17 maart 2009

Puberteit van de vrouwFysiologie en stoornissen

Prof. M. Dhont

17 maart 2009

Onderwerpen

Wat is puberteit Wat brengt puberteit op gang De endocriene en lichamelijke

veranderingen tijdens de puberteit Stoornissen van de puberteit

Pubertas praecox Pubertas tarda

17 maart 2009

Wat is puberteit

De overgangsfase van kind, gekenmerkt door Onontwikkelde secundaire

geslachtskenmerken Basale ovariële activiteit Afwezigheid feedback tussen ovaria en

hypothalamo-hypofysaire as Lineaire lichaamsgroei

Naar een biologisch reproductief volwassen vrouw Ingrijpende hormonale, somatische enpsychische veranderingen

17 maart 2009

Historische en etnische trends in de leeftijd puberteit

17 maart 2009

Oorzaken vervroeging puberteit

Voeding Toename juveniele obesiteit Familiale samenstelling

Minder kinderen Meer gescheiden gezinnen

17 maart 2009

Determinanten leeftijd puberteit

Lichaamsgewicht Voeding Genetisch, goed voor 50% Familiale samenstelling Etnische verschillen Prenatale gebeurtenissen

17 maart 2009

Hormonale veranderingen tijdens de puberteit

Adrenarche Toename secretie androgenen (DHEAS en

Androsteendion) Trigger is ongekend Komt voor de gonadarche (± 7 jaar) Verantwoordelijk voor de seksuele beharing

Gonadarche Follikelgroei Productie oestrogenen stijgt Verantwoordelijk voor thelarche en menarche Adrenarche en gonadarche kunnen gedissocieerd

zijn Activatie van de groeihormoon/IGF-1 as

17 maart 2009

Somatische veranderingen

17 maart 2009

De groeispurt

De groeispurt begint gemiddeld op 11 jaar bij jongens enop 9 jaar bij meisjes

De groeipiek bereikt zijn hoogtepunt op gemiddeld 13.5 jaar bij jongens en 11.5 jaar bij meisjes en bedraagt 5,4 tot 11,2 cm bij meisjes en 5,8 tot 13,1 cm bij jongens

De pubertaire groeispurt is verantwoordelijk voor 20% van de finale lengte en duurt 2 tot drie jaar.

Het verschil in gemiddelde lengte tussen mannen en vrouwen wordt veroorzaakt door

Het later optreden van de piekgroeisnelheid (en dus het sluiten van de epifysaire groeischijven), goed voor gemiddeld 10 cm en

En het absolute verschil in groei tijdens de groeispurt (2 cm)

17 maart 2009

Voorspelling lengte op volwassen leeftijd?

Meisjes: (lengte vader - 13 cm) + lengte moeder

2

Jongens (lengte vader+ 13 cm) + lengte moeder

2

17 maart 2009

Sequentie somatische veranderingen tijdens de puberteit. Staging vlg Tanner

17 maart 2009

Wat brengt de puberteit op gang?

Lichaamsgewicht: de hypothese van Dr Rose Frisch Gemiddeld lichaamsgewicht bij de menarche is 47 kg Verhouding vet/spiermassa Evolutionaire hypothese

Leptine: communicatie lichaamsgewicht en hypothalamus

Peptide geproduceerd door de adipocyten ~ maat van de hoeveelheid vetweefsel

Onderdrukt de hypothalame aciviteit van neuropeptide Y, dat de eetlust stimuleert en de activiteit van de GnRh neuronen remt

Kisspeptine tussenschakel tussen leptine, neuropeptide Y en de GnRH neuronen

17 maart 2009

Gonadarche

De pulsatiele secretie van GnRH komt op gang; eerst enkel ‘snachts

Stijging van FSH en LH Toenemende productie van

oestradiol Maturatie van het positief feedback

mechanisme

17 maart 2009

Stoornissen van de puberteitGeïsoleerde symptomen

Premature pubarche Definitie: pubisbeharing < 7 jaar Geen invloed op leefijd menarche en finale lengte Oorzaak: premature maturatie zona reticularis van

de bijnier of verhoogde gevoeligheid voor androgenen

Kandidaten voor PCOS Premature thelarche

Meest frequent op de leeftijd van 1 tot 2 jaar; indien later cave eerste tekens van pubertas praecox

Differentiaaldiagnose tussen geïsoleerde symptomen en pubertas praecox

17 maart 2009

Pubertas praecox

Definitie: tekens van puberteit voor de leeftijd van 8 jaar

Prevalentie:0.2% (tienmaal frequenter bij meisjes dan bij jongens)

Risico’s: vroegtijdige sluiting epifysaire schijven en psychosociale problemen

Indeling Echte pubertas praecox door vroegtijdige activatie

van de hypothalamo-hypofysaire-ovariële as = GnRH dependente pubertas praecox;kan progressief of niet-progressief zijn

Pseudopubertas praecox = GnRH independente pubertas praecox te wijten aan een tumor of afwijking die oorzaak is van de productie van oestrogenen

17 maart 2009

Oorzaken pubertas praecox

Echte pubertas praecox Idiopatisch:progressief vs nonprogressief Congenitale of verworven aandoeningen van

de hypothalame regio(tumoren, postinflammatoir...)

Pseudopubertas praecox Mc Cune Albright Ovariële tumoren: functioneel of organisch

(follikelcyste, granulosaceltumor...) Primaire hypothyreoïdie

17 maart 2009

Onderzoeken

Persoonlijke anamnese geboortegewicht, leeftijd eerste tekens, symptomen die wijzen op aandoeningen CZS groeikurve

familiale anamnese (leeftijd puberteit ouders, zusters en broers)

Lengte en gewicht Staging vlg Tanner (pubisbeharing zonder

borstontwikkeling wijst op premature pubarche) Botleeftijd

17 maart 2009

Differentiaaldiagnose tussen GnRH-dependente en –independente pubertas praecox

Laboratorium LH enFSH Oestradiol Testosteron, DHEAS en Adion 17-OHP (marker voor CAH) GnRH-test: LH/FSH ratio Thyroidstatus

MRI hypofyse en hypothalame regio Echo pelvis (uterus, ovaria)

17 maart 2009

Differentiaaldiagnose tussen progressieve en nietprogressieve pubertas praecox

Snelle progressie Tanner stadia

Acceleratie groeisnelheid (>5cm per jaar)

Botleeftijd <1jaar vooruit

Oestradiol > 10pg/ml GnRH-test: pubertaire

reactie van LH

Stabilisatie of regressie

Meestal normale groeisnelheid

Botleeftijd meestal < 1 jaar

Oestradiol < 10pg/ml GnRH-test:

dominantie FSH

17 maart 2009

Behandeling

GnRH-dependente vormen GnRH-agonisten

GnRH-independente vormen Etiologisch: vb. verwijderen Aromatase inhibitoren

17 maart 2009

Casus 2

VJ 11 jaar Op leeftijd van 10 jaar, tweemaal

laparoscopie met interval van zes maanden wegens torsie ovariële cyste. Behandeling detorsie en openen cyste

11 jaar: cysteuze structuur rechter ovarium (6x4 cm) zonder klachten

Laparoscopie: dermoïdcyste rechts en follikelcyste links; resectie cyste en bilaterale ovariopexie

17 maart 2009

Casus 3Diagnose: Mc Cune Albright

Behandeling Strumazol en Elthyrone Arimidex

Klinische toestand in augustus 2007 Geen verdere borstontwikkeling Geen vaginaal bloedverlies meer Lengte: 138 cm (= P75); gewicht: 33 kg (= P80)

Labo LH 0,11 mIU/mL FSH 3,7 mIU/mLE2 < 12 pg/mLDHEAS 72 µg/dL

17 maart 2009

Augustus 2003

Suzan 5 jaarEmma 7 jr

Augustus 2007

Emma 11 jrSuzan 9 jaar

17 maart 2009

Mc Cune Albright en Van Wyck Grumbach syndroom

Mc Cune Albright syndroom (polyostotische fibreuze dysplasie) Autonome activiteit van het G-proteïne door

mutatie Poly-endocriene activatie: gonaden, schildklier,

bijnier, groeihormoon GnRH-independente premature puberteit Behandeling met anti-oestrogenen

Van Wyck Grumbach syndroom Primaire hypothyreoïdie en ovariële activatie Pubertas praecox en bilaterale polycystische

ovaria

17 maart 2009

Pubertas tarda

Definitie: afwezigheid van borstontwikkeling op de

leeftijd van 13 jaar of Geen menarche op 16 jaar

Oorzaken Constitutioneel (idiopatisch) Hypothalaam Hypofysair Ovarieel Genitale tractus

17 maart 2009

Hypothalame oorzaken: hypogonadotroop hypogonadisme

Constitutionele groei-en ontwikkelingsstoornis Ondervoeding Endocrinopathieën (primaire hypothyroïdie,

hyperprolactinemie, Cushing) Chronische ziekten (taaislijmziekte, Crohn...) Geïsoleerde gonadotrofinedeficiëntie Multiple hypofysaire hormoondeficiënte door

centrale processen Syndroom van Kallmann

17 maart 2009

Syndroom van Kallman

Definitie: anosmie en hypogonadotroop hypogonadisme

Prevalentie1/50.000 (vs 1/10.000 bij de man) Genetica: sporadische (80%) en erfelijke vormen

Autosomaal dominant Autosomaal recessief X-linked recessief

Mutatie van het KAL1 gen dat codeert voor anosmine, een adhaesie-proteïne dat nodig is voor de migratie van reuk- en GnRH neuronen naar de hypothalamus

Afwezigheid van pulsatiele GnRH secretie

17 maart 2009

Diagnose en behandeling Kallmann syndroom

Reuktests MRI hersenen (afwezigheid bulbus

olfactorius) Hormonaal en GnRH-test

17 maart 2009

Hypofysaire oorzaken

Organische hypofysaire aandoeningen

Gen mutatie van De GnRH receptor FSHβ LHβ

17 maart 2009

Gonadale oorzaken (hypergonadotroop hypogonadisme)

Sexchromosoomafwijkingen (gonadale dysgenesie) X0 (Turner syndroom) en mosaïcismen 46 XY

Ovariële uitval zonder chromosoomafwijkingen Autoimmuun oöphoritis Galactosemie

Ovariële beschadiging (chemotherapie, bestraling, torsie)

Enzymdefecten (aromatase deficiëntie...) PCO

17 maart 2009

Casus 1

CF, 7 jaar Pijn onderbuik sinds drie dagen Echo en CT: tumor van Ø 5,2 x 3 cm thv ovarium MRI: tumor zonder vascularisatie Laparoscopie drie dagen na eerste symptomen Torsie re adnex, met gevorderde necrose Li adnex afwezig Detorsie en ovariopexie Abdominale echo vier weken later: hemorrhagische

structuur re (3,0 x 1,5 cm)

17 maart 2009

Casus 1Evolutie FSH, E2 en DHEAS

0

10

20

30

40

50

60

70

8 9 10 11

FSH

Oestradiol

DHEAS

Leeftijd

17 maart 2009

Aanlegstoornis van de genitale tractus

Enkel oorzaak van primaire amenorroe

Met functioneel endometrium Hymen imperforatum, vaginaal septum,

congenitale aplasie van de cervix Hematocolpos, -metra en salpinx

Zonder functioneel endometrium Rokitanski syndroom

17 maart 2009

Syndroom van Rokitansky (Küster-Mayer-Hauser)Agenesie van de vagina en uterus

zeldzaam (1/10.000), ook (meestal) uterus aplasie

karyotype 46,XX, normale externe genitalia en secundaire geslachtskenmerken

amenorroe (soms een klein hematometra) ovaria functioneel skelet en urogenitale tractusafwijkingen in 15% therapie: neovagina / draagmoederschap

17 maart 2009

Agenesie van de vagina

17 maart 2009

17 maart 2009

17 maart 2009

17 maart 2009

17 maart 2009

Hymen imperforatum

17 maart 2009

Partiële aplasie van de vagina

17 maart 2009

Herstel continuïteit