Tratamento do Acne

1 - Objetivos do tratamento

O tratamento da acne procura corrigir os diferentes fatores que integram a sua

patogenia. Quatro objetivos fundamentais são a base das diferentes terapêuticas

utilizadas: corrigir a hiperqueratinização folicular, reduzir a população bacteriana,

diminuir a produção de sebo e eliminar a inflamação. Estas ações permitem, de um

modo geral, controlar todo o tipo de acne e evitar as recaídas.

Do ponto de vista do doente, os objetivos do tratamento da acne passam pela

prevenção e tratamento das lesões, redução do desconforto físico, melhoria da

aparência, prevenção da formação de cicatrizes e minimização do desenvolvimento de

consequências psicológicas.

O processo de tratamento da acne deve ser iniciado numa fase precoce da doença

para se evitar sequelas. Para além disso, este tratamento é prolongado, não se

podendo esperar que antes de 6 a 8 semanas sejam visíveis mais do que os resultados

iniciais.

Finalmente, dada a multiplicidade dos fatores envolvidos, tais como, a idade, sexo,

forma da doença e grau de gravidade, o tratamento da acne deve ser individualizado.

Na realidade, o sucesso de uma terapêutica num doente é, por vezes, o fracasso

noutro, pelo que deve ser feita uma cuidadosa e sábia seleção de tratamentos tópicos,

sistémicos ou de procedimentos vários, e ainda de cuidados complementares que vão

desde a higiene à camuflagem.

O profundo impacto social da acne justifica sempre a adoção de um tratamento

adequado. A sua ausência está associada a um sofrimento prolongado, por vezes de

décadas, e ainda a cicatrizes que podem perdurar toda a vida.

2 - Opções de tratamento tópico e sistémico

O tratamento tópico tem um papel importante em todos os doentes com acne,

estando indicado isoladamente nas formas leves a moderadas de acne ou como

adjuvantes de terapêuticas sistémicas, nas formas mais graves. Nenhuma das

diferentes substâncias ativas anti-acneicas disponíveis em formulações tópicas cobre

eficazmente todos os aspetos da fisiopatologia da acne, pelo que são frequentemente

usadas em combinação. De seguida, abordaremos as classes de medicamentos tópicos

prescritos mais frequentemente e as suas características.

Os retinóides tópicos são usados como primeira linha terapêutica na acne leve a

moderada. Devem ser instituídos precocemente e podem ser combinados com outros

produtos para maximizar a eficácia clínica. O seu mecanismo de ação consiste na

regularização da proliferação e diferenciação dos queratinócitos epidérmicos do

folículo pilossebáceo, impedindo a formação de microcomedões e consequente

evolução para comedões maduros e até lesões inflamatórias. Certos retinóides, em

particular o adapaleno, também possuem propriedades anti-inflamatórias diretas.

Indiretamente, no entanto, e com resultados menos brilhantes, os retinóides atuam

contra o P. acnes, alterando o ambiente folicular de forma a torná-lo menos

hospitaleiro para a bactéria. Outras ações incluem o aumento da penetração de outros

medicamentos e a possibilidade de, em uso continuado, manter a remissão da acne

pela inibição de novas lesões retencionais.

Os retinóides tópicos disponíveis em Portugal são o adapaleno em creme e gel, a

tretinoína em creme e solução e a isotretinoína em gel, para além de combinações

com o peróxido de benzoílo. A isotretinoína e a tretinoína têm atividade comedolítica

semelhante, embora com potenciais efeitos adversos, como irritação, intolerância

solar e secura cutânea. O adapaleno, ainda que potencialmente irritante no início do

tratamento, apresenta melhor perfil de tolerabilidade, com ação comedolítica similar à

da isotretinoína e à da tretinoína.

Apesar de vários estudos indicarem uma baixa ou negligenciável taxa de absorção

transcutânea destes medicamentos, a teratogenicidade dos retinóides, como grupo,

interdita o seu uso na grávida e condiciona-o durante a amamentação.

Os antibióticos atuam em dois dos fatores etiopatogénicos da acne: diminuindo a

colonização pelo Propionibacterium acnes e a inflamação, através de mecanismos

diversos que incluem a redução da quimiotaxia dos neutrófilos, da produção de

citocinas ou de ácidos gordos livres no folículo piloso.

A principal indicação dos antibióticos tópicos é a acne inflamatória ligeira, em que

apesar de um lento início de ação são, em geral, bem tolerados. Uma importante

preocupação relacionada com o uso de antibióticos tópicos, especialmente por

períodos prolongados para a acne, é a emergência de estirpes bacterianas resistentes.

Para minimizar este aspeto, os antibióticos devem ser usados com contenção, ser

interrompidos assim que houver melhoria clínica evidente e suspendidos ou

substituídos, se ineficazes, após 6 a 8 semanas de aplicação regular. Os antibióticos

tópicos disponíveis em Portugal são a clindamicina em gel e solução e a eritromicina

em creme e solução, para além de associações com um retinóide ou com o peróxido

de benzoílo.

Outros antimicrobianos, não antibióticos, podem ser utilizados no tratamento tópico

da acne.

O peróxido de benzoílo é um fármaco com eficácia e segurança extensamente

documentadas, sendo utilizado no tratamento da acne desde há mais de 70 anos. Este

antimicrobiano tem vindo a ser usado com crescente frequência na acne inflamatória

ligeira a moderada, em detrimento dos antibióticos tópicos. Tem ação antimicrobiana,

com eficácia equivalente à dos antibióticos tópicos, possivelmente bactericida, bem

como ação comedolítica ligeira.

Contrariamente aos antibióticos não está associado ao desenvolvimento de

resistências bacterianas pelo que a sua eficácia é mantida ao longo do tempo. Em

Portugal, o peróxido de benzoílo é comercializado isoladamente em gel e líquido

cutâneo e em associação com o adapaleno, o que permite a cobertura de quase todos

os fatores etiopatogénicos, ou com antibióticos pelo efeito sinérgico e pela prevenção

do desenvolvimento de resistências microbianas.

O ácido azeláico tem uma ação moderada na diminuição da população bacteriana e no

processo inflamatório, tendo reduzida atividade comedolítica. Pode ser utilizado na

acne papulopustular e em terapêutica de manutenção, como adjuvante dos anti-

acneicos de primeira linha.

Nas situações mais graves de acne, para além da terapêutica tópica, também é

recomendada a realização de um tratamento sistémico. Os antibióticos orais estão

indicados na acne inflamatória moderada a grave. Têm um início de ação mais rápido

que os antibióticos tópicos e são igualmente bem tolerados. As tetraciclinas

(minociclina e doxiciclina) são os antibióticos de primeira linha, dadas as suas

vantagens em termos de eficácia, segurança e resistências microbianas. Os macrólidos

(eritromicina, azitromicina e, eventualmente, a claritromicina) têm problemas de

tolerabilidade e uma eficácia cada vez mais limitada dada a frequência crescente de

estirpes resistentes de P. acnes, pelo que devem ser reservados para os casos de

intolerância ou contra-indicação para as tetraciclinas. As quinolonas, cotrimoxazol e o

trimetroprim são tratamentos de 3ª linha.

A antibioterapia oral na acne, tal como a tópica, tem suscitado questões importantes

de saúde pública, decorrentes da emergência de resistências bacterianas associadas à

prescrição de antibióticos numa doença tão prevalente. No próximo tópico teremos

oportunidade de abordar esta questão de forma mais aprofundada.

Os retinóides orais cingem-se à isotretinoína que atua em todos os fatores

fisiopatológicos da acne. A sua principal indicação é a acne nódulo-quistica ou a acne

moderada a grave que não responde ou recidiva logo após tratamento tópico e/ou

com antibióticos sistémicos. Está também indicada na acne com tendência a evolução

cicatricial e quando é grande o impacto psicológico. A terapêutica com isotretinoína é

altamente eficaz, embora possa haver uma fase inicial de agravamento das lesões. Os

efeitos secundários são frequentes, mas controláveis. A principal preocupação resulta

do seu elevado potencial teratogénico durante o tratamento e nas 6 semanas após a

sua conclusão, pelo que na mulher este tratamento deve ser associado a uma

contraceção eficaz. Deverá ser evitada a sua associação a tópicos irritantes e a

tetraciclinas orais.

A terapêutica hormonal pode ser usada para reduzir a atividade androgénica a nível da

glândula sebácea e do folículo piloso, responsável pelo aumento das dimensões e

atividade dos sebócitos e, diretamente ou através da modificação dos lípidos do sebo,

pelas alterações da queratinização e descamação a nível do epitélio infundibular. As

principais indicações para um tratamento hormonal na acne são: mulheres com

agravamento pré-menstrual, mulheres com acne na idade adulta, envolvendo

preferencialmente a metade inferior da face e pescoço, mulheres em qualquer idade

com acne associada a seborreia, hirsutismo e irregularidades do ciclo menstrual, com

ou sem hiperandrogenismo e jovens sexualmente ativas com acne inflamatória.

Finalmente, pode ainda recorrer-se ao tratamento cirúrgico para a correção de

cicatrizes e controlo da acne ativa. Existem vários métodos terapêuticos, que devem

ser avaliados numa base caso-a-caso e por médicos especialistas.

3 - Resistência antibiótica

A antibioterapia na acne tem suscitado questões importantes de saúde pública,

decorrentes da emergência de resistências bacterianas associadas à prescrição de

antibióticos numa doença tão prevalente. Entre 1978 e 1996 a taxa de resistência do P.

acnes aumentou de 20% para 62%. Este problema é agravado pela prescrição

prolongada de antibióticos quer tópicos quer sistémicos em doses reduzidas, abaixo

das concentrações inibitórias mínimas. A emergência de estirpes resistentes de P.

acnes, notória após a utilização indiscriminada dos antibióticos tópicos, associa-se a

menor eficácia ou insucesso terapêutico. O gráfico do slide ilustra a redução da

resposta clínica à eritromicina tópica ao longo dos anos. É visível um enorme declínio

da sua eficácia perante as lesões não inflamatórias e inflamatórias.

Para além do insucesso terapêutico, outros problemas como a transferência de

resistências à flora comensal ou mesmo a espécies bacterianas patogénicas, como o

MRSA, não podem ser ignorados.

De forma a limitar o aparecimento das resistências aos antibióticos e tentar controlar

esta problemática de saúde pública, deve ter-se em conta as seguintes

recomendações:

• Os antibióticos não devem nunca ser indicados em monoterapia;

• A prescrição oral deve ser limitada no tempo: não mais de seis meses,

preferencialmente até 3 meses em terapêutica contínua;

• Recomendam-se períodos de 6 a 8 semanas para a antibioterapia tópica, que deve

ser interrompida sempre que não haja progressão na melhoria clínica;

• Nas recidivas deve voltar a utilizar-se o mesmo antibiótico;

• Nunca se deve associar o mesmo produto por via tópica e oral.

A terapêutica combinada, seja com retinóides tópicos ou peróxido de benzoílo, em

função das indicações, deve ser a regra, pois demonstrou-se que previne ou minimiza a

emergência de resistências.

4 - Algoritmo de tratamento da acne vulgar

Neste tópico, apresentaremos o algoritmo de tratamento da acne vulgar revisto em

2009 pela Global Alliance to Improve Outcomes in Acne, um grupo de trabalho

internacional que se tem dedicado à investigação da etiopatogenia e terapêutica da

acne, e adaptado ao nosso país em 2011 pelo Portuguese Acne Advisory Board (PAAB).

Este algoritmo sistematiza o tratamento adequado a cada tipo de acne vulgar

(comedónica, pápulo-pustulosa ou nódulo-quística, com diferentes graus de

gravidade), sendo um instrumento valioso para a seleção da terapêutica da maior

parte dos doentes com acne.

O tratamento tópico é a primeira escolha para as formas não inflamatórias de acne e

para a inflamatória ligeira. Pela sua ação multifatorial, os retinóides tópicos estão

indicados em todas as apresentações clínicas, com a exceção das formas que

justifiquem a prescrição de isotretinoína oral. São também a base do tratamento de

manutenção. Ao peróxido de benzoílo é atribuído um papel predominante na

terapêutica antimicrobiana, na tentativa de minimizar a resistência bacteriana

associada aos antibióticos tópicos.

No caso de uma acne comedónica ligeira ou moderada, é adequado o uso de

retinóides tópicos ou, alternativamente, de peróxido de benzoílo. Se esta for extensa

ou macrocomedónica, para além dos retinóides tópicos, poderá recorrer-se a

procedimentos cirúrgicos ou à isotretinoína oral.

Na acne pápulo-pustulosa, na sua vertente ligeira, é igualmente adequado o uso de

retinóides tópicos, juntamente com ou em alternativa ao peróxido de benzoílo. Em

alguns casos, pode ser útil o recurso a um antibiótico tópico.

Na acne pápulo-pustulosa moderada a grave, para além dos retinóides tópicos e/ou

peróxido de benzoílo, pode ser prescrita antibioterapia oral ou isotretinoína oral. À

semelhança do mencionado para a acne pápulo-pustulosa ligeira, o uso de antibiótico

tópico pode ser considerado, ainda que não seja terapêutica de 1ª linha, dado o seu

lento início de ação e a propensão para originar resistências microbianas.

Finalmente, nos doentes com acne nódulo-quística ligeira a moderada, deverá

associar-se um retinóide tópico com um antibiótico oral. De acordo com o algoritmo

da Global Alliance, a adição do peróxido de benzoílo também é útil. Alternativamente a

esta combinação terapêutica, pode optar-se pela realização de procedimentos

cirúrgicos ou pela prescrição de isotretinoína oral.

Nos casos graves deste tipo de acne deverá escolher-se um tratamento mais agressivo,

também com procedimentos cirúrgicos, quando indicado, e isotretinoína oral.

5 - Tratamento de manutenção

Durante um tratamento anti-acneico eficaz, a formação de microcomedões é reduzida

significativamente. No entanto, estes tendem a reaparecer após interrupção

prolongada da terapêutica. Por esta razão, é recomendada a realização de tratamento

de manutenção para prevenir o surgimento de recidivas. Tal como já tivemos

oportunidade de referir, os retinoides tópicos são os principais agentes indicados para

este tratamento de manutenção, uma vez que inibem novas lesões retencionais. O

algoritmo internacional do grupo Global Alliance prevê que estes possam ser utilizados

isoladamente nos casos ligeiros mas em combinação com o peróxido de benzoílo nos

casos moderados a graves de acne vulgar. Os peelings químicos e os produtos

contendo ácidos azelaico, glicólico ou salicílico podem também ter utilidade na fase de

manutenção.

Educação do Doente e Cuidados Complementares

1 - Adesão à terapêutica e educação do doente

Para que o tratamento da acne seja bem sucedido, é fundamental educar os doentes

sobre esta doença e sobre a terapêutica selecionada e gerir as suas expectativas. Por

exemplo, é importante que o doente esteja ciente do tempo normalmente necessário

para que sejam observados resultados significativos (geralmente algumas semanas de

uso consistente). Adicionalmente, os doentes devem ser informados sobre o risco da

acne se agravar no início do tratamento, para que não considerem a terapêutica

ineficaz e a abandonem.

A importância da adesão à terapêutica e da fase de manutenção deve ser realçada e os

doentes devem ser ensinados a usar adequadamente a medicação que lhes foi

prescrita ou recomendada.

Por outro lado, não podemos esquecer que a acne está associada a perturbações

emocionais, uma vez que geralmente se manifesta primariamente no rosto e na altura

da adolescência, em que os doentes são particularmente sensíveis às críticas dos seus

pares. É, assim, importante para os doentes que se sentem angustiados, deprimidos,

isolados ou ansiosos que os profissionais de saúde os confortem e que reconheçam

que estes sentimentos são comuns. Sempre que possível, deve ser estabelecida uma

relação de confiança entre o doente e o seu médico ou farmacêutico.

Finalmente, os doentes devem ser aconselhados sobre os cuidados complementares

que podem adotar, nomeadamente de limpeza e protecção da pele.

Na sociedade moderna estão amplamente difundidos vários mitos e preconceitos

sobre a acne que devem ser desconstruídos. Desde logo, importa desmistificar junto

dos doentes e dos seus cuidadores que a acne não surge devido a falta de higiene da

pele. Aliás, limpezas muito frequentes ou a utilização de produtos muito agressivos

podem mesmo agredir a pele e conduzir a um aumento do número de lesões. Logo, é

necessário encontrar um equilíbrio: a limpeza do rosto de manhã e/ou à noite com um

cuidado suave e adaptado a peles acneicas é um gesto de higiene suficiente.

Outro dos mitos recorrentes é o de que a acne é uma doença contagiosa, o que não se

verifica. O que também não está comprovado é que haja uma relação direta entre o

consumo de chocolate e o aparecimento de lesões acneicas. No entanto, como

referiremos de seguida, a relação desta doença com a dieta ainda não é totalmente

compreendida, pelo que quando o doente se apercebe que determinado alimento

agrava a sua condição deve evitá-lo.

O benefício da exposição solar, algumas vezes aclamado, é aparente e devido à

camuflagem das lesões pelo bronzeamento. Na verdade, a exposição ao sol poderá

mesmo piorar a doença após alguns dias, devido ao aumento da produção de

oleosidade e da espessura da epiderme o que contribui para a obstrução dos poros.

As alterações hormonais próprias da puberdade estão implicadas na patogénese da

acne, mas não a prática sexual ou estilo de vida dos adolescentes (discotecas, poucas

horas de sono, falta de atividade ao ar livre).

Finalmente, o ato de espremer borbulhas leva ao rompimento das lesões acneicas e

pode aumentar a sua inflamação, pelo que não é aconselhável. Os comedões podem

ser extraídos mas de forma controlada, pelo dermatologista.

Assim como existem teorias falsas sobre a acne, também existem argumentos, pois

foram comprovados cientificamente.

Em relação à alimentação, tem sido observado pelos investigadores que a acne é mais

prevalente nas sociedades ocidentais industrializadas do que nas menos

desenvolvidas. Alimentos refinados e com mais açúcar parecem desencadear esta

doença e, mais recentemente, foi observada uma associação entre a quantidade de

leite e lacticínios ingeridos na adolescência e a prevalência de acne em mulheres

jovens. Pelo contrário, o consumo de peixe parece ter um efeito protetor. A

comunidade dermatológica discute há muito tempo a solidez da relação entre a acne e

a alimentação, que só vai sendo compreendida à medida que estudos robustos sobre

este assunto vão sendo realizados. Na dúvida, o doente deve ser aconselhado a evitar

um alimento quando se apercebe que o mesmo agrava a sua condição.

Relativamente ao stress, uma relação causal entre este e a acne é alegada desde há

longa data. Dois estudos recentes mostraram uma associação positiva entre o

agravamento da acne e o stress dos estudantes em altura de exames, por libertação de

androgénios fracos.

Outro facto observado nas mulheres é uma exacerbação pré-menstrual da doença que

se deve à diminuição da abertura dos folículos pilossebáceos dois dias antes do início

do período menstrual (mais frequente nas mulheres com mais de 33 anos).

Finalmente, outro facto é a possibilidade de alguns medicamentos como os corticóides

ou a isoniazida e de cosméticos oleosos e oclusivos poderem desencadear a acne, tal

como foi referido no tópico da classificação clínica.

2 - Papel dos produtos cosméticos na terapêutica da acne

Os produtos cosméticos devem ser considerados não como agentes terapêuticos mas

como um complemento ao tratamento da acne. A limpeza, a hidratação e a

fotoproteção da pele são cuidados complementares essenciais ao sucesso da

terapêutica da acne, pois, de forma geral, permitem aumentar a eficácia do

tratamento, melhoram os resultados visíveis, reduzem os efeitos indesejáveis e

melhoram a qualidade de vida do doente.

Diversos produtos cosméticos podem ser úteis a um doente com acne. Os produtos de

limpeza ajudam a eliminar as impurezas, a remover o excesso de oleosidade da pele e

melhoram a sua permeabilidade aos tratamentos tópicos. Os doentes com acne devem

optar por agentes de limpeza suaves e sem álcool.

As emulsões ou cremes hidratantes são úteis para prevenir ou compensar o potencial

efeito irritante da terapêutica tópica ou sistémica, sendo, neste caso, particularmente

indicados os produtos sem óleo e não comedogénicos.

Os hidratantes labiais ajudam a compensar a eventual queilite causada por retinóides

sistémicos. Os produtos de maquilhagem, desde que não comedogénicos nem

oclusivos, podem ser usados para camuflagem das imperfeições, o que pode melhorar

de forma significativa a qualidade de vida do doente.

Os protetores solares são aconselhados durante todo o ano e obrigatórios quando

existem tratamentos fotossensibilizantes. Ajudam a prevenir o aparecimento de

cicatrizes e protegem a pele das radiações ultravioleta. Alguns produtos que incluem

na sua formulação o retinol ou o retinaldeído e com ação queratolítica moderada

também podem ser úteis.

3 - A gama Cetaphil

A Galderma conta no seu portefólio com uma linha de cosméticos adequados a peles

sensíveis ou com patologia. A gama Cetaphil conta com mais de 60 anos no mercado

farmacêutico, tem integrado variados estudos científicos e é a marca de loções de

limpeza e hidratantes mais recomendada pelos pediatras e dermatologistas norte-

americanos.

Em Portugal, a gama Cetaphil conta com 3 produtos para um cuidado completo da

pele: a loção de limpeza, o creme hidratante e um protetor solar. Todos os produtos

são não comedogénicos, não irritantes e sem perfume, sendo muito bem tolerados por

peles secas e sensíveis como as sujeitas a tratamento anti-acneico.

A loção de limpeza Cetaphil é livre de sabão, é suave e mantém o pH da pele

equilibrado. O creme hidratante Cetaphil restaura a função de barreira da pele e

proporciona uma hidratação rápida e de longa duração. Finalmente, o Cetaphil

UVA/UVB Defense é resistente à água e confere uma proteção muito elevada contra a

radiação UVA (fator 28) e UVB (SPF de 50+).