男女共学

平成28（2016）年度

生徒募集要項

1

推薦入試

募集定員 男女　20名

出願資格

・平成28（2016）年 3 月中学校卒業見込みの者・教わる人ではなく自ら学ぶ人・在学中学校長の推薦があり、本校が示す基準を満たしている者　Ｂ推薦は東京・神奈川の公立中学校に通う生徒は受験できません。

試験日 平成28年 1 月22日（金）　集合時刻　 ８ : ３０

試験科目 作文

出願方法 本校窓口で出願受付

受験料 25,000円

出願書類

A票 入学志願票（裏面：海外在住履歴欄は帰国生入試B選考受験者のみ記入）B票 受験票C票 調査書受領証D票 受験料振込証明書  E 票 志望理由書  F  票 誓約書G票 入学手続延期願　B推薦受験者（A推薦受験者は延期できません。）調査書（公立統一用紙）

出願期間平成28年 1 月15日（金）受付時間： 9 : 00～17 : 00　　　　 1 月16日（土）受付時間： 9 : 00～15 : 00

合格発表日 試験当日　１6 : ００（本校ホームページ　および　学内掲示）

合格証交付期間 合格発表時～ 1 月23日（土）15：00迄

入学手続延期方法公立高校受験者で入学手続延期を希望する受験生は G票 入学手続延期願を提出の上、出願してください。

入学手続期間

Ａ推薦　 1 月23日（土） 9 : 00～15 : 00Ｂ推薦　公立高校受験者は下記日程まで入学手続きが延期できます。　・千葉県立高校併願者　　 3 月 5 日（土）　・埼玉県立高校併願者　　 3 月11日（金）　　受付時間：平日  9 : 00～17 : 00 ／ 土曜・日曜  9 : 00～15 : 00　・ 合格者は手続期間内に受験票持参の上、合格証及び入学手続書類を窓口で受け取り、入学手続

きをしてください。　・手続期間内に所定の手続きを完了しない場合は、入学許可が取り消しとなります。

特待生制度Ａ特待生　入学金免除　授業料半額免除（年次更新）Ｓ特待生　入学金免除　授業料全額免除（年次更新）

 平成28（2016）年度 かえつ有明高等学校　入学試験　実施概要

2

一般入試 及び 帰国生入試 B選考

募集定員男女　60名（※帰国生入試募集定員10名含む）

出願資格

・平成28（2016）年 3 月中学校卒業見込みの者・教わる人ではなく自ら学ぶ人〔帰国生入試B選考〕　 保護者の転勤に伴い、海外の教育機関に 1 年以上通学した生徒であること（日本人学校及び在

外教育施設で教育を受けた生徒）

試験日 平成28年 2 月10日（水）　集合時刻　 ８ : 30 平成28年 2 月12日（金）　集合時刻　 ８ : 30

試験科目 国語・英語・数学

出願方法 本校窓口で出願受付

受験料 25,000円

出願書類

A票 入学志願票（裏面：海外在住履歴欄は帰国生入試B選考受験者のみ記入）B票 受験票C票 調査書受領証D票 受験料振込証明書  E 票 志望理由書  F  票 誓約書G票 入学手続延期願　希望者（単願制度利用受験者は延期できません。）調査書（公立統一用紙）

出願期間平成28年 1 月25日（月)～ 2 月 9 日（火）受付時間：平日 9 : 00～17 : 00　／　土曜・日曜 9 : 00～15 : 00

合格発表日 試験当日　１８ : ００～（本校ホームページ　および　学内掲示）

合格証交付期間 合格発表時～ 2 月17日（水）17：00迄

入学手続延期方法公立高校受験者で入学手続延期を希望する受験生は G票 入学手続延期願を提出の上、出願してください。

入学手続期間

合格発表時～ 2 月17日（水）まで時間： 9 : 00～17 : 00入学手続延期願を提出した者　公立高校受験者は下記日程まで入学手続きが延期できます。　・都立高校併願者　　　　 3 月 3 日（木）　・千葉県立高校併願者　　 3 月 5 日（土）　・埼玉県立高校併願者　　 3 月11日（金）　・神奈川県立高校併願者　 3 月 1 日（火）　　受付時間：平日  9 : 00～17 : 00 ／ 土曜・日曜  9 : 00～15 : 00　・ 合格者は手続期間内に受験票持参の上、合格証及び入学手続書類を窓口で受け取り、入学手続

きをしてください。　・手続期間内に所定の手続きを完了しない場合は、入学許可が取り消しとなります。

特待生制度Ａ特待生　入学金免除　授業料半額免除（年次更新）Ｓ特待生　入学金免除　授業料全額免除（年次更新）

その他 帰国生入試Ｂ選考の日本語面接に関しては、筆記試験終了後、順次実施します。

 平成28（2016）年度 かえつ有明高等学校　入学試験　実施概要

3

■出願時提出書類 ① A票 入学志願票　② B票 受験票　③ C票 調査書受領証　④ D票 受験料「振込証明書」 ⑤ E票 志望理由書　⑥ F 票 誓約書　⑦ G 票 入学手続延期願　⑧ 調査書■受験料   25,000円

集合時刻　８：３0

配点 試験時間

国 語 １００点満点 8: 40～ 9 : 30（50分）

英 語 １0０点満点 9: 40～10 : 30（50分）

数 学 10０点満点 10 : 40～11 : 30（50分）

面 接（帰国生Ｂ選考受験者のみ）

11 : 45～ 　　　　　　　

 試験時間・配点

 出願手続

詳しくは合格者に対して配布される「入学手続要項」にてご確認ください。

 制服採寸など

4

 入学試験の詳細

推薦入試● 平成28（2016）年 3 月に中学校卒業見込みで、保護者の方がお住まいの場所から通学が可能な生徒で

あること。●教わる人ではなく自ら学ぶ人。● 3 年 2 学期（ 2 期制の場合は前期成績）の成績が 5 段階評価で推薦基準を満たす者。

一般入試 ● 平成28（2016）年 3 月に中学校卒業見込みで、保護者の方がお住まいの場所から通学が可能な生徒で

あること。●教わる人ではなく自ら学ぶ人。

帰国生入試（Ｂ選考）● 保護者の方の転勤に伴い海外の教育機関に 1 年以上通学した生徒であること（日本人学校及び在外教育

施設で教育を受けた生徒が対象となります）。　※ 帰国生（Ａ選考）については、「帰国生対象 中学・高校 入学試験要項」をご覧ください。　　Ａ選考：現地校・国際校・インターナショナルスクール校で教育を受けた生徒が対象となります。

入学志願票記入、受験料の納付方法など出願までの流れ入学志願票の記入について ● 出願書類は【Ａ票】、【Ｂ票】、【Ｃ票】、【Ｄ票】、【E票】、【Ｆ票】、【Ｇ票】の 7 票と受験料振込み用紙で構

成されており、この冊子に綴じ込んであります（出願には、その他に調査書が必要です）。● ご記入には黒インク（万年筆）または黒ボールペンをご使用ください。（鉛筆、シャープペンシル、消え

るインクのペン等は使用不可です）●P.6の記入例を参考に、文字は楷書で、数字は算用数字で丁寧にご記入ください。●出願後に受験日・受験方式の変更はできません。お間違えのないよう注意の上、ご記入ください。● 以下の条件を満たした写真をご用意の上、入学志願票に貼付してください。　①　縦 4 cm×横 3 cmまたは、縦 5 cm×横 4 cm　②　正面の上半身・脱帽・背景なし　③　過去 3 か月以内に撮影したもの　④　白黒、カラーは問いません　⑤　証明用スピード写真可　⑥　 デジタルカメラ等で撮り家庭用印刷機で印刷した写真を使用する場合は、上記①～③に加えて、受験

生本人の顔がはっきり分かるよう鮮明であること●訂正がある場合は、訂正部分に二重線を引いて、押印してください。（修正液での訂正は不可）●出願書類の（※）印の欄には何も記入しないでください。●出願書類の記載内容等に不備がある場合は、出願の受付ができない場合があります。

受験料の納付方法について 受験料の納付方法は以下の 2 通りあります。● 銀行で振り込む場合　A　 冊子に綴じ込んである振込依頼書に必要事項を記入し、金融機関の窓口にて、受験料（25,000円）

をお振込みください。

出願区分と受験資格

5

　B　 お振込み手続きが完了すると、「振込金（兼手数料）受取書」と「振込証明書（学校提出用）」に収納印が押印されたものが返されますので、「振込証明書（学校提出用）」を切り離し、【Ｄ票】の受験料 振込証明書の貼付欄に糊付けしてください。

　　　 また、「振込金（兼手数料）受取書」は受験料をお支払いいただいた証明となるものですので、大切に保管してください。

　C　出願書類の必要事項を記入、確認の上、Ａ～Ｅ票・調査書を窓口までご提出ください。●本校窓口で納入される場合　出願書類（Ａ～Ｇ票・調査書）と受験料（25,000円）をご持参ください。

出願書類提出および受験票について ●Ａ票（入学志願票）、Ｂ票（受験票）は切り離さないでください。●帰国生入試（Ｂ選考）の受験生は海外在留証明書を、入学手続き時までに必ず提出してください。　A　窓口にて受験番号を付番したＢ票（受験票）・Ｃ票（調査書受領証）をお渡しします。　B　受験票は試験当日まで大切に保管し、試験日当日に忘れないようご持参ください。● 受験票は、合格通知書および入学手続書類をお渡しする際に必要となりますので、試験が終わった後も大

切に保管してください。

合格発表● 合格発表は、ホームページおよび学内掲示にて行います。ホームページでの確認方法については、出願時

に配布する「受験生のみなさんへ」をご確認ください。●電話、メール等での合否に関するお問い合わせには一切お答えできません。

その他 注意事項など● 集合時刻直前は受付が混雑することがありますので、時間に余裕をもってご来校ください。●本校には駐車場がありません。ご来校の際には公共の交通機関をご利用ください。●上履きは必要ありません。●試験当日は、保護者控室をご用意いたします。

●『入試相談』の目安　本校が第 1 志望の者　　　 5 教科の内申合計20以上　本校が第 1 志望でない者　 5 教科の内申合計21以上・ 3 年次の欠席日数が原則として10日以内であること●特待生合格の目安（他校併願可）　Ａ特待　 5 教科の内申合計23以上　　入学金免除　授業料半額免除　Ｓ特待　 5 教科の内申合計24以上　　入学金免除　授業料全額免除・ 3 年次の欠席日数が原則として10日以内であること

 入試相談の目安

6

上記

のと

おり

振込

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（取

扱店

）銀

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収　

　 　

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月

日

（兼

手数

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（取

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→ご

依頼

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上記

のと

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扱店

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住　

　　

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先銀

行

金　

　　

額

振込

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　込

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期間：平成28（2016）年1月5日（火）～2月9日（火）

年

月

日

フリ

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店

（取

扱店

→ご

依頼

人→

高等

学校

）（

取扱

店保

管）

［備

考］

ご

　依

　頼

　人

（学校提出用）

出願書類に貼付して必ず提出してください。

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百万

2￥

5000

三菱

東京

UFJ

銀行

神楽

坂支

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　所

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　）

　　

　 　

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願者

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ナ）年

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日

手数

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三菱

東京

UF

J銀

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楽坂

支店

金　

額

様

かえ

つ有

明高

等学

校受

験料

口

普通

預金

0926412

○ 太 線 の 中 だ け ボ ー ル ペ ン で ご 記 入 く だ さ い 。

◎ 取 扱 店 へ お 願 い

① 太 線 内 を 打 電 し て く だ さ い 。 ② こ の 依 頼 書 以 外 の 各 票 は 依 頼 人 に お 返 し く だ さ い 。

③ 期 間 以 外 は 受 け 付 け な い で く だ さ い 。 ④ 振 り 込 み 手 数 料 は 依 頼 人 負 担 と な り ま す 。

ご 依 頼 日 振 込 先 銀 行

預 金 種 目

口 座 番 号

カエツアリアケコウトウガッコウジュケンリョウグチ

円 円 円円

円円

千百

万

現　

　金

当手

　枚

他手

　枚

内

　訳 金 種 内 訳 収 納 印 ま た は 振 替 印

釣り

銭

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計

（↑

点線

に沿

って

切り

離し

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金融

機関

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振込

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にご

利用

くだ

さい

）

C票

志願者氏名

（切り離さず、折り曲げて封入してください）

写

　真

写 真 貼 付 欄

縦4cm×横3cm

縦5cm×横4cm

〈写真貼付について〉①正面の上半身・脱帽・背景なし②過去3ヶ月以内撮影のもの③カラー・白黒どちらでも可④全部糊付けのこと

または

受 験 番 号（※）

調 査 書 受 領 証A票 平成28（2016）年度　入学志願票　かえつ有明高等学校

D票 受験料 振込証明書（平成28年度）

入学検定料の「振込証明書」貼付欄

（※）印の欄には何も記入しないでください。

受 験 番 号（※）

B票 平成28（2016）年度　受 　 験 　 票

受 験 番 号 志 願 者 氏 名（※）

かえつ有明高等学校

（※）印の欄には何も記入しないでください。

全力を尽くしてがんばってください！☎03-5564-2163

（切り取り線）

（切り離さないでください）

志願者（受験生本人）

保

　　　護

　　　者

氏

　名

性

　別

在学校

氏

　名

現

　住

　所

生年月日

フリガナ

（姓） （名）

フリガナ

電話番号

（※）印の欄には何も記入しないでください。　　 個人情報については、入試業務以外一切使用しません。

ご自宅 緊急連絡先（携帯電話等）

マンション名等

男　・　女

（○で囲む）

平成

都　道府　県

年 月

立 中学校

日生

（姓） （名）

続柄（父母など）

入学手続延期希望

中学校名

立

中学校

上記生徒の調査書を受領致しました。

かえつ有明高等学校

受　 領 　印

※この受領証は担任の先生に提出してください。

※希望する入試に○印をつけてください。

2月10日　受験１月22日　受験 ２月12日　受験

一般入試 一般入試帰国生入試Ｂ選考

帰国生入試Ｂ選考Ａ推薦 Ｂ推薦

2月10日　受験１月22日　受験 ２月12日　受験

一般入試 一般入試帰国生入試Ｂ選考

帰国生入試Ｂ選考Ａ推薦 Ｂ推薦

なし あり 入学手続延期希望ありの場合は　　 をご提出ください。G票

上記のとおり振込み金として受取りました。

（取扱店） 銀行

収　　 　入

手　数　料

志願者氏名

受　取　人

振込先銀行

金　　　額

振 込 金

年 月 日

（兼手数料）受　取　書

フ リ ガ ナ

円

印　　 　紙店

（取扱店→ご依頼人）

［備考］

ご依頼人

（本人保管）

円千百万

2￥ 5 0 0 0

三菱東京 UFJ 銀行神楽坂支店

様

かえつ有明高等学校 受験料口

上記のとおり振込みいたしましたことをご通知申しあげます。

（取扱店） 銀行

志願者氏名

住　　　所

受　取　人

振込先銀行

金　　　額

振 込 証 明 書振　込　依　頼　書 期間：平成28（2016）年1月5日（火）～2月9日（火）

年 月 日

フ リ ガ ナ

店

（取扱店→ご依頼人→高等学校） （取扱店保管）

［備考］

ご

　依

　頼

　人

（学校提出用）出願書類に貼付して必ず提出してください。

円千百万

2￥ 5 0 0 0

三菱東京 UFJ 銀行神楽坂支店

様

かえつ有明高等学校受験料口

（住　　　所） 電話（　　　）　　　 　

（志願者氏名）

（フリガナ）

年 月 日 手 数 料電　　信　　扱

ご

　依

　頼

　人

受

　取

　人

2￥ 5 0 0 0

000010,000

5,000

1,000

500

100

50

000 10

5

1

000

00

00

0

0

三菱東京 UFJ 銀行神楽坂支店 金　額

様

かえつ有明高等学校 受験料口

普通預金 0 9 2 6 4 1 2

○太線の中だけボールペンでご記入ください。

◎取扱店へお願い

①太線内を打電してください。②この依頼書以外の各票は依頼人にお返しください。

③期間以外は受け付けないでください。④振り込み手数料は依頼人負担となります。

ご依頼日振込先銀行

預金種目

口座番号

カエツアリアケコウトウガッコウジュケンリョウグチ

円

円

円円円円

千百万

現　　金

当手　枚

他手　枚

内

　訳

金種内訳

収納印または振替印

釣り銭

合　計

（ ↑ 点 線に沿って 切り離して 、金 融 機 関 で お 振 込 み する際にご利 用くださ い ）

C票志願者氏名

（切

り離

さず

、折り

曲げ

て封

入し

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ださ

い）

写

　真 写

真貼

付欄

縦4

cm×

横3

cm

縦5

cm×

横4

cm

〈写

真貼

付に

つい

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①正

面の

上半

身・

脱帽

・背

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過去

3ヶ

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内撮

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・白

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全部

糊付

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受験

番号

（※

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検定

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明書

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付欄

（※

）印の

欄に

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も記

入し

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受験

番号

（※

）

B票

平成

28（

20

16

）年度

　受

　験

　票

受験

番号

志願

者氏

名（

※）

かえ

つ有

明高

等学

校

（※

）印の

欄に

は何

も記

入し

ない

でく

ださ

い。

全力

を尽

くし

てが

んば

って

くだ

さい！

☎0

3-5

56

4-2

16

3

（切り取り線）

（切

り離

さな

いで

くだ

さい

）

志願者（受験生本人）保

　　　護

　　　者

氏

　名

性

　別

在学校氏

　名現

　住

　所

生年

月日

フリ

ガナ（

姓）

（名

）

フリ

ガナ

電話

番号

（※

）印

の欄

には

何も

記入

しな

いで

くだ

さい

。　

　 個

人情

報に

つい

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、入

試業

務以

外一

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ご自

宅緊

急連

絡先

（携

帯電

話等

）

マン

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ン名

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男　・　

女

（○

で囲

む）

平成

都　

道府

　県

年月立

中学

校

日生

（姓

）（

名）

続柄（父母など）

入学

手続

延期

希望

中学校名

立中学

校

上記

生徒

の調

査書

を受

領致

しまし

た。

かえ

つ有

明高

等学

校

受　

領 　

印

※こ

の受

領証

は担

任の

先生

に提

出し

てくだ

さい

。

※希

望す

る入

試に

○印

をつ

けて

くだ

さい

。

2月

10

日　

受験

１月

22

日　

受験

２月

12

日　

受験

一般

入試

一般

入試

帰国

生入

試Ｂ

選考

帰国

生入

試Ｂ

選考

Ａ推

薦Ｂ

推薦

2月

10

日　

受験

１月

22

日　

受験

２月

12

日　

受験

一般

入試

一般

入試

帰国

生入

試Ｂ

選考

帰国

生入

試Ｂ

選考

Ａ推

薦Ｂ

推薦

なし

あり

入学

手続

延期

希望

あり

の場

合は

　　

をご

提出

くだ

さい

。G

票

○印をつけてください。

○印をつけてください。

印

金融機関で振込の場合、振込証明書をD票に貼付してください。

嘉悦嘉悦

嘉悦嘉悦 太郎太郎 父父

花子花子

東京東京 江東区江東区 かえつ有明かえつ有明

1 3 5 0 0 6 2

東京都江東区東雲 2-16-1

有明マンション 101号

03 5564 2161 080 1 1 1 1 　 1 1 1 1

2222

嘉悦　花子嘉悦　花子

28 1 21 28 1 21 28 1 21

嘉悦　花子嘉悦　花子

カエツ　　ハナコカエツ　　ハナコ

嘉悦　花子嘉悦　花子

カエツ　　ハナコカエツ　　ハナコ

東京都江東区東雲 2-16-1有明マンション 101号

嘉悦　花子嘉悦　花子

カエツ　　ハナコカエツ　　ハナコ

〒135-0062東京都江東区東雲 2-16-1有明マンション 101号

03 5564　 2161

嘉悦　花子嘉悦　花子

江東区江東区

かえつ有明かえつ有明

カエツカエツ ハナコハナコ

カエツカエツ タロウタロウ

 入学志願票・受験票・調査書受領証・振込依頼書の記入例

URL　http://www.shigaku-tokyo.or.jp/pdf/h27_brochure_color.pdf　引用

〒135-8711 東京都江東区東雲2-16-1

TEL0 3 - 5 5 64 - 2 1 63（事務室）

入試相談窓口　 0 1 2 0 - 8 8 1 5 1 2

URLhttp://www.ariake.kaetsu.ac.jp/