自河基署発 1210第 1号

平成25年 12月 10日

福島労働局長 殿

下記事業場に係る標記について、

災害調査復命書得)の送付について

白河労働基準監督署長

別添のとおり2部送付します。

調

日立造鱒 餃川運営事務所

千バ2フ 午ζ月'D

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島ガる基υZ略 孝ァ3

災害調査復命書

他に分類さオlな い廃棄物処理業 (8899) 加入dコ・無非 適 用

璽業の種

類及び事

業の概要

日立造船 (株)鮫りll運営事務所親事業場名

元方事業場名

福島県東白サ1‡ 郡鮫川村大字青生野字江堀

320者

名

表

氏

代

職

1総括安全衛生管理者職氏名 5統 括安全衛生責任者職氏名

2安全管理者または衛生管理者職氏名 6安 全衛生責任者職氏名

3産業医氏名 7安 全委員会または衛生委員会 有・□

4作業主任者、作業指揮者職氏名

安全衛生

管理体制

労働者数

〔輩二I内は〕

25年 8月 29日 (相日)午当

2時 33分生野字江堀 320

状 況 (死 亡 0 名、行方不明 0 名、休業 0 名)

被 災 者 氏 名 障害の部位および傷病名休業見込

日数およ

発 生 状 況、 原 因 等 の 概 況

焼却するための仮設焼却炉を運転していたところ、

調 査 年 月 日 平成 25年 9 月 13 日

○桃塚 亮て著∋

者

　

名

接

　

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面

　

職

[備 考]欄 には参考事項があれば記入すること御

見取図 1

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秘含

事故発生場所

(福島県東白川郡餃川村大宇青生野宇江堀320)

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写真番号 1 1

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平成25年 9月 13日撮 影 年 月 日

写真番号 1 2

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平成25年 9月 13日撮 影 年 月 日

写真番号 1 3

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真

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明

平成25年 9月 13日撮 影 年 月 日

写真番号 1 4

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真

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平成25年 9月 13日撮 影 年 月 日

写真番号 1 5

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平成25年 9月 13□撮 影 年 月 L]

写真番号 1 6

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平成25年 9月 13日撮 影 年 月 日

写真番号 1 7

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平成25年 9月 13日撮 影 年 月 日

資料2

気象庁 11時間ごとの値

東白川 2013年8月 29日 (1時間ごとの値)

一覧

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00 34 南 10 ′ノ/ ノノ/

銀 3″ 南 Q9 /ノ/ /′/

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0■ 27.7 南 Q9 //′ ノ//

∞ 249 14 ■ ∞ /′′ ノノノ

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23 00 OJ Hnt ′// ′′′

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