10.obiteljska medicina
TRANSCRIPT
Primarna zdravstvena zaštita utemeljena na konceptu obiteljske
medicine
Prof.dr Boris Hrabač
Djelokrug predavanja: Principi primarne zdravstvene zaštite; Pojam obiteljske medicine; Sastav tima obiteljske medicine (OM); Djelokrug rada tima OM; Registracija pacijenata i finansijske
motivacije za rad tima OM; Upravljanje praksom OM; Upravljanje promjenama u sistemu
zdravstvene zaštite u kontekstu reforme PZZ.
Principi primarne zdravstvene zaštite
Svjetska zdravstvena organizacija
Primarna zaštita ili primarna medicinska zaštita
Usluge medicinske zaštite pružene u prvom kontaktu od strane nespecijaliziranog osoblja, općenito u ambulantnim prostorima.
Često se zamjenjuje sa pojmom primarne zdravstvene zaštite.
Veličina gravitirajuće populacije: 2.000 – 50.000 stanovnika
Primarna zdravstvena zaštita
Esencijalna zdravstvena zaštita učinjena pristupačnom po cijeni koju zemlja i društvo mogu priuštiti, uz metode koje su praktične, znanstveno i socijalno prihvaćene.
Od primarne medicinske do primarne zdravstvene zaštite
KONVENCIONALNI FOKUS
NOVI FOKUS
Bolest Zdravlje
Terapija Prevencija i zaštita
KONVENCIONALNI SADRŽAJ
NOVI SADRŽAJ
Tretman Promocija zdravlja
Epizodična zaštita Kontinuirana zaštita
Specifični problemi Sveobuhvatna zaštita
Od primarne medicinske do primarne zdravstvene zaštiteKONVENCIONALNA ORGANIZACIJA
NOVA ORGANIZACIJA
Specijalisti Liječnici opće prakse
Liječnici Grupe drugog osoblja
Pojedinačna praksa Tim
KONVENCIONALNA ODGOVORNOST
NOVA ODGOVORNOST
Usamljen zdravstveni sektor
Intersektorska saradnja
Dominacija profesije Učešće zajednice
Pasivan prijem Sopstvena odgovornost
5 osnovnih principa PZZ, Svjetska zdravstvena
organizacija
Pravičnost; Univerzalna pokrivenost sa
osnovnim uslugama; Multisektorski pristup; Uključivanje zajednice; Promocija zdravlja.
5 osnovnih principa PZZ, Svjetska zdravstvena
organizacija
Obaveza na PRAVIČNOST u distribuciji sredstava za zdravlje i zdravstvenu zaštitu;
UNIVERZALNA POKRIVENOST populacije sa osnovnim preventivnim i kurativnim uslugama koje promoviraju zdravlje ili kontroliraju bolest;
MULTISEKTORSKI PRISTUP koji uvažava značaj edukacije, ishrane, sanitacije i drugih faktora okoliša, kao i globalnog socio-ekonomskog razvoja u zdravlju i bolesti;
5 osnovnih principa PZZ, Svjetska zdravstvena
organizacija
Promocija UKLJUČIVANJA ZAJEDNICE u zdravstvene aktivnosti radi značaja ovlaštenja zajednice za dugoročni socijalni razvoj;
Naglasak na PROMOCIJI ZDRAVLJA, a ne jedino na odsustvu bolesti.
Aktivna zdravstvena zaštita vs. zdravstvene potrebe
Aktivna zdravstvena zaštita obuhvata zdravstvene mjere koje je nužno preduzimati od strane društva i zdravstvene službe u organiziranom obliku u zaštiti zdravlja stanovništva.
Ove mjere podrazumijevaju promociju zdravlja, specifičnu prevenciju i rano otkrivanje bolesti.
Sinonim za pojam zdravstvenih potreba.
Pasivna zdravstvena zaštita vs. zdravstveni zahtjevi
Pod pasivnom zdravstvenom zaštitom podrazumijeva se zaštita zdravlja u svim slučajevima kada se pojedinci obraćaju zdravstvenim institucijama radi rješavanja svojih zdravstvenih problema.
Sinonim za pojam zdravstvenih zahtjeva.
Ciljevi reforme PZZ u BiH
Dostupnost zdravstvene zaštite Univerzalna pokrivenost populacije sa
osnovnim uslugama Efektivnost i efikasnost usluga Zdravstvena zaštita orijentirana ka
zajednici Preventivno-promotivni koncept
zdravstvene zaštite Uloga “vratara”
Pojam obiteljske medicine
Evropske definicije - Wonca
Karakteristike discipline obiteljske medicine su da:
je “normalno” prvi kontakt sa pacijentom u sklopu sistema zdravstvene zaštite, osiguravajući otvoren i neograničen pristup za njegove korisnike, rješavajući sve zdravstvene probleme bez obzira na dob, spol ili bilo koju drugu karakteristiku pacijenta.
Karakteristike discipline obiteljske medicine su da:
čini korištenje resursa zdravstvenog sistema efektivnim tako što koordinira zdravstvenu zaštitu, radeći sa drugim profesionalcima u PZZ, zastupajući pacijenta u daljim kontaktima sa drugim specijalistima.
Karakteristike discipline obiteljske medicine su da:
razvija pristup liječenju sa pacijentom u centru, usmjerenom ka individui, njenoj obitelji i njihovoj zajednici.
ima specifičan pristup pregledu pacijenta koji tokom vremena utvrđuje poseban odnos sa pacijentom kroz efektivnu komunikaciju između liječnika i pacijenta.
Karakteristike discipline obiteljske medicine su da:
odgovoran je za pružanje kontinuirane njege određene potrebom pacijenta.
ima specifičan proces donošenja odluke (dijagnosticiranja), koji je određen prevalencijom i incidencijom bolesti u zajednici.
Karakteristike discipline obiteljske medicine su da:
istovremeno vodi i akutne i hronične zdravstvene probleme pacijenata.
vodi bolest koja se javlja kao nediferencirana u ranoj fazi i njen razvoj, što može zahtjevati hitnu intervenciju.
Karakteristike discipline obiteljske medicine su da: promovira zdravlje i dobro stanje
odgovarajućim i efektivnim intervencijama.
ima naročitu odgovornost za zdravlje u zajednici.
bavi se zdravstvenim problemima u njihovim fizičkim, psihološkim, socijalnim, kulturnim i egzistencijalnim dimenzijama.
Sastav tima obiteljske medicine
Individualna liječnička praksa
Timski pristup
Sastav tima obiteljske medicine u BiH
Liječnik obiteljske medicine (doktor medicine sa edukacijom iz OM, specijalista obiteljske medicine, specijalista druge grane medicine)
Medicinska sestra obiteljske medicine (VŠ ili posebno educirana SSS – patronažna sestra)
Medicinska sestra u ambulanti (educirana za rad po principima obiteljske medicine)
Fleksibilnost u sastavu tima OM u urbanoj sredini
Liječnik obiteljske medicine
Medicinska sestra u ambulanti
½ patronažne sestre (na 2 tima po 1 patronažna sestra)
Djelokrug rada tima obiteljske medicine
“Opis posla”
Sadržaj rada liječnika OM
Radi u ordinaciji, kao i u zajednici, za populaciju registriranih građana / pacijenata
Organizira i upravlja radom tima Odgovoran je za pružanje kontinuirane
zdravstvene zaštite svakog pojedinca u obitelji
Dijagnosticira i liječi akutna i kronična obolenja
Sadržaj rada liječnika OM
Vodi medicinsku dokumentaciju putem dnevne i tekuće evidencije
Organizira i provodi promociju zdravlja svih pacijenata
Provodi zdravstveni odgoj populacije u svezi sa zdravim stilovima života, te daje smjernice obiteljskoj medicinskoj sestri
Brine o racionalnom propisivanju lijekova
Sadržaj rada liječnika OM
Putem ankete evaluira zadovoljstvo pacijenata sa uslugama
Koordinira rad sa specijalističkim službama, bolnicom, hitnom pomoći
Definira zdravstveni i socijalni profil obitelji (socijalno-medicinska dijagnostika) i priprema godišnji program rada TOM
Provodi multisektorsku suradnju
Sadržaj rada obiteljske / patronažne sestre
Radi u ambulanti OM, kao i u zajednici gdje populacija živi
Daje najveći doprinos socijalno-medicinskoj dijagnostici zajednice
Prikuplja relevantne podatke za planiranje rada
Sudjeluje u svim preventivno-promotivnim programima sa pojedincima i grupama
Sadržaj rada obiteljske / patronažne sestre
Sudjeluje u evaluaciji programa rada tima OM zajedno sa liječnikom
Odgovara za pružanje sestrinske njege pojedinaca ili grupa (prevencija, liječenje, rehabilitacija)
Razvija sestrinsku praksu putem kritičkog razmišljanja i istraživanja
Sadržaj rada obiteljske / patronažne sestre
Provodi kućno liječenje po nalogu liječnika
Uspostavlja suradnju sa školama, socijalnim ustanovama, mjesnim zajednicama
Rukovodi sestrinskim dijelom tima
Sadržaj rada medicinske sestre u ambulanti
Rad u intervenciji Zakazivanje redovnih i kontrolnih
pregleda pacijenata Rad na kartoteci Pružanje informacija pacijentima Zdravstvena edukacija pojedinaca i
grupa pacijenata
Registracija pacijenata i finansijske motivacije za rad
tima OM
Pregled budućih mehanizama plaćanja
u obiteljskoj medicini
“Mreža praksi obiteljske medicine”
Geografski definirana zona (1.500 – 2.000 stanovnika);
Slobodan izbor liječnika (područna ambulanta, dom zdravlja /
općina, kanton); Slobodan izbor pacijenata
(“selekcija dobrih rizika”, kapitacija prilagođena dobnoj skupini i geografskoj udaljenosti pacijenta).
Reguliranje broja registriranih korisnika
Zakonsko reguliranje 500 – 3.000 u Švedskoj 1.500 – 2.500 preporučljivo za BiH
Negativna finansijska motivacija (progresivno smanjenje kapitacije iznad
određenog praga broja korisnika)
Uvodne napomene
Retrospektivni način plaćanja
Prospektivni način plaćanja
Kontrola troškova
Kapitacija - definicija
Kapitacija predstavlja fiksnu svotu novcapo pacijentu za određeni vremenski period (1 godina), koji se liječniku plaća unaprijed za usluge iz godišnjeg programa rada,ugovorenog sa zavodom zdravstvenog osiguranja.
Kapitacija – element tržišne motivacije
Razlozi za opredjelenja:
Kontrola troškova je vrlo dobra
Kvalitet usluga je zadovoljavajući
Administracija je vrlo laka
“Jednostavan sistem izračunavanja kapitacije”
Iznos kapitacije = raspoloživi novac za obiteljsku medicinu
ukantonu / broj stanovnika kantona
“Selekcija dobrih rizika”
“Više sofisticiran sistem izračunavanja kapitacije”
Dobne skupine (1:2:3:4:5) Spol Geografska udaljenost korisnika
usluga Razina edukacije liječnika
(specijalisti obiteljske medicine, doktori medicine, ostali specijalisti)
Distribucija relativnih iznosa kapitacije po dobnim skupinama
Dobne skupine(godine)
0 – 6 7 – 18 19 – 65
> 65
Relativniiznos kapitacije
2 1 1,5 2,5
Formula : apsolutni iznos kapitacije
RN = (DS1 x 2X) + (DS2 x X) + (DS3 x 1,5X) + (DS4 x 2,5X)
RN – raspoloživi novac za obiteljsku medicinu
DS – broj osoba u dobnoj skupiniX – iznos kapitacije u dobnoj skupini 7-18
Neka važna opredjelenja
Uloga “vratara” (“gate-keeper”) Uloga “platiše za ostale razine
zaštite (“fund-holder”) Monitoring indikatora potrošnje kroz
internu i eksternu kontrolu:- referalna praksa (specijalisti,
bolnice)- propisivačka praksa
Strateška opredjelenja u implementaciji obiteljske medicine u
F BiH
Privatna praksa u javnim prostorima – kapitacija
Javni sektor u periodu tranzicije - plaća + nagradno plaćanje (100%
+20%) - plaća + kapitacija (100%+30%)- plaća + kapitacija +
nagradno plaćanje (40%+40%+20%)
Metodološko uputstvo za stimulaciju timova obiteljske
medicine
Sadašnja osnovna plaća – 1.500 pacijenata
3% osnovne plaće – za svaku dodatnu stotinu pacijenata
(30% ukupno za raspon od 1.000 pacijenata, između minimalnog i maksimalnog broja registriranih korisnika – od 1.500 do 2.500)
Kombinacija načina plaćanja
Kapitacija
Nagradno plaćanje (rezultati u promociji zdravlja, propisivačka praksa, referalna praksa)
Isplata po usluzi (uvesti postepeno samo za određene vrste usluga – npr. supstitucija bolničkih usluga)
Upravljanje praksom obiteljske medicine
menadžer tima fond zdravstvenog
osiguranja
Godišnji program rada tima OM
Predstavlja dokument na osnovu kojeg liječnik obiteljske medicine sklapa prospektivni ugovor sa fondom zdravstvenog osiguranja o obimu usluga za svoju populaciju registriranih pacijenata.
Godišnji program rada tima OM mora biti prilog ugovoru sa fondom zdravstvenog osiguranja.
“Indikatori izvedbe”
Broj preventivnih usluga; Broj kućnih i patronažnih posjeta; Broj uputnica:
specijalisti, u laboratorij, u bolnicu; Broj propisanih lijekova.
Upravljanje promjenama u sistemu zdravstvene zaštite u
kontekstu reforme PZZ
“Change management”
Ko se može baviti obiteljskom medicinom ?
Specijalisti obiteljske medicine
“Izabrani liječnici” – proces re-edukacije
Obiteljska Obiteljska medicina medicina
SSpecijalistipecijalisti
PZZPZZBolnice
Privatna praksa Javni sektor - Visoke participacije(kapitacija (sistem plaća) - Povećanje plaćaniže participacije) - Interni sistem
nagrađivanja prema radu- Stručna i znanstvena karijera- Rad u privatnom sektoru
Preraspodjela kadra
OM dugoročno smanjuje ukupne troškove zdravstvene zaštite !
Smanjenje korištenja bolničkih kapaciteta;
Smanjenje broja specijalističkih konsultacija, laboratorijskih pretraga i RTG;
Racionalno propisivanje lijekova
Direktni troškovi OM su inicijalno veći !
Inicijalna ulaganja u ambulante OM: prostor, oprema, edukacija kadra !
Broj pregleda u ambulantama OM se povećava u prvim mjesecima rada, a kasnije opada (25 dnevno) !
OM ima pozitivan uticaj na zdravlje stanovništva !
Promocija zdravog stila življenja;
Prevencija i rano otkrivanje bolesti;
Participacija zajednice i obitelji;
Promocija intersektorske saradnje
Aplikativni softwer za timove OM
Zdravstveni karton pacijenta Baza podataka desete ICD Baza podataka o pozitivnoj listi lijekova
(ATC klasifikacija) Sistem zakazivanja pregleda Modul za računovodstvo (usluge, lijekovi,
snabdijevanje / skladište) Modul za izvještavanje (ZJZ, ZZO) Modul za održavanje i “updating”
aplikacije
Evaluacija učinkovitosti PZZ
“Primary Care Score”
- 11 indikatora -
“Primary Care Score” - Hrvatska
1. Organizacija; mreža domova zdravlja / grupnih praksi: 2 – ravnomjerno raspoređena; 1 – postoji djelimično; 0 – ne postoji
2. Tip liječnika: 2 – LOM; 1 – specijalnosti PZZ; 0 – ostali specijalisti
3. Finansijska dostupnost: 2 – nacionalno ili obavezno osiguranje; 1 – ostala osiguranja; 0 – individualna / privatna / neosigurani
“Primary Care Score” - Hrvatska
4. % kliničkih specijalista: 2 – manje od 50%; 1 – od 50 – 75%; 0 – više od 75%
5. Odnos plaća LOM u PZZ / specijalisti: 2 – 0,9:1; 1 – 0,8:1; 0 – manje od 0,8:1
6. Sistem upućivanja: 2 – postoji i obavezan je; 1 – postoji, ali ga je moguće izbjeći; 0 – ne postoji
“Primary Care Score” - Hrvatska
7. Kontinuitet / longitudinalnost: 2 – postoji, obavezno je; 1 – postoji, ali je moguće izbjeći; 0 – ne postoji
8. Sveobuhvatnost (preventiva + kurativa): 2 – postoji (LOM); 1 – djelimično; 0 – ne postoji
“Primary Care Score” - Hrvatska
9. Koordinacija sa SZZ: 2 – čvrsto definirana pravila koja se primjenjuju u praksi; 1 – postoje pravila, ali ih je moguće izbjeći; 0 – ne postoje
10. Obiteljska zaštita: 2 – cijela obitelj kod jednog liječnika; 1 – djelimično; 0 – nema obiteljske zaštite
“Primary Care Score” - Hrvatska
11. Orjentacija ka zajednici: 2 – u planiranju se koriste podaci o lokalnoj zajednici; 1 – koriste se samo zdravstveni podaci; 0 – nema planiranja na temelju podataka
Međunarodna komparacija indeksa PZZ
Velika Britanija = 1,7 Nizozemska, Danska, Finska = 1,5 Španija = 1,4 Švedska i Kanada = 1,2 Australija = 1,1 Belgija = 0,8 Njemačka = 0,5 SAD = 0,2 Hrvatska = 0,8
Međunarodne studije
Starfield B, Shi L.: Policy relevant determinants of health: an international perspective. Health Policy, 2002; 60: 201-218.
Macinko J., Starfield B., Shi L.: The contribution of primary care systems to health outcomes within OECD countries, 1970-1998 HSR, 2003; 38(3): 831-865.
Broj liječnika u PZZ / 10.000 st
Gulliford, 2002, 2004 – UK Veći broj LOM – manji opći i specifični
mortaliteti za dob 15-64 godine; Povećanje broja LOM za 15-20% -
smanjenje mortaliteta za 6%; Veći broj LOM – manja hospitalizacija
zbog akutnih bolesti, manje maloljetničkih trudnoća