1 rappel des recommandations rôle des urgences evaluation du niveau de risque indications et choix...
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Rappel des recommandations
Rôle des Urgences
Evaluation du niveau de risque Indications et choix du TPE
Organisation du suivi
Réunion – Prise en charge aux Urgences des accidents d’exposition (VIH, VHB, VHC)Avec le soutien des Laboratoires ABBOTT, 11 mai 2010, Nantes
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2
Accidents d’exposition au risque viral• AES
– Définition• Contact avec du sang ou un liquide biologique contaminé• Lors d’une piqûre, coupure ou contact sur plaie, peau lésée, muqueuse
– Surveillance nationale des AES RAISIN 2007 (Etabts santé)• 71% de piqûres,• Incidence: 7,5/100 lits d’hospitalisation,• Connaissance statut sérologique VIH et VHC du Patient Source (PS)
inconnue dans plus de 20% des cas• TPE prescrite dans 4% des AES,• TPE interrompu dans 41% des cas (connaissance a posteriori statut VIH
négatif PS),• Délai médian de prise en charge post-AES: 1H00,• Estimation: 34 000 AES déclarés dans les établissements de santé
français.
– + AES secteur extra-hospitalier,
• + Expositions non professionnelles (sexuelles, partage seringues/seringues traînantes - UDIV)
11 mai 2010, Nantes
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3
Risque viral (VIH, VHC, VHB)• AES :
– 14 séroconversions VIH documentées (déc. 2007, InVS)• Dont 13 suite à piqûre avec aiguille creuse utilisée en intra-
vasculaire direct• dont 6 malgré TPE
– VIH: 0,32% après exposition percutanée (10 fois plus faible en cas d’exposition cutanéo-muqueuse)
– VHB: 6-45% après exposition percutanée (si non vacciné/immunisé)
– VHC: 0,5% (exposition percutanée)– Autres pathogènes transmissibles par AES
• Exposition sexuelle: 0,04-0,82% selon type de rapport• Autre:
– partage de matériel/toxicomanie: 0,67%– Seringue abandonnée: aucun cas publié de contamination
après piqûre11 mai 2010, Nantes
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Quantification du risque de transmission VIH
• SexuelRapport Risque / rapport
anal réceptif 0.5 à 3 %vaginal réceptif 0.05 à 0.15 %insertif 0.03 à 0.06 %
Problème des rapports oro-génitaux ???
Rupture préservatif = 1.8 % actes
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Nombre d’infections professionnelles VIH chez le personnel de santé selon l’année de l’accident - 31/12/2009
0
1
2
3
4
5
83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05Année de l'AES
infection présumée
séroconversiondocumentée
L’année précise de l’AES est inconnue pour 7 infections présumées anciennes
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Infections VIH professionnellesselon la profession (31-12-2009)
0
5
10
15
20
25
30
35
Nom
bre
de ca
s
séroconversion documentée
infectionprésumée
Infirmier(e)
Médecin (hors chir)
Personnel laboratoire
Aide-soignantAgent hospitalier
Chirurgien / aide op.Dentiste / assistant
La profession est inconnue pour 2 infections présumées
PrésuméesProuvées
+ 1 secouriste
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14 séroconversions VIHdocumentées (31-12-2009)
• 12 infirmier(e)s, 1 interne, 1 secouriste• 13 Piqûres avec aiguille creuse
• Prélèvement IV (1 sur chambre impl.) 8• Hémoculture 2• Pompeuse (traînant dans sac poubelle) 1• Ponction pleurale 1• Gaz du sang 1
• 1 projection massive au visage (secouriste)• Au moins 7 accidents évitables par
l’application des précautions d’hygiène (rangement, recapuchonnage, aiguilles traînantes)
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Séroconversions professionnelles VHC chez le personnel de santé selon l’année de l’accident (31/12/2008)
0
2
4
6
8
10
12
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Année de l'AES
Nom
bre
de c
as
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Séroconversions professionnelles VHC Profession du soignant (31/12/08)
IDE
médecins
personnel labo
aide-soignant
agent hospitalier
sage femme
38
3
3
4 1
InVS, 31/12/2004
6
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Séroconversions VHC Procédures en cause (31-12-2008)
• Prélèvement IV 13• Prélèvement IV pour hémoculture 3• Pose – dépose de perfusion 7• Dialyse 5• Prélèvement artériel 2• Prélèvement capillaire 2• Ponction ascite 1• Injection 8• Nursing, rangement, nettoyage 11• Déblocage automate (tube) 1• Inconnu 2
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Hépatites viralesMaladies professionnelles reconnuesdans le Régime Général de la Sécurité sociale
Obligationvaccinale
0100200300400500600700800
1975 1980 1985 1990 1995 2000
VACCIN
2002 : 5 hépatite B dont 2 aigues2003 : 4 hépatite B chroniques
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Le dispositif de prise en charge• Des textes:
– Circ.DGS/RI2/DHOS/DGT/DS/2008/91 -13/03/2008 - Recos de prise en charge des expositions au risque de transmission du VIH
– Arrêté du 1e août 2007: suivi sérologique des AES
– Rapport d’experts 2008 (YENI) – Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH
• Des acteurs multiples: – Urgentistes, infectiologues, généralistes, pharmaciens,
médecins du travail, …– COREVIH, CDAG, consultations externes patients VIH,
• Articulation basée sur des procédures pré-établies pour optimiser le dispositif
11 mai 2010, Nantes
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Pourquoi un dispositif de prise en charge• Il y a peut-être un traitement anti-VIH à
débuter• Le délai entre l’exposition au VIH et le
TPE si indiqué doit être le plus court possible (idéalement dans les 4h)
• Après 48h c’est inutile• Connaître le statut du patient source
permet d’éviter la plupart des ttts: intérêt d’un test VIH rapide
11 mai 2010, Nantes
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Prise en charge après AES
• Toute personne exposée ( prof ou non ) doit 24h/24 avoir accès à:– Une information écrite– Des démarches rapides– Une évaluation du risque
• Un TPE éventuel• Suivi médical
– L’avis d’un médecin référent– Conseil, soutien
11 mai 2010, Nantes
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CAT post-AES
11 mai 2010, Nantes
• 0 – 5’
• Ou un service d’Urgences : 0 – 4h
• 0 – 24h• 0 – 7j
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Dispositif post-AESau sein de l’établissement
Implique la
collaboration de
plusieurs
intervenants
• Cadres des services
• Médecin du patient source
• Médecin des urgences
• Médecin référent
• Pharmacien
• Médecin du travail
11 mai 2010, Nantes
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Immédiatement après l’accident :
• Réunir les premières informations sur le statut du patient s’il est connu
• Orienter la personne vers le médecin référent ou l’urgentiste (selon l’heure et le jour)
• Puis entreprendre les démarches de déclaration d’accident de travail
11 mai 2010, Nantes
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Les référents et /ou urgentistes
• Accueillir la personne exposée, informer sur le risque, le traitement préventif, le suivi (48h, 15j)
• Evaluer le risque en collaboration avec le médecin du patient-source– proposer une sérologie en urgence (VIH rapide)– apprécier la possibilité d’une primo –infection en cours (VIH,VHC)– connaître les traitements, résistance éventuelle, charge virale
• S’assurer que la personne exposée est immunisée contre le VHB (AC anti-HBs > 10 mUI/ml)
• Proposer un traitement adapté, si justifié• Etablir un certificat médical initial d’AT
11 mai 2010, Nantes
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Evaluation du risque
• L’accident– Profondeur de la blessure– Aiguille creuse, diamètre– Geste en IV ou IA– Délai entre geste et AES– Temps de contact si projection
• La source– Clinique (SIDA, hépatite active)– Charge virale, ARN-VHC+– Traitements/ résistances
11 mai 2010, Nantes
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20
Etude cas-témoin VIH (Cardo DM. New Engl J Med 1997;337:1485-90)
11 mai 2010, Nantes
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Indications de la prophylaxie post-exposition vis-à-vis du VIH chez l’adulte (1)(Rapport « Yeni » 2008)
11 mai 2010, Nantes
1: UDVI, ATCD IST ulcérante, MSM, Afrique subsaharienne2: Si PS VIH+ suivi, traité, avec CV indétectable « ancienne », contrôlée indétectable à J0: arrêt TPE à 48/96h
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Evaluation du risque si exposition sexuelle
• Type de rapport = anal/ vaginal /oral , réceptif/insertif
• Éjaculation ?• Sang ? • Lésion génitale= chancre, herpès, • Rapport traumatique • Rapport protégé ou non = rupture ou
glissement
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2311 mai 2010, Nantes
1: UDVI, ATCD IST ulcérante, MSM, Afrique subsaharienne, Rapports sexuels non protégés avec personne de statut sérologique inconnu2: Si PS VIH+ suivi, traité, avec CV indétectable « ancienne », contrôlée indétectable à J0: arrêt TPE à 48/96h (référent)
Indications de la prophylaxie post-exposition vis-à-vis du VIH chez l’adulte (2)(Rapport « Yeni » 2008)
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2411 mai 2010, Nantes
Indications de la prophylaxie post-exposition vis-à-vis du VIH chez l’adulte (3)(Rapport « Yeni » 2008)
![Page 25: 1 Rappel des recommandations Rôle des Urgences Evaluation du niveau de risque Indications et choix du TPE Organisation du suivi Réunion – Prise en charge](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062621/551d9d8c497959293b8c0c3c/html5/thumbnails/25.jpg)
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Modalités du TPE
• Le limiter aux situations à risque identifiable:– Important de connaître/rechercher le statut de la personne source– Intérêt des tests de diagnostic rapide
• Si faible risque, rapport bénéfice-risque pas en faveur TPE• Le débuter idéalement dans les 4h suivant l’exposition (au
max 48h après) pour une durée de 4 semaines• Prescription par un médecin référent et suivi sérologique
jusqu’à 4 mois (3 mois si pas TPE)• Si urgentiste, mise sous ttt pour 3-4 jours puis réévaluation
par un référent– le TPE doit être accessible dans les services d’urgence (kits
d’ARV dont 3 INTI et deux IP, pour 3-4 jours de ttt)– Trousses d’urgence si pas dispensation ARV 24h/24 sur le site
11 mai 2010, Nantes
![Page 26: 1 Rappel des recommandations Rôle des Urgences Evaluation du niveau de risque Indications et choix du TPE Organisation du suivi Réunion – Prise en charge](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062621/551d9d8c497959293b8c0c3c/html5/thumbnails/26.jpg)
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Choix du TPE (Circ. Mars 2008; Rapport «Yeni» 2008)
• TPE préférentiel: généralement 1 IP + 2 INTI (si risque important de mauvaise observance une bithérapie d’INTI peut être envisagée)
• Associations d’INTI recommandés:– TDF/FTC (1 cp/j) ou– AZT/3TC (2 cp/j)
• IP recommandés: LPV/r (bonne expérience de son utilisation dans ce contexte)
• Si Patient source VIH + suivi et traité : TT patient source ?
• TPE recommandé:– TVD + LPV/r ou– CBV + LPV/r (enfant, femme enceinte)
• Du fait de risque d’E.I. graves, ne pas utiliser les NNRTI, ni ABC, IDV, ou ddl + d4T.
11 mai 2010, Nantes
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27
Surveillance du traitement
• A 48-96 heures ( référent )– Ré-évaluer éventuellement
• l’indication du traitement : AES à trop faible risque• la nature des molécules prescrites : modification en fonction
de celui du patient source, de sa charge virale, de résistance éventuelles non connues dans le contexte de l’urgence
– Rappeler l’importance de• adhérence au traitement• signalement des effets secondaires• éviter toute grossesse dans la période de suivi• S’abstenir de don du sang• Rapports sexuels protégés
11 mai 2010, Nantes
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D. Abiteboul - I. Lolom 2008
28
Surveillance du traitement (2)
• A 15 jours
– Recherche de signes de primo-infection
– Tolérance du traitement• Signes cliniques
• Bilan biologique : NFS, ALT, amylase, créatinine…
– Adaptation éventuelle du traitement en fonction des
effets secondaires
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Echecs de tri-thérapies post-exposition (1)
11 mai 2010, Nantes
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Echecs de tri-thérapies post-exposition (2)
11 mai 2010, Nantes
![Page 31: 1 Rappel des recommandations Rôle des Urgences Evaluation du niveau de risque Indications et choix du TPE Organisation du suivi Réunion – Prise en charge](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062621/551d9d8c497959293b8c0c3c/html5/thumbnails/31.jpg)
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Traitement et suivi• VIH:
– PS séronégatif pour le VIH: suivi inutile sauf en cas de primo-infection chez la personne source
– TPE initialement prescrit pour 48-96h puis patient revu par référent VIH
– Si TPE poursuivi, durée = 28j / suivi par référent VIH– Si PS connu et VIH+, choix du TPE au cas par cas avec
recours au référent VIH– Enfant exposé (seringue abandonnée): prise en charge
spécifique – Avis spécialisé si grossesse ou ttt connu pour interagir avec
les ARV
• VHC : – Suivi si PS VHC+ ( PCR +) ou de statut sérologique inconnu – pas de TPE mais surveillance
• VHB: si « séro-vaccination » = dans les 72h11 mai 2010, Nantes
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Immunisation des professions de santé vis-à-vis du VHB(Arrêté du 6 mars 2007)
11 mai 2010, Nantes
![Page 33: 1 Rappel des recommandations Rôle des Urgences Evaluation du niveau de risque Indications et choix du TPE Organisation du suivi Réunion – Prise en charge](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062621/551d9d8c497959293b8c0c3c/html5/thumbnails/33.jpg)
33
Suivi après AES : objectifs
• Prise en charge médicale adaptée :
– Surveillance d’un traitement prophylactique anti-
rétroviral : adhérence, effets secondaires éventuels
– Dépistage précoce d’une contamination
• Préservation des droits à indemnisation en cas
de contamination professionnelle : la qualité du
suivi conditionne la reconnaissance du caractère
professionnel de la séroconversion VIH11 mai 2010, Nantes
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Suivi biologique de la personne exposée aux VIH, VHC, VHB (Circ. Mars 2008)
11 mai 2010, Nantes
![Page 35: 1 Rappel des recommandations Rôle des Urgences Evaluation du niveau de risque Indications et choix du TPE Organisation du suivi Réunion – Prise en charge](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062621/551d9d8c497959293b8c0c3c/html5/thumbnails/35.jpg)
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Le dispositif repose sur les Urgences selon l’organisation définie dans l’établissement
• Importance de la prise en charge initiale– Soins immédiats– Information adaptée du patient– Evaluer le risque infectieux– Evaluer le bénéfice / risque du TPE– Délivrer le TPE le plus rapidement possible si indiqué (au
mieux dans les 4h, et avant 48h)– Si décision difficile (évaluation risque ou choix TPE) : avis
médecin référent VIH– Information /formation, documents d’aide à la décision
11 mai 2010, Nantes
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Implication des urgences dans la prise en charge des situations d’ expositions VIH• Variable selon les établissements • En dehors des heures ouvrables dans les
hôpitaux où service référent infectieux = accueil , prise en charge initiale => la question est celle du lien (des liens) avec les autres acteurs pour le suivi et l’évaluation
• Prise en charge complète si pas de service référent infectieux = organisation et suivi
Conseil Scientifique, 18 déc. 2009, Nancy 36
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Liaisons à établir pour la prise en charge et le suivi = action transversale • Médecin(s) référents infectiologie ou FF• Médecine du travail • Pharmacie • CDAG ou CIDIST • UMJ• Laboratoires de virologie / microbiologie • Planning familial • Gynécologie
Conseil Scientifique, 18 déc. 2009, Nancy 37
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Organisation de la prise en charge • Organisation du suivi ultérieur
– Dispositif préalable– Consultation médicale initiale– Biologie initiale– Dispensation– Suivi– Prise en charge financière
• Nécessité– De gérer les contraintes (délais/ confidentialité…)– De partager l’information/ coopérer avec les autres acteurs de la
prise en charge (pharmacie, santé au travail, infectiologue, médecin traitant…)
• Evaluer pour améliorer la qualité de la prise en charge– Référentiel EPP/AES de la SFLS…
(sfls.aei.fr/epp/sfls-organisme-agree-epp-referentiels-criteres.asp)
11 mai 2010, Nantes
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3911 mai 2010, Nantes