1

Autoantistoffer innen immunhematologi

Unni BergerudSeksjon for immunhematologi med kompetansetjeneste i blodtypeserologiBlodbanken i OsloAvdeling for immunologi og transfusjonsmedisinOslo universitetssykehus, HF

Bioingeniørkongressen 2016, Sesjon Blodbank

HHvvaa vviill ffoorreeddrraaggeett bbeellyyssee:: * Noen definisjoner og forklaringer * De vanligste autoimmune hemolytiske anemier (klassifikasjoner) * Kjennetegn for antistoffene som er involvert * Prinsipper for hemolyse in vivo * Flere detaljer om sykdommene

2

* Pretransfusjonsprøver og transfusjon

akt. prøver

utredning av autoantistoffet

identifikasjon

auto/alloadsorbsjon

eluering

fortynning

fenotyping

valg av blod / forlik

Autoantistoff er en betegnelse på

antistoff som reagerer med kroppsegne antigen.

Antistoffene kan reagere in vivo og in vitro Autoantistoff kan være rettet mot forskjellige celler og vev i kroppen.

3

De autoimmune sykdommene ”som hovedsakelig berører blodtypeserologien” er de som produserer :

Autoantistoff mot antigen som finnes på de røde blodlegemene (RBC )

Det finnes også autoantistoffer mot andre blodceller, f. eks. trombocytter: Idiopatisk trombocyttopenisk purpura

HHvvoorrffoorr ddaannnneess aauuttooaannttiissttooffff ????

Mangelfull T-celle regulering av B-lymfocyttene er en hovedårsak

Vi får svikt i den immune toleransen

Det utvikles antistoff mot kroppseget vev, og immunsystemet går til angrep mot seg selv

B-cellene vil få utviklet ”forbudte” kloner av antistoffproduserende celler og:

Autoantistoffene er et faktum.

4

AAuuttooiimmmmuunnee hheemmoollyyttiisskkee aanneemmiieerr

De tre mest kjente er:

1) Autoimmun hemolytisk anemi av varmetypen (AIHA) (87%)

(Engelsk: WAIHA: Warm Antibody Induced Hemolytic Anemia) 2)Autoimmun hemolytisk anemi av kuldetypen/kuldeagglutininsyndrom

(Engelsk: CHD = Cold Hemagglutinin Disease) (12%) 3) Paroksystisk kuldehemoglobinuri (1%)

(Engelsk: PCH: Paroxymal Cold Hemoglobinuria)

SSyykkddoommmmeennee,, ssppeessiieelltt ddee ttoo fføørrssttee,, iinnnnddeelleess iiggjjeenn ii ttoo:: Idiopatiske eller primære

(= grunnsykdom, eneste kjente sykdom) Sekundære (= ses som en tilleggsykdom) WWAAIIHHAA:: Idiopatiske: Eneste sykdom Sekundære: Kronisk lymfatisk leukemi, lymfomer, SLE

m.flere

5

CHD:Idiopatiske: Dannelse av IgM antistoffer, ofte

monoklonale komponenter

Waldenstrøms makroglobinemi (kronisk karakter)

Sekundære: Kroniske eller akutte: Mycoplasma pneumonier, mononucleose, andre virusinfeksjoner (forbigående karakter)

PCH:Idiopatiske: Ses svært sjelden

Sekundære: Ses særlig hos barn etter virusinfeksjoner, gir akutt hemolyse. Ved alvorlig grad av syphilis

I tillegg til de nevnte grupper, finnes de: MMeeddiikkaammeennttbbeettiinnggeeddee** iimmmmuunnhheemmoollyyttiisskkee aanneemmiieennee (* autoantistoff *adsorbsjon *immunkomplekser *membranmodifisering) Symptomene kan arte seg som WAIHA, forsvinner når medikamentet seponeres

6

Hva kjennetegner autoantistoffene fra de tre autoimmunhemolytiske anemiene:

WAIHA CHD PCH Antistoffets imm. globulinklasse

IgG

IgM

IgG

Antistoffets karakter

Inkomplett Saltvanns- agglutinerende

Bifasisk hemolysin

Optimal in-vitro reaksjons- temperatur

37o 0-4 o

0-4 o

Komplement- aktivering

Både Ja og Nei Ja Ja

Hva finner vi på cellene (DAT)

IgG eller IgG og C3d

C3d C3d

Antistoff-påvisning i eluat

IgG antistoff Ingen (negativ)

Ingen (negativ)

Vanlige antistoff- spesifisiteter

Rh, Kell, LW, Ena, Wrb, U, Jka

Vanligst er I systemet

P

HHeemmoollyyssee ((ddeessttrruukkssjjoonn)) aavv rrøøddee bbllooddlleeggeemmeerr:: Destruksjon av celler oppstår i mange ulike situasjoner og kan arte seg bl.a som følger

Akutt eller forsinket hemolytisk transfusjonsreaksjon (uforlikelig blod)

Varme og kalde antistoff induserte hemolytiske anemier

PCH

Hemolytisk sykdom hos nyfødte

Medikament betinget hemolytisk anemi

Transplantasjonsrelatert ”allo-immun” hemolytisk anemi

7

Selv om mange ulike årsaker og forhold nevnes, finnes kun 2 mekanismer for nedbryting:

IINNTTRRAAVVAASSAALL HHEEMMOOLLYYSSEE &&

EEKKSSTTRRAAVVAASSAALL HHEEMMOOLLYYSSEE

(”Mekanisk nedbrytning” av cellene, kan også forekomme)

IINNTTRRAAVVAASSAALL HHEEMMOOLLYYSSEE:: Oppstår når antistoff som bindes til RBC er i stand til å aktivere komplement: 1) 2 Fc deler fra et antistoff må gå i kompleks med komplementfaktor C1q for å aktivere komplement

Ett IgM molekyl har 5 Fc deler og kan lett gå i kompleks med C1q

Et IgG molekyl har bare 1 Fc del og for å inngå i et kompleks kreves at to IgG molekyler er bundet til nærliggende antigen på RBC.

(Dette er hovedforklaringen på at IgM aktiverer komplement i langt større grad enn IgG)

8

2) For at komplementaktiveringen skal gå sin gang gjennom hele kaskaden, må bindingen til komplement

skje raskt og i en viss mengde for at nok C3 skal bli aktivert .

En rekke komplementregulerende faktorer i blodet går også normalt inn og reduserer / regulerer mengden aktivert komplement på forskjellige steder i komplementkaskaden.

En annen ting å ”huske på ”:

Det er først og fremst antistoff av IgM type som aktiverer komplement

Pga temperatur optimum ved lave temperaturer, bindes de sjelden til celler in vivo

Komplementaktiveringen fra mange IgM antistoffer er således mer et vitro fenomen og oppstår relativt sjelden in vivo.

9

I praksis: Hovedsakelig antistoffene i ABO systemet, som aktiverer komplement så raskt og i så stor mengde, at den terminale delen av komplementaktiveringen går sin gang og gir lyse av cellene

10

Den intravasale hemolysen er den mest livstruende:

Det utvikles raskt sjokk, DIC, nyresvikt og i verste fall død.

Issit: 10 % av de pasienter som får 250-300 ml ABO uforlikelig blod, dør !!!!!!!!!

I tillegg til antistoffene i ABO systemet, kan enkelte medikamentbetingetde antistoffer og antistoffene ved PCH gi intavasal hemolyse, men det er relativt sjelden.

EEKKSSTTRRAAVVAASSAALL HHEEMMOOLLYYSSEE:: Ekstravasal hemolyse oppstår når RBC som er dekket med IgG eller IgG og C3, blir nedbrutt i store mengder av makrofager i milten og/eller i leveren. Makrofagene har Fc reseptorer for IgG og /eller reseptor for C3c (aktivert C3)

11

Makrofagene fjerner IgG og/eller C3 fra cellemembranen og dette resulterer i fagocytose av RBC eller at RBC ”konverterer” til sfærocytter som da pga sin stive form dør (de fleste cellene dør på denne måten)

Makrofagene binder IgG 3 sensibiliserte celler mer effektivt enn IgG1 sensibiliserte celler.

RBC som er sensibilisert både med IgG og C3 fjernes raskere fra sirkulasjonen enn de RBC som kun har IgG.

Dette skyldes bl.a at Fc reseptoren for IgG kan bli blokkert av fritt IgG fra plasma.

Tilsvarende ”nøytralisering” kan ikke skje for C3c reseptoren.

Celler som bare er sensibilisert med C3c fjernes ikke permanent fra sirkulasjonen.

12

EEkkssttrraavvaassaall hheemmoollyyssee aavv RRBBCC,, eerr ddeenn vvaannlliiggssttee ffoorrmm ffoorr hheemmoollyyssee vveedd :: Transfusjon av uforlikelig blod pga klinisk signifikante antistoffer (anti-D, K, Jka, Fya osv) og på ”restene” av ABO antistoffene. WAIHA HDN Medikamentindusert hemolytisk anemi

Den er mindre akutt og alvorlig enn den intravasale, men også denne kan være fatal !!

FFlleerree ddeettaalljjeerr oomm ddee aauuttooiimmmmuunnee hheemmoollyyttiisskkee aanneemmiieennee:: For å skille varme og kalde autoimmune hemolytiske anemier, er det viktig å se om vi påviser: Kuldeantistoff (IgM) eller Varmt antistoff (IgG) i serum

og om

DAT er sensibilisert med C3d alene eller med IgG (evt. IgG + C3d)

Behandlinsopplegget for den ene sykdommen vil være ineffektiv for den andre og vise versa

13

WWAAIIHHAA:: I en tidlig fase hos pasienter med WAIHA, vil transfusjon være kontraindisert fordi: En transfusjon vil tilføre nye antigen som ”trigger ” autoantistoff produksjonen. Dette gir igjen økt ned- brytning og man kommer inn i en ”ond sirkel” hvor prognosen på sikt forverres (økt hemolyse, hemoglobinuri,nyresvikt) Det er fare for alloimmunisering Transfunderte celler har redusert levetid

Man bør unngå transfusjon så langt man kan !!!

WWAAIIHHAA ffoorrttss..:: BBeehhaannddlliinngg:: Man vil som oftest forsøke å behandle pasientene med steroider for å unngå celledestruksjon. Steroidene virker ved å: Hemme makrofagene/fagocytosen (reduserer antall Fc reseptorer) Redusere antall Ag/Ab komplekser Redusere antistoffproduksjonen (Annen behandling kan være splenektomi, immunsuppresiv terapi, behandling med anti CD20 (Retuximab), plasmaferese, IVIG)

14

WWAAIIHHAA ffoorrttss..:: MMeennggddee aavv aauuttooaannttiissttooffff eerr aavv ssttoorr bbeettyyddnniinngg:: Hvis mengden autoantistoff er så liten at: DAT: positiv Antagelig god og rask respons på SCR: negativ steroidene. Kan ofte se effekt i løpet

av 1-2 døgn

Hvis mengden med autoantistoff er større: DAT: positiv Behandling vil ta lengre tid, SCR: positiv kanskje 5-7 dager

WWAAIIHHAA ffoorrttss..:: Hvis RBC er sensibilisert med komplement (vi påviser C3d i tillegg til IgG), er dette viktig informasjon:

Involvering av komplement, medfører: større nedbrytning av celler doser av steroider må økes responsen på steroider ofte dårligere

NB: Det er viktig å finne ut ”hvor” pasienten befinner seg OG

helst før pasienten transfunderes

15

WWAAIIHHAA ffoorrttss..:: Vi ser av dette at forholdsvis enkle og raske lab.undersøkelser, gir viktig informasjon til klinikerne

Bruker klinikerne det bevist nok ????? Gradert DAT kan gi informasjon !!!!!!! Subklasse bestemmelser kan være aktuelt, særlig IgG3 eller IgG1, men pasienter med autoantistoff har veldig ofte begge subklassene og da er man ikke så mye klokere……….

Hvis DAT er negativ, hva da ?????? (ses hos opptil 10%)

Hvis klinisk tegn til hemolyse: mistenk WAIHA pga IgA !!!

CCHHDD:: Transfusjon er ikke kontraindisert her fordi autoanti- stoffene normalt ikke reagerer in-vivo

Antistoffproduksjonen hos disse pasientene er ofte på topp, og vil heller ikke bli ”trigget” Ofte vil behandling av pasientens grunnsykdom, bedre tilstanden.

Man må unngå kuldeeksponering, gir transfusjon hvis nødvendig (særlig ved operasjoner e.l)

PPCCHH:: Går fort over etter ”kritisk” fase, behandling steroider og transfusjon. Hvis transfusjon, ofte pp blod (pga anti-P)

16

PPrreettrraannssffuussjjoonnsspprrøøvveerr oogg ttrraannssffuussjjoonn En del pasienter MÅ til slutt transfunderes:

Når anemien er så uttalt at den påvirker hjertefunksjon og blodstrøm/oksygentilførsel, MÅ pasienten få blod.

Ofte opplever ”Blodbankfolkene” situasjonen verre enn klinikken tilsier

Verdt å huske på :

Hvis det kun er autoantistoffet som er årsak til uforlik, vil det transfunderte blodet normalt destrueres med tilsvarendehastighet som pasientens eget blod og man vil sjelden se noentr.rx.

VVeedd uuttrreeddnniinngg,, ffoorrhhøørr ddeegg oomm ppaassiieenntteennss ssyykkddoommssaannaammnneessee:: Diagnose Medikamenter Tidligere transfusjoner, hvis ja, når sist ?? Tidligere komplikasjoner ?? Graviditeter Det viktigste ved transfusjon til pasienter med autoantistoff, er å finne ut om det kan foreligge ” maskerte ” allo-antistoffer under.

17

•Litteraturen varierer mht om pasienter med autoantistoffer har alloantistoffer i tillegg. Noen av de senere tall sier mellom 30-40%. Data fra egen blodbank viser at dette er tilfelle hos ca. 20 % av pasientene.

• Blant alloantistoffene har flertallet spesifisitet

• Hos de fleste av pasientene, har ikke pasientene hatt kjente påviste alloantistoffer før vi påviser autoantisoffet

UUttrreeddnniinngg aavv aauuttooaannttiissttooffffeerr:: Pretransfusjonsundersøkelser utføres som vanlig: ABO, RhD og screening

1) AAnnttiissttooffffssccrreeeenniinngg:: Vil oftest bli positiv med samtlige celler. Kan på dette tidspunkt ikke si om det er allo- eller auto, kaldt eller varmt antistoff.

18

22)) AAnnttiissttooffffiiddeennttiiffiisseerriinngg med cellepanel og egne celler: Viktig å gradere reaksjonene så godt man kan

Det første tegn på at vi har et autoantistoff, er at antistoffet reagerer med egne celler ved id. Funnet bekreftes ved at også DAT blir positiv.

3) DAT: m / bredspektret reagens

m / spesifikke reagenser (IgG og C3d)

evt. m/spesifikke reagenser (IgG,IgA,IgM,C3c og C3d)

Vær obs på evt. partielle reaksjoner !!

Hvis DAT i glass: kan være aktuelt å vaske kaldt hvis

tradisjonelt oppsett blir negativt, men pas. hemolyserer

19

Før konklusjon autoantistoff gis, må en huske at også andre situasjoner kan gi et bilde med ”egne celler” positive:

Hemolytisk transfusjonsreaksjon

Alloantistoff mot transfunderte celler, gir reaksjon med de transfunderte celler / DAT positiv /Ofte partiell

Spesifikt alloantistoff og et svakt autoantistoff i tillegg

Overførsel av Allo-antistoff i forbindelse med organtransplantasjon. Reaksjon med egne celler / DAT positiv / Ofte partiell

( Medikamentbetinget antistoff )

4) Prøv å finn ut om det dreier seg om autoantistoff av varme- eller kuldetypen ?

DAT reaksjon med IgG (og evt. C3d), positiv screening ved 37 grader, ingen problemer ved ABO og RhD typing

TTrroolliigg aauuttooaannttiissttooffff aavv vvaarrmmeettyyppeenn DAT reaksjon bare med C3d, evt. problemer med ABO og RhD typing, negativ / positiv screening ved 37 grader

TTrroolliigg aauuttooaannttiissttooffff aavv kkuullddeettyyppeenn

20

I begge tilfeller bør man ved identifikasjon ( IAT), se etter om det finnes:

negative reaksjoner er det forskjeller i reaksjonsstyrke med de ulike cellene i panelet ?? mellom panelcellene og egne ?? Bruk av enzympanel eller PEG-IAT vil ofte forsterke rx. Autoantistoff kan vise spesifisitet, f. eks. auto-anti-e, men veldig ofte reagerer autoantistoffet med samtlige celler i panelet Når alt er positivt, og særlig med reaksjonstyrker 3+ - 4+, er det umulig å vite om alloantistoffer kan ligge skjult.

DDeettttee BBØØRR uuttrreeddeess,, mmeenn ddeett KKRREEVVEERR TTIIDD !!!!!!!!

Nr

ID Cw C c D E e K k Lea Leb M N S s Fya Fyb P1 Lua Lub Kpa Kpb Xga Jk a Jkb Coa Cob Nr IAT-gel +37o C

1 FM

RzR1 - + - + + + - + - + + + - + - + + - + - + - + + + + 1 Bga 4+

2 JO r`r - + + - - + - + - + + - + - - + + sv - + - + + + - + - 2 4+ 3 PGS

R2R2 - - + + + - - + + - - + - + - + + - + - + + - + + + 3 4+

4 EFS

R1R1 - + - + - + - + + - + - + + + + + + + - + - + - + - 4 4+ 5 KHT

R2R2 - - + + + - - + - + + - + + + - - - + - + - - + + - 5

4+ 6 RA

r`wr + + + - - + + + - + + + - + + - + - + - + - + + + - 6 4+

7 JS

rr - - + - - + - + + - + + - + - + + st - + - + - + - + - 7 4+

8 RJ

r¨r - - + - + + - + - + + + + + + - - - + - + + + - + - 8 4+ 9 BV

rr - - + - - + - + + - - + - + + + + - + - + + - + + - 9

4+ 10

SAG R1wR1 + + - + - + - + - + + - + - + + + - + - + + + - + - 10 Bga 4+

11 KS

R1wR2 + + + + + + - + - + - + - + + - + - + - + + - + + - 11 4+ 12 TB

R2R2 - - + + + - - + - + - + + + - + - - - - + + + sv + - + 12 Bg

a 4+ 13 PÅL

rr - - + - - + +st + - + - + - + + + + - + + + - + - + - 13 4+

14 JR

R1R1 - + - + - + + - - + + - + + + + + - + - + + + + + - 14 4+

Egne celler 4+

21

Nr

ID Cw C c D E e K k Lea Leb M N S s Fya Fyb P1 Lua Lub Kpa Kpb Xga Jk a Jkb Coa Cob Nr IAT-gel +37o C

1 FM

RzR1 - + - + + + - + - + + + - + - + + - + - + - + + + + 1 Bga 1+

2 JO r`r - + + - - + - + - + + - + - - + + sv - + - + + + - + - 2 1+ 3 PGS

R2R2 - - + + + - - + + - - + - + - + + - + - + + - + + + 3 1+

4 EFS

R1R1 - + - + - + - + + - + - + + + + + + + - + - + - + - 4 1+ 5 KHT

R2R2 - - + + + - - + - + + - + + + - - - + - + - - + + - 5

(+) 6 RA

r`wr + + + - - + + + - + + + - + + - + - + - + - + + + - 6 (+)

7 JS

rr - - + - - + - + + - + + - + - + + st - + - + - + - + - 7 (+)

8 RJ

r¨r - - + - + + - + - + + + + + + - - - + - + + + - + - 8 1+ 9 BV

rr - - + - - + - + + - - + - + + + + - + - + + - + + - 9

1+ 10

SAG R1wR1 + + - + - + - + - + + - + - + + + - + - + + + - + - 10 Bga (+)

11 KS

R1wR2 + + + + + + - + - + - + - + + - + - + - + + - + + - 11 (+) 12 TB

R2R2 - - + + + - - + - + - + + + - + - - - - + + + sv + - + 12 Bg

a - 13 PÅL

rr - - + - - + +st + - + - + - + + + + - + + + - + - + - 13 -

14 JR

R1R1 - + - + - + + - - + + - + + + + + - + - + + + + + - 14 (+)

Egne celler 1+

Ved utredning av autoantistoffer for å se etter evt. alloantistoffer, er det viktig å vite om pasienten er transfundert i løpet av de siste 3 måneder. Er pasienten ikke transfundert utfører man ofte en AAUUTTOOAADDSSOORRBBSSJJOONN (dvs. bruke EGNE celler) Er pasienten nylig transfundert bør man utføre en AALLLLOOAADDSSOORRBBSSJJOONN (dvs. bruke ANDRE celler)

22

55aa)) AAuuttooaaddssoorrbbssjjoonn:: Prinsipp: La pasientens serum/plasma reagere med egne celler for å få vekk/trekke ut autoantistoffet Celler som er sensiblilisert (DAT pos.) må ”strippes” først Kan gjøres med 20% klorokinfosfat eller med varme. Når antistoffene har løsnet fra cellene, kan cellene brukes til autoabsorbsjon. Cellene kan brukes ubehandlet eller enzymbehandlet (sistnevnte har ofte en enda bedre evne til å trekke ut antistoff)

Ved noen metoder skjer stripping /autoadsorbsjon ” i ett ” :

ZZAP/WARM PEG (Poly Ethylen Glykol) Fordelen med PEG er at det er en veldig rask metode, ulempen er at det foreligger en fortynningseffekt. Etter autoadsorbsjon, settes det adsorberte serum/plasma opp på panelet.

23

CCeelllleeppaanneell fføørr oogg eetttteerr aauuttooaassoorrbbssjjoonn Nr

Cw C c D E e K k Lea Leb M N S s Fya Fyb P1 Lua Lub Kpa Kpb Xga Jk a Jkb Coa Cob Nr IAT-gel +37o C Plasma

IAT-gel IgG +37o C PEG Adsorbat

1 RzR1 - + - + + + - + - + + + - + - + + - + - + - + + + + 1 ++++ - 2 r`r - + + - - + - + - + + - + - - + + sv - + - + + + - + - 2 ++++ - 3 R2R2 - - + + + - - + + - - + - + - + + - + - + + - + + + 3 ++++ - 4 R1R1 - + - + - + - + + - + - + + + + + + + - + - + - + - 4 ++++ - 5 R2R2 - - + + + - - + - + + - + + + - - - + - + - - + + - 5 ++++ - 6 r`wr + + + - - + + + - + + + - + + - + - + - + - + + + - 6 ++++ ++ 7 rr - - + - - + - + + - + + - + - + + st - + - + - + - + - 7 ++++ - 8 r¨r - - + - + + - + - + + + + + + - - - + - + + + - + - 8 ++++ - 9 rr - - + - - + - + + - - + - + + + + - + - + + - + + - 9 ++++ - 10 R1wR1 + + - + - + - + - + + - + - + + + - + - + + + - + - 10 ++++ - 11 R1wR2 + + + + + + - + - + - + - + + - + - + - + + - + + - 11 ++++ - 12 R2R2 - - + + + - - + - + - + + + - + - - - - + + + sv + - + 12 ++++ - 13 rr - - + - - + +st + - + - + - + + + + - + + + - + - + - 13 ++++ +++ 14 R1R1 - + - + - + + - - + + - + + + + + - + - + + + + + - 14 ++++ +++

Egne celler

++++ +++

55bb)) AAllllooaaddssoorrbbssjjoonn Benyttes hvis: pasienten er nylig transfundert vi ikke klarer å trekke ut autoantistoffet ved autoadsorbsjon vi har for lite celler til autoadsorbsjon

24

PPaanneell ttiill aallllooaaddssoorrbbssjjoonn aavv aauuttooaannttiissttooffff

ID Cw

C c D E e K k Le (a)

Le (b)

M N S s Fy (a)

Fy (b)

P1 Lu (a)

Lu (b)

Kp (a)

Kp (b)

Xg (a)

Jk (a)

Jk (b)

Co (a)

Co (b)

SNE 021049 R1R1 - + - + - + + + + - + + + + + - + - + - + + - + - IS 11.03.51 R1r - + + + - + - + - + + - + - + + + - + + - - + + - TB 02.06.43 R2R2 - - + + + - - + - + - + + + - + - - - - + + + sv + - + DS 22.07.40 rr - - + - - + + - - + + + - + + + - - + - + + - + -

Kun vist deler av panelet.

Nr

Rh fenotype

Lea Leb M N S s Fya Fyb P1 Jk a Jkb IAT A

IAT B

IAT C

IAT D

1 RzR1 - + + + - + - + + + + - - ++ ++ 2 r'r - + + - + - - + + + - - - ++ ++ 3 R2R2 + - - + - + - + + - + - - ++ ++ 4 R1R1 + - + - + + + + + + - - - ++ ++ 5 Ror - + + - + + + - - - + - - - - 6 r'r - + + + - + + - + + + - - ++ ++ 7 rr + - + + - + - + + + - - - ++ ++ 8 r''r - + + + + + + - - + - - - - - 9 rr + - - + - + + + + - + - - ++ ++ 10 R1wR2 - + + - + - + + + + - - - ++ ++ 11 R1wR1 - + - + - + + - + - + - - ++ ++ 12 R2R2 - + - + + + - + - + sv + - - - - 13 rr - + - + - + + + + + - - - ++ ++ 14 R1R1 - + + - + + + + + + + - - ++ ++

Egne celler ++ ++ ++ ++

Cellepanel- differensialadsorbsjon

25

6) EElluueerriinngg:: Hvis man vil undersøke autoantistoffet nærmere for å forsøke å finne spesifisiteten, er det vanlig å utføre en eluering.

Prinsipp: Ved eluering løsnes antistoffene fra cellene og løsningen med antistoff = ELUAT, settes opp til identifikasjon

Ulike former for eluering kan benyttes, eluering med syre er vanlig (for eksempel Elukit)

7) Fortynning:

Kan fortynne plasma/serum 1:3 eller 1:5 for å se om autoantistoffet blir borte.

Men stor usikkerhet: hva med evt. alloantistoff?

Brukes kun i ”nød”situasjoner

26

88)) FFeennoottyyppiinngg Rh fenotyping (evt.mer i spesielle situasjoner, feks, K, Kidd)

Påvises alloantistoff, må pasienten types for tilsvarende antigen Dersom pasientens ubehandlede celler benyttes: IAT teknikk kan IKKE benyttes fordi DAT er positiv

Saltvannsagglutinerende sera er OK

Dersom de strippete cellene benyttes: IAT teknikk kan benyttes, må bruke rent anti-IgG som Coombs serum (komplement kan fremdeles sitte på cellene og gi falske positive reaksjoner) Vær obs på hvilken teknikk stripping har forgått med: ZZAP ødelegger Duffy, MNS og Kell ag. ************************************************************* Hvis pasienten er transfundert: Se etter partielle reaksjoner

Er typing umulig, kan evt. molekylærbiologisk typing (PCR teknikk) benyttes

27

For de kkaallddee aauuttooaannttiissttooffffeennee må man: Sette opp screening / panel varmt (strikt 37oC) for å se om man da får negative reaksjoner. Er kuldeantistoffet sterkt nok, er det ikke sikkert dette lykkes (må ofte bruke glassteknikk). I tilfeller der screeningen ikke blir negativ ved 37oC må man vurdere autoabsorbsjon for å kunne se etter evt. alloantistoff.

Celler fra EDTA prøve som er tatt varmt og skilt umiddelbart, kan brukes til å adsorbere (må minimum vaskes varmt).

Serumet som skal adsorberes med, kan med fordel være fra fullblodglass uten tilsetning.

Hvis ikke panelet viser noen spesifisitet, må kuldescreening (hurtigkulde) og eventuell full kuldetitrering utføres.

Kuldeantistoffene viser ofte spesifisitet mot høyfrekvente antigen, mest vanlig er anti-I.

28

Hvis pasienter MÅ ha blod og det HASTER , har man ikke tid til alt dette. Da er hovedregel: Gi blod med samme Rh-fenotype

som pasienten selv fenotype forlikelig.

99)) VVaallgg aavv bblloodd ttiill ttrraannssffuussjjoonn::

Autoantistoff av varmetypen, ingen alloantistoff påvist:

1) ABO/RhD typelikt (forlikelig) blod velges

2) Velg fortrinnsvis blod av samme Rh-fenotype/ Rh-fenotype forlikelig (da unngår man alloimmunisering mot Rh-ag), som oftest også K-neg 3) Hvis autoantistoffet viser spesifisitet, f.eks. auto-anti-e, gis ofte e-negativt blod. Særlig hvis pasienten er inne i en aktiv hemolyserende fase Unntak: Kvinner i /under fertil alder: Gir Rh-fenotypelikt/ Rh-fenotype forlikelig, for å unngå evt. alloimmunisering

29

6) Det må gis beskjed til rekvirent, at biologisk forlik må utføres. Beskjeden SKAL følge hver enhet.

BIOLOGISK FORLIK:* Rask transfusjon av 10 –20 ml av blodet

* Deretter redusert dråpetakt i de neste 10 - 15 minutter

* Observer pasienten og se etter tegn til tr.rx

* Hvis ingen reaksjon kan transfusjon fortsette med normal

dråpetakt

* HUSK: pasienten skal observeres under hele transfusjonen

4) Forlik med egne celler skal alltid settes opp parallelt, slik at enheter som reagerer svakere eller likt som egne, kan velges Dersom autoadsorbsjon er utført, bør også det autoadsorberte serum/plasma benyttes til forlikene (parallelt med uadsorbert serum/plasma) (OBS: PEG adsorbat har ikke lang holdbarhet, 24 timer) 5) Det gjøres enkelt og utvidet forlik (Husk anti-IgG i utv.forlik med PEG adsorbat)

30

AAllllooaannttiissttooffffeerr ppååvviisstt ii ttiilllleegggg ttiill aauuttooaannttiissttooffffeett ABO/RhD typelikt (forlikelig) blod velges

Normalt velges Rh-fenotypelikt/ Rh fenotypeforlikelig blod, K-neg, som er negativt for det antigen alloantistoffet er rettet mot.

Pas. kan ha både auto- og alloantistoff som viser spesifisitet, f. eks. auto-anti-e og allo-anti-E . Hva gjør man da ???

Generell regel: 1) Unngå transfusjon 2) Unngå allo antistoff 3) Unngå auto antistoff

MEN: Noen ganger må man bl.a se på styrken /titeret. Hvis autoantistoffet har et mye høyere titer enn alloantistoffet, vil man enkelte ganger velge blod der en tar hensyn til autoantistoffet.

Videre følges punktene 4 – 6 som beskrevet over

AAuuttooaannttiissttooffff aavv kkuullddeettyyppeenn

For de kalde antistoffene vil man først og fremst forholde seg til blod av samme:

1) ABO /RhD type

2) Noen velger samme Rh-fenotype/fenotypeforlikelig, som oftest K-neg

3) Er alloantistoff påvist, velges antigen negativt blod

4) Selv om spesifisitet er anti-I, gis ofte I + (pos) blod.

5) Det gjøres enkelt og utvidet forlik, utførelse ved 37oC

6) Det må gis beskjed til rekvirent, at blodet må VVAARRMMEESS OOPPPP ttiill 3377 ggrraaddeerr før transfusjon (bruk av blodvarmer). Beskjeden SKAL følge hver enhet.