin-Calossi式、A-P法、Haigis-L式、OKULIX、Barrett True-K formula

など、各施設にある検査機器や計算可能なソフトウェアに応じて使用すると良い。

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