背景

• 嘔気嘔吐はアメリカにて一年で 480万人が訪れる common diseaseである

• 多くはオンダンセトロン、プロメタジン、メトクロプラミドが使われているが有効性は限られている

• 救急で嘔気嘔吐患者に対して上記薬剤とプラセボとの比較試験で有効性は認められなかった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

背景

麻酔科領域にて術後の嘔気、嘔吐に対してイソプロピルアルコールの鼻からの吸入は生理食塩水より有効であることは複数のメタアナリシスにて証明されている救急の場で不特定多数の嘔気、嘔吐に対してこの治療の研究はなされていなかった

疑問：イソプロピルアルコール吸入の救急の嘔気患者に効果があるのか

PICOPitient：救急を訪れる嘔気患者Intervension：イソプロピルアルコールを鼻から吸入してComparison：生理食塩水の吸入と比較してOutcome：嘔気の改善が認められるか

ＭＥＴＨＯＤＳ• Ｓａｎ　Ａｎｔｏｎｉｏ　Ｍ ilitary Ｍｅｄｉｃａｌ　　　Ｃｅｎｔｅｒ　にて試験は行われた• 対象とする患者は嘔気嘔吐がある救急患者であり、昼夜を問わず来院された方で次の条件を満たす患者を対象とする

ＭＥＴＨＯＤＳ適応条件嘔気、嘔吐を主訴としてきた１８歳から６５歳の患者で verbal numeric response scale（ VNRS）で３点以上の方Verbal numeric response scale　（以降VNRS） 0-10点で自身の主観的な評価0が全くない状態、 10が考えられる最大の状態

ＭＥＴＨＯＤＳ除外条件としては• イソプロピルアルコールに対してアレルギーがある

• 鼻から吸入できない• 英語の読み書きができない• 意識障害がある• 24時間以内に制吐剤、向精神薬、アルコール摂取で嘔気を誘発する薬剤の使用

ＭＥＴＨＯＤＳ　

• 生食 /イソプロピルアルコールをパッドにテープでカバーをして使用

• ナンバリングしてランダムに割り付け• 開始時、２分、４分後にパッドから

2.5cm離して鼻から一回 60秒未満で吸入。

• 完全に嘔気が消失したら、それ以上吸入しない

ＭＥＴＨＯＤＳ

評価方法評価は嘔気と痛みの VNRSを開始時と吸入後２分、４分、６分、１０分の時点で評価。また１０分後には満足度を Likert　 Scaleで５点満点で評価（最も満足 5点、まったく満足でない 1点）

ＭＥＴＨＯＤＳ

介入期間後　吸入後１０分後やそれ以降、医師の判断で嘔気嘔吐改善が認められない場合制吐剤を使用を許可。後にカルテにて制吐剤の使用の有無、量を検証する

ＭＥＴＨＯＤＳ

• Primary outcome　介入１０分後の嘔気のＶ NRＳ• Secondary outcomes　　介入１０分後の痛みのＶ NRＳ　介入 10分後の満足度　介入後制吐剤を用いたか　　

ＭＥＴＨＯＤＳ• VNRS（ 0-10点）で臨床的に有意な差は２点以上の差と定義

• primary outcomeはノンパラメティックに比較

• ITT解析• 制吐剤使用の有無はフィッシャー直接検定にて比較

• 制吐剤の使用数は両側 t検定にて比較

ＲＥＳＵＬＴＳ

Table1 それぞれの治療の患者の characteristics

それぞれの群間での結果

Figure3

Figure4

FigureE1

FigureE2

TableE1

ＲＥＳＵＬＴＳ

Primary outcome • イソプロピルアルコール群に割り当てられた患者はプラセボ群と比較して 10分後ＶＮＲＳが改善

• 介入後１０分後の嘔気のＶＮＲＳの中央値はイソプロピルアルコール群で３点プラセボ群より低値となった。（Ｐ値＜ 0.01）

ＲＥＳＵＬＴＳ

• Secondary outcomes• 介入後１０分後の痛みのＶＮＲＳの中央値は 2群間で優位差は認められなかった

• イソプロピルアルコール群でより満足度が高かった

• 制吐剤の使用、制吐剤の量は 2群間で優位差は認められなかった。

LIMITATION• 介入後１０分までの評価のため、期間外のイソプロピルアルコール吸入による有害事象が分からない。

• 同様に症状の改善の有効時間も期間外が分からない※ただしカルテ上は死亡やイソプロピルアルコールによる有害事象は認められなかった。• においでプラセボ群の患者が自身がプラセボ群だと考える可能性がある。

LIMITATION

過去の嘔気の研究との評価方法が異なり比較が困難Primary outcomeは主観的であり、他覚的な計測がされていないSecondary outcomeはカルテ確認という後ろ向きの要素を含みカルテ書き忘れや確認バイアスの可能性がある医師に RCTに参加しているということ自体が制吐剤の使用に影響した可能性がある

Discussion　救急領域での嘔吐の研究との比較

この研究と過去の救急での一般の制吐剤無作為化試験との比較で、嘔気の軽減効果の違いはプラセボ効果の違いである。過去の救急の研究ではプラセボにて嘔気の改善効果を制吐剤と同様に認めた。

Discussion　救急領域での嘔吐の研究との比較

今回の研究ではプラセボ群で嘔気の改善効果が優位に小さくこのことからイソプロピルアルコールはプラセボより嘔気に有効であるといえる

Discussion　　イソプロピルアルコールの麻酔科　　　　　　　　領域での過去の研究との比較

　イソプロピルアルコールの VNRSを用いた過去の研究では中央値は吸入前 5.7から吸入後 2.7であり、今回の中央値 6から 3と同様である

Discussion　　制吐作用考察イソプロピルアルコール制吐作用のメカニズムはにおいにて気がまぎれるため、吸入により呼吸のコントロールによると考えられる。作用時間としては多くの研究でイソプロピルアルコールで短期間で嘔気嘔吐の改善が認められたが吸入後 6時間以上での症状の再発も多く　長時間の作用には研究が必要である

Conclusionイソプロピルアルコールは救急の患者の嘔気の治療においてプラセボより優れる

今後の研究が必要だが救急でのイソプロピルアルコール吸入は低侵襲で、安価で簡便な嘔気の治療となりうる