15 benh tn 2011 - benh dich hach

7/18/2019 15 Benh TN 2011 - Benh Dich Hach

http://slidepdf.com/reader/full/15-benh-tn-2011-benh-dich-hach 1/6

Giáo trình Bệnh nhiễm

268

BỆNH DỊCH HẠCH

BS. Nguyễn Thế Dũng

Mục tiêu học tập:1. Nắm vững những điểm cơ bản về vi khuẩn gây bệnh dịch hạch.

2.

Nắm vững những điểm chính về vệ sinh dịch tễ học3.

Nắm vững các thể lâm sàng

4. Biết cách chẩn đoán sơ bộ, xác định, phân biệt5. Biết cách điều trị

6. Nắm vững phòng bệnhI.Định nghĩa:

Bệnh dịch hạch là bệnh của súc vật, chủ yếu là loài gậm nhấm, có khả năng gâythành dịch.

Bệnh lây qua người do trung gian truyền bệnh là loại bò chét sống ở súc vật

mắc bệnh, bò sang cắn người, đưa vi khuẩn từ máu của súc vật mắc bệnh quavết cắn ở da xâm nhập vào cơ thể người. Bệnh có khả năng gây thành dịch.Vi khuẩn gây bệnh là Yersinia pestis.

II.Vi khuẩn gây bệnh dịch hạch:Yersinia pestis đa dạng, trong điều kiện phát triển đầy đủ có trực cầu trùng, bắt

màu Gram (-), ăn màu hai đầu, đặc biệt bằng phương pháp nhuộm WAYSON.Yersinia pestis có kháng nguyên F1 ở vỏ tế bào giúp vi khuẩn chống sự thực

bào, có nội độc tố, … Nhờ đó Yersinia pestis gây bệnh.

Hình 1. Bọ chét và vi khuẩn Y. pestis III.Dịch tễ học:

Yersinia pestis tồn tại trong tự nhiên. Từ ký chủ mắc bệnh chủ yếu là loài gặmnhấm như chuột, … sang trung gian truyền bệnh là loại bọ chét như Xenopsylla

cheopis, một loại bọ chét chuột phổ biến rồi xâm nhập qua da của ký chủ mới bởi vết cắn của trung gian truyền bệnh. Đường lây truyền chủ yếu là Yersinia

pestis từ máu của ký chủ mắc bệnh qua vết cắn của trung gian truyền bệnh vàoống tiêu hóa của trung gian truyền bệnh, nhân lên trong đó, cùng với máu đông




269

làm tắc nghẽn ống tiêu hóa của trung gian truyền bệnh khiến Yersinia pestis bịtrào ra ở miệng của trung gian truyền bệnh; khi trung gian truyền bệnh cắn ký

chủ mới, Yersinia pestis theo vết cắn ở da xâm nhập vào ký chủ mới. Người làký chủ tình cờ.

Yersinia pestis có thể từ bệnh phẩm xâm nhập trực tiếp qua vết thương có sẵn ở

da hoặc qua lớp niêm mạc. Do đó người bị dịch hạch ở phổi, có thể lây trựctiếp sang cho người khác bởi đàm nhớt có Yersinia pestis qua niêm mạc hô hấphoặc niêm mạc mắt.

Như vậy về dịch tễ học, có một số điểm cần lưu ý: Yersinia pestis tồn tại trongtự nhiên ở các súc vật, chủ yếu là loài gặm nhấm do đó Yersinia pestis còn tồn

tại ở nơi hoang dã. Yersinia pestis trước khi bùng nổ thành dịch ở người, gâydịch ở súc vật trước. Do đó trong điều tra dịch tễ về bệnh dịch hạch, chúng ta

phải lưu ý nhiều xác súc vật (ví dụ chuột) chết không rõ lý do.

Sơ đồ lây truyền Yersinia pestis

Mũi tên dày: mức lây truyền thông thường

Mũi tên vừa: mức lây truyền tình cờ

Mũi tên mỏng: mức lây truyền hiếm

IV.Bệnh lý học:

Yersinia pestisi sau khi qua da hoặc niêm mạc của bệnh nhân, theo mạch bạchhuyết (có thể xâm nhập trực tiếp vào máu) đến hạch bạch huyết, gây viêm hạch

bạch huyết. Yersinia pestis bị các thực bào đơn nhân (mononuclear phagocyte)

thực bào nhưng không bị tiêu diệt, trái lại còn nhân lên trong đó, chính các thực bào đơn nhân bị nhiễm này vào máu rồi đưa Yersinia pestis đến tất cả các bộ

phận khác của cơ thể.

Viêm phổi thứ phát Người Người Người

Súc vật chứa mầm bệnhThành thị: chuộtHoang dã: chuột, chó, mèo, thỏ,

Tiếp xúc trực tiếp môsúc vật bị nhiễm bệnh

Nuốt mô súc vật bị nhiễm bệnh

Bọ chét

Người




270

Yersinia pestis có rất nhiều độc tố, kể cá nội độc tố giúp Yersinia pestis chốnglại sức đề kháng của cơ thể, gây sốc nhiễm trùng hoặc những tổn thương ở các

cơ quan khác kèm theo những triệu chứng toàn thân như viêm phổi, tổn thươnggan, thận, xâm nhập viêm màng não, …

Đối với những cơ thể sức đề kháng kém, Yersinia pestis có thể không kịp gây

viêm hạch, đã gây sốc nhiễm trùng.V.Lâm sàng: A.Thể viêm hạch:

Thời gian ủ bệnh (từ khi vết thương do bọ chét cắn đến khi có triệu chứng lâmsàng) từ 02 đến 08 ngày.

Sau đó rơi vào tình trạng nhiễm trùng cấp tính với các triệu chứng:

- Sốt cao đột ngột thường ≥ 390C

- Vẻ mặt hốc hác, đờ đẫn- Kích động

Cùng lúc có tình trạng viêm hạch bạch huyết cấp tính với các triệu chứng:- Kích thước ≥ 0.1 cm

- Rất đau, bệnh nhân phải giữ tư thể giảm đau- Các triệu chứng viêm khác sưng, đỏ, nóng có thể đầy đủ hoặc không rõ

ràng.- Vị trí hạch tùy vào vết cắn của bọ chét, đa số ở đùi hoặc bẹn (khoảng

70%) trường hợp; các vị trí khác như nách, cổ ít hơn- Số lượng hạch càng nhiều, tình trạng bệnh càng có nguy cơ nặng hơn

- Một số rất ít các trường hợp không thể tìm thấy vết thương da do bọ chét

cắn ở vùng tương ứng với hạch viêm.- Điều trị muộn sau 48 giờ khởi bệnh, bệnh nhân có thể chuyển sang thể

nhiễm trùng huyết.

Hình 2. Hạch viêm của bệnh nhân dịch hạch




271

B.Thể nhiễm trùng huyết:Yersinia pestis từ hạch viêm có từng đợt xâm nhập vào máu (Intermittent

bacteriemia), cấy máu lúc nhập viện có thể dương tính đến 27%.Thể máu có tình trạng nặng hơn. Yersinia pestisi thường xuyên hiện diện trong

máu, soi phết máu ngoại biên có thể tìm thấy Yersinia pestis. Bệnh nhân

thường rơi vào tình trạng shock (shock nhiễm trùng).Thể máu có thể tiên phát trong những trường hợp Yersinia pestis xâm nhậpthẳng và phát triển trong máu, không kịp gây tình trạng viêm hạch.

C.Thể viêm phổi:Yersinia pestis xâm nhập vào máu đến phổi, nhân lên gây tổn thương nhu mô

phổi hay viêm phổi. Thể viêm phổi thường rất nặng.Viêm phổi có thể tự phát trong trường hợp bệnh nhân lây trực tiếp vào phổi bởi

những hạt bài tiết của bệnh nhân viêm phổi hoặc hít không khí bị nhiễmYersinia pestis (thường trong phòng xét nghiệm).

D.Thể viêm màng não:Viêm màng não thường xảy ra từ trường hợp thể viêm hạt được điều trị không

đầy đủ liều lượng hoặc thời gian. Viêm màng não do Yersinia pestis là viêmmàng não mủ.

Viêm màng não mủ tái phát do Yersinia pestis xâm nhập trực tiếp vào màngnão rất hiếm.

Ngoài những thể bệnh chính kể trên, còn có các biểu hiện lâm sàng khác như:Sang thương da, đa dạng, có thể gặp:

Xuất huyết điểm da niêm,

Hoại tử đen đầu chi,Mụn mủ,Vết loét.

Viêm họng, soi cấy có Yersinia pestis (có trường hợp không có biểu hiện lâmsàng).

Xuất huyết tiêu hóa.Suy thận cấp.

VI.Xét nghiệm:- Đa số bạch cầu máu ngoại biên tăng.

-

Đa số có đông máu nội mạch rải rác (DIC).- X quang phổi.

- Chức năng thận.- Soi phết máu ngoại biên tìm vi khuẩn dạng Yersinia pestis.

- Cấy bệnh phẩm tìm Yersinia pestis trong Chất hạch;

Máu; Khác.




272

- Phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu thụ động tìm kháng thể kháng nguyênF1 (the passive hemagglutination test).

Nồng độ kháng thể lần 2 (cách lần 1 từ 7 đến 14 ngày) gấp từ 04 lần trởlên so với nồng độ kháng thể lần 1;

Nồng độ kháng thể một lần có hiệu giá thống nhất bằng 1/16.

VII.Chẩn đoán: A.Sơ bộ:Dựa vào các yếu tố dịch tễ học: ví dụ có từ 02 xác chuột chết không rõ lý do.

Dựa vào lâm sàng: Vẻ mặt hốc hác, đờ đẫn;

Sốt cao (nếu chưa điều trị);

Hạch rất đau, nhiều khi các triệu chứng viêm khác không rõ ràng.

Khi có chẩn đoán sơ bộ cần phải báo dịch phòng bệnh sớm. B.Xác định:

Cấy bệnh phẩm có Yersinia pestis; Soi phết máu ngoại biên có vi khuẩn dạng Yersinia pestis là một yếu tố quan

trọng trong việc chẩn đoán thể nhiễm trùng huyết.C.Phân biệt:

Nội khoa:- Viêm hạch cấp do nguyên nhân khác;

- Nhiễm trùng huyết, viêm phổi, viêm màng não do nguyên nhân khác(ví dụ viêm màng não lao);

Ngoại khoa:

-

Viêm ruột thừa;- Thoát vị bẹn, đùi bị tắc;- Gãy cổ xương đùi;

VIII.Điều trị: A.Nguyên tắc:

Điều trị ngay khi có chẩn đoán sơ bộ, không chờ kết quả xét nghiệm. B.Thuốc chống vi khuẩn:

- Trường hợp bệnh nhân nhập viện trong 48 giờ đầu: chưa có vẻ mặtnhiễm độc nặng, chỉ sốt và viêm hạch, có thể dùng một trong các loại

thuốc sau:* Streptomycine: 30mg/kg chia 2 lần trong ngày, tiêm bắp × 7 ngày.

* Tetracycline: 40mg/kg chia làm 4 lần trong ngày, uống × 7 ngày.* Chloramphenicol: 50mg/kg chia làm 4 lần trong ngày, uống × 7 ngày.

- Trường hợp bệnh nhân có những bệnh cảnh nặng: * Nhiễm trùng huyết.

* Viêm phổi.* Viêm màng não.




273

* Soi phết máu ngoại biên có trực cầu trùng ăn màu hai đầu.* Bạch cầu máu trên 40.000/mm3

Cần phối hợp Streptomycine với Tetracycline hoặc Chloramphenicol (đối vớitrường hợp viêm màng não, nên dùng Chloramphenicol hơn vì dễ vào dịch tủy

hơn).

* Stretomycine: 50mg/kg chia 2 lần trong ngày, tiêm bắp, (người lớnkhông quá 2g).* Tetracycline: 20-40mg/kg chia 4 lần trong ngày theo đường tĩnh mạch

(người lớn nên dưới 2g, trẻ em hạn chế sử dụng).* Chloramphenicol: 50mg/kg chia 4 lần trong ngày theo đường tĩnh

mạch.Khi diễn tiến lâm sàng tốt, bệnh nhân hết sốt được 3 ngày, có thể cho

Tetracycline hoặc Chloramphenicol theo đường uống. Thời gian điều trị trung bình đối với những trường hợp này: 10-14 ngày.

Những trường hợp bệnh nhân chưa có những bệnh cảnh nặng nhưng nhập việnsau 48 giờ khởi bệnh, hạch ở nách hoặc cổ. BC cao (trên 20.000/ mm 3), soi

phết hạch có nhiều trực cầu trùng ăn màu hai đầu, vẻ mặt nhiễm độc nặng, nên phối hợp Streptomycine với Tetracycline hoặc Chloramphenicol theo đường

uống với liều lượng trên.C.Điều trị phụ trợ:

Nâng tổng trạng, theo dõi bệnh nhân đề phòng những biến chứng khi có những bệnh cảnh nặng: O2 , điều chỉnh nước điện giải , chống sốc… Nên hạ sốt bằng

lau mát, không nên dùng các loại thuốc hạ nhiệt (nhiệt độ là một trong những

tiêu chuẩn để đánh giá diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân).IX.Phòng bệnh:Chủ yếu diệt chuột, diệt bọ chét, vệ sinh môi trường

Thuốc tiêm phòng gần như không có hiệu quả.

Tài liệu tham khảo chính:

1. Butter T. Yersinia pestis (including plague). In: Mandell, Douglas, and

Bennett’s Priciples and Practice of Infectious Diseases 4

th

ed NewYork: Chrchill Livingstone, 1995: 2070 – 76

2. Campbell GL, Dennis DT. Plague and other yersinia infections. In:Harrison’s priciples of internal medicine. 14 th ed New York: McGraw –

Hill, 1998: 975 – 80.3. Morris JG, Jr. Yersinia Infections: In Cecil textbook of Medicine 20 th

ed. Philadelphia: Saunders, 1996: 1661 - 62

15 benh tn 2011 - benh dich hach

Documents