2011 年新版《原发性骨质疏松诊治指南》解读

20112011 年新版年新版《原发性骨质疏松诊治指南》解读《原发性骨质疏松诊治指南》解读

北京大学第一医院内分泌科

姚军

2012-4-25

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骨质疏松近 30 年来的重大成就

无创性

骨量技术测定DXA

无创性

骨转换生化

标志物

大系列

临床药物试验

新药问世：

BPS ， CT ，A-VD ， SERM ， PTH ，

锶盐

3

中华医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会

人民卫生出版社Dec. 2006

骨质疏松症临床诊疗指南

原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 2011 年 3 月

5

指南

1. 概述：定义2. 临床表现与结果3. 诊断4. 危险因素评估5. 预防及治疗

临床决策

What

Who

How

临床决策与指南

6

指南


临床决策

What

Who

How


7

WHO (1994)WHO (1994)

骨质疏松症是一种以骨质疏松症是一种以

骨量低下，骨微结构破骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全易发生骨折为特征的全身性骨病。身性骨病。

NIH (2001)NIH (2001)

骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现。

骨质疏松症骨质疏松症 : : 定义定义

The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001

8

骨折

The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001

骨质量骨质量结构转换率损伤累积矿化程度基质 (胶原，交联 )

骨

强

度

骨密度骨密度

9

骨的新陈代谢 -- 破骨 - 成骨偶联骨骼是活的组织，不断地新陈代谢，旧的骨质被吸收，由新组成的骨质所代替。吸收期过多或过快，骨质疏松症便会出现。

皮质骨逐渐变薄，松质骨的骨小梁逐渐消失，孔隙不断变大及增多，形成“骨质疏松症”。

(3) 逆转期

10

骨质疏松症的分类及分型

原发性骨质疏松症

继发性骨质疏松症

绝经后骨质疏松症（ I 型）

老年性骨质疏松症（ II 型）特发性骨质疏松症

药物诱发

疾病诱发等

（ 70-85% ）

（ 15-20% ）

糖皮质激素性骨质疏松症最为常见

11

骨质疏松症临床表现

疼痛 : 腰背酸痛或周身酸痛脊柱变形 : 严重者身高缩短和驼背脆性骨折 : 胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远

端和肱骨近端为常见部位

隐蔽性潜伏性难治性

China Guideline 2011

12

骨质疏松症的严重后果——骨折

定义：骨质疏松性骨折，也称为脆性骨折，或者

低应力骨折，是指在日常活动状态下或者轻微创伤（从站立或者更低高度跌倒）即可发生的骨折

常见骨折部位：脊椎、髋部、前臂远端

NIH 2001

13

骨折 : 谁有危险？（ Who ）

骨折

如何预测某人发生骨质疏松性骨折的危

险性

14

指南


临床决策

What

Who

How


15

通用诊断指标

脆性骨折骨密度测定

16

WHO 2003ISCD 2006是诊断骨质疏松的金标准

双能 X 线骨密度测定法

17

骨质疏松症的诊断标准骨质疏松症的诊断标准 WHO 建议标准： BMD 、 DXA

与健康成人骨峰值比较 T值正常 BMD > -1 SD >-1骨量低下 -2.5SD < BMD -1

SD-2.5 -1

骨质疏松症 BMD 2.5SD -2.5严重骨质疏松症

骨质疏松症 + 骨折

18

危险因素与风险评估

危险因素骨质疏松危险因

素

骨折危险因素

风险评估骨质疏松风险评

估

骨折风险评估

What?

Who?

19

不可控因素可控因素

人种老龄绝经后母系家族史

低体重影响骨代谢药物低雌激素状态吸烟 , 过量饮酒等缺乏锻炼钙摄入不足 Vitamin D 摄入不足高钠饮食蛋白质摄入过高或者过低

骨质疏松症危险因素


20

骨质疏松骨折的临床危险因素吸烟使用糖皮质激素类风湿关节炎继发性骨质疏松饮酒（≥3单位 /天）低BMD

Osteoporos Int. 2008 Apr;19(4):399-428

年龄（老龄）

性别（女性）

体重（低体重）

身高（降低）

骨折史

家族髋部骨折史

很多骨质疏松骨折的临床危险因素与骨质疏松症的危险因素是相同的

21

骨质疏松症——沉默的隐形杀手外周骨骨折 / 有症状的椎体骨折

谁有危险？危险有多大？需要干预吗？

发现危险人群明确诊治目标预防疾病

22

骨质疏松的风险评估

IOF骨质疏松症一分钟测试题

亚洲人骨质疏松自测工具（ OSTA ）

23

国际骨质疏松基金会（ IOF ）根据骨质疏松症危险因素在生活中的具体表现，设计的一套自我测试题，每当一道题的答案为“ Yes” ，则代表回答者伴随有该题目所包含的风险因子

IOF 骨质疏松症一分钟测试题

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1. 您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？2. 您的父母有没有过轻微碰撞或者跌倒就发生髋部骨折的情况？3. 您经常连续 3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？4. 您身高是否比年轻时降低了（超过 3cm）？5. 您经常大量饮酒吗？6. 您每天吸烟超过 20支吗？7. 您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎引起的）8. 女士回答：您是否在 45岁之前就绝经了？9. 女士回答：你是否曾经有过连续 12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？

10. 男士回答：您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？只要其中只要其中一题一题回答结果为“回答结果为“是是”，即为”，即为阳性阳性

新指南引用的 IOF 骨质疏松症一分钟测试题


25

亚洲人骨质疏松自我筛查工具（ OSTA ）

中国中国香港中国台湾

新加坡韩国

马来西亚菲律宾

泰国

860 例

59% 种族自称中国

调查问卷16项危险因素

11项显著性差异的变量

多变量回归模型分析

筛选

2项简化的变量

年龄、体重

日本人群（效度检验）

绝经后妇女

L. Koh, et al. Osteoporos Int 2001, 12:699-705

26

OSTA 指数 = （体重 kg －年龄） ×0.2

亚洲人骨质疏松自我筛查工具（ OSTA ）

风险级别 OSTA 指数低＞ -1

中 -4~-1

高＜ -4

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骨质疏松骨折风险评估评估个体脆性骨折的绝对风险（概率）

网上评估http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/

查表方法：（年龄、临床危险因素）-- 基于股骨颈 BMD （可由全髋 BMD 替代）-- 基于 BMI （结合临床危险因素）

基于欧洲、北美、亚洲、澳洲多个独立的大样本前瞻性人群研究原始资料和大样本荟萃分析，包括对骨折发生率、预期寿命、人群死亡率等流行病学数据与主要脆性骨折临床危险因素相关性的分析，选取与骨折发生风险有较高相关性的因素建立计算机模型，预测未来 10 年髋部及其他主要部位脆性骨折风险。China Guideline 2011

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WHO 骨折风险评估方法： FRAX

年龄、性别体重、身高以往骨折史

父母髋部骨折吸烟

应用糖皮质激素风湿性关节炎

继发性骨质疏松过量饮酒≥3 单位 / 天

低骨密度（ BMD ）

29

因为缺乏中国的大型研究数据支持，暂借用美国的推荐阈值

未来 10 年髋部骨折概率≥ 3%未来 10 年任何重要的骨质疏松骨折概率≥ 20

%

基于 FRAX风险评估的治疗阈值


30

有脆性骨折

骨密度测定

鉴别诊断

骨质疏松症诊断

非暴力、轻微外力发生骨折

世界卫生组织推荐标准

其他骨代谢疾病继发性骨质疏松

31

鉴别诊断

基本实验室检查：骨骼 X 线片——骨骼影像学变化与疾病的关系血、尿常规，肝肾功能，血糖钙、磷、碱性磷酸酶

提示★原发性骨质疏松症血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围★有骨折时血碱性磷酸酶水平有轻度上升★以上检查发现异常，需要进一步检查做鉴别诊断


32

鉴别诊断

进一步检查：血沉、血气25(OH)D 、 1,25(OH)2D3

PTH

性激素血尿轻链、肿瘤标志物其他


33

需要治疗的人群

脆性骨折

无论骨密度如何

治疗

有骨密度测定

T≤-2.5无论是否骨折

一项以上危险因素

治疗治疗

-2.5＜ T＜ -1无论是否骨折


34

治疗治疗治疗

有过脆性骨折 OSTA“ 高风险”

无骨密度测定

髋部骨折概率≥ 3%

任何骨折概率≥ 20%

FRAX

OSTA＜ -4


需要治疗的人群

35

原发性骨质疏松症的诊断流程


36

指南


临床决策

What

Who

How


37

初次骨折

骨质疏松症初级预防

骨质疏松尚无骨质疏松但具有骨质疏松症风险因素

China Guideline, 2011

最终目标

骨质疏松症的防治策略—— 骨质疏松症管理目标

38

骨质疏松症二级预防

初次或者再次骨折

已有骨质疏松症 (T≤-2.5) 或者已发生过脆性骨折

最终目标

China Guideline, 2011

39

基础措施——适用于初级、二级预防，药物干预和康复治疗期间调整生活方式 (营养，运动，日晒，戒除不良嗜好，注意药物使用等 )

骨健康基础补充剂 (钙 , 维生素 D) 预防跌倒（加强保护措施）

药物干预

康复治疗

骨质疏松的防治策略


锻炼身体减少饮酒、含咖啡因饮料戒烟

40

钙的推荐补充剂量

正常成年人补充： 800mg /d 绝经后妇女和老年人： 1000mg /d 我国老年人食物摄取约 400mg /d

需额外补充补元素钙： 500~600mg /d

中国居民膳食营养素参考摄入量China Guideline 2011

注意无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗应注意高钙血症，及超大剂量补充潜在增加肾结石和心血管疾病风险

41

钙剂的正确服用分次服比一次服吸收量多与饭同服或饭后即服，胃酸多利于吸收，适合于低胃

酸者；如胃酸分泌正常，主张两餐之间服钙剂，因钙剂与饭同服会影响食物中铁的吸收

咬碎服，体表面积增加，利于吸收睡前服，减少夜间骨钙的丢失

42

维生素 D推荐补充剂量

普通成年人： 200IU （ 5μg） /d

老年人： 400~800IU （ 10~20μg） /d

治疗骨质疏松可以达到的剂量： 800~1200IU/d

理想补充效果的判断：血清 25OHD≥30ng/ml(75nmol/L)

中国居民膳食营养素参考摄入量China Guideline 2011

注意定期监测血钙和尿钙

43

活性维生素 D 老年人有肝肾功能不全时，需要使用活性维生素 D 骨化三醇剂量为 0.25-0.5μg/天 α- 骨化醇为 0.25-0.5μg/天

长期大量同时服用活性 VD3 和钙，可能导致高血钙，造成全身钙化及钙在脏器中的沉积，所以长期服用 VD3 和钙时需要定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。

44

防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物

基础补充剂

抑制骨吸收药物

促进骨形成药物

其它药物

钙剂维生素D

双膦酸盐降钙素SERMs

雌激素

PTH 活性维生素D维生素 K锶盐

中药等

45

BPBP BPBP

BPBP BPBP BPBP

表层细胞(源于成骨细胞 ) 有活性的破骨细胞无活性的破骨细胞凋亡的破骨细胞

J Clin Invest. 1996;97:2692.

阿仑膦酸钠的作用机制

• 特异性定位于骨重吸收活跃部位，与骨组织混合

• 被破骨细胞摄取

• 抑制破骨细胞褶皱边缘的形成，抑制细胞活性

46China Guideline 2011

双膦酸盐（ Bisphosphonates ）

52


基础补充剂



其它药物

钙剂维生素D


雌激素


中药等

53

降钙素治疗骨质疏松症的机制抑制破骨细胞活性：

作用于破骨细胞上的特异性降钙素受体减少破骨细胞的数量：

阻止破骨细胞前体向破骨细胞转化• 镇痛：通过作用于中枢痛觉感受区的特异性受体影响痛觉的传递、抑制炎性介质前列腺素的合成、升高内源性镇痛物质血浆β- 内啡肽的含量、抑制骨吸收阻止溶骨等多重作用发挥其镇痛效果。

54

降钙素（ Calcitonin）


55

降钙素（ Calcitonin）



雌激素类（ Estrogen ）

57


基础补充剂



其它药物

钙剂维生素D


雌激素


中药等

58

Agonist

Bone CVS

Antagonist

Breast Uterus

SSelectiveelective EEstrogenstrogen RReceptoreceptor MModulatorodulator

59

对骨密度有益降低首次及再次脊椎骨折风险降低侵润性乳腺癌发生风险不增加子宫出血和子宫内膜癌风险轻度增加静脉血栓危险少数发生血管舒缩症状

SERMs （雷洛昔芬）


选择性雌激素受体调节剂类（ SERMs ）

61


基础补充剂



其它药物

钙剂维生素D


雌激素


中药等


甲状旁腺激素（ PTH ）

63


基础补充剂



其它药物

钙剂维生素D


雌激素


中药等


雷奈酸锶（ Strontium Ranelate ）


维生素 K2 （四烯甲萘醌）

66

新指南关于联合用药的建议

⊙同时联合 ⑴钙剂及维生素 D作为基础治疗药物可以和其他药物联合使用； ⑵不建议同时应用相同作用机制的药物； ⑶同时应用双膦酸盐和 PTH不能提供加倍的疗效。

⊙序贯联合尚无明确证据指出抗骨质疏松药物序贯应用的禁忌，有研究表明序贯使用促形成和抑制吸收药物是可行的。


67

指南


临床决策

What

Who

How


70

新指南更新内容危险因素

及风险评估诊断

与鉴别诊断预防

及治疗2011 年新指南

新增：●详细阐述危险因素●骨质疏松症风险评估工具●骨质疏松骨折风险预测工具 -FRAX●跌倒及其危险因素

新增：●鉴别诊断●鉴别诊断的基本检查●骨质疏松诊断流程

新增：●骨量减少的患者如属于 FRAX 或 OSTA 高风险，强调应开始药物治疗●国内新批准的抗骨质疏松药物●对各类药物的应用和注意事项做了清楚明了的阐述●联合用药和疗效监测●康复治疗

2006 年指南

●简单阐述了危险因素●没有风险评估

●没有提到鉴别诊断及骨质疏松诊断流程

●骨量减少患者未作明确治疗推荐●药物治疗阐述比较简单、笼统●没有提到联合用药等问题

2011 年新版 《 原发性骨质疏松诊治指南 》 解读

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2011 年新版《原发性骨质疏松诊治指南》解读