加藤 浩晃

京都府立医科大学 眼科学教室

眼科専門医試験対策

～斜視疾患～

2014．4．12 第3回鴨川眼科研究会（KGK）

京都大学 医学教育推進センター4月から

＜今回のテーマ＞

ある先生からのリクエスト

「斜視がわからない・・・

今度のKGKは斜視をやってほしい！」

先輩としてひと肌脱ごう！

症例を通して斜視疾患を考える

始める前に

まずはちょっと確認から！

＜眼球の動き＞

外旋内旋

上転

下転

外転

内転

上から見た眼球

上転

下転

内旋・外旋

＜外眼筋の作用のまとめ＞

内直筋外直筋

外直筋

上直筋

下直筋 上斜筋 上斜筋

下斜筋下斜筋 上直筋

下直筋

内旋 外旋

外転内転

＜上下筋の作用＞

上下上下上下上下 回旋回旋回旋回旋 水平水平水平水平

上直筋 上転 内旋 内転

下直筋 下転 外旋 内転

上斜筋 下転 内旋 外転

下斜筋 上転 外旋 外転

51° 23°

右眼を上から見た図

上直筋上斜筋

上から見た図

23°

＜上直筋の働き＞

外転

23°

上転

＜上直筋の働き＞

外転

23°

上転

ちょっと内転

＜上直筋の働き＞

外転

23°

上転

ちょっと内転

上転

内旋

＜上直筋の働き＞

外転

23°

上転

ちょっと内転

上転

内旋

内転

内旋

外転のとき上転が強い！内転すると内旋が強くなる！

＜上下筋の作用＞

上下上下上下上下 回旋回旋回旋回旋 水平水平水平水平

上直筋 上転 内旋 内転

下直筋 下転 外旋 内転

上斜筋 下転 内旋 外転

下斜筋 上転 外旋 外転

51° 23°

右眼を上から見た図

上直筋上斜筋

＜上斜筋の働き＞

上から見た図

51°51°

下転

内転

＜上斜筋の働き＞

51°

下転

内転 ちょっと外転

＜上斜筋の働き＞

51°

下転

内転 ちょっと外転

下転

内旋

＜上斜筋の働き＞

51°

下転

内転 ちょっと外転

下転

内旋内旋

外転

外転すると内旋が強くなる！内転のとき下転が強い！

＜上下筋の作用＞

上下上下上下上下 回旋回旋回旋回旋 水平水平水平水平

上直筋 上転 内旋 内転

下直筋 下転 外旋 内転

上斜筋 下転 内旋 外転

下斜筋 上転 外旋 外転

51° 23°

右眼を上から見た図

上直筋上斜筋

＜外眼筋の作用のまとめ＞

内直筋外直筋

外直筋

上直筋

下直筋 上斜筋 上斜筋

下斜筋下斜筋 上直筋

下直筋

内旋 外旋

外転内転

では実際に症例を考えてみよう！

症例①

8歳の男児。5日前から急に二重に物が見えるようになった

ため来院した。横に並んで二つに見えるらしい。

何を考えますか？

内斜視？ 急に二重に見える？？

① 内斜視？ ⇒カバーアンカバーテスト

カバーテストで

戻り運動あり

⇒内斜視

① 内斜視？ ⇒カバーアンカバーテスト

固視眼によって斜視角が変化している

なんか左眼の方が斜視角が大きくなっているぞ！

＜斜視の分類＞

斜視

共同性斜視

非共同性斜視

どの方向を見ても斜視角が一定

各眼位で固視眼を交代しも斜視角に差がない

斜視角が方向や固視眼で差があるもの

ex） 斜視・斜位、輻輳・開散麻痺

ex） 眼筋麻痺、核間麻痺、注視麻痺

筋無力症、眼窩壁骨折、甲状腺眼症など

⇒ 第2眼位、第3眼位を調べてみる！

② 第2眼位（上下左右）

右眼の外転障害

右外転神経麻痺

症例②

3歳の女児。左を見る時に目を細めているような感じが

するという主訴で来院

した。

何を考えますか？

左方視時に右眼の眼瞼狭小。視力？

① 視力はどうか？

両眼とも良好で問題なし

② 第2眼位

上下方向は問題なし右眼の外転制限

右眼：外転制限、内転時に眼瞼狭小

Duane症候群（Ⅰ型）

【概念】

外直筋の異常な神経支配で生じる先天性の眼球運動障害

【原因】

外転神経核の形成不全で外直筋が動眼神経の支配を受けるため

【症状】

高度の外転or内転障害、内転時の眼球後退＋瞼裂狭小

I型：外転制限、II型：内転制限、III型：外転障害＋内転障害

内転時に眼球が上転（まれに下転）することもある

顔の回転（頭位異常）や潜伏眼振を伴うことも多い

【診断】

眼位：内斜視が多い（正位、外斜視の場合もある）

障害側に顔の回転がみられることもある

Duane症候群（Ⅰ型）

③ 治療は？

Duane症候群（Ⅰ型）

内直筋後転？ 筋移動術？ それとも？

第1眼位に斜視がない場合は 経過観察

症例③

70歳の女性。斜視の治療目的にて来院した。

視力は右 0.01（0.3×‐15.00D）、左 0.5（1.0×‐2.5D）。

何を考えますか？

右眼の高度な内斜視、強度近視

① 第2眼位（上下左右）

右眼に

高度な外転障害

② 画像診断 ⇒MRI

眼軸延長 外直筋の下方偏位で見えない

眼球が伸長して眼球後極部が上耳側の方向に

外直筋と上直筋の間から筋円錐外へ脱臼

上外直筋縫着法(横山横山横山横山法)

③ 治療法は？

＜外転障害の鑑別＞

外転神経麻痺 vs Duane症候群Ⅰ型

症例④

60歳の男性。3日前から右を見ると二重に見えると言って

来院した。

何を考えますか？

第一眼位は正位。左右に向くと？

① 第2眼位（上下左右）

左眼の内転障害

内転だけの障害って・・・？？？

② 内転障害があるもの

Duane症候群

MLF症候群

general fibrosis syndrome

内転時に眼球後退、眼瞼狭小、眼球上下偏位

外直筋の異常神経支配

Ⅰ型：外転障害、Ⅱ型：内転障害、Ⅲ型：外転＋内転障害

患眼の内転制限、輻輳は可能

水平注視に関する橋での神経路連絡障害

外眼筋の線維化、各方向への障害

⇒ 輻輳は？？

③ 輻湊をチェックすると

輻輳可能 左眼MLF症候群

右 右左 左

右を向く 左を向く

右PPRF 左PPRF

右外転N 左外転N

左動眼N 右動眼N

左MLF 右MLF

※PPRF（傍正中橋網様体：paramedian pontine reticular formation ）

③ 輻湊をチェックすると

輻輳可能 左眼MLF症候群

右 右左 左

右を向く 左を向く

右PPRF 左PPRF

右外転N 左外転N

左動眼N 右動眼N

左MLF障害 右MLF

※PPRF（傍正中橋網様体：paramedian pontine reticular formation ）

＜内転障害の鑑別＞

内直筋麻痺 vs MLF症候群

症例⑤

50歳の女性。4か月前から物が二重に見えるようになり、

見た目も気になるという主訴で来院した。

何を考えますか？

下斜視、 眼球突出？

① 第2眼位、第3眼位

上方視時の右眼の上転障害

眼球突出

② 画像診断 ⇒MRI

右下直筋の腫大

甲状腺眼症

③ 治療は？

正面～下方の斜視角の矯正を目的

早期：ステロイドパルス療法

症状固定：斜視手術

下直筋後転術

Dalrymple徴候 ：上眼瞼が後退、瞼裂が開大

…Müller筋の緊張亢進

Grafe徴候 ：下方視で上方強膜露出、眼瞼遅延lid lag

Gifford徴候 ：上眼瞼反転困難

Möbius徴候 ：輻湊不全

Stellwag徴候 ：瞬目減少

＜甲状腺眼症の特徴的所見＞

症例⑥

3歳の女児。外斜視といつも顔を左に向けているということを

主訴に来院した。

何を考えますか？

外斜視⇒斜視角 、頭位異常はなぜ？

① 外斜視 ⇒斜視角

斜視角は－10°程度

② 頭位異常 ⇒第2眼位、第3眼位 右眼の内上転障害

③ 右眼の内上転障害

上直筋

下直筋 上斜筋 上斜筋

下斜筋下斜筋 上直筋

下直筋

右眼 下斜筋麻痺

右眼 Brown症候群！！

Brown症候群

【概念】

様々な原因で上斜筋の腱が伸びにくくなったために生じる疾患

【原因】

先天性：上斜筋腱自体の短さ・非弾力性

滑車部での上斜筋腱の通過障害

後天性：医原性（眼手術による合併症）

炎症性（関節リウマチや甲状腺外眼筋炎など） など

【症状】

内上転障害

顔まわしや顎上げといった頭位異常

外斜視、下斜視があることがある

右眼の内上転障害

牽引試験で鑑別する！

④ 下斜筋麻痺とBrown症候群の鑑別は？

症例⑦

3歳の男児。左眼の目がぱっちり開かず、上も見れないと

いう主訴で来院した。

何を考えますか？

眼瞼下垂？狭小？ 上転障害あり

① 眼瞼下垂はいつからなのか

「生まれた時くらいから瞼が下がっていた」 先天性

② 第2眼位（上下左右）

正位

下方視

上方視

右上方視、左上方視でも

上転障害が同程度

左右は問題なし

③ 上転障害が見られているときに必ずチェックすべきこと

Bell現象！

Bell現象：閉瞼の際に眼球が上転（＋軽度外転）

陽性＝核上性（動眼神経核より中枢）病変

陰性＝核 or 核下性、筋原性病変

Bell現象陽性

⇒核上性

④ まとめると

単眼性、核上性の上転障害

double elevator palsy

一眼の上直筋、下斜筋という上転筋の2筋麻痺

単眼性の上転障害

先天性は偽眼瞼下垂を伴いやすい

【治療】 患眼の垂直直筋前後転術

＜上転障害の鑑別＞

上転障害とBell現象

上転障害とむき眼位

症例⑧

20歳の男性。1週間前に交通事故にあって、それから上下が

二重に見えることを主訴に来院した。

何を考えますか？

第一眼位で右眼が上転している！

Parks 3 step test！

① 眼球の上転 ⇒Parks 3 step test !

Step3

何がわかった？

Step1＆2

上下偏位で麻痺筋を調べる検査

＜Parks 3 step test＞

＜Parks 3 step testの簡単な方法＞

上直筋

下直筋 上斜筋 上斜筋

下斜筋下斜筋 上直筋

下直筋

1．上下に関わる筋肉を書く

2．正位での麻痺筋に○

例）第1眼位で右上斜視

3．左右で上斜視になる方向に○

例）右方向で上斜視

4．上斜視になる傾斜の方向に○

例）右傾斜で上斜視

5．3重に丸が重なった筋が麻痺筋

上下偏位で麻痺筋を調べる検査

＜Parks 3 step test＞

② もう1回 Parks 3 step test !

Step1＆2

Step3

上直筋

下直筋 上斜筋 上斜筋

下斜筋下斜筋 上直筋

下直筋

右上斜筋麻痺

＜下転障害の鑑別＞

上斜筋麻痺 vs 下直筋麻痺

時間はないかもしれないけど

過去問を解いてみよう！

18B32

6歳の男児。十顎次検診で眼位異常を指摘されて来院した。正面視と

左右注視時の眼位写真を示す。正しいのはどれか。

a 経過観察

d 左外直筋前転術

b 左前後転術

e 左上下直筋移動術

c 右前後転術

左眼の軽度内転障害＋上転 左眼の外転障害

左眼瞼は・・・狭くなっている？？

Duane症候群（Ⅰ型orⅢ型）

第1眼位は斜視なし ⇒a 経過観察

22B32

24歳の男性。以前から時々複視を自覚していたが、最近上下の複視を

感じる頻度が増加したため来院した。適切な治療はどれか。2つ選べ。

a 右下斜筋後転

d 左上直筋後転

b 右下直筋後転

e 左下直筋後転

c 左下斜筋後転

上直筋

下直筋 上斜筋 上斜筋

下斜筋下斜筋 上直筋

下直筋

右眼上斜筋麻痺

a 右下斜筋後転

e 左下直筋後転

おつかれさまでした！