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ISSN: 1135-8599

REVISTA UNIVERSITARIA DE INFORMACIÓN E INVESTIGACIÓN EN FISIOTERAPIA

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Adoptada como órgano de divulgación científica por:

Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de AndalucíaColegio Oficial de Fisioterapeutas del Pais Vasco

Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Castilla-La ManchaColegio Profesional de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid

Colegio Oficial de Fisioterapeutas de las Islas Baleares

EditorialEl acceso al Doctorado desde el título Universitario de Diplomado Rebollo Roldán, J.

Carta al DirectorReproducibilidad de una medida. ¿Cómo analizar los datos?Lomas Vega, R.

OriginalesEl diagnóstico de las funciones somáticas de la cabeza humeral en pacientes sin pato-logía de hombro: relación entre las referencias radiológicasOliva Pascual-Vaca, A., Rodríguez Blanco, C., Fernández Ordóñez, F.J., Rosety Rodríguez,M.,Solana Díaz, M.T.

La presencia del fisioterapeuta en los gimnasios deportivos de la provincia de AlmeríaGarcía Fortes, Y., López Liria, R., Rodríguez Martín, C.R., Mesa Ruiz, A.M.

Propuesta de un protocolo de Fisioterapia en la reparación quirúrgica de las roturas del tendón distal del bíceps braquialSánchez Sánchez, J.L., Lara Cabrero, J.L., García Sanz, F., Calderón Díez, L., Ordóñez López, P.

Aproximación a la Historia de la Fisioterapia Española desde fuentes documentalesChillón Martínez, R., Rebollo Roldán, J. Meroño Gallut, A.J.

Estudio de casosEl método Perfetti en la rehabilitación de la marcha humana tras un ictus: a propósitode un casoGonzález García, P., García Bernal, M.I., Benítez Lugo, M.L., Bueno Vázquez, I.

RevisionesEfectividad de la TENS analgésica en función de los parámetros empleados. Un temacontrovertidoJiménez Rejano, J.J., Rebollo Roldán, J., Maya Martín, J.

Artículo especial: profesionalDrenaje linfático manual de la extremidad inferior: guía para una aplicación actualFerrandez, J.C., Torres Lacomba, M.

La revista Cuestiones de Fisioterapia es el órgano de expre-sión, científico y académico del Grupo de Investigación Áreade Fisioterapia (CTS-305) de la Universidad de Sevilla y delDepartamento de Fisioterapia de la Universidad de Alcalá. Sepublica cuatrimestralmente y se distribuye por Editorial MédicaJims, S. L.

Fundada en 1995 por el Área de Fisioterapia de la Universi-dad de Sevilla, siendo su Director fundador el Profesor Dr.Jesús Rebollo Roldán. En el año 2004 se fusionó con Fisiote-rapia Actual, revista que editaba el Departamento de Fisiote-rapia de la Universidad de Alcalá desde el año 2000, siendo suDirector fundador el Profesor D. Tomás Gallego Izquierdo.

ISSN: 1135-8599 Depósito Legal: SE-1195-95

Título abreviado: Cuest. Fisioter.

Dirigida a: investigadores, profesionales, profesores y alum-nos del campo de la Fisioterapia, y a otros profesionales de lasalud relacionados con la discapacidad y la dependencia.

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Edita:© 30.11.2008.Grupo de Investigación Área de Fisioterapia(CTS-305) de la Universidad de SevillaEditorial Médica Jims, S. L.Reservados todos los derechos. Queda rigurosamente prohi-bida la reproducción total o parcial de esta revista sin el per-miso escrito de los editores.

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Fisioterapia

Cuestiones de Fisioterapia ha sido adoptada como órgano de divulgación científica por losColegios Profesionales de Fisioterapeutas de:

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Director: Jesús Rebollo Roldán. Fisioterapeuta. Doctor en Pedago-gía. Catedrático de Fisioterapia. Departamento de Fisioterapia. Uni-versidad de Sevilla. Sevilla. España.

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José Jesús Jiménez Rejano. Fisioterapeuta. Doctor por la Universi-dad de Sevilla. Profesor Asociado. Departamento de Fisioterapia. Uni-versidad de Sevilla. Sevilla. España.

COMITÉ CIENTÍFICO

María José Yuste Sánchez. Fisioterapeuta. Profesora Titular de Fi-sioterapia. Directora de la E.U. de Enfermería y Fisioterapia. Univer-sidad de Alcalá. Alcalá de Henares. España.

María Torres Lacomba. Fisioterapeuta. Profesora Titular de Fisiote-rapia. Departamento de Fisioterapia. Universidad deAlcalá. Alcalá deHenares. España.

Dolores Prieto Almeda. Fisioterapeuta. Hospital Universitario ReinaSofía. Servicio Andaluz de Salud. Córdoba. España.

Orlando Mayoral del Moral. Fisioterapeuta. Licenciado en Kinesiolo-gía y Fisiatría. Profesor Asociado titulación en Fisioterapia. Universi-dad de Castilla La Mancha. Toledo. España.

Julián Maya Martín. Fisioterapeuta. Licenciado en Kinesiología y Fi-siatría. Profesor Titular de Fisioterapia. Departamento de Fisiotera-pia. Universidad de Sevilla. Sevilla. España.

José Manuel Brandi de la Torre. Fisioterapeuta. Comisión de Acredi-tación Docente del Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas deAndalucía. Sevilla. España.

Juan Antonio Armenta Peinado. Fisioterapeuta. Licenciado en Antro-pología Social y Cultural. Vocal del Ilustre Colegio Profesional de Fi-sioterapeutas de Andalucía. Sevilla. España.

Roberto Romero Soto. Fisioterapeuta. Secretario del Colegio Oficialde Fisioterapeutas del País Vasco. Bilbao. España.

Garikoitz Arístegui Racero. Fisioterapeuta. Vocal del Colegio Oficialde Fisioterapeutas del País Vasco. Bilbao. España.

Jorge Rodrigo Rodríguez. Fisioterapeuta. Colegio Profesional de Fi-sioterapeutas de la Comunidad de Madrid. Madrid. España.

Marc van Zuilen. Fisioterapeuta. Colegio Profesional de Fisiotera-peutas de la Comunidad de Madrid. Madrid. España.

Mercedes Bernabeu Lledó. Fisioterapeuta. Master en Investigaciónde cuidados de salud. Hospital Clínico de San Carlos. Madrid. Es-paña.

Juan José Massó Ávila. Fisioterapeuta. Hospital Clínico de San Car-los. Madrid. España.

Rafael Torres Cueco. Fisioterapeuta. Licenciado enAntropología So-cial y Cultural. Profesor Titular de Fisioterapia. Departamento de Fi-sioterapia. Universidad de Valencia. Valencia. España.

Antonia Gómez Conesa. Fisioterapeuta. Doctora en Psicología. Ca-tedrática de Fisioterapia. Departamento de Fisioterapia. Universidadde Murcia. Murcia. España.

Internacional:

David G. Simons. Doctor en Medicina. American Academy of PainManagement. Profesor del Departamento de Fisioterapia en la Uni-versidad Estatal de Georgia y del Departamento de Medicina de Re-habilitación de la Universidad de Jefferson. Estados Unidos.

Jan Dommerholt. Fisioterapeuta. Master of Professional Studies. Fe-llow, American Academy of Pain Management. President, BethesdaPhysiocare & Myopain Seminars. Bethesda. Estados Unidos.

Jean Claude Ferrández, Fisioterapeuta. Presidente de la AssociationFrançaise des Masseurs-Kinésithérapeutes pour la Recherche et leTraitement desAtteintes Lympho-veineuses. Profesor del Instituto Na-cional de Fisioterapia de París. Avignon. Francia.

Lotta Brangefält. Fisioterapeuta. Profesora de la Universidad de Mä-lardalen. Västerås. Suecia.

Andrzej Pilat. Fisioterapeuta. Licenciado en Fisioterapia. Profesor yDirector de la Escuela de Terapias Miofasciales Tupimek. El Escorial.España.

MarcoAntonio Guimaraes. Doctor en Fisioterapia. Profesor de la Uni-versidad Castelo Branco. Río de Janeiro. Brasil.

Cuestiones de

Fisioterapia

Editorial

El acceso al Doctorado desde el título Universitario de Diplomado.................................................................129-130Rebollo Roldán, J.

Carta al Director

Reproducibilidad de una medida. ¿Cómo analizar los datos?.........................................................................131-132Lomas Vega, R.

Originales

El diagnóstico de las funciones somáticas de la cabeza humeral en pacientes sin patología de hombro:relación entre las referencias radiológicas……………......................................................................................133-138Oliva Pascual-Vaca, A., Rodríguez Blanco, C., Fernández Ordóñez, F.J., Rosety Rodríguez,M.,Solana Díaz, M.T.

La presencia del fisioterapeuta en los gimnasios deportivos de la provincia de Almería………………...........139-144García Fortes, Y., López Liria, R., Rodríguez Martín, C.R., Mesa Ruiz, A.M.

Propuesta de un protocolo de Fisioterapia en la reparación quirúrgica de las roturas deltendón distal del bíceps branquial....................................................................................................................145-149Sánchez Sánchez, J.L., Lara Cabrero, J.L., García Sanz, F., Calderón Díez, L., Ordóñez López, P.

Aproximación a la Historia de la Fisioterapia Española desde fuentes documentales….................................150-163Chillón Martínez, R., Rebollo Roldán, J. Meroño Gallut, A.J.

Estudio de casos

El método Perfetti en la rehabilitación de la marcha humana tras un ictus: a propósito de un caso............... 164-169González García, P., García Bernal, M.I., Benítez Lugo, M.L., Bueno Vázquez, I.

Revisiones

Efectividad de la TENS analgésica en función de los parámetros empleados. Un tema controvertido…....... 170-179Jiménez Rejano, J.J., Rebollo Roldán, J., Maya Martín, J.

Artículo especial: profesional

Drenaje linfático manual de la extremidad inferior: guía para una aplicación actual....................................... 180-186Ferrandez, J.C., Torres Lacomba, M.

Normas para la publicación de trabajos............................................................................................................187-193

Índices de autores y artículos............................................................................................................................ 194-195

Panel de revisores.....................................................................................................................................................196

Sumario

Septiembre-diciembre 2008Volumen 37Número 3Páginas 129-196

ISSN: 1135-8599Cuestiones de

Fisioterapia

Editorial

The acces to the degree of Doctor from Bachelor´s degree............................................................................ 129-130Rebollo Roldán, J.

Letter to Director

Reproducibility of a measure. Since analyzing the information?......................................................................131-132Lomas Vega, R.

Originals

Diagnosis of somatic dysfunctions of the humeral head in patients not suffering from the shoulder:relation between radiologic landmarks.............................................................................................................133-138Oliva Pascual-Vaca, A., Rodríguez Blanco, C., Fernández Ordóñez, F.J., Rosety Rodríguez, M.,Solana Díaz, M.T.

Presence of physiotherapists in sports gyms of Almería province………………..............................................139-144García Fortes, Y., López Liria, R., Rodríguez Martín, C.R., Mesa Ruiz, A.M.

Physiotherapy proposed protocol on surgical repair of fractures of the distal tendonof the braquial biceps.......................................................................................................................................145-149Sánchez Sánchez, J.L., Lara Cabrero, J.L., García Sanz, F., Calderón Díez, L., Ordóñez López, P.

An approach to the History of Spanish Pysiotherapy from documentary sources…........................................150-163Chillón Martínez, R., Rebollo Roldán, J. Meroño Gallut, A.J.

Case study

Perfetti Method in gait rehabilitation after a stroke: a case study.....................................................................164-169González García, P., García Bernal, M.I., Benítez Lugo, M.L., Bueno Vázquez, I.

Reviews

Effectiveness of the analgesic TENS in function of the used parameters. A controversial topic….................. 170-179Jiménez Rejano, J.J., Rebollo Roldán, J., Maya Martín, J.

Special article: professional

The manual lymphatic drainage on the lower limb: a guide for a current application.......................................180-186Ferrandez, J.C., Torres Lacomba, M.

Standarts to publish the articles........................................................................................................................ 187-193

Index of authors and articles..............................................................................................................................194-195

Adviser´s list................................................................................................................................................................196

Summary

September-december 2008Volume 37Number 3Pages 129-196

ISSN: 1135-8599Cuestiones de

Fisioterapia

Cuest. fisioter. 2008, 37 (3): 129-130

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Editorial

El acceso al Doctorado desde el Título Universitario de Diplomado

Los frecuentes cambios legislativos que en materia de estudios universitarios hemos sufrido en los últimos años, unidoa un cierto y lógico desconcierto ante la adaptación del Sistema Universitario Español al Espacio Europeo de EducaciónSuperior, está ocasionando en algunos responsables en materia de universidades, tanto políticos como académicos yadministrativos, una importante confusión acerca de las posibilidades que tienen los actuales titulados universitarios anivel de Diplomado para acceder a los estudios de Doctorado. Tal confusión consiste en sostener que los actuales Tí-tulos de Licenciado equivalen a 240 créditos ECTS, y, por tanto, a los licenciados les basta superar un Máster de 60 cré-ditos ECTS para alcanzar los 300 que menciona el artículo 19.2.b. del R.D. 1393/2007, de 29 de octubre, por el que seestablece la ordenación de las enseñanzas universitarias oficiales; mientras que los actuales Títulos de Diplomado equi-valen a 180 créditos ECTS y, por tanto, los Diplomados necesitarán superar un Máster de 120 créditos (o dos de 60) paraalcanzar los mencionados 300 créditos. Pero tal razonamiento es falso, pues supone una interpretación espuria de lanorma que carece de fundamentación jurídica, ya que en ninguna parte del antedicho R.D. aparecen tales equivalen-cias de los Títulos actuales en créditos ECTS.

Lo que sí establece el R.D. 1393/2007 en su artículo 19.1. es que para acceder al período de formación de un Pro-grama de Doctorado, es necesario cumplir las mismas condiciones que señala el artículo 16.1. para el acceso a las en-señanzas oficiales de Máster, es decir, estar en posesión de un título universitario oficial español (entre otrasposibilidades). A mayor abundamiento y por si hubiera alguna duda, el párrafo segundo del punto tercero de la disposi-ción adicional cuarta, señala con toda claridad que quienes estén en posesión de un título oficial de Diplomado, Arqui-tecto Técnico o Ingeniero Técnico, podrán acceder a las enseñanzas oficiales de Máster «sin necesidad de requisitoadicional alguno». ¿Puede quedar más claro? Consecuentemente, al ser el de Diplomado un título oficial español, hade permitir necesariamente el acceso tanto a un Máster oficial como al período de formación de un Programa de Doc-torado, conceptos que vienen a tener el mismo significado. Con respecto al Período de Investigación, el artículo 19.2.establece que para acceder al mismo, es necesario estar en posesión de un título oficial de Máster Universitario. Portanto, cualquier Diplomado que esté en posesión de un título oficial de Máster Universitario puede acceder, sin ningúngénero de dudas, al período de investigación de un Programa de Doctorado, pues la normativa no distingue entre Di-plomados y Licenciados, ni dispone que los primeros deban poseer un Máster de 120 créditos ECTS y los segundos sólode 60.

Por otra parte, estoy en condiciones de poder afirmar que este trato igualitario entre Licenciados y Diplomados fuevoluntad expresa del legislador, al menos desde enero del año 2005, pues en el borrador del ya derogado R.D. 56/2005por el que se regulaban los estudios universitarios oficiales de Posgrado, la disposición transitoria tercera establecía unadiferencia entre Licenciados y Diplomados para acceder a los Programas de Posgrado, pues en ella se leía que los Li-cenciados podían ser admitidos directamente a los Programas oficiales de Posgrado, mientras que los Diplomados de-bían obtener primero el correspondiente Título de Grado. Ante esta situación de discriminación negativa, una delegaciónde la Asociación Española de Fisioterapeutas, de la cual formé parte, se entrevistó con la entonces Directora Generalde Universidades D.ª Carmen Ruiz Rivas, quien nos comentó que se habían dado cuenta de esta circunstancia y quehabían tomado la decisión de hacer desaparecer esa desigualdad de trato en el texto del Real Decreto cuando éste sepublicara. Y efectivamente así fue, pues la mencionada disposición transitoria tercera quedó redactada de la siguienteforma: «Los poseedores de títulos universitarios oficiales obtenidos conforme a anteriores sistemas de educación uni-versitaria podrán ser admitidos a los programas oficiales de Posgrado previstos por este real decreto.» Con esta re-dacción quedaban incluidos tanto los Licenciados como los Diplomados para acceder a los Programas oficiales dePostgrado, que abarcaban también el Doctorado. Resulta obvio reconocer que, por la redacción de los artículos co-mentados del R.D. 1393/2007, tal voluntad del legislador ha permanecido.

Cuest. fisioter. 2008, 37 (3): 129-130

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Por todo lo hasta aquí expuesto, no me cabe la menor duda de que los Diplomados en Fisioterapia tienen franca lapuerta para acceder al período de investigación de un Programa de Doctorado, tras estar en posesión de un Máster Uni-versitario Oficial de tan sólo 60 créditos ECTS.

Jesús Rebollo Roldán

Cuest. fisioter. 2008, 37 (3): 131-132

Reproducibilidad de una medida. ¿Cómo analizar los datos?

Reproducibility of a measure. Since analyzing the information?R. Lomas Vega. Fisioterapeuta. Licenciado en Kinesiología y Fisiatría. Diploma de Estudios Avanzados. Profesor Colabora-

dor. Área de Fisioterapia. Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad de Jaén. Jaén. España

Correspondencia: Recibido: 6 junio 2008Rafael Lomas Vega. Aceptado: 7 julio 2008Email: [email protected]

Carta al Director

Sr. Director: después de leer el número 1 del volu-men 37 de la revista Cuestiones de Fisioterapia he demanifestar que comparto plenamente el posicionamientode los editores(1), el cual creo que puede ser suscrito porla mayoría de los implicados en el crecimiento de la Fi-sioterapia como ciencia en España. El proyecto ilusionapero, en mi opinión, necesita de la contribución de todoslos actores para alcanzar el éxito perseguido.

Me ha llamado la atención, especialmente, el trabajode Aliaga y Recio (2), tanto por la pertinencia como por laelegancia de la propuesta, al situarse en una metodolo-gía de trabajo necesaria para el asentamiento de con-ceptos clave en el desarrollo de la profesión como es elanálisis de fiabilidad y reproducibilidad de las medicio-nes que se realizan en Fisioterapia.

En dicho trabajo, las autoras realizan cuatro medidas(2 + 2) sobre 10 sujetos (y en 10 controles) para com-probar la fiabilidad inter- e intraobservador de la medi-ción del rango articular según la metodología propuestapor Le Métayer. El análisis de resultados se efectúa me-diante una diferencia de medias para datos apareadostrabajando a un nivel de confianza del 99 %, con la in-tención de verificar la existencia o ausencia de diferen-cias estadísticamente significativas entre las medicionesrealizadas por las dos evaluadoras. Intuitivamente, si lasdiferencias no son significativas, la metodología produ-ciría resultados estables y fiables. No obstante, siendológico el razonamiento, no es el método utilizado con-vencionalmente para medir fiabilidad o reproducibilidad.

Según Badía X y cols., la fiabilidad de un instrumentode medición indica la constancia (estabilidad) de los re-sultados cuando se repite el proceso de medición en cir-cunstancias parecidas(3). Tanto en el caso de la fiabilidadinterobservador como en el de la fiabilidad intraobserva-dor es importante determinar el grado de relación de laspuntuaciones entre los distintos entrevistadores o entrelos dos momentos, respectivamente. Por tanto, no setrata de saber si dos mediciones no se diferencian de-masiado, sino de comprobar en cuánto se parecen.

Para medir concordancia entre puntuaciones se uti-liza el coeficiente de correlación intraclase (CCI), des-crito clásicamente en la literatura científica(4). Dichoconcepto surge a partir del análisis de la varianza(ANOVA) de medidas repetidas, cuya descripción deta-llada se puede encontrar en diversos textos de estadís-tica(5).

El ANOVA descompone la variabilidad total de unconjunto de datos en la variabilidad explicada por las di-ferencias entre los pacientes, variabilidad debida a lasdiferencias entre los observadores y a una variabilidadresidual, inexplicable e inherente a todo proceso de me-dición (fig. 1). El CCI se define como la proporción de va-riabilidad total debida a la variabilidad de los sujetos(6) y,como toda proporción, variará entre 0 y 1, ofreciendo unamedida de acuerdo en las puntuaciones. Existen fórmu-las abreviadas para el cálculo en casos sencillos como eldel trabajo que se discute. Asimismo, se han propuestoescalas arbitrarias que califican los valores del CCI ob-

Palabras clave: fiabilidad, reproducibilidad, coeficiente de correlación intraclase.Key words: reliability, reproducibility, intraclass correlation coefficient.

131

tenidos (tabla 1). Puede comprobarse cómo algún tra-bajo citado por las autoras utilizó este estadístico parael análisis de sus datos(7).

El cálculo del CCI está ya disponible en los principa-les Programas deAnálisis Estadístico tales como el muyconocido y utilizado SPSS en su versión 15.0 (Analizar/Escalas/Análisis de fiabilidad) o en el ligero, completo ylibre OpenStat (Analyses/Measurement/Classical itemanalysis and reliability) en su versión de marzo de 2008.

Quiero finalizar felicitando tanto a los editores de laRevista, por su apuesta, como a los autores por su tra-bajo, animando a éstos a perseverar en el esfuerzo ne-cesario para alcanzar las cotas de excelencia que todosdeseamos y perseguimos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Chillón Martínez R, Rebollo Roldán J. Nuevos horizontesde calidad para la revista Cuestiones de Fisioterapia.Cuest fisioter. 2008; 37 (1): 1-2.

2. Aliaga Vera MT, Recio Conejo E. Fiabilidad intraobserva-dor/interobservador de la valoración articular del miem-bro inferior en niños con parálisis cerebral: metodología LeMétayer. Cuest fisioter. 2008; 37 (1): 13-21.

3. Badia X, Salamero M, Alonso J. La medida de la salud.Guía de escalas de medición en español. Barcelona: Edi-mac; 2002. p. 13-24.

4. KramerMS,Feinstein AR Clinical Biostatistics LIV.The bios-tatistics of concordance. Clin Pharmacol Ther 1981; 29:111-23.

5. Rubio P. Contrastes para más de dos muestras depen-dientes: análisis de la varianza con medidas repetidas (unfactor).En: Lubin P, Maciá MA y Rubio P. Psicología mate-mática II, vol. II. Madrid: UNED; 2000. p. 97-128.

6. Prieto L, Lamarca R y Casado A. La evaluación de la fiabi-lidad en las observaciones clínicas: el coeficiente de co-rrelación intraclase. Med Clin (Barc). 1998; 110: 142-5.

7. Kilgour G, Mc Nair P, Stott NS. Intrarater reliability of lo-wer limb sagital range-of-motion measures in childrenwith spastic diplegia. Dev Med Child Neurol. 2003; 45 (6):391-9.

FIG 1. Descomposición de la variabilidad total para medi-das repetidas de un factor.

Variabilidad entrepacientes

Variabilidad intrapacientes

Variabilidad entreobservadores

Variabilidadresidual

Variabilidad total

CCI Grado de acuerdo

< 0 Sin acuerdo

< 0,40 Pobre

0,40–0,59 Moderado

0,60–074 Bueno

> 0,74 Excelente

Tabla 1. Escala para calificar laconcordancia medida con el

coeficiente de correlación intraclase

R. Lomas Vega

132

Reproducibilidad de una medida.¿Cómo analizar los datos?

Cuest. fisioter. 2008, 37 (3): 131-132

Cuest. fisioter. 2008, 37 (3): 133-138

El diagnóstico de las disfunciones somáticas de la cabeza humeralen pacientes sin patología de hombro: relación entre las

referencias radiológicas

Diagnosis of somatic dysfunctions of the humeral head in patientsnot suffering from the shoulder: relation between

radiologic landmarks

Á. Oliva Pascual-Vaca. Fisioterapeuta. Doctor por la Universidad de Cádiz. Profesor Colaborador. Departamento de Fisiote-rapia. Universidad de Sevilla. Sevilla. España

C. Rodríguez Blanco. Fisioterapeuta. Doctor por la Universidad de Sevilla. Profesor Colaborador. Departamento de Fisiotera-pia. Universidad de Sevilla. Sevilla. España

F. J. Fernández Ordóñez. Doctor en Medicina. Profesor Colaborador. Departamento deAnatomía y Embriología Humanas. Uni-versidad de Cádiz. Cádiz. España

M. Rosety Rodríguez. Doctor en Medicina. Profesor Colaborador. Departamento de Medicina. Universidad de Cádiz. Cádiz.España

M. T. Solana Díaz. Fisioterapeuta. Profesora Asociada. Departamento de Enfermería y Fisioterapia. Universidad de las Islas Ba-leares. Palma de Mallorca. España

Correspondencia: Recibido: 20 abril 2008Dr. Ángel Oliva Pascual-Vaca Aceptado: 22 junio [email protected]

Original

RESUMEN

Objetivos: este estudio pretende valorar la relación entre las dos referencias radiológicas existentes y acepta-das actualmente para el diagnóstico de las disfunciones somáticas de la cabeza humeral (línea omohumeral y es-pacio subacromial) en sujetos con diferentes patologías en las que la articulación glenohumeral puede estarinvolucrada aunque no sea el lugar de asiento de la sintomatología. Material y métodos: se ha realizado un estu-dio transversal no experimental, aleatorizado, ciego simple con evaluadores cegados. Se estudiaron 20 sujetos deambos sexos, de edades comprendidas entre los 18 y los 50 años, con diversas patologías del raquis cervical, to-rácico, el codo, la muñeca o la mano. Se les realizó una radiografía anteroposterior sobre las que se evaluaron lareferencia de la línea omohumeral y la distancia acromiohumeral para obtener los diagnósticos radiológicos de lasdisfunciones somáticas de la cabeza humeral. El estudio se ha llevado a cabo en el Servicio de Radiología del Cen-tro de Salud Escuela Graduada de Palma de Mallorca. Resultados: no existe relación (p = 0,601) entre los diag-nósticos aportados por ambas referencias radiológicas sobre una misma radiografía (IC 95 %). Conclusiones: almenos una de las referencias radiológicas no es válida para el diagnóstico de las disfunciones somáticas de la ca-beza humeral en pacientes cuya patología no asiente en el hombro.

Palabras clave: terapia manual, procedimientos y técnicas diagnósticas, radiografía, hombro.

ABSTRACT

Objectives: this study tries to assess the relation between the two nowadays accepted radiological landmarks todiagnose somatic dysfunctions of the humeral head (acromiohumeral width and omohumeral line) in patients whosepathologies do not place in the shoulder although it can be affected. Material and methods: a cross-sectional, non-experimental, randomized, simple blind study has been developed. 20 subjects, both sex, aging between 18 and

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INTRODUCCIÓN

Patologías como epicondilitis, túnel carpiano, sín-drome del túnel cubital, atrapamientos del nervio radial,síndrome del pronador redondo, tenosinovitis de DeQuervain,… son comúnmente tratadas por los fisiotera-peutas. Algunas de ellas son trastornos relativamentefrecuentes. La epicondilitis lateral presenta una preva-lencia del 1,3 % (1), mientras que el síndrome del túnelcarpiano afecta en torno al 3,8 % de la población(2).Según Ricard(3), en el abordaje manual de todas estaspatologías que asientan en codo, muñeca y mano deberealizarse una valoración global del sujeto, con especialrelevancia por parte del raquis cervical y del cinturón es-capular. Según este autor, las disfunciones de la cabezahumeral pueden participar en el desarrollo de una ca-dena de fijaciones e hipomovilidades que conlleven o fa-ciliten el desarrollo de tales patologías y síndromesdolorosos secundarios a la aparición de puntos gatillo.

Por otro lado, también pueden observarse disfuncio-nes glenohumerales secundarias a sufrimiento espinal.Se ha observado que la actitud cifótica altera la cinemá-tica del hombro (4), pudiendo facilitar el desarrollo de pa-tología subacromial. También la cervicalgia, que es elsegundo trastorno musculoesquelético más común trasel dolor lumbar (5), puede conllevar alteración de la bio-mecánica del cinturón escapular debido a la estrecha re-lación neuromuscular existente entre el raquis cervical yel hombro (6).

Por todo ello, la necesidad de un diagnóstico ade-cuado de las disfunciones somáticas de la articulaciónglenohumeral se extiende más allá de los sujetos conpatología de hombro. Este diagnóstico de la presencia ono de disfunciones somáticas de la articulación gleno-humeral debe realizarse también en aquellos pacientescon patología cervical, dorsal, del codo, la muñeca y/ola mano.

En la articulación glenohumeral se han descrito dostipos de disfunción osteopática en el plano frontal: dis-función de superioridad y disfunción de inferioridad (7). Eldiagnóstico de tales disfunciones se realiza medianteinspección visual, palpación, pruebas de movilidad an-gular pasiva y activa, así como valoración de la movilidadanalítica (7). Por otro lado, se ha señalado que la valora-ción de diferentes referencias radiológicas es de utilidadpara el diagnóstico complementario (3). Estas referenciasson la línea omohumeral y el tamaño del espacio sub-acromial (8).

En un estudio previo(9) observamos que existe una re-lación entre el diagnóstico que ofrece la línea omohu-meral y el que ofrece el tamaño del espacio subacromial,sobre una misma radiografía en sujetos con patologíamecánica del hombro. Sin embargo, se desconoce siesta relación también existe en el caso de sujetos conotras patologías distintas del hombro, pero con relaciónmecánica o neurológica.

El objetivo del presente estudio es valorar la relaciónexistente entre dichas referencias radiológicas en sujetoscon patología cervical, dorsal, del codo, la muñeca o lamano.

MATERIAL Y MÉTODOS

Sujetos

En el estudio fueron incluidos 20 sujetos (12 mujeresy 8 hombres). Los criterios de inclusión fueron la pre-sencia de dolor cervical, dorsal, del codo, la muñeca o lamano, así como tener una edad de entre 18 y 50 años.Fueron excluidos los sujetos en los que estuviera con-traindicada la realización de la prueba radiológica, suje-tos con patología del manguito rotador o cualquier otrosufrimiento a nivel del hombro.

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M. Rosety RodriguezM. T. Solana Díaz

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Á. Oliva Pascual-VacaC. Rodríguez Blanco

F. J. Fernández Ordóñez

El diagnóstico de las disfunciones somáticasde la cabeza humeral en pacientes sin patología

de hombro: relación entre las referencias radiológicas

50, suffering from different neck, thoracic, elbow, wrist or hand pathologies were studied. Plain radiographies of theshoulder were taken, and omohumeral line and acromiohumeral width were assessed in order to get the radiologi-cal diagnosis. This work took place in Radiology Department of the Escuela Graduada Health Center, in Palma deMallorca. Results: there is no relation (p = 0,601) between the diagnosis obtained assessing omohumeral line andthe diagnosis obtained measuring the subacromial space on the same radiography (CI 95 %). Conclusions: at least,one of these radiological references is not valid when used to diagnose the somatic dysfunction of the humeral headin the frontal plane in patients whose pathology is not placed on the shoulder.

Key words: manual therapy, diagnostic techniques and procedures, radiography, shoulder.

La edad de inclusión en el estudio se limitó a los 50años para evitar la presencia única de disfunciones desuperioridad, ya que el espacio subacromial tiende a de-crecer con la edad (10, 11) y facilita el desarrollo de dichadisfunción. Por otro lado, se han excluido aquellos pa-cientes con patología del manguito rotador para evitarque se viera limitada la posibilidad de interpretación delas referencias radiológicas como se describirá más ade-lante.

Exclusión de la rotura del manguito rotador

Se siguieron los criterios de Murrel y Walton (12) paraexcluir la presencia de rotura del manguito rotador. Se-gún estos autores, el resultado negativo de 4 pruebasortopédicas muestra la ausencia de rotura del manguitorotador con el mismo valor predictivo que la resonanciamagnética y la ecografía. Las 4 pruebas ortopédicas uti-lizadas en este protocolo son el test de Impingement enrotación externa, test de Impingement en rotación in-terna, valoración de la fuerza en rotación externa (con-siderándose positivo cualquier valor por debajo de 5 enla escala de 0 a 5) y la debilidad del supraespinoso (con-siderándose positivo cualquier resultado por debajo de5 en la escala de 0 a 5).

Diseño del estudio

El estudio se ha llevado a cabo en el Centro de SaludEscuela Graduada de Palma de Mallorca. Se diseñó unestudio de tipo transversal, no experimental, simpleciego, aprobado por el comité de ética del Hospital Uni-versitario Son Dureta de Palma de Mallorca. Una vez queel sujeto era incluido en el estudio y había firmado el con-sentimiento informado, se realizó la prueba radiológica.La proyección utilizada fue una radiografía anteroposte-rior con el sujeto en bipedestación y el hombro en rota-ción externa (13, 14). El rayo, perpendicular a la placa, secentró en la apófisis coracoides, la distancia foco-placafue de un metro y el kilovoltaje utilizado para la realiza-ción de las placas fue de 60 kV, con un amperaje deentre 25 y 30 mA. Las referencias radiológicas fueron va-loradas por dos examinadores independientes (cadaevaluador valoró una de las referencias), con más de 5años de experiencia en estas evaluaciones. Se utilizó elequipo radiológico PHILIPS OPTIMUS.

Línea omohumeral

Para la valoración de la línea omohumeral sobre laradiografía se evaluó la continuidad o no de la línea quesigue el borde medial de la diáfisis, cuello y cabeza delhúmero, en relación a la línea que sigue el borde externode la escápula(8):

h Si la línea que sigue el borde medial del húmero sesitúa craneal con respecto a la línea que sigue el bordeexterno de la escápula, se diagnostica como disfunciónde superioridad de la cabeza del húmero (fig. 1).h Si la línea que sigue el borde medial del húmero sesitúa a la misma altura que la línea que sigue el borde la-teral de la escápula, se diagnostica como ausencia dedisfunción en el plano frontal (fig. 2).h Si la línea que sigue el borde medial del húmero sesitúa caudal al borde lateral de la escápula, se diagnos-tica como disfunción de inferioridad de la cabeza hume-ral (fig. 3).

El mismo evaluador repitió la valoración en tres oca-siones, con una separación de tres días entre cada va-loración, obteniendo cada vez el mismo resultado encada radiografía.

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El diagnóstico de las disfunciones somáticasde la cabeza humeral en pacientes sin patologíade hombro: relación entre las referencias radiológicas

Á. Oliva Pascual-VacaC. Rodríguez BlancoF. J. Fernández Ordóñez

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FIG. 1. Disfunción de superioridad según la línea omo-humeral.

Espacio subacromial

Para obtener el diagnóstico a través de esta referen-cia se midió la distancia acromiohumeral digitalmentemediante el propio software del equipo radiológico.

Para ello se mide la distancia entre el aspecto inferiordel acromion hasta el borde superior de la cabeza delhúmero, siendo ésta la menor distancia entre estos hue-sos (11) (fig. 4).

El significado que se da al tamaño de este espacio esel siguiente(8):

h En caso de que la distancia acromiohumeral seamenor de 7 milímetros, se diagnostica disfunción de su-perioridad.h En caso de que esta distancia sea de entre 7 y 11 mi-límetros, se diagnostica ausencia de disfunción somá-tica de la cabeza humeral en el plano frontal.h En caso de que la distancia sea mayor de 11 milíme-tros, se diagnostica disfunción de inferioridad.

Esta medición se realizó tres veces y se consideró lamedia de las tres mediciones.

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FIG. 2. Ausencia de disfunción según la líneaomohumeral.

FIG. 3. Disfunción de inferioridad según la líneaomohumeral.

FIG. 4. Medición del espacio subacromial.

Análisis estadístico

Los datos fueron analizados con el paquete estadís-tico SPSS 13.0 (Chicago, Ill). La relación entre los resul-tados diagnósticos dados por las diferentes referenciasradiológicas fue analizada mediante el estadístico chicuadrado. Se consideró un nivel de confianza del 95 %.También se calculó el porcentaje de concordancias diag-nósticas.

RESULTADOS

La referencia del tamaño del espacio subacromialaportó un diagnóstico de disfunción de inferioridad endos ocasiones, por 18 casos de ausencia de disfunción,no obteniéndose diagnóstico de disfunción de superiori-dad en ningún sujeto. Por su parte, la referencia de lalínea omohumeral mostró un diagnóstico de ausencia dedisfunción en 8 casos, 6 casos de disfunción de inferio-ridad, y otros 6 casos de disfunción de superioridad(fig. 5).

Pese a que se produjo un 40 % de concordanciasdiagnósticas entre ambas referencias radiológicas, noexiste una relación estadística entre ellas (p = 0,601).

DISCUSIÓN

Debe destacarse el gran número de diagnósticos dedisfunción de inferioridad que se obtuvieron a partir de lareferencia de la línea omohumeral, 6 casos sobre 20 es-tudiados, tantos como para el diagnóstico de disfunciónde superioridad. Esto no se relaciona con lo que encon-tramos en nuestra experiencia clínica, donde la disfun-ción más prevalente es la de superioridad. Los resul-tados obtenidos por la referencia del tamaño del espacioacromiohumeral guardan una mayor relación con los re-sultados que obtenemos en nuestra práctica clínica.

Ante estos resultados, podemos decir que al menosuna de las referencias radiológicas estudiadas no es vá-lida para el diagnóstico de la disfunción somática de lacabeza humeral en sujetos sin patología de hombro. Apriori, parecería que la valoración del espacio subacro-mial podría ser una mejor referencia. Se precisan estu-dios que valoren, por separado, la validez de cada unade ellas.

Si bien en nuestro estudio previo (8), en pacientes conpatología mecánica de hombro, se encontró una relaciónentre los resultados aportados por estas referencias ra-diológicas, en este estudio hemos determinado que lascoincidencias diagnósticas que se producen entre el ta-maño del espacio subacromial y la línea omohumeral enuna misma radiografía en sujetos con patología que in-fluya en el hombro pero que no asiente en él, se debenal azar.

Por todo ello, consideramos que la realización de ra-diografías en pacientes con patología que no asiente enel hombro, con el objetivo de determinar la disfunción so-mática de la articulación glenohumeral, no estaría justi-ficada a día de hoy.

No debe extrañarnos el hecho de que no se haya ob-tenido ningún espacio subacromial de menos de 7 milí-metros. Según diversos autores, los espacios subacro-miales menores de 7 mm tan sólo se dan en caso de le-siones del manguito rotador o bien en edades avanza-das(11, 15-17). Los criterios de inclusión y exclusión utiliza-dos en nuestro estudio impidieron que estos sujetos par-ticiparan en el mismo.

CONCLUSIONES

No existe relación entre la referencia de la línea omo-humeral y la referencia del tamaño del espacio subacro-

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76543210

SuperioridadES

InferioridadES

AusenciaDisfunción ES

Superioridad LO

Ausencia disfunción LO

Inferioridad LO

FIG. 5. Relación entre los diagnósticos obtenidos medianteel espacio subacromial y la línea omohumeral. ES: diag-nóstico por la referencia del espacio subacromial. LO:diagnóstico por la referencia de la línea omohumeral.

mial sobre una misma radiografía para el diagnósticocomplementario de las disfunciones somáticas de la ca-beza humeral en el plano frontal en sujetos con patolo-gía cervical, dorsal, del codo, de la muñeca o la mano.

AGRADECIMIENTOS

A Patricia Gómez Picard, a Joan de Pedro Gómez yal personal del Servicio de Radiología del Centro deSalud Escuela Graduada de Palma de Mallorca.

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La presencia del fisioterapeuta en los gimnasios deportivos de laprovincia de Almería

Presence of physiotherapists in sports gyms of Almería province

Y. García Fortes. Fisioterapeuta. Centro de Salud de Roquetas de Mar. Almería. EspañaR. López-Liria. Fisioterapeuta. Licenciada en Psicología. Profesora Colaboradora. Departamento de Fisioterapia. Universidad

de Almería. Almería. EspañaC. R. Rodríguez Martín. Fisioterapeuta. Residencia Comarcal de Personas Mayores. Vélez- Rubio. Almería. EspañaA. M. Mesa Ruiz. Fisioterapeuta. Centro de Salud de Vélez-Rubio. Profesor Asociado. Departamento de Fisioterapia. Universi-

dad de Almería. Almería. España

Correspondencia: Recibido: 28 enero 2008Yolanda García Fortes Aceptado: 28 julio [email protected]

Cuest. fisioter. 2008, 37 (3): 139-144

Original

RESUMEN

Conocemos cómo un amplio porcentaje de fisioterapeutas que realizan su trabajo en el ámbito asistencial estánligados al mundo del deporte en sus diversas actividades. Sin embargo, desconocemos cómo se distribuyen estosporcentajes, dentro de la gran diversidad de ámbitos y lugares en los que se desarrollan: clubes, polideportivos, gim-nasios, clínicas privadas,… El objetivo de nuestro trabajo ha sido describir el nivel de inclusión de la Fisioterapiaen el actual panorama deportivo dentro de los gimnasios de la provincia de Almería, el tipo de actuaciones fisiote-rapéuticas, los medios de los que se disponen, la aceptación y valoración de nuestra profesión por los directivos ysocios. Para la recogida de información se utilizó un cuestionario telefónico y entrevistas personales. Los datos re-velan que un 57 % de estos establecimientos carecen de la figura del fisioterapeuta, en un 14 % prestan este ser-vicio otros profesionales no sanitarios y en un 29 % de los casos existe el fisioterapeuta, con su sala propia yrealizando tratamientos en su mayoría de lesiones agudas (ligamentosas, musculares, tendinosas,…). El servicioque prestan estos fisioterapeutas es de calidad y reconocido por los socios del gimnasio y directores de los cen-tros que valoran su importante labor en el plano de la recuperación y prevención de lesiones.

Palabras clave: Fisioterapia, deporte, gimnasia, prevención.

ABSTRACT

A great number of physiotherapists which develop their activity in the welfare area are linked to the diverse ac-tivities of the sport world, but we do not know how they distribute within the different areas and places such as clubs,sports centers, private hospitals,… The aim of our study has been to describe the level of inclusion of physiotherapyin the sports present scene of Almeria’s gyms; the sort of physiotherapy attendances, the resources at disposal, andthe acceptance and assessment of physiotherapists by managers and members of the clubs. To carry out the re-search we have used phone questionnaires and interviews. The data show that a 57 % of the places do not have aphysiotherapist, in a 14 % of the places the work of the physiotherapist is done by professionals which do not be-long to the sanitary branch, and in a 29 % there is a physiotherapist with his own practice and treating grievous in-juries (ligaments, muscles, tendons,...).These physiotherapists carry out a work of great quality and it isacknowledged by managers and members of the sport clubs, it is also valued their work preventing and recupera-ting injuries.

Key words: Physiotherapy, sport, gymnastic, prevention.

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INTRODUCCIÓN

El número cada vez mayor de personas que practi-can deporte y actividad física, bien de manera profesio-nal o a través de federaciones, clubes, asociaciones,gimnasios, ha motivado que la incidencia de lesiones au-mente y aparezcan muchas producidas específicamentepor la práctica deportiva (1, 2).

En el pasado, el concepto de Fisioterapia deportivase relacionaba con medidas terapéuticas pasivas, ma-sajes, electroterapia, aplicaciones de calor y frío, hidro-terapia y otros procedimientos similares. Actualmente laFisioterapia incorpora e innova procedimientos y técni-cas que se adaptan a las nuevas necesidades, mediantemedidas activas en el cuidado y tratamiento de nuestrosusuarios, contemplando la profilaxis de las lesiones de-portivas (3, 4). Éstas necesitan un correcto diagnóstico yun tratamiento adecuado, también una prevención queaporte una sensación de bienestar y una mejor calidadde vida respecto a la práctica deportiva (5). Pero los fi-sioterapeutas, ¿estamos aprovechando los espacios,instalaciones, recursos de los que dispone el mundo deldeporte para acercarnos a esta población de una ma-nera directa?

La lesión deportiva se produce por un esfuerzo ais-lado extremo que sobrepasa la posibilidad de carga delas estructuras sanas o las ya lesionadas por microtrau-matismos, lo cual provoca un daño demostrable que li-mita el funcionamiento. Un elevado porcentaje de lostraumatismos se atribuyen a una técnica defectuosa y aun entrenamiento insuficiente, pues existen determina-dos factores (calentamiento, hidratación, estiramientos,etc.) asociados a la práctica deportiva que predisponena la aparición de estas lesiones. A menudo se subesti-man dos aspectos: al aumentar el cansancio durante unesfuerzo deportivo, aumenta el riesgo, y suele dedicarsemuy poca atención al equilibrio muscular fisiológico (6).

También las tendencias y modas de cada época (ac-tividades como aerostep, bodypower, cycling, bodytonic,gap,…) modifican el resultado de las estadísticas trau-máticas. De ahí que se necesite la presencia de perso-nal especializado que atienda estas lesiones desde laasistencia en los mismos lugares donde se realiza la ac-tividad deportiva (7).

Antes de iniciar un programa de ejercicios deben seridentificados etiología, factores de riesgo y gestos me-cánicos del deporte por los que se produce la lesión y apartir de ahí formularlo. La prevención de las lesionessuele girar en torno al estudio detallado del gesto de-

portivo característico en cada especialidad deportiva,buscando la ejecución óptima y en las mejores condi-ciones (8).

El ejercicio terapéutico apropiado ayuda al atleta aaumentar su fuerza y energía, mejora su propiocepcióny cinestesia, aumenta su amplitud de movimiento y me-jora su resistencia muscular y cardiovascular, así comosu nivel de relajación. También se puede lograr un au-mento de la coordinación, una disminución de los déficitbiomecánicos y anatómicos, una mejora del equilibrio yuna optimización funcional (9).

En primer lugar, los ejercicios deben adaptarse ba-sándose en las necesidades individuales de cada de-portista; el programa de ejercicios debe seguir fasesordenadas y progresivas; estar bien confeccionado utili-zando una amplia variedad de técnicas, cambiarlo cons-tantemente para combatir el aburrimiento, fijarle objetivosrealistas con una revaluación y modificación constantede éstos y del programa de tratamiento.

Con el objetivo de prevenir las lesiones, la Fisiotera-pia interviene en:

1. La detección precoz de alteraciones biomecánicasde ejes que pudieran potenciar la aparición de lesiones(alteraciones del raquis, miembros inferiores, etc.) (10).

2. El aprendizaje de un correcto gesto deportivo queminimice el riesgo de lesiones (11).

3. La educación en hábitos saludables durante la ac-tividad deportiva (12, 13).

4. El estudio descriptivo de las zonas anatómicasmás frecuentemente lesionadas en cada especialidaddeportiva y el tipo de lesión que ésta sufre para, de estamanera, poder incidir de forma más específica en la pre-paración previa de las estructuras con más riesgo de le-sión (14,15).

5. Repercusiones de la herramienta técnica en las le-siones padecidas por los deportistas (16).

6. Orientar en la utilización de un calzado deportivoadecuado, las ortesis y protecciones correctas (17).

El objetivo general de nuestro estudio ha sido explo-rar este mercado de trabajo, así como valorar la presen-cia del fisioterapeuta en los gimnasios que hay en nues-tra provincia. Como objetivos específicos nos plantea-mos conocer los tratamientos realizados por los fisiote-rapeutas y las actividades de prevención cuando éstasse han llevado a cabo, la utilización de estos serviciospor los usuarios de los gimnasios y la aceptación o re-chazo por parte de los directores de los centros de esta

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C. R. Rodríguez MartínA. M. Mesa Ruiz

Y. García FortesR. López-Liria

La presencia del fisioterapeuta en losgimnasios deportivos de la provincia de Almería

figura como un miembro más en su equipo y cómo denecesaria la consideran.

MATERIAL Y MÉTODOS

Hemos desarrollado un estudio de corte descriptivo,que se inició en septiembre de 2005, recogiéndose in-formación a través de una entrevista dirigida a la direc-ción o fisioterapeutas del total de gimnasios de la ciudadde Almería (18).

Tras la obtención de datos, se observó que era muypequeño el porcentaje de fisioterapeutas que trabajabaen estos lugares y, posteriormente, se decidió, pasadoun año (en septiembre de 2006), continuar con este es-tudio para observar si había existido alguna variabilidaden la situación. Además, añadimos nuevas preguntasque detectasen factores que podían ser relevantes en lainfluencia sobre este hecho. El cuestionario quedó com-puesto por 18 preguntas, unas de respuesta abierta yotras cerradas con varias alternativas (fig. 1).

Contactamos telefónicamente con el recepcionista,

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FIG. 1. Encuesta sobre las características de los gimnasios de Almería y su vínculo con la Fisioterapia. Fuente:elaboración propia.

Sin fisioterapeuta

Con fisioterapeuta

Intrusismo

FIG. 2. Porcentaje de gimnasios que poseen la figura delfisioterapeuta. Fuente: elaboración propia.

14 %

29 % 57 %

fisioterapeuta u otro responsable y tras explicarle en quéconsistía el trabajo, se le pidió su consentimiento paraformar parte de este estudio y pasar a cumplimentar losítems (concertando una cita con ellos). Las preguntas sereestructuraron en cuatro partes:

1. Aspectos generales del gimnasio.2. Preguntas formuladas en caso de que NO exis-

tiese fisioterapeuta.3. La actividad del fisioterapeuta donde existía esta fi-

gura.4. Utilización del Servicio de Fisioterapia por los

usuarios de los gimnasios.

Una vez recogida la información se procedió a la ta-bulación de los datos y análisis de resultados utilizandoel paquete informático estadístico SPSS versión 14.0. yExcel.

Previamente se había realizado una búsqueda bi-bliográfica en bases de datos como Medline, Pubmed,Cochrane Database of Sistematics Reviews (CSDR), Ín-dice Médico Español (CSIC), ISBN, PEDro, Rebium,Teseo,… para hallar estudios similares que hubiesen tra-tado de comprobar la presencia del fisioterapeuta en losgimnasios de alguna de las provincias españolas. En-contramos un artículo con objetivos similares a los pro-puestos en nuestro trabajo, realizado por Martínez yGómez (7). Otra referencia para nosotros fue el estudiode Blanco y cols. (19), en el que se deseaba conocer laopinión de los deportistas amateur acerca de la labor delfisioterapeuta en el ámbito deportivo, y que concluye conla existencia de confusión entre la población en los con-ceptos de Fisioterapia y masajista, así como la ausenciade fisioterapeutas dentro de los clubes o asociacionescon recursos económicos reducidos.

RESULTADOS

Del total de los 15 gimnasios identificados en la ca-pital ha sido excluido uno de ellos, al no darnos el con-sentimiento para participar en este trabajo.

Las personas encargadas de facilitar la informaciónpara cumplimentar este cuestionario han sido: gerentedel gimnasio (64,28 %), recepcionista (7,14 %) y fisiote-rapeuta, cuando existe esta figura (el 100 % de los fisio-terapeutas encuestados han colaborado con noso-tros), siendo un 28,48 % del total de nuestras encues-tas). No se han hallado diferencias significativas en el

número de fisioterapeutas que trabajan en gimnasios dela provincia, entre el estudio realizado en septiembre de2005 y el de septiembre de 2006 (fig. 2).

En ocho de los gimnasios no existen fisioterapeutasen la plantilla, obteniéndose las respuestas correspon-dientes a los dos primeros apartados (7 ítems). No po-seen esta figura por falta de espacio en su mayoría(62,25 %) (aunque consideran al fisioterapeuta comomuy importante), por el coste que ocasiona su incorpo-ración (12,5 %) o la escasa oferta de profesionales paraprestar estos servicios (25 %).

Dos de los gimnasios encuestados han manifestadoque tienen otros profesionales en su plantilla, como ma-sajistas o esteticistas que realizan masajes con fines es-téticos.

Cuatro de los gimnasios encuestados cuentan con fi-sioterapeutas que suelen ser trabajadores autónomos(75 %) y tienen su propia sala dentro del centro. Estosgimnasios poseen más de 300 socios y además ofrecenservicio de nutricionista, esteticista, rayos uva, zona spa(sauna finlandesa, baño turco) y ponen a disposición delusuario diversas actividades novedosas: fitness, aeros-tep, aerobox, bodypower, Tai Chi, yoga, pilates,…

Los procedimientos terapéuticos que más utilizan losprofesionales de la Fisioterapia en estos cuatro centrosson: masoterapia, terapias manuales, cinesiterapia, crio-

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terapia. En la mayoría de los casos se emplean para tra-tar lesiones agudas: ligamentosas, musculares, tendino-sas, producidas por sobrecarga, gestos deportivos malrealizados o lesiones crónicas (gonartrosis, hombro do-loroso, cervicalgias, lumbalgias,…).

Los usuarios del servicio de Fisioterapia son jóvenes,entre 20-30 años, hombres en su mayoría (75 %) con le-siones agudas de partes blandas, o mujeres entre 45-55años (25 %) con lesiones crónicas osteoarticulares.

El servicio que prestan los fisioterapeutas en estosgimnasios es reconocido y cuenta con una amplia divul-gación entre todos sus usuarios.

La labor de prevención de lesiones está menos ex-tendida, ya que es poco solicitada por el socio (sólo enun 32 %). La valoración física y funcional antes de reali-zar la actividad deportiva, realizada por el fisioterapeuta,se lleva a cabo sólo en uno de los gimnasios.

El 100 % de los directores de los centros conocen laimportante labor que desempeñan los fisioterapeutas enel plano de recuperación y prevención de lesiones, ytambién creen que es escasa la oferta de fisioterapeutasque plantean esta actividad en sus locales (el 42,85 % harecibido algún currículum). Sólo un 14,2 % de estas per-sonas conocían la reciente implantación de la diploma-tura de Fisioterapia, aunque todos piensan que esto serábeneficioso y traerá consigo un acercamiento del fisio-terapeuta a los centros deportivos de la provincia.

DISCUSIÓN

Los datos nos revelan que en nuestra provincia noha existido una evolución favorable para la adaptaciónde los fisioterapeutas a estos entornos laborales. Es in-teresante observar que se relacionan los gimnasios quetienen mayores recursos y número de socios, con la in-clusión de la figura del fisioterapeuta. También es impor-tante destacar que hay una valoración muy positiva de laprofesión de Fisioterapia por los directivos de los cen-tros, aunque desconocían la existencia de la diplomaturaen esta Universidad por su reciente implantación en elcurso 2005/06.

Este estudio posee un tamaño muestral no muy ele-vado de acuerdo con el número de habitantes que poseeAlmería, pero se ha tenido en cuenta el total de los gim-nasios deportivos, incluyendo como criterios de selec-ción todos los que son anunciados por algún medio decomunicación.

Generalmente encontramos salas de Fisioterapia en

hospitales, clínicas o relacionados con unidades médi-cas. Pero es poco frecuente hallar este personal capaci-tado para el tratamiento fisioterapéutico en polidepor-vos, clubes o gimnasios. En estos lugares los fisiotera-peutas pueden brindar asesoramiento a los deportistasque acuden a ellos acerca del tipo de ejercicios quedeben hacer, las precauciones que deben tomar y encaso de ser personas que estén en proceso de recupe-ración de alguna lesión, ayudarles a restablecerse com-pletamente por medio de un programa de ejerciciodirigido y supervisado (20). El fisioterapeuta es el profe-sional más importante en la prevención, por su contactocontinuado con el deportista que le permite conocer losfactores de riesgo por sobrecarga y accidentes deporti-vos (21).

En cuanto al tratamiento fisioterapéutico de las le-siones deportivas, la mayoría de los trabajos publicadostratan básicamente de identificar el tratamiento más efec-tivo para cada lesión en concepto de tiempo y resulta-dos (22).

CONCLUSIONES

El hecho de ofrecer un servicio de Fisioterapia den-tro de las instalaciones de un gimnasio proporciona,tanto al usuario como al establecimiento, grandes ven-tajas y privilegios. Generalmente los gimnasios y clubesrequieren un certificado médico para aceptar a nuevossocios, y esta exigencia aunque justificada, no aseguratotalmente que el deportista esté en condiciones óptimaspara hacer ejercicio o que pueda sufrir una lesión al prac-ticar deporte. Se pueden obtener valoraciones físicas yposturales para determinar si existe alguna limitaciónpara la práctica de algún tipo de ejercicio o para detec-tar alteraciones y darles tratamiento. Un seguimientoapropiado ofrece un servicio completo y seguro a losusuarios, para garantizar los objetivos de mejorar la con-dición física, alcanzar el desarrollo máximo de sus ca-pacidades y prevenir lesiones que se traducen endeserciones y disminución de los ingresos de las em-presas.

Creemos que lo relevante de nuestros datos es des-velar que existe una creciente demanda de nuestra aten-ción fisioterapéutica en estos centros deportivos, queaún siguen sin explorar en muchas de nuestras provin-cias, y otros profesionales oportunistas (intrusismo) apro-vechan para realizar las actividades que se nos atribuyencomo diplomados. Debemos ofrecer desde las Universi-

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dades a los alumnos de Fisioterapia orientación laboral,alternativas, diversidad de campos de trabajo; a todoslos compañeros fisioterapeutas, a través de publicacio-nes. Es necesario difundir información a cerca de nues-tra titulación, aproximándonos desde todos los lugares,instalaciones, eventos, a la sociedad, ofertándoles nues-tros servicios para que de este modo la situación cambieen sentido favorable y asistamos a una progresiva ex-pansión de oportunidades para la Fisioterapia.

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Propuesta de un protocolo de Fisioterapia en la reparaciónquirúrgica de las roturas del tendón distal del bíceps braquial

Physiotherapy proposed protocol on surgical repair of fracturesof the distal tendon of the braquial biceps

J. L. Sánchez Sánchez. Fisioterapeuta. Licenciado en Kinesiología y Fisiatría. Colaborador del Servicio de Fisioterapia de Clí-nica CEMTRO (Madrid). Profesor Asociado. E.U. de Enfermería y Fisioterapia. Universidad de Sala-manca. Salamanca. España

J. L. Lara Cabrero. Fisioterapeuta. Supervisor del Servicio de Fisioterapia de Clínica CEMTRO (Madrid). Profesor Asociado.Universidad Europea de Madrid. Madrid. España

F. García Sanz. Fisioterapeuta. Coordinador y Supervisor del Servicio de Fisioterapia de Clínica CEMTRO (Madrid). Profesor Aso-ciado. Universidad Europea de Madrid. Madrid. España

L. Calderón Díez. Fisioterapeuta. Licenciada en Kinesiología y Fisiatría. Mutua de accidentes laborales FREMAP. Centro Asis-tencial Salamanca. Salamanca. España

P. Ordóñez López. Fisioterapeuta. Licenciado en Kinesiología y Fisiatría. Jefe del Servicio de Fisioterapia de Clínica CEMTRO(Madrid). Madrid. España

Correspondencia: Recibido: 28 julio 2008Laura Calderón Díez Aceptado: 22 septiembre [email protected]

Original

RESUMEN

Introducción: el tratamiento más indicado en las roturas del tendón del bíceps braquial es la cirugía con rean-claje del tendón. Objetivo: pretendemos determinar lo adecuado de la implementación de una pauta de actuaciónfisioterapéutica posterior a este tipo de cirugía. Material y método: hemos estudiado una muestra de siete pacien-tes (todos ellos varones con edades comprendidas entre 35 y 56 años) operados con reinserción del tendón dis-tal del bíceps con fijación Endobutton entre enero de 2005 y enero de 2007. En seis de los casos la rotura fuemotivada por accidentes laborales y en un caso por accidente deportivo. Ningún paciente presentó sintomatologíaprevia a la rotura. El tiempo transcurrido entre la lesión y la cirugía fue menor de una semana en cinco casos, decinco semanas en un caso y de siete meses en otro caso. En la exploración inicial presentan una movilidad articu-lar pasiva limitada (media = 110º de flexión; media = -35º de extensión). Los siete individuos son tratados todos ellosmediante un protocolo fisioterapéutico. Resultados: en todos los casos se consiguió una funcionalidad completa delcodo a los tres meses y una reincorporación a las actividades previas a la lesión sin dolor entre los tres y los cua-tro meses. La movilidad obtenida en el codo afectado fue similar a la movilidad del codo contralateral. Discusión yconclusiones: los resultados obtenidos son similares a los presentados por otros autores en cuanto al tiempo de re-cuperación y el grado de funcionalidad final obtenido.

Palabras clave: bíceps braquial, Fisioterapia, Endobutton.

INTRODUCCIÓN

Las roturas del tendón distal del bíceps braquial sonpoco frecuentes, pero cuando ocurren, la principal indi-cación es la reparación quirúrgica. La necesidad de de-sarrollar un protocolo surge de la no existencia previa deprotocolos de Fisioterapia precoz para el tratamientoadecuado de este tipo de lesiones.

Esta lesión tiene mayor incidencia en varones entre40 y 60 años, y asienta en un tendón con patología de-generativa previa. El mecanismo lesional consiste en unacarga brusca e inesperada que lleva al codo a la exten-sión, provocando una gran contracción excéntrica del bí-ceps para frenarla que sobresolicita al tendón llevándoloa su rotura (1). En la anamnesis, el paciente explica elgesto traumático con sensación de rotura y en la explo-ración se objetiva una deformidad distal del vientre mus-cular (normalmente con hematoma) y debilidad en laflexión y sobre todo en la supinación del codo (fig.1). Pre-sentan una «prueba del gancho o Hook Test» positiva.En esta prueba se coloca al paciente con el codo a 90ºy se le pide que realice la supinación del antebrazo. Enesta posición, si el tendón distal del bíceps braquial estáindemne se puede coger lateralmente con el dedo índiceen forma de gancho, pero si, por el contrario, está roto,no se podrá coger (2).

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J. L. Sánchez SánchezJ. L. Lara Cabrero

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Propuesta de un protocolo de Fisioterapia en lareparación quirúrgica de las roturas del

tendón distal del bíceps braquial

FIG. 1. Rotura aguda del tendón distal del bíceps bra-quial con presencia de hematoma.

ABSTRACT

Introduction: the most suitable treatment for biceps braquial tendon torn is surgery with reanchorage ofthe tendon. The aim of this study is to establish the guideline of physiotherapy treatment after this kind ofsurgery. Aim: the aim of this study is to establish the guideline of physiotherapy treatment after this kind ofsurgery. Material and method: we have studied a sample of 7 patients (all them males with ages unders-tood between 35 and 56 years) operated with reinsertion of the tendon distal of the biceps with fixation En-dobutton between january of 2005 and january of 2007. In six of the cases the break was motivated by laboraccidents and in a case for sport accident. No patient presented previous syntomatology to the break. Thetime lapsed between the lesion and the surgery went smaller to one week in five cases, of five weeks in acase and of seven months in another case. In the exploration initial they present a mobility passive limited(mean = 110º of flexion; mean = -35º of extension). The seven individuals are treated by a Physiotherapyprotocol. Results: in all the cases a complete functionality was gotten from the elbow to the three monthsand a reincorporation to the previous activities to the lesion without pain between the three and the fourmonths. The mobility obtained in the affected elbow went similar to the mobility of the other elbow. Dis-cussion and conclusions: the obtained results are similar to those presented by other authors as for thetime of recovery and the obtained grade of final functionality.

Key words: braquial biceps, Physiotherapy, Endobutton.

La reparación de la rotura del tendón distal del bícepspuede ser tratada quirúrgicamente por dos métodos, re-paración anatómica o reparación no anatómica. La re-paración no anatómica consiste en realizar una teno-desis del bíceps al músculo braquial. Esta técnica per-mite recuperar la fuerza flexora del codo, pero se pro-duce una importante pérdida de fuerza en supinación(3).

La reparación anatómica busca la reinserción del ten-dón en la tuberosidad radial. Se han descrito dos técni-cas anatómicas: con doble incisión anterior y posterior ocon un único abordaje anterior. La técnica con doble in-cisión se ha asociado al riesgo de producirse una sinos-tosis radiocubital(4-7). Los métodos de reanclaje del ten-dón que se han descrito en ambas técnicas son varios:tornillos interferenciales, arpones y suturas transóseas,pero el método que se muestra superior en los modelosexperimentales en cadáveres(8-10) es la fijación «Endo-button»(11). Nuestro protocolo de tratamiento fisiotera-péutico propone esta técnica quirúrgica, ya que es laempleada en todos nuestros pacientes. La técnica con-siste en una reinserción del tendón del bíceps labrandoun lecho en la tuberosidad bicipital del radio y fijándolo alhueso con un Endobutton, necesitando para ello unaúnica incisión en la cara anterior del antebrazo(11) (fig. 2).La técnica de reinserción con Endobutton ha de-mostrado garantías suficientes para permitir el trata-miento precoz con Fisioterapia (8-10).

La actuación del fisioterapeuta en traumatología debecimentarse en dos bases, el conocimiento exacto de latécnica quirúrgica utilizada por el traumatólogo y el co-nocimiento profundo del comportamiento biológico de lostejidos en reparación. Basándonos en estos dos princi-pios hemos decidido desarrollar este protocolo de ac-tuación del fisioterapeuta frente a este tipo de lesión.

MATERIAL Y MÉTODO

Hemos aplicado nuestro protocolo de Fisioterapia aun total de 7 pacientes intervenidos por rotura del ten-dón distal del bíceps con fijación Endobutton entre enerode 2005 y enero de 2007. Todos los pacientes han sidovarones entre 35 y 56 años, 6 de ellos por accidentes la-borales y uno de ellos por accidente deportivo. Todas lasroturas se produjeron por un mecanismo brusco de ex-tensión que se intentó frenar con flexión activa del codo.Ningún paciente presentó sintomatología previa a la

rotura. El tiempo entre la lesión y la cirugía fue menor deuna semana en cinco casos, de cinco semanas en un ca-so y de siete meses en otro caso. Este último necesitóque se le realizara una plastia autóloga con el tendón delmúsculo semitendinoso. La descripción técnica detalladade la cirugía es recogida por Leyes y cols.(11).

En quirófano, se le coloca al paciente una férula pos-terior que se mantendrá durante una semana. Una vezretirada comenzará el tratamiento fisioterapéutico(11).

En la exploración fisioterapéutica inicial presentantodos ellos un balance articular pasivo del codo limitado,con una media de 110º de flexión y -35º de extensión. Lapronación y supinación están muy limitadas. El balancemuscular activo del bíceps no se realiza para proteger lasutura. El paciente tiene dolor a la movilización sobretodo hacia extensión y pronación. Esta exploración efec-tuada al inicio debe practicarse de modo muy suave paraproteger la cirugía realizada.

A continuación detallamos el protocolo de Fisiotera-pia que proponemos y que hemos aplicado en nuestraserie de pacientes.

Fase 1, fase pasiva, a los 7 días

Retirada de férula y comienzo de la terapia manual.Vigilancia del estado de la cicatriz. En esta primera fase,en la que biológicamente aún no ha dado tiempo a quese estructure una cicatriz en el tendón, la terapia manualrealizada es pasiva. La secuencia de tratamiento utili-zada en las sesiones es la siguiente:

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J. L. Sánchez SánchezJ. L. Lara CabreroF. García Sanz


FIG. 2. Aspecto posquirúrgico de la reinserción del ten-dón distal del bíceps por una única incisión anterior.

1. Deslizamientos íntimos articulares, sin producirmovimiento angular de flexoextensión ni de pronosupi-nación en el rango articular libre próximos a la primerabarrera elástica de restricción de movimiento pero sin lle-gar a ella. Se realizaron deslizamientos posteroanterio-res y anteroposteriores de cabeza radial, movilizacionesen varo-valgo de codo y decoaptaciones humerocubita-les.

2. Movilización pasiva hacia la flexión y supinacióncompletas realizando deslizamientos articulares en la ba-rrera motriz.

3. Técnica de relajación poscontracción isométricadel tríceps para ganar grados de flexión. Evitamos téc-nicas de relajación poscontracción isométrica del bícepsen esta fase pero las utilizaremos en fases posteriores.

4. Movilización pasiva hacia la extensión y pronaciónhasta la barrera motriz mediante palpación para no pro-vocar contracción defensiva de la musculatura flexora ysupinadora. Este movimiento angular se realiza simultá-neamente combinado con masoterapia del bíceps (ma-saje de deslizamiento longitudinal profundo) para relajarel músculo y facilitar así la movilización.

5. Deslizamientos articulares de la articulación hu-meroradial y cubitohumeral en la barrera motriz de ex-tensión y pronación.

6. Técnica muscular de inhibición recíproca paraganar grados de extensión utilizando la contracción iso-métrica del agonista (tríceps), conseguir la relajación delantagonista (bíceps) y facilitar su inhibición(12).

7. Deslizamientos articulares en la nueva barrera mo-triz.

Fase 2, fase activa, a los 21 días

– Retirada de puntos. Técnicas manuales para evi-tar adherencias en la cicatriz.

– A las tres semanas, biológicamente comienza lafase de remodelación de la cicatriz tendinosa y, por lotanto, ya se ha formado un tejido de colágeno con ciertaconsistencia como para que pueda soportar tensiones,por lo que podemos comenzar a realizar ejercicios acti-vos de flexión y supinación(11). Los primeros días seránactivo-asistidos manualmente.

– Ultrasonido continuo con cabezal de 1 Mhz a 1W/cm durante 5 minutos sobre el tendón distal del bí-ceps, ya que se ha demostrado que su aplicación me-jora las propiedades mecánicas del tendón en repara-ción(13).

– Continuamos aplicando el protocolo de terapia ma-

nual descrito en la primera fase hasta conseguir la com-pleta movilidad pasiva del codo.

– Técnicas manuales miofasciales y de tratamientode puntos gatillo(14).

– Técnicas manuales neurodinámicas con especialatención al nervio radial y al mediano, ya que su pasoestá muy próximo a la zona quirúrgica y pueden surgirproblemas de deslizamiento en dicha zona(15).

– Ejercicio con banda elástica. Partiendo de flexiónde codo de 90º, realizar una extensión combinada conpronación en el rango articular libre; 3 series de 10 re-peticiones desarrollando la fase excéntrica a doble velo-cidad que la concéntrica.

Fase 3, fase de tonificación, a los 40 días

Inicio de ejercicios activos de flexión y supinacióncontra resistencia. Los primeros días la resistencia laopone manualmente el fisioterapeuta y en función de laaceptación de cada paciente se va evolucionando deforma progresiva hacia ejercicios con mancuernas y pa-trones de Kabat de miembro superior. Con estas técnicasse insiste, en esta fase y en la siguiente, en la tonifica-ción mediante ejercicios excéntricos, ya que favorecenla adecuada orientación de las fibras de colágeno en lacicatriz del tendón y lo preparan para su solicitación pos-terior(16,17).

Fase 4, fase de reentreno al esfuerzo, a los 75 días

Antes de la reincorporación a su trabajo habitual, entodas las patologías traumáticas que el fisioterapeutarealice al paciente, conviene realizar un programa de re-entrenamiento al esfuerzo en el que se incluyan los ges-tos habituales que el paciente realiza en su trabajo.Nuestra experiencia (tanto en la Clínica CEMTRO comoen la mutua de accidentes laborales FREMAP) es queeste reentrenamiento minimiza las patologías por sobre-carga posteriores al alta y las posibles recaídas.

Fase 5, fase de vuelta a la actividad laboral o depor-tiva, a los 3-4 meses

Normalmente la vuelta a la actividad laboral y depor-

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tendón distal del bíceps braquial

tiva se realiza entre los 3 y los 4 meses desde la cirugía,previo reentrenamiento al esfuerzo.

RESULTADOS

En todos los casos se consiguió una funcionalidadcompleta del codo a los 3 meses y una reincorporacióna las actividades previas a la lesión sin dolor entre los 3y los 4 meses. La movilidad obtenida en el codo afec-tado fue similar a la movilidad del codo contralateral.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Los resultados obtenidos en el presente estudio delos siete casos analizados son similares a los referidospor otros autores en relación al tiempo de recuperacióny el grado de funcionalidad alcanzada finalmente, perotodas las publicaciones encontradas pertenecen al ám-bito de la traumatología y no del que nos ocupa(3, 5-7, 11).Por lo tanto, no se ha podido establecer una discusiónen lo relativo al protocolo y lo adecuado de la aplicacióndel mismo, porque no hemos encontrado hasta la fechaningún trabajo publicado en el ámbito de la Fisioterapiaen la temática descrita. Consideramos que el protocoloque hemos descrito e implementado se fundamenta enla cirugía realizada y en la reparación biológica del tejidoy que a la luz de nuestros resultados debe ser empleadoen la citada lesión. Entre las principales limitaciones denuestro trabajo queremos reseñar que el número decasos incluidos, aunque es alto en relación a la frecuen-cia con la que se produce este tipo de lesión, considera-mos que no son suficientes como para validar unprotocolo.

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J. L. Sánchez SánchezJ. L. Lara CabreroF. García Sanz


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RESUMEN

Introducción. La escasez de estudios históricos sobre la institucionalización profesional y el proceso de desarrollocientífico de la Fisioterapia en España, así como nuestro interés por conocer y comprender cómo se ha producidosu consolidación como profesión y disciplina, nos lleva a plantear el presente trabajo, cuyo objetivo principal es cu-brir esa laguna. Material y método. Se aplicó el método histórico comparativo constante. El material se obtuvo delas bases de datos relacionadas con Fisioterapia, de otras específicas de Historia, y de los archivos de la Asocia-ción Española de Fisioterapeutas (818 documentos entre 1970 y 1995). Recopilada la información, realizamos unasíntesis global de los documentos más significativos. Analizamos los datos con el paquete estadístico SPSS 14.0.Resultados y principales conclusiones. La mayor parte de los estudios de la Historia de la Fisioterapia en Españaabordan el uso de diferentes agentes físicos y su finalidad terapéutica, a través de períodos históricos definidos antesde la época contemporánea. En la década de los sesenta del siglo XX aparecen discretas aportaciones historio-gráficas, siendo en los años setenta y ochenta cuando se dan a conocer diversos documentos relacionados con elproceso de institucionalización de la Fisioterapia en España. Será la década de los noventa y primeros años del sigloXXI el período más prolífico, en el que destacan tres trabajos que, con mayor rigor científico, abordan esta temática,uno presentado en el año 2001 y dos incardinados en un programa de doctorado. Los registros de la AsociaciónEspañola de Fisioterapeutas reflejan principalmente desde 1970 a 1995 el movimiento del colectivo profesional deATS y fisioterapeutas, las vicisitudes de la conquista de la Universidad, la problemática sociosanitaria, y el nacimientoy desarrollo de los primeros elementos que conllevarían a la conformación de la Fisioterapia como disciplina cien-tífica.

Palabras clave: Fisioterapia, historia, institucionalización.

ABSTRACT

Introduction. The lack of historical studies about the professional process of institutionalization and the scienti-fic development of Physiotherapy in Spain as well as our interest in understanding the process of construction ofPhysiotherapy, lead us to propose the present work whose main aim is the revision of the most outstanding sour-ces in the construction of the historical thought of Physiotherapy in our country. Material and method.The compa-rative historical method was used. Looking up the most important database related to Physiotherapy, the specificfoundations of history and the files of the Spanish Association of Physiotherapists (818 documents from 1970 and1995), we proceeded to carry out an overall synthesis of the most significant studies and documents for the histo-

Aproximación a la Historia de la Fisioterapia Española desde lasfuentes documentales

An approach to the History of Spanish Physiotherapy fromdocumentary sources

R. Chillón Martínez. Fisioterapeuta. Doctora por la Universidad de Sevilla. Profesora Colaboradora. Departamento de Fisiote-rapia. Universidad de Sevilla. Sevilla. España

J. Rebollo Roldán. Fisioterapeuta. Doctor en Pedagogía. Catedrático de Escuela Universitaria. Departamento de Fisioterapia.Universidad de Sevilla. Sevilla

A. J. Meroño Gallut. Fisioterapeuta. Licenciado en Kinesiología y Fisiatría. Diplomado de Estudios Avanzados. Profesor Cola-borador. Universidad Católica San Antonio de Murcia

Correspondencia: Recibido: 8 enero 2008Raquel Chillón Martínez Aceptado: 18 febrero [email protected]

Original

NTRODUCCIÓN

La Fisioterapia, tal y como se conceptualiza y des-cribe en la actualidad, constituye una rama del saber queen comparación con otros ámbitos del conocimiento, pre-senta un carácter emergente(1). Esta situación novel de laFisioterapia se evidencia especialmente en España, por-que desde el inicio de sus estudios como especialidaddel título deAyudante Técnico Sanitario (1957), y durantemás de dos décadas, no estuvo configurada como unaunidad disciplinar con características definidas, ya quesu proceso de organización se produjo a partir de la re-copilación e incorporación en la disciplina, de un con-junto de técnicas agrupadas por patologías, que teníanla consideración de instrumento auxiliador del médicomás que de una profesión independiente. Esta situaciónsufrió cambios sustanciales durante la década de losochenta, especialmente cuando, a través del Real De-creto 2965/1980, los estudios de Fisioterapia se integra-ron en la Universidad (de ahí su carácter novel enEspaña). Con esta disposición legal, la Fisioterapia pasó,por un lado, a constituirse como profesión independiente,y por otro, a orientar su proceso de configuración comodisciplina académica y científica. El desarrollo en las casitres décadas anteriores había dejado, como principal pa-trimonio, un cuerpo consolidado de conocimientos quese encontraban en pleno proceso de validación y pro-gresiva expansión.

A pesar de su juventud como profesión, disciplinaacadémica y ciencia, si analizamos etimológicamente eltérmino Fisioterapia, podremos advertir que se trata de

una de las formas más antiguas con las que el ser hu-mano ha pretendido combatir la enfermedad en las di-versas culturas, por lo que encontramos precedenteslejanos en el tiempo, que han ido configurando estesaber y posibilitando que alcance su situación actual(2).Con el presente trabajo pretendemos contribuir modes-tamente a la conformación de la historia de la disciplinaFisioterapia, entendida como el Arte y la Ciencia que seencarga del estudio y la aplicación de los medios y agen-tes físicos con intencionalidad terapéutica.

Consideramos que el estudio del pasado de la Fisio-terapia abarca la labor de definir la trayectoria históricaque da sustento y consolida la constitución de esta ma-teria sustancial como área de conocimiento. Pero tam-bién sirve para mostrarnos cómo ha sido el proceso deconstrucción del conocimiento en Fisioterapia, es decir,cuál ha sido su contexto de descubrimiento(3) desde lasesferas conceptual, académica, científica y profesional.

Debemos advertir que la Fisioterapia no se ha confi-gurado históricamente a partir de una entidad única y cla-ramente definida. Por el contrario, su historia se describeen un universo multidimensional que supone una dificul-tad añadida para desentrañar sus elementos constituti-vos y facilitadores, lo que imposibilita la ubicación oidentificación de un principio de modo preciso y obje-tivo(4). Y es que, en el proceso de evolución de la Fisio-terapia, especialmente en la época contemporánea, hansido muchos y diversos los factores que han influido ensu desarrollo y consolidación. Estos factores constituyenun amplio espectro de elementos de diversa naturaleza,que han marcado el sentido de dicha evolución en la

riographycal analysis of physiotherapy in Spain. The statistical package SPSS 14.0 was used for the analysis andtreatment of the data taken from the study. Results and main conclusions. Most of the studies of the History ofPhysiotherapy in Spain approaches the uses of different physical agents and their therapeutical purpose through his-torical periods before contemporany time. In the sixties, the publication of slight historiographycal contributions be-gins. The seventies and eighties became the time when different documents related to the process ofinstitutionalization of Physiotherapy in Spain are known. However, the nineties and the forts decade of twenty-firstcentury become the most prolific ones. In this period there are three outstanding studies which, with complete scien-tific rigour, approach the History of Physiotherapy in Spain. One of them was presented in 2001 and the two otherswere included within a doctorate programme. The records of SpanishAssociation of Physiotherapists show: the mo-vement of the groups of nurse and physiotherapist from 1970 and 1995, the vicissitudes of the conquer of the Uni-versity, the social-sanitary problems and the birth and development of the first elements bringing with them thestructure of the scientific discipline.

Key words: Physiotherapy, history, institutionalization.

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Aproximación a la Historia de la FisioterapiaEspañola desde las fuentes documentales

R. Chillón MartínezJ. Rebollo RoldánA.J. Meroño Gallut

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construcción de conocimientos y en el afianzamiento dela Fisioterapia, primero como profesión y, posterior-mente, como ciencia. Este espectro de factores lo con-forman, en general, un conjunto de hechos y protago-nistas que desde la profesión, desde otras disciplinas,desde la sociedad y desde las instituciones, han mar-cado el desarrollo de esta parcela del conocimiento per-mitiéndole alcanzar su situación actual, en la que laFisioterapia goza de una importante madurez profesio-nal y disciplinar. En este proceso, por tanto, subyace unconstructo histórico que puede y debe ser objeto de es-tudio y análisis; cometido que, al menos en parte, abor-damos en el presente trabajo, mediante el que preten-demos identificar y aglutinar las principales fuentes a tra-vés de las cuales es posible analizar el proceso de cons-trucción del pensamiento histórico referente a la Fisio-terapia en España en el siglo XX.

La escasez de estudios históricos sobre la historia dela Fisioterapia en nuestro país es un hecho fácilmenteconstatable. Como ejemplo, podemos mencionar la la-guna existente en el análisis historiográfico de las técni-cas y los procedimientos que utilizan los agentes físicospara el tratamiento de la poliomielitis en España(5), ha-biendo sido esta epidemia, en distintos brotes, una delas más trágicas y mortíferas en los Estados Unidos y enEuropa, además de provocar en las sociedades afecta-das graves procesos y estados de discapacidades y mi-nusvalías que, sin duda alguna, fomentaron (entre otrascuestiones sociopolíticas y culturales, como los conflictosbélicos del siglo XX) el desarrollo de disciplinas como laOrtopedia, la Neurología, la Traumatología y la Fisiote-rapia.

Las posibles causas que han dificultado el desarrollodel conocimiento de la Historia de la Fisioterapia en épo-cas recientes pueden ser: la complejidad y heterogenei-dad de las dimensiones que subyacen en la Fisioterapia,la cercanía temporal para el análisis histórico, el propioproceso de establecimiento y consolidación de las basesepistemológicas de la Fisioterapia como ciencia y la pri-macía de otros objetivos en el ámbito científico e inves-tigador. Especialmente, esta situación se agudiza enEspaña porque la figura del profesional institucionalizadono aparece hasta 1957, y su incorporación se produjocomo especialidad para el Ayudante Técnico Sanitario y,por lo tanto, apareció vinculada a otra rama del saber.Esta situación fue muy diferente a la ocurrida durante elproceso de institucionalización de la Fisioterapia en otrospaíses del mundo.

Pero no sólo debemos mencionar la escasez de pro-ducción científica de estudios históricos sobre la Fisiote-

rapia española, sino que dado el carácter diverso y he-terogéneo de los precedentes de la Fisioterapia, existeuna dispersión de los datos históricos en diferentes áreasde conocimiento y parcelas del saber, así como un défi-cit en la citación de las fuentes, lo cual exige un impor-tante esfuerzo de búsqueda, selección y síntesis. Esteesfuerzo se ha desarrollado en las últimas décadas, deforma especial a través del cuerpo de profesores quehan consolidado la función docente y los estudios de Fi-sioterapia en España, ya que, al tener que incorporar as-pectos históricos en sus proyectos docentes, hanplasmado en los mismos verdaderos jalones de la histo-ria de la Fisioterapia, abordando tanto los aspectos pro-fesionales como los correspondientes al ámbito cien-tífico. No obstante, aunque muchos de ellos se han cons-tituido como referentes, la mayoría de estos trabajos his-tóricos no son más que el fruto de un proceso deacumulación, organización y exposición de hechos ydatos, en los que, por lo general, tampoco se citan deforma directa las fuentes primarias desde las que emanala referida información.

En síntesis, la escasez de estudios historiográficos,la dispersión de los datos y el déficit en cuanto a la cita-ción de las fuentes en los estudios históricos existentessobre la evolución de la Fisioterapia española en el sigloXX, justifica, a nuestro modo de ver, la necesidad de aco-meter trabajos de investigación en esta parcela del saberfisioterapéutico. Para ello debemos seguir las pautasmarcadas por el método histórico, lo que nos llevará aconocer cuál ha sido el proceso de construcción cientí-fica y profesional de una disciplina que, como ya se in-dicó con anterioridad, ha sufrido un extraordinario pro-ceso de desarrollo en las últimas décadas. Sin duda,acometer una investigación de corte histórico sobre laFisioterapia española supone una oportunidad para rea-lizar un estudio macrohistórico en un contexto nacionalque nos permitirá identificar y conceptualizar los ele-mentos necesarios para construir, en futuros estudios, elmapa socioprofesional y académico de la Fisioterapia enEspaña. Para iniciar esta labor, es fundamental conocerlos principales trabajos que ya han abordado esta cues-tión, realizando una revisión conceptual y metodológicaen este ámbito del saber.

Además de lo expuesto con anterioridad, nuestro in-terés para llevar a cabo un trabajo de estas característi-cas queda justificado por la cercanía en el tiempo y en elespacio de muchos de los hechos y sujetos que han de-sarrollado la Fisioterapia en el siglo XX en España, lo quehace que tengamos una especial motivación personal y

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profesional por aproximarnos históricamente a un pa-sado inmediato, que es sin duda responsable del que-hacer profesional y científico de los fisioterapeutasactuales. Pero también subyace en nosotros otra nuevamotivación, ya que el estudio sobre la evolución de la Fi-sioterapia como Ciencia y Profesión (lo que lleva implí-cito el conocimiento histórico) se incluye como parteesencial de los Fundamentos de la Fisioterapia en elnuevo marco educativo que promulga el Espacio Euro-peo de Educación Superior, y que vendrán determina-dos por las enseñanzas de Grado, lo cual va a exigir, porparte del personal docente e investigador responsable,un esfuerzo para generar conocimiento significativo enel ámbito de la historia de la Fisioterapia en España.

MATERIAL Y MÉTODO

La muestra de estudio

Las fuentes de datos utilizadas en las investigacio-nes históricas son muy diversas, de tal forma que sólo esposible realizar su taxonomía completa combinando di-ferentes criterios. La tabla 1 recoge las fuentes docu-mentales utilizadas en el presente estudio.

Fuentes documentales

Los materiales escritos abarcan una amplia gama demodalidades(6) y se deben considerar como instrumen-tos cuasi-observacionales. No entramos en el análisis delas fuentes primarias, pues su definición y proceso debúsqueda es claramente conocido por cuantos forma-mos parte de una comunidad científica, pero entende-mos que debemos prestar especial atención a los docu-

mentos que forman parte de las fuentes secundarias, yaque para un estudio que presenta las características delnuestro son de vital importancia, pues estos documentosvienen a completar otras estrategias y en cierto modoremplazan al observador o al entrevistador en situacio-nes de difícil o imposible acceso. La calidad y utilidad deeste tipo de material es muy variada. El análisis de do-cumentos es un procedimiento que nos ha sido de granutilidad para obtener información retrospectiva (funda-mental en estudios de corte histórico) acerca de nuestroobjeto de estudio y, en ocasiones, se nos ha presentadocomo la única fuente para acceder a una determinadainformación.

Los documentos escritos de carácter secundario seagrupan en dos tipos en función del ámbito en que segeneran(7): documentos oficiales y documentos perso-nales. En el presente trabajo consideramos principal-mente los primeros. Así, por documentos oficiales seentiende toda clase de fuentes de carácter secundarioque han sido registradas, como documentos, materialesoficiales y públicos disponibles como fuentes de infor-mación. El análisis de estos documentos ha de estarsiempre contextualizado. La información que aportan de-be considerarse como parcial y complementaria a otrasestrategias de recogida de información, siendo conve-niente contrastar y analizar las concordancias y discre-pancias reflejadas en los citados documentos. Engeneral, el análisis de estos materiales permite com-prender las perspectivas, preocupaciones y valores desus autores.

Por lo tanto, como documentos oficiales podremosconsiderar: artículos de periódicos, registros de organis-mos, documentos de organizaciones, informes guberna-mentales, archivos y estadísticas, cartas oficiales, actasde reuniones, fichas de trabajo y fotografías, entre otros.Los documentos oficiales suelen clasificarse como ma-terial interno y externo. El material interno hace referen-cia a los documentos generados y disponibles en unadeterminada organización y posibilitan tener informaciónsobre su gestión, regulación, normativa, funciones, finesy valores. El material externo se refiere a los documen-tos producidos por la institución para comunicarse conel exterior: revistas, comunicaciones, cartas, programas,actas, documentos divulgativos, etc. El material externoes útil para conocer la perspectiva oficial del organismoo institución, así como el nivel y naturaleza de sus rela-ciones externas.

En la tabla 2 se recogen las fuentes documentalesescritas categorizadas en función de su identificacióncomo material interno y externo.

Fuentes documentales indirectas

– Boletines informativos, Circulares Internas y Circulares Externas realizadas por la Asociación Es-pañola de Fisioterapeutas

– Documentos de actos científicos– Publicaciones en revistas– Publicación El Fisioterapeuta (periódico profesio-nal)

TABLA 1. Enumeración de las fuentesdocumentales

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Tipo de fuente(material interno)

Conceptualización Criterios de inclusión Años derevisión

Boletines Informativos Documento de comunicaciónentre la Junta Directiva Na-cional de la AEF y los delega-dos y socios de dicha aso-ciación)

– Que sea editado por la Asociación Españolade Fisioterapeutas– Que trate temáticas relacionadas con laasistencia, docencia, investigación y gestiónen Fisioterapia

1970–1995

Circulares Internas Documento de comunicaciónentre los diferentes miembrosde un grupo corporativo (eneste caso, entre los diferentesmiembros de la Junta Direc-tiva Nacional de la AEF y losdelegados–presidentes de lasdistintas delegaciones de laAEF en España)

– Que trate temáticas relacionadas con laasistencia, docencia, investigación y gestiónen Fisioterapia– Que esté catalogada como «urgente», «im-portante» o «muy importante»

1971–1991

Cartas a los socios Documento dirigido a los so-cios de la AEF (carta de es-tructura formal distinta al bo-letín informativo)

– Que trate sobre temas relacionados con laasistencia, docencia, investigación y gestiónen Fisioterapia.

1970–1986

Tipo de fuente(material externo)

Conceptualización Criterios de inclusión Años derevisión

Circulares Externas Cualquier documento que sir-va de comunicación interinsti-tucional y que afecte a los in-tereses de la Fisioterapia

– Que sea un documento enviado hacia/desde del antiguo Instituto Nacional de Previ-sión, el Ministerio de Sanidad, el Ministeriode Educación, o desde instituciones privadas

1970–1995

Documentos de actoscientíficos

Documentos como los librosde ponencias y comunicacio-nes, programas y actas de di-chos eventos, certificados deaprovechamiento

– Que se llegara a celebrar el acto científico alcual corresponde la documentación– Que sean documentos de actos científicoscelebrados en España

1957–2007

Publicacionesen revistas

Artículos publicados en la re-vista «Fisioterapia»

1979–2007

Publicación«El Fisioterapeuta»

Publicación mensual realiza-da por la Asociación Españolade Fisioterapeutas que susti-tuye al Boletín Informativoeditado hasta abril de 1995

Mayo 1995 a2007

TABLA 2. Enumeración y categorización de los tipos de fuentes documentales. Elaboración propia

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Técnicas e instrumentos de recogida de datos

Para la correcta extracción, clasificación y recopila-ción de los datos obtenidos a través de las fuentes do-cumentales primarias y secundarias, elaboramos una«ficha de registro para las fuentes documentales oficia-les» que queda reflejada en la tabla 3.

Trabajo de campo. Sistema de recuperación de lainformación y secuenciación espacio-temporal

Para la búsqueda y selección de fuentes prima-rias accedimos a la Biblioteca Nacional, a la FundaciónU-RIACH, a las bases de datos HISTLINE y del CESIC,a la Sociedad Española de Historia de la Medicina, a laGazeta Histórica del Boletín Oficial del Estado, a la Redde Bibliotecas Universitarias, al Consorcio de BibliotecasUniversitarias de la Comunidad de Madrid y a la UNED.El proceso de búsqueda se desarrolló en Sevilla durantelos meses de enero a junio de 2005.

Para la búsqueda y selección de fuentes documen-tales secundarias acudimos a la sede oficial de la Aso-ciación Española de Fisioterapeutas, ubicada en Madrid.Las visitas se realizaron durante los meses de enero ajunio de 2005. Esta búsqueda nos permitió obtener bo-letines informativos, circulares internas, circulares exter-nas, cartas a los socios, documentos de actos científicos(programas y libros de ponencias y comunicaciones) ylas primeras publicaciones en la revista Fisioterapia.

La selección de la información existente en las fuen-tes documentales, y principalmente la obtenida a partirde fuentes secundarias, se revisó y analizó siguiendo loscriterios indicados con anterioridad en la tabla 2.

Análisis de datos

El principal proceso de análisis de datos se ha lle-vado a cabo con el paquete estadístico SPSS14, que nosha permitido la cuantificación de las fuentes documenta-les (especialmente utilizado en las de carácter secunda-rio) y el análisis de la distribución de estas fuentes poraños (1970-1995). Debemos añadir que el restante pro-ceso de análisis de datos corresponde al tradicional mé-todo histórico comparativo de carácter inductivo.

RESULTADOS

En este apartado damos razón de los documentosque, en nuestro proceso de recopilación bibliográfica,hemos considerado que presentan la información másrelevante.

Historia de la Fisioterapia y los agentes físicos

Los estudios históricos sobre la Fisioterapia están ex-perimentando un creciente interés, no sólo en Españasino también desde una perspectiva internacional; inte-rés que se pone de manifiesto en los trabajos publica-dos que abordan el estudio del pasado de la disciplina.Sirvan como ejemplo las referencias encontradas en labase de datos internacional HISTLINE, gestionada porla National Library of Medicine, y fuente de revisión im-prescindible para la elaboración de los trabajos relacio-nados con la historia de la medicina y otras cienciasrelacionadas. Accediendo a HISTLINE y utilizando en elproceso de búsqueda los descriptores «history» y«physiotherapy», se recuperan un total de 1.500

Institución emisora:

Institución / entidad / persona/s receptora/s:Númeración / Referencia:

Denominación:

Fecha de registro:

TABLA 3. Ficha de registro para fuentes documentales oficiales. Adaptación de Latorre y González (1987, 32)

Observaciones:

Tipo de fuente Conceptualización Criterios de inclusión que cumple Tema Ideasprincipales

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trabajos. La mayor parte de ellos están dedicados al aná-lisis del proceso histórico-evolutivo de la hidroterapia, se-guido de los estudios biográficos de grandes figuras ypersonajes históricos, así como de artículos que pre-sentan aspectos institucionales de determinados países,corporaciones o asociaciones, en los que predominanlos estudios angloamericanos.

En España, los estudios sobre historia de la salud yla enfermedad en el siglo XX se han desarrollado en fe-chas muy recientes. De forma más específica, los estu-dios historiográficos sobre la Fisioterapia en nuestro paísse pueden clasificar en dos grandes grupos: uno incluyetodos aquellos estudios en los que se analiza la evolu-ción del uso de los agentes físicos, y el otro se refiere alos trabajos que abordan las cuestiones de consolida-ción académica, institucional y profesional. En relacióncon el primer grupo, las temáticas tratadas con más fre-cuencia han sido, en primer lugar, la Hidroterapia, quecuenta ya con una importante tradición que reflejan,entre otros, los estudios de Parés y Novellas de 1990 y1991(8-10) y de Rodríguez en 1992 y 1995(11,12). No obs-tante, a pesar de la predominancia de los estudios sobrela Historia de la Hidroterapia, también se han llevado acabo trabajos en otros campos, como los presentadospor Climent Barberá(13), que se ha ocupado fundamen-talmente de la gimnasia en general y del ejercicio tera-péutico en particular; los desarrollados por Parreño(14)

sobre los tipos y aplicaciones del ejercicio terapéutico,o por Gutiérrez(15), que analiza la gimnasia en España ensu primera etapa de introducción y asentamiento.Subrayamos también el trabajo de Martín Urrialde queanaliza la historia del ejercicio deportivo en España(16).Respecto al masaje, podemos decir que ha ocupadotambién un lugar significativo en nuestra historia más re-ciente con estudios como los de Rodrigo(17), quien aco-mete un exhaustivo recorrido por la historia de laaplicación terapéutica del masaje, dedicando un apar-tado al masaje en España en el siglo XX, y Gallejo(18) enla década de los noventa. Y, finalmente, la electricidad,agente físico de especial relevancia, sobre todo desdeel siglo XIX, que ha sido estudiada por Maya y cols. en1998(19).

Pero, desde el análisis histórico, hay un concepto queaparece unido inexorablemente a la propia Historia de laFisioterapia, y éste es el de Rehabilitación. Así, encon-tramos trabajos como los de Climent Barberá(13,20) querecogen rasgos sobre el pasado, presente y futuro de larehabilitación en España. En estos estudios se abordanaspectos relacionados con la figura y las funciones del fi-

sioterapeuta, así como el trabajo original de investiga-ción sobre la Rehabilitación en España entre 1949 y1969, en el que, a pesar de abordar básicamente estaespecialidad médica, realiza algunas anotaciones inte-resantes relacionadas con los antecedentes de la Fisio-terapia en España, especialmente en lo que concierne asu consolidación como disciplina(21).

Historia de la Fisioterapia: consolidación académicay profesional

Sobre la consolidación académica y profesional dela Fisioterapia destacamos, en primer lugar, las aporta-ciones del profesor Martín Lagos, publicadas en la Re-vista Nacional de Fisioterapia en 1965(22) y 1987(23). Enellas, Martín Lagos realizó importantes reflexiones sobrela evolución de la Fisioterapia en nuestro país. La pri-mera de las publicaciones citadas se ocupó del análisisde la evolución de la Fisioterapia desde la óptica docentey, en la segunda trató el proceso de institucionalizaciónde la Fisioterapia, su evolución desde el pasado, la si-tuación presente y su prospectiva de futuro que, en ladécada de los sesenta era aún un tanto incierta, aunqueMartín Lagos dejó constancia de su confianza en estaprofesión, así como de su potencial como disciplina cien-tífica.

La Revista Nacional de Fisioterapia nació en Españaen junio de 1965, siendo editada por el Órgano de la De-legación Nacional de Fisioterapia del Consejo Nacionalde Practicantes en Medicina y Cirugía y Ayudantes Téc-nicos Sanitarios. Esta revista surgió como consecuenciade la constante expansión y consolidación del ejercicioprofesional del fisioterapeuta en España, de las abun-dantes inquietudes de conocimiento, de los deseos decomunicación profesional en el ámbito nacional y de lanecesidad de dejar constancia de los avances produci-dos en el ejercicio de la Fisioterapia. No obstante, comohecho desencadenante y fundamental para la publica-ción del primer número de la revista, debemos destacarla celebración del XI Congreso Internacional de Kinesio-terapia y Reeducación Funcional–ATS celebrado en Ma-drid los días 22 al 27 de junio de 1965.

Sólo fueron publicados dos números de la RevistaNacional de Fisioterapia. Pasado el Congreso y publi-cada el acta científica correspondiente, que incluyó untotal de 9 artículos, la revista dejó de publicarse hasta elaño 1979, fecha a partir de la cual apareció con la nuevadenominación de Fisioterapia.

Utilizando como hilo conductor a Martín Lagos, de-bemos tener en cuenta que en muchas ocasiones los au-

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tores de artículos y trabajos históricos de esta índole sontambién actores de la propia historia, especialmente éstees el caso de las personas vinculadas a la AsociaciónEspañola de Fisioterapia y la documentación editada poresta institución, la cual refleja, desde 1970 a 1995 (sóloindicaremos algunas de las fuentes más significativas),el movimiento del colectivo profesional(24-26), las vicisitu-des de la conquista de la Universidad(27-29), las proble-máticas sociosanitarias(30-33), el nacimiento y desarrollode los primeros elementos que participarían en la con-formación de la disciplina científica (celebración y parti-cipación en actos científicos(34-37), edición y difusión de larevista Fisioterapia(38,39), etc.) y el nivel y modalidades deimplementación de procedimientos fisioterapéuticos(40,41).En los gráficos 1 al 5 se recoge la organización de estadocumentación y sus aportaciones.

La Historia de la Fisioterapia en el siglo XX se expresade manera significativa a través de las instituciones. EnEspaña, como se indicó con anterioridad, la AsociaciónEspañola de Fisioterapeutas es uno de los pilares fun-damentales para conocer nuestra historia. Un ejemploparalelo es el caso de la Chartered Society of Physio-therapy inglesa, entidad creada en 1944, que constituyeel punto de partida en Europa de la Fisioterapia, y a laque debemos acudir para conocer los avatares históri-cos que han propiciado la consolidación de la Fisiotera-pia en Europa(42).

Como reflejo de esta íntima relación entre la historiay la Asociación Española de Fisioterapeutas, en los añossetenta, y por encargo de esta entidad, se desarrollarondiferentes informes y documentos que en 1984 permi-tieron elaborar el Dictamen de Eduardo García Ente-rría(43), sobre habilitación profesional del Título de Diplo-mado en Fisioterapia y Régimen retributivo en el ejerci-cio de la profesión. Este informe incluye un importanteapartado conceptual y legislativo de la Fisioterapia,donde se recogen los ejes históricos fundamentales dela profesión hasta el momento.

GRÁFICO 1. Número y distribución de boletines informati-vos editados por la AEF.

GRÁFICO 2. Número y distribución de CircularesInternas realizadas por la AEF.

GRÁFICO 3. Número de Circulares Externasenviadas por la AEF.

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En 1984 se publican además las primeras monogra-fías orientativas sobre los estudios de Fisioterapia desdela Fundación Universidad-Empresa(44), difusoras de unaamplia información acerca de los estudios y de la profe-sión. A pesar de las escasas referencias históricas queaportan, son profusos los datos estadísticos nacionalessobre la evolución del número de fisioterapeutas en Es-paña y el grado de inserción laboral relativos al períodocomprendido entre 1979 y 1983.

Durante esta época y en el contexto de un fervienteperíodo de iniciativas legales e institucionalizadoras, laAsociación Española de Fisioterapeutas realizó dos in-

teresantes trabajos a través de los que: por un lado emi-tió una propuesta para la convalidación del Título de Fi-sioterapeuta en sus diferentes niveles, precedida de unapormenorizada revisión histórica y legislativa(45); por otrolado dio a conocer un documento de extraordinario valorpara el análisis de la Historia de la Fisioterapia, el LibroBlanco de la Fisioterapia en España(46). En él se exponeuna síntesis de todos los aspectos que, en esta época,conforman el marco académico y profesional de estaCiencia y Profesión en el contexto político, económico ysociocultural de España, recién estrenada la formacióncomo titulación universitaria. El Libro Blanco fue coordi-nado por José-Ramón Codina Vallverdú y Mª José Gar-cía-Andrade Domínguez, y se publicó en Barcelona. Eneste valioso documento se realiza un recorrido históricoen el que se abordan: la evolución conceptual y funcio-nal del término Fisioterapia y los rasgos generales delprogreso y consolidación académica de esta titulacióndesde su nacimiento como rama auxiliar al reconoci-miento como profesión independiente con entidad disci-plinar propia. Además, se analiza la influencia de deter-minados aspectos legislativos que, desde la sanidad, de-terminaron la evolución profesional de la Fisioterapia.

También son numerosos los editoriales de revistasdedicados a la Historia de la Fisioterapia que reflexionansobre las diversas vicisitudes académicas y profesiona-les de la disciplina. Entre ellos destacan, por su adecua-ción a la temática expuesta en el presente trabajo, loselaborados por Manuel de la Beldad Roldán, destacadomiembro fundador de la AEF. En el primero, dedicado alpasado, presente y futuro de la Fisioterapia española (47),el autor reflexiona sobre la importancia del Estatuto delPersonal Auxiliar Sanitario Titulado de la Seguridad So-cial, como primer documento oficial en el que se descri-ben las funciones del fisioterapeuta, y sobre los retos quedebe superar la Fisioterapia una vez integrada en la Uni-versidad. A través del segundo editorial, dedicado a laconmemoración del 25 aniversario de la creación de laAEF(48), resalta el papel preponderante que tiene esta en-tidad en el recorrido histórico de la Fisioterapia española,llegando a afirmar que «hablar del 25 aniversario de laAEF es como hablar de 25 años de Historia de la Fisio-terapia en España».

Durante esta época, previa a 1995, es frecuente en-contrar artículos referidos a la caracterización y proble-mática de la formación académica del fisioterapeuta,realizando un recorrido histórico por aquellos elementosacadémicos más relevantes en Fisioterapia. Así, GarcíaGonzález(49), desde la Escuela Universitaria de la ONCE

GRÁFICO 4. Número de documentos de actoscientíficos.

GRÁFICO 5. Número y distribución de cartas a lossocios enviadas por la AEF.

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elabora un trabajo centrado, en primer lugar, en la for-mación académica con vistas a la obtención del diplomay, en segundo lugar, en la formación del fisioterapeutadesde una perspectiva asistencial. Valorando el planoacadémico desde los objetivos conseguidos tras la inte-gración en el marco universitario, García González cen-tra su atención en los planes de estudio y su repercusiónen la importancia de las prácticas clínicas y en la forma-ción holística del fisioterapeuta. Gómez y cols., en 1996,definen los ejes históricos por los que transcurre la Fi-sioterapia, especialmente en su vertiente interna y aca-démica desde fechas próximas a la integración en laUniversidad y las consecuencias de este hecho(50). Tam-bién, y con datos más recientes, Calvo y Soto analizannuestra historia de forma muy similar, pero incidiendomás en el uso de los agentes físicos(51).

A mediados de los años noventa se puede disponerde una mínima, aunque muy clarificadora, revisión his-tórica sobre la Fisioterapia en España, gracias la con-fección en 1996 de un Memorándum sobre la Fisiotera-pia en España(52) , realizado desde la Asociación Espa-ñola de Fisioterapeutas. En dicho documento, la revisiónhistórica se fundamenta en aspectos legislativos con-cernientes tanto al ámbito profesional como al acadé-mico.

También en esta década se celebra en Salamanca elX Congreso Nacional de Fisioterapia organizado por laAEF. En él encontramos dos trabajos relacionados conaspectos históricos, que constituyeron sendas ponen-cias: uno, realizado por Yusta Pérez(53) en el que efectúaun análisis pormenorizado de la Fisioterapia en la Histo-ria de la Humanidad, especialmente desde la evoluciónen las formas de concebir la salud y la enfermedad, y larepercusión e influencia que, como medida terapéutica,han tenido los agentes físicos en el hombre. Asimismo,destaca que el trabajo en equipo y el enfermo como co-operador del fisioterapeuta son los rasgos más impor-tantes de la Fisioterapia en la década de los noventa.Respecto a la Fisioterapia española, Yusta señala la evo-lución del fisioterapeuta desde el sanador al practicante,destacando el nacimiento de la Fisioterapia como espe-cialidad para los ATS (subrayando lo estrambótico del tí-tulo inicial que presentaba un doble ayudante: «AyudanteTécnico Sanitario. Ayudante de Fisioterapia»). Final-mente, resalta la figura del fisioterapeuta en el ámbitouniversitario, su participación en eventos científicos y laconcienciación de la presencia internacional de los fisio-terapeutas. El otro trabajo al que nos referimos es el ela-borado por Fernández Cervantes(54), quien realiza un

análisis histórico de la evolución de los agentes físicos encuanto a su utilización como medida terapéutica, afir-mando que, «en el devenir de la historia, el mejor cono-cimiento de los efectos curativos de los medios y agentesfísicos, y la progresiva aparición de campos especializa-dos en lo que hoy conocemos como ciencias de la salud,ha dado lugar a la aparición de la Fisioterapia como cien-cia y como profesión dedicada al estudio y aplicación deestos medios como armas terapéuticas».

En el año 2001 destaca la publicación realizada porun grupo de profesores de la Universidad de La Coruñaen colaboración con el Departamento de Historia de laCiencia de la Universidad de Murcia(55). En este trabajose efectúa un recorrido sobre las aportaciones concep-tuales que, durante los siglos XIX y XX, se hicieron en re-lación con el uso de los agentes físicos con finesterapéuticos. Además, los autores analizan el enfoqueacadémico y profesional de la Fisioterapia institucionali-zada, destacando la interesante descripción de las fun-ciones del principal precursor profesional del fisiotera-peuta en España, el «Practicante», figura profesional,que según la Real Orden de 26 de junio de 1860, debíadominar «el arte de los vendajes» y «el arte del masaje»,entre otras tareas. A través del citado artículo se analizatambién la figura del ATS que cursa la especialidad de Fi-sioterapia, así como los hitos de carácter científico-cul-tural que fueron motor de impulso para la Fisioterapiaespañola, como la participación activa en el XI CongresoInternacional de Kinesiterapia y Reeducación Funcionaly la creación de la Asociación Española de Fisiotera-peutas. Por último, se realiza un análisis de la evoluciónen el empleo de los agentes físicos en España, pres-tando especial atención a la Hidroterapia y a la Electro-terapia. Este trabajo sobre la historia de la Fisioterapia enEspaña se puede considerar como la más extensa apor-tación publicada hasta la fecha, realizando una someraperspectiva de los principales hitos en la consolidaciónde la profesión hasta 1980.

Historia de la Fisioterapia: la etapa científica

Para la consolidación de la Fisioterapia como Cienciaes fundamental la elaboración de investigaciones vincu-ladas a la realización de estudios de tercer ciclo. Esteaspecto en España, aun con dificultades de diversa ín-dole, ya es una realidad, como también lo es en la cons-trucción del pensamiento histórico. Por ello, queremoshacer referencia a cuatro trabajos originales de investi-

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gación presentados en 2005 y 2007 e incluidos en sen-dos programas de doctorado. Así, describimos en primerlugar dos trabajos adscritos al programa de doctoradoen Salud Pública y Gestión de los Servicios Sanitariosdel Departamento de Historia de la Ciencia de la Uni-versidad de Alicante, que versan sobre aspectos históri-cos de la Fisioterapia en España. En primer lugar, ToledoMarhuenda(5) , en su trabajo sobre «La Poliomielitis enEspaña (1900-1970) y su impacto sobre el desarrollo delas técnicas en Fisioterapia», realiza un pormenorizadoanálisis de los procedimientos fisioterapéuticos emplea-dos en el tratamiento de la poliomielitis en España, des-tacando el tratamiento físico eléctrico, el tratamientofísico no eléctrico y su evolución en los períodos sinto-máticos de la enfermedad. En segundo lugar, GonzálezDomínguez(56), en su trabajo sobre «El proceso de insti-tucionalización de la Fisioterapia en Alicante y sus pro-tagonistas (1950-2000)», aborda la descripción de as-pectos académicos y profesionales relevantes en la his-toria de la Fisioterapia española (aunque se centra es-pecialmente en el entorno alicantino), utilizando comometodología de investigación histórica las técnicas dehistoria oral. De este trabajo podemos destacar el análi-sis del intrusismo en España, la importancia de las tec-nologías y de los espacios físicos, así como la percep-ción que de la Fisioterapia presentan diversos agentessociales.

Los trabajos originales de investigación presentadosen el año 2007 se realizan dentro del período de inves-tigación del Programa de Doctorado «Nuevas Tenden-cias Asistenciales y de Investigación en Ciencias de laSalud», del Departamento de Fisioterapia de la Univer-sidad de Sevilla y los describimos a continuación. En pri-mer lugar, el trabajo titulado «La Producción Científicade la Fisioterapia en España. Análisis de Artículos publi-cados»(57) es un exhaustivo estudio que, utilizando comomuestra la revista Fisioterapia, editada por la AsociaciónEspañola de Fisioterapeutas, aporta datos contrastadossobre las características científicas de la investigaciónen Fisioterapia, la estructura científica y tipología de la in-vestigación en esta parcela del saber, las relaciones bi-variadas para conocer la conexión entre el tipo deartículo y el método de investigación utilizado y las ca-racterísticas generales de los textos científicos en rela-ción con la secuencia de desarrollo del proceso cientí-fico. En segundo lugar, el trabajo titulado «Estudio histó-rico sobre la Fisioterapia española en el siglo XX»(58) que,estableciendo un novedoso marco teórico denominadoCiencia, Tecnología y Sociedad en el que se puede de-

sarrollar la historia, dado su carácter multidimensional,aporta datos e informaciones obtenidas a partir de fuen-tes vivas y verificados en fuentes documentales sobrelos elementos que han sido fuerzas de cambio en la His-toria de la Fisioterapia y han provocado la evolución deésta en tres etapas: la técnica, la profesional y la cientí-fica. Uno de los aspectos más importantes de este tra-bajo es la prolífica cantidad de fuentes documentalesutilizadas, así como el extenso catálogo de dimensionesdonde se recogen los aspectos históricos más relevan-tes desde 1965 hasta 1995.

A nuestro entender, especialmente estos últimos cua-tro trabajos simbolizan el nivel académico en el que enlos últimos años se está situando la Fisioterapia. La po-sibilidad de que los titulados en Fisioterapia puedan ac-ceder a los estudios de tercer ciclo supone uno de lospuntos de inflexión más significativos en la consolidaciónde esta disciplina como ciencia.

Finalmente, queremos resaltar, por su actualidad yvigencia, el primer manual de Fundamentos de la Fisio-terapia, que supone un compendio de los acontecimien-tos claves de toda la Historia de la Fisioterapia españolahasta el año 2006(2), destacando los capítulos dedicadosa nuestra historia más reciente, aunque en éstos sólo seanalicen cuestiones de índole académico.

REFLEXIONES FINALES

La complejidad del campo de estudio que supone laFisioterapia y la importancia creciente que esta rama delsaber ha adquirido en las últimas décadas, nos lleva atener que plantear trabajos que utilicen el análisis histó-rico, con la intención de permitirnos conocer, no sólo si-tuaciones o hechos históricos, sino también aclarar suscausas y comprender sus consecuencias. La aproxima-ción histórica a los diversos ámbitos que configuran hoyel campo científico y profesional de la Fisioterapia cobrasentido, especialmente, si se utilizan la historia y el mé-todo histórico como herramientas de clarificación de si-tuaciones concretas que nos ayuden a comprender elpasado, a definir el presente y a establecer la prospec-tiva de la disciplina.

Es evidente que el sustrato histórico necesita de per-sonas, de instituciones y de hechos que, como eslabo-nes de una cadena, nos permitan seguir el camino de laevolución de la Fisioterapia.

Generalmente, el proceso de maduración disciplinarse ha analizado desde la evolución a través de los tex-tos legales, pero también desde la descripción y las apor-

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taciones que fisioterapeutas o especialistas de áreas deconocimiento afines, han realizado sobre los avances enel ámbito tecnocientífico de la disciplina. Así, los datosmás significativos sobre la Historia de la Fisioterapia es-pañola se centran en la construcción de su cuerpo de co-nocimientos y, sobre todo, en el proceso de independen-cia, emancipación y reconocimiento como disciplina sin-gular, a través de los distintos avatares sociopolíticos.En relación con este proceso, el presente trabajo nospermite observar cómo las diferentes fuentes aportanuna visión diacrónica y sistemática de los acontecimien-tos y protagonistas en el siglo XX. Las revisiones históri-cas sobre la Fisioterapia que se han realizado en nues-tro país suelen ser introductorias y específicas de lostemas que posteriormente se desarrollan, ya sea en elmarco de los contenidos de asignaturas, como aparta-dos concretos que forman parte de diversos trabajos deinvestigación o, como ya hemos expresado, integrandouna parte importante de los proyectos docentes presen-tados en la comunidad universitaria española.

En este proceso de avance y consolidación vistodesde la historia, la creación en 1969 de la AsociaciónEspañola de Fisioterapeutas supuso un impulso funda-mental del movimiento independizador de la Fisioterapiaen nuestro país, y constituye hoy una institución clavepara el estudio de la Historia de la Fisioterapia española,no sólo por el esfuerzo realizado para la gestión y man-tenimiento de fuentes históricas, sino también por ser,en sí misma, una fuente viva de nuestra historia más re-ciente.

En este tercer milenio consideramos que los queconformamos el conjunto de actores que representamosla Fisioterapia en España, en cualquiera de sus ámbitos,necesitamos llegar a una profunda reflexión común quenos lleve a consolidar las bases de su ser profesional ya fortalecer los fundamentos de su ser científico, encua-drando todo este proceso en el contexto del complejo yheterogéneo marco sociopolítico, económico y culturalde la España de la segunda mitad del siglo XX y, sobretodo, de principios del siglo xxI.

AGRADECIMIENTOS

A la Asociación Española de Fisioterapeutas por suinestimable colaboración, especialmente a Manuel de laBeldad, por ayudarnos con su testimonio y sus fuentes,a Tomi Alonso y a Maite Pombo, por las atenciones reci-bidas durante nuestra estancia en Madrid. También que-

remos expresar nuestro agradecimiento a Rafael Ruizpor su participación en la recogida y gestión de fuentesdocumentales y a Julia Ruiz por su colaboración en laselección de las fuentes.

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164

RESUMEN

Introducción: una de las consecuencias de un ictus es la alteración de la marcha. El método Perfetti ha sido uti-lizado desde los pasados años setenta en la rehabilitación del miembro superior, sin conocer hasta el momento cuá-les son los beneficios de su uso en el miembro inferior o en la marcha. Objetivo y metodología: en este estudiolongitudinal, cualitativo y observacional pretendemos analizar, utilizando el método Perfetti y la escala de valoraciónde la marcha de Viel, qué beneficios aporta a una paciente con hemiplejía izquierda. Resultados: tras seis mesesde trabajo, la marcha mejora tanto en los aspectos cualitativos como cuantitativos. Conclusiones: el método Per-fetti ha resultado apropiado para trabajar la marcha con esta paciente.

Palabras clave: ictus, marcha, ejercicio, terapéutico, calidad.

ABSTRACT

Introduction: gait disorders is one of the consequences of a stroke. Perfetti method has been used to rehabili-tate the upper limb, however, little is known about the benefits of this method in the lower limb or the gait.. Objecti-ves and methodology: this study (longitudinal, qualitative and observational) pretends to analyse, using Perfettimethod and Viel Gait Assessment Scale, the benefits for a stroke patient with left hemiplejia. Results: after a periodof six month, gait improved in both quantitative and qualitative parameters. Conclusions: Perfetti method is appro-priate to rehabilitate gait in this patient.

Key words: stroke, gait, exercise, therapeutic, quality.

El método Perfetti en la rehabilitación de la marcha humanatras un ictus: a propósito de un caso

Perfetti Method in gait rehabilitation after a stroke: a case study

P. González García. Fisioterapeuta. Profesora asociada. Departamento de Fisioterapia. Universidad de Sevilla. Sevilla.España

M. I. García Bernal. Fisioterapeuta. Profesora asociada. Departamento de Fisioterapia. Universidad de Sevilla. Sevilla. EspañaM. L. Benítez Lugo. Fisioterapeuta. Profesora colaboradora. Departamento de Fisioterapia. Universidad de Sevilla. Sevilla.

EspañaI. Bueno Vázquez. Fisioterapeuta. Centro de Salud de Utrera. Servicio Andaluz de Salud. Utrera. España

Correspondencia: Recibido: 7 abril 2008Paula González García Aceptado: 28 julio [email protected]

Estudio de casos

INTRODUCCIÓN

El accidente cerebrovascular (ACV) es la segundacausa de muerte en el mundo. Entre las secuelas más li-mitantes derivadas de un ACV se encuentra la pérdidade la capacidad de deambular. Se estima que el 22 %de las personas que sufren un ictus no podrán caminary el restante 78 % sufrirá algún tipo de alteración de lamarcha (1).

A lo largo de la historia han sido desarrollados nu-merosos procedimientos de tratamiento fisioterapéuticopara trabajar la marcha tras un ACV, entre ellos estira-mientos y movilizaciones, enfoques de Bobath, Kabat oBrunnstom (2), electroterapia (3) o la cinta andadora (4).

El método sensitivo motor Perfetti o del Ejercicio Te-rapéutico Cognoscitivo (ETC) surgió en los años setentadel pasado siglo de la mano de Carlo Perfetti. Los estu-dios fisiológicos de la época demostraron que la infor-mación táctil aferente procedente de los receptores dela mano llegaba también a la corteza motora, colabo-rando en la reorganización de las zonas afectadas y fa-cilitando el control de la espasticidad y del movimientofisiológico (5, 6). Actualmente, el ETC tiene una concep-ción más amplia y considera la rehabilitación como unproceso de aprendizaje a través de procesos cognitivos.

La marcha humana es un fenómeno complejo para li-mitar su medición. Para medirla de una forma objetivase usan numerosas escalas y parámetros, algunos orien-tados a aspectos funcionales y otros a aspectos cuanti-tativos (2, 7-9). La escala de Viel, diseñada por Eric Viel, esuna escala completa en la que se valoran ambos as-pectos: cualitativos y cuantitativos.

En el caso clínico que se expone a continuación sepretende analizar el efecto del ETC en la rehabilitaciónde la marcha en una mujer tras haber sufrido un ACV ycon una evolución de 26 meses. Presentamos, por tanto,un trabajo de carácter descriptivo, cualitativo y longitudi-nal correspondiente a una experiencia que se ha llevadoa cabo en la Escuela de Fisioterapia de la Universidad deSevilla.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Sujeto de estudio

La paciente, de 35 años de edad, sin antecedentessignificativos, sufrió el 09.07.2004 un hematoma de gan-glios basales derechos y posterior hematoma epidural

frontal derecho. En una exploración neurológica reali-zada el 15.07.2004, la paciente presentaba una hemi-paresia izquierda fláccida y alteraciones graves de lasensibilidad. Inició el tratamiento fisioterapéutico el15.08.2004, alcanzando una marcha dependiente de unbastón a los tres meses y totalmente independiente a losseis. La paciente fue seleccionada por no presentar dé-ficit cognitivos.

Variables de estudio

Hemos utilizado la escala de Viel para valorar elefecto del método en la marcha debido a que esta es-cala nos permite valorar aspectos cualitativos y cuanti-tativos de la marcha. Los datos cuantitativos aportanvalores numéricos con los que la mejora se puede ob-servar de una forma rápida y objetiva. Sin embargo, de-bemos destacar también los aspectos cualitativos quenos permite evaluar. En un patrón de marcha ya funcio-nal, estos aspectos son los que van a permitir el logro deactividades complejas (tablas 1 y 2).

Intervención terapéutica

Hemos elegido el método Perfetti para el tratamientoy el estudio del caso. Hasta el momento, en la literaturaexistente en este ámbito no se ha analizado su aplica-ción en la extremidad inferior. Sin embargo, el ETC in-cide sobre la espasticidad, facilitando el control de suscomponentes. Por otro lado, el hecho de mejorar la sen-sibilidad y la propiocepción, comportará un perfecciona-miento del movimiento, del equilibrio estático y dinámicoy, consecuentemente, de la marcha.

Metodología

Evaluamos la marcha por medio del empleo de la es-cala de Viel al inicio del tratamiento, a los tres meses ya los seis meses. Durante este tiempo, el ETC fue apli-cado tres veces a la semana durante 20-30 minutos.Como tratamiento previo de preparación de los tejidosse utilizaron métodos estructurales. Los ejercicios fue-ron inicialmente y de forma mayoritaria de primer grado,

M. L. Benítez LugoI. Bueno Vázquez

El método Perfetti en la rehabilitaciónde la marcha humana tras un ictus:a propósito de un caso

P. González GarcíaM. I. García Bernal

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progresando a segundo y tercer grado en el transcursode esos seis meses. La musculatura trabajada variabasegún la sesión, alternando trabajo de la pelvis y eltronco, la cadera, la rodilla y el pie (figs. 1 y 2).

M .L. Benítez LugoI. Bueno Vázquez

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El método Perfetti en la rehabilitaciónde la marcha humana tras un ictus:

a propósito de un caso

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0 1 2 3

Actitud Decidido Cabeza-tronco

adelantado

Cabeza-tronco muyadelantado

Cabeza-tronco por

detrás

Variabili-dad

Fluidez Interrupciónocasional

Ritmoimprevisible

Movimientoserráticos

Pérdidasde equili-librio

Sin pérdidas Una en30 m

Dos en30 m

Tres o más

Contactotalón

Impactodirecto

Apenasvisible

Pie plano Antepiéantes

Extensióncadera

Extensiónvisible

Apenasvisible

Muslovertical

Flexión

SincroníaMMSSy MMII

Satisfactoria Asincroníaen el 25 %

Asincroníaen el 50 %

Ausencia desincronía

Distanciapies

15-20 cm Menos 10cm

Nivelretropié

Mismo nivel

Dobleapoyo

Breve Dudasperceptibles

Dudasconstantes

Doble apoyolargo

Longitud del paso derecho

Longitud del paso izquierdo

Longitud de la zancada derecha

Longitud de la zancada izquierda

Tiempo en recorrer 10 m

Número de pasos en 10 m

Velocidad (m/s)

Pasos/minuto

TABLA 2. Aspectos cuantitativos de laescala de Viel

FIG. 1. Falta de reclutamiento en los flexores deltobillo en la preparación para la fase de oscilación del

MII.

FIG. 2. Irradiación patológica al extensor del quintodedo.

TABLA 1. Aspectos cualitativos de la escala de Viel


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RESULTADOS Y DISCUSIÓN

A los cuatro meses y medio desde el comienzo delestudio, la paciente desarrolló una condromalacia rotu-liana en la rodilla izquierda que interrumpió el tratamientodurante una semana y media, reanudándose el estudiotras ese período de tiempo. Tras los seis meses de tra-tamiento obtuvimos los resultados que se reflejan en lastablas 3 y 4.

Aspectos cualitativos

– La actitud durante la marcha ha permanecido inva-riable.

– La variabilidad en la forma de andar ha ido mejo-rando, aumentando la fluidez y homogeneidad de losmovimiento y sin pérdidas de equilibrio importantes.

– No se ha modificado el contacto con el talón, yaque el pie continúa colocándose directamente plano enel suelo.

– La extensión de cadera ha mejorado notablemente.En la valoración a los 3 meses ya se apreciaron cam-bios, apareciendo una extensión de cadera izquierda vi-sible en el momento de contacto del talón contralateral.

– La sincronía entre los miembros superiores e infe-riores también ha progresado satisfactoriamente.

– La distancia entre los pies no ha sido modificada,ya que el talón del pie izquierdo o del derecho siemprecontactaba claramente por delante del antepié.

– La duración del doble apoyo osciló durante el es-tudio, existiendo dudas perceptibles y frecuentes al prin-cipio y al final y un doble apoyo más breve en la etapamedia.

Teniendo en cuenta el total, se puede afirmar que seha producido una mejora en los aspectos cualitativos dela marcha, especialmente en los tres primeros meses detratamiento con el ETC.

Aspectos cuantitativos

– La longitud del paso derecho se igualó práctica-mente a la del paso izquierdo en la valoración a los tresmeses. Sin embargo, a los seis meses apareció una re-gresión, volviéndose asimétrico de nuevo.

– La longitud del paso izquierdo ha permanecidoprácticamente invariable.

Inicio 3 meses 6 mesesActitud durante lamarcha 0 0 0

Variabilidad en laforma de andar 2 1 0

Pérdidas de equili-brio importantes 0 0 0

Decisión del con-tacto de talón 2 2 2

Extensión de lacadera durante lamarcha

2 0 0

Sincronía entreMMSS y MMII 3 2 1

Distancia entre lospies en el suelo 0 0 0

Duración del dobleapoyo 1 0 1

Total 10 5 4

TABLA 3. Resultados de los aspectos cualitativos

TABLA 4. Resultados de los aspectos cuantitativos

Inicio 3 meses 6 meses

Longitud delpaso derecho

24,5 cm 29 cm 23,5 cm

Longitud delpasoizquierdo

30 cm 30 cm 28,5 cm

Longitud de lazancada

104,5 cm 109 cm 106 cm

Tiempo enrecorrer10 m

15,7 s 14,0 s 15,7 s

Número depasos en10 m

20,6 19 20,3

Velocidad(m/s)

1,57 s 1,4 s 1,57 s

Pasos/minuto 78,7 81,4 77,6

– La longitud de la zancada aumentó a lo largo de losseis meses.

– En la velocidad, el tiempo, el número de pasos y lacadencia ocurre igual que en la longitud del paso.

Este estudio sugiere que el método Perfetti ha mejo-rado la marcha del sujeto de la muestra durante los seismeses de tratamiento. Esta mejora se ha puesto en evi-dencia por las distintas variables que contempla la es-cala de Viel. Al analizar los resultados, hay dos aspectosque llaman especialmente nuestra atención:

1. La mejora de la marcha se hace más evidenteen los aspectos cualitativos. Esto puede explicarse porvarios motivos:

– Las bases neurofisiológicas del ETC mantienenque la información táctil aferente facilita el control de laespasticidad y del movimiento normal (10). Hablar de mo-vimiento selectivo significa referirse a patrones de movi-miento más alejados de sinergias patológicas. A estotambién contribuiría una mejora de la sensibilidad y lapropiocepción. En un patrón de marcha, esto se reflejarápor ende, no tanto en un aumento de la velocidad o unadisminución del número de pasos, sino en aspectos cua-litativos.

– Por otro lado, hay que tener en cuenta el conceptode automatización de la marcha. Todos los estudiossobre la automaticidad usan parámetros cuantitativoscomo variables (7, 11-13). Estos parámetros son precisa-mente las variables examinadas por la escala cuantita-tiva. En este caso, hay que recapacitar sobre las estruc-turas neuroanatómicas relacionadas con la automatiza-ción de movimientos (14, 15). Los ganglios basales permi-ten la ejecución automática de los movimientos que segeneran en el área motora cortical. En el sujeto de mues-tra, su lesión se localizaba en los ganglios basales, porlo que sería predecible encontrar dificultad para auto-matizar la marcha.

– Asimismo, puede ponerse en tela de juicio la preci-sión de los resultados cualitativos obtenidos, ya queéstos se han tomado por observación de un terapeuta.En diversos estudios se ha probado la correlación entreescalas basadas en la observación y la variabilidad intra-e inter-observador (8, 9, 16, 17). Son cada vez más los estu-dios que apoyan el uso de las habilidades observacio-nales de los terapeutas como herramientas para el diag-

nóstico, tratamiento y evaluación de las intervencionesde la práctica clínica (16).

2. El sujeto de la muestra experimenta la mejoríamayoritariamente en los tres primeros meses. Paraexplicar esto hay que tomar en consideración el papelde la condromalacia y el concepto de «fase meseta» enel proceso de la rehabilitación:

– Walker y cols. encontraron una relación entre unpatrón de marcha con hiperextensión de rodilla y la apa-rición de condromalacia: a mayor grado de hiperexten-sión, más graves eran los síntomas que presentaban lossujetos afectos de condromalacia (18). La rodilla izquierdadel sujeto de la muestra tiene un grado considerable dehiperextensión en la fase de apoyo monopodal. El dolorderivado de la irritación del cartílago hizo que evitara elapoyo monopodal sobre el miembro inferior izquierdo,acortando la longitud del paso con el derecho, disminu-yendo la velocidad y aumentando el número de pasos.Este patrón antiálgico se refleja también en la duracióndel doble apoyo.

– El término inglés «plateau» (meseta en español)hace referencia a aquella etapa en la que el paciente noresponde de una forma positiva a la recuperación mo-tora. A menudo, al llegar a esta etapa es cuando se dapor terminado el tratamiento fisioterapéutico (19). Page ycols. analizaron el efecto de la terapia a largo plazo enpacientes con ictus. En rehabilitación, la terapia sueleaplicarse de la misma forma, por un mismo terapeuta,durante el mismo tiempo, etc., lo que da lugar al estan-camiento por adaptación a ese régimen (20). En el sujetode la muestra se ha dado una fase de estancamiento traslos tres primeros meses de aplicación de la técnica poruna adaptación al régimen de ejercicios terapéuticos.

REFLEXIÓN FINAL

Según los resultados podemos afirmar que el ETCha mejorado el patrón de marcha del sujeto tratado. Elhecho de que el estudio se haya realizado sobre un solosujeto impide la posibilidad de generalización de los re-sultados. Sin embargo, este estudio sólo pretende ana-lizar la respuesta de un individuo a una intervenciónterapéutica determinada dentro de un enfoque experi-mental controlado.

Esta experiencia parece señalar que los métodos te-rapéuticos no se pueden encasillar. Creemos que el mé-todo Perfetti no es sólo un procedimiento terapéutico

M .L. Benítez LugoI. Bueno Vázquez

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El método Perfetti en la rehabilitaciónde la marcha humana tras un ictus:

a propósito de un caso

168


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para la recuperación funcional del miembro superior, sinoque además contribuye a la recuperación motora a tra-vés del control de la espasticidad, de una mejora de lasensibilidad y la propiocepción, en cualquier zona cor-poral. Ello nos lleva a considerar que los distintos méto-dos de tratamiento fisioterapéutico que usamos a diariono son «herramientas con prescripción», sino que debe-mos usar nuestros conocimientos para aplicarlas allídonde sea necesario.

Aún hay mucho que investigar sobre el concepto«plateau» o de estancamiento en Fisioterapia. Si el pa-ciente no logra más progresos funcionales, mayoritaria-mente damos por sentado que alcanzó su potencial.Pero, ¿de quién es el estancamiento, del paciente o delterapeuta? La introducción de tratamientos novelespuede representar que la adaptación no se establezca yel paciente continúe mejorando.

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RESUMEN

Introducción: la corriente rectangular bifásica asimétrica (CRBA) o TENS analgésica es un procedimiento am-pliamente empleado por un gran número de fisioterapeutas. En numerosas investigaciones los diversos autores uti-lizan parámetros distintos de esta corriente, por lo que no hemos podido establecer con cuáles de ellos se manifiestamás eficaz. Del mismo modo, encontramos que en la práctica clínica habitual los fisioterapeutas utilizan aquellosparámetros que consideran más efectivos en función de su experiencia. Objetivo: pretendemos realizar un estudiode revisión para encontrar los parámetros más adecuados de la CRBA que se deben emplear para producir una anal-gesia eficaz en los distintos tipos de dolor. Material y método: hemos realizado una revisión bibliográfica en dife-rentes bases de datos (Pubmed, Elsevier, PEdro, The Cochrane Database of Systematic Reviews, ENFISPO yScopus) empleando como términos de búsqueda las palabras clave TENS, pain, efficacy, parameter, frequency, in-tensity, pulse duration. Recopilamos trabajos de investigación desarrollados desde 1970 hasta 2008. Hemos in-cluido ensayos clínicos controlados aleatorizados y con doble ciego, investigaciones en modelos humanos sanosy en modelos animales, revisiones y estudios metaanalíticos que se centrasen en el análisis de la eficacia de laTENS analgésica en función de los parámetros empleados, excluyendo aquellos trabajos que no presentasen estascaracterísticas. Hemos analizado más de 200 artículos incluyendo en el estudio solamente 40. Resultados y dis-cusión: todos los autores postulan que la elección de los parámetros más adecuados para cada paciente determi-nará un mayor grado de efectividad del tratamiento aplicado, alcanzándose una máxima disminución del dolor. Sinembargo, existe una gran controversia entre los diversos investigadores en cuanto a determinar cuáles son los pa-rámetros más adecuados para los diversos tipos de dolor.

Palabras clave: TENS, dolor, eficacia, parámetro, frecuencia, intensidad, duración del impulso.

ABSTRACT

Introduction: the asymmetric byphasic rectangular current (ABRC) or analgesic TENS is a procedure broadlyused by a great number of physiotherapists. In investigations developed by diverse authors we find that they use

Efectividad de la TENS analgésica en función de los parámetrosempleados. Un tema controvertido

Effectiveness of the analgesic TENS in function of the usedparameters. A controversial topic

J. J. Jiménez Rejano. Fisioterapeuta. Doctor por la Universidad de Sevilla. Prof. Asociado. Departamento de Fisio-terapia. Universidad de Sevilla. Sevilla. España

J. Rebollo Roldán. Fisioterapeuta. Doctor en Pedagogía. Catedrático de Escuela Universitaria. Departamento de Fisioterapia.Universidad de Sevilla. Sevilla. España

J. Maya Martín. Fisioterapeuta. Licenciado en Kinesiología y Fisiatría. Profesor Titular de Escuela Universitaria. Uni-versidad de Sevilla. Sevilla. España

Correspondencia: Recibido: 1 junio 2007José Jesús Jiménez Rejano Aceptado: 30 junio [email protected]

170 Revisión

INTRODUCCIÓN

La corriente rectangular bifásica asimétrica (CRBA) oTENS analgésica constituye uno de los principales pro-cedimientos fisioterapéuticos para paliar el dolor. En untrabajo anterior(1) señalamos que la CRBA es usada deforma amplia por numerosos fisioterapeutas, los cualesutilizan una gran diversidad de parámetros, pues, habi-tualmente, disponen aquellos que, según su experien-cia, les han permitido alcanzar los mejores resultados.Del mismo modo, en un primer acercamiento a las in-vestigaciones que se han venido desarrollando en estatemática hasta la fecha, observamos que los diversosautores también emplean gran diversidad de parámetrosde la CRBA. Por otra parte, la mayoría de estos autoresafirman que esta modalidad de corriente es efectiva parapaliar los diferentes tipos de dolor, aunque en numerosasocasiones no expresan los parámetros utilizados(2-12).Consecuentemente, no hemos podido determinar cuá-les son los parámetros más adecuados para produciruna analgesia eficaz por medio de la CRBA.

Así pues, con el propósito de que en la práctica clí-nica podamos emplear esta modalidad de corriente concriterios contrastados, nos planteamos como objetivo delpresente trabajo realizar un estudio de revisión, para en-contrar los parámetros más adecuados de la CRBA quese deben emplear para producir una analgesia eficaz enlos distintos tipos de dolor.

MATERIAL Y MÉTODO

Hemos realizado un rastreo bibliográfico en las si-guientes bases de datos: Pubmed, Elsevier, PEdro, TheCochrane Database of Systematic Reviews, ENFISPO yScopus. En las bases de datos de lengua inglesa hemosempleado como términos de búsqueda las palabrasclave: TENS, pain, efficacy, parameter, frequency, inten-sity, pulse duration, mientras que en las bases de datosen castellano hemos utilizado los términos correspon-dientes en español, TENS, dolor, eficacia, parámetro, fre-cuencia, intensidad, duración del impulso. Hemos ana-lizado trabajos de investigación desarrollados desde losinicios de la pasada década de los setenta hasta la ac-tualidad y centrados en el análisis de la eficacia de laTENS analgésica en función de los parámetros de co-rriente empleados, que cumplieran los siguientes crite-rios de inclusión:

1. Ensayos clínicos.2. Estudios controlados.3. Aleatorizados.4. Con doble ciego.5. Estudios desarrollados sobre modelos animales.6. Estudios de revisión.7. Estudios metaanalíticos.8. Centrarse en el estudio de la eficacia de la TENS

analgésica en función de los parámetros de la corrienteempleados.

differents parameters of ABRC. This also happens in the habitual clinical practice, in which a great quantity of physio-therapists uses those parameters that consider as more effective in function of its experience. Objective: we seekto carry out a revision study to find the most appropriate parameters in the ABRC. that should be used to producean effective analgesia for the different pain types. Material and method: we have carried out a bibliographical reviewin differents databases (Pubmed, Elsevier, Pedro, The Cochrane Database of Systematic Reviews, ENFISPO andScopus) using as search terms the words TENS, pain, efficacy, parameter, frequency, intensity, pulse duration. Werecovere investigations developed from 1970 up to 2008. We have included randomized controlled clinical trials andwith blind double, investigations in healthy human models and in animal models, reviews and metaanalitics studiesand that analized analgesic TENS effectiveness in order of the used parameters, excluding those articles that doesnot present these characteristics. We have analyzed more than 200 articles only including 40. Results and conclu-sions: great controversy exists among the diverse investigators that analyze the possible effectiveness of the anal-gesic TENS as for the parameters that recommend to use in different pathologies. However all the authors postulatethat the election of the most appropriate parameters for each patient will determine a bigger grade of effectivenessof the applied treatment, being reached a maximum decrease of the pain.

Key words: TENS, pain, efficacy, parameter, frequency, intensity, pulse duration.

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171Efectividad de la TENS analgésica en funciónde los parámetros empleados.Un tema controvertido

J .J. Jiménez RejanoJ. Rebollo RoldánJ. Maya Martín

Cuest. fisioter. 2008, 37 (3): 170-179

172J .J. Jiménez RejanoJ. Rebollo Roldán

J. Maya Martín

Efectividad de la TENS analgésica en funciónde los parámetros empleados.

Un tema controvertido

Analizamos más de 200 artículos, de los que selec-cionamos aquellos que cumplían los criterios de inclu-sión comentados que fueron 40.

RESULTADOS

Presentamos los resultados de nuestro estudio enfunción del papel que desempeñan los diferentes pará-metros de la CRBA en su efectividad.

Efectividad en función de la frecuencia

Numerosos autores(2-8, 13-17) defienden que la efectivi-dad de la CRBA para reducir el dolor viene determinada,especialmente, por la frecuencia de la misma. La fre-cuencia destaca por ser uno de los parámetros que pre-senta mayor controversia en cuanto a cuáles, de todaslas posibles, son las óptimas para tratar cada tipo dedolor(2-8, 12). Algunos investigadores(2, 6, 13) coinciden enque intentar esclarecer este punto es una tarea ardua ycompleja, porque existe una considerable diversidad enla frecuencia escogida por cada autor, y porque son muypocos los artículos publicados en los que aparece refle-jada la frecuencia empleada. Johnson y cols.(6) afirmanque hasta su estudio de 1991 no se había publicado lafrecuencia empleada durante una serie de sesiones detratamiento. Por otro lado, cada modelo de electroesti-mulador permite utilizar unos valores determinados defrecuencias, lo que introduce mayor variabilidad.

Existen estudios en los que se permite a los sujetosprobar diferentes frecuencias y escoger la que en su opi-nión es más efectiva, mientras que en otros los paráme-tros aplicados son fijados por el fisioterapeuta. Diversosautores apoyan el primer modo de aplicar la corriente(8),mientras que otros sostienen que esta forma de actuarestá en contra de todo procedimiento científico(2), de-biendo desarrollarse estudios en los que se determinende forma científica cuáles son los parámetros que debenemplearse en cada caso concreto.

Johnson y cols.(8), partidarios de la libre elección dela dosificación por el paciente, consideran que ésta es lamanera apropiada debido a que es difícil predecir la na-turaleza exacta y la distribución de la forma de corrienteque se debe emplear, lo que viene motivado por la im-pedancia compleja y no homogénea de los tejidos quesubyacen bajo los electrodos(18).

Linzer y Long(13), también partidarios de la libre elec-ción de la dosificación, en su trabajo realizado sobre 23pacientes que experimentaron una reducción de su doloral aplicárseles CRBA, afirmaron que cuando los sujetospueden escoger la frecuencia, el 74 % emplean valoresentre 1 Hz y 60 Hz, aunque no especificaron el valor óp-timo.

Myers y cols.(19) estudiaron la efectividad de esta co-rriente para paliar el dolor agudo traumático motivado poruna fractura costal, para lo que aplicaron una frecuenciaentre 12 Hz y 100 Hz. Afirmaron que los pacientes se-leccionaron frecuencias que les proporcionaron una sen-sación confortable, pero no refirieron cuáles fueron lasfrecuencias más efectivas.

Johnson y cols.(5) investigaron en 1989 sobre la anal-gesia con CRBA en sujetos sanos a los que inducíandolor con frío, observando que frecuencias entre 20 Hzy 80 Hz eran las más efectivas, señalando que concre-tamente 40 Hz resultó ser la óptima. Estos autores con-sideraron que su trabajo ofrecía evidencias suficientespara afirmar que cada paciente prefiere una frecuenciaparticular para tratar su dolor, es decir, empleaban fre-cuencias específicas únicas de cada individuo, depen-diendo éstas de una compleja combinación de variablesrelacionadas con cada sujeto. Estas afirmaciones se sus-tentaron en el hecho de que al inicio del tratamiento lossujetos probaron todas las frecuencias y patrones de es-timulación (continuo y pulsátil) posibles. El 73 % de losindividuos regularmente reajustaban la frecuencia deforma previa a su utilización. Además, los pacientes, unavez probado todo el espectro de frecuencias, retornabana su preferida, que era la que producía una máxima anal-gesia.

Estos mismos autores, en 1991(6), realizaron un es-tudio en el que pretendían analizar si existen diferenciasen el tratamiento por medio de la modalidad pulsátil (o deráfagas) o continua. Trabajaron con sujetos con dolorcrónico que usaban la CRBA durante un año, los cualespudieron elegir los parámetros de la corriente. Registra-ron la frecuencia y el patrón de impulsos usados por lospacientes. Un 56 % de los sujetos tratados prefería elmodo de tratamiento continuo, que ocasionaba mayordisminución de su dolor, mientras que un 44 % preferíael pulsátil. Los pacientes experimentaron con todos losvalores de los parámetros que presentaban los electro-estimuladores, excepto la modalidad de «acupuntura».Las frecuencias preferidas oscilaron de 1 a 70 Hz.

Otros autores han desarrollado estudios en los que elprofesional escoge varias frecuencias y determina cuál

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genera la mayor analgesia en los pacientes. En estalínea se encuentran Mannheimer y Carlsson(14), quienesafirmaron que la CRBA convencional a 3 Hz era menosefectiva que a 70 Hz en pacientes con artritis reumatoide.Emplearon la CRBA en 20 pacientes con dolor severomotivado por aquella patología y utilizaron tres frecuen-cias diferentes: 70 Hz en modo continuo, 3 Hz tambiénde forma continua, y modalidad pulsátil con una fre-cuencia base de 70 Hz y trenes de impulsos a 3 Hz. Laprimera se mostró un poco más efectiva que la tercera,aunque prácticamente igual, no existiendo una diferenciaestadísticamente significativa entre ambas; la segundamodalidad resultó ser menos efectiva que las dos ante-riores. Además registraron el tiempo que duraba la re-ducción del dolor tras el cese de la electroestimulación yobservaron que fue de 18 horas para la frecuencia de 70Hz, 15 horas para el modo pulsátil y 4 horas para la fre-cuencia de 3 Hz. Por el contrario, Grazio y cols.(17) sos-tuvieron que, en circunstancias similares en la mismapatología, la CRBA a 75 Hz (modo convencional de ele-vada frecuencia) produce igual analgesia que otra a 4Hz (modo similar a la acupuntura). Por lo tanto, cuestio-nan las afirmaciones de Mannheimer y Carlsson, lo quenos lleva a dudar de los resultados obtenidos en ambostrabajos.

Tradicionalmente se ha sostenido que impulsos entre80-120 Hz(2, 15) pueden ser empleados como los másefectivos para paliar el dolor, pero no existen evidenciasconcluyentes a este respecto. Linzer y Long(13) comentanque buena parte de los fisioterapeutas consideran queel rango de frecuencias más efectivo abarca entre 50 y100 Hz. Asimismo, autores como Sjölund(16) manifiestanque una frecuencia de 80 Hz combinada con unos nive-les de intensidad elevados produce los mayores nivelesde supresión del reflejo de flexión plantar mediado porlas fibras C en un modelo animal. Aramburu de Vega(3)

postula que en el dolor agudo las frecuencias a utilizaroscilan entre 80 y 120 Hz, mientras que en dolores cró-nicos se deben aplicar frecuencias de 1 Hz a 20 Hz.

Herman y cols.(20) analizaron la efectividad de laCRBA en la lumbalgia aguda asociada a una determi-nada actividad laboral, administrando a los pacientes unafrecuencia de 200 Hz en modo continuo durante 15 mi-nutos, con una intensidad que generaba una sensaciónfuerte pero confortable, seguida de otra aplicación de 15minutos de CRBA con una frecuencia base de 200 Hz ytrenes de impulsos de 4 Hz, produciendo una sensaciónmuy fuerte y contracción muscular local. Estos autoresconcluyeron que el uso conjunto de estas corrientes noresultó efectivo.

Morgan y cols., en 1995(21), investigaron la disminu-ción del dolor en el hombro mediante el uso de CRBA.En su opinión se producía una reducción del 50 %, res-pecto del dolor inicialmente referido por los sujetos, alusar CRBA de elevado rango con una frecuencia entre80 Hz y 120 Hz, frente a un 38 % de reducción del doloral emplear CRBA de bajo rango de 2 Hz a 5 Hz.

Lang y cols.(22) analizaron el empleo de CRBA parareducir el dolor agudo postraumático en las fracturas decadera, durante el transporte urgente desde el lugar delsuceso hasta el hospital. Según estos autores, en esassituaciones existe una necesidad urgente de aplicar te-rapias no farmacológicas para paliar el dolor. Seleccio-naron una muestra de 101 individuos que participaronen un estudio de doble ciego, con un grupo control pla-cebo y otro al que se le aplicó un tratamiento real conCRBA durante el transporte urgente. Consideraron unvalor de frecuencia de 100 Hz como el más adecuado.Encontraron que el grupo con tratamiento real mostrómejores resultados, existiendo una diferencia estadísti-camente significativa entre los valores encontrados, porlo que concluyeron que la CRBA con esta frecuencia esefectiva para reducir el dolor agudo postraumático.

También se ha estudiado cuáles son los parámetrosóptimos para reducir el dolor inducido en modelos ani-males. En este campo destacan Ainsworth y cols.(23),quienes afirmaron que frecuencias de 100 Hz y de 4 Hzson efectivas para disminuir la hiperalgesia crónica enratas; hiperalgesia inducida mediante la inyección de unfármaco que generaba la inflamación del músculo gas-trocnemio izquierdo. Vance y cols.(24) estudiaron cómo laCRBA reduce la hiperalgesia aguda primaria en ratas alas que se les inflama la rodilla. Evaluaron la reduccióndel dolor al aplicar corriente a las 4 horas, a las 24 horasy a las dos semanas, después de que se provocara lainflamación. Los sujetos se distribuyeron en tres grupos:en el primero aplicaron un placebo, en el segundo CRBAde 100 Hz y en el tercero de 4 Hz. Vance y cols. encon-traron que el dolor se reducía en el segundo y en el ter-cer grupo, tanto a las 24 horas como a las dos semanasde provocarse la inflamación, lo que no sucedía a las 4horas. Estos autores concluyeron que la CRBA, tanto de100 Hz como de 4 Hz, inhibe la hiperalgesia primariaasociada con la inflamación de forma relacionada con eltiempo transcurrido desde su producción.

En un estudio similar, Gopalkrishnan y Sluka(25) exa-minaron la reducción de los niveles de dolor al variar lafrecuencia, la intensidad y la duración de los impulsosde la CRBA en la hiperalgesia primaria, provocada por

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J. Maya Martín



una noxa constituida por la inyección de un fármaco.Estos autores emplearon también frecuencias de 100 Hzy 4 Hz. Comprobaron que la frecuencia elevada ocasio-naba una mayor reducción de la hiperalgesia primaria alser comparada con el grupo control, que no recibía tra-tamiento, o con el grupo de ratas a las que se aplicababaja frecuencia (existiendo una diferencia estadística-mente significativa en la analgesia que se produjo en lostres grupos establecidos a favor de la frecuencia de 100Hz respecto de la de 4 Hz y del grupo control). Ademásla frecuencia elevada hacía desaparecer por completolas respuestas de las ratas ante el dolor un día antes queal aplicar la frecuencia baja. Gopalkrishnan y Sluka con-cluyeron que mientras que la CRBA de baja frecuenciaera inefectiva para reducir la hiperalgesia primaria, la deelevada frecuencia era efectiva. Además afirmaron quela modificación de la intensidad o de la duración del im-pulso no producía efecto alguno sobre el grado de re-ducción del dolor producido por la frecuencia elevada.

Zhang y cols.(26), en sus investigaciones desarrolla-das en el año 2004, así como Lao y cols. (27, 28) en 2001y posteriormente en 2004, también utilizaron ratas y con-cluyeron que tanto una frecuencia elevada (100 Hz)como otra baja (10 Hz) son eficaces en la reducción deldolor en el mencionado modelo animal, si bien los pri-meros destacaron que la frecuencia de 10 Hz posee unmayor efecto antiinflamatorio, mientras que los segun-dos, en su trabajo de 2004, concluyeron por el contrarioque la frecuencia de 100 Hz era mejor.

Ching-Liang y cols.(12) en el año 2000, y Resende ycols.(29) en 2004, en investigaciones similares sobre dolorinducido en ratas, afirmaron que una baja frecuencia (de2 Hz en el caso de los primeros y de 10 Hz en el caso delresto) es más efectiva que otra frecuencia más elevada.Resende y cols. encontraron que las dos frecuencias deCRBA empleadas: 10 Hz y 130 Hz, con una anchura delos impulsos de 130 µs, aplicadas durante 20 minutos,fueron efectivas en la reducción del dolor inducido en elcitado modelo animal, aunque la frecuencia menor fueligeramente más efectiva y sus efectos analgésicos seprolongaron durante un mayor período de tiempo. Por suparte Ching-Liang y cols.(12) postularon que una frecuen-cia de 2 Hz era más efectiva en la disminución del dolorque otra de 15 Hz o de 100 Hz.

Otros tres estudios se han centrado en el uso deratas, son los de Hahm(30) en 2007, y Koo y cols.(31, 32) en2002 y en 2007. En ellos se estudió la capacidad de laCRBA para reducir el dolor y el edema en un esguince detobillo inducido sobre estos animales por sobreextensión

de los ligamentos laterales (movimiento acusado de fle-xión plantar e inversión). La fuerza con la que las rataspisaban con la pata dañada fue medida mediante el usode un pletismómetro, lo que permitía evaluar los nivelesde reducción del dolor alcanzados. En el primero de losensayos comentados, tras provocar el esguince de tobi-llo, aplicaron una corriente con una frecuencia de 2 Hz aun grupo de animales, y de 100 Hz a otro grupo experi-mental, ambas en modo continuo. Los resultados queobtuvieron mostraron que las dos frecuencias eran efec-tivas en la reducción del dolor, aunque únicamente la fre-cuencia de 2 Hz produjo una importante reducción deledema. Koo y cols. emplearon en sus dos trabajos unafrecuencia de 100 Hz en modalidad pulsátil con trenesde impulsos a una frecuencia de 2 Hz, demostrando,según sus resultados, que también se disminuían los ni-veles de dolor.

Se han utilizado otros métodos de inducción de doloren animales para determinar los parámetros de CRBAmás efectivos; así, por ejemplo, debemos destacar aZang y cols.(33), que llevaron a cabo una investigación enla que inducían dolor por medio de calor, afirmando quela CRBA de baja frecuencia es la que produce una anal-gesia superior en relación a este tipo de estímulos dolo-rosos. Por otro lado, Huang y cols.(34), en 2004, anali-zaron el grado de efectividad de una frecuencia de 100Hz frente al dolor inducido en ratas, de forma mecánicay también por medio de calor, demostrando que dichafrecuencia reduce la hiperalgesia generada por mediosmecánicos aunque no la producida por calor.

Igualmente se han realizado trabajos en relación aesta cuestión en modelos humanos sanos a los que seles induce dolor en el laboratorio. Destaca el llevado acabo por Duranti y cols.(35), que pretendía establecer losefectos de la CRBA de baja frecuencia y elevada inten-sidad sobre los umbrales de dolor en la musculatura ip-silateral del lugar donde se provoca el dolor al sujeto.Estos autores observaron también los efectos de laCRBA al ser aplicada en regiones contralaterales al lugaren donde se induce el dolor. Duranti y cols. aplicaron laestimulación eléctrica tanto a nivel del recto anterior delcuádriceps homolateral a la zona en la que ocasionaronel dolor, como en ese mismo músculo a nivel contralate-ral y también en el tríceps sural homolateral y contrala-teral. La CRBA generó una marcada elevación de losumbrales de dolor muscular a nivel ipsilateral. Igualmenteesta corriente elevó los umbrales dolorosos al aplicarsecontralateralmente, aunque su efecto era de menor in-tensidad y con una duración más breve. Estos resulta-

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dos, según refirieron los autores, proporcionaron evi-dencias de que la CRBA de bajo rango de frecuencia yelevada intensidad es efectiva como terapia analgésica,ya que elevó los umbrales de dolor a nivel muscular. Du-ranti y cols. sostuvieron que sus resultados les permitíanaceptar como válida la hipótesis de que este tipo de elec-troestimulación desencadena la entrada en acción demecanismos de control del dolor supraespinales me-diante la activación de las fibras aferentes del grupo III.

Johnson y Tabasam(8), aunque, como ya se comentó,se muestran partidarios de dejar elegir a los sujetosaquellos parámetros de la CRBA que les proporcionenuna mayor analgesia, también desarrollaron un estudioen el que la frecuencia de la CRBA fue seleccionada porlos investigadores. En este trabajo procedieron a inducirdolor en sujetos sanos por medio de frío. Emplearon unacorriente con un patrón continuo de impulsos y una fre-cuencia de 100 Hz obteniendo unos resultados positivosen cuanto a analgesia.

Chesterton y cols.(9, 11) desarrollaron en 2002 y en2003, en el Reino Unido, dos estudios sobre la capaci-dad de las CRBA para disminuir el dolor utilizando di-versos parámetros en una población de 240 voluntariossanos a los que inducían dolor por medio de presión enel primer músculo interóseo de la mano dominante. En elprimero de los dos trabajos citados estos autores afir-maron haber demostrado que la CRBA de baja frecuen-cia (4 Hz) y elevada intensidad aplicada de forma extra-segmental genera un efecto hipoalgésico que aparecede forma rápida y que perdura (se mantiene durante 30minutos después de la aplicación de la corriente). Sinembargo, la CRBA de elevada frecuencia (110 Hz), im-plementada a una intensidad elevada aunque conforta-ble para los sujetos y en el segmento corporal en el quese induce el dolor, produce unos niveles de hipoalgesiasimilares a los anteriores durante el tiempo en el que seaplica la corriente, pero no se mantiene en el períodoposestimulación. En el trabajo que llevaron a cabo en2003, Chesterton y cols. intentaron profundizar en sushallazgos anteriores analizando el efecto analgésico dediferentes combinaciones de parámetros de CRBA. Deun lado emplearon una modalidad de esta corriente a laque denominaron «CRBA intensa», la cual presentabauna frecuencia elevada (entre 100 y 150 Hz), una dura-ción de los impulsos entre 150 y 250 µs y con los nive-les de intensidad mayores que pudiesen tolerar lospacientes, llegando a provocar contracciones muscula-res. Por otro lado utilizaron otra modalidad de CRBA debaja frecuencia (4 Hz) y baja intensidad (a un nivel con-

fortable). Ambos tipos de corriente se aplicaron de formasegmentaria (en el nervio radial), extrasegmentaria (en elnervio peroneo) a la zona en la que se induce el dolor, ycombinando ambas localizaciones durante 30 minutos.El tipo de diseño que emplearon fue aleatorizado, adoble ciego y controlado. Los niveles de dolor ocasiona-dos por la presión fueron medidos por medio de un al-gómetro de presión. Midieron los umbrales de dolor antepresión mecánica de forma repetida, cada 10 minutos,durante 60 minutos, realizando la primera medición al ini-cio de la aplicación de la corriente. Chesterton y cols.afirmaron que la modalidad de CRBA de frecuencia ele-vada produjo los mayores cambios en los niveles de to-lerancia al dolor inducido al ser aplicada tanto de formasegmentaria como de forma combinada (segmentaria yextrasegmentaria). Sin embargo, en el período posinter-vención dicho efecto analgésico disminuyó en ambosgrupos, aunque en los sujetos a los que se administróde forma combinada el descenso fue más acusado. LaCRBA de 4 Hz generó niveles de analgesia similares alos registrados en el grupo control. Como puede apre-ciarse, los resultados obtenidos en ambos estudios pa-recen ser contrapuestos, sin embargo los autores noexplican ni detallan a qué puede deberse semejante di-vergencia entre ambas investigaciones, lo que abundaen lo que venimos comentando en relación a lo contra-puesto de los resultados y de las afirmaciones esgrimi-das por diversos autores en relación a esta temática.

Efectividad en función de la anchura o tiempode duración del impulso

Del mismo modo que sucede con la frecuencia, noexiste acuerdo acerca de cuál es el rango óptimo de va-lores de la anchura de los impulsos de la CRBA. Algunoshan afirmado que oscila entre 50 µs y 200 µs (4, 5), aunqueotros han considerado que abarca desde 50 µs hastamás de 300 µs(2) o incluso entre 50 y 400 µs(3). Jensen ycols.(36) sostienen que varía entre 9 y 350 µs. Estos au-tores defienden que este parámetro puede poseer unefecto muy significativo en la electroestimulación apli-cada sobre la fibra nerviosa, por lo que es necesario con-trolar el aparato que se usa, ya que, en su opinión, escomún encontrar aparatos que proporcionan intensida-des o amplitudes de corriente elevadas, que presentanrangos de valores de anchura o tiempo de duración delos impulsos relativamente bajos, mientras que aparatos

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con intensidades de corriente bajas proporcionan valoresmayores de anchura.

Entre los estudios en los que se intenta establecercuáles son los valores de la duración de los impulsosmás efectivos para paliar el dolor, hemos descubiertoque, del mismo modo que ocurría con la frecuencia de lacorriente, en algunos estudios los investigadores permi-ten a los sujetos escoger aquellas anchuras de impulsoque les proporcionen mayores niveles de analgesia,mientras que en otros son los autores los que seleccio-nan la duración de los impulsos. Así, por ejemplo, Myersy cols.(19) utilizaron un aparato de CRBA que proporcio-naba impulsos cuya amplitud oscilaba entre 50 y 400µs, seleccionando sus pacientes la anchura que gene-raba mayor reducción del dolor. Estos autores afirmaronque la corriente era efectiva, aunque no refirieron cuálesfueron los valores de duración de los impulsos más be-neficiosos. Sjölund(16) afirmó que una anchura de pulsode 100 µs es la más eficaz para suprimir el dolor condu-cido por las fibras C. Dlin y cols.(37) investigaron la apli-cación de CRBA en puntos de acupuntura para paliar eldolor asociado al desarrollo de una actividad deportiva,empleando una anchura de pulso que oscilaba entre 250y 500 µs, sin embargo, tampoco señalaron los valoresóptimos dentro del rango que usaron. Johnson y cols.(7),en su ensayo desarrollado en 1991 sobre 13 pacientescon dolor crónico, que utilizaban la CRBA durante unlargo tiempo, seleccionaron un ancho de pulso de 200µs en todos los casos estudiados, pues consideraron queéste era el valor óptimo que debían emplear. Morgan ycols. en 1995(21), en su trabajo sobre la reducción deldolor de hombro, administraron CRBA de elevado rangocon una anchura de impulso de 50 µs, y, por otro lado,CRBA de bajo rango cuya anchura del impulso era mayorde 300 µs, resultando más efectiva la primera. Lang ycols.(22) al investigar la reducción del dolor agudo aso-ciado a una fractura de cadera por medio de CRBA, uti-lizaron un aparato que permitía aplicarla con una anchu-ra entre 60 y 300 µs, escogiendo un valor de 200 µs,puesto que según sostuvieron era el óptimo para el doloragudo traumático. Gopalkrishnan y Sluka(25), en sus es-tudios relativos a la hiperalgesia primaria inducida sobreratas, aplicaron dos duraciones de impulsos: 100 µs y250 µs, sin encontrar cambios en los umbrales de dolormostrados por los animales al aplicar una u otra, dedu-ciendo que éste no es un parámetro que influya sobre laefectividad de la CRBA. Koke y cols.(38), en el año 2004compararon la efectividad de la CRBA de 80 Hz y 80 µsfrente a CRBA de 80 Hz y 250 µs. Los pacientes que par-

ticiparon en esta investigación podían elegir, entre estasdos formas de aplicación, la que les produjese mayoranalgesia. Los sujetos incluidos sufrían dolores crónicosde 6 meses de duración o más. Estos autores no en-contraron diferencias estadísticamente significativasentre los tipos de CRBA empleadas.

Efectividad en función de la intensidad

Los diferentes autores que han investigado la efecti-vidad de la CRBA han empleado una gran variedad deintensidades de corriente y para muchos la intensidadaplicada suele abarcar un rango entre 1 y 100 mA(2-8, 39,

40). Sin embargo, otros(36) consideran valores entre 30 y120 mA. La opinión defendida por la mayor parte deestos investigadores es que las intensidades bajas noson efectivas, y que normalmente se deben aplicar aque-llos valores que resultan fuertes pero confortables, justopor debajo de la sensación dolorosa, lo que genera unaparestesia suave y agradable pero sin llegar a producircontracción muscular. Además estos autores sostienenque las fibras A-α y A-β se activan con intensidades mo-deradas, pero si la intensidad es mayor se desencadenala despolarización de las fibras A-δ, dando lugar a doloragudo de corta duración, y si ésta es muy elevada se ge-nera un dolor intenso y difuso motivado por la activaciónde las fibras C.

Johnson y cols.(6) manifiestaron que existe una co-rrelación positiva entre el nivel de intensidad de la co-rriente y los umbrales de percepción de dolor, lo quesugiere que los pacientes escogen los niveles posiblesmás elevados para cada caso, y que proporcionan unasensación fuerte, pero al mismo tiempo confortable, du-rante la aplicación del tratamiento. Woolf y cols.(39) sos-tuvieron que niveles de analgesia elevados se relacionancon intensidades moderadas. Cuando se fija una fre-cuencia baja por parte de los experimentadores, porejemplo 20 Hz, ésta requiere una mayor intensidad paraalcanzar los umbrales sensitivos y los del dolor, de formaque exista una sensación de corriente fuerte pero almismo tiempo agradable(6). Johnson y cols.(6) no encon-traron diferencias en cuanto a los umbrales de dolor ylos niveles de intensidad que resultaron adecuados, alevaluarlos empleando frecuencias altas o bajas en dife-rentes regiones anatómicas, lo que en su opinión sedebió a la gran variabilidad existente entre los individuosque participaron en sus ensayos. Esto les llevó a consi-derar que los niveles de estimulación terapéutica, es

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decir, de intensidad más adecuados para conseguir unasensación de analgesia fuerte pero confortable, depen-den de una combinación de factores psicológicos, rela-cionados con la personalidad de los individuos, y fisio-lógicos, como la etiología, el tipo de dolor, etc.

Myers y cols.(19) desarrollaron su estudio con un apa-rato que dispensaba una corriente cuya amplitud abar-caba hasta los 50 mA, permitiendo que los pacientesseleccionaran los valores que les proporcionaran unasensación confortable. Dlin y cols.(37) usaron una intensi-dad de hasta 70 mA. Johnson y Tabasam(8) utilizaronunos valores comprendidos entre 8 y 15 mA. Lang ycols.(22) realizaron su investigación con un dispositivo quepermitía administrar corriente de hasta 15 mA, esco-giendo un valor de 2 mA. En nuestra opinión este valorpuede resultar un poco bajo para alcanzar unos ade-cuados niveles de analgesia. Gopalkrishnan y Sluka(25)

emplearon una intensidad alta (nivel motórico) y otra baja(nivel sensitivo), concluyendo que la efectividad de laCRBA para reducir la hiperalgesia primaria inducidasobre ratas no dependía de este parámetro de la co-rriente.

CONCLUSIONES

El modo de aplicación de la CRBA se establece enfunción de las características eléctricas de la corrienteempleada, es decir, frecuencia, patrón de onda (continuoo pulsátil) o su intensidad. Esto se deriva de lo indicadopor numerosos autores, los cuales señalan que los efec-tos de los diferentes parámetros pueden variar, de formaque sus diversas modalidades tendrán distintos gradosde efectividad(2, 5, 9-12). De esta forma, hoy en día nos en-contramos con múltiples tratamientos con esta corriente,considerando sus dosificaciones, que se usan en cadatipo de dolor. Hemos descrito como algunos autores(4)

realizan en cada sujeto múltiples pruebas hasta encon-trar los valores de los parámetros de la misma que ge-neran una mayor analgesia, empleando para ello lassensaciones percibidas por los pacientes producidas porla corriente, debiendo experimentar una parestesia eléc-trica fuerte pero confortable, sensación que indica queexiste actividad de las fibras aferentes de gran diáme-tro(6). Sin embargo, otros investigadores aplican desdeun primer momento unos parámetros determinados, que,según ellos, serán los más efectivos.

Hemos constatado, tras la revisión realizada, la exis-tencia de una gran controversia en relación a cuáles son

los parámetros más efectivos de la CRBA que se debenemplear frente a diferentes patologías y tipos de dolor.Dicha controversia se viene produciendo desde hacecuatro décadas, sin que se haya resuelto hasta el mo-mento, a pesar de los numerosos estudios desarrolla-dos.

Diversos investigadores han realizado revisiones(2, 3)

sobre esta temática afirmando que la mayor parte de lostrabajos desarrollados adolecen de una ínfima correc-ción en lo que a metodología científica se refiere, ya queson escasos los autores que señalan los parámetros dela CRBA que emplean, de modo que en el momento pre-sente se desconoce cuáles pueden ser más eficacespara disminuir el dolor en cada patología. Aún es menorla cantidad de trabajos en los que se analiza la efectivi-dad de dichos parámetros comparando la analgesia in-ducida por sus diferentes valores. Todo lo comentadoconduce a que no exista un acuerdo acerca del proto-colo, es decir, de los parámetros que se deben emplearen cada situación, en cada modalidad de dolor. En mu-chos casos se sigue un método de ensayo y error al des-conocerse el procedimiento más apropiado(4-11).

Paradójicamente todos los autores muestran suacuerdo al considerar que la elección de los parámetrosmás adecuados para cada paciente determinará unmayor grado de efectividad del tratamiento aplicado, al-canzándose una máxima disminución del dolor. Asi-mismo, la inmensa mayoría de los investigadores,especializados en este campo, defienden la necesidadde profundizar en esta temática, con objeto de esclare-cer cuáles son los valores óptimos en cada caso. Re-sulta necesario, por lo tanto, continuar desarrollandonuevos estudios en esta ámbito. Entre las limitacionesdel presente estudio de revisión debemos destacar la im-posibilidad de recoger todos los trabajos publicados enrelación a esta temática, puesto que su ingente númerolo hace muy difícilmente realizable, si bien hemos in-cluido en nuestro estudio aquellas investigaciones quepresentaban una mayor calidad científica y que han sidodesarrolladas en muchos casos por los autores de refe-rencia en el ámbito que nos ocupa. Los estudios descri-tos presentan, tal y como hemos comentado, una granvariabilidad en cuanto al tipo de dolor analizado (agudode origen traumático, agudo de origen posoperatorio,crónico, inducido sobre sujetos humanos sanos o indu-cido en modelos animales) y a los parámetros emplea-dos en la aplicación de la corriente, lo que demuestra laenorme heterogeneidad que poseen las investigacionesdesarrolladas en este ámbito.

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RESUMEN

El drenaje linfático manual (DLM) es un procedimiento empleado con mucha frecuencia en el tratamiento fisio-terapéutico de los edemas de las extremidades inferiores. El procedimiento original, descrito en 1932 por Vodder,todavía es utilizado por algunos terapeutas. Sin embargo, son necesarias múltiples modificaciones y actualizacio-nes basadas tanto en los conocimientos vigentes hoy en día como en las validaciones. En este sentido, este artí-culo debe considerarse como una revisión actual del procedimiento que plantea una reflexión sobre aspectos comola necesidad de aplicar el masaje en los nódulos linfáticos a distancia del edema, la prescripción de una respira-ción específica, el masaje previo de la zona craneal al edema y la aplicación de drenaje manual en el edema.

Palabras clave: drenaje linfático manual, edema, miembro inferior.

ABSTRACT

The manual lymphatic drainage (MLD) is a procedure used very often in the treatment of physical therapy oe-dema of the lower limbs. The original procedure, described in 1932 by Vodder, is still used by some physical thera-pists. However, many updates to the technical knowledge are necessary based both on existing data and scientificvalidation. In this sense, this article should be seen as a revision of the manual procedure raising a debate aboutthe need to massage the lymph nodes at a distance from the oedema, with required sepecific breathing, massagethe area of the cranial prior to draning the swelling and the implementation of manual drainage oedema.Key words: manual lymphatic drainage, oedema, lower limb.

El drenaje linfático manual de la extremidad inferior:guía para una aplicación actual

The manual lymphatic drainage on the lower limb: a guide for acurrent application

J. C. Ferrandez. Fisioterapeuta. Ejercicio Libre de la profesión. Profesor del instituto Nacional de Fisioterapia de París. Unidadde Fisioterapia, Clínica Fontvert Avignon Nord. F 84700 Sorgues. Francia

M. Torres Lacomba. Fisioterapeuta. Licenciada en Documentación. Profesora Titular de Fisioterapia. Departamento de Fisio-terapia. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. España

Correspondencia: Recibido: 16 julio 2008Jean Claude Ferrandez Aceptado: 31 julio [email protected]

Artículo especial

INTRODUCCIÓN

El sistema linfático siempre está implicado en el dre-naje de los edemas (1), por lo que los procedimientos deestimulación del citado sistema se utilizan frecuente-mente.

Este artículo pretende analizar los procedimientos dedrenaje linfático que todavía se emplean en el trata-miento del edema de la pierna. Se lleva a cabo un aná-lisis crítico de los efectos de las maniobras y proponeuna guía de aplicación actualizada del drenaje linfáticomanual.

Si bien los métodos de masaje circulatorio se re-montan al inicio de los tiempos, el drenaje linfático ma-nual fue descrito como tal por Émil Vodder en 1932 (2, 3),a pesar de que Winiwarter ya había detallado algunosaspectos del mismo a finales del siglo XIX. Desde haceaproximadamente 80 años, un gran número de terapeu-tas emplean el citado procedimiento en el tratamiento delos edemas. Sin embargo, cabe admitir que su abordajees muy dispar, puesto que depende de la época en laque haya aprendido el procedimiento así como del pro-fesor que les haya enseñado.

En este sentido, el presente artículo pretende hacerbalance sobre la manera de tratar manualmente unedema unilateral de la extremidad inferior, sin tener encuenta su etiología. Se describirán sucesivamente lasmaniobras propuestas por las distintas escuelas.

VARIEDAD DE PROPUESTAS

Masaje de los nódulos linfáticos cervicalesy supraclaviculares

Vodder recomendaba realizar un masaje en la regióncervical y en las fosas supraclaviculares antes de cual-quier tratamiento con drenaje. Esta recomendación seapoyaba en los datos conocidos sobre el sistema linfáticoen 1930, que se centraban básicamente en la anatomía,ya que, en la época, los mecanismos fisiológicos apenasse conocían(4, 5). La existencia de gran cantidad de nó-dulos linfáticos en la zona cervical era una realidad ana-tómica. El concepto de estimulación del sistema linfático(y no la demostración de la eficacia de sus maniobras) sefundamentaba en la necesidad de aumentar el caudallinfático en su zona final (terminus angulus), a la iz-quierda, en la desembocadura del conducto torácico, a laderecha, en la gran vena linfática. El objetivo pretendido

es el de conseguir un efecto de aspiración de la linfa queconverge por los distintos troncos linfáticos. Esta manio-bra, muy agradable de recibir, el paciente la acoge gus-tosamente y consigue un apaciguamiento con un efectode relajación evidente. La estimulación del ganglio es-trellado podría explicar el citado efecto por el enlenteci-miento del ritmo cardíaco. Sin embargo, esta suposiciónno prueba en absoluto la eficacia vascular.

En la actualidad, el interés de la estimulación manualde los nódulos cervicales se limita a una toma de con-tacto con el paciente, puesto que no mejora el resultadode disminución del volumen del edema (6).

Masaje abdominal

Este masaje se emplea por dos razones circulatorias:linfática y venosa. El objetivo final de las maniobras ab-dominales es el vaciamiento de la cisterna de Pecquet yla estimulación del sistema linfático abdominal(6). En elsiglo XVII Jean Pecquet descubrió el conducto torácico (7)

(fig. 1). De este modo, rectificó las falsas propuestasfisiológicas de sus predecesores (Aselli) que afirmabanque los vasos linfáticos viscerales desembocaban en elhígado(8). Describió el origen del conducto torácico en elabdomen como una formación tipo ampolla: el receptá-culo del quilo o cisterna que todavía lleva su nombre.

Esta formación recibe el drenaje de quilo de los in-testinos, de los órganos abdominales y la linfa de las ex-tremidades. Con el objetivo de acelerar el caudal linfáticodel conduto torácico y obtener un efecto de aspiraciónde la linfa de los miembros inferiores, algunos terapeu-tas aplican maniobras de presión abdominal para vaciarel citado reservorio anatómico(9). Sin embargo, conoci-mientos ya ancestrales como los de Breschet(10) afirmanque esta formación anatómica existe de forma perma-nente en el perro, donde Pecquet la descubrió, y noexiste, o si existe es excepcional, en el hombre(11). Setrata de un residuo embriológico que se halla en los ma-míferos y otros vertebrados. En este sentido, su estímulocarece de sentido en Fisioterapia humana.

Para otros profesionales, el masaje abdominal sólose estimularía para vaciar el conducto torácico por suporción inferior. Actualmente, ningún estímulo manualha conseguido demostrar que su aplicación externa au-mente su caudal (12).

Algunos fisioterapeutas aplican el masaje abdominalcon el objetivo de mejorar el vaciamiento venoso de lasextremidades inferiores. Conceptualmente, su aplicación

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J. C. FerrandezM. Torres Lacomba

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es teóricamente útil en el caso de edemas de causa ocon compromiso venoso, en cuyo supuesto la compre-sión abdominal realizaría una aspiración de la sangre ve-nosa. Estas maniobras variadas consisten en la aplica-ción de una presión oscilante en sentido caudocranealpara vaciar las venas ilíacas y la porción inferior de lavena cava.

Sin embargo, la realidad es bien distinta. La venacava y las venas ilíacas carecen de válvulas y la presiónmanual que pueda ejercerse sobre ellas, comprime losmúsculos abdominales sobre las vísceras colapsandolas venas profundas. El verdadero efecto de la manio-bra, que puede evaluarse mediante Doppler, se traduceen una interrupción de la circulación venosa (13). Incluso,en caso de insuficiencia valvular en la zona inguinal, po-dría producirse un reflujo realizando la maniobra de Val-salva.

Respiración abdominal

Con el mismo espíritu, para llevar a cabo una ma-niobra cuyo objetivo sea la succión de la sangre venosao el estímulo del conducto torácico, se propuso cierto tipode respiración para favorecer la disminución del edemadel miembro inferior.

En la circulación venosa, los efectos de la respiraciónbajo distintas modalidades (abdominal, torácica, abdo-minotorácica, en decúbito supino, lateral, en sedestacióno en bipedestación) han sido evaluados con precisiónmediante Doppler (14). En todas las posiciones testadas elretorno venoso no mejora.

En el caso de la circulación linfática, los partidariosdel uso de la respiración como estímulo del drenaje lin-fático de los miembros inferiores pretenden conseguir unefecto gracias a la modificación de la presión entre eltórax y el abdomen. Para otros, el objetivo perseguidoes un estímulo mecánico directo del conducto torácico através del pilar derecho del diafragma. En la actualidad,las indicaciones que consisten en hacer respirar deforma específica al paciente antes o durante la sesiónde drenaje manual, no objetivan una mayor reabsorcióndel edema de la pierna.

Estimulación de los nódulos linfáticos inguinales

Los flujos linfáticos del miembro inferior convergenhacia el pliegue inguinal (fig. 2). El masaje de los nódu-los linfáticos (fig. 3) de la extremidad tratada por edemase aborda la mayoría de las veces con un masaje espe-cífico (15), que puede realizarse con la yema de los dedoso con la palma de la mano. La idea de este masaje pro-viene de la creencia de que es necesario vaciar previa-mente los nódulos linfáticos antes de evacuar hacia ellosla linfa del edema localizado más distalmente. Estos pro-cedimientos se explican en la mayoría de los cursos oformaciones sobre drenaje linfático manual y se requie-ren algunas reflexiones previas antes de precisar el in-terés o no de masajear los nódulos linfáticos inguinales.

Si estos nódulos linfáticos fueran objeto de enchar-camiento, el conjunto de la extremidad inferior estaríaedematizado, por lo que se trataría del ejemplo que seaborda en este artículo: el edema de la pierna.

Además, la fisiología del flujo de la linfa a través delos nódulos linfáticos no se conoce con exactitud. Lo quese sabe formalmente es que el número de vasos afe-rentes siempre es mayor que el número de vasos efe-

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FIG.1. El conducto torácico según Mascagni y Loder.Fuente: Ferrandez J. El sistema linfático. Historia, icono-grafía e implicaciones fisioterapéuticas. Madrid: Médica

Panamericana; 2007.

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rentes, lo que significa que una parte del volumen de lalinfa que llega a los nódulos linfáticos se introduce en elcircuito venoso a la altura del hilium por la vénula. El flujolinfático lo filtran los sinus para facilitar los fenómenos in-munitarios y se desconocen las maniobras que podríanmejorar estos flujos. Sin embargo, en el ámbito experi-mental, la aplicación de las maniobras de DLM en unapieza anatómica demuestra cierta eficacia en el avancede un marcador colorante inyectado en los colectoresque desembocan en los nódulos linfáticos (16). El colo-rante inyectado en un nódulo linfático lo atraviesa másdeprisa cuando éste es masajeado. Pero ¿está obser-vación realizada sobre cadáver puede extraspolarse alser vivo y a un estado patológico?

En la actualidad, la aplicación de maniobras de ma-saje sobre los nódulos linfáticos inguinales (presión in-termitente, fricción puntual, estiramiento) no parece au-mentar significativamente la reabsorción del edema de

la pierna. Lo mismo sucede en el caso de los nóduloslinfáticos poplíteos, que no drenan más que un territoriolinfático superficial ínfimo de la pierna.

Maniobras sobre el muslo

En el ámbito del edema de la pierna, durante muchotiempo se han propuesto maniobras sobre el muslo pre-vias al drenaje del edema. El objetivo teórico que persi-guen obedece a dos aspectos (14). El primero consiste enfavorecer la contracción de los vasos linfáticos de la zonareceptora de la linfa origiraria del edema. Se trata puesde aumentar el número de contracciones de los linfan-giones de la zona que va a recibir el edema de la pierna.El segundo aspecto pretende conseguir un efecto a dis-tancia de aspiración del edema distal.

Esta forma de aplicar el drenaje linfático se ha prac-ticado durante mucho tiempo. Los datos actuales origi-

FIG. 2. Circulación linfática de la extremidad inferior.Fuente: Ferrandez J. El sistema linfático. Historia, icono-grafía e implicaciones fisioterapéuticas. Madrid: Médica

Panamericana; 2007.

FIG. 3. Los nódulos linfáticos según Cruikshank. Fuente:Ferrandez J. El sistema linfático. Historia, iconografía eimplicaciones fisioterapéuticas. Madrid: Médica Paname-

ricana; 2007.

narios de la fisiología así como de la investigación hacennecesaria una reflexión sobre este abordaje.

La contractilidad de los vasos linfáticos fue analizadapor Gashev (17) en un artículo monográfico sobre el tema.Retomando los estudios de Olsewski (18) se demostró quelos vasos linfáticos se contraen de dos formas. Una re-lativa a las contracciones espontáneas en reposo, queson poco frecuentes y acontecen en vasos linfáticos «va-cíos» en reposo. En este sentido, no propulsan la linfa.Otro tipo de contracciones propulsan la linfa cuando loscolectores se llenan y su contracción sirve entonces paraque la linfa avance.

Considerando todos estos datos, parece evidenteque el drenaje linfático del muslo previo al de la piernacarece de interés. Este drenaje previo no puede tradu-cirse en un aumento de las contracciones de los linfan-giones puesto que éstos no son estimulables al hallarsevacíos de contenido. Esta observación ha sido confir-mada por los estudios reopletismográficos realizados porTheys (19). El drenaje previo del muslo en el caso de unedema en la pierna no causa efecto alguno de aspira-ción sobre el edema y en consecuencia no lo disminuye.

Masaje de la pierna edematizada

Los procedimientos que se aplican sobre el edemapretenden reabsorberlo y para ello se proponen distintasmaniobras.

Algunas realizan un pinzamiento entre el pulgar y elíndice siguiendo los principales ejes de los colectores lin-fáticos. Otras se aplican en forma de acoplamientos rá-pidos con la yema del pulgar o la de los demás dedos,también siguiendo los principales ejes de los flujos linfá-ticos. Sin embargo, estas maniobras no contactan lo su-ficiente con el conjunto del edema y no permiten obser-var clínicamente una reabsorción del edema.

Algunos fisioterapeutas aplican las maniobras conmayor superficie de contacto y otros recomiendan unasuperficie de contacto lo más amplia posible con el terri-torio cutáneo del edema. Ésta es una actitud más en con-sonancia con la fisiología.

De hecho, sin entrar en detalles sobre la microcircu-lación, se sabe que los cambios de presión en la zonadel edema permiten que éste penetre en el compar-timiento vascular gracias a los cambios de presión tisu-lar (20).

Esta reabsorción se lleva a cabo tanto en el compar-timiento linfático como en el venoso y permite que se lle-

nen los capilares iniciales (linfáticos) y los capilares (vas-culares). También favorece que la linfa descienda hacialos precolectores y los colectores linfáticos. La aplicaciónde la maniobra en una determinada dirección permiteque los líquidos avancen por las ramas vasculares. Unestiramiento cutáneo moviliza el tejido y puede favore-cer la contracción de los colectores linfáticos siempreque esto sea posible. Cuanto mayor sea el contacto dela maniobra con la extremidad, más capilares y colecto-res se estimularán mecánicamente y mayor será la re-absorción del edema. Por lo tanto, la elección en cuantoa la aplicación de maniobras se dirigirá hacia tomas ma-nuales lo más amplias posibles (fig. 4).

La presión y la dirección de las maniobras se eligenen función de la etiología de ciertos parámetros caracte-rísticos del edema (21), pues no existe una presión idó-nea con el mismo valor y la misma eficacia. En relacióna la presión manual sucede lo mismo que en el caso delas medias de compresión, dado que su intensidad varíaen función de la consistencia del edema (13, 22). En cuantoal acoplamiento de las maniobras, ¿se efectúa acaso si-guiendo los flujos vasculares? Si los citados flujos estánconservados, las maniobras siguen entonces los ejesanatómicos. Sin embargo, si los ejes han sufrido varia-ciones tipo varices, las maniobras deben adaptarse aesta circunstancia (19). Los estudios realizados para evi-denciar los efectos del drenaje manual mediante linfos-cintigrafías así lo han demostrado. Incluso puedenaplicarse maniobras más localizadas con las yemas delos dedos y con presiones más elevadas en las zonas fi-bróticas (fig. 5).

Maniobras al finalizar la sesión

Al finalizar la sesión se realizarán maniobras en elmuslo. Recuérdese que esto no se hizo al inicio de la se-sión. El objetivo de estas maniobras es el de garantizarla correcta evacuación del edema. Se aplican con undoble objetivo de evacuación del edema tanto por vía lin-fática como por vía venosa y esta evacuación suele rea-lizarse a través de la vena safena interna (fig. 6). Paraacabar, en casi la totalidad de los casos se coloca unvendaje de descongestión vascular. Siguiendo el mismoprocedimiento de drenaje linfático manual, también seadapta al aspecto clínico del edema.

CONCLUSIÓN

Multitud de publicaciones indican cómo realizar el

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aplicación actual

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FIGS. 4a y 4b. Técnica de drenaje linfático manual (maniobra de reabsorción) aplicada en la máxima superficie(maniobra amplia).

FIG. 5. Técnica de drenaje linfático manual aplicada deforma específica en una zona fibrosa.

FIG. 6. Técnica de drenaje linfático manual aplicada en lazona craneal al edema una vez finalizada la sesión.

drenaje manual. Los procedimientos se basan con fre-cuencia en suposiciones originarias de la observación dela contigüidad de elementos anatómicos imaginando susrelaciones funcionales. Sin embargo, existen pocas pu-blicaciones que validen sus efectos.

En la actualidad, gracias a evidencias clínicas con-trastadas, puede describirse la forma de aplicar un tra-tamiento para el edema de la pierna con propuestasfisioterapéuticas fundamentadas en pruebas.

Para tratar manualmente un edema en la pierna, el fi-sioterapeuta debe comenzar su tratamiento aplicandodrenaje linfático directamente sobre el edema. Es en estazona, en la del edema, en la que se invertirá la mayoríadel tiempo de tratamiento. La sesión puede finalizar apli-cando algunas maniobras por arriba del edema con ob-jeto de favorecer la evacuación del edema drenado. Enestas circunstancias el drenaje linfático es eficaz (23, 24).

Recuérdese que cada edema necesita un tratamientomanual específico al igual que el vendaje que se realice.En este sentido, no existe un protocolo único paratodos los edemas y el fisioterapeuta debe decidir el tipode aplicación en función de su valoración clínica. Asi-mismo, cada valoración que se realice a lo largo del pro-ceso determinará la evolución del edema, debiéndoseadaptar los procedimientos a la nueva situación clínica.

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21. Ferrandez J, Theys S. Actualizaciones del «Drenaje Linfá-tico Manual» en el linfedema secundario a cáncer demama. De la anatomía al gesto, pasando por la fisiopato-logía. El linfedema, XIV Jornadas de Fisioterapia de laONCE; 2004; Madrid: Universitad Autónoma de Madrid;2004. p. 45-32.

22. Theys S, Clerin M, Schoevaerdts J. Pression idéale, mytheou réalité. Cah Kinésither. 1995; 172 (2): 7-14.

23. Ferrandez J, Theys S, Bouchet J. Le drainage lymphati-que manuel est-il encore efficace? Kinésther Scient. 2006;470(octobre): 37-41.

24. Torres M, Salvat I. Guía de masoterapia para fisioterapeu-tas. Madrid: Médica Panamericana; 2006.

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aplicación actual

Cuestiones de Fisioterapia es una publicación cuatrimes-tral (tres números al año) que constituye el órgano de expre-sión, científico y académico, del Grupo de Investigación Áreade Fisioterapia (CTS-305) de la Universidad de Sevilla y delDepartamento de Fisioterapia de la Universidad de Alcalá. Sepresenta como un medio para la divulgación y el intercambiodel conocimiento científico en el área disciplinar de la Fisiote-rapia en sus ámbitos: clínico-asistencial, académico-docente,de gestión, y de educación y promoción de la salud. Está diri-gida a investigadores, docentes, profesionales y alumnos deFisioterapia, así como a otros profesionales de la salud rela-cionados con la discapacidad y la dependencia.

1. Secciones

A la redacción de Cuestiones de Fisioterapia pueden en-viarse trabajos inéditos desarrollados en el campo general dela Fisioterapia, tanto en su vertiente teórica como aplicada. Larevista acepta informes de investigación, artículos sobre ex-periencias significativas de intervenciones profesionales, y ar-tículos de opinión/reflexión. Cuenta con las siguientes sec-ciones:

1.1. Artículos originales

En esta sección se publican estudios de investigación clí-nica y epidemiológica, tanto analíticos como descriptivos, asícomo trabajos sobre aspectos organizativos, de fundamenta-ción y de gestión, realizados en el ámbito disciplinar de la Fi-sioterapia o cuyos resultados sean de interés en dicho ámbito.

La extensión del texto no deberá sobrepasar las 5.000 pa-labras; se admitirán hasta seis tablas y seis figuras; y se in-cluirán hasta un máximo de 30 referencias bibliográficas. Encasos excepcionales, a juicio del Consejo de Redacción, po-drán ampliarse estos límites. La extensión del resumen no serásuperior a 250 palabras. Se incluirán entre 3 y 6 palabras clavede las incluidas en el Medical Subject Headings del Index Me-dicus.

Se recomienda que el número de autores no sea superiora seis.

Los manuscritos presentarán la siguiente estructura: Tí-tulo (en español e inglés), Autores, Resumen (en español e in-glés), Palabras clave (en español e inglés), Introducción,Material y métodos, Resultados, Discusión/Conclusiones, A-gradecimientos, Referencias bibliográficas, Tablas, Pies de fi-guras y Figuras.

1.2. Notas Clínicas

En esta sección se publican informes cortos de estudios deinvestigación y descripciones de series de casos que, por suextensión o interés, no sean adecuados para su publicaciónen la sección de originales. Se aceptarán estudios que inclu-yan un mínimo de 5 pacientes. La extensión del texto no de-berá sobrepasar las 2.500 palabras; se admitirán hasta cuatrotablas y cuatro figuras; y se incluirán hasta un máximo de 25referencias bibliográficas. En casos excepcionales, a juicio delConsejo de Redacción, podrán ampliarse estos límites.

La extensión del resumen no será superior a las 150 pa-labras. Se incluirán entre 3 y 6 palabras clave de las incluidasen el Medical Subject Headings del Index Medicus.


Los manuscritos presentarán la siguiente estructura: Tí-tulo (en español e inglés), Autores, Resumen (en español e in-glés), Palabras Clave (en español e inglés), Introducción,Material y Métodos, Resultados, Discusión/Conclusiones,Agradecimientos, Referencias bibliográfícas, Pies de figuras,Tablas y Figuras.

1.3. Estudio de casos

En esta sección se publican estudios que describan de unoa tres casos de excepcional observación que contribuyan demanera relevante al conocimiento de la Fisioterapia.

La extensión del texto no deberá sobrepasar las 2.500 pa-labras; se admitirán hasta tres tablas y tres figuras; y se in-cluirán hasta un máximo de 20 referencias bibliográficas.


Se recomienda que el número de autores no sea superiora cuatro.

Los manuscritos presentarán la siguiente estructura: Tí-tulo (en español e inglés), Autores, Resumen (en español e in-glés), Palabras Clave (en español e inglés), Introducción,Descripción detallada del caso u observación clínica (si haymás de uno se presentarán como caso 1, caso 2, etc.), Re-sultados, Discusión/Conclusiones, Agradecimientos, Referen-cias bibliográfícas, Pies de figuras, Tablas y Figuras.

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Normas para la publicación de trabajos(Instrucciones para los autores)

Cuestiones de

Fisioterapia

1.4. Revisiones

En esta sección se publican trabajos de revisión o retros-pectivos sobre un tema determinado, enfocado desde la pers-pectiva que proporciona la experiencia personal del autor, queha de ser un experto en la materia, y en el que incluye el aná-lisis de la bibliografía publicada hasta el momento sobre dichotema.

La extensión del texto no deberá sobrepasar las 7.500 pa-labras, con tablas y figuras aparte. Se incluirán hasta un má-ximo de 45 referencias bibliográficas.



Los manuscritos presentarán la siguiente estructura: Tí-tulo (en español e inglés), Autores, Resumen (en español e in-glés), Palabras Clave (en español e inglés), Introducción,Material y Métodos, Resultados, Discusión/Conclusiones,Agradecimientos, Referencias bibliográfícas, Pies de figuras,Tablas y Figuras.

1.5. Editorial

Esta sección está integrada por manuscritos sobre infor-mación relativa a la disciplina científica de Fisioterapia en cual-quiera de sus ámbitos: docente, asistencial, de gestión oinvestigador. La extensión del texto no deberá sobrepasar las1.500 palabras.

Estos artículos son encargados por el Equipo de Direccióny Redacción de la Revista. Los autores que espontáneamentedeseen colaborar en esta Sección deberán consultar previa-mente con la Secretaría de la Redacción.

1.6. Cartas al Director

Sección integrada por manuscritos sobre información cien-tífica actual en la que se admite la discusión de trabajos pu-blicados recientemente en Cuestiones de Fisioterapia, y laaportación de observaciones o experiencias que por sus ca-racterísticas puedan ser resumidas en un breve texto. La ex-tensión máxima será de 800 palabras, el número de citasbibliográficas no será superior a 10 y se admitirá una figura yuna tabla.

Se recomienda que el número de firmantes no sea supe-rior a cuatro.

1.7. Artículos especiales

En esta sección se publicarán trabajos de interés particu-lar para la Fisioterapia en cualquiera de sus vertientes. Puedenaparecer bajo diferentes denominaciones en función de sucontenido: Reflexiones sobre Fisioterapia, Conferencias deconsenso, Formación continuada, Docencia, Informes técni-cos, etc. Habitualmente es una sección de encargo, no obs-tante, el Consejo de Redacción puede considerar para supublicación, y someter al proceso de revisión, trabajos de

estas características no solicitados.Los manuscritos presentarán siempre: Título (en español

e inglés), Autores, Resumen (en español e inglés), y PalabrasClave (en español e inglés). El texto tendrá una exposiciónclara, estructurada y organizada en diferentes apartados, de-biéndose cuidar especialmente la sintaxis y la redacción delmismo. En su caso, se incluirán también: Agradecimientos, Re-ferencias bibliográfícas, Pies de figuras, Tablas y Figuras.

2. Adhesión a los Requisitos de Uniformidad

La revista Cuestiones de Fisioterapia se adhiere a los Re-quisitos de Uniformidad para Manuscritos Enviados a RevistasBiomédicas, elaborados por el Comité Internacional de Edito-res de Revistas Médicas (ICMJE), cuya versión oficial se en-cuentra disponible en www.ICMJE.org y su traducción alespañol en www.metodo.uab.es/enlaces.htm

3. Consideraciones legales y éticas

Cuestiones de Fisioterapia no aceptará para su publica-ción trabajos previamente publicados o que hayan sido envia-dos simultáneamente a otras revistas.

En caso de que el trabajo haya sido presentado (en parteo en su totalidad) en algún evento científico (congreso, jor-nada, etc.), los autores lo harán constar.

Así mismo, comunicarán, en la carta de presentación,cualquier asociación comercial que tengan, y que pudiera darlugar a un conflicto de intereses en relación con el artículo re-mitido.

Todos los autores, al someter el manuscrito para su valo-ración a Cuestiones de Fisioterapia, reconocen que han parti-cipado en grado suficiente como para asumir la plena respon-sabilidad pública de su contenido (y de todo el material que seincluya dentro del mismo: ilustraciones, tablas, fotografías,etc.), basada en las siguientes condiciones de autoría: 1) laconcepción y el diseño del estudio, o la recogida de los datos,o el análisis y la interpretación de los mismos; 2) la redaccióndel artículo o la revisión crítica de una parte sustancial de sucontenido intelectual; y 3) la aprobación final de la versión queserá publicada. Estos requisitos tendrán que cumplirse simul-táneamente. La participación exclusivamente en la obtenciónde fondos o en la recogida de datos o la supervisión generaldel grupo de investigación no justifica la autoría. El resto depersonas que contribuyan al trabajo y que no sean los autoresdeben citarse en la sección de agradecimientos.

En todo caso los autores son responsables de obtener losoportunos permisos para reproducir parcialmente material(texto, tablas o figuras) de otras publicaciones, y de citar co-rrectamente su procedencia. Tales permisos han de ser solici-tados tanto al autor como a la entidad editora que ha publicadodicho material.

Por el hecho de ser publicados, los autores renuncian alos derechos de explotación y distribución de sus trabajos yartículos, cediendo tales derechos a la entidad editora.

En los estudios realizados sobre seres humanos debe es-pecificarse la aprobación por parte del Comité Ético corres-pondiente y que los métodos seguidos han cumplido las

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Normas para la públicación de trabajos

normas de la Declaración de Helsinki en su última revisión(2004), disponible en http://www.wma.net/s/policy/b3.htm

Los pacientes tienen derecho a la privacidad de sus datos,que no deben publicarse. Hay que evitar el nombre de perso-nas y los números de historias o expedientes. Las personas fo-tografiadas no deben ser reconocibles a menos que den suconsentimiento por escrito. La solicitud del Consentimiento In-formado a los sujetos del estudio es una exigencia para la pu-blicación del trabajo y debe referenciarse en el mismo.

Cuando se presenten experimentos realizados con ani-males se debe indicar si se han seguido las normas del cen-tro o del consejo nacional de investigación, o las posibles leyesnacionales, respecto al cuidado y uso de animales de labora-torio.

4. Envío de manuscritos

4.1. Correo electrónico

Los manuscritos se remitirán preferentemente por correoelectrónico a la siguiente dirección: cuestionesde [email protected] El artículo completo irá en un solo archivo. Cuando lasfotos sean electrónicas podrán adjuntarse en archivos aparte,especificándose en el texto del correo la identificación de losarchivos, así como el sistema informático y el programa utili-zados.

4.2. Correo postal

El autor que lo prefiera podrá remitir el manuscrito por co-rreo postal, incluyendo tres copias completas del texto, tablasy figuras, y una versión electrónica del mismo. La etiqueta delCD deberá incluir el título del trabajo, el apellido del primerautor y el procesador de textos utilizado. Cuando las fotossean electrónicas se adjuntarán en el CD en archivos distintosal del texto, correctamente identificados (nombre y extensión)e indicando el sistema informático y el programa utilizados.

4.3. Carta de presentación

Los autores adjuntarán una carta de presentación, firmadapor todos ellos, y dirigida al Director de la revista, en la que:

a) Expongan el título del trabajo y soliciten la evaluacióndel manuscrito, señalando la sección a la que lo dirigen y enla que desean que se publique.

b) Expliquen, en pocas líneas, cuál es la aportación origi-nal del trabajo que presentan.

c) Acepten explícitamente el contenido de la versión en-viada, declarando su autoría.

d) Especifiquen que el contenido del trabajo no ha sido pu-blicado con anterioridad, y que el mismo artículo, o una partede él, no ha sido enviado simultáneamente a otra revista.

e) Señalen la inexistencia de conflictos de intereses, ocualquier asociación comercial que tengan, y que pudiera darlugar a un conflicto de intereses en relación con el artículo re-mitido.

f) Expresen que las personas que se citan en los agrade-cimientos han dado su aprobación por escrito para ello.

g) Informen, en su caso, si el trabajo ha sido presentado(en parte o en su totalidad) en algún evento científico (con-

greso, jornada, etc.).h) Declaren que ceden los derechos de explotación y dis-

tribución, con autorización expresa para la publicación del ar-tículo.

i) Por último, harán constar, además de la dirección pos-tal y electrónica, un teléfono de contacto para que el Consejode Redacción pueda comunicarse con los autores para agili-zar la correspondencia relacionada con el proceso de edición.

Toda la documentación se remitirá a la Secretaría de Re-dacción, a la siguiente dirección:

Prof. Dr. D. Jesús Rebollo RoldánCuestiones de FisioterapiaDepartamento de FisioterapiaUniversidad de Sevillac/ Avicena, s/n41009 – SEVILLA

E-mail: [email protected]

5. Preparación de manuscritos

5.1. Consideraciones generales

El manuscrito se enviará en español, utilizando para el me-canografiado un procesador de textos de uso habitual (Wordo similar) en la forma más sencilla posible (evitando el uso deencabezados y pies de página y otros formatos automáticos),en hojas tamaño DIN-A4, con márgenes laterales, superior einferior de 2,5 cm. impresas a doble espacio (26 líneas por pá-gina, con tipo de letra Times New Roman tamaño 12 cpi) y poruna sola cara.

El manuscrito se articulará en los siguientes apartados:página del título, página del resumen, texto, agradecimientos,referencias bibliográficas, pies de figuras, tablas y figuras.

Todas las páginas deben ir numeradas consecutivamenteen el ángulo inferior derecho comenzando por la página del tí-tulo.

5.2. Primera página: título

La primera página del manuscrito debe incluir:Título completo del artículo en español y en inglés, evi-

tando el uso de abreviaturas.Autores: Se indicará el nombre y los dos apellidos (de

forma completa) de todos los autores en el orden en que de-seen que aparezca en el artículo. Recomendamos que los au-tores adopten un nombre de pluma, conformado por el nombree inicial del segundo nombre (en su caso) y los dos apellidosunidos por un guión (ejemplo: Luís A García-Rodríguez)

Titulación académica de todos los autores escrita de formaíntegra y con inicial mayúscula. Ejemplo: Doctor en Fisiotera-pia, Licenciado en Kinesiología y Fisiatría, Diplomado en Fi-sioterapia, etc.

Cargo o empleo escrito con inicial mayúscula. Ejemplo:Catedrático, Jefe de Servicio, Director, etc.

Institución o Centro de trabajo de todos los autores, con in-dicación completa de la entidad, escritos con inicial mayús-cula, la ciudad y el país.

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Nombre del autor responsable de mantener la correspon-dencia con los lectores, indicando la dirección postal y elec-trónica, así como, si lo consideran oportuno, un número deteléfono y de fax.

5.3. Segunda página: resumen

En la segunda página se presentará el resumen en espa-ñol y en inglés. El resumen debe poder ser comprendido sinnecesidad de leer total o parcialmente el artículo, y no con-tendrá información que no forme parte del texto del artículo. Laextensión máxima del resumen será de 250 palabras para losoriginales y revisiones, y de 150 palabras para las notas clíni-cas y los estudios de caso. En el resumen se evitará el uso deabreviaturas.

El resumen tendrá la misma estructura que el trabajo, portanto:

– En los trabajos de investigación cuantitativa deberá pre-cisar: los objetivos propuestos; el material utilizado; los méto-dos empleados (diseño, lugar y marco de realización, partici-pantes, criterios de selección, número de sujetos incluidos, deno respuestas y abandonos, principales variables, interven-ciones en su caso, y mediciones principales); los resultadoscuantitativos más importantes y su correspondiente intervalode confianza; y las conclusiones que se desprenden del estu-dio.

– En los trabajos de revisión se incluirán: los objetivosplanteados, identificando al estudio como una revisión; el mé-todo seguido (diseño, fuentes de datos, período de cobertura,estrategia de búsqueda de estudios; criterios de selección ynúmero de estudios incluidos y excluidos; procedimiento devaloración de la validez de los estudios y de la recogida dedatos); los resultados principales con su correspondiente in-tervalo de confianza y, cuando proceda, los resultados de losanálisis de sensibilidad y las conclusiones que se deriven delestudio.

– En los informes de investigación cualitativa se descri-birá: elmarco teórico-conceptual en el que se sitúa el estudio;los objetivos propuestos; el método utilizado (diseño de la in-vestigación) y su contextualización temporal (lugar y marco derealización); los participantes y contextos: criterios de selec-ción y proceso de captación, técnicas de recogida de la infor-mación, criterios de validez, estrategias de análisis de lainformación; resultados: principales hallazgos, interpretacio-nes, temas y conceptos identificados, categorías construidas,relación con el marco conceptual; conclusiones.

5.4. Palabras clave

Al final del resumen en castellano y del abstract en inglés,se incluirá en ambos idiomas, respectivamente, un listado deentre tres y seis palabras clave, que, a juicio de los autoressean identificativas del contenido general del trabajo. Se usa-rán términos de la lista del Medical Subject Headings, dispo-nible en español en: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm

5.5. Texto (a partir de la tercera página)

A partir de la tercera página se desarrolla el texto del artí-

culo, que, en los trabajos de investigación, se presentará divi-dido en apartados bajo los siguientes epígrafes: Introducción,Material y métodos, Resultados y Discusión/Conclusiones.

IntroducciónDebe presentar la situación actual del conocimiento sobre

el tema así como el contexto en el que se enmarca el estudio.Del mismo modo, se ha de definir claramente el objetivo delestudio. La introducción debe ser lo más breve posible y apo-yarse en un número reducido de referencias bibliográficasclave.

Material y métodos (o pacientes y métodos)Debe redactarse con el suficiente detalle como para que el

estudio pueda repetirse. Se recomienda utilizar epígrafes paraorganizar la información cuando sea necesario.

– En las investigaciones cuantitativas debe incluir: el di-seño del estudio, el centro donde se ha realizado la investiga-ción, los criterios de inclusión y exclusión y el mecanismo deselección de los participantes, las intervenciones realizadas(si procede), las definiciones de las variables y las técnicas demedida de las mismas, el seguimiento de los sujetos, la es-trategia de análisis de los datos y las pruebas estadísticas uti-lizadas.

– En las revisiones sistemáticas debe describirse la estra-tegia de identificación de los estudios relevantes, incluyendolas bases de datos consultadas y los términos descriptores uti-lizados, los criterios de inclusión y exclusión de los estudios, elprocedimiento de evaluación de su validez, el método de ex-tracción de los datos y la estrategia de análisis y pruebas es-tadísticas utilizadas para la síntesis de los datos.

– En las investigaciones cualitativas este apartado sesuele denominar Participantes y métodos. Se recomienda es-tructurarlo en los siguientes epígrafes: Marco teórico-concep-tual y objetivos; Método, en el que se incluirá: el diseñoproyectado y las estrategias metodológicas (justificando su uti-lización), la contextualización temporal, las técnicas de reco-gida de información, etc; Muestra, participantes y contextos,en donde se recoge: el número, descripción y selección de losparticipantes y de los contextos, el proceso de captación, losmecanismos de garantía de saturación de la información, etc.;y Análisis, que incluye: las estrategia de análisis de la infor-mación, la descripción y validación de los análisis, etc.

En este apartado deben tenerse en cuenta las considera-ciones éticas y legales

Resultados– Los resultados deben presentar, no interpretar, el análi-

sis de los datos efectuado. Pueden utilizarse epígrafes parahacer más clara la presentación. Es conveniente utilizar tablasy figuras pero sin repetir innecesariamente los datos expresa-dos en el texto. Los resultados principales deben incluir los co-rrespondientes intervalos de confianza, e indicar claramenteel tipo de medida y las pruebas estadísticas utilizadas, cuandoproceda.

– En las revisiones sistemáticas se recomienda incluir unatabla con una síntesis de las principales características y re-sultados de los estudios incluidos, así como presentar gráfi-camente los intervalos de confianza en una figura.

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– En las investigaciones cualitativas este apartado se de-nomina Resultados y discusión, dada la dificultad para sepa-rar los resultados de la discusión. Los datos deben presentarsede forma que quede claro el método de análisis y las catego-rías construidas, relacionándolos con el marco conceptual pre-vio. Deben presentarse únicamente los resultados másrelevantes y significativos. Es conveniente incluir fragmentosde narración o de las observaciones para apoyar las síntesisanalíticas y utilizar matrices y tablas ilustrativas.

Discusión/Conclusiones– En las investigaciones cuantitativas debe incluir: los ha-

llazgos principales relacionados con el objetivo del estudio, lasposibles limitaciones del diseño utilizado y las razones por lasque pueden ser válidos los resultados; la comparación con laliteratura científica, intentando explicar las discordancias quese observen; la aplicabilidad práctica de los resultados, reali-zando una valoración de su relevancia clínica; y, por último,algunas directrices e indicaciones para futuras investigacionessobre el tema.

– En las revisiones sistemáticas debe contener: los ha-llazgos principales relacionados con el objetivo del estudio; laslimitaciones de la revisión, incluyendo sugerencias sobre elefecto de un posible sesgo de publicación, comentarios sobrela homogeneidad de los estudios individuales y la posible in-fluencia de la variabilidad sobre los resultados finales; la com-paración con la literatura científica, intentando explicar lasdiscordancias que se observen; la aplicabilidad práctica de losresultados, realizando una valoración de su relevancia clínica;y algunas directrices e indicaciones para futuras investigacio-nes sobre el tema.

– En las investigaciones cualitativas este apartado se de-nomina Conclusiones, utilidad y limitaciones. En el mismodeben destacarse los hallazgos e interpretaciones clave y suutilidad para el conocimiento del problema y para la acción yel cambio, así como las limitaciones del estudio y las pro-puestas de nuevas preguntas o temas de investigación.

En el texto del artículo es deseable el mínimo uso de abre-viaturas, exceptuando las unidades de medida. Cuando se uti-licen abreviaturas poco comunes, el nombre completo al quesustituye la abreviación debe preceder el empleo de ésta en suprimera aparición. Los autores pueden utilizar tanto las unida-des métricas de medida como las unidades del Sistema Inter-nacional (SI). Cuando se utilicen las medidas del SI es conve-niente incluir las correspondientes unidades métricas inme-diatamente después entre paréntesis.

En el texto de aquellos artículos que no deriven de traba-jos de investigación, ha de procurarse una presentación clara,estructurada y organizada en diferentes apartados, debién-dose cuidar especialmente la sintaxis y la redacción de los mis-mos.

5.6. Agradecimientos

Al final del artículo y antes de las referencias bibliográfi-cas, pueden figurar los agradecimientos a personas o institu-ciones que, sin cumplir los requisitos de autoría, hayan cola-borado en la realización del trabajo, prestado ayuda material,técnica o económica. Debe indicarse el tipo de contribución.

Las personas citadas en los agradecimientos tienen que haberexpresado su consentimiento para ser mencionadas; los au-tores son responsables de obtener el permiso escrito de di-chas personas.

5.7. Referencias bibliográficas

Las referencias bibliográficas deben ser lo más recientesy relevantes posible, y se numerarán consecutivamente en elorden en que aparecen por primera vez en el texto, identifi-cándolas en el mismo mediante números arábigos en supe-ríndices.

Cuando en el texto, para una misma idea, coinciden va-rias citas, los números deben separarse mediante comas, perosi fueran correlativas, se coloca el primer número y el últimoseparados por un guión.

Cuando en el texto se menciona un autor, el número de lareferencia se pone tras el nombre del autor. Si se tratase de untrabajo realizado por más de dos autores, se cita el primerode ellos seguido de la abreviatura “et al” y su número de refe-rencia.

En el caso de reproducirse alguna cita textual, irá entre co-millas y habrá de especificarse necesariamente el número dela página del texto en que se encuentra.

Todos los trabajos deberán ir acompañados de la corres-pondiente lista de referencias bibliográficas. Todas las refe-rencias citadas en el texto deben aparecer en la lista yviceversa.

Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme alestilo del Index Medicus cuya lista de revistas indexadaspuede consultarse en su número de enero y en el sitio web dela US National Library of Medicine, disponible en: <http://www.ncbi.nlm.nib.gov/entrez/jrbrowser.cgi. Los títulos abre-viados de las revistas españolas pueden consultarse en el ca-tálogo del Instituto de Salud Carlos III, disponible en: http://isciii.es/publico/

Los datos no publicados no deben aparecer en las refe-rencias bibliográficas, pudiéndose citar entre paréntesis en eltexto.

Las citas se ajustarán cuidadosamente al formato Van-couver, disponible en inglés en: http://www.icmje.org/, y en es-pañol en: www.metodo.uab.es/enlaces.htm

5.8 Tablas

Las tablas deben ser numeradas en caracteres arábigospor orden de aparición en el texto y se remitirán en hojas se-paradas. Tendrán un título en la parte superior que describaconcisamente su contenido. Al pie de la tabla se incluirán lasexplicaciones necesarias para que la tabla sea comprensiblepor sí misma sin necesidad de leer el texto del artículo. Igual-mente, si se utilizan abreviaturas deben explicarse al pie de latabla. Los autores deben evitar presentar los mismos datos entexto, tablas y figuras.

5.9. Figuras

Todas las figuras: tanto se trate de gráficas, dibujos o fo-

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191


tografías, se numerarán en caracteres arábigos de manera co-rrelativa y conjunta como figuras, por orden de aparición en eltexto. Deben entregarse en papel o en copia fotográfica nítida.Cuando se envíen en soporte informático, deberán tener unaresolución mínima de 300 puntos por pulgada.

En el dorso de la figura deberá adherirse una etiqueta enla que se indique: número de la figura, nombre del primer autory orientación de la misma (mediante una flecha, por ejemplo).Las figuras se entregarán en un sobre, sin montar. Todas lasfiguras deben ir acompañadas de una leyenda o pie en hojaaparte, incluyendo todas las explicaciones pertinentes paraque sea inteligible. En el caso de utilizar una figura ya publi-cada, debe mencionarse la fuente original y presentar autori-zación escrita del propietario del copyright para reproducir elmaterial.

El emplazamiento de las tablas y figuras debe indicarsecon claridad en el propio texto mediante una llamada entre pa-réntesis.

Cuando tablas y figuras se remitan en soporte informáticopueden estar incluidas en el texto en su lugar correspondiente,siempre que se hayan procesado con programas habituales.

6. Proceso editorial

Al recibir un trabajo, la Secretaría de Redacción de Cues-tiones de Fisioterapia acusará recibo del mismo al autor, noti-ficándole el número de registro asignado.

Los manuscritos serán inicialmente examinados por elEquipo de Dirección y Consejo de Redacción; los trabajos queno cumplan las normas de publicación serán devueltos a losautores para su reelaboración formal. Los que se considerenválidos porque cumplan con las instrucciones a los autores,su contenido encaje en la temática que cubre la revista, y pue-dan ser de interés para los lectores, serán remitidos a dos re-visores de la especialidad correspondiente, preferentementeexternos, para que, en el plazo de 15 días, evalúen el manus-crito de forma completamente anónima (sistema de dobleciego). Cuando se considere necesario, podrá intervenir un

tercer revisor o un revisor metodológico. El Equipo de Direc-ción y Consejo de Redacción, bien directamente o una vezatendidas las opiniones y sugerencias de los revisores, se re-serva el derecho de rechazar los trabajos que no juzgue apro-piados, así como de proponer las modificaciones que consi-dere necesario. Cuando el Consejo de Redacción sugieraefectuar modificaciones en los artículos, lo notificará preferen-temente por correo electrónico, trasladando a los autores elcontenido de los informes de los revisores, bien en su versióníntegra bien en la versión realizada por el Consejo de Redac-ción. Los autores deberán remitir la nueva versión del manus-crito (electrónica y en papel), acompañada de una carta en laque especifiquen el número de registro asignado al artículo,hagan constar que se trata de una versión modificada y ex-pongan de forma detallada las modificaciones efectuadas. Losautores recibirán un escrito con la decisión final sobre la acep-tación o el rechazo del artículo.

Los trabajos que sean aceptados serán sometidos a co-rrección de estilo. Los autores recibirán, cuando el artículo seencuentre en prensa, unas pruebas impresas para su correc-ción (galerada), que deberán devolver a la Secretaría de Re-dacción dentro de las 48 horas siguientes a su recepción. Sólose admitirá la corrección de errores gramaticales, omisiones in-voluntarias del impresor u otros errores de bulto. En ningúncaso se admitirán nuevas modificaciones en el contenido deltrabajo. El Consejo de Redacción se reserva el derecho de ad-mitir o no las correcciones efectuadas por el autor en la pruebade impresión.

Los trabajos que no sean aceptados serán devueltos a susautores.

La Redacción de Cuestiones de Fisioterapia se reserva elderecho de publicación de un artículo en el número de la re-vista que considere oportuno.

La Dirección y Redacción de Cuestiones de Fisioterapiano aceptan ninguna responsabilidad sobre los puntos de vistade los autores, ni sobre los datos aportados en los trabajospublicados.

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Modelo de carta a remitir por los autores

Sr. Director de Cuestiones de Fisioterapia:

Adjunto le remitimos el manuscrito tituladopara su evaluación, a fin de que se pueda publicar en la sección de (originales, revisiones, etc.).Consideramos que dicho trabajo presenta las siguientes aportaciones:

Los autores, abajo firmantes, declaramos:• Que hemos participado en el diseño, en la realización o en el análisis de los resultados de trabajo.• Que hemos participado en la redacción del mismo o en la revisión de su contenido intelectual.• Que hemos leído y aprobado la versión del manuscrito que le remitimos.• Que el contenido del trabajo no ha sido publicado con anterioridad.• Que el mismo artículo, o una parte de él, no ha sido enviado simultáneamente a otra revista.• Que no existen conflictos de intereses (o que las fuentes de financiación están expresamente declaradas enel trabajo, especialmente aquellas que pudieran plantear un conflicto de intereses).• Que las personas citadas en los agradecimientos han dado su aprobación por escrito para ello.• Que, si es aceptado, autorizamos la publicación del artículo, y, en tal caso, transferimos los derechos de ex-plotación y distribución del mismo a la entidad editora.• Que convenimos en que la editorial no comparte necesariamente las declaraciones, opiniones y juicios queen el artículo manifestamos los autores.

Fdo.: ________________________________ Fdo.: ________________________________

Fdo.: ________________________________ Fdo.: ________________________________

Fdo.: ________________________________ Fdo.: ________________________________

193

Comunicación con la Redacción

Nombre y apellidosCalle, Avda., Plaza, etc.C.P. – POBLACIÓN (Provincia)Teléfono:Fax:E-mail:

Cuestiones de

Fisioterapia__________ a ___ de __________ de _____

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Índice de artículos

Albornoz Cabello, M. …………….....................................9, 18Aliaga Vera, M.T. ……………………………..........................6Apolo Arenas, M.D. ……………………................................ 15Barroso García, P. ………………………….............................7Benítez Lugo, M.L. ………………….....................................21Bueno Vázquez, I. ……………………..................................21Calderón Díez, L. ………………………................................12Carmona Sivianes, M. ……………………............................17Caufriez, M. …………………………….................................16Chillón Martínez, R. ………………...................................1, 13Cobos Aranda M. ……………………......................................5Cortés Vega, M.D. ……………………..................................19Cruz Sicilia, S. ……………………….................................... 18Cuesta Vargas, A.I. ……………………….............................14Díaz Pulido, B. …………………………….............................15Espiñeira Álvarez, J.M. ……………….................................17Fernández Domínguez, J.C. ……………............................16Fernández Ordóñez, F.J. ……………...................................10Fernández Seguín, L.M. ………………............................... 9Ferrandez, J.C. …………………………............................... 23Fierro Rosón, J. …………………………................................7García Bernal, M.I. ……………………................................. 21García Fortes, Y. ……………………..............................11, 22García Sanz, F. ……………………………............................12González García, P. ……………..................................... 9, 21Jiménez Rejano, J.J. …………….....................................2, 20Lara Cabrero, J.L. ………………………...............................12Lomas Vega, R. ………………………...................................4López Fernández-Argüelles, E. ………...............................15

López Liria, R ……………………….......................11, 22Marín Hernández, J.M…………………........................ 5Martínez Sánchez, Mª ………………….........................7Maya Martín, J. ………………………...................18, 20Medrano Sánchez, E.M. …………..............................19Meroño Gallut, A.J. ………………………...................13Mesa Ruiz, A.M. …………………………...........7, 11, 22Munuera Martínez, P.V. ………………...................... 8, 9Oliva Pascual-Vaca, A…………………….................... 10Ordóñez López, P. ………………….............................12Peña Algaba, C. ……………………............................. 9Pérez Martín, Y. …………………………......................15Rebollo Roldán, J. …………..................1, 2, 3, 8, 13, 20Recha Galera, V. ………………………......................... 7Recio Conejo, E. ……………………………...................6Rocamora Pérez, P. ………………………...................22Rodríguez Blanco, C. …………………....................8, 10Rodríguez Martín, C.R. ………………...................11, 22Romero Marín, A. ……………………….......................17Romero Marín, J.M……………………….....................17Rosety Rodríguez, M………………………..................10Ruiz López, K. …………………………….................. 16Sánchez Sánchez, B……………………….................. 15Sánchez Sánchez, J.L. ………………….................... 12Solana Díaz, M.T. ………………………..................... 10Suárez Serrano, C.M. …………………....................... 19Torres Lacomba, M ……………………........................23Torres Lagares, J. ………………………........................8

Indice de autores y número de orden del artículo

Cuestiones de Fisioterapia. Volumen 37. Año 2008. Índices

Númerode orden Sección Autores y titulo Núm. Páginas

1 Editorial Chillón Martínez, R., Rebollo Roldán, J.Nuevos horizontes de calidad para la revista Cuestiones de Fisioterapia

(1) 1-2

2 Jiménez Rejano JJ., Rebollo Roldán J.Calidad Contrastada de Cuestiones de Fisioterapia

(2) 65-66

3 Rebollo Roldán, J.El acceso al doctorado desde el título Universitario de Diplomado

(3) 129-130

4 Cartaal Director

Lomas Vega, R.Reproducibilidad de una medida. ¿Cómo analizar los datos?

(3) 131-132

5 Original Cobos Aranda, M., Marín Hernández, M.J.Variabilidad en la aplicación de baños de contraste en la práctica de la Fisioterapia

(1) 3-12

194

6 Aliaga Vera, M.T., Recio Conejo, E.Fiabilidad intraobservador/interobservador de la valoración articular del miembro inferior en niñoscon parálisis cerebral: metodología Le Métayer

(1) 13-21

7 Martínez Sánchez, Mª., Recha Galera, V., Mesa Ruiz, A.M., Barroso García, P., Fierro Rosón, J.Disminución del absentismo a tratamiento de Fisioterapia en Atención Primaria

(1) 23-29

8 Rodríguez Blanco, C., Rebollo Roldán, J., Torres Lagares, D., Munuera Martínez, PV.Tensión/contratensión sobre el músculo pterigoideo interno. Repercusiones en la dinámica mandibular

(2) 67-73

9 Fernández Seguín, LM., Munuera Martínez, PV., Peña Algaba, C., Albornoz Cabello, M., GonzálezGarcía, P.Influencia de la elongación plantar con electroestimulación en los cambios baropodométricos del piecavo esencial

(2) 74-80

10 Oliva Pascual-Vaca, A., Rodríguez Blanco, C., Fernández Ordóñez, F.J., Rosety Rodríguez, M.,Solana Díaz, M.T.El diagnóstico de las funciones somáticas de la cabeza humeral en pacientes sin patología de hombro:relación entre referencias radiológicas

(3) 133-138

11 García Fortes, Y., López Liria, R., Rodrígez Martín, C.R., Mesa Ruiz, AM.La presencia del fisioterapeuta en los gimnasios deportivos de la provincia de Almería

(3) 139-144

12 Sánchez Sánchez, J.L., Lara Cabrero, J.L., García Sanz, F., Calderón Díez, L., Ordónez López, P.Propuesta de un protocolo de Fisioterapia en la reparación quirúrgica de las roturas del tendón distaldel bíceps braquial

(3) 145-149

13 Chilón Martínez, R., Rebollo Roldán, J., Meroño Gallut, A.J.Aproximación a la Historia de la Fisioterapia Española desde fuentes documentales

(3) 150-163

14 Revisión Cuesta Vargas, A.I.Práctica clínica de Fisioterapia basada en la evidencia: estrategia de búsqueda, lectura crítica eimplementación asistencial

(1) 31-38

15 Sánchez Sánchez, B., Pérez Martín, Y., Díaz Pulido. B., Apolo Arenas, M.D.,López Fernández- Argüelles, E.Educación para la salud. Actividad esencial en el deporte base

(1) 39-43

16 Fernández Domínguez, J. C., Ruiz López, K.,Caufriez, M.La práctica de la episiotomía: análisis basado en la evidencia científica actual

(2) 81-89

17 Romero Marín, A., Espiñeira Álvarez, JM., Carmona Sivianes, M., Romero Marín, JM.Intervención de la Fisioterapia en la depresión postparto

(2) 90-101

18 Albornoz Cabello, M., Cruz Sicilia, S., Maya Martín, J.Campos electromagnéticos generados por corrientes de alta frecuencia. Influencia sobre losfisioterapeutas

(2) 102-108

19 Medrano Sánchez, EM., Suárez Serrano,CM., Cortés Vega, MD.Procedimientos de intervención fisioterapéutica en el tratamiento del síndrome del dolor pélvicocrónico de origen miofascial en la mujer

(2) 109-118

20 Jiménez Rejano, J.J., Rebollo Roldán, J., Maya Martín, J.Efectividad de la TENS analgésica en función de los parámetros empleados. Un tema controvertido

(3) 170-179

21 Estudio decasos

González García, P., García Bernal, M.I., Benítez Lugo, M.L., Bueno Vázquez, I.El método Perfetti en la rehabilitación de la marcha humana tras un ictus: a propósito de un caso

(3) 164-169

22 Especial:docencia

López Liria, R., Rocamora Pérez, P., Rodríguez Martín, C.R., Mesa Ruiz, A.M., García Fortes, Y.Hacia la convergencia europea: profesores a examen

(1) 45-53

23 Especial:profesional

Ferrandez, J.C., Torres Lacomba, M.Drenaje linfático manual de la extremidad inferior: guía para una aplicación actual

(3) 180-186

Índice de artículos

195

Cuest. fisioter. 2008, 37 (3): 194-195

D.ª Ana Felícitas López RodríguezD. Andrés Arroyo Rodríguez-NavasD. Antonio Cuesta VargasD.ª Berta Paz LouridoD. Carlos Moreno GómezD. Daniel Catalán MatamorosD. Eugenio García GarcíaD. Francisco de Llanos PeñaD. Gabriel Domínguez MaldonadoD. Iñigo Arrizabalaga ElejaldeD. Javier Meroño GallutD. Jesús Seco CalvoD. José Ignacio Calvo ArenillasD. Luciano Domínguez TaboasD. Manuel Alcantarilla MuñozD. Manuel Jesús García MartínezD.ª María de las Mercedes Lomas CamposD.ª María de los Ángeles Rebollo CatalánD.ª María Teresa Labajos ManzanaresD. Miguel Muñoz-Cruzado y BarbaD. Pedro Vicente Munuera MartínezD. Rafael Cubiella GonzálezD. Rafael Rodríguez LozanoD. Rafael García PérezD. Rafael Lomas Vega

Cuestiones de Fisioterapia. Panel de revisores

196

Cuest. fisioter. 2008, 37 (3): 196

· 2019. 11. 29. · propuesta de un protocolo de fisioterapia en la reparación quirúrgica de las...

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