1. protocolos de cancer pediatrico1

5/17/2018 1. Protocolos de Cancer Pediatrico1 - slidepdf.com

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EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER ENLA NIÑEZ

DR. BETTY VALDIVIA FERNADEZ

MEDICO PEDIATRA

HRHD



MAGNITUD DEL PROBLEMA DE CANCEREN LANIÑEZ

•EL CANCER EN NIÑOS ES CONSIDERADO DENTRO DE LAS TRESPRIMERAS CAUSAS DE MUERTE EN MENORES DE 15 AÑOS. Y ESCONSIDERADO COMO LA PRIMERA CAUSA DE MUERTE EN LAINFANCIA TARDIA EN PAISES EN DESARROLLO. MÁS DEL 10% DELAS MUERTES EN NIÑOS MENORES DE 15 AÑOS SON CAUSADAS

POR ENFERMEDADES MALIGNAS.

•TASA DE INCIDENCIA ANUAL DE CANCER EN LA NIÑEZ ES DE 14CASOS POR CIEN MIL EN AMERICANOS SEGÚN LA (SEER). MAS DE7500 MENORES DE 15 AÑOS DE EDAD SE PREDICEN QUEDESARROLLARAN CANCER CADA AÑO LA TASA DE INCIDENCIA EN

ADOLECENTES DE 15 A 19 AÑOS ES DE 20 CASOS POR 100 MIL.DEACUERDO A LA SEER LA INCIDENCIA DE CANCER EN PERSONASMENORES DE 15 AÑOS INCREMENTA APROXIMADAMENTE EL 12%EN CADA 15 AÑOS. ESTE INCREMETO MAYORMENTE ESTA DADOPOR LOS CANCERES MAS COMUNES: LEUCEMIA LINFLOBLASTICAAGUGA (25%) Y CANCER DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (30%)



LOS BLANCOS MENORES DE 15 AÑOS DE EDAD TIENE UNA INCIDENCIA

MAS ALTA DE CANCER QUE LOS NEGROS DE LA MISMA EDAD. LAINCIDENCIA DE CANCER INCREMENTA PROGRESIVAMENTE ENFUNCION DE LA EDAD. LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS TIENEN LAMAS ALTA INCIDENCIA.

EN EL MUNDO 200 MIL NIÑOS DESARROLLAN CANCER CADA AÑO DE

ESTOS 105 MIL ESTAN EN ASIA 30MIL EN AFRICA 28 MIL EN AMERICA Y14 MIL EN EUROPA EL CANCER A OCURRIDO EN MAS DE 90 MIL NIÑOSEN E.E.U.U. COMPARADO CON 3500 CASOS DE SIDA EN EL MISMOGRUPO EDAD.

LA LEUCEMIA, LINFOMA Y TIMORES DE TEJIDOS BLANDOS ES MAS

FRECUENTE EN VARONES LOS TUMORES DEL RIÑON SON MASFRECUENTES EN MUJERES



SON MAS FRECUENTES EN MENORES DE 5 AÑOS LA LLA, LNLA,TUMORES DEL SNC, OJO, RIÑON, TCSC, ENTRE LOS 10 Y 14 AÑOSSON MAS FRECUENTES EL LNH. EH Y TUMORES DE HUESO. ENTRELOS 5 Y 9 AÑOS SON FRECUENTES LA LLA, LNH, EH Y TUMORES DELSNC.

LA TASA DE MORTALIDAD TOTAL HA DISMINUIDO EN 38% EN 15 AÑOS.HA DESCENDIDO EN MAS DEL 50% EN LLA, LNH, EH, TCSC, LA MENORBAJA SE DA EN TUMORES DEL SNC (28%). LOS NIÑOS BLANCOS

VARONES TIENEN LA REDUCCION MAYOR DE LA MORTALIDAD ENCANCER. LA MAYOR REDUCCION DE MORTALIDAD POR EDADOCUERRE EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS

LA TASA DE SOBREVIDA HA INCREMENTADO EN 5 AÑOS EN MENORESDE 15 AÑOS. EL 65% DE PACIENTES CON CANCES EN LA NIÑEZSOBREVIVEN MAS DE 5 AÑOS. LA TEDENCIA DE SOBREVIDA ACTUALSE PREDICEN QUE SERA ENTRE 180 MIL Y 220 MIL POR AÑO PARA EL

2000. LA PREVALENCIA DE SOBREVIVIENTES DE CANCER EN E.E.U.U.SE PREDICE QUE SERA 1 EN 250 PERSONAS POR AÑO PARA EL 2010.EL RIEZGO DE UN SEGUNDO CANCER EN LOS 20 AÑOS SIGUIENTESES DEL 8 AL 9%.



LAS DIFERENCIAS ENTRE LOS CANCERES DE LA NIÑEZ Y LA ADULTEZ SONBIOLOGICAS, EPIDEMIOLOGICAS, ETIOLOGICAS, DE PRONOSTISCO YTERAPEUTICA. LA MAS FUERTE DIFERENCIA BIOLOGICA ES LA NATURALEZA

HISTOPATOLOGICO DE LOS TUMORES MIENTRAS QUE LOS CARCINOMASCONSTITUYEN EL 85% DE CANCERES EN LA ADULTEZ, EN LA NIÑEZ SON EL 3%.LOS CANCERES EN LA ADULTEZ SE ORIGINA EN LAS CAPAS EPITELIALES, Y ENLA NIÑEZ DEL PARENQUIMA .

EL CANCER EN LA NIÑEZ ES MAS DIFICULTOSO DE DIAGNOSTICAR Y CUANDO

SE LE DESCUBRE ES LO MAS PROVABLE ES QUE YA ESTE DISEMINADO DELSITIO PRIMARIO. LA EVIDENCIA DE METASTASIS ES DE 80% EN LA NIÑEZ, ENCONTRASTE CON SOLO 20% EN LA ADULTEZ.

LOS CARCINOGENOS AMBIENTALES JUEGAN UN ROL ENTRE 60 A 70 % ENCANCERES EN ADULTOS Y POCO EN LA NIÑEZ. LOS MECANISMOS DE

ONCOGENES RECESIVOS EN LA ONCOGENESIS HUMANA FUERON PRIMERODESCUBIERTOS EN LOS NIÑOS, PERDIDA DE HETEROZIGOSIDAD Y OTRASHIPOTESIS DE CANCER BIOLOGICO SON UN FACTOR IMPORTANTE EN LANIÑEZ.



ACTUALIDADES DELEUCEMIAS EN NIÑOS



EPIDEMIOLOGÍA DE LA LLA:

En EE.UU. se producen 1 caso/2880niños sanos y 5 casos nuevos/100000 niños.La LLA es 4 veces más frecuente en

hermanos del paciente.Las incidencia es más alta en: Sind.Down 1/95, sind. Fanconi 1/10, sind.Bloom 1/8

Los expuestos a Radiación Ionizante1/60.Otros factores son: exposición aBencino, plaquicidas, ingestión de

citotóxicos (Procarbzina, M.



DIFERENCIACIONHEMATOPOYETICA



clínicas más comunes enleucemia aguda linfoblástica

Característica Frecuencia % Hepatomegalia 79Esplenomegalia 69Linfadenopatías 62Fiebre 62Palidez 55Hemorragia 52Anorexia 33

Adinamia 30Dolor óseo 25dolor articular 20Dolor abdominal 19Pérdida de peso 13



biometría hemática al diagnóstico en LAL

FrecuenciaParámetro %

Leucocitos/mm3:< 10 000 5310 000-49 000 > 3050 000 17Hemoglobina (g/dl): < 7.0 437.0 a 11.00 45>11.0 12Plaquetas/mm3:< 20 000 2820 000-99 000 47> 100 000 25

C O S S



DEFINICIONES PREVIAS Los pacientes que presenten masa tumoral en el momento del diagnóstico (masa mediastinal, masa abdominal), seránconsiderados como LLA, cuando la MO tenga > de 25% de blastos o blastos en sangre periférica.

–B)ESTUDIO DE LA MÉDULA ÓSEA: Estudio cito – químico, reacción de mielopeoxidasa, sudán negro,P.A.S., estearasa específica e inespecífica.El estudio inmunológico se realizará con anticuerpos monoclonales para determinas la presencia de los siguientesmarcadores: dR, CALLA, T, Mi, inmunoglobulina de superficie e intracitoplasmática y la enzima TdT.

Con este estudio se podría clasificar a los enfermos como portadores de: – LLA T CD7 – LLA B CD2 – LLA pre B CD19 – LLA CALLA (+) CD10 55 – 60% – LLA indiferenciada CD LLA (-) 5%

–C) CÁLCULO DE FACTOR DE RIESGO: Para el cálculo del factor de riesgo inicial se usará la tabla

correspondientes (pag ) que toma en consideración lo siguientes parámetros:Número de blastos por mm3 en sangre periférica.Tamaño del hígado.Tamaño del bazo: ambos medidos en cm. bajo el reborde costal en la línea medio clavículas.

El normograma es el resultado de la siguientes fórmula:FR = 0,2 los (blastos + 1) + 0,006 hógado (cm) + 0,004 bazo (cm)–D)DEFINICIÓN DE LOS GRUPOS DE RIESGO – 1.- RIESGO BAJO

Edad: mayor de 1 año y menor de 10 añosLeucocitos menos o igual a 10 000Sin masa Mediastinal.Sin compromiso del SNC.Hígado o Bazo menos o igual a 5cm. Debajo del reborde costal.

–A)DIAGNÓSTICO DE LLA: Se confirmará con el examen de la Médula ösea (recuento > 25% blastos).

Cromosoma Philadelphia (-)Hiperdiploidia más de 50 cromosomas.Inmunofenotipo B o Pre B , CD10 > 20%Sin compromiso Testicular.

Á



2.- RIESGO INTERMEDIO (ESTÁNDAR)

EDAD: MAYOR DE 1 AÑO Y MENOR DE 10 AÑOS

Leucocitos más de 10 000 menos de 50 000

Masa Mediastinal presente. Hígado o Bazo igual o menos a 7 cm.

Inmunofenotipo no T – non B

Cromosoma Philadelphia (-) Hiperdiploidia 47 – 50 cromosomas.

Para comparar los resultados con el Ptrotocolo 9100, se continuará aplicando el cálculo del factor de riesgo matemático.

E)DEFINICIÓN DE RIESGO ALTO: EDAD: MENOS DE 1 AÑO Y MAYOR DE 10 AÑOS

Leucocitos 50 000

SNC al diagnóstico.

T. Cell

Hígado > 8 cm. Bazo > 8 cm

PARAMÉTROS DE ESTUDIO AL INGRESO:

1.- Examen físico: Hígaso, bazo, teste, examen neurológico2.- HEMOGRAMA: Hgb, Hto, recuento de plaquetas leucocitos, fórmula leucocitaria, test cia.

3.- Grupo Sanguíneo y RH.

4.- Mielograma: por función biopsia de médula ósea: Tinción citoquímica, mieloperioxidasa, sudán negro, estearasa, estudioinmunológico, estudio cromosómico.

5.- Exámenes bioquímicos: creatina, electrolitos, úrea, ácido úrico, calcio, fósforo, proteínas totales y fraccionadas, transaminasas.Examen de orina simple.

6.- Cultivos de vigilancia: orofaringe: nasal, anal.

7.- Teste HIV (SIDA), Teste AgAm (Hepatitis)8.- Examen de Heces para parásitos.

9.- Rx Tórax frontal y lateral.

10.- Estudio óseo: si hay compromiso articular.

11.- Evaluación Oftalmológica.

12.- Evaluación Dental.

Cromosoma Philadelphia (+)Rx Torax: Masa MediastinalHiperdiploidia más de 50 cromosomasCitogenética no favorable



PLAN DE TRATAMIENTO El esquema del plan de tratamiento integral se muestra en la tabla Nº 1, todos los pacientes seleccionados

entrarán a un mismo esquema de inducción a la remisión.

La inducción cosiste en la aplicación de cuatro agentes de quimioterapia en forma, secuencial con alintención de reducir el número de blastos en forma precoz. La evaluación de respuesta precoz se realiza con elestudio de MO día 14. La evaluación del compromiso del SNC se realiza con el estudio de L.C.R.

conjuntamente con la aplicación de quimioterapia intratecal triple en el día 14 th de la inducción.Todos los pacientes tendrán 1 semana (7 días) de corticoides Dexametasona o Prednisona antes de la

inducción para determinas su respuesta a blastos SP.

Durante esta semana Pre – Inducción se procede a:

–.Evaluación Oftalmológica.

–.Evaluación Dental.–.Colocación de Cateter Central, AG Proyecto 1125, Protocolo 9602, Protocolo 9603.

–.Estabilización bioquímica.

–.Resultados de Inmunodeficiencia y Cromosomas.

Los pacientes de Riesgo Bajo e Intermedio reciben el mismo esquema de tratamiento. Tiempo total detratamiento 2 años 6 meses.

Randomización al inicio del Mantenimiento se randomiza en 2 Brazos para evaluar respuesta o toxicidad.Si el paciente se ha mantenido en remisión completa, durante el tratamiento, antes de proceder a descontinuarel mismo debe tener una evaluación integrla que incluye:

Hematológicos completos.

Prueba de Perfil bioquímico.

Médula Ósea.Estudio de L.C.R.

Tomografía cerebral opcional.

Evaluación endocrinológica basal.

Evaluación oftalmológica.

Evaluación psicológica.

Evaluación cardiovascular.



SINDROME DE VENA CAVASUPERIOR



INFILTRACION TESTICULAR ENLAL



linfoblasto según criterios del grupo Franco-

Americano-Británico para LALCaracterística citológica TIPO L1 TIPO L2

TIPO L3Tamaño Pequeño GrandeGrandeCromatina Homogénea HeterogéneaHomogéneaNucleolo Regular 1 a 2 Grande 1 a 3Prominente

1 a másCitoplasma Escaso Moderadoabundante

Basofilia Discreta VariableProfundaVacuolas Ausentes escasasescasas



inmunofenotipos

FenotipoFrecuencia %

Pre B temprana* 60.4Pre B transicional* Se ignora

Pre B* 18.0

Nula 7.0B 0.6T 14.0



gunas trans ocac ones cromos m casen LAL según inmunofenotipo

Pre B y Pre temprana Células T Células Bt(9;22) t(11;14) t(8;14)t(1;19) t(10;14) t(8;22)t(11;v) t(1;14) t(2;8)t(4;11) t(8;11)t(1;11) t(7;v)

t(11;19) t(7;9)t(9;11)

PROTOCOLO DE RIESGO BAJO E INTERMEDIO



PROTOCOLO DE RIESGO BAJO E INTERMEDIO

INDUCCIÓN: FASE I

DÍA – 7 A DÍA 0 PRUEBA PRONÓSTICA CON DEXAMETASONA: 9mg/m2/día

PREDNISOMA: 0mg/m2/día DEL DÍA 0 AL DÍA 21 LUEGO DESCONTINUAR EN 10 DÍAS

VINCRISTINA: 1,5 mg/m2/dosis DÍAS 0, 7, 14, 21.

DAUNOMICINA: 30 mg/m2/dosis DÍAS 0, 7, 14, 21

L - ASPARRAGINASA: u/m2/ dosis DÍAS 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21.

MO/PL TRIPLE DÍA 7 Y 28.INDUCCIÓN: FASE IB

CICLOFOSFAMIDA 1 000mg/m2/dosis DÍAS 0 Y 21

6 – MERCAPTOPURINA: 6mg/ m2 día DIARIO DEL DÍA 0 AL 27

ARA – C. 75 mg/m2/dosis EV o SC días 3,4,5 / 10,11,12 / 17,18,19 / 24,25,26

PL IT MTX DÍA 14 Y 28. MO DÍA 28

CONSOLIDACIÓN

6 –

MERCAPTOPURINA 25mg/m2/dosis DEL 0 AL DÍA 41METOTREXATE 1 000 mg/m2/dosis CON RESCATE DE LEUCOVORÍN 15mg/m2 x 4 DOSIS DÍAS 0, 14, 28

PL TRIPLE DÍA 36 MO DÍA 36

REINDUCCIÓN

VINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis DÍA 0, 7, 14

ADREAMICINA 25 mg/m2/dosis DÍA 0,7,14

DEXAMETASONA 6,0 mg/m2/dosis DÍAS 0 AL 21 DESCONTINUAR EN 8 DÍAS

D – ASPARRAGINASA 10 000 u/m2/dosis DÍAS 8, 11, 15, 18

CICLOFOSFAMIDA 1000 mg/m2/dosis DÍA 28

TIOGUAMINA 60 mg/m2/dosis DÍAS 28 AL 41

ARA – C 75 mg/m2/dosis DÍAS 35, 36, 37 / 42, 43, 44

MO / PL TRIPLE DÍA 49



MANTENIMIENTO

A6-MERCAPTOPURINA 50 mg/m2/dosis DIARIO

METOREXATE 15 mg/m2/dosis SEMANAL

REFUERZOS TRIMESTRALES ALTERNADOSVINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis día 1DAUNOMICINA 40 mg/m2/dosis día 1DEXAMETASONA 4,0 mg/m2/dosis día 1PREDNISONA 40 mg/m2/dosis día 1 al 7---------------------------------------------------------VINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis día 1CICLOFOSFAMIDA 600 mg/m2/dosis día 1DEXAMETASONA 4,0 mg/m2/dosis día 1PREDNISONA 40 mg/m2/dosis día 1 al 7

---------------------------------------------------------MO / PL CADA 3 MESES PRE REFUERZO

B6 MERCAPTOPURINA 50 mg/m2/dosis DIARIOMETOTREXATE 15 mg/m2/dosis/SEMANALREFUERZOS TRIMESTRALESVINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis DÍAS 0 Y 7

PREDNISONA 40 mg/m2/dosis---------------------------------------------------------

RANDOMIZACION

PROTOCOLO LLA ALTO RIESGO



PROTOCOLO LLA ALTO RIESGO

INDUCCIÓN: FASE I DÍA – 7 A DÍA 0 PRUEBA PRONÓSTICA CON PREDNISOMA: 60mg/m2/díaPREDNISOMA: 60mg/m2/día DEL DÍA 0 AL DÍA 21 LUEGO DESCONTINUAR EN

10 DÍASVINCRISTINA: 1,5 mg/m2/dosis DÍAS 0, 7, 14, 21.DAUNOMICINA: 30 mg/m2/dosis DÍAS 0, 7, 14, 21L - ASPARRAGINASA: 5 000u/m2/dosis DÍAS 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21.ARA – C 750 mg/m2/dosis cada 12 horas – TOTAL 6 DOSIS DÍAS 36 AL 38MO/PL TRIPLE DÍAS 7, 28, 50 DE TRATAMIENTO

CONSOLIDACIÓN CICLOFOSFAMIDA 1 000mg/m2/dosis DÍAS 0 Y 286 – MERCAPTOPURINA: 25 mg/ m2 / dosis del 0 AL DÍA 56METOTREXATE 1 000 mg/m2/dosis CON RESCATE DE LEUCOVORÍN 15mg/m2 x 4 DOSIS DÍAS14 Y 42

PL TRIPLE DÍAS 28 Y 56 MO DÍA 56

REINDUCCIÓN VINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis DÍA 0, 7, 14ADREAMICINA 25 mg/m2/dosis DÍA 0,7,14DEXAMETASONA 6,0 mg/m2/dosis DÍAS 0 AL21 DESCONTINUAR EN 8 DÍAS

L – ASPARRAGINASA 10,000 u/m2/dosis DÍAS 8, 11, 15, 18CICLOFOSFAMIDA 1000 m /m2/dosis DÍA 28

RADIOTERAPIACRANEAL GB

100,000 AL DX

MANTENIMIENTO



MANTENIMIENTO RANDOMIZACIÓN

A6-MERCAPTOPURINA 75 mg/m2/dosis DIARIO

METOREXATE 20 mg/m2/dosis SEMANAL

REFUERZOS TRIMESTRALES ALTERNADOSVINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis día 1

DAUNOMICINA 40 mg/m2/dosis día 1

DENAMETASONA 4,0 mg/m2/dosis día 1

PREDMISCINA 40 mg/m2/dosis día 1 al 7

---------------------------------------------------------

VINCRISTRINA 1,5 mg/m2/dosis día 1

CICLOFOSFAMIDA 600 mg/m2/dosis día 1

DEXAMETASONA 4,0 mg/m2/dosis día 1

PREDNISOMA 40 mg/m2/dosis día 1 al 7

---------------------------------------------------------

MO / PL CADA 3 MESES PRE REFUERZOB6 MERCAPTOPORINA 50 mg/m2/dosis DIARIO

METOTREXATE 15 mg/m2/dosis/SEMANAL

PULSOS MENSUALES ALTERNADOS DE

VINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis + CICLOFOSFAMIDA 600 mg/m2

VINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis + PREDNISOMA 40 mg/m2 x 7dVINCRISTINA 1,5 mg/m2/dosis + DAUNOMICINA 30 mg/m2/dosis



EPIDEMIOLOGÍA DE OTRA N. HEM.

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA:LA PROPORCIÓN DE LMA/LLA ES DE 1:4, EXCEPTOLA QUE OCURRE EN EL 1 MES DE VIDA QUE ES

GENERALMENTE LMA.

EL PICO DE OCURRENCIA ES A LOS 4 AÑOS.ESTA DISTRIBUIDA PROPORCIONALMENTE ENTRE

RAZA.

LOS VARONES Y MUJERES SON IGUALMENTESAFECTADOS.

LOS FACTORES DE RIESGO SON: EXPOSICIÓN A

RADIACIÓN, BENZENO, QUIMIOTERAPIA ( A.ALQUILANTES). CAMBIOS CARIOTÍPICOS EN



La Leucemia Mieloide Aguda (LMA) representa el 20 al 30% de las leucemias enniños menores de 15 años de edad.

La LMA incluye una variedad de presentaciones clínicas de acuerdo a la estirlpe de lacélula afectada. Así la variedad promielocitica (M3) se caracteríza por los desordes decoagulación y sangrado. La variedad monocítica (M4/M5) por el compromiso gingival,leucocitosis y compromiso del sistema nerviosos central especialmente en los niños menorede dos años de edad al diagnóstico.

En general el tratamiento de inducción a la remisión se asocia con un alto índice demortalidad debida a diátesis hemorrágica y/o septisemia, a desórdenes de la coagulaciónpropios de la LMA. Y la neutropenia asociada a la quimioterapia.

Entre enero de 1981 y diciembre 1989, 130 niños menores de 15 años de edad han sidodiagnosticados y tratados de LMA en el Servicio de Pediatría. De acuerdo con los criteriosmorfológicos de la F.A.B. la presentación en orden de frecuencia fueron:

M4 = 33,0%

M2 = 29,0%

M1 = 28,5%

M5 = 5,4%M3 = 3,0%M7 = 0,7%

M6 = 0,4%



Manifestaciones clínicas más comunesen leucemia aguda no linfoblástica

Característica Frecuencia %

Fiebre 34Hemorragia 33

Anorexia, pérdida de peso 22Palidez 21Odinofagia 18Astenia y adinamia 18Dolor óseo o articular 18

Linfadenopatía 14Síntomas gastrointestinales 13Síntomas neurológicos 10Hiperplasia gingival 8Dolor torácico 5



DRA. BETTY VALDIVIA F.

MEDICO PEDIATRA



LINFADENOPATÍAS EN LANIÑEZ

Los nodos linfáticos agrandados

son comúnmente encontrados enrespuesta a infecciones benignaslocales o generalizadas del tractorespiratorio superior o deinfecciones de piel en su mayorparte.



MECANISMOS DE AGRANDAMIENTO DE LOS NODOS LINFÁTICOS

- Proliferación de linfocitos.- Proliferación de histiocitos intrínsecos.

- Proliferación de células intrínsecas.- En respuesta a estimulaciónantigénica y no antigénica.( linfomas).-Linfadenopatía generalizada, es

caracterizada por agrandamiento de doso más regiones linfáticas, lahepatoesplenomegalia estáfrecuentemente asociada

EVALUACIÓN DE UNA



EVALUACIÓN DE UNAPOSIBLE ADENOPATÍA

Está el nodo linfático: -Inflamado.

- Aumentado de tamaño.

-¿Cuáles son las característicasdel nodo?

-Es la adenopatía local o



ADENOPATIAS CERVICALES

http://escuela.med.puc.cl/publ/ManualCabezaCuello/Fotos/Cerv4.jpg



EVALUA I N HI T L I A



EVALUA I N HI T L I A:

La clasificación histológica actual para EH de la niñez es lamodificación de Rye del sistema de clasificación de Lukes yButler.

Predominio linfocitario.

Esclerosis nodular.

Celularidad mixta.

Depleción linfocitaria.

Sin clasificación.



– La enfermedad de Hodgkin es un linfoma maligno caracterizado pos una infiltracióncelular pleomórfica con células gigantes de núcleos múltiples (células de Reed-Sternberg). Pueden originarse de los linfocitos T o B originados o de la célula reticular.

– Hay una distribución bimodal de las edades de la enfermedad de Hodgkin con un máximode 20 años y un segundo máximo a fines de la vida adulta. Es raro que se presente laenfermedad antes de los 5 años y en niños menores de 10 años la incidencia es muchomayor en hombres. La mayoría de los casos en los países en desarrollo están asociadoscon la presencia del virus Epstein-Barr en las células de Reed-Sternberg. En nuestro

país la enfermedad de Hogdkin representa la tercera neoplasia en frecuencia entre los 0 y15 años de edad. De 136 niños diagnosticados de E.H. entre 1981 y 1989 en el INEN, el74% eran de sexo masculino siendo la relación M/F de 2,8 la edad al diagnóstico fue demenos de 10 años en el 75%, la edad mediana fue de 6 y 7 años para el sexo masculino yfemenino respectivamente. El tiempo medio de enfermedad fue de 6 meses ( 1-48) . El71% debuto con primario cervical, el 16 % mediastinal, el 8% axilar y 55 misceláneo. Eltipo histológico más frecuente fue celularidad mixta 54% seguido de esclerosis nodular21%, predominio linfocitario 15 %, deplexión linfocitaria 7%, no clasificables 5%. El

55% de localización cervical fueros de tipo C.M. De localización mediastinal el 41% fueEN y 36% C.M. en la presentación axilar 73% CM, 18% EN. Los estadíos clínicos deacuerdo a la clasificación de Ann Arbor fueron E I 7%, E II 43%, E III 35%, E IV 35%.El 38% tenían síntomas B. En los estadíos E I y E II la variedad histológica fue PL 32% yCM 51%. En E III y E IV fue DL 88% y EN 57%.

ENFERMEDAD DE HODGKIN



ESTADIAJE CLÍNICO

El estadío desempeña una función crítica en al selección de tratamiento. Elestadío se basa en una combinación de clasificación clínica:

Historia clínica

Examen físico

Rx torax.

CT del tórax

Ecografía de abdomen y pelvis

Estudios de laboratorio

Médula ósea: biopsia de hueso.

ESTADIOS CLINICOS DE LA



ESTADIOS CLINICOS DE LAEH

Los estadios de la EH con importancia pronósticason cuatro.Estadío I, sólo una región linfática implicada.Estadio II, afectación de dos áreas ganglionares a

un lado del diafragmaEstadío III Afectación ganglionar a ambos ladosdel diafragmaEstadío IV: enfermedad diseminada com

implicación hepática o de la médula ósea.Además la presencia o no de síntomasconstitucionales ( síntomas B) permiten unanueva subdivisión en cada estadío.



PROTOCOLO 9230

ESQUEMA DE QUIMIOTERAPIA

Adriamicina 25mg/m2 EV día 1 y 14Velbe 6,0 mg/m2 EV día 1 y 14Bleomicina 10 mg/m2 EV día 1 y 14

D.T.I.C. 375 mg/m2 EV en infusión días 1 y 14

La administración de la quimioterapia es de cada 14 días, siendo elnúmero mínimo de leucocitos para iniciar el curso de 3500 con 1200 de PMN

LINFOMA DE HODGKINEDAD : Pacientes menores de 14 añosHISTOLOGÍA : Todos los tipos histológicosESTADÍO I : 3 cursos de ABVDESTADÍOS II Y IV: 6 cursos de ABVDPRIMARIOS DE MEDIOSTINO al término de QT radioterapia tórax.ESTADÍOS II A IV NO PRIMARIOS DE MED al término de 6 cursos ABVD

son randomizados XRT primario vs NO XRT AL PRIMARIO.



LINFOMA NO HODGKIN El Linfoma No Hodgkin (LNH) es latercer neoplasia maligna más comúnde la niñez y representaaproximadamente 10% de lasneoplasias en personas menores de 20años de edad. La incidencia es de

aproximadamente 1,0 y 1,5 por100.00. A pesar de que no hay unaedad específica, LNH ocurre máscomúnmente en el segundo deceniode vida y es inusual en niños menoresde tres años de edad.

Los LNH constituyen alrededor del10% de todas las neoplasiaspediátricas en los paísesdesarrollados siendo la incidenciaanual de 9 casos por millón deniños menores de 15 años en losEstados Unidos de Norteamérica.Hay una preponderancia neta delsexo masculino/femenino de 2-3:1.Se han registrado casos de LNH entodo el mundo y existe una entidad

clínico patológica conocida comolinfoma de Burkitt que se presentaen el Africa Tropical, donde es laneoplasia más frecuente en niños.



Casi todos los LNH en niños son enfermedades generalizadas desde el inicio, conalgunas raras excepciones, y tiene patrones de diseminación que semejan los patrones

de las células linfoides normales.

– Su etiología en la actualidad es

desconocida, pero existen ciertosvirus que han sido implicados enla etiología del linfoma con elvirus Epstein Barr, que estáconsignado como agente causaldel linfoma de Burkitt. La

mayoría de pacientes quedesarrollan el LNH carecen deun déficit inmunológicodetectable.

Más de 60% de los niñoscon LNH sobrevivirán por lomenos cinco años conquimioterapia moderna. Eldeterminante pronósticomás importante, aparte deterapia óptima, es el gradode la clasificaciónpretratamiento. Los

pacientes con un solo tumorextraabdominal/extratorácico o aquellos con reseccióntotal del tumorintraabdominal tiene unpronóstico excelente(aproximadamente un 90 %

de sobrevida a cinco años),independientemente de lahistología. Los pacientescon extensa enfermedadintratorácica ointraabdominal y lospacientes con compromisode la médula ósea o delsistema nervioso central almomento del dia nóstico



– Se han estudiado 250 casos pediátricos con Linfoma No Hodgkin en elInstituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas entre 1952 y 1986.La edad mediana del grupo fue de 7,5 años, siendo el 75% de lospacientes menores de 10 años. El sexo masculino fue el más frecuenteafectado, con una relación M/F de 2.1:1. La duración promedio de lasintomatología fue de dos meses. El 75,2% de los pacientes presentócon enfermedad avanzada (E.C.III IV-A/B) al diagnóstico. ElLinfoma primario fue extraganglionar en el 65% de los pacientessiendo la localización intraabdominal la más frecuente (37%) seguidapor la presentación ganglionar (21%) cabeza y cuello (18%),mediastinal (14%) y subcutánea (9%). El 98% de los casos tuvieron

cambios anátomopatológicos de alto grado de malignidad y de patróndifuso. El tipo histológico más frecuente sue el Linfoma indiferenciado(Burkitt + No Burkitt) en el 30,8% de los casos seguido por ellinfocítico poco diferenciado difuso y el histiocítico en el 17,6% cadauno y el linfoblástico en el 14.8%. Al diagnóstico se detectócompromiso de la M.O. en el 31,2 % de los pacientes y del SNC en el2,4%. La sobrevida libre de enfermedad para los pacientes conenfermedad localizada (E.C.I-II) tratados con el esquema CVP o elINEN 8005 es del 100% a 4 y 8 años de la remisión respectivamente.Para los pacientes con enfermedad avanzada (E.C.III-IV A/B) lasobrevida libre de enfermedad es de 66% a 8 años de la remisióncuando se utilizó el esquema multidisciplinario INEN 8005.

EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD



EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD

En cada caso de realiza la evaluación de la extensión de la enfermedadutilizando la información obtenida del examen clínico, análisis dellaboratorio, estudio de médula ósea (M.O.) y del líquido cefaloraquídeo

(LCR), así como lo exámenes radiológicos. Todos los casos sonclasificados siguiendo los criterios utilizados en el memorial SloanKettering Cáncer Center por Wollner.

El aspirado de M.O. será realizado en ambas crestas ilíacas.

COMPROMISO DE LA MÉDULA ÓSEA:

A: Presencia de células inmaduras aisladas o acúmulos en un número nomayor de 25% (Estadío Clínico IVA).

B: Presencia de células inmaduras wen forma difusa en una o más de losaspirados medulares en un número mayor del 25% pudiendo o no habercélulas tumorales circulantes en sangre periférica ( Estadío Clínico IVB).

ESTADIÓ CLÍNICO PARA



COMPROMISO DEL SISTEMANERVIOSOS CENTRAL:

Con la evaluación delexamen clínico neurológico y elestudio de LCR, puededeterminarse 3 tipos decompromiso (Estadío ClínicoIV):a)Meníngeo: Presencia de uncuadro clínico de hipertensiónendocraneana-cefalea vómitos

explosivos, edema de papila yla presencia de célulastumorales con elevación de laproteína en el LCR.b)Focal: Compromiso de lospares craneales, plexos

nerviosos o compresión de lamédula espinal con un LCR sincélulas tumorales, pudiendo ono tener aumento de lasproteínas.c)Combinada: Presencia de

hallazgos clínicos y delaboratorio de ambas

ESTADIÓ CLÍNICO PARALINFOMA NO HODGKINSEGÚN MEMORIAL SLOANKETTERING CANCER CENTER

ESTADÍO I Enfermedad localizada

en una sola región.Enfermedadabdominal completamente extirpada.ESTADÍO II Localización en unárea con extensión ganglionarregional; dos zonas ganglionaresafectadas al mismo lado deldiafragma; enfermedad abdominaltotalmente extirpada.ESTADÍO III Tumor a amboslados del diafragma. Enfermedadmediastinal como localizaciónprimaria. Enfermedad abdominalirresecable.

ESTADIO IV Compromiso del SNCal diagnóstico. Compromiso primarioepidural. Compromiso de la médulaósea:

A: Menos del 25% de blastosen la médula ósea estudiada.

B: Más del 25% de blastos en



LOCALIZACION EXTRAGANGLIONAR

INTRA ABDOMINAL: Puede ser:

INTRALUMINAL : Lesiones del tracto digestivo.EXTRALUMINAL : Lesiones en el mesenterio,

retroperitoneo u ovarios.

LOCALI ZACION GANGLIONAR

a) MEDIASTINOb) GANGLIOS PERIFÉRICOS: En adelante denominada

presentación ganglionar.

SUBCUTANEO (Tejidos Blandos): Tumoración en el tejidocelular subcutáneo en cualquier territorio del cuerpo.

CABEZA Y CUELLO: Lesiones en nasofaringe, cavum, amígdala, seno maxilar,maxilar inferior, parótida u órbita.

MISCELANEO: En el presente estudio se incluyen en este

grupo las localizaciones en testículo y epidural por el reducidonúmero de casos.

LINFONA NO HODGKIN EN NIÑOS



LINFONA NO HODGKIN EN NIÑOS

HISTOLOGIA

L. Indiferenciado 77 30,8% J(Burkitt - No Burkitt)

L. Linfocítico poco 44 17,6%E

diferenciado difuso

L.Histiocítíco difuso 44 17,6% H

L. Linfoblástico 37 14,8%I

(Convol. - No Convol.)

L. Linfoblástico poco 4 1,6% Bdiferenciado nodular

L. Mixto difuso 2 0,8%

F

CLASIFICACION HISTOLOGICARAPPORT MODIFICADA WORKING FORMULAT ION



RAPPORT MODIFICADA WORKING FORMULAT IONBAJO GRADO DE MALIGNIDAD

LLBD A. Linfoma de células pequeñasLLPDN B. Modular, predominantemente células pequeñas denúcleo hendidoLMN C. Modular mixto, células pequeñas, hendidas y células grandes

GRADO INTERMEDIO DE MALIGNIDADLHN D. Modular, predominantemente células

grandesLLPDD E. Difuso, células pequeñas hendidas y graLMD F. Difuso mixtoLHD G. Difuso, células grandes, hendidas y no

hendidas

ALTO GRADO DE MALIGNIDAD LHD H. Células grandes, irununoblásticasLL I. Linfoblástico convolutado y no convolutadoLI J. Células pequeñas no hendidasLLBD Linfoma Linfocitico Bien DiferenciadoLLPDN Linfoma Linfocítico Poco Diferenciado ModularLMN Linfoma Mixto ModularLHN Linfoma Histiocítico Modular

LLPDD Linfoma Linfocitico Poco Diferenciado DifusoLMD Linfoma Mixto Difuso -LHD Linfoma Histiocítico DifusoLL Linfoma Linfoblástico Convoluiado y No ConvolutadoLI Linfoma Indiferenciado Burkitt y No Burkítt

TRATAMIENTO



ESQUEMA DETRATAMIENTO

INDUCCIÓN

Ciclofosfamida 1200 mg/m2 EV Día 0Methotrexate 6,25 mg/m2 IT Día 5,36Vincristina 2 mg/m2 EV Día 2,9,16,23Predmisona 60 mg/m2 VO 4S. De 2 al 29Daunomicina 40 mg/m2 EV Día 10, 11Radioterapia 2000 rads a la lesión primaria, excepto alabdomen.CONSOLIDACIÓN Arabinósido de Citosina 150 mg/m2 EV Día 1-8Thioguanina 75 mg/m2 VO Día 1-8L-asparaginasa 6000 mg/m2 IM Día 9-16Methotrexate 6,25mg/m2 IT Día 18MANTENIMIENTO Cada dosis 14 días citas alternadas y secuencialesI 6 Mercaptopurina 300 mg/m2 VO Día 1-4

Ciclofosfamida 600 mg/m2 EV Día 5II Vincristina 1,5 mg/m2 EV Día 1

Prednisona 60 mg/m2 VO Día 1-5III Methotrexate 5 mg/m2 VO Día 1-4

Daunomicina 30 mg/m2 EV Día 5IV Arabinósido de cit. 150 mg/m2 EV Día 1-4V Methotrexate 6,25mg/m2 IT Médula

Ósea

TRATAMIENTOCIRUGÍA Las modalidades quirúrgicas:a)Biópsia de ganglio linfático detejido tumoral no resecable.

b)Resección quirúrgicacompleta de la lesionesextraganglionares localizadassobre todo en casos de masasintestinales o tumoracionesparotídeas u otros órganossusceptibles de extirpación.RADIOTERAPIA

Los pacientes serán tratadoscon megavoltaje utilizando unaunidad de cobalto 60 y unacelerador lineal de 4 MEV. Ladosis administrada y el área deirradiación varía de acuerdo altamaño del tumor primario y su

localización. El fraccionamientodependerá de la edad delpaciente. Los pacientesrecibirán 2000 rads en 10fracciones de 200 cada una a lamasa tumoral inicial, exceptocuando la localización primaria

sea abdominal.




REGISTRO DE CANCER PEDIATRICO



REGISTRO DE CANCER PEDIATRICODE LIMA (403 NIÑOS)

LEUCEMIA 33%LINFOMA 19%SNC 13%

SARCOMA 6%RETINOBLASTOMA 5%HUESO 5%

T.GERMINALES 5%T.WILMS 4%HIGADO 3%NEUROBLASTOMA 2%

EPIDEMIOLOGÍA DEL TUMOR DE



EPIDEMIOLOGÍA DEL TUMOR DEWILMS

Es el tumor abdominal más frecuente en losniños, afecta: 1/100000 niños < 15A.Su tasa de incidencia es de 8.1 casos/1000000

en caucásicos.La tasa de incidencia es de 3 veces más alta

para los negros en los EE.UU. y Africa que para elAsiaSegún el registro de cáncer de Lima

Metropolitana ,la TEE es de 5.4/1000000, siendomás alta en mujeres 6.6 que en varones 4.3 en

EE.UU.En tumores unilaterales la razón varón: mujer esde 0.92:1.0 y en T. Bilaterales es de 0.6:1.0

La edad media de presentación de T.W. Es de41.5 M. en varones, y de 46.9 M en mujeres.

Í



BIOLOGÍA MOLECULAR DEL T. DE WILMS

El T. de W. Hereditario o Esporádico resulta de mutacionesgenéticas en el gen 1 del T. de W. (WT1) localizado en elbrazo corto del cromosoma 11 ( banda 11 P13)

Está asociado con Sind de D. Drash.

El WT2 situado en el cromosoma 11P15.5 esta cerca dellocus del gen del Sind. de Beckwaith-Wiedeman, de allí que los niños con este síndrome tienen más riesgo de T. deW. 1/3 de los T. de W.

El gen del T. de W. familiar está localizado en el

17Q12-Q21- el riesgo de T. de W. Entre los descendientesde los que han tenido T.U. es del 2 % y en T.B. es del 4-5%.



PRESENTACION CLÍNICA: Típicamente el niño es encontrado con:

1. Una masa asintomática en un 20 a 30%2. Malestar, dolor abdominal y hematuría

macroscópica o microscópica.3. La hipertensión estuvo presente en el 25% de

casos, lo que se ha atribuido a un incrementoen la actividad de la renina.

4. Ransei describió un cuadro de agrandamientoabdominal rápido, anemia e hipertensión y a

veces fiebre relacionado a hemorragiasubcapsular súbita.5. Las localizaciones del T. de W. Fue

mayormente en riñón izquierdo (12), derecho

(10), bilateral (1), extrarenal, pélvico (1)



MASAS ABDOMINALES



MASAS ABDOMINALESESTUDIOS DE ESTUDIOS

LABORATORIO RADIOLOGICOS

Hb,Hmg,Plaq. Rx AbdominalEx.Comp.de orina ECO abdominalurea, creatininaCatecolaminas en orina

MASA RENAL

Sólida QuísticaTAC de Riñonabdomen multiquistico

displásico

TUMOR DE NEFROMA NEFRO-WILMS MESOBLASTICO BLASTOMA



PATRONES DE DISEMINACIÓN LOCAL:



PATRONES DE DISEMINACIÓN LOCAL:

Los primeros grupos de diseminación lejos de lapseudocápsula del tumor son encontrados en el

seno renal, vasos intrarrenales y linfáticos.

La penetración de la cápsula renal es el próximositio de diseminación extrarrenal más común.

Hay infiltraciones de la grasa perirrenal, puedepresentarse una pseudocápsula inflamatoiraasociada a hemorragia en tejidos perirrenales.

La presencia de estos factores se asocia conrecaídas en el estadio I del Tumor de Wilms H. F.

Los que no los tienen podría ser eficaz solo la

nefrectomía.

S AC Ó A ESTADIO CLÍNICO DEL



DISEMINACIÓN ADISTANCIA:

Los sitios máscomunes de metástasisde T. de W. son los

pulmones, gangliosregionales y el hígado(15%), el sitio másfrecuente pordiseminaciónhematógena es elpulmón (80%).

El estadio clínico esdecidido por el cirujano enla sala de operaciones yes confirmado por elpatólogo, quien evalua lahistología.

El estadio es el mismopara tumores conhistología favorable o nofavorable.

La extensión de laenfermedad al diagnósticoy a la cirugía son criterios,pronóstico importante.

ESTADIO CLÍNICO DELTUMOR DE WILMS



CLASIFICACIÓN DE ACUERDO ACRITERIOS DEL N-W-S-G

ESTADIO I: Tumor limitado a riñón y extirpado por completoLa superficie de la cápsula renal está intacta. El tumor no se rompió ni

antes ni durante la cirugía. No hubo tumor residual visible más allá de losbordes de resección.

ESTADIO II: Tumor que se extiende más allá del riñón pero queal parecer se extirpó por completo.

Penetración más allá de la pseudo cápsula en tejidos blandos

perirreales. Compromiso de ganglillos linfáticos para-aórticos. Sin tumorresidual en el lecho renal, vasos renales, con trombo tumoral.

ESTADIO III: Tumor residual limitado al abdómen- Tumor sometido a biopsia, ruptura de tumor pre o en el acto

quirúrgico.- Implantes de peritóneo . Ganglios linfáticos positivo mas allá de

cadena para-aortica.- No pudo extirparse totalmente por infiltración local de estructurasvitales

ESTADIO IV: Metastasis en pulmon, huesos, higado y cerebro

ESTADIO V: TUMOR BILATERAL

CONSIDERACIONES



CONSIDERACIONESPRONÓSTICAS

Factores PronósticoPRONOSTICO DESFABORABLEPRONOSTICO FAVORABLE

•Estadio I y resección

quirúrgica.

•Tamaño y peso del tumor<250gr

• Histología favorable

•Ganglios linfáticos

regionales.

•Edad < 2a

•Ruptura del T

•Comp. de vasos.

•R. bilateralidad

•Histología desfavorable

SEGUIMIENTO



SEGUIMIENTO Controles hematológicos antes de cada ciclo y de acuerdo

al cuadro clínico.Todos los pacientes que reciban antraciclínicos tendrán

una evaluación cardiológica basal y otra al término deltratamiento..

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Estadio I, II, III, IVCada 3 meses por el primer añoCada 6 meses por el segundo y tercer año cada 12 meses porel cuarto y quinto año.Estadio IVCada 3 meses por 3 añosCada 6 meses por 2 añosAnual por 2 años–ECOGRAFÍA ABDOMINAL:

Estadio I: anual por tres año,Estadio II: Cada 6 meses por tres añosEstadio III - IV: Cada tres meses por el primer

año, luego cada 6 meses por tres años–En pacientes con histología desfavorable está indicado survey óseoo gamagrafía ósea basal. En tumores Rabdoides TAC de cerebro.

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICASTRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO DEL TUMOR DEL WILMS



TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO DEL TUMOR DEL WILMS

PACIENTE NUEVO

EVALUACIÓN CLINICA EVALUACIÓN RADIOLÓGICA

METÁSTASIS PULMONAR TÓRAX NORMAL

ECO: TUMOR:80-120 cm2

TAC: NO PASA LÍNEA 1/2CAVA NEGATIVO

ECO: TUMOR GIGANTE

TAC: TUMOR GIGANTE

PASA LA LINEA 1/2

CAVA POSITIVA

QUIMIOTERAPIAPREOPERATORIACIRUGÍA

BIOPSIA

BIOPSIA O NEFRECTOMÍA -HISTOLOGÍA * QUIMIOTERAPIA POST-BIOPSIA

CIRUGÍA DEL PRIMARIO

RADIOTERAPIA ABDOMINALCONDICIONAL

QUIMIOTERAPIA POST - NEFRECTOMÍA

MANTENIMEINTO POR 42 SEMANAS

*NEFRECTOMÍA EN RELACIÓN CON ELHUMOR PRIMARIO

H. FAVORABLE H. DESFAVORABLE

I: VCR / AMD x 11 SEM

II: VCR / AMD x 60 SEM

III: VCR / AMD / ADR x 66 SEM

CO 60 1000 RD ABDOMEN

I: VCR / AMD / ADR x 66 SEM

II. VCR / AMD / ADR x 66 SEM

III. VCR / AMD / ADR x 66 SEM

CO 60 1000 RAD ABD

QUIMIOTERAPIA: 6 SEMANAS

VCR / AMD / ADR

CIRUGÍA

- RADIOTERAPIA 1000 RAD CO -60

EMPEZANDO DÍA 10 POST- CIRUGÍA

- QUIMIOTERAPIA: VCR / AMD / ADR

MANTENIEMITNO POR 42 SEMANAS




MEDICO PEDIATRA

NEUROBLASTOMA



NEUROBLASTOMACONCEPTO.

Tumor maligno que se origina en la célula neuralprimitiva (SN simpatico y medula suprarrenal.

EPIDEMIOLOGIA:Su incidencia es de 1x100,000 niños nacidos vivos.

Representa del 25 al 60% de las neoplasiasneonatales.El 50% de casos se diagnostica antes de los dos

años. En pediatría constituye del 7 al 14 %El 75% de los casos se da en niños menores de 5

años.Es mas frecuente en la raza blanca que en la negra.La relación sexo masculino: femenino es de 1.2:1

LOCALIZACION DEL



LOCALIZACION DELNEUROBLASTOMA

LOCALIZACION FRECUENCIA (%)

Cervical 3

Mediastino 20

Pelvis 3

Ganglios paraaórticos 24Suprarrenal (In situ) 50

CONDICIONES RELACIONADAS



CONDICIONES RELACIONADASCON EL NEUROBLASTOMA

NeurofibromatosisEnfermedad de HirschsprungFeocromocitoma familiar

Sind. De Hidantoina FetalSind. Alcoholico fetalSind. De Waardenburg

Sind. de Klippel FeilSind. de Beckwith-Wiedemann

MANIFESTACIONES CLINICAS DEL



NEUROBLASTOMA DE LA GLANDULASUPRARRENAL

Es mas frecuente en lactantes menores de 12 mesesLa presentación mas comun es una masa abdominal.

SIGNOS Y SINTOMAS RELACIONADOS CON LA EXCESIVASECRECION DE CATECOLAMINAS:1.Diaforesis

2.Palidez3.Cefalea4.Palpitaciones5.Hipertensión6.Flush facial7.Diarrea acuosa de dificil tratamiento( VIP)

8.Falla del crecimiento9.Distensión abdominal10.Hipopotasemia ( por secreción del VIP)



TAC DE NEUROBLASTOMA DE LA GLANDULA

SUPRARRENAL

Cabeza ycuello

Orbita yojos

Torax Abdomen Pelvis Paraespinal Bulboolfatorio



Masapalpable

Metastasisorbitaria

T.superior:

Masadura yfija

Estreñimiento

Dolor enextremidades

Obstruccion nasal

Sind. DeHorner: Exoftalmos Disnea Anorexia Retenciónurinaria Hipotonia anosmia

miosis Masasupraorbitaria

Neumonia Vomito Masapresacra altactorectal

Debilidad deextremidades inferiores

Signos deinvasióndel tumor

ptosis Equimosis Disfagia Dolorabdominal

Atrofiamuscular

Rinorrea

Exoftalmos

Edema Quilotorax 2/3 delospacientes

Arreflexia Epitaxis

Anhidrosis Ptosis T.inferiores paraplejia Cefalea

< de 12meses

cerebral Asintomaticos

Escoliosis

Cervicalsimpatico

< de 12meses

Disfunsiónvesical y anal

O soclono



TAC DE NEUOBLASTOMA ABDOMINAL LOCALIZADO

DEBAJO EL HIGADO Y CON INFILTRACION DE ESTE

METODOS DIAGNOSTICOS



METODOS DIAGNOSTICOSESTUDIOS DE LABORATORIO:

La concentración elevada de catecolaminas derivadas de la degradación

de la tirosina( acido homovalínico y ácido vanililmandélico).El dosaje de dopamina sérica en neuroblastomas no secretores.

ESTUDIOS DE IMAGEN (EXTENSION DE LA ENFERMEDAD)

LOCALIZACION

DEL TUMOR

ESTUDIOS

Tumor primarioSitios metastásicos

TC o RMN, Ganmagrafia con MIBG.Aspirado de MO. Biopsia de hueso.

Hueso Ganmagrafia con MIBG

Ganglios linfáticos Biopsia de ganglio para histologia y TC enganglios no palpables.

Abdomen, hígado

Torax

TC O RMN

RX A-P Y lateral. TC y RMN de Torax

ESTADIFICACION DEL NEUROBLASTOMA EVANS



ESTADIFICACION DEL NEUROBLASTOMA EVANSESTADIO ITumor limitado al órgano o estructura de origen.

ESTADIO IITumor que se extiende mas alla de la estructura de origenpero que no cruza la linea media. Los ganglios linfáticos enel lado homolateral pueden estar comprometidos

ESTADIO IIITumores que se extienden mas alla de la linea media. Losganglios linfáticos regionales pueden estar comprometidosbilateralmente.

ESTADIO IV

Enfermedad metastasica a hueso, medula ósea, tejidosblandos y ganglios linfáticos distantes.

ESTADIO IVSDefinidos como estadio I y II, excepto por la presencia de

enfermedad distante confinada a piel, hígado o medulaósea, sin metástasis óseas



PLAN DE TRATAMIENTO DEL NEUROBLASTOMA



PLAN DE TRATAMIENTO DEL NEUROBLASTOMA

ESTADIO I *MENORES DE 1 AÑOLuego de cirugía , observación*MAYORES DE UN AÑOVCR 0.05mg/kl/mes por 6 meses

ESTADIO II +Cirugia , inicial+Quimioterapia independiente de la edad por 6 mesesVCR 0.05mg/kl/15dias por 6 meses

CFM 20MG/KL/15dias por 6 meses2do Look post QT para detectar enfermedad mnima residual+Radioterapia, 1500 Rads post 2do look si hay enfermedad microscopica

residual

ESTADIO III En < 1 año:

*Cirugia al diagnostico o despues de la reducción del tumor con QT más RT*QT por 6 mesesVCR 0.05mg/k/15d/6mCFM 20mg/k/mesAMC 1m/k/mes

ESTADIO IV : En >1 año– Cirugia:La resección completa del tumor puede mejorar el pronostico



Cirugia:La resección completa del tumor puede mejorar el pronostico.QT.: por 1 año ciclos alternados y secuencial

VCR1.5mg/mt²/15d.CFM 600/mt²/dia

ADM 30mg/mt²/diaVP16 100mg/mt²/2 dosis

RT: Area de drenaje de ganglios post QT y post cirugia de rescate.

ESTADIO IV

• Cirugia• QT. : Ciclos alternados cada 21d por 1 año y luego A. Cis-retinoico por 6 meses.CFM: 150mg/mt²/dia los dias 1 al 7 y 21 al 27 cada ciclo.ADM: 35 mg/mt²/dia, el dia 10 de cada cicloPlT: 90mg/mt²/dia, el dia 8VP16: 200 mg/mt²/dia, el dia 29 y 30 de cada ciclo

VCR: 1.5 mg/mt²/dia, 21 diasAc. Cis-Retinoico: 45 mg/mt²/dia por 6 meses al término de la QT.

ESTADIO IVS: observación, a menos que desarrollen complicaciones porcompromiso de mediastino o visceromegalia masiva en la que se recomienda:

*QT: VCR 1 mg/mt²/dia por 1 dosis y CFM: 20mg/kl/semana por 1 mes

*RT: local 150 cGy/dia/3

PRONOSTICO



El 70% de pacientes presentan enfermedad metastásica almomento del diagnosticoEl pronostico esta relacionado con la edad al Dx., el estadio

clínico de la enfermedad y en los pacientes mayores de 1año la afectación de ganglios linfáticos regionales.El sitio del tumor primario y la histología del tumor sonotras variables.Niños de cualquier edad con NB. Localizado y lactantesmenores de 1 año con enfermedad avanzada y

características favorables tienen alta sobrevidad a largoplazo.Niños de mas edad con estadio avanzado, las posibilidadesde curación son menores.Los tipos biológicos de tumor son importantes asi:Un tipo expresa el receptor TrKA, es hiperdiploide y tiende

a a retroceder espontaneamente.Otro tipo expresa el TrKB, a ganado un cromosomaadicional 17q,ha perdido la heterocigocidad del 14q y el11q, es genomicamente inestable, pronostico desfavorable.El tercero ademas de ganar el 17q, se pierde el 1p y el genMYCN se amplia, pronostico desfavorable.

FACTOR PRONOSTICOPatologia Histologia favorable o desfaroble



Edad Supervicencia en <1ª.82%, de1 a 2A. 32% y >2ª. 10%

Enolasa neurona especifica Peor P. > 100ng/ml.

Ferritina sérica Peor P. > 100ng/ml.

Promedio de VMA/HVA Peor P. < 1

Estadio de CCG (Evans) I: 80 A 90 %, II: 60 A 80%, III:30 A50%, IV: 7%, IVS: 75%

Sitio primario del tumor Cervical y mediastino posterior mejorque abdominal

Amplificacion del Gen MYCN Supervivencia en :Lactantes: con 1copia/98%, + de 1C./ 0%. Niños:con 1C. /68%, +1C./0%

Citometria de flujo DNA Supervivencia: <12m.Hiperploidia90%, diploide 5%, de 12 a 24H.50%, D.<5%,>24M:H=D <5%

Concentración de DHL Pero P. > 1500U/ml.

Expresión de Ha-ras p21 Tumores agresivos tiene bajaexpresión

Oncogen BCL-2 Mal pronostico

Deleccion del cromosoma 1p Escasa supervivencia




MEDICO PEDIATRA

RETINOBLASTOMADEFINICION



DEFINICION:Tumor maligno primario de la retina, puede afectar uno o ambos ojos.

EPIDEMIOLOGIALa forma hereditaria es bilateral 40%,y la no hereditaria o esporádica

es unilateral 60%.Esta asociado a la supresión o mutación del Gen 13 banda q14.La edad promedio en retinoblastoma unilateral es 35.8 meses y en

bilateral es 22.4 meses.

La relación masculino/femenino fue de 1:1.1

CLASIFICACION:INTRAOCULARES:Se localiza en el ojo y puede limitarse a la retina o extenderse al globo

ocular. La coroides es encontró que estaba comprometida en el82%, el nervio óptico estaba infiltrada en el 66% y la red linfática enel 57% .

EXTTRAOCULARES:Se ha extendido más alla del ojo. Puede limitarse a los tejidos

alrededor del ojo ó puede diseminarse al SNC u otras partes delcuerpo.

GENETICA DE LOS RETINOBLASTOMAS



El retinoblastoma germinolineal podría manifestarse comoenfermedad unilateral o bilateral. Generalmente la enfermedadunilateral es esporádica, mientras que toda la enfermedad bilateral es germinolineal. Los tumores germinolineal tienden a presentarse auna edad más temprana que los tumores esporádicos. Los tumoresunilaterales en niños pequeños tienen más probabilidad de tenermutaciones germinolineal, mientras que los niños mayores tienenmayor probabilidad de tener tumores esporádicos.Los tumores

unilaterales en los niños más jóvenes, presentan menosanormalidades genéticas que los niños mayores Los niños quepadecen del tipo germinolineal (historia familiar positiva oretinoblastoma bilateral o ambos, o mutaciones en el gen RB que tienen un examen normal en al menos uno de los ojos al

momento de la presentación inicial, necesitan ser revisados confrecuencia en busca de la aparición de nuevos tumores deretinoblastomas. Se recomienda que sean examinados cada 2 a 4meses por al menos 28 meses. Después del tratamiento, lospacientes requieren de una vigilancia cuidadosa hasta cumplir los 7años de edad.

CLASIIFICACION TNM DE RETINOBLASTOMASINTRAOCULARES Y EXTRAOCULARES



TNM IA, T1N0M0, Tumor es 25%de la retinaTNM IB , T2N0M0 , Tumor es del

25 al 50% de la retina TNM IIA , T3aN0M0, Tumor masdel 50% de la retina y/o celulastumorales en vitreoTNM IIB, T3bN0M0, Tumorinvolucra el disco optico hasta la

lamina cribosaTNM IIC, T3cN0M0, Tumorinvolucra camara anterior y/o uveay/o invasion esclera TNM IIIA, T4aN0M0, Tumorinvade el nervio optico, pero no lalinea de reseccion.TNM IIIB, T4bN0M0, Tumor en lalinea de resccion o en otra extensionextraocular³TNM IV, TN1M1, Tumor ocular +metastasis



INFITRACION DELNERVIO OPTICO

INFILTRACION DELA COROIDES

FORMAS DE CRECIMIENTO DE LOS RETINOBLSTOMAS



RETINOBL ASTOMA

ENDOFITICO

RETINOBLASTOMAEXOFITICO

CLASIFICACION DE ELLSWORTH-REESE PARATUMORES INTRAOCULARES



TUMORES INTRAOCULARES

GRUPO I: muy faborable para la conservación de la vistaa. Tumor solitario de menos de 4 discos*

b. Tumores múltiples de menos de 4 discosGRUPO II: favorable para la conservación de la vistaa. Tumor solitario de 4 a 10 discosb. Tumores múltiples de 4 a 10 discosGRUPO III: posible conservación de la vista

a. Cualquier lesión anterior al ecuador.b. Tumores solitarios mayores de 10 discos, detrás delecuador.

GRUPO IV: desfavorable para la conservación de la vistaa. Tumores múltiples, algunos mayores de 10 discos .b. Cualquier lesión que se extiende anteriomente a la ora serrata

GRUPO V: muy desfavorable para la conservación de la vista.a. Tumores masivos que incluyen mas de la mitad de la retina.b. Impregnación vítrea

*I DISCO : 1.6 MM DE DIAMETRO

CLASIFICACION HISTOLOGICATIPOS:



TIPOS:1. Bien diferenciado

(rosetas Flexner-Wintersteiner)2. Medianamente

diferenciado ( rosetas

verdaderas y tipoHomer-Wirght)3. Poco diferenciado

(áreas de

indeferenciacióncelular)4. Indiferenciado

(anaplasia total).

DIAGNOSTICO CLINICO

La leucocoria es el signo mas frecuente que induce al diagnostico (80%)



La leucocoria es el signo mas frecuente que induce al diagnostico (80%).

El brillo en el ojo “ojos de gato”, tumor visible a traves de la pupila.

El 40% presentan proptosis en la primera consulta.

Estravismo se da en un 13 %

El tiempo promedio de enfermedad fue de 9.2 meses, siendo mas prolongado

en relación al estadio de la enfermedad.

El examen del segundo ojo en los pacientes con retinoblastoma unilateral esde gran importancia ya que este puede presentar tumor en un espacio de 8meses del Dx. del primer ojo

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS



Estudios radiológicos:

- Estudio ecográfico del globo ocular y la órbita.- TC de cerebro y órbita

- Estudios dinámicos con fluoresceina para evaluación de larespuesta retineal.

Estudios de la médula ósea y LCR:Para determinar el grado de compromiso de la medula osea se

aplican los criterios de Ellsworth.

GRUPO 0: < 8%de blastos.GRUPO 1: >85 de blastos, con células atípicas.GRUPO 2: células atípicas con nucleo bizarroGRUPO 3: células tumorales solitarias o en grupos de 4 células.GRUPO 4: pequeños o grandes grupos de céluñas tumorales, quereeplazan el tejido normalEn el estudio de LCR se observan células tumorales luego de lacentrifugación del mismo.

BIOPSIA: INCISIONAL DE TUMORES PRIMARIOS AVANZADOS,GANGLIOS LINFATICOS, NODULOS SUBCUTANEOS O FOCOSMETASTASICOS

TAC DE RETINOBLASTOMA


http://slidepdf.com/reader/full/1-protocolos-de-cancer-pediatrico1 85/90TRATAMIENTO DEL RETINOBLASTOMA UNILATERAL



CRIOTERAPIASe congelara el tumor, hasta cubrir toda el área.Se controlara al paciente al mes y se repetirá el tratamiento por tres eventos.

CIRUGIAENUCLEACION: se practica la resección lo mas amplia posible del nervio optico y

estudio por congelación de de la superficie de sección del mismo paradeterminar ausencia o presencia de infiltración. Si la infiltración es negativase coloca una prótesis ocular temporal.

QUIMIOTERAPIA EN TUMORES INTRAOCULARES:Tipos I y II:

Crioterapia si tumor < ó = de 3discos ( 5mm)Se define respuesta a la crioterapia si la lesión retinal disminuye de tamaño o

desaparece sin evidencia de crecimiento en controles periódicos.

Tipos III y IV: TNM IA/IBQuimioterapia con:Carboplatino 500mg/mt²/dosisVP16 :150mg/mt²/dosis / 2 cada 21 dias por un total de 3 ciclos.Si hay progresin del tumor se va la enucleacion.

Tipo V: TNM IIA/IIB/IICEnucleación y QT con :Carboplatino: 500mg/mt²/dia

VP16 : 150mg/mt²/dosis , el dia 1 y 2 cada 21 dias por 6 cursos

TRATAMIENTO EN ENFERMEDAD EXTRAOCULAR



ESTADIO TNM III A / IIIB Enucleación si es posibleQT. Con:

Carboplatino 50mg/mt²/dosis , dia 1VP16 : 50mg/mt²/dosis dias 1 y 2 cada 21 dias por 8

ciclos.RT a la órbita por enucleación o masa exofítica

ESTADIO TNM IV:Si es posible enucleación

QT. Con :CFM : 1200 mg/mt²/dia 1Carboplatino: 50mg/mt²/ dia 15VP16: 50mg/mt²/3 dias 30 total 5 ciclos.RT a la órbita.

PRONOSTICO



El retinoblastoma bilateral el 12,5% tuvo presentación simultaneay el 87.5% fue sucesiva.Los tipos histológicos bien diferenciado y medianamentediferenciado fueron de buen pronostico.

En pacientes en estadio II el 12.5% de retinoblastomasunilaterales tuvieron infiltración meningoencefalica en unintervalo de 6 meses. En estadio III el 74.5% presentoinfiltración a los 7 meses del tratamiento.

En estadio II el 12.5% presento metástasis ganglionar y el6%metástasis ósea. En estadio III el 22% y el 17.2% tuvieron

metástasis respectivamente. El 12.2% tuvo compromiso de lamedula ósea.

En el estadio II el índice de recurrencia local fue del 21.8%. En elestadio en el estadio III fue del III fue del 77.7% a los 4 meses dela enucleación.

La sobrevida libre de enfermedad a 5 años del estadio II fue del 72% y en el estadio III fuedel 10%



del 10%.

El 70% de los pacientes en estadio IV fallecieron en los primeros 6 meses del Dx.

Las secuelas psicológicas, emocionales,estéticas y ceguera fue lo mas dramático en lospacientes.

El retinoblastoma trilateral es un síndrome bienreconocido que consiste en retinoblastomagerminolineal unilateral o bilateral asociado a untumor neuroblástico intracranial. Se haobservado que entre el 5% y el 15% de losniños ya sea con retinoblastoma familiar,multifocal, o bilateral podrían desarrollar de igualmanera, un tumor neuroblástico intracraneal.Los niños con retinoblastoma germinolineal,tienen particularmente una alta incidencia deretinoblastoma trilateral, el cual es casi siempremortal.

CONSEJO GENETICO EN NIÑOS CON RETINOBLASTOMA



Es importante el consejo genético en los padres al Dx de un niño conretinoblastoma, asi como el seguimiento de los hermanos.La consejería de tipo genético debe ser una parte integral de la terapia del

paciente con retinoblastoma, ya sea unilateral o bilateral. Sin embargo,este tipo de consejería no siempre es específica. Aquellas familias conretinoblastoma podrían tener un precursor con mutagenesidad embriónicaque causa mosaisismo genético de gametos.] Una porción significante(10%-18%) de niños con retinoblastoma tiene mosaisismo genéticosomático,] logrando hacer la historia genética algo más complejo y

contribuir a la dificultad de la consejería genética. Todos los hermanos depacientes con retinoblastoma deberán ser examinados periódicamente, yalgunos estudios sugieren que el análisis de polimorfismo del ADN puedeemplearse para predecir qué personas están en riesgo y que se justificaque estén en estrecha observación. A veces se observan anormalidadescitogenéticas (por ejemplo, supresión en el brazo largo del cromosoma 13]

Existen servicios clínicos de laboratorio disponibles para realizar pruebasgenéticas de parientes de pacientes con retinoblastoma para determinar elriesgo de susceptibilidad hereditaria a la enfermedad. A pesar deencontrarse confinado a la investigación, la secuencia "exón a exón" delgen RB1 demuestra mutación germinolineal en 90% de los pacientes con

1. protocolos de cancer pediatrico1

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