新北市政府 衛生局104年醫院督導考核

醫療品質及病人安全作業指標說明

謝淑芳2015-06-16

2015-06-24

104年度醫療品質及病人安全作業

一、考核項目條文:共計41條，3條文有加分項目，少數條文地區醫院可免評或NA

二、考核範圍:

壹、提昇手術安全(14%)

貳、預防病人跌倒及降低傷害程度(8%)

參、鼓勵異常事件通報(10%)

肆、提昇醫療照護人員間溝通的有效性(11%)

伍、鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作(10%)

陸、提昇管路安全(8%)

柒、呼吸照護(13%)

捌、持續提升醫療品質(18%)

玖、加強住院病人自殺防治(8%)

103-104年度醫院醫療品質及病人安全

工作目標三~八

三、104年查核表增修項目:

1.二~(五):增列手術前有評估輸血的必要性(試評，不計分)

2.十八~(五):增修提供當年度參與院內外醫療爭議/醫療糾紛之相關

教育訓練或課程之人員名單

3.三十一~(四)、三十四~(二)、三十五~(四)等項:增修加分項目-

三十四~(二)由醫院彙整資料寄送衛生局評分；三十五~(四)由衛

生局自系統中就登錄資料直接評分

4.三十五~(一):增修「安寧緩和醫療意願書」及「器官捐贈同意書」

表單需註明醫院名稱

104年度醫療品質及病人安全作業

三、104年查核表增修項目(續):

5.三十五~(二):增修醫院主動鍵入民眾所簽署之意願書、同意書資

料於中央主管機關之資料庫，並有確認簽署人資料及其他內容正

確性之機制

6.三十六(新增):於104年度病人安全週開始至少前1日，參與響應

(由衛生局評分)

7.三十七(新增):落實醫院暴力事件防治及因應

8.綜評意見:增列建議改善事項(列入追蹤改善項目)及參考項目

104年度醫療品質及病人安全作業

四、其他:

1.醫療品質及病人安全作業-請參考衛福部公告之各項「目標執行

策略與參考做法」

2.鼓勵以故事性佐證資料或案例列舉，被列入績優項目後續將提供

他院參考學習

3.設置有手術室之機構應備有標準作業流程以供工作人員依循；部

分條文若醫院年度內無案例可說明，建議能呈現該項目之「標準

作業流程」

五、各項條文查核指標項目之內容及評分標準-見『查核表』

104年度醫療品質及病人安全作業

103-104年度醫院醫療品質及病人安全工作目標

壹、提昇手術安全

一.有手術安全標準作業流程及手術安全查核表

二.落實病人(手術部位)辨識及手術安全查核作業:術前資料完備之

確認機制、各重要時機點確認病人身分及手術部位、劃刀前作業

靜止期(time-out)之確認作業、術前輸血必要性評估..等

※各重要時機點，包括:

1.病人離開病房、急診或加護病房前、

2.病人抵達手術室等候區時、

3.手術開始前，均有確認機制並落實執行。

查核指標項目

壹、提昇手術安全(續)

三.設有相關組織(委員會、小組)，並定期(每3個月)召開會議檢討

手術之適當性並有紀錄:分析結果能呈現改善措施

四.安全麻醉照護:訂有高風險病人之麻醉安全評估機制(如:提醒/

辨識)及病人手術(麻醉)後清醒評估，並落實執行

五.避免手術過程中造成的傷害:足夠的人員/設備協助移位、減壓

措施、避免灼燙傷之安全保護措施..等

貳、預防病人跌倒及降低傷害程度

六.加強宣導教育:包括工作人員、病人、家屬及照顧者之衛教與成

效評估

七.篩選跌倒高危險群:適當運用評估工具及病情改變時之再評估機

制

八.加強監測及通報:警示標誌提醒、列入交班、跌倒事件監測通報

並定期分析檢討及檢視調整照護計畫..等

參、鼓勵異常事件通報

九.落實通報流程、營造通報文化:訂有通報機制、保密機制及獎勵

措施、參與台灣病安通報系統正確通報

十.對重大、異常或警訊事件有進行分析、改善:定期檢討通報資料

作為作業改善的依據及提供案例學習平台

十一.提出的改善行動計畫需包括-欲改善之流程或作業、負責執行

的單位或人員、限期評核成果、以及評值或測量成效的指標，並

有持續追蹤紀錄:落實執行

十二.營造正向病安文化，建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持

之措施:以醫院案例或機制呈現

台灣病人安全通報系統病人安全通報單-2015年版

肆、提昇醫療照護人員間溝通的有效性

十三.建立醫療團隊間溝通模式，強化團隊合作的概念與行動:包括舉

辦相關課程、活動或教育訓練，並建置跨團隊溝通平台機制

十四.落實交接班資訊傳遞之完整性與及時性:含標準作業程序、交班

工具落實執行、訂有醫囑處理規範..等

十五.落實轉運病人之風險管理與標準作業程序(含院內、院外):以紀

錄呈現

十六.落實各類檢驗、檢查、病理報告之危急值或其他重要結果及時

通知與處理(含院內、院外):設定指標定期評估報告的時效性、資

訊/通訊科技的運用提升報告回饋即時性、異常值或緊急個案建立

追蹤處理機制並落實執行

伍、鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作

十七.有鼓勵病人及其家屬或民眾參與病人安全工作:如委員會、參

與衛教教材之修訂..等

十八.設有通暢的申訴管道(如:意見箱、專線電話、電子郵件…)及

標準作業流程，由專責單位負責追蹤管理，且留有處理及後續追

蹤紀錄，並有檢討改善措施之資料

伍、鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作(續)

※針對醫療爭議事件-

1.設有醫糾關懷小組負責追蹤管理申訴案件(100床(含)以上適用)

2.設有醫療爭議處理之專業人員(醫學/病安/社工背景人員)負責

追蹤管理申訴案件(99床以上適用)

3.提供當年度參與院內外醫療爭議/醫療糾紛之相關教育訓練或

課程之人員名單

十九.主動提供一般民眾就醫安全相關資訊及注意事項，例如:院

內海報、網站及衛教單張等。

陸、提昇管路安全

二十.訂定各種管路置放的標準作業流程(含困難病人管路置放、緊

急支援系統):含標準作業流程、具體預防措施、即時性檢討管路

繼續留置之合宜性機制、管路相關感染列入照護指標定期監測及

檢討改善、建立困難插管或緊急狀況時之支援系統

二十一.有整合團隊，強調跨專業管路照護:包括醫事人員及病人家

屬或照護者之教育訓練，並提供適當衛教資料

柒、呼吸照護

二十二.設有隔離病床(須有獨立空間及空調)

二十三.呼吸器定期檢查與維修紀錄

二十四.訂有相關標準作業程序(含洗手技術、傷口/氣切護理、抽痰技術

weaning parameter、氣管內管氣囊壓力監測…等)並落實執行

二十五.訂有年度單位內呼吸照護相關之專業課程、教育訓練，並有相關

紀錄

二十六.訂有清醒病人的復原計畫，並落實執行

二十七.有脫離呼吸器評估計畫，並且每3個月定期計算呼吸器脫離成功率

及召開脫離呼吸器討論會，檢討分析脫離率改變原因並進行改善

二十八.訂有呼吸照護結果指標，包括呼吸器病患回轉ICU比率、呼吸器使

用病患死亡比率、壓瘡發生率:定期檢討分析

捌、持續提升醫療品質

二十九.103年1至12月院內人員有參與病人安全相關教育訓練課程紀錄

(需含醫事與非醫事人員，且有書面資料):呈現紀錄資料

三十.醫院有辦理病安相關活動並鼓勵院內人員(含非醫事人員)參與:每

年舉辦2次(含)以上

三十一.建立性騷擾防治與保護申訴管道，並明定處理程序及指定專責人

員(單位)受理申訴

※加分項目:辦理性騷擾防治教育訓練

三十二.診間或候診區以及看診過程有確保病人隱私維護相關措施及作為

(如:獨立空間、布廉、保護裙、病人清單…):落實執行

三十三.定期執行醫院設施、設備、醫療儀器或相關器材等之維護、檢查、

測試、保養或校正作業，並有紀錄可查

捌、持續提升醫療品質(續)

三十四.是否積極推廣安寧緩和醫療及器官捐贈事宜:

1.提供當年度(104年)辦理相關宣導活動之成果報告，含活動計畫、

目的、時間及地點、方式照片等…

2.加分項目:當年度辦理安寧緩和醫療及器官捐贈宣導簽署活動:

請檢附活動辦理成果報告(含活動簡章，活動參加人數、照片等

成果)，由衛生局視辦理成果報告評分，成果報告於104年10月

15日前寄達衛生局。

捌、持續提升醫療品質(續)

三十五.設置簽署「安寧緩和醫療意願書」及「器官捐贈同意書」窗

口:

1.於醫院明顯處設置及提供表單(需註明醫院名稱，並包含三種表

單:預立選擇安寧緩和醫療意願書、醫療委任代理人委任書、器

官捐贈同意書)供民眾索取

2.醫院主動鍵入民眾所簽署之意願書、同意書資料於中央主管機

關之資料庫，並有確認資料內容正確性之機制

3.有提供民眾查詢健保卡註記安寧緩和醫療意願及器官捐贈意願

服務(地區醫院得免評或列為加分項目，當年度醫院新簽署器官

捐贈人數由衛生局自系統中就登錄資料直接評分，統計資料由

104-01-01~104-10-15止)

捌、持續提升醫療品質(續)

三十六.於104年度病人安全週開始至少前一日，參與響應:由衛生

局直接評分

三十七.落實醫院暴力事件防治及因應:包括標準作業流程、專責單

單位負責追蹤管理暴力案例及紀錄、檢討改善措施資料、 院內

人員教育訓練資料..等

玖、加強住院病人自殺防治

三十八.院內應建置自殺風險評估及轉介之機制，並且視需要轉介照

會精神科醫師、心理師或社工師提供相關支持資源，並有通報機

制及通報紀錄:落實執行

三十九.平時應設有高危險自殺病人清單，並將高危險自殺病人納入

重要交班事項:落實執行

四十.醫療機構有提供相關自殺防治的衛教、活動或海報、單張:落實

執行

四十一.年度內有舉辦教育訓練醫療團隊成員辨識自殺高危險群因子

及危機處理機制:落實執行

• 104年「醫療品質與病人安全作業」考核表.doc

(請參閱附件)

103年「醫療品質與病人安全作業」考核表.doc