(1) problematika implementasi koding ina cbgs

CURRICULUM VITAE

CURRICULUM VITAENama Lengkap: Lily Kresnowati, dr, M.Kes (Epid) Alamat: Jl. Taman Kelud Selatan no 11B, Semarang 50237 HP 081 2280 1191, E-mail : [email protected] : S1 Kedokteran Umum S2 Epidemiologi TOT Rekam Medis & Coding(1999-2010)PEKERJAAN : Dewan Pertimbangan DPD PORMIKI Jateng Dosen Fak. Kesehatan UDINUS Dir Ut PT Bhakti Putra Satmoko ( Center Of Coding Excellence ) Nara Sumber Pelatihan RM/Coding1IMPLEMENTASI KODING ICD-10 & ICD9CM DALAM INA CBGs ~FRAUD IN MEDICAL BILLING LILY KRESNOWATI

FRAUD & ABUSEFraud (kecurangan): adalah suatu bentuk upaya yang secara sengaja dilakukan dengan menciptakan suatu manfaat yang tidak seharusnya dinikmati baik oleh individu atau institusi dan dapat merugikan pihak lain.Abuse (penyalah-gunaan) adalah bentuk lain yang dapat merugikan dalam pelayanan kesehatan. Penyalah gunaan yang dilakukan dalam proses pelayanan sehingga merugikan dapat berupa malpraktek atau overutilization.

15 TYPES OF MEDICAL BILLING FRAUD AND ABUSEUpcodingCloningPhantom BillingInflated Hospital BillsService Unbundling or FragmentationSelf-ReferralsRepeat Billing

Length of StayCorrect charge for type of roomTime in ORKeystroke MistakeCancelled ServiceNoMedicalValueStandard of CareUnnecessary Treatment

Extracted From Official Blog of INA CBG IndonesiaFRAUD DALAM KODING KNOWLEDGE

NEGLECTION

GREED CODE CREEP

DOKTERCLINICAL CODINGGROUPINGPengajuan klaimVERIFIKASIlayakTdk layak

TarifPROBLEMATIKA IMPLEMENTASI KODING INA-CBGs PEMAHAMAN DOKTER

Clinical pathway STANDAR DOKUMENTASI PELAYANANSTANDAR PELAYANAN MEDISQUALITY OF CARE ??KODING CASE-MIX CASE-MIX SYSTEM Sistem Case-mix adalah suatu pengklasifikasian dari episode perawatan pasien yang dirancang untuk menciptakan kelas-kelas yang relatif homogen dalam hal sumber daya yang digunakan dan berisikan pasien2 dengan karakteristik klinik yang sejenis (George Palmer, Beth Reid)

Case-mix : kategori pasien (tipe & volume) yg dirawat di RS, yg menggambarkan kompleksitas muatan kasus di RS DRG

8DIAGNOSIS RELATED GROUPS (DRGs)Tim University of Yale, dipimpin oleh Robert Fetter dan John Thompson, mengembangkan DRG pada awalnya untuk meningkatkan manajemen dan efisiensi rumah sakit, (Pemantauan Quality Of Care) Mutu pelayananSkema klasifikasi gol. pasien dlm kategori sesuai diagnosis, perawatan, tindakan dan LOS (jangka waktu rawat).Konsistensi secara statistik (research-based) pasien cenderung menggunakan sumber daya yang sama jumlahnya diukur dari LOS dan biaya yg dihabiskan Clinical Pathway

10CLINICAL PATHWAY Clinical pathway adalah konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis, standar asuhan keperawatan dan standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya, yang berbasis bukti dengan hasil yang dapat diukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakitclinical pathway merupakan rencana multidisiplin yang memerlukan praktik kolaborasi dengan pendekatan team, melalui kegiatan day to day, berfokus pada pasien dengan kegiatan yang sistematik memasukkan standar outcome.11

Format 212

CLINICAL PATHWAY STANDAR PELAYANAN MEDISSTANDAR DOKUMENTASI PELAYANAN

QUALITY OF CARE ??

Implementasi CP ?KODE DIAGNOSA AWALDIAGNOSA AWALDIAG I/IIKODE DIAGNOSADESKRIPSI DIAG I/IIKODE PROSEDURDESKRIPSI PROSEDURKODE CBGSDESKRIPSI CBGZ035Observation for other suspected cardiovascular diseasesUtamaI48Atrial fibrillation and flutter8952ElectrocardiogramI-4-12-IIIHEART FAILURESekunderR074Chest pain, unspecifiedC509Malignant neoplasm, breast, unspecifiedUtamaC509Malignant neoplasm, breast, unspecified3491ThoracentesisB-4-13-IIOTHER LIVER DISEASES4513Other endoscopy of small intestine9394Respiratory medication administered by nebulizerSekunderZ017Laboratory examinationC762Malignant neoplasm, abdomenUtamaR190Intra-abdominal and pelvic swelling, mass and lump4513Other endoscopy of small intestineK-1-40-IIIOTHER OPERATION OF DIGESTIVE SYSTEM5423Biopsy of peritoneum8801Computerized axial tomography of abdomen8876Diagnostic ultrasound of abdomen and retroperitoneumKODE DIAGNOSA AWALDIAGNOSA AWALDIAG I/IIKODE DIAGNOSADESKRIPSI DIAG I/IIKODE PROSEDURDESKRIPSI PROSEDURKODE CBGSDESKRIPSI CBGK920HaematemesisUtamaI10Essential (primary) hypertension8744Routine chest x-ray, so describedK-4-18-IIOTHER DIGESTIVE SYSTEM DISORDERS8829Skeletal x-ray of lower limb, not otherwise specifiedSekunderK920Haematemesis8744Routine chest x-ray, so described8829Skeletal x-ray of lower limb, not otherwise specifiedK921Melaena8744E119Non-insulin-depend diabetes mellitus without complicationUtamaN189Chronic renal failure, unspecified8876Diagnostic ultrasound of abdomen and retroperitoneumI-4-15-IIPERIPHERAL & OTHER VASCULAR DISEASESSekunderE112Non-insulin-dependent diabetes mellitus with renal comps8876Diagnostic ultrasound of abdomen and retroperitoneumR402Coma, unspecified8876Diagnostic ultrasound of abdomen and retroperitoneumR104Other and unspecified abdominal painUtamaZ038Observation for other suspected diseases and conditions4709Other appendectomyK-1-40-IOTHER OPERATION OF DIGESTIVE SYSTEM5411Exploratory laparotomySekunderA09Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin4709Other appendectomy5411Exploratory laparotomyN390Urinary tract infection, site not specifiedR104Other and unspecified abdominal painATURAN KODING MORBIDITASAturan Umum ; Yang bertanggungjawab terhadap penulisan dan penentuan diagnosis adalah dokter yang merawat pasien .Pedoman Pencatatan Diagnosis ; detail dan spesifisitas, diagnosis yang tdk jelas atau simptom, kondisi non-morbid (Z), kondisi ganda, sebab luar, pengobatan terhadap sequelaeDefinisi Diagnosis ??Penentuan Diagnosis Utama ?? Diagnosis sekunder ??17DIAGNOSIS UTAMA PRINSIP : Single-Condition Morbidity AnalysisKondisi utama yang digunakan dalam single-condition morbidity analysis adalah kondisi utama yang dirawat atau di-investigasi sepanjang episode asuhan kesehatan yang terkaitKondisi utama (Dx Utama) kondisi yang, didiagnosis pada akhir episode asuhan kesehatan, terutama bertanggung jawab menyebabkan seseorang (pasien) membutuhkan pengobatan atau pemeriksaan (focus of treatment)Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, 4. Rules and guidelines for mortality and morbidity coding.

DIAGNOSIS SEKUNDERKondisi Lain (Dx Lain) Kondisi yang coexist atau berkembang selama (dalam) episode pelayanan kesehatan, dan mempengaruhi manajemen pasien. Kondisi-kondisi yang terkait episode sebelumnya yang tidak membawa dampak terhadap episode saat ini seharusnya tidak dicatat (di-kode).

Extracted from ICD-10 , 2010 Edition, 4. Rules and guidelines for mortality and morbidity coding.

Komplikasi adalah kondisi yang tidak ditemukan saat admisi, yang kemudian muncul selama pasien dalam perawatan, atau merupakan akibat dari suatu prosedur atau pengobatan selama dirawat. Misalnya; embolisme, efek samping obat, ISK, infeksi post-operatifKomorbiditi adalah suatu kondisi yang sudah ada (exist) pada saat admisi, yang mempengaruhi perawatan terhadap pasien, karena membutuhkan tambahan ; prosedur diagnostik, therapeutic treatment, atau akan meningkatkan monitoring ataupun clinical care

Extracted from Clinical Case-mix Handbook (2014)20ATURAN KODING LAINNYAGejala & tanda yang merupakan bagian integral dari suatu proses penyakit tidak di-kode sekunder *Kecuali gejala & tanda yang bukan merupakan bagian integral dari penyakitnya, dapat di-kode sekunder * ICD-9-CM/ICD-10-CM Coding Guidelines (2009)

TUGAS DAN TANGGUNG JAWABDOKTER menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan diagnosis sekunder apabila ada sesuai dengan ICD 10 serta menulis seluruh prosedur/tindakan yang telah dilaksanakan dan membuat resume medic pasien secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di rumah sakit. DOKTER TIDAK MENULIS KODE DX

KODERmelakukan kodifikasi dari diagnosis dan prosedur/tindakan yang diisi oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD 10 untuk diagnosa dan ICD 9 CM untuk prosedur/tindakan KODER TDK MENAMBAHKAN/MENGGANTI KODE DX

23RESUMEDokter perlu membuat Resume yang baikISI: informasi yang akurat dan komprehensifKEJELASAN: informasi harus jelas dan tepatKRONOLOGIS: informasi harus tersusun dengan logis dan mudah dipahami dan dikomunikasikan

RESUME yang baik akan mencakup hal-hal sbb :(dan harus ada hasil dokumentasi yg mendukung)Diagnosis utamaRiwayat penyakitMasalah yang ada/muncul saat iniDiagnosis tambahan (komplikasi atau komorbiditi)Prosedur/OperasiHasil pemeriksaan yang relevanPengobatan dan Catatan KemajuanObat-obatanRencana Manajemen yang akan datang

extracted from Clinical Casemix Handbook (2014)

IMPLEMENTASI KODING INA CBGsDOKTERCLINICAL CODINGGROUPINGPengajuan klaimVERIFIKASIlayakTdk layak

TarifATURAN KODING MORBIDITAS

KOMPETENSI KODERAturan KodingKemampuan / Pemahaman ttg aspek KlinisPemahaman terhadap regulasi & standar pelayananMotivasiDukungan


TarifREGULASI / KEBIJAKAN

ICD-10?

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005,Kode Z09 Follow Up Examination .. menurut Coding Guidelines, digunakan untuk menjelaskan pemeriksaan yang dilakukan pasca selesainya satu episode rawat inap untuk kasus penyakit, cedera dll yang menunjukkan bahwa penyakitnya telah sembuh dan tidak ada lagi.*

* ICD-10-CM Coding Guidelines (2015)

CATATAN :Kode O (Pregnancy) selalu menjadi prioritas dan exclusion di banyak kategori dalam ICD. Karena kehamilan akan selalu menyebabkan adanya manajemen khusus yg berbeda dengan kondisi tidak hamilPenyakit-penyakit maternal merupakan salah satu informasi penting dalam epidemiologi terkait dengan Kematian Maternal dan Kematian Bayi.

?KELENGKAPAN DATA ??

SYMPTOM / SIGN ?

CATATAN Ada beberapa kaidah koding yang tidak sesuai dengan ICD-10 dalam implementasinya karena beberapa pertimbangan kebijakanProblematikanya Regulasi bersifat mengikat sehingga harus diimplementasikan, sampai ada regulasi baru atau ada aturan lebih lanjutPerlu ada revisi berkala yang mengakomodasi kesulitan/problema teknis di lapanganApakah memungkinkan kebijakan lokal ??


TarifPENENTUAN KODING INA CBGs

PEMISAHAN KATEGORI (SEPARASI)Untuk kasus non-operasi berdasarkan diagnosis utamanyaUntuk kasus Operasi berdasarkan tipe/golongan operasinyaKODE CBGsKETERANGAN KODE CBGsDIAGNOSIS PRIMARY(1) /SECONDARY (2)KODE DIAGNOSIS (ICD-10)DIAGNOSIS KODE PROSE-DURNAMA PROSEDURI-4-17-IIIHYPERTENSION1I620Subdural haemorrhage (acute)(nontraumatic)9052Microscopic examination of blood, Culture9396Other oxygen enrichment2G932Benign intracranial hypertensionG-1-10-IICRANIOTOMY1I10Essential (primary) hypertension124Other craniotomy2I64Stroke, not specified as haemorrhage or infarctionR51HeadacheKODE CBGsKETERANGAN KODE CBGsDIAGNOSIS PRIMARY (1) /SECONDARY (2)KODE DIAGNOSIS (ICD-10)DIAGNOSIS KODE PROSE-DURNAMA PROSEDURE-4-10-IIIDIABETES AND NUTRITIONAL & OTHER METABOLIC DISEASES1I639Cerebral infarction, unspecified8742Other tomography of thorax2E119Non-insulin-depend diabetes mellitus without complicationI10Essential (primary) hypertensionJ969Respiratory failure, unspecifiedI-1-15-IIICARDIAC CATHETERIZATION1I211Acute transmural myocardial infarction of inferior wall8856Coronary arteriography using two catheters2I472Ventricular tachycardia8856Coronary arteriography using two cathetersR570Cardiogenic shock8856Coronary arteriography using two cathetersBagaimana bila diimplementasikan secara berbeda ?


TarifBAGAIMANA PROSES PENETAPAN TARIF CBGs ?

53TARIF INA CBGsTARIF RS saat pengajuan klaimKODING DX & PXStandar Pelayanan Medis ? CP ?ATURAN KODINGTARIF PERDA VS RS SWASTA54DRG ACTIVITY BASED COSTING

Clinical Pathway


TarifVERIFIKASI

VERIFIKATORCODERmelakukan analisis terhadap kelengkapan berkas rekam medis dan melakukan kodifikasi diagnosis & prosedur yang ditulis oleh doktermelakukan verifikasi berkas klaim INA-CBGs dan validitas koding

memberikan pelayanan serta melakukan pencatatan kelengkapan rekam medisDOKTERKonfirmasi, bila diperlukan mengenai data resume medis maupun data medis pasienPROBLEM DALAM VERIFIKASI Kompetensi koder & verifikator ?? Pemahaman dokter ??Data rekam medis yang lengkap dan benarPenggunaan istilah yang sesuai standarStandar Pelayanan Medis / Clinical PathwayDasar/ Motivasi dalam Verifikasi tarik ulur kepentinganTKMKB ; sudah siap melakukan telaah RM (Peer Review?) menengahi konflik ?Regulasi yang berimbang dan tidak ambigu?

Diperlukan :

VERIFIKATORCODERmelakukan analisis terhadap kelengkapan berkas rekam medis dan melakukan kodifikasi diagnosis & prosedur yang ditulis oleh doktermelakukan verifikasi berkas klaim INA-CBGs dan validitas koding

memberikan pelayanan serta melakukan pencatatan kelengkapan rekam medisDOKTERKonfirmasi, bila diperlukan mengenai data resume medis maupun data medis pasienKesamaan persepsi, knowledge

(1) problematika implementasi koding ina cbgs

Documents