DENSITYPLATELET GELPRP/PRFDISPOSITIVO MEDICO PER L’ODONTOIATRIA, MAXILLO FACCIALE,MEDICINA ESTETICA, CHIRURGIA ESTETICA, MEDICINAGENERALE, CHIRURGIA ORTOPEDICA, ORTOPEDIA, MEDICINADELLO SPORT, DERMATOLOGIA, TRICOLOGIA, OFTALMOLOGIA,FLEBOLOGIA, GERIATRIA, MEDICINA VETERINARIA ETC.IDONEO PER L’ ACCELERAZIONE DEI PROCESSI DI GUARIGIONEE CICATRIZZAZIONE TISSUTALE E OSSEA :P.R.P. (PLASMA RICCO DI PIASTRINE), P.R.F. ( MEMBRANASUTURABILE E NON) AUTOLOGHI E OMOLOGHI

UNI EN ISO 9001 - 2008

UNI EN ISO 13485 - 2004

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CLASSE IIB

Relazione su sicurezza del dispositivomedico SISTEMA GP-Kit di preparazionedi Plasma Ricco di Piastrine e Gel Piastrinico

Relazione su sicurezza del dispositivomedico SISTEMA GP-Kit di preparazionedi Plasma Ricco di Piastrine e GelPiastrinico

Il dispositivo medico in oggetto è costituitodal kit occorrente per il prelievo venoso e iltrasferimento tra le provette e dalle provette,in cui si inseriscono rispettivamente il sanguevenoso e il plasma ricco di piastrine, dopola prima centrifugazione della provetta conanticoagulante.Le provette del “SISTEMA GP” -Kit dipreparazione di Plasma Ricco di Piastrine eGel Piastrinicosonodi tre tipi e contengono rispettivamente:

• ACD-A (soluzione di citrato di sodio, acidocitrico e destrosio);

• cloruro di calcio al 10%, utilizzatonormalmente per aumentare laconcentrazione di calcio nel sangue;

• cloruro di calcio, in cui si inserir‡ unriempitivo osseo sintetico - β-TCP (betafosfato tricalcico) o idrossiapatite, che è unbio-materiale assorbibile, oppure unriempitivo osseo naturale, quale polvere diosso naturale omologo omofilizzato.L’ ACD-A è un anticoagulante, normalmenteutilizzato nella pratica dei prelievi e delletrasfusioni, a base di acido citrico, citrato disodio e destrosio, che sono bio- edemocompatibili per l’organismo umano,essendo normalmente presenti anche nellatte di origine bovina, e nelle sacche ditrasfusione di sangue.L’anti-coagulante (ACDA -soluzione di citratotri-sodico e destrosio) contiene citrato edestrosio: il citrato ha un azione chelanteper il calcio presente nel campione di sangueprelevato, ovvero il citrato lega l atomo dicalcio a tenaglia, come se fosse stretto trale chele di un granchio. Il destrosio nonesplica alcuna azione deleteria, servendo allaconservazione e alla sopravvivenza dellepiastrine e dei globuli. Per quanto riguarda

le quantità impiegate, da studi ematologicie da procedure operative trasfusionali(http://www.transfusionmedicine.org/donazione.aspx?id=1) è reso noto chel’anticoagulante (ACD-A) somministrato deveavere un rapporto di 1 ml per ogni 10-12 mldi sangue processato per garantire la perfettaanticoagulazione delle cellule raccolte; sulvalore più basso si basa il quantitativo diACD-A presente nella provetta del d.m. inoggetto.Il problema di eventuale citrato in e ccessonon si pone, anche per i centri trasfusionali,dove la quantità di anti-coagulante presentenelle sacche di sangue è mediamentemaggiore al rapporto suddetto, vista lavariabilità della quantità di calcio presentenel sangue da soggetto a soggetto: se taleeccesso non comporta problemi al pazientesoggetto a trasfusioni, di certo non puòcomportare problemi al d.m. in oggetto, dalquale si ottiene un prodotto che va nei tessutie non nel sangue.Si fà riferimento ad una citazione tratta dalsito web della Società Italiana di medicinatrasfusionale e immunoematologia(http://www.transfusionmedicine.org/donazione.aspx?id=1): “La somministrazione dell ACD-A nonprovoca a lcun danno t ra t tandos iessenzialmente di acido citrico e zuccherodestrosio. L’unico effetto collaterale che puòprovocare è un formicolio alle labbra dovutoalla riduzione dei livelli del calcio (duranteuna trasfusione)” .Si riporta anche un testo da un articoloscientifico molto esplicativo tratto da:Review and guidelines for regionalanticoagulation with citrate in continuoushemofiltrationH.M. Oudemans-van Straaten,Department of Intensive Care, Onze LieveVrouwe Gasthuis, AmsterdamThese guidelines are approved by the QualityCommittee of the Dutch Federation ofNephrology, chai rman P. Terwee.

“During CVVH, the extracorporal circuit has

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to be anticoagulated. Administration of citratein the extracorporal CVVH circuit providesadequate regional anticoagulation withoutan effect on coagulation in the patient. As aresult, CVVH with citrate does not increasethe risk of bleeding ……In the systemic circulation, ionised calcium(ionCa) rises again due to dilution of theextracorporal blood, the replacement ofcalcium and the liberation of calcium fromthe calcium-citrate complex when citrate ismetabolised. As a result, a sistemi effect oncoagulation does not occur. Citrate isconverted to citric acid, yielding bicarbonate,and is further metabolised in the citric acid(Krebs) cycle in liver, skeletal muscle andrenal cortex, or it is metabolised to glucose(gluconeogenesis).This contribution is part of the guideline“Anticoagulation in continuous venovenoushemofiltration (CVVH)” as being developedby the NVIC Committee Nephrology andIntensive Care.The guideline is approved by the DutchFederation of Nephrology. Aim of the presentcontribution is to describe the principles,clinical applications, metabolic consequencesand monitoring of regional anticoagulationwith citrate in CRRT in the adult ICUpopulation.The different systems for CRRT with citrateare described. They are home made andtypically etermined by local facilities. Thepresent contribution focuses on continuousvenovenous emofiltration (CVVH). The modesof continuous venovenous hemodiafiltration(CVVHDF) and - hemodialysis (CVVHD) arementioned briefly.Several systems for anticoagulation withcitrate in CVVH and CVVHD(F) have beendescribed.For CVVH, there principally are two options:postdilution and predilution . Citrate is alwaysadministered prefilter, since it is applied foranticoagulation. The terms post- andpredilution refer to the site where thesubst i tut ion f lu id is administered.Postdilution. In the postdilution mode, the

citrate is infused as a tri-sodium citratesolution before the filter and the replacementfluid contains low sodium and no buffer orlow buffer. Additional calcium is infused viaa separate line if necessary.Predilution. In the predilution mode, citrateis either added to the replacement fluid,which contains no other buffer or acombination of citrate and bicarbonate, orcitrate is infused as a separate trisodium-citrate solution in addition to an adjustedreplacement f lu id. The calcium isadministered by a separate infusion.Predilution reduces efficacy of clearance,which may be compensated by a higherfiltrate flow. The predilution system of Pallsonstrikes by its simplicity.CVVHD(F). For CVVHD(F), the citrate isinfused as a tri-sodium citrate solution beforethe filter. Generally a calcium-free dialysateis used and calcium is infused via a separateline.Citrate and anticoagulationFor optimal anticoagulation, citrate dose isadjusted to blood flow. A target concentrationof citrate of 3-5 mmol/l should be attainedbefore the filter to reach an ionised calcium(ionCa) concentration of less than 0.35mmol/l, necessary to inhibit coagulation. Inthe different systems described, citrateis either infused as a separate solution or,citrate is included in the replacement fluid.In the latter option, as described forpredilution, a fixed relation between citrateflow and blood flow is not guaranteed, sinceflow of the replacement fluid varies with UFflow and desired fluid removal. If UF flowdiminishes or a more negative fluid balanceis desired, less citrate is administered andearly clotting of the filter is precipitated. Thismight affect filter survival time negatively.Control of anticoagulation is best with citrateadministered in a separate solution.Several formulations of citrate solutions arereported with tri-sodium citrate solutionsvarying from 2 to 30 %. The lower theconcentration, the higher the volume infusedand to be stored.

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Some solutions are commercially available,but not yet on a regular base in theNetherlands, some are home made. Thedifferent solutions also vary in the proportionof trisodium citrate and citric acid. A citratedextrose-A (ACDA) solution is used as well,containing citrate 74.8 mmol/l, citric acid38.1, sodium 221 mmol/l and glucose 124mmol/l ….As a result, an equimolar infusion of citratemay differ in the amount of sodium infusedand the buffer potential of the solution …”.

Da testi di chimica clinica e procedureoperative di centri trasfusionali è noto che ilrapporto ottimale di diluizione anti-coagulantee sangue sia:1 ml di ACD-A con 9 ml di sangue.L ACD-A è contenuta nella provetta deldispositivo in oggetto nella quantità minimaper inibire la cascata di coagulazione,rispettando il suddetto rapporto volumetrico,indicato anche da referenze scientificheinternazionali (Fleming AW: IntraoperativeSalvage. Autologous Transfusion, SandlerSG, Silvergleid AJ, eds: American Associationof Blood Banks, Arlington, Virginia, 1983, pp.41-56.; US Pharmacopeia National Formulary,USP XXI, NF XVI,1985).Il cloruro di calcio è una sostanza inorganica,che contiene ioni calcio ed è anch’essonormalmente utilizzato nella pratica delletrasfusioni, per aggiungere l’elemento calcioal sangue o nel caso del dispositivo in oggettoal prodotto emo-derivato del PRP o GP.Anche il cloruro di calcio è inserito nellaprovetta in quantità rapportata a quella dellanticoagulante che ha chelato il sanguenell’altra provetta, per cui si ripristina il valoreiniziale di calcio presente nel campione inizialedi sangue.Nell applicazione del prodotto PRP o GP,contenente tracce di sostanze, quali ACD-Ao cloruro di calcio, nei tessuti non procuranoeffetti pericolosi; non vi sono casi clinici ditale rischio.Tutte queste sostanze non entrano nelsistema di circolazione sanguigna del

paziente, rendendo inalterate le caratteristichedel prodotto, che si ottiene dall’utilizzo deldispositivo medico “SISTEMA GP” , senzaoriginare effetti di cito-tossicità e bio-incompatibilità, per quel che si è detto soprae anche per le informazioni contenute nelleschede di sicurezza, che classificano talisostanze non pericolose per l uomo e perl’ambiente. Sono tutte emocompatibili,come si evince dalle loro innumerevoliapplicazioni nel campo dei prelievi etrasfusioni di sangue.

ConclusioniDalla ricerca bibliografica effettuata risultache i kits contenenti ACD-A e cloruro di calciosono commercialmente utilizzati da 3-5 anni.I prodotti formulati dalla società IndustrieBiomediche e Farmaceutiche s.r.l., contenentiACDA e cloruro di calcio, sono analoghi amolti altri prodotti presenti sul mercatorelativamente alle:(i) indicazioni d uso,(ii) composizione(iii) modalità d uso.La sicurezza e l’efficacia del dispositivo sibasa sull equivalenza di questo prodotto conquelli approvati dal Ministero della Salute ealla dimostrazione di applicazione di BuoneNorme di fabbricazione Gestione dellaQualità.Si conclude che l utilizzo del dispositivo“SISTEMA GP” per la preparazione diconcentrato e gel piastrinici è sicuro.

Napoli, 4 Ottobre 2009Industrie Biomediche e Farmaceutiche Srl

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