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醫院感染管制部門作業規劃實務分享

竹東榮民醫院

感染管制護理師陳麗婷

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年醫院感染控制查核表說明

v 年醫院感染管制查核表分類：

± 甲表：適用於醫學中心或經評鑑合格之教學

醫院

± 乙表：適用於舊制評鑑之地區醫院、專科醫

院或未申請評鑑之醫院，及新制醫

院評鑑之社區醫院

專科醫院資格之認定，應以該醫院向各縣市政府領取之開業執照所登記之事項認定之



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查核基準選項說明

v 等級設定為結構式評量，若不適用則以NA (Not Applicable)表示± A：優，完全達成並明顯超出C 級水準50%以上

± B：良，完全達成並明顯超出C 級水準20~49%± C：符合規定，相當於95 年以前查核最低合格標準「是」

± D：應設法改善，低於C 級水準以下20%~49%± E：應限期改善，低於C 級水準以下超出50%者

最低要求

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Anneros

北區感染管制輔導作業輔導項目

v 呼吸照護病房或中心感控作業

v 精神科專科醫院感控作業

v 對於群突發之處理能力

v 抗生素管制及使用品質



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合格比率

v 個別醫院查核合格比率± 醫學中心須達80%以上± 區域醫院達70%以上± 地區醫院達60%以上始為符合標準之醫院

v 96 年各縣市之年終查核符合率基準，業經奉署核定為100%± 符合率=【全國地區級以上醫院經查核符合標準之醫院家數(含追蹤輔導後達符合標準之醫院)/全國地區級以上醫院實際查核總家數】×100%

重複查到合格為止



應付過關沒有意義既然做了就要有功效

我們醫院安全了嗎？可以從中得到什麼？

確實為醫院做到把關降低醫療風險

與其他評鑑制度結合享受附加價值

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一定要有人力、資源落實感染管制業務才會有成效



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實務作業分享

v 人力配置及培訓

v 會議相關事項

v 報表分析

v 工作手冊、侵入性醫療製作

v 傳染病監測、通報、接觸者後續追蹤

v 咳嗽監測

v 發燒篩檢及發燒個案處理流程

v 硬體設施（空間、動線）及洗手設備規劃



Anneros

感染管制委員會組織圖



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人力配置重點

v 感染管制委員會主席為醫院首長院長或副院長且為醫師

v 負責感管業務醫師：

±每床有名感染科專科醫師

±兼任醫師年內累計達學分學分年

± 床以下支援醫師，支援每週個時段以上兼任感染症專科醫師之認定，須有正式聘書或相關證明

v 感染管制護理師：

±每床有名感染管制護理師

± 床以下，兼任人員在過去年參加醫院感染管制學會認可講習累計達學分以上

±病房護理主管以上，年內接受感染管制教育訓練累計達小時以上

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感染管制護理師兼任要件

v 可以多人負責，個別業務由不同人員執行

v 建議上正常班，不要輪班

v 最好每日排定執行感染管制業務的時間，至少需隔日執行業務

v 應明定執行感染管制業務時間± 執行業務時間計算：總床數每日應執行業務時間

± 例如：床，每日應執行業務時間



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感染管制委員會運作功能

v 追蹤前次會議決議事項辦理情形± 請相關單位報告執行進度

v 感染管制議題討論± 傳染病患者個案或用藥討論委員會

v 制定感染管制、規範政策± 感染管制手冊、侵入性醫療措施作業基準

± 規範

v 掌握感染控制成果及群聚事件± 院內感染報表分析



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感染管制委員會議注意事項

v 會議可以結合其他議題，但是不要淪為政令宣導或教育訓練

v 一定要有議題討論± 病患通報案例用藥情形或個案討論

± 其他傳染疾病病患討論

± 院內感染事件分析

± 群聚感染處理

v 會議記錄要上呈主任委員，並會簽相關單位



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會議紀錄模式



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院內感染監測分析流程



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感染報表分析

v 沒有資料就沒有報表，沒有報表哪來分析？

最重要的第一歩→建立屬於自己的資料庫

v 資料庫基本架構→院內感染監測機制± 感染管制人員常規監測

± 其他相關單位監測

v 收集相關完整資料

v 定期製作感染控制報表與群聚事件報告

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感控小組常規監測

v 一般病房，加護病房，查閱所有住院小時以上之住院病歷

v 查閱所有細菌檢驗報告

v 病房單位填報「疑似院內感染報告表」，感控人員進一步確認是否為院內感染

v 每月製作感染管制月報表，年度統整年報表分析院內感染情形

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各病房單位監測機制

v 體溫異常監測

v 咳嗽異常監測

v 腸胃道異常監測

v 長照單位精神科、護理之家、

± 病患入住前需先排除感染肺結核，凡有疑似感染者，需先隔離觀察，並進一步檢驗及培養

± 每年一次例行及檢查



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感染管制報表製作

v 先有收案，才能製表，進而分析

v 無論以哪種方式進行收案，重點是儘量做到沒有遺漏

± 例行性收案固定時間，低於平均住院天數

± 單位提報疑似個案

± 檢驗報告回溯收案



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感染管制報表分析

v 足夠的及完整的才能進行分析

v 建立屬於自己的閾值，檢視所有異常值± 大於閾值

± 小於閾值

± 統計製程控制

v 所有的異常值均應先視同為群突發事件，進行調查及改善，並於事後完成調查報告，確認群突發事件是否存在

閾值=前一年平均感染密度 2個標準差(至少6個月)

+-



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統計製程控制 v 簡單地說就是應用統計（）技術，去分析製程（）中的特性，來控制（）製程變異

v 目的就是要控制製程達到「受控制的狀態」

v 主要集中在製程的控制，因為製程是問題的根源，它需要在製程中，加入定時的檢查，以達到盡早找出問題，來減少浪費；典形運用的工具就有品質控制圖是一個有效的工具，去不斷地改善品質；的最終目標在於做到「預防問題的發生」及「減少浪費」



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94-95年度院內感染率分佈圖

-5

0

5

10

Rate per 1000 3.90 3.12 2.62 8.01 3.62 3.66 5.34 1.84 3.38 2.00 2.86 1.83 0.88 1.41 2.08 3.21 0.68 1.33 2.20 1.32 0.37 0.00 0.00 3.37 Ubar 2.56 2.56 2.56 2.56 2.56 2.56 2.56 2.56 2.56 2.56 2.56 2.56 2.56 2.56 2.56 2.56 2.56 2.56 2.56 2.56 2.56 2.56 2.56 2.56 UCL(u) 5.09 5.39 5.02 5.23 5.32 5.33 5.43 5.47 5.22 5.13 5.27 5.47 5.74 5.85 5.39 5.43 5.36 5.33 5.25 5.32 5.50 5.57 5.71 5.68 LCL(u) 0.03 -0.26 0.10 -0.10 -0.19 -0.21 -0.30 -0.35 -0.10 -0.01 -0.14 -0.35 -0.62 -0.73 -0.26 -0.31 -0.24 -0.21 -0.13 -0.20 -0.37 -0.45 -0.59 -0.56

94Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec 95

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec感染密度( )

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異常警告

v 超出管理上下限的點

v 3個當中連續有2個處在2 σ與3σ之間v 5個當中連續有4個處在1 σ之外的v 連續有8個點在1 σ之内的v 連續有7個點呈現上升或者下降時



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94-96年度院內感染率分佈

0.00

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

6.00

7.00

8.00

9.00

10.00

1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

94年 95年 96年 xbar xxbar LCL UCL 2SD-L 2SD-U 1SD-L 1SD-U

(‰)

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感覺有異常一定要先介入感染管制措施先不要急著確認是否為群突發

Control才是重點



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何謂群突發

v 某種疾病的發生率比平常增加

v 當發生以下情形時，需考慮院內感染群突發：

± 類似疾病在病房有群聚（cluster）發生

± 和侵入性醫療有關的感染正有群聚發生

± 醫護人員和病人發生同樣的感染

± 典型的院內感染菌種，如多重抗藥性細菌引起的感染症有群聚發生。



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群突發調查

v 訂出病例定義± 哪些人？哪些症狀？

± 哪個時段？

± 哪個單位？

v 具有統計學上的差異時，僅能代表可能有群突發，還要進一步確認

± 病例定義是否相符

± 院內感染監測方式

± 檢驗室品質培養及鑑定方法



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群突發調查

v 依時間區段畫出流行曲線，了解群突發開始期、高峰期、終止期的時間動態

v 流行曲線組成要件± 時間：時、日、週、月、年

± 病例數

v 流行曲線的形狀是判斷群突發可能傳染途徑的重要依據



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同源群突發的流行曲線

0

2

4

6

8

10

12

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

時間

病

例

數

明顯的群聚感染



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接觸傳播型的流行曲線

0

1

2

3

4

5

6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

時間

病

例

數

緩慢增加，達高峰後再下降，時間會拉很長



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混合型的流行曲線

0

1

2

3

4

5

6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

時間

病

例

數

先是同源性感染，

之後變成接觸傳染，

第波疫情會較低



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間歇傳播型的流行曲線

0

1

2

3

4

5

6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

時間

病

例

數

容易忽略，例如溶液污染引起的感染，會因為溶液更換而消失



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某精神科醫院流行曲線

病患分布情形

0

1

2

3

4

5

6

7

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9

10

12/28

12/29

12/30

12/31

1/1

1/2

1/3

1/4

1/5

1/6

1/7

1/8

1/9

1/10

1/11

1/12

1/13

1/14

1/15

1/16

1/17

1/18

1/19

1/20

1/21

1/22

1/23

1/24

1/25

1/26

人

數

1病房 2病房 3病房

7病房 8病房

同源性↓

接觸傳播型↓

間歇傳播型↓

混合型

感控介入↓

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某醫院類諾瓦克感染事件

0

2

4

6

8

10

12

8/8 8/15 8/22 8/29 9/5 9/12 9/19 9/26日期

人

數

A病房 B病房 C病房

感

控

介

入

感控

介

入感

控介

入

** 3個病房分處不同大樓，且工作人員並沒有相互交流** 檢驗均呈現類諾瓦病毒陽性** 2名廚工(2/14)糞便檢驗呈現類諾瓦病毒陽性，但無臨床症狀

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異常事件分析

v 首先，建立流行期曲線圖，確認異常事件存在



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