1_anexa 1_cererea solicitantului pfn

8/18/2019 1_Anexa 1_cererea Solicitantului PFN

1/16

GUVERNUL ROMÂNIEI

MINISTERUL COMUNICAŢIILOR şi TEHNOLOGIEI INFORMAŢIEI

_______________________________________________________________________________ ______________________

PROIECTUL “ECONOMIA BAZATĂ PE CUNOAŞTERE”

“Promo !r"! #$ri%i&'('i )& *om"&i'( "+,'#i&"## şi i&o -rii $"&.r' IMM+'ri”S',/om$o&"&.! 012 3 PROGRAMUL 4E FINANŢARE NERAMBURSABILĂ

Cererea solicitantului în vederea obţinerii finanţării nerambursabile

(Anexa 1)

Numele solicitantului: S.C. Donautal S.R.L.

Dosar Nr.(Doar în scopul înregistrării)

_____________________________________________________________________________Cererea Solicitantului (ANEXA )


2/16

CUPRINS

!artea " !ropunere #e proiect

Ane$a A %uget

Ane$a % !lan #e sustena&ilitate

Ane$a C Declara'ie #e impar'ialitate

Ane$a D Documente usti icati*e

Ane$a E !lan #e a aceri + D,AR pentru grupurile-'intă % i C

Ane$a / Declara'ia pri*in# înca#rarea întreprin#erii în categoria întreprin#erilor micii mi locii

!AR0EA "" Solicitantul

!AR0EA """ !artenerii care participă la proiect (pentru 1rupul 'intă C)

!AR0EA "2 Declara'ia solicitantului

!AR0EA 2 Lista #e *eri icare


3


3/16

PARTEA I1 PROPUNEREA 4E PROIECT

. Descriere

. 0itluAc4i5itie #e utila e ino*atoare si implementarea #e solutii e-&usiness pentru acti*itatea #

a&ricare a aparatelor si instrumentelor me#icale stomatologice si #e microc4irurgie

.3 Loca'ie (Loca'ii)Romania6 regiune Centru6 localitatea Reg4in

7ară 6 regiune (i)6 localitate (localită'i)

.8 Suma solicitată #e la Autoritatea contractantă (UMP-EBC, Ministerul Comunicaţiilor şiTehnologiei Informaţiei)

0otal cost proiect 0otal contri&u'ie asolicitantului

0otal contri&u'ie asolicitantului

Suma solicitată #e laAutoritatea contractantă

9 LE" 9 LE"

9 LE"

; 9 LE"

.< Sumar

=a$imum > r?n#uri @se *or inclu#e in orma'ii pri*in# (a) scopul proiectului6 (&) grup(grupurile) 'intă i (c) principalele acti*ită'i .

.B ,&iecti*e

=a$imum pagină. Se *or #escrie o&iecti*ele generale i o&iecti*ele speci ice ale proiectului.

. usti icare


8


4/16

=a$imum 3 pagini. Se *or urni5a următoarele in orma'ii:

(a) Rele*an'a proiectului pentru o&iecti*ul !/N

(&) Rele*an'a proiectului pentru priorită'ile !/N

(c) Descrierea pie'ei locale pentru pro#usul ser*iciul pe care i-l propune proiectul6 ca i po5i'ia pe pia'ă

.F Descrierea #etaliată a acti*ită'ilor

=a$imum B pagini. Se *or inclu#e titlul i o #escriere #etaliată pentru iecare acti*itate care *a #es ă urată pentru o&'inerea re5ultatelor6 speci ic?n#6 acolo un#e este aplica&il6 rolul ie partener (sau asociat) în implementarea acti*ită'ilor. Gn acest sens6 #escrierea #etaliată aacti*ită'ilor nu tre&uie con un#ată cu planul #e ac'iuni (a se *e#ea .H).

.I =eto#ologie

=a$imum < pagini. Descrierea #etaliată a:

(a) =eto#elor #e implementare

(&) usti icării meto#ologiei propuse

(c) =o#ului în care proiectul inten'ionea5ă să se &a5e5e pe proiecte ac'iuni anterioare (acolo un#eeste aplica&il)

(#) !roce#urilor #e e*aluare internă

(e) Ni*elului #e implicare i acti*ită'ilor altor organi5a'ii (parteneri sau altele) în proiect (pentrugrupul-'intă C)

( ) usti icării rolului iecărui partener (grupul-'intă C)(g) Ec4ipei propuse pentru implementarea proiectului (CV-uri şi rolul lor în ca rul !roiectului )

.H Durată i plan #e ac'iune

. Durata proiectului *a i #e ma$imum 3 luni consecuti*e.

Notă: !lanul in#icati* #e ac'iuni nu tre&uie să men'ione5e #ate reale6 ci #oar să in#ice Jluna J6Jluna 3J etc. Solicitan'ilor li se recoman#ă să lase o anumită mar ă în programarea temporală a planului lor #e ac'iuni6 #in moti*e #e precau'ie. !lanul #e ac'iuni nu *a inclu#e #escrierea #etaliată _____________________________________________________________________________Cererea Solicitantului (ANEXA )


5/16

a acti*ită'ilor6 ci #oar titlul lor (*ă rugăm să *ă asigura'i că acestea sunt în concor#an'ă cu titlurilelistate la sec'iunea .F). ,rice luni pentru care nu au ost pre*ă5ute acti*ită'i tre&uie incluse în planul #e ac'iuni i în #urata proiectului.

!lanul #e ac'iuni *a i su icient #e #etaliat pentru a o eri o imagine #e ansam&lu pri*in# pregătiri implementarea iecărei acti*ită'i. !lanul #e ac'iuni *a i ela&orat utili5?n# următorul orm

(e$emplu):

Acti*itatea Luna 3 8 < B F I H > 3 ,rganismul #eimplementare(solicitantul sau partenerii săi)

Acti*itate #e pregătire

(titlu)

!artener local

Acti*itate #ee$ecu'ie

(titlu)

!artener local

Acti*itate #e pregătire 3(titlu)

!artener local 3

Etc.

3. Re5ultate a teptate

3. "n#icatori *eri ica&ili6 pu&lica'ii i alte re5ultate

=a$imum pagină. 2ă rugăm6 preci5a'i i cuanti ica'i re5ultatele .

8. %ugetul proiectuluiC!5'( 6 3 Gr'$+7i&.- ACompleta'i Ane$a A (ta&elul ) pentru #urata totală a proiectului. E$plica'i ratele unitare (mo#ucum acestea au ost calculate) i numărul #e unită'i. Nu este necesar să urni5a'i in orma'ii pentrtoate liniile &ugetare6 ci #oar pentru cele pentru care consi#era'i că o e$plica'ie poate #emonstra ocaracteristică speci ică a proiectului.

C!5'( 2 3 Gr'$'ri("+7i&.- B şi CCompleta'i Ane$a A (ta&elul ) pentru #urata totală a proiectului. Gn plus6 completa'i Ane$a E!lanul #e a aceri.


B


6/16

>3 pri*in# cercetarea tiin'i ic

i #e5*oltarea te4nologică cu mo#i icările i completările ulterioare6 i Legea nr. 83< 3> pentru apro&area ,1 nr. BF 3>>3.

. Copii ale celui mai recent &ilan' al solicitantului i ale celor mai recente &alan'e (situa'iainanciară anuală pentru anul inanciar prece#ent6 *i5at #e Direc'ia 1enerală a /inan'elor

!u&lice #in teritoriul #e pe ra5a căruia este înregistrat)F. Certi icatul #e Atestare /iscală emis #e către A#ministra'ia /inanciară6 care să certi ice aptu

că solicitantul nu are #e&ite restante6 precum i ci ra #e a aceri a erentă anului 3>>F6 )&ori8i&!(

I. Certi icatul #e atestare iscală pri*in# impo5ite6 ta$e locale i alte *enituri la &ugetul locemis #e autoritatea locală6 care să certi ice aptul că solicitantul nu are #atorii pentru anu3>>F6 )& ori8i&!(9

H. Declara'ie &ancară6 atest?n# #isponi&ilitatea contri&u'iei solicitantului la co inan'ar

proiectului6 )& ori8i&!(1 Contul #e pro it si pier#ere la 8 #ecem&rie 3>>F.



7/16

>. , #eclara'ie pe proprie răspun#ere (semnată i tampilată) a solicitantului6 că nu se a lă însitua'ia #e con lict #e interese +ori8i&!((ane$a C). Declara'ia #e parteneriat semnată i tampilată #e solicitant partener +ori8i&!(

3. Declara'ia-anga ament a solicitantului6 semnată i tampilată6 în original8. Nota #e înaintare #atată6 semnată i tampilată #e către Solicitant (to'i mem&rii !arteneriatul

pentru grupul 'intă C).

NOTĂ FOARTE IMPORTANTĂ:

NICI UN 4OCUMENT ;ORIGINAL SAU COPII< NU VA FI RETURNATSOLICITANTULUI=PARTENERILOR> IN4IFERENT 4ACĂ SOLICITAREA VA FI SAUNU APROBATĂ1 AŞA4AR VĂ RUGĂM SĂ VĂ ASIGURAŢI CĂ 4OCUMENTELEINCLUSE ?N SOLICITARE POT FI RECUPERATE PRIN PROPRIILE

4UMNEAVOASTRĂ MI@LOACE ŞI NU CREAŢI PIER4ERI 4E 4OCUMENTEIRECUPERABILE PENTRU 4UMNEAVOASTRĂ> COMPANIA 4UMNEAVOASTRĂSAU PARTENERII 4UMNEAVOASTRĂ 4IN PROIECT1

F. Declara'ia #e impar'ialitateCompleta'i Ane$a C6 Declara'ia #e impar'ialitate pentru solicitant.

I. !lanul #e a aceri

Completa'i Ane$a E pentru toate proiectele solicitate #e &ene iciari apar'in?n# grupurilor 'intă %i C.

H. Declara'ia pri*in# înca#rarea întreprin#erii în categoria întreprin#erilor mici i mi lociiCompleta'i Ane$a / pentru toate proiectele solicitate #e &ene iciari apar'in?n# grupurilor 'intă %

i C.


F


8/16

PARTEA II1 SOLICITANTUL. "#entitate

Nume uri#ic complet:Acronim:(#acă se aplică)

Statut uri#ic3:

Număr #e înregistrareCo# 02A (#acă se aplică):

A#resă o icială:

A#resă po tală:

!ersoană #e contact:

Număr #e tele on:

Număr #e a$:

E-mail

A#resă #e internet:

3. Detalii pri*in# &anca%anca tre&uie să ie locali5ată în Rom?nia (#e pre erat 0re5oreria): Numele #e'inătorului #econt:

Numele &ăncii:

A#resa &ăncii:

Co# "%AN:

Co# SM"/0:

Co# %"C:

Numele persoanelorîmputernicite:

!o5i'ia persoanelorîmputernicite:

2 De ex. Persoană fizică autorizată, asociaţie profesională, microîntreprindere, întreprinderi mici şi mijlocii, etc.. _____________________________________________________________________________Cererea Solicitantului (ANEXA )

I


9/16

N%: Gnainte #e semnarea contractului #e inan'are neram&ursa&ilă6 solicitantul *a urni5a #atei#enti icare inanciară utili5?n# mo#elul #in Ane$a 3 la contract 6 certi icat #e &anca men'ionată msus.

8. Descrierea solicitantului (ma$imum o pagină)

8. C?n# a ost înregistrată organi5a'ia #umnea*oastră i c?n# i-a început acti*itatea

8.3. Care sunt în pre5ent acti*ită'ile organi5a'iei #umnea*oastră

Acti*ită'i Co#CAEN

8.8. Statutul inanciar al companiei #umnea*oastră

Ci ra #e a aceri 9intro#uce'i ci ra #e a aceri #in ultimul &ilan'

!ro itul opera'ional i pro itul net

9intro#uce'i *aloarea pro itului net #in ultimul &ilan' în LE"

!ier#ere 9intro#uce'i *aloarea pier#erii înregistrate în ultimul &ilan' în LE"0otal acti*e 9intro#uce'i *aloarea acti*elor totale #in ultimul &ilan' în LE"Capital 9intro#uce'i *aloarea capitalului #in ultimul &ilan' în LE"


10/16

(#) Costul proiectului

(e) /inan'atorii proiectului (suma cu care au inan'at)

Aceste in orma'ii *or i utili5ate pentru a e*alua #acă a*e'i su icientă e$perien'ă în gestionare proiectelor #in acela i sector sau #intr-unul similar cu cel pentru care solicita'i inan'areaneram&ursa&ilă.

B. Alte solicitări pentru care s-a o&'inut inan'are #e la 1u*ernul Rom?niei6 organi5a'ii europene sainterna'ionale organisme programe

B. . /inan'ări neram&ursa&ile o&'inute în ultimii trei ani inanciari consecuti*i6 #e la 1u*ernuRom?niei6 i sau organi5a'ii europene sau interna'ionale organisme programe (con o

Regulamentului nr. HHI 3>> al Comisiei Europene (CE) pri*in# aplicarea art. IF i II #in 0ratacu pri*ire la a utorul #e minimis pu&licat în urnalul , icial al Kniunii Europene nrL8FH 3I. 3.3>> .).

!roiect ,rgani5a'ia organismul programulcare au inan'at

Suma (Euro) Datanoti icării

acceptului #einan'are

0otal

B.3 Solicitări pentru inan'ări neram&ursa&ile #epuse sau în curs #e #epunere6 #ar încă neapro&a#resate institu'iilor interna'ionale6 on#urilor europene sau &ugetului #e stat al Rom?nie

în anul 3>>I:

0itlul proiectului ,rgani5a'ia organismul programulcare au inan'at

2aloarea(Euro)

Data #epunerii proiectului

0otal


>


11/16

PARTEA III1 PARTENERI CARE SUNT PARTE ?N PROIECT3

. Declara'ie #e parteneriat

Kn parteneriat este o rela'ie #e su&stan'ă între #ouă sau mai multe organi5a'ii6 implic?n#împăr'irea responsa&ilită'ilor în reali5area unui proiect inan'at #e Autoritatea Contractantă. !entrua asigura o implementare ără o&stacole a proiectului6 Autoritatea Contractantă solicită tuturo partenerilor să agree5e principiile &unelor practici în parteneriat pre5entate mai os.

Princi!iile "unelor !ractici în !arteneriat

1. 0o'i partenerii tre&uie să i citit Cererea solicitanului i să i în'eles care *a i rolul lor î proiect înainte #e transmiterea solicitării către Autoritatea Contractantă.

2. Solicitantul *a semna Contractul #e inan'are cu Autoritatea contractantă.3. Solicitantul *a întocmi i semna rapoartele + te4nice i inanciare.

. Solicitantul *a #epune rapoartele te4nice i inanciare la Autoritatea contractantă6 precum #ocumentul OScrisoare + Solicitare #e !latăP

#eclaraţia e !arteneriat Am citit i apro&at con'inutul propunerii transmise către Autoritatea contractantă. Ne anga ăm sne con ormăm principiilor &unelor practici în parteneriat.

Nume:

,rgani5a'ie:

!o5i'ie:

Semnătura itampilaB:

Data i locul:

3

!oţi partenerii tre"uie să fie înre#istraţi în $om%nia4 & fi furnizat de către solicitant şi fiecare partener în toate cazurile în care pe l%n#ă solicitant mai există unpartener.

5 'a fi semnat de către persoana autorizată să reprezinte or#anizaţia în relaţia cu terţe părţi. _____________________________________________________________________________Cererea Solicitantului (ANEXA )


12/16

PARTEA IV 4ECLARAŢIA SOLICITANTULUI

4ECLARAŢIE+ANGA@AMENT

Su&semnatul _________________________________ (nume6 prenume)6 posesor al C" seri _______6 nr. _________6 eli&erată #e _______6 CN! _____________ pa aport nr. _________eli&erat #e ____________6 în calitate #e __________________ (repre5entantul legal împuternical _______________________ (#enumire solicitant)6 cunosc?n# că alsul în #eclara'ii este pe#epsit #e legea penală6 mă anga e5 să întocmesc i să implemente5 proiectul

____________________________ @tiltul proiectului în con#i'iile #escrise în cererea #e inan'ai speci icate în contractul #e inan'are i mă anga e5:

• să urni5e5 contri&u'ia proprie ce îmi re*ine #in costurile eligi&ile a erente proiectului6

*aloare #e QQQLE"6 repre5ent?n# ... ; #in *aloarea totală eligi&ilă a proiectului• sa inan'e5 toate c4eltuielile p?nă la ram&ursarea sumelor solicitate• să men'in proprietatea proiectului i natura acti*ită'ii pentru care s-a acor#at inan'area (să

nu le ga e5 i să nu le înc4irie5)6 pe o perioa#ă #e cel pu'in 8 luni #upă inali5are i asigur e$ploatarea i mentenan'a în această perioa#ă

• să asigur olosin'a ec4ipamentelor i aplica'iilor pentru scopul #eclarat în proiect• să respect principiul neutralită'ii te4nologice (nu se *a a*ori5a o anumită marcă6

te4nologie)• să întocmesc registrele conta&ile în con ormitate cu legisla'ia rom?nă în *igoare.

0oto#ată6 #eclar pe propria răspun#ere că:

• nu am #e&ite restante la orice ormă #e împrumut legal contractat cu o &ancă comercială

sau a utor #e stat primit• nu am înregistrat în ultimul an iscal un inci#ent legat #e neplata unei o&liga'ii

legale contractuale• pentru acelea i acti*ită'i6 organi5a'ia pe care o repre5int nu a mai &ene iciat #e spri

inanciar #in on#uri pu&lice6 inclusi* on#uri KE6 în ultimele 8 #e luni6 sau nu #erule


3


13/16

proiecte inan'ate în pre5ent6 par'ial sau în totalitate6 #in alte surse pu&lice6 în ca#rul un proiecte similare cu cel ce consituie o&iectul pre5entei cereri #e inan'are

• organi5a'ia nu se a lă în #i icultate potri*it g4i#ului comunitar re eritor la a utorul #e st

pentru recuperarea i restructurarea irmelor a late în #i icultate ( urnalul , icial aKniunii Europene nr. C3 . >.3>>


14/16

• să ata e5 la ultima cerere #e ram&ursare raportul #e au#it inal• in orma'ia urni5ată în această solicitare este corectă i•

solicitantul i partenerii (#acă este ca5ul) nu se înca#rea5ă în nici una #in categoriile (a) la( ) men'ionate în partea 3.B. . a 14i#ului solicitantului

• #eclar că am înregistrat pro it #in e$ploatare în e$erci'iul inanciar 3>>F• #eclar că sunt #e acor# cu to'i termenii i con#i'iile pre*ă5ute în apelul #e proiecte i

g4i#ul solicitantului6 con orm legisla'iei na'ionale i comunitare6 cu mo#icările completările ulterioare.

Nume:

!o5i'ia:

Semnătura itampilaF:

Data i locul:

7 2a i semnată #e către persoana autori5ată să repre5inte organi5a'ia în rela'ie cu ter'e păr'i. _____________________________________________________________________________Cererea Solicitantului (ANEXA )


15/16

PARTEA V 3 LISTA 4E VERIFICARE

Gnainte #e împac4etarea solicitării6 *ă rugăm să *eri ica'i #acă este completă i în special #acă:

C"r"r"! *" i&!&7!r"

#osarul este complet i con orm cu cerin'ele Cererii Solicitantuluisunt ane$ate un original i o copie a tuturor #ocumentelor6 iecare în#osariate separat marcate (original6 copie)CD-ul are un con'inut i#entic cu *ersiunea pe 4?rtie (original i copie)#osarul păstrea5ă ormatul #e propunere al proiectului6 stilul 0imes Ne Roman6#imensiunea literelor 36 spa'ierea r?n#urilor .B i este în lim&a rom?nă

Declara'ia-anga ament a solicitantului (!artea "2) i Nota #e înaintare sunt semnate6tampilate i ane$ateiecare partener a completat6 semnat i tampilat o #eclara'ie #e parteneriat i acestea au o

incluse &ugetul este în ormatul Cererii solicitantului(Ane$a A)în &uget este i#enti icată contri&u'ia Autorită'ii contractante i repre5intă un ma$imum #e88. LE" pentru 1rupul- 'intă A6 338.>>> LE" pentru 1rupul-'intă % i >> LE" pent1rupul-'intă C. De asemenea6 contri&u'ia minimă a solicitantului: B; #in *aloarea proiectului propus pentru 1rupul-'intă A6 3B; #in *aloarea proiectului propus pentru

1rupul-'intă % i ; #in *aloarea proiectului propus pentru 1rupul-'intă C + D,AR GN NK=ERAR6 sunt oarte clar i#enti icateîn &uget6 iecare linie &ugetară se înca#rea5ă în limitele men'ionatetoate ane$ele solicitate sunt incluse (Ane$ele A6 %6 C i D pentru 1rupul-'intă A6 toaane$ele men'ionate anterior i6 în plus6 Ane$a E i Ane$a / pentru 1rupurile-'intă % i C)

4o/'m"&." %'#.i i/!.i " ;A&" ! 64


16/16

• Copii ale celui mai recent &ilan' al solicitantului i ale celor mai recente &alan'eI (situa'iainanciară anuală pentru anul inanciar prece#ent6 *i5at #e Direc'ia 1enerală a /inan'elor

!u&lice #in teritoriul #e pe ra5a căruia este înregistrat)•

Certi icatul #e Atestare /iscală emis #e către A#ministra'ia /inanciară6 care să certi iceaptul că solicitantul nu are #e&ite restante6 precum i ci ra #e a aceri a erentă anului 3> )& ori8i&!(

• Certi icatul #e atestare iscală pri*in# impo5ite6 ta$e locale i alte *enituri la &ugetul locemis #e autoritatea locală6 care să certi ice aptul că solicitantul nu are #atorii pentru anu3>>F6 )& ori8i&!(9

• Declara'ie &ancară6 atest?n# #isponi&ilitatea contri&u'iei solicitantului la co inan'are proiectului6 )& ori8i&!(

• , #eclara'ie pe proprie răspun#ere (semnată i tampilată) a solicitantului6 că nu se a lă însitua'ia #e con lict #e interese +ori8i&!((ane$a C)

• Declara'ia #e parteneriat semnată i tampilată #e solicitant partener +ori8i&!(• Declara'ia-anga ament a solicitantului6 semnată i tampilată6 în original• Nota #e înaintare #atată6 semnată i tampilată #e către solicitant.

8 Contul #e pro it si pier#ere la 8 #ecem&rie 3>>F. _____________________________________________________________________________Cererea Solicitantului (ANEXA )

1_anexa 1_cererea solicitantului pfn

Documents