169Yb -DTPA cisternographyに よ る髄 液 循 環 動 態 の 研 究

第2編

クモ膜 下 出血 後 の症例 にお け るshunt手 術 適 応 の決 定 につ いて

岡山大学脳神経外科教室(指 導:西 本 詮 教授)

松 本 皓

(昭和50年11月18日受稿)

目 次

第1章　 緒 言

第2章　 研 究 方 法

第1節　 対 象

第2節　 169Yb-DTPA cisternographyの 方 法

第3章　 研究結果

第4章　 考 察

第5章　 結 語

第1章　 緒 言

Bagleyは1928年,は じめ て クモ 膜 下 出 血 後 にme

ningeal thickeningと 脳 室 拡 大 の生 ず る こ とを報 告

した1)2).1956年FoltzとWardは,開 頭 術,脳 動 脈 瘤

の 破裂 や頭 部 外 傷 後 の クモ 膜 下 出 血 に続 発 した 癒 着

性 クモ膜 炎 が原 因 と な り,進 行 性 の 脳 室 拡 大 を生 じ

た10症 例 に,髄 液 圧 の高 低 にか か わ らず 髄 液shunt

術 を施 行 し, 6症 例 に症 状 の改 善 を みた こ と を報 告

した3).そ の後,ク モ膜 下 出 血 に伴 うsymptomatic

communicating hydrocephalusに 関 す る報 告 は多

く,こ れ らの症 例 に はshunt手 術 が行 わ れ て い るが

必 ず し も全 例 に有 効 とい うわ けで は な く,そ の手 術

適 応 のcriteriaは 確 立 され て い な い.近 年,髄 液 循

環動 態 を視 覚 的 に と らえ う る方 法 と して普 及 して 来

たradioisotope(以 下RI) cisternographyの 所 見 か

ら もそ の手 術 適 応 の決 定 が検 討 され て い るが,未 だ

一 定 した結 論 は得 られ て い な い.

著者 は,第1編 に お い て169Yb-diethylenetriami-

nepentaacetic acid(以 下169Yb-DTPA)を 用 いたRI-

cisternographyを 行 うと共 に, 169Yb-DTPAの 髄 液

中 か ら血 中へ の移 行 状態 を経 時 的 に追 って ゆ け ば,

髄 液 の循 環 動 態 の み な らず,頭 蓋 内 お よ び 脊髄 腔 内

で の髄 液 吸収 能 を も把 握 し うる こ とを報 告 した.し

た が って,今 回 は169Yb-DTPAを 用 い た この方 法 で

クモ膜 下 出血 後 の患 者 の髄 液循 環 な らび に 吸収 動 態

を検 討 し,特 にそ れ らの 症 例 に お け るshunt手 術 適

応 のcriteriaに つ い て 若 干 の 考察 を加 えた.

第2章　 研 究 方 法

第1節　 対 象

昭 和46年4月 よ り岡 山 大学 脳 神 経 外科 教 室 へ 入 院

した脳 動 脈 瘤 破 裂 に よ る クモ膜 下 出血 後 の 患 者 の う

ち, 169Yb-DTPAに よ るRI-cisternographyを 施 行

した34名 で あ る.

第2節　 169Yb-DTPA cisternographyの 方 法

患者 を側 臥位 と して20ゲ ー ジの ル ンバ ール 針 に て

腰 椎 穿刺 を行 い,髄 液 圧 測 定 後169Yb-DTPA(ダ イナ

ボ ッ トRI研 究 所製,比 放 射 能100～300mCi/mg)を

0.3～0.5mCi, 1ml以 下 の容 量 と して 投与 後, 1,

2, 6, 24, 48時 間 目 にscintillation camera(東 芝

製, model GCA-101)に て 頭 部 各 方 向(前 → 後,両

側 面,後 → 前)のscintiphotoを 撮 影 す る と共 に, 5,

10, 20, 30分, 1, 2, 3, 4, 5, 6時 間 目に0.1ml

の 静 脈 血 を 採 血 し, well型scintillation counter

(東 芝製, utility scaler model UDS-24210)に て

血 中 の169Yb-DTPA量 を測定 し,髄 液 腔 か ら血 中へ

の169Yb-DTPAの 移 行 状 態 を調 べ た.

第3章　 研 究 結 果

34症 例 中26例 に,正 常 例 で は認 め られ な い169Yb-

DTPAの 脳 室 内逆 流 を 認 め た が,そ れ らのcisterno

graphyの 所 見 と脊 髄 液 か ら血 中 へ の169Yb-DTPA

の移 行 状 態 を ま と め た の が表1で あ る.こ れ らの う

153

154　 松 本 皓

ち,脊 髄 腔 か ら血 中へ の169Yb-DTPAの 移 行 が高 度

に障 害 さ れて い る7例(Case 1～3, 7～10)で は

全 例,中 等 度 な い し高 度 の脳 室 拡大 を呈 して いた.

こ こ で169Yb-DTPAの 脊 髄 腔 か ら血 中 へ の 移 行 状 態

は, 169Yb-DTPAを 脊 髄 腔 内 へ 注 入 後,頭 蓋 内へ の

上 昇 が ま だ十 分 で な い1～2時 間後 まで の 時 期 に採

血 した血 液 中 のradioactivityを もって求 め た169Yb-

DTPAの 血 中濃 度 曲 線 よ り判 定 した.脳 室 拡 大 を有

す る症 例(Case 1～15)中, mental disturbance,

motor disturbance,尿 失 禁 な どを伴 った症 例(Case

1～11)にshunt手 術 を施 行 し, 6例(Case 1～6)

に 臨床 症 状 の改 善 をみたが,他 の5例(Case 7～11)

で は無 効 で あ った.こ のshunt手 術 の 有 効 で あ っ た

6例 に は,い ず れ も169Yb-DTPA投 与 後24時 間 目の

cisternogramで, cerebral convexityへ の169Yb-

DTPAの 流 入 は全 く認 め られず,こ の 点 が 手 術 無 効

の5例 とは大 き く異 な って い た(表1).

169Yb-DTPAの 脳 室 内へ の逆 流 は認 め られ るが ,

脊 髄 腔 か らの169Yb-DTPAの 吸収の よい10症 例(Case

15～24)で は, 1例 を除 き脳 室 系 の 拡大 は 認 め られ

なか っ た.脳 室 系 へ の169Yb-DTPAの 逆 流 を 認 め な

か った7例(表1以 外 の7例)に つ い て み る と, 5例

は脊 髄 腔 か らの169Yb-DTPAの 吸収 は 良 好 で,他 の

2例 で は障 害 され て い た.な お,脳 室 拡 大 に つ い て

は, shunt手 術 を行 っ た11症 例 で は,い ず れ もpneu

moencephalography(以 下PEG)に て そ の 拡大 を確

認 した が,そ の 他 の もの につ い て は, scintiphotoと

脳 血 管 写 の 所 見 よ り判 断 した.

次 に表1の 中 の主 な症 例 に ついて のデ ータ を示 す.

表1.　 脳 動 脈瘤 破 裂 後 の クモ 膜 下 出血 症 例 に お け る169Yb-DTPA cisternographyの 結 果

図1はCase 1 (A. T., 62才,女 性,左 後 交 通動

脈 瘤)の もの で, cirternogram上169Yb-DTPAの 脳

室 内逆 流 と停 滞,お よ びconvexityク モ膜 下 腔 へ の

流 入 欠 如 を み,典 型 的 な交 通 性 水 頭症 の 所 見 を呈 し

た.ま た, 169Yb-DTPAの 血 中 濃 度 曲 線 で は,脊 髄

169Yb -DTPA cisternographyに よ る髄 液循 環 動 態 の 研 究　 155

腔 か らの169Yb-DTPAの 吸収 は非 常 に障 害 されて お

り,脳 室 内 にactivityを み る 頃 か ら,そ の 曲線 は上

昇 し,脳 室 内 か らの, 169Yb-DTPAの 吸 収 を示 唆 した.

本 症 例 は,臨 床 的 にdementia, gait disturbance,

尿 失 禁 を伴 いshunt手 術 に よ りそ の 臨床 症 状 の著 明

な改 善 を み た た め,ク モ膜 下 出血 後 に生 じた い わ ゆ

るnormal pressure hydrocephalus(以 下NPH)の

1例 と考 え られ た.

図1　 左 後交 通 動 脈 瘤 症 例(Case 1. A. T., 62

才,女 性)の169Yb-DTPA cisternogram

と169Yb-DTPA血 中濃 度 曲 線.典 型 的 な

normal pressure hydrocephalusと 考

え られ, shunt手 術 に よ り著 明 な臨 床 症

状 の改 善 を み た.

NPH

6 hours 24 hours

Yb-169-DTPA 0.3mC lumbar

time after injection

図2はCase 7 (Y. Yo., 42才,男 性,前 交通 動 脈

瘤)の もの で あ りcisternogramで は, 169Yb-DTPA

の 脳 室 内逆 流 と停 滞 を み るが,前 例 と異 な り24時 間

後 にconvexityク モ 膜下 腔 への 流 入 も認 め る.ま た

脊 髄 腔 を は じめ とす る髄 液 腔 か らの169Yb-DTPAの

吸収 は,非 常 に障 害 され て い た.臨 床 的 に は, de

mentia, gait disturbanceを み た が, shunt手 術 に よ

る症 状 の改 善 は 認 め られ な か った.

図3はCase 15 (Y. Ya., 59才,男 性,左 椎 骨 動 脈

瘤)の もの で, cisternogramで は,脳 室 内逆 流 を 認

め, convexityへ の 流 入 不 全 をみ るが,比 較 的,髄 液

腔 か らの169Yb-DTPAの 吸 収 は良 好 で あ っ た症 例 で

あ る.臨 床 的 に もsymptomatic hydrocephalusの

症 状 を伴 わ なか っ た た め, shunt手 術 は施 行 して い

な い.

図2　 前 交 通 動 脈瘤 症 例(Case 7. Y. Yo., 42才,

男 性)の169Yb-DTPA cisternogramと169Yb -DTPA血 中 濃 度 曲 線 .臨 床 的 に は

normal pressure hydrocephalusと 考

え られ たがshunt手 術 は無 効 で あ っ た.

6 hours 24hours

Yb-169-DTPA 0.3mC lumbar

time after injection

図4はCase 17 (K. G., 51才,女 性,前 交 通 動 脈

瘤)の もの で, cisternogramに て 脳 室 内 逆 流 を 認 め

る が,そ の 拡 大 は な くconvexityへ もか な りの169Yb-

156　 松 本 皓

DTPAの 上昇 をみ る.し か も, 169Yb-DTPAの 脊髄

腔か らの吸収 も良 く,臨 床 的に も特 に異常 を認めな

か った症例 であ る.

図3　 左 椎 骨 動 脈 瘤 症 例(Case 15. Y. Ya., 59才,

男 性)の169Yb-DTPA cisternogramと169Yb -DTPA血 中 濃 度 曲 線 .

6 hours 24 hours

Yb-169-DTPA 0.3mC lumbar

time after injection

なお,比 較 のために図5に 正常例 のデータを示す.

cisternogram上 脳 室 内へ の逆 流 は認 めず, 24時 間

後には, convexity全 体 に169Yb-DTPAの 分 布 をみ

る.髄 液腔 か らの吸収 も良好で脊髄腔 と頭蓋底部の

両方 か らの吸収 を意 味す る2つ の ピークを認 める.

ここで正常 例 とは, cisternographyの 他 に も諸検査

を行 い,頭 蓋内な らびに脊髄腔内 に どの検査 にて も

異常 の認め られなか った もので あ り,こ のよ うな症

例10例 につ いて検討 した ところ,全 例 に上記 と同様

の結果 を得た.

第4章　 考 察

図4　 前 交 通 動 脈 瘤 症 例(Case 17. K. G., 51才,

女 性)の169Yb-DTPA cisternogramと169Yb-DTPA血 中濃 度 曲線

6 hours 24 hours

Yb-169-DTPA 0.3mC lumbar

time after injection

現 在,ク モ 膜 下 出血 とhydrocephalusと の関 係 に

つ いて は よ く知 られ て い るが,こ の問 題 を最 初 に取

り上 げた の はBagley1)2)で あ った.彼 は,動 物実 験 と

臨 床 例 の デ ー タ よ り,ク モ膜 下 出血 後,二 次 的 に生

ず るmeningeal thickeningがhydrocephalusを 引

き起 こす 原 因 で あ る こ とを指 摘 した. 1939年, Mer

warthとFreiman4)は 視 床 のangioma破 裂 後 に生

じたhydrocephalusの 症 例 を記 載 し た.し か し,

1944年Hammes5)は,ク モ 膜 下 出 血 後 に 死 亡 した 症

例 につ い て検 討 し, 10日 以 上 生 存 して い た症 例 で は,

leptomeningeal thickeningを み た が,そ れ らは あ

た か もpatchを あて た よ うに あ ち こ ち と 局 所 性 に生

169Yb -DTPA cisternographyに よ る髄 液循 環 動 態 の研 究　 157

じた もの で あ り, hydrocephalusを 合併 した症 例 は

1例 も認 め な か った とい う.そ の後, 1948年Kray

enbuhlとLathy6)は ク モ膜 下 出血 後6ヵ 月 目 にhyd

rocephalusを 生 じ た症 例 を1953年Askenasyら7)は

vascular malformationに 伴 っ たhydrocephalusの

症 例 につ いて 報 告 した. StrainとPerlmutter8)

は, 1954年 頭 蓋 内動 脈瘤 の術 後 に生 じ たhydroce

phalusの 症 例 に対 しては じめ てshunt手 術 を施行 し

た.引 き続 き, 1956年FoltzとWard3)は クモ 膜 下 出

血 後 に経 験 した10症 例 中6症 例 にshunt手 術 を 施 行

し,ク モ 膜 下 出 血 後 のhydrocephalusの 合併 は,そ

れ ま で考 え られ て い た よ り も もっ と頻 度 の 高 い もの

で あ る と注意 を 喚起 した.ま た,彼 らは,髄 液 圧 が

正 常 も し くは低 値 を示 して い て も意 識 障 害 を生 ず る

ほ どの重 症hydrocephalusが 存 在 し うること を は じ

め て指 摘 した.こ の他 に もKiblerら9), Galeraら10), Sh

ulmanら11)の 報 告 な どが あ るが,い ず れ もクモ 膜 下

出 血後 に生 ず るhydrocephalusの 発 症 機 序 に関 して

は,二 次 的 に 生 じたleptomeningeal fibrosisが 重

要 な役 割 り を演 じて い る と述 べ て い る.

図5　 正 常 例(T. M., 34才,男 性)の169Yb-DTPA

cisternogramと169Yb-DTPA血 中 濃度

曲 線.

Normal

6 hours 24 hours

Yb-169-DTPA 0.3mC lumbar

time after injection

一方, 1965年HakimとAdamsら12)13)に よ っ て 報告

され たdementia, gait disturbance,尿 失 禁 を3主 徴

と し,髄 液 圧 が正 常 で あ るadult hydrocephalusは

その 後NPHと 呼 ば れ, shunt手 術 によ って 治 癒 せ し

め うるdementiaと して 注 目 を 集 め た.も と も と彼 ら

の報 告 した 症 例 は,い ず れ も原 因疾 患 の不 明 な もの

で あ り,当 初 はidiopathicに 生 じた成 人 のhydro

cephalus症 例 に の みNPHと い う名 称 を用 い て い た.

しか しその 後,こ の 名称 は 拡大 解 釈 され るよ う にな

り,ク モ膜 下 出血 は,こ の病 態 を生 ず る第1の 原 因

疾 患 と考 え られ14)-16),クモ膜 下 出血 後 に慢 性 の経 過 を

経 て生 じたhydrocephalusもNPHと 呼 ば れ る よ う

に な って 来 た.以 上 の ご と く,こ れ ま での 報 告 で は,

hydrocephalusは クモ膜 下 出 血後2～12週 を経 て 起

って来 る と一 般 に 考 え られ て来 た が,ク モ膜 下 出血

後 急 性 期 に もacute hydrocephalusと 呼 ばれ る病 態

の存 在 す る こ と も報 告 され て い る17)18).それ ら の 治 療

と して は,急 性期 の もの に は直 ち に脳 室 ドレ ナ ー ジ

が,慢 性 の もの に は髄 液shunt術 が行 わ れ て い る.

こ こで今 回,取 り上 げ た症 例 は,大 学 病 院 の 性格

上,い ず れ もクモ 膜 下 出血 後,慢 性 の 経 過 を経 て 来

院 した もの で あ り,急 性 期(発 症後1週 間 以 内)の も

の は含 まれ て い な い.し た が っ て,本 論 文 で い うク

モ 膜 下 出血 後 のhydrocephalusと は,す べ て クモ 膜

下 出 血 後 に 生 じ たNPHの 範 疇 に 入 れ て も良 い と考

え られ る症 例 で あ る.以 下 そ れ らの症 例 に お け る,

shunt手 術 適 応 決 定 のcriteriaに つ い て 考察 して ゆ

くが,こ の こ とは す な わ ち, NPHの そ れ に つ いて 論

じて ゆ くの と同 じ こ と とな る.

まず,先 に述 べ たNPHの3主 徴 と され る 臨 床 症

状 は, shunt手 術 が無 効 と考 え られ て い るAlzheim

er's diseaseに お い て も しば しば 認 め られ る し,こ

れ らの症 状 を伴 っ て い な い もの で もshunt手 術 の 有

効 な もの もあ り,臨 床 症 状 の み か らNPHを 診 断 治療

す る こ とは なか な か 難 しい16)19)20).またPEGに 関 して

は,こ れ までNPHの 所 見 と して 脳 室 拡 大 を 示 す こ

と と, convexityク モ膜 下 腔 へ 空 気 の 流 入 を み な い

こ とが そ の 特 徴 と され て きた16)19)20).しか し,本 検 査 施

行 時 の 技術 的 な問 題 に よ りそ の 所 見 が 左右 され う る

158　 松 本 皓

こ と を念頭 に お い て お か ね ばな らな い し, NPHの 患

者 に施 行 す れ ば,し ば し ば検 査 後 に症 状 の悪 化 をみ

るた めscreening検 査 と して は適 切 で な い19)-22).そこ

で,早 期 に(脳 組 織 のpermanent damageを 生 ず る

前 に), NPHの 症 例 にshunt手 術 を施 行 す るた め に

は,安 全 で,簡 単 か つ 正 確 なscreening検 査 が 必 要

とな る.こ の 目的 の た め に, Di Chiroら23)24)に よ っ

て開 発 され たRI-cisternographyが 最 近広 く用 い ら

れ て い るが,そ れ はTatorら25)26)が 成 人 のcommun

icating hydrocephalusの 症 例 におい て 本 法 がNPH

とAlzheimer's diseaseと の鑑 別診 断 に有効 であ る

と報 告 して 以 来 の こ とで あ る.そ の後,彼 らの デ ー

タ を支 持 す る報 告 も多 く21)27)28),一時 は本 法 がNPHを

診 断 し うる唯 一 の 安 全 かつ 正 確 な検 査 法 で あ る と さ

え考 え られ た が,今 日で は必 ず し も本 法 の所 見 の み

か らで もshunt手 術 の予 後 が術 前 に判 定 し う る とは

限 らな い とす る意 見 が 多 い29)30).

Katzman, Husseyら31)3)2の, intrathecal saline

infusion testは,髄 液 の 吸 収 能 を臨 床 的 に把 握 し う

る数 少 い 検 査 法 の 一 つ で あ る た め,高 く評 価 され,

NPHの 鑑 別 診 断 に も有 効 で あ るとされ て い る33).しか

し,穿 刺 した ル ンバ ー ル針 の 位 置 に よ り注 入 す る生

理 食 塩 水 が 硬 膜 外 へleakし た り,体 位 や 脳 血 管 床 の

変 化 に よ り容 易 に 髄 液 圧 も変 動 し, false negative

やfalse positiveの 結 果 を生 じや す いの が欠 点 で あ

る34-36).

McCulloughら37)は, RI-cisternogram上 で,そ

れ まで 強 調 され て 来 たRIの 脳 室 内逆 流 の所 見の みで

はshunt手 術 が 必 ず し も有 効 で な い こ とを見 出 し,

自験例 よ り手 術 有 効 例 で は,こ の脳 室 内逆 流 の他 に,

24時 間 以 上 に わ た るRIの 脳 室 内 停 滞 を 伴 って い た

と報 告 した. Rossiら38)は, RI-cisternographyに

て 脳 室 内 逆 流 と停 滞 を認 め, PEGでconvexityク モ

膜 下 腔 へ の 空 気 の 流 入 を認 め な い脳 室 拡 大 を示 す 他

に, anterior medullary velumのeversionを み る

もの が, shunt手 術 の 有 効 な症 例 で あ る と して い る.

Messertら39)は, NPHの3主 徴 を 有 し,そ れ らの

症 状 が進 行 性 で あ る こ と, PEGに て 脳 室 拡 大 をみ る

こ と, RI-cisternogramで 脳 室 内 逆 流 と停 滞 お よ び

convexityク モ膜 下 腔 へ の流 入 不 全 を認 め る他 に,

EEGに て高 電 位 徐 波 のburstを みる こ と をshunt有

効 例 の条 件 と し て 強 調 して い る.ま た, Woodら40)

はetiologyの 不 明 な 症 例 で あ る こ と(idiopathicで

あ る こ と), angiogramでcortical atrophyを み な

い こ と, RI-cisternogramで 脳 室 内逆 流 と停 滞 を み

ること,腰 椎 穿刺にて一時的 に髄液圧 を下げ症状の

改善 をみ ること,症 状発現 よ り6ヵ 月以内 の症例 で

あることを同様な条件 として挙 げている.こ のよ う

に, PEG, cisternogramの 所 見 に関 して は,大 体

意 見の一致 をみてい るが,こ れ らの所見 のみでは十

分でないためか,報 告 者に よ り,様 々な補足条件 が

加 えられてい る.こ の ことは,い まだ手術適応 を決

め るcriteriaが 定 まっていないこ とを意味 す ると考

えてよかろ う.

著者 は, 169Yb-DTPAを 用 いたRI-cisternography

を行 うと同時 に,そ の髄液腔 内か ら血中への移行状

態 を経時 的に追 ってゆけば,髄 液の循環 動態の みな

らず,頭 蓋 内および脊髄腔 内での髄 液吸収能 を も把

握 しうる ことを第1編 にて報 告 した.そ こで,こ の

方法 にて クモ膜下 出血後 の症 例 におけ るshunt手 術

適応決定 のcriteriaに つ いて検討 を加 えた.こ こで

特 に,著 者 が頭蓋 内および脊髄腔 内か らの髄液吸収

能 の変化 に興味 を もったのは,次 の理由に よる.す

なわち,ク モ膜下 出血後 には,髄 液の吸収障害 が生

じると されて いるが41-43),その程度 やその障害 を生ず

る部位 は出血量 によって異 るであろ うし,そ の よう

な病的状態下 において は,正 常時,積 極的 に働いて

いない部位か らの髄液吸収 も代償 的に亢 進す ること

であろ う.し たがって, shunt手 術 の有 効 例では全

髄液腔か らの髄液吸収 が障害 されてお りshuntの 無

効例で は,た とえ頭蓋 内での髄液 吸収が障害 されて

いて も脊髄腔 での髄液吸収 はよ く保たれ,こ こで代

償 されて いるためshunt手 術 が余 り意 味 をもたない

のではな いか と考 え られ, NPHのshunt手 術効 果 を

術前 に判定す る時,こ の頭蓋 内 と脊髄腔 の両者にお

ける髄液吸収能 を調べ てゆ くことが大変 興味深 く思

われたか らで ある.

その結果, RIの 脳室 内逆流 とい う異 常所見 をci

sternogram上 にみた症 例 中,脊 髄 腔での髄液吸 収

不全 を認 めた もの は全例 に脳室拡大 を生 じてお り,

さ らに この うち, NPHの 臨床症状 を有 しshunt手 術

が有効 で あった症例 では, RIの 脳室 内停 滞 の他 に

convexityク モ膜 下腔へのRIの 流入欠如 をみた.こ

の ことか ら,著 者 は, shunt手 術 有 効例 の所見 とし

ては, cisternogram上RIの 脳室 内逆 流,停 滞の他

に, convexityク モ膜下腔への流 入 欠 如の存在す る

こと を強調 した い.し か し,反 面,症 例 数 がいまだ

少 く,結 論 を下す には不十分 とも思われ る.ま た,

Case 7(図2)の ように全髄液腔 か らの169Yb-DTPA

の吸収 不 全が あ りなが ら, shunt手 術 に反応 しなか

169Yb-DTPA cisternographyに よ る髄 液 循 環 動 態 の 研 究　 159

っ た症 例 は お そ ら く既 に脳 組 織 のpermanent dam

ageが 生 じて いた た め と考 え られ る が,こ の よ うな

症 例 につ い て の説 明 は本 検 査 の結 果 の み か らで は 出

来 な い.ま たcisternogramに て何 ら異 常 所 見 を認

めな いAlzheimer's diseaseにshunt手 術 を して も

効 果 が あ っ た とす る報 告44)も あ るの で,は っ き りと

したNPHを 考 え させ る 臨 床 症 状 を呈 さな か った表

1のCase 12以 下 の 症 例 中 に も, shunt手 術 が何 らか

の 好 結 果 を生 む もの が あ るの か も しれ な い.今 後 こ

れ らの点 を 明 らか に して ゆ くに は, RI-cisternogr

aphy,髄 液 吸 収 能 の測 定 の 他 に,髄 液産 生 量 の測 定,

髄 液 中 の生 化 学 物 質 の 分析 な らび に測 定,脳 血 流 量

の 測 定 な ど種 々の幅 広 い検 査 法 を動 員 して,検 討 を

重 ね て ゆか ね ば な るま い.し か し,現 時 点 で は,一

応,ク モ膜 下 出 血 後 の 症 例 でNPHを 考 え させ る臨

床 症 状(dementia, gait disturbance,尿 失 禁)を 有

し,上 記cistornogramの 所 見 と全 髄 液 腔 か らの,

169Yb -DTPAの 吸 収 不 全 の あ る症 例 で は ,積 極 的 に

shunt手 術 を考 えて ゆ くべ きで あ ろ うと思 われ る.

第5章　 結 語

脳 動 脈 瘤 破 裂 に よ る クモ膜 下 出血 後 の患 者34名 に

169Yb-DTPA cisternographyを 施 行 す ると共 に,

169Yb-DTPAの 髄 液腔 内か ら血 中への移行状態 を経

時的 に調べ,ク モ膜下出血後 に生 じた髄 液の循環 な

らびに吸収動態の変化 につ いて検討 を加 えた.そ の

結果,こ れ らの中で特異 な臨床症状(dementia, gait

disturbance,尿 失禁)を伴った症例 に対す るshunt手

術適 応 のcriteriaと しては, 1) cisternogram上,

169Yb-DTPAの 脳室内逆流, 24時 間以上にわた る脳

室内停滞な らびにconvexityク モ膜下腔へ の流入欠

如の3つ の所見 を有 し, 2)脊 髄腔 をは じめ とす る髄

液腔か ら血 中への169Yb-DTPAの 移 行不全 を伴 っ て

いることが重要であ ると結論 した.

稿 を終 るにあた り御懇篤な る御指導 と御鞭撻 を賜

った恩師西本詮 教授な らびに本研究 に終始 多大 な御

指導 を頂いた大田浩右 先生に深謝致 します.ま た,

本研究に御協力頂 いた鈴木健 二,中 山博雅,石 光宏

先生に心か ら厚 くお礼 申 し上 げます.

文 献

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Studies of cerebrospinal fluid dynamics with

intrathecally administered 169Yb-DTPA.

Ⅱ. Value of 169Yb-DTPA Cisternography for the

indication of shunting operation in subarachnoid hemorrhage.

by

Akira MATSUMOTO, M. D.

Department of Neurological Surgery, Okayama University Medical School, Okayama.

(Director: Professor Akira Nishimoto)

Following subarachnoid hemorrhage, a considerable number of cases develop disturb

ances of cerebrospinal fluid dynamics. The author studied the criteria of indication of cerebrospinal fluid shunting operation in clinical cases of subarachnoid hemorrhage following the rupture of intracranial aneurysm. The author conducted 169Yb-DTPA cisterno

graphy in 34 patients with ruptured intracranial aneurysm, and 0.3-0.5mCi of 169Yb-DTPA was injected by lumbar puncture. Brain scintigrams were taken in various projections

at 1, 2, 6, 24 and 48 hours, and at the same time blood was withdrawn at regular intervals up to the 6th hour. Then, the transport of 169Yb-DTPA from the subarachnoid space to the blood was evaluated.

Twenty-six cases out of 34 developed disturbance in cerebrospinal fluid dynamics with

reflux of 169Yb-DTPA to the ventricles. Studying further these cases the blood 169Yb-DTPA concentration curve within the period of 1-2 hours after 169Yb-DTPA injection by lumbar puncture, is likely to reflect the 169Yb-DTPA transport from the intrathecal subara

chnoid space to the blood, but cases in which 169Yb-DTPA absorption from the intrathecal space was poor, had the dilatation of the cerebral ventricles, while those with good absorption except one case had no dilatation. Cases with moderate to marked degree of dilatation

of the ventricles, were accompanied with mental, gait disturbance and incontinence, and they were taken the cerebrospinal fluid shunting operation. Cases in which complete lack of cerebral convexity filling of 169Yb-DTPA was seen in 24-hour scintigram, were clinically

benefited, while cases in which both ventricular dilatation and stasis were seen and moreover convexity filling was observed, were not benefited by shunting operation.

From these findings, the considerable dilatation of the ventricles, the ventricular stasis

and the complete lack of convexity filling of 169Yb-DTPA at 24 hours in cisternography, and the malabsorption of cerebrospinal fluid in the intracranial as well as intrathecal space

are reliable criteria in determining the indication of the cerebrospinal fluid shunting operation for the patients with specific clinical symptoms.