24.02.2015

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Der geforderte Patient – Wie können wir den Patienten im Versorgungsalltag unterstützen?

Kerstin Rhiem

Zentrum Familiärer Brust- und Eierstockkrebs

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Der geforderte Patient und der geforderte gesunde Mensch mit einer erhöhten Erkrankungswahrscheinlichkeit

2

kurze Einleitung – Familiäres Mammakarzinom als Paradigma für erhöhtes Krebsrisiko

vorsorgliche Operation – ein Beispiel für nicht-direktive Kommunikation mit geforderten Pat./Ratsuchenden

kurzer Ausblick – geforderter Arzt und Pat./Ratsuchender im Zeitalter der Genetik

24.02.2015

2

Der geforderte Patient und der geforderte gesunde Mensch mit einer erhöhten Erkrankungswahrscheinlichkeit

kurze Einleitung – Familiäres Mammakarzinom als Paradigma für erhöhtes Krebsrisiko

vorsorgliche Operation – ein Beispiel für nicht-direktive Kommunikation mit geforderten Pat./Ratsuchenden

kurzer Ausblick – geforderter Arzt und Pat./Ratsuchender im Zeitalter der Genetik

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BC

BC OC

OC

* Zentrum für Krebsregisterdaten (http://www.rki.de)

Einleitung

BRCA1/2 Diagnostiknachfrage steigt international

• ´Angelina Jolie-Effekt´ (Evans et al., 2014)

• Therapierelevanz (Pt-Derivate, PARPi)

15-20% aller Fälle haben eine familiäre Belastung

• Häufung von BC, OC, mBC, assoziierte Tumoren

• autosomal dominant mit reduzierter Penetranz

• Lebenszeitrisiko: BC 60% BRCA1/2; OC 20-55% BRCA2/1

• Empirische BRCA1/2 Mutationshäufigkeit: 24% (3%-51%)

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Präventive Optionen

• intensivierte Brustkrebsfrüherkennung

• prophylaktische (kontralat.) Mastektomie

• prophylaktische bilaterale Salpingo-Oophorektomie

• Lebensstilintervention

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3

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intensivierte Früherkennung

BRCA1/2-Mutationsträgerinnen

Altersabhängige, erhöhte Erkrankungsrisiken für Mamma-

und Ovarialkarzinom

TNBC

Normal 30

HER2

Luminal A

Luminal B

BRCA1BRCA2

RAD51C*

Genotyp-Phänotyp-Korrelation

prophylaktische Mastektomie

prophylaktische Ovarektomie

Zielgerichtete Therapie

Einleitung

München

Würzburg

Heidelberg

DüsseldorfKöln/Bonn

Dresden

Berlin

Ulm

Hannover

Kiel

MünsterGöttingen

Tübingen Regensburg

Leipzig

*Institute for Medical Genetics, Statistics and Epidemiology, Leipzig

18.875 in 2014; exp. +3.000 new families in 2015> 5.000 mutation carriers

6

• since 1996, 15 centres (coordinator: Rita Schmutzler)

• national database (IMISE*, Leipzig)

• national DNA-biobank (center Cologne)

German Consortium of Hereditary Breast and Ovarian Cancer (GC-HBOC)

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Erste prospektive Daten !Erste prospektive Daten !Erkrankungsrisiken für BRCAErkrankungsrisiken für BRCA--MutationsträgerinnenMutationsträgerinnen

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 20 30 40 50 60 70

BRCA1 MaCa

BRCA1 OvCa

Allg. MaCa

Allg. OvCa

Alter

Mavaddat et al. JNCI 5.6.2013

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 20 30 40 50 60 70

BRCA2 MaCa

BRCA2 OvCa

Allg. MaCa

Allg. OvCa

Alter

Erk

ran

ku

ng

sri

sik

o %

Der geforderte Patient und der geforderte gesunde Mensch mit einer erhöhten Erkrankungswahrscheinlichkeit

kurze Einleitung – Familiäres Mammakarzinom als Paradigma für erhöhtes Krebsrisiko

vorsorgliche Operation – ein Beispiel für nicht-direktive Kommunikation mit geforderten Pat./Ratsuchenden

kurzer Ausblick – geforderter Arzt und Pat./Ratsuchender im Zeitalter der Genetik

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ZentrumFamiliärer Brust-und Eierstockkrebs

Quelle: RKI, Jan. 2015

„The Jolie effect“

Kerstin Rhiem 10

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Increasing numbers of contralateral prophylactic mastectomies

Kerstin Rhiem 11

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ZentrumFamiliärer Brust-und Eierstockkrebs

Illusion der Gewissheit -Kunst der Risikokommunikation

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Individuelle Risikokalkulation

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Seite 15

ZentrumFamiliärer Brust-und Eierstockkrebs

Alternative: Intensivierte Früherkennung

BRCA1/2 pos Nicht -informativ mod. Risikogene

GPOH

Beginn* 25

Kernspintomographie

Jährlich

Sonographie Halbjährlich

Mammographie

b.B., >40 Jahre alle 2 Jahre

Ende 70 Jahre

5 Jahre vor dem jüngsten Ersterkrankungsalter

Änderung!

Aber im Rahmen von Studien: hohe RecallrateMRT-Indikatoren (Spezifität!)Restdrüsengewebe nach pMTXMortalitätssenkung?

neu neu

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TNBC

Normal 30

HER2

Luminal A

Luminal B

Genotype determines phenotype and clinical disease course

Genotype relevant for clinical decision on the uptake of preventive measures

BRCA1BRCA2

RAD51C*

Klinische Implikationen: Genotyp/Phänotyp

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Molecular subtypes

*Meindl et al. Nat. Genet 2010

Gevensleben et al. 2014

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Mutationsstatus Gesamt Kontr. CA verstorben

Nicht-informativ 4326 253 (5.8%) 1884 (43.6%)

BRCA1 1259 193 (15.8%) 1259 (40.4%)

BRCA2 650 56 (8.6%) 301 (46.3%)

11%vs.44%

Restrisiko 3% (Ev+) bis <10% (Ev-)

Rebbeck et al.

Einflussfaktoren

Risikoreduktion durch pOVX

Operationsrisiken

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Inhalt: 10-20%Inhalt: 10-20%

Beziehung: 80-90%Beziehung: 80-90%

10-20%: Strukturen und Verhalten (sichtbar) (Un)wahrheit, Beurteilung, Selbstbegrenzung

80-90% Psychosozialer (unsichtbarer Bereich) Vertrauen, Gefühle, Chemie, Hintergründe,Konflikte, Unzufriedenheit, Sympathie,Antipathie, Motivation

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Genetic Testing BRCA 1/2Genetic Testing BRCA 1/2

Counseling (genetic test result, risk communication)Counseling (genetic test result, risk communication)

T-O: HADS-D

Healthy BRCA1/2 mutation carriers (p=100)Healthy BRCA1/2 mutation carriers (p=100)

BRCA1/2 mutation carriers with breast cancer (p=100)BRCA1/2 mutation carriers with breast cancer (p=100)

Psychological counselling and diagnosticPsychological counselling and diagnostic

T-1: questionnaires (at home)HADS, FMBS, FPI-R, FKK

T-2: questionnaire (at home)HADS, FEPM-1DCS and SF-8, BREAST-Q (Mastectomy pre-operativ)

Bilateral or contralateral PM without reconstruction

Bilateral or contralateral PM without reconstruction

Bilateral or contralateral PM with reconstruction

Bilateral or contralateral PM with reconstruction

Multimodal surveillance, no PM or no procedure

Multimodal surveillance, no PM or no procedure

T-3: after six months (by phone)HADS and SF-8

add: BREAST-Q Reconstruction post-operativ BREAST-Q Mastectomy post-operativ

MoreRisk Trial: Modeling of economic, legal, ethical and communicative consequences of prophylactic surgery

Schmutzler R, Taupitz J, Dabrock P, Stock S

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Decision aidsDecision aids

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Zusammenfassung 1

• Recht auf informationelle Selbstbestimmung: evidenzbasierte Informationen zu gesundheits- oder krankheitsbezogene Entscheidungen und Beteiligung

• Gesunde Ratsuchende / Patienten und Ärzte treffen gemeinsam Entscheidungen (shared decision making)

• Ärzte verstehen Risiken und kommunizieren sie nicht-direktiv, vollständig, verständlich und transparent:

– Absolute Risiken (Risikoreduktion), natürliche Häufigkeiten, Angaben von Bezugsgrößen, kein „mismatched framing“ (RR/hohe Zahlen für Nutzen-, AR/niedrige Zahlen für Schaden, Risiko-Nutzen Bewertung, konkurrierende Risiken/Einflußgrössen, Alternativen)

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Zusammenfassung 2

• Verstehen und Verständnis bei RS/Patienten erreichen und überprüfen

• Entwicklung von evidenzbasierten Entscheidungshilfen (vollständig, unverzerrt, verständlich), Evaluation in RCT´s, Implementierung

• Psychosoziale Begleitung

• Risikokommunikation trainieren:

– Arzt-Patienten-Gespräch

– in die studentische Lehre integrieren

– Schulung von KollegInnen in Kooperationspartnerzentren

– subspez. Breast-care-nurses (Councelling-nurse)/Entscheidungslotsen etablieren

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Der geforderte Patient und der geforderte gesunde Mensch mit einer erhöhten Erkrankungswahrscheinlichkeit

kurze Einleitung – Familiäres Mammakarzinom als Paradigma für erhöhtes Krebsrisiko

vorsorgliche Operation – ein Beispiel für nicht-direktive Kommunikation mit geforderten Pat./Ratsuchenden

kurzer Ausblick – geforderter Arzt und Pat./Ratsuchender im Zeitalter der Genetik

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Calculation of a polygenic risk score (PRS) refines the genetic risk among BRCA1/2-positive and -negative women

Genetic risk variants

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Mutationshäufigkeit

Erk

ran

kun

gsw

ah

rsch

ein

lich

keit

Hochrisikogene: relatives Risiko ca. 5-10fach

Moderate Risikogene: relatives Risiko ca. 2-5fach

Niedrig-Risikovariante: relatives Risiko 1,1-2fach

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Stand der Forschung: Interaktion vieler Risikogene

20-30% unklaregenetische Varianten

Mutationshäufigkeit

Erkr

anku

ngs

risi

ko

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Zukünftig nicht nur Prädiktion des Erkrankungsrisikossondern auch des Tumorsubtyps!

Bei welchem Risiko und welchem Tumorsubtyp welche klinischen Intervention?

•Wann welche Früherkennung?

•Wann welche prophyl. OP?

•Welche Therapieoption (PARP)?

•Welches Familienmitglied kann entlastet werden?

Stand der Forschung: Risikokontinuum

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1. Valide risk indicators for the identification of persons at risk available

2. Valide diagnostic indicators early detection available

3. Specific phenotype, e.g. penetrance, histo-pathological subtype, natural disease course, efficacy of preventive measures and response to therapy known

4. Evidence that diagnostic indicators, prophylactic surgery lead to better outcome in the target risk group

5. All four requirements must be fulfilled

6. Prospective clinical studies

Prerequisites for risk-adjusted preventive measures

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit