要 約

近年皮膚科領域では光治療の重要性が増してきている．光治療の中でもレーザー，IPL（Intense Pulselight），PDT（Photodynamic Therapy）は技術や機器の進歩が著しい．しかし，それらを 1つの施設で全て行うことは困難であり，各施設が少しずつ試みているのが現状と思われる．本稿では特にこれらの治療における最新のトピックスを中心に解説する．

1．はじめに

皮膚科領域において，紫外線療法やレーザー療法は重要な治療手段としてすでに確立されており，多くの施設で実際に行われている．さらに，Intense PulsedLight（IPL）や光線力学的療法（Photodynamic ther-apy，PDT）も保険適応はないが，種々の皮膚科疾患や美容面の治療にも有効であることが報告されており，今後期待される治療といえよう．本稿ではレーザー，IPL，PDTについて，最近のトピックスを中心に述べたい．

2．レーザー

レーザー治療の保険適応疾患としては，太田母斑・異所性蒙古斑・扁平母斑・外傷性刺青などのメラニン性色素性病変と，ポートワイン母斑・苺状血管腫・毛細血管拡張症などの血管性病変が挙げられる．前者にはQスイッチレーザーが後者にはパルス色素レーザーが良く用いられている１）．

1）第 2世代のパルス色素レーザー近年パルス色素レーザー（pulsed dye laser，PDL）で新規製品が開発され，第 2世代のパルス色素レーザーと呼ばれている．これは第 1世代のものと比較して，より長いパルス幅，より高い出力，冷却装置を有するもので，long pulsed dye laser（LPDL）という．LPDLには，波長が 585，590，595，600nmのものがある，パルス幅が 1.5msec 以上のものが多い，スポットサイズが可変である，などの特徴がある．特にVbeam

（キャンデラ）はより高出力のパルス幅可変式色素レーザーで，波長が 595nm，パルス幅が 1.5～40msec まで可変式であり，超ロングパルス色素レーザー（ultralong-pulsed 595-nm pulsed dye laser）（表 1）と称し，大きい口径の血管やより深在性の血管に有効であるとされている２）．Vbeamは第 1世代に反応しないポートワイン母斑 9例中 3例で 50％の改善率を，別の3例が 25～50％の改善率を示したという．

2）パルス色素レーザーと Nd：YAGレーザーの組み合わせ最近パルス色素レーザーとNd：YAGレーザーを組み合わせた製品としてThe Cynergy with Multi-plex feature（サイノシュア）が上梓された．上述したように，パルス色素レーザーの欠点は深達性が少なく大型の血管には効果が少ないことである．本機器は高出力のパルス幅可変式色素レーザー（波長は 585nm，パルス幅が 0.5～40msec）に加えて，Nd：YAGレーザー（波長 1,064nm）を 1つの機器に装着したもので，連続して照射することが可能である（表 1）．したがって従来のパルス色素レーザーで無効であった種々の血管性病変やシワに有効とされる．

3）炭酸ガスレーザー炭酸ガスレーザーは照射時に痛みが強いため，局所麻酔剤の注射が必要となる．最近痛みを軽減した炭酸ガスレーザーが開発された．MレーザーMC-70SP（エムアンドエム）は，波長が通常の炭酸ガスレーザーと同じ 10.6µmであるが，リピート照射時の休止時間であるOff-Time を 0.2sec と通常より長く設定している．その結果，疼痛の原因である蓄熱を抑制し，局所麻酔剤を使用せずに照射することが可能になった．我々の検討では，効果は従来のものと同様であり，局所麻酔なしで「ほとんど痛みを感じない」か「少し痛い」の人が 83％を占めた（図 1）３）．さて，後述するようにレーザー光を分割して（frac-tional）照射する技術が注目されつつある．炭酸ガスレーザーは欧米では skin resurfacing に使用される．

2．レーザーを含む光治療の最近のトピックス

川田 暁（近畿大学）

日皮会誌：118（11），2197―2201，2008（平20）

皮膚科セミナリウム 第 42 回 皮膚科の治療2198

表1 パルス色素レーザー

pulsed dye laser（PDL）第1世代long pulsed dye laser（LPDL）第2世代ultralong-pulsed dye laserpulsed dye laser＋Nd：YAG laser新規のもの

図1　炭酸ガスレーザー（MレーザーMC-70SP）治療時の疼痛の評価（文献3）より引用）

図2　A：Fractional CO2の概念　B：UltraPulse Encore照射による病理所見（ルミナス社の資料より引用）

A

B

しかし，その際長いダウンタイム，紅斑の遷延化，拘縮，肥厚性瘢痕などが出現する．そこで炭酸ガスレーザーでもFractional CO2としてUltraPulse Encore（図2A，B）（ルミナス）が開発された．これは 1.25mmと0.12mmの 2種類のきわめて小さいスポットサイズの光が一度に多数照射される．また深達度もそれぞれのスポットにおいて可変である．その結果，ダウンタイムが短く，組織の回復が従来機種よりも速く，さらに様々な病態に対応が可能となっている．特に光老化皮膚における質感・たるみ・色調に有効とされている．

4）Fractional Laser

新しい技術としてはFractional Laser が注目されている．これは前述したように，レーザー光をきわめて小さいスポットサイズに分割して，多数の光を一度に照射する方法である．非照射部位には組織の変性が起こらず，1つずつの照射面積が小さいため再表皮化が早い．したがって従来の方法と比較して，ダウンタイムが少なくかつ効果が得られるという利点がある．Fraxel SR Laser（ジェイメック）は，1,550nmのエルビウムグラスレーザーで，スポット間の間隔が 180～300µmとなっている．FDAでは眼周囲のシワと色素性病変に適応がとれている．Affirm（サイノシュア）は，1,440nmの Nd：YAGレーザーで，スポット間の間隔

が 100µmとなっている（図 3）．眼や口周囲のシワに有効とされている．

3．IPL

1）IPLとはIPL（Intense Pulsed Light）は 2000 年 に Bitter によって初めて報告された，新規に治療用に開発された光の一種である．フラッシュランプを光源とし，非干渉性，非レーザー性の広域可視光であることが特徴である．単色光でエネルギーがきわめて強いレーザーと異なり，IPLは広域可視光で出力が比較的弱い．したがって，1）多くの疾患や病態に対応できる，2）非侵襲的である，3）痛みが少ない，4）水疱や痂皮形成が少なく照射直後から通常の生活が可能である（ダウンタイムがない），という長所がある．一方，1）臨床効果はレーザーより劣る，2）複数回数の照射が必要である，という短所ももっている．日本で良く使用されて

2．レーザーを含む光治療の最近のトピックス 2199

図3　Affirm照射による皮膚の臨床所見と病理組織所見（サイノシュア社の資料より引用）

A B

いるのは，ナチュライト，ルミナスワン（いずれも日本ルミナス），エリプスフレックス（ガデリウス），スターラックス（エム・アンド・エム）である．ナチュライトは 560～1,200nmの光を用い，ヘッドには接触型冷却システムを内蔵する．またヘッドを交換することによって波長域を変更し，より適切な病態に照射することが可能になる．ルミナスワンはナチュライトよりも，多種類のフィルター，より高出力，より均一なエネルギー，より優れた冷却システムなどの特徴を有する．

2）IPLのメカニズムIPL はメラニン，ヘモグロビン，コラーゲンの吸収波長をカバーしている．したがって IPLを照射すると，これらのタンパクに吸収され（chromophore），そこで生じた光エネルギーによって様々な熱反応を引き起こす．筆者らは日光黒子に IPLを照射し，経時的にビデオマイクロスコープと病理組織で検討した４）．IPL 照射によって照射 30 分後には表皮基底層のメラノサイトとケラチノサイトの空胞化と表皮下の裂隙がみられ，24 時間後には表皮の壊死と表皮下水疱がみられ，7日後には大量のメラニンを含有した痂皮形成と表皮や真皮のメラニン減少がみられた（図 4）．すなわち，IPLは光温熱効果によってメラニンやメラニンを含む細胞を破壊し，その結果マイクロクラスト（microcrust）を形成し，それが脱落して皮疹の改善を示すと考えられる．動物やヒト皮膚に IPLを照射するとコラーゲンI，III の組織学的な増加，プロコラーゲン I，III の

mRNAの増加がみられる．したがって IPLがコラーゲンに吸収され，コラーゲンのリモデリングが起こると考えられている．

3）IPLの適応疾患メラニンを標的とした疾患では，日光黒子（小斑型），雀卵斑に４）５），ヘモグロビンでは毛細血管拡張，ポートワイン母斑，酒�，老人性血管腫に，コラーゲンでは肥厚性瘢痕，ケロイド，�瘡瘢痕，開大毛孔などに有効であるという報告がある．肝斑に有効であるという報告もあるが，無効例や悪化例もあるため，我々は照射していない．最近Konishi ら６）はルミナスワンの IPLが顔面の日光黒子などの色素性病変に有効であることを報告した．またクリアライトよりも有効であり，特に従来治療がきわめて困難であった，手背や前腕の比較的色調の淡い日光黒子に有効であるという．IPLはクスミ・乱れたキメ・浅いシワなど光老化の諸症状に有効であり，「光による若返り」と称されている７）．また後述する PDTの光源としても用いられる．

4．PDT

1）PDTとはPDTは光感作物質と可視光による光化学反応を用いて治療する方法である．皮膚科領域では，光感受性物質としては，5-アミノレブリン酸（ALA）とメチルアミノレブリン酸（MAL）が良く用いられており，それぞれによる方法をALA-PDTとMAL-PDTと称する８）～１０）．光源としては，ポルフィリンの吸収波長である

皮膚科セミナリウム 第 42 回 皮膚科の治療2200

表2 PDTの適応疾患

欧米で認可済みあるいはガイドラインで推奨されているもの日光角化症基底細胞癌（結節型，表在型）基底細胞母斑症候群ボーエン病有効例が報告されているもの乳房外パージェット病菌状息肉症尋常性痤瘡限局性強皮症尖圭コンジロー厶尋常性乾癬光老化皮膚

図4　IPL照射前後の日光黒子の病理組織学的変化（Masson-Fontana染色）（文献5）より引用改変）

405nmの青色光や 635nmの赤色光を発する機器が用いられている．具体的には，色素レーザー，エキシマダイレーザー，IPL，LED（Light Emitting Diode）など多数がある．

2）PDTのメカニズムと適応疾患ある波長の光が光感作物質に照射されると励起状態になりすぐに定常状態に戻る．その時活性酸素（主として一重項酸素）が生じる．その活性酸素が直接的に細胞や組織に障害を与え，壊死やアポトーシスを起こす．光感作物質の中でALAやMALが頻用されている．共に組織内で，ポルフィリン代謝経路によって光感受性を示すプロトポルフィリン IX（PpIX）に変換される．PpIXの励起波長は 405nmに第一の大きなピークがあり， 630nmに第二のより小さいピークがある．405nmはピークとしては大きいが，1mm程度までしか深達しないため，浅在性の病変に適する．ALAやMALは表皮由来の比較的鉄の少ない腫瘍細胞に高親和性があるため，後述する多くの皮膚悪性腫瘍に用いられている．�瘡ではALAの毛包脂腺に対する高い親和性を利用している．すでにヨーロッパではMALが赤色光光源との使用

2．レーザーを含む光治療の最近のトピックス 2201

で基底細胞癌（結節型と表在型）と日光角化症に，アメリカではALAが青色光光源との使用で日光角化症に，それぞれ認可されている（表 2）．また欧米ではボーエン病に対してALA-PDTとMAL-PDTがエビデンスに基づいたガイドラインで推奨されている．特に顔面や頭部の日光角化症多発例や基底細胞母斑症候群としては第一選択と考えられている．免疫抑制状態の患者や臓器移植を受けた患者の皮膚癌発生の予防にも有効である．その他，乳房外パージェット病，菌状息肉症，尋常性�瘡，限局性強皮症，尖圭コンジロー厶，

尋常性乾癬，光老化皮膚の諸症状などの有効例が報告されている．

5．おわりに

本稿では最近の光治療としてレーザー，IPL，PDTを中心に述べた．この分野での技術や製品開発のスピードはきわめて速い．厚生労働省の医療機器としての承認や保険適応などは，むしろ現状に追いついていない．しかし，これらの新しい情報についての知識を得ておくことは重要と思われる．

文 献

1）川田 暁：ポートワイン母斑，皮膚臨床，47 :1581―1587, 2005.

2）河野太郎，野崎幹弘：血管病変にはどんなレーザーが良いですか？ MB Derma，115 : 23―26,2006.

3）栗本貴弘，遠藤英樹，川田 暁：無麻酔の炭酸ガスレーザーとは？ MB Derma，115 : 42―47, 2006.

4）Kawada A, Asai M, Kameyama H, et al: Videomi-croscopic and histopathological investigation of in-tense pulsed light therapy for solar lentigines, JDermatol Sci, 29: 91, 2002.

5）Kawada A, Kawara S, Oiso N, et al: An evaluationof whitening effect of an intense pulsed lightsource using computer analysis of the video-captured digital image, Arch Dermato Res, 300

(Suppl 1): S39―S41, 2008.6）Konishi N, Kawada A, Kawara S, et al: Clinical ef-fectiveness of a novel intense pulsed light source

on facial pigmentary lesions, Arch Dermatol Res,300 (Suppl 1): S65―S67, 2008.

7）須賀 康：レーザー以外の最近の光治療は？MB Derma，115 : 89, 2006.

8）Calzavara-Pinton PG, Venturini M, Sala R : Pho-todynamic therapy : update 2006. Part 1 : photo-chemistry and photobiology, J Eur Acad DermatolVenereal, 21: 293, 2007.

9）Lehmann P : Methyl aminolaevulinate-photody-namic therapy: a review of clinical trials in thetreatment of actinic keratoses and nonmelanomaskin cancer, Br J Dermatol, 156: 793, 2007.

10）松本義也，中瀬古裕乃，小林美幸，近藤千晴，秋田洋一，玉田康彦：皮膚腫瘍に対する光線力学的療法（PDT）―特に美容面から―， Aesthet Dermatol，15 : 22, 2006.