STATUS PASIEN

IDENTITAS PRIBADI

PASIEN SUAMI

Nama : Siti Halimah Indarto

Umur : 41 tahun 47 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki

Suku : Batak Jawa

Agama : Islam Islam

Status : Menikah Menikah

Pendidikan : Tamat SMP Tamat SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Wiraswasta

Alamat : Meranti dusun V, Kec. Meranti

Tanggal Masuk : 17/09/2012

ANAMNESIS

Ny.S, 41 thn, P4A0, APK 10 thn, menikah 1x, usia menikah 19 thn, pekerjaan ibu rumah

tangga, i/d Tn.I, 47 thn, pekerjaan wiraswasta. Pasien datang ke IGD RSUP Haji Adam Malik

dengan :

Keluhan utama : Keluar darah dari kemaluan

Telaah : Hal ini dialami pasien sejak 2 bulan dan memberat sekitar 5 hari ini,

yang berupa gumpalan-gumpalan darah bewarna merah segar dengan

volume 2-3x ganti doek/hari. Riwayat campur berdarah (+) dialami

sekitar 1 tahun yang lalu, nyeri saat berhubungan seksual dengan suami

(-). Riwayat keputihan (+), berbau (+), warna putih kekuningan, kental

(+), gatal (-), dialami sekitar 1 tahun yang lalu. Riwayat penurunan

berat badan (+) sebanyak ± 7 kg dalam 6 bulan ini, riwayat penurunan

nafsu makan (+), riwayat merokok (-). BAB (+) normal dan BAK (+)

normal.

Riwayat penyakit terdahulu : tidak ada

Riwayat pemakaian obat : tidak ada

Riwayat haid : menarche umur 12 thn, haid teratur dengan siklus 28 hari dan

lama 5-7 hari, dengan volume 2-3x ganti doek/hari. Riwayat

nyeri haid (+)

Riwayat kontrasepsi : tidak ada

Riwayat operasi sebelumnya : tidak ada

Riwayat persalinan : 4x persalinan spontan pervaginam

STATUS PRESENS

Sens : compos mentis anemis (+)

Tekanan Darah : 120/80 mmHg ikterik (-)

Frekuensi Nadi : 82x/menit sianosis (-)

Frekuensi Pernafasan : 20x/menit dyspnoe (-)

Suhu Tubuh : 36,5 oC oedema (-)

STATUS GENERALISATA

1. Kepala

Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya

(+/+)

Hidung : tidak dijumpai kelainan

Telinga : tidak dijumpai kelainan

Mulut : tidak dijumpai kelainan

2. Leher : tidak dijumpai pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar thyroid

3. Thorax :

Inspeksi : simetris fusiformis

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor di kedua paru

Auskultasi : suara pernafasan : vesikuler

Suara tambahan : (-)

Cor : S1S2 normal, gallop sound (-), murmur (-)

4. Abdomen :

Inspeksi : simetris

Palpasi : soepel, nyeri tekan (-), massa (-)

Perkusi : tympani, shifting dullness (-)

Auskultasi : peristaltik (+) normal

5. Ekstremitas : tidak dijumpai kelainan

6. Genitalia : perdarahan per vaginam (+) berupa gumpalan-gumpalan darah

bewarna merah segar.

STATUS GINEKOLOGI

Inspekulo : tampak darah menggenang di liang vagina setelah dibersihkan dengan kassa

steril tampak darah merembes dan tampak massa eksofitik rapuh dan mudah

berdarah berukuran 4 x 4 cm, Flour albus (-).

VT : uterus antefleksi besar biasa, teraba massa eksofitik yang rapuh dan mudah

berdarah berukuran 4 x 4 x 3 cm, parametrium dan adneksa kanan-kiri

lemas, kesan tidak terlibat proses, panggul kiri-kanan kesan tidak terlibat

proses.

RT : sphincter ani ketat, mucosa rectum licin, ampula rekti kosong, pada sarung

tangan; feses, lendir dan darah tidak dijumpai.

DIAGNOSIS KLINIS : Suspek Ca.Serviks

TERAPI

Asam Tranecsamat tab 500 mg 2x1

Sulfas ferrosus tab 2x1

Vitamin B-kompleks 2x1

RENCANA

Biopsi jaringan serviks

Pemeriksaan Darah Rutin

PRONOSIS

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Functionam : Dubia ad malam

Ad Sanactionam : Dubia ad malam