3 4 19 rca 사례공유(근본원인분석사례 공유) · pdf...

2017년 제3차 환자안전교육

(2017.12.5~12.7)

건국대학교병원적정진료팀 김윤숙 파트장

• 교안제작자 : 김윤숙 김현아 박선경 (성명 가나다순)

목 차I. 서론

1. 근본원인분석 방법

2. 학습목표

3. 환자안전사례 예시

II. 방법

1. 근본원인 분석 준비

2. 근접원인 및 근본원인 찾기

3. 개선활동 계획

III. Q&A

I. 서론

1. 근본원인분석 방법

2. 학습목표

3. 환자안전사례 예시

II. 방법

1. 근본원인 분석 준비

2. 근접원인 및 근본원인 찾기

3. 개선활동 계획

III. Q&A

ⅠⅠ--1. 1. 근본원인근본원인 분석분석 단계단계

§ 진행 단계

: 팀 구성, 문제 정의, 문제 조사, 문제 발생 과정 확인

: 무엇이 일어났고 왜 일어났는가 확인

: 관련 시스템 확인, 근본원인 확인 및 상호관계 확인

: 개선행위 개발 및 평가,

개선활동 수립 및 평가 지표 개발, 시행 및 평가

§ 근본원인 분석이 필요한 사례 선별

: (적신호 사건) 또는 (적신호 사건이 가능한 사례)

Risk Priority Number에 따라 선별

근본원인분석 준비

근접원인 찾기

근본원인 찾기

§ 진행 단계

: 팀 구성, 문제 정의, 문제 조사, 문제 발생 과정 확인

: 무엇이 일어났고 왜 일어났는가 확인

: 관련 시스템 확인, 근본원인 확인 및 상호관계 확인

: 개선행위 개발 및 평가,

개선활동 수립 및 평가 지표 개발, 시행 및 평가

§ 근본원인 분석이 필요한 사례 선별

: (적신호 사건) 또는 (적신호 사건이 가능한 사례)

Risk Priority Number에 따라 선별

개선활동 수립 및 시행

근본원인분석상세내용

ⅠⅠ--2. 2. 학습목표학습목표

< 학습목표 >

1. 근본원인분석 방법을 이해한다.

2. 적신호 사건의 근본원인분석을 수행한다.

1. 근본원인분석 방법을 이해한다.

2. 적신호 사건의 근본원인분석을 수행한다.

ⅠⅠ--3. 3. 환자안전사례환자안전사례 예시예시

사고발생장소

□ 외래진료실□ 검사실□ 회복실

□ 입원실□ 주사실□ 기타 ( )

□ 중환자실□ 처치실

□ 응급실■ 수술실

관련 직원(중복선택

가능합니다)

■ 의사□ 치과의사□ 한의사■ 간호사□ 의료기사

□ 의무기록사

( □ 인턴 □ 일반의 ■ 전공의 ■ 전문의 )( □ 인턴 □ 일반의 □ 전공의 □ 전문의 )( □ 인턴 □ 일반의 □ 전공의 □ 전문의 )□ 간호조무사 □ 약사 □ 한약사( □ 임상병리사 □ 방사선사 □ 물리치료사□ 작업치료사 □ 치과기공사 □ 치과위생사 )□ 기타 ( )

사고정보

■ 의사□ 치과의사□ 한의사■ 간호사□ 의료기사

□ 의무기록사

( □ 인턴 □ 일반의 ■ 전공의 ■ 전문의 )( □ 인턴 □ 일반의 □ 전공의 □ 전문의 )( □ 인턴 □ 일반의 □ 전공의 □ 전문의 )□ 간호조무사 □ 약사 □ 한약사( □ 임상병리사 □ 방사선사 □ 물리치료사□ 작업치료사 □ 치과기공사 □ 치과위생사 )□ 기타 ( )

위해정도

■ 치료 후 후유증 없이 회복□ 일시적인 손상이나 부작용□ 장기적인 손상이나 부작용□ 영구적인 손상이나 부작용□ 사망

사고의 종류(중복선택

가능합니다)

■ 수술□ 마취□ 투약□ 의료장비/기구□ 진료재료오염/불량

□ 분만□ 검사□ 감염□ 식사□ 환자의 자살/자해

□ 처치/시술□ 수혈□ 전산장애□ 낙상□ 기타


사고정보

환자에 대한사고 발생

후 조치사항(중복선택

가능합니다)

□ 조치○ 기관 내 전과나전동, 전원. 외래환자의경우 응급실 방문/입원 등○ 모니터링(관찰, 영상판독 등) ○ 검사 추가○ 투약치료 ● 수술, 시술○ 산소투여, 인공호흡기 치료 등 ○ 수혈○ 심리치료 ○ 기타

※사고발행부터 조치까지 기간 : □ 미조치

내부보고여부

■ 보고 수행 □ 보고 미수행

환자정보

환자나이_______년도 출생

또는만 ___세

연령대(정확한 연령정보가 없는경우에 적습

니다)

□ 0세□ 1~9세□ 10~19세□ 20~29세□ 30~39세

□ 40~49세□ 50~59세■ 60~69세□ 70~79세□ 80세 이상

성별 □ 남자 ■ 여자


환자정보

환자진료과목 안과

사고발생진료과목 안과

내원 시 진단명: 백내장

환자의 상태(기저질환) 당뇨환자의 상태(기저질환) 당뇨

※ 사고발생 당시의 상황, 내용 및 조치사항 등을 육하원칙에 따라 구체적으로 적어주십시오.

양안 모두 수술계획이 있었으나 이번에는 오른쪽 눈 수술을 계획하였고, 동의서에도 오른쪽으로 적혀있었습니다. 회복실에서 환자 안대를 보니 왼쪽에 되어 있어 기록과 달라 확인하게 되었습니다. 왼쪽 눈에 오른쪽 눈에 준비된 렌즈가 수술되었습니다. 집도의에게 바로 보고하였습니다.


※ 사고원인을 구체적으로 적어주십시오

집도의가 환자준비단계에서부터 참여하지 않았습니다.수술부위 표시가 되지 않았습니다.

※ 사고예방 및 재발방지를 위한 개선방안

의료기관 수준

WHO Surgical checklist가 완전히 적용되도록 지원 및 모니터링이 필요합니다.

ⅡⅡ--1. 1. 근본원인분석근본원인분석 준비준비 ((현황파악현황파악))

§보고서에 근거한 현황

훗날 왼쪽 눈의 백내장 수술이 계획됨

환자가 오른쪽 백내장 수술 동의서에 서명함

의사가 왼쪽 눈의 백내장을 제거하고 새로운 렌즈를 넣음

상태

사고발생

약 10:30

환자가 오른쪽 백내장 수술 동의서에 서명함

???의사가 왼쪽 눈의 백내장을 제거하고 새로운 렌즈를 넣음

간호사가 왼쪽 눈에패치가 있는 것을 보고 의사에게

연락함

간호사가 수술 동의서에 오른쪽눈으로 작성된 것을 확인함

간호사가 잘못된 부위 수술을보고함

이벤트

11:35 오전

ⅡⅡ--1. 1. 근본원인분석근본원인분석 준비준비 ((문제정의문제정의))

[보고서 내용]

양안 모두 수술 계획이 있었으나 이번에는 오른 쪽 눈 수술을 계획하였고, 동의서에도 오른 쪽으로 적혀있었습니다.회복실에서 환자안대를 보니 왼쪽에 되어 있어 기록과 달라 확인하게 되었습니다. 왼쪽 눈에 오른 쪽 눈에준비된 렌즈가 수술되었습니다. 집도의에게 바로 보고하였습니다.

분석 단계 질문 조사결과

무엇이 일어났

는가?적신호사건

사례 요약오른 쪽 백내장 수술 예정환자에게 왼쪽 백내장 수술

시행

언제, 어디서 발생 2016. 9. 5 월요일 07:50

영향을 받은 영역/

서비스는 무엇인가?수술

ⅡⅡ--1. 1. 근본원인분석근본원인분석 준비준비 ((팀구성팀구성))

환자가 오른쪽 백내장 수술 동의서에 서명함 ???

의사가 왼쪽 눈의백내장을 제거하고새로운 렌즈를 넣음

당시 수술 스케줄을수집원본 동의서수집환자의의무기록준비의사의수술 후 기록을준비첫 관찰 형식을 수집 누가 참여하였는가?

수술과준비의상세 내용잘못된부위수술예방을위한정책과 절차는 무엇인가?외과 팀은 어떤 일을 했는가?

훗날 왼쪽 눈의 백내장수술이 계획됨

환자가 오른쪽 백내장 수술 동의서에 서명함 ???


간호사가 왼쪽 눈에패치가 있는 것을 보고 의사

에게 연락함

간호사가 수술 동의서에오른쪽 눈으로 작성된 것을

확인함

간호사가 잘못된 부위수술을 보고함

추가적다른 수술이 필요한가?다른 수술 계획이있는가?

수술 후 사건의 상세 내용 초기 인터뷰리스트:의사, 외과팀, 실수를 발견한간호사, 환자

근본원인분석팀은?

팀팀 구성구성

§ 팀장 : QI실장

§ 간사 : 환자안전담당자

§ 참석자 : 집도의, 보조의, 수술실간호사

§ 팀장 : QI실장

§ 간사 : 환자안전담당자

§ 참석자 : 집도의, 보조의, 수술실간호사

ⅡⅡ--1. 1. 근본원인분석근본원인분석 준비준비 ((문제조사문제조사))

관련자인터뷰• 안과의사• 수술실간호사• 필요시환자

당시수술스케쥴표

관련지침

수술준비과정확인현장관찰

해당의무기록

환자가 오른쪽 백내장수술 동의서에 서명함 ???


당시 수술 스케줄을수집원본 동의서수집환자의의무기록준비의사의수술 후 기록을준비첫 관찰 형식을 수집

누가 참여하였는가?수술과준비의상세 내용잘못된부위수술예방을위한정책과 절차는 무엇인가?외과 팀은 어떤 일을 했는가?

관련자인터뷰• 안과의사• 수술실간호사• 필요시환자

당시수술스케쥴표

관련지침

수술준비과정확인현장관찰

해당의무기록훗날 왼쪽 눈의백내장 수술이

계획됨

환자가 오른쪽 백내장수술 동의서에 서명함 ???


간호사가 왼쪽 눈에패치가 있는 것을 보고

의사에게 연락함

간호사가 수술 동의서에오른쪽 눈으로 작성된 것을

확인함

간호사가 잘못된 부위수술을 보고함

추가적다른 수술이 필요한가?

다른 수술 계획이있는가?

수술 후 사건의 상세 내용 초기 인터뷰리스트:의사, 외과팀, 실수를 발견한간호사, 환자


면담 스케쥴 작성 면담 준비 면담 시작 면담 방법 설명

1단계 2단계 3단계 4단계

ü 누구?리스트만들기ü 무슨 지시? 어디서?ü 언제ü 인터뷰종류?

ü 질문 준비를 위해snapchart사용

ü 면담 표 채우기(부록A)

ü 자기소개하기ü 목적소개하기

ü 면담과정소개ü 노트를위한

snapchart사용ü 완료되면검토하기

Break the Ice자신의 언어로무슨 일이 시작해서 끝

이 났는지 설명

명확하게 하는

질문 하기

회고하며 작업의

끝에서 시작하기

5단계 6단계 7단계 8단계

ü 질문할내용한 것, 본 것, 들은 것,냄새, 느낀 것, 맛본 것,생각한것

ü 완료되면검토하기

ü 방해하지않기ü 가능한 많이 디테

일을기억하기ü 침묵을허락하기

ü 왜라고묻지않기ü 대신에 어떻게/무

엇을사용하기

ü 당신의이름은?ü 이름을써주세요ü 여기서 얼마나 일

하셨나요?


조사기록 검토추후 관리가

필요한지 설명하기

감사, 다른것을

기억해야할때전화

7단계 8단계 9단계

ü 정확?ü Gap?모순?ü 더좋게할수있을까?추가적디테일?ü 아직 공유하지 않은 다른 중요한

정보가있는가?

ü 명함을주기ü 정보를 더 수집해야 할 필요가 있을때는 다시 연락하는것을설명

면담 기록을 검토 팀과 정보 나누기팀의 조사기록

업데이트

12단계10단계 11단계

ü 정확?ü Gap?모순?ü 더좋게할수있을까?추가적디테일?ü 아직 공유하지 않은 다른 중요한

정보가있는가?

ü 모두에게 정보를업데이트함

ü 조사정보를기록ü 모든 내용을 읽을 수있는가?

ü 답이안된질문은?ü 다른 면담자에게 해야

할추가질문은?

구분 확인 내용 확인 결과

인터뷰

-장소 :

-질문 :

1.

2.

3.

현장관찰당시 수술 스케줄 관리

수술전 준비과정

문제문제 조사조사 양식양식

현장관찰당시 수술 스케줄 관리

수술전 준비과정

서식/

의무기록

수술기록

간호기록

동의서

경과기록

당시 수술스케쥴표

관련지침

[참고]

사건발생에 영향을 미치는 내규 중 적절한 프로세스 단계 확인(다양한 업무절차 포함)

• 부위확인절차• 기구, 스폰지, 계수 절차• 환자확인 프로토콜• 평가(통증, 자살위험, 생리적, 정신적) 절차• 낙상 위험/ 낙상예방 절차

위(1)의 해당 절차 중 GAP(변이)을 기술유사한 환경이 존재하는 다른 모든 장소를 나열• 입원수술환자/외래수술환자• 입원정신과진료/외래정신과 진료

직원직원 인터뷰인터뷰 [[안과안과 의사의사]]

§ 수술 당시 상황Ø 당시 언제 수술방에 오셨습니까?

Ø 수술방에서 어떤 일을 하셨습니까?

Ø 수술방에는 누가 있었습니까?

Ø 수술 전 환자 확인 절차는 무엇입니까? 수술 부위 확인 절차는무엇입니까?

§ 환자안전사고로 인한 진료 계획Ø 왼쪽 백내장 수술은 다시 시행해야 합니까?

Ø 추후 진료 계획은 무엇입니까?

Ø 환자에게 사고 상황에 대해 어떻게 설명했습니까?





§ 환자안전사고로 인한 진료 계획Ø 왼쪽 백내장 수술은 다시 시행해야 합니까?

Ø 추후 진료 계획은 무엇입니까?

Ø 환자에게 사고 상황에 대해 어떻게 설명했습니까?

직원직원 인터뷰인터뷰 [[간호사간호사]]





§ 수술 후 조치Ø 환자안전사고 인식 후 어떤 일을 하셨습니까?(보고, 환자진료)

§ 오류 원인Ø 오류가 발생한 원인이 무엇이라고 생각되십니까?

Ø 이러한 오류를 방지하기 위해 필요한 개선활동은?





§ 수술 후 조치Ø 환자안전사고 인식 후 어떤 일을 하셨습니까?(보고, 환자진료)

§ 오류 원인Ø 오류가 발생한 원인이 무엇이라고 생각되십니까?

Ø 이러한 오류를 방지하기 위해 필요한 개선활동은?

현장관찰현장관찰

§ 환자안전담당자는 수술실을 방문하여 다른 백내장 수술 환자의 진행과정을 관찰하였음

§ 환자는 7시20분 수술실에 도착

§ 담당간호사는 ＂성함이 어떻게 되나요?”묻고 등록번호를 확인함, 수술전 체크리스트 점검사항을 확인함, 환자를 모시고7시30분 수술방으로 이동함

§ 수술방에는 마취과 의사가 도착해 있었음

§ 마취과 의사는 수술스케쥴을 보면서＂성함이 어떻게 되나요?”묻고 등록번호를 확인함, 동의서를 확인함, “백내장 수술하는 것 맞지요?” 질문함

§ 7시 50분 집도의가 수술방으로 들어옴

§ 집도의는 환자의 눈이 준비가 된 것을 확인하고 마취과 의사와 간호사에게 수술을 시작하자고 말함

§ 환자안전담당자는 수술실을 방문하여 다른 백내장 수술 환자의 진행과정을 관찰하였음

§ 환자는 7시20분 수술실에 도착

§ 담당간호사는 ＂성함이 어떻게 되나요?”묻고 등록번호를 확인함, 수술전 체크리스트 점검사항을 확인함, 환자를 모시고7시30분 수술방으로 이동함

§ 수술방에는 마취과 의사가 도착해 있었음

§ 마취과 의사는 수술스케쥴을 보면서＂성함이 어떻게 되나요?”묻고 등록번호를 확인함, 동의서를 확인함, “백내장 수술하는 것 맞지요?” 질문함

§ 7시 50분 집도의가 수술방으로 들어옴

§ 집도의는 환자의 눈이 준비가 된 것을 확인하고 마취과 의사와 간호사에게 수술을 시작하자고 말함

기록검토기록검토

§ 당시 수술 스케쥴표 : Ø 해당 의사의 첫 수술이 7시 30분, 두번째 수술이 7시 45분으로 계

획되어 있음Ø 첫 수술명이 백내장 왼쪽이라고 작성되어 있음Ø 두번째 수술명은 백내장이라고 작성되어 있음

§ 의무기록Ø 동의서 : 오른쪽 백내장 수술이라고 작성Ø 입원기록 : 오른쪽 백내장 수술이라고 작성Ø 마취전 방문기록지 : 오른쪽 백내장 수술이라고 작성Ø 간호기록 : 백내장(RT)Ø 수술기록 : 백내장(RT)

§ 관련지침 : 수술안전보장 지침

§ 당시 수술 스케쥴표 : Ø 해당 의사의 첫 수술이 7시 30분, 두번째 수술이 7시 45분으로 계

획되어 있음Ø 첫 수술명이 백내장 왼쪽이라고 작성되어 있음Ø 두번째 수술명은 백내장이라고 작성되어 있음

§ 의무기록Ø 동의서 : 오른쪽 백내장 수술이라고 작성Ø 입원기록 : 오른쪽 백내장 수술이라고 작성Ø 마취전 방문기록지 : 오른쪽 백내장 수술이라고 작성Ø 간호기록 : 백내장(RT)Ø 수술기록 : 백내장(RT)

§ 관련지침 : 수술안전보장 지침

인터뷰인터뷰 결과결과 수술수술 당시당시 상황상황 (1/5)(1/5)

2016-11-15에 왼쪽눈 백내장 수술 계획

2016-9-5 7:50 am오른쪽 백내장 수술에

대한 동의서 작성

다른 수술 합병증 발생이 45분 지연 원인임

45분 지연된 수술

2016-9-5 8:15 am수술을 위해 의사가

도착의사는 지연에 대한

정보가 있음의사는정보를 주지

않음

의사는 순회 간호사에게의사 지연의 정보를 주

지 않음

의사는 간호사에게 드랩을원하고 국소 마취를 할 것

이라고 말함

의사는 간호사에게 다른환자를 방문하고 30분까

지 올 것이라고 말함

수술실이 준비됨간호사는 주사를 삽입하고마취과 의사는 정맥 진정을시작함(간호사 모니터링)

A

마취과 의사는떠남


수술부위 마킹이없음

수술부위가 적혀있는동의서를 의사는 확인

다른 부위임(눈)

수술 전 확인절차 미준수

A 의사와 수술보조자가수술실에 도착

의사가 왼 눈을 마취함(국소마취)

수술보조자는 환자에게모니터링 기기를 부착함

수술보조자는의사를 지켜보지 않음

간호사는수술방을

나감

B1

수술 전 확인절차 미준수


의사는 눈의 prep을지시하고 수술방을

나감

간호사는 눈을 소독하고, 오른 눈을 확장하기 위해 약을

넣고 수술방을 나감CB

2모호한 의사 지시

어느 눈인지분명하지 않은

prep 지시

눈 부위 소독과눈의 확장에 대

한 처방임

환자는 진정되어있어 사실을 알리

지 못함


의사는 돌아와서 왼눈에 드래핑을 함

의사는 왼쪽 눈이 확장되지 않은 것을 앎C 의사는 왼 눈을

확장시킴

수술보조자는 틀린눈의 의사 드래핑에대해 알리지 않음

수술 부위를 확인하는 정책이나 절차가

없음

3 이상한상황을확인하지않음

각막을여는방법사용

의사는 왜 눈을 확장하지

않았는지 질문을 하지 않음

의사는 수술보조자에게 묻지

않음

의사는 다른눈을 확인하지

않음

순회 간호사는수술방에 없음

D


D약 10:30 am의사는 백내장을 제거,

새로운 인공렌즈 삽입

인공렌즈는오른눈을 위한

것임

의사는 항생제를주사함

의사는 드랩을 제거하고왼 눈에 패치름 함

인공렌즈는오른눈을 위한

것임

순회 간호사는수술방으로 돌아와서 정맥주사를 제거하고왼 눈에 패치가된 것을 발견함

간호사는 의사를호출함

의사는 돌아왔고간호사는 의사에게

오른 눈 수술로되어있는 동의서를

보여줌

11:35 am잘못된 눈 수술을간호사가 보고함

근접원인 Vs. 근본원인

[근접원인(Proximate causes)] [근본원인(Root causes)]

• 가장 표면적, 명백하다

• 사건 발생에 대한 가장 직접적인 이유

• 인간의 실수나 장비의 고장이 흔히

포함됨 (예: 투약오류)

- 변질된 약물

- 약물 오인

- 부적절한 약품 관리

• 시스템적이다

• 오류 발생과 거리가 먼 것처럼 보임

• 사건에 포함된 프로세스에 기초함.

(예: 투약오류)

- 의사소통 문제

- 직원 훈련

- 유사한 약물 라벨

- 비효과적인 약물 반납 프로세스

- 비효과적인 정보기술 시스템

- 부적절한 자원 할당

• 가장 표면적, 명백하다

• 사건 발생에 대한 가장 직접적인 이유

• 인간의 실수나 장비의 고장이 흔히

포함됨 (예: 투약오류)

- 변질된 약물

- 약물 오인

- 부적절한 약품 관리

• 시스템적이다

• 오류 발생과 거리가 먼 것처럼 보임

• 사건에 포함된 프로세스에 기초함.

(예: 투약오류)

- 의사소통 문제

- 직원 훈련

- 유사한 약물 라벨

- 비효과적인 약물 반납 프로세스

- 비효과적인 정보기술 시스템

- 부적절한 자원 할당

ⅡⅡ--2. 2. 근접원인근접원인 및및 근본원인근본원인 찾기찾기 -- 분석범주분석범주

# 질문 확인사항 결과 근본원인

개선계획

인적요인

결과와 관련이있는 인적요인?

사건의 발생에 영향을 준 직원 관련 인적 요소 확인• 정해진 절차/내규 이행 실패• 피로/업무 집중도 저하• 의도되지 않은 정보누락/확인 바이어스• 사람 문제/약물 남용/신의• 복잡한 사고 역량(판단능력) 부족• 업무 완수를 서두름

사건발생시 관련 직원은 능숙하고 적절하게교육된 직원?

모든 관련자에게 확인• 오리엔테이션/ 훈련• 이행도 평가(이 직원이 무엇을 어떻게 이행했는지 평가)

• 의사나 직원의 정해진 업무 영역• 의사가 해당되는 진료에 자격증이 있고 권한이 있는지 여

부• 자격증과 권한 정책• 의사 또는 직원의 성과 이슈

사건발생시 관련 직원은 능숙하고 적절하게교육된 직원?

모든 관련자에게 확인• 오리엔테이션/ 훈련• 이행도 평가(이 직원이 무엇을 어떻게 이행했는지 평가)

• 의사나 직원의 정해진 업무 영역• 의사가 해당되는 진료에 자격증이 있고 권한이 있는지 여

부• 자격증과 권한 정책• 의사 또는 직원의 성과 이슈

이상적 수준과비교하여 현 직원은?

직원배치현황을 확인• 사건이 발생했을 때 현 부서의 이상적 직원 배치와 현재 직

원 배치 상태.

• 이 시점에 발생한 통상적이지 않은 직원운영 상황• 현 부서의 직원배치, 경력 수준, skill mix를 결정하기 위해

사용된 방법


개선계획

인적요인

비계획적 상황으로 인력이 요구될 시 직원배치 계획?

급성 환자의 증가, 재해 등 직원배치 위기 동안 대응방안• Agency nurses• Cross training• Float pool• Mandatory overtime• PRN pool

긴급 인력배치? 만약 긴급으로 직원이 배치되었다면, 직원에 대한오리엔테이션, 숙련도, 환경적 익숙함 등 확인.

긴급 인력배치? 만약 긴급으로 직원이 배치되었다면, 직원에 대한오리엔테이션, 숙련도, 환경적 익숙함 등 확인.

직원 성과가 기대와 일치?

직원의 업무 수행 정도 파악• 직원이 절차 내 혹은 밖에서 기대한 성과를 충족했는지• 부서장이 알아야 할 정도의 성과 저하가 있는지?

• 부서장이 직원 역량을 전향적으로 모니터 하는 방안은?

• 직원의 성과에 영향을 주는 정책은?

환 자 안 전 사 고감소 및 예방을위한 훈련과 오리엔테이션은?

사건 관련하여 직원에게 필요한 오리엔테이션과 현장교육이 어떻게 진행되는지 기술(e.g. competencies, critical thinking skills, use of simulationlabs, evidence based practice, etc.)


개선계획

의사소통

필요할 때 모든필요한 정보가제공되었는지?

정확도? 완성도? 명확함?

의료정보 시스템과 의무기록 충실도 확인• 환자평가가 완결되었는지• 정해진 절차에 따라 의사를 포함하여, 치료팀 구성원이 접

근가능한지• 환자진료 중 사용된 정보 시스템은 무엇?

• 작성된 의무기록이 환자의 상태/치료에 대해 명백하고 충분하게 제공되었는지?

이 상황에서참여자 사이에의사소통 정도?

구두, 서면, 전자 의사소통, 의사소통 부족을포함하여 관련된 요소 분석• 핵심 정보에 대한 의사소통 시기• 약어, 용어, 언어적/문화적 장애 등과 관련된 잘못된 이해.

• 내적/외적으로 인수인계 적절성• 환자, 가족의 참여

이 상황에서참여자 사이에의사소통 정도?

구두, 서면, 전자 의사소통, 의사소통 부족을포함하여 관련된 요소 분석• 핵심 정보에 대한 의사소통 시기• 약어, 용어, 언어적/문화적 장애 등과 관련된 잘못된 이해.

• 내적/외적으로 인수인계 적절성• 환자, 가족의 참여

의사소통의잠재적 위험요소, 장애 요인?

치료팀 사이에 효과적 의사소통을 막는 구체적 장애요인을 기술. (협박, 동료 활동을 보고하기를 꺼림)

장애를 극복하기 위한 방안 확인(e.g. use of SBAR).

만약 의사소통 장애가 없다고 한다면, 어떻게 이를확인하는지?


개선계획

환경관리

이 결과에 영향을 환경 요소?

결과에 영향을 미친 개선 가능한 환경요소?• 호출소리를 듣지 못함.

• 안전 또는 보안 위험• 방문객 행위를 포함한 위험• 불 빛과 공간 이슈

환자진료환경과 물리적 환경 위험을 완화하고 절차를 평가하기 위한 도구나 방법 무엇?

병원 전반적으로 이 과정이 어떻게 진행되었는지?• alarm audibility testing 등

결과에 영향을 미친 개선 가능한 환경요소?• 호출소리를 듣지 못함.

• 안전 또는 보안 위험• 방문객 행위를 포함한 위험• 불 빛과 공간 이슈

환자진료환경과 물리적 환경 위험을 완화하고 절차를 평가하기 위한 도구나 방법 무엇?

병원 전반적으로 이 과정이 어떻게 진행되었는지?• alarm audibility testing 등

조절 불가능한외부 요소?

재난과 같이 조절 불가능한 요소를 확인.

환경적 위험을확인하기 위한시스템은?

환경위험평가를 확인.• 현재 환경이 법규를 준수?

• 환경위험을 어떻게 보고하는지 직원이 알고 있는가?

• 이전에 알려지지 않은 환경위험이 사건 당시에 있었나?


개선계획

장비관리

결과에 영향을미친 장비?

자동 제세동기, 응급카트, 석션, 산소,기구, 모니터,

정맥주입기기 등을 를 포함한 모든 의료기기를 고려· 장비의 상태와 적용가능성· 장비 조작에 대한 내용· 장비의 위치와 직원과 환자의 접근성· 장비 교육, 지식, 이행도· 올바른 정도관리, 세팅, 알람작동, 표출, 관리

자동 제세동기, 응급카트, 석션, 산소,기구, 모니터,

정맥주입기기 등을 를 포함한 모든 의료기기를 고려· 장비의 상태와 적용가능성· 장비 조작에 대한 내용· 장비의 위치와 직원과 환자의 접근성· 장비 교육, 지식, 이행도· 올바른 정도관리, 세팅, 알람작동, 표출, 관리

환자안전사고예방을 위해 장비의 재설계,

적절한 교육?

장비의 재설계 계획?

미래에 잠재적 위해 사건을 약화할 수 있는 이상적개선 방안은?


개선계획

리더십

환자안전사고감소 및 예방을위한 의사소통이 최우선순위로 일어나는지?

환자안전 재발방지를 위한 대책에 리더십이 관심을가지고 지지하는지?• 경영진이 안전에 얼마만큼의 비중을 두어 생각하는지?

• 어떻게 안전문화를 측정하는지?

• 경영진이 안전의 위험 영역을 확인하는 방법• 경영진이 안전을 위한 직원 제안을 어떻게 지지하는지?

• 어떻게 변화가 수행되는지?

ⅡⅡ--2. 2. 근접원인근접원인 및및 근본원인근본원인 찾기찾기

ⅡⅡ--3. 3. 개선활동개선활동 계획계획

# 질문 확인사항 결과근본원인

개선계획

인적자원 절차 미준수 수술전 확인 미시행 • 앞 수술이 45분 지연이 되서 수술 전 준비단계부터 참여할 수 없었음

• 앞 환자를 수술하던 중 잠시 방문하여 수술을 위한 “산동해주셔요”하고 다시 수술실로감

• 수술방에 도착했을 때는 모든 수술준비가 완료 되었음

#2

인적 역량 입사한지 3개월된 신입 의사

• 수술실 운영 절차에 대해 익숙하지 않음• 수술실 간호사와 수술과정에 대해 대화한 적

이 없음• 타병원에서 백내장 수술을 500례 시행

• 수술실 운영 절차에 대해 익숙하지 않음• 수술실 간호사와 수술과정에 대해 대화한 적

이 없음• 타병원에서 백내장 수술을 500례 시행

의사소통 모오한 지시 산동해 주세요 • 산동 지시가 모호했으나 담당간호사는 의사에게 되묻지 않음, 동의서를 보고 오른쪽을확인하고 환자에게 수술부위를 질문한 후 산동함

• 간호사는 신입의사로 친하지 않고 바빠 보여서 질문하기 어려웠음

• 의사는 왼쪽이라고 생각하고 “산동해주세요”라고 말함

• 의사는 환자에게 수술부위에 대해 질문하지않음

#3

환경관리 해당없음

장비관리 해당없음

리더십 재발방지대책시행

수술전 확인 시행에 대한리더십

• 수술전 확인 시행에 대한 모니터링을 요청했으나 승인하지 않음

#1

5 WHY5 WHY

리더십

수술전확인을 하지 않음

인증 때만 시행하고 있음

#1 리더십의 안전문화 미흡으로 인한 경영지표와 안전지표의 불균형

인증 때만 시행하고 있음

수술 건수가 많음수술전확인을 하지 않아도

피드백이 없음

과의 경영지표로 기획실에서 실적을 피드백함

수술전확인지표 관리하지않음

수술실위원회에서 지표기각됨

병원의 핵심지표임

KTX KTX 경영경영 효율화효율화 이후이후

[대구CBS정인효 기자] [IMG1]코레일은 대구역 KTX 3중추돌사고와 관련, 31일 오후 대구역 회의실에서 기자회견을 갖고 대국민사과문을발표했다.팽정광 코레일사장 직무대행은 이날 기자회견에서 "철도를 이용하는 고객은 물론 주말 지연운행으로 불편스럽게 했고 사고속보를 접한 국민에게 걱정과 놀라움을 끼쳐드린 불미스런 사고에대해진심으로사과한다"라고말했다.코레일은 "오늘 사고는 대구역을 통과하는 서울행 KTX를 무궁화호 열차가 출발신호보다 빨리 운행하면서 서울행 KTX 측면에 부딪히고 서로를 이탈,하행선KTX와 접촉한 사고였다"고 사고원인을밝혔다.[VOD2]이로 인해 무궁화호 기관차 1량과 KTX 9량이 탈선했으며, 때마침부산행 KTX열차가 긴급히 정차했지만 탈선된 KTX와부딪히는 사고가 발생했다.KTX는 이날 오후 1시 10분부터 하행선 선로를 이용해 단선으로 상하행선을 운행하고 있으나 열차운행이 지연되는 등 정상운행에 큰 차질을 빚고 있다. 일반열차는 서울~구미 /왜관 구간과 동대구~부산 구간만 운행되고 있으며, 운행중단된 구간은 임시버스로 연계수송하고있다.코레일 측은 밤샘 복구작업을 벌여 내일(1일) 새벽에는 경부선이 완전복구돼 정상운행될 것이라고 밝혔다[email protected]

대구역 KTX추돌사고…내일새벽에야 정상운행 가능[CBS노컷] 입력 2013.08.31 16:27

코레일 뒤늦은 대국민사과

[대구CBS정인효 기자] [IMG1]코레일은 대구역 KTX 3중추돌사고와 관련, 31일 오후 대구역 회의실에서 기자회견을 갖고 대국민사과문을발표했다.팽정광 코레일사장 직무대행은 이날 기자회견에서 "철도를 이용하는 고객은 물론 주말 지연운행으로 불편스럽게 했고 사고속보를 접한 국민에게 걱정과 놀라움을 끼쳐드린 불미스런 사고에대해진심으로사과한다"라고말했다.코레일은 "오늘 사고는 대구역을 통과하는 서울행 KTX를 무궁화호 열차가 출발신호보다 빨리 운행하면서 서울행 KTX 측면에 부딪히고 서로를 이탈,하행선KTX와 접촉한 사고였다"고 사고원인을밝혔다.[VOD2]이로 인해 무궁화호 기관차 1량과 KTX 9량이 탈선했으며, 때마침부산행 KTX열차가 긴급히 정차했지만 탈선된 KTX와부딪히는 사고가 발생했다.KTX는 이날 오후 1시 10분부터 하행선 선로를 이용해 단선으로 상하행선을 운행하고 있으나 열차운행이 지연되는 등 정상운행에 큰 차질을 빚고 있다. 일반열차는 서울~구미 /왜관 구간과 동대구~부산 구간만 운행되고 있으며, 운행중단된 구간은 임시버스로 연계수송하고있다.코레일 측은 밤샘 복구작업을 벌여 내일(1일) 새벽에는 경부선이 완전복구돼 정상운행될 것이라고 밝혔다[email protected]

KTX KTX 경영경영 효율화효율화 이후이후

2016. 9. 8. 미디어오늘

"KTX탈선 원인은 대대적 인력감축도 한몫"'작업자 정비 과실' 추정에 철도노조 "안전 뒷전 상업화가 초래"

조현호 기자 [email protected] 2011년 02월 14일 월요일

지난 11일 발생한 광명역 KTX 열차 탈선사고로 운행에 차질을 빚어

승객들의 극심한 불편을 초래한 것과 관련해 코레일(철도공사·사장

허준영) 측이 현장 작업자의 정비 과실에 따른 신호체계 이상이 라고

밝히자, 철도노동자들이 수년간 진행된 인력감축과 돈벌이 위주의

상업화 정책이 근본원인이 라고 맞서 철도경영 논쟁으로 번질 조짐

이 일고 있다.

지난 11일 발생한 광명역 KTX 열차 탈선사고로 운행에 차질을 빚어

승객들의 극심한 불편을 초래한 것과 관련해 코레일(철도공사·사장

허준영) 측이 현장 작업자의 정비 과실에 따른 신호체계 이상이 라고

밝히자, 철도노동자들이 수년간 진행된 인력감축과 돈벌이 위주의

상업화 정책이 근본원인이 라고 맞서 철도경영 논쟁으로 번질 조짐

이 일고 있다.

코레일은 14일 오후 이번에 발생한 광명역 KTX 탈선사고에 대해 “사고 당일 노후케이블 교체 공사 를 벌인 뒤 발생한 선로전환

기의 불일치 장애 보수 과정에서, 현장 공사 감독관이 선로전환기의 열 차 신호 표시진로와 현장진로선을 잘못 연결해 신호 체

계 이상으로 사고가 난 것으로 추정된다”고 밝혔다.

코레일은 이런 자체 조사 결과를 항공철도조사위원회에 보고해 조사위가 최종 결론을 낼 것이라고 강조했다.

이를 두고 전국철도노동조합은 이날 오후 성명을 내어 이번 사고로 고통을 겪은 시민들에게 진심으 로 사과의 말씀을 전한다면

서도 사고 원인과 관련해 “철도공사가 지난 수년간 경영실적 개선, 인력 운영 효율화 명목으로 진행해 온 현장 유지보수 인력의

대폭적인 감축과 외주화 등 돈벌이 위주의 상업화 정책이 그 근본 원인으로 보고 있다”고 반박했다. (후략)

5 WHY5 WHY

의사소통

모호한 지시를 확인하지 않음

기록지를 보고 확인가능해서 의사에게 확인하지 않음

#2 미흡한 지침에 대한 이해

기록지를 보고 확인가능해서 의사에게 확인하지 않음

의사에게 질문하기가불편함

모호한 지시를 받았을 때절차가 분명하지 않음

새로 부임, 바빠 보여서혼동스런 처방 지침 이해

부족

인증시에만 활용되는지침으로 이해

과잉 수술스케줄

5 WHY5 WHY

의사소통

왼눈이 산동되지 않았으나 간호사에게 확인하지 않음

안전을 위해 확인해야 하는지 몰랐음 간호사 실수라고 생각

#3 안전하지 않다고 생각될 때 행동 지침 부재

안전을 위해 확인해야 하는지 몰랐음

앞 수술 합병증 발생

여유없는 수술스케쥴

수술 후 피드백 하려고함

수술이 지연

지침, 교육이 없었음

활동계획활동계획

활동계획위험감소 전략

(Risk Reduction Strategies)

효과 측정(Measures of

Effectiveness)

환자안전 문화 형성 #1경영진의 안전인식 고취

경영진 안전 교육수술전 안전지표 개발

및 보고해당과 지표 피드백 절

차 수립

수술전안전지표 수행

수술전안전지표 목표 달성

#2 효과적인 의사소통

부서에 특성을 반영한혼돈스런 처방 지침 교육

부서별 교육 이행율자체점검 시 직원이해도 평가

#2 효과적인 의사소통

부서에 특성을 반영한혼돈스런 처방 지침 교육


#3 안전보장을위한 의사소통

안전보장을 위한 의사소통 지침 개발 및 교육


#4 안전을 보장하는 수술스케쥴

근거에 기반한 수술배정절차 수립

정시수술종료율

참고 문헌 : 수술스케쥴 관리에 관련된 논문

#1 #1 경영진의경영진의 안전안전 인식인식 고취고취

§ 경영진 안전 교육

§ 교육 내용Ø 현재 발생한 환자안전사고에 대한 증례

Ø 수술 오류로 인한 병원의 민원 비용 산출

Ø 수술 오류로 인한 사회적 이미지 관련 자료 준비

Ø 경영지표 피드백 현황과 안전지표 부재로 경영에 있어 안전과 효율에 대한 불균형

§ 발표 : QI실장

§ 대상자 : 병원장, 부원장, 진료과장, 민원부서, 기획실

§ 경영진 안전 교육

§ 교육 내용Ø 현재 발생한 환자안전사고에 대한 증례

Ø 수술 오류로 인한 병원의 민원 비용 산출

Ø 수술 오류로 인한 사회적 이미지 관련 자료 준비

Ø 경영지표 피드백 현황과 안전지표 부재로 경영에 있어 안전과 효율에 대한 불균형

§ 발표 : QI실장

§ 대상자 : 병원장, 부원장, 진료과장, 민원부서, 기획실

#1 #1 경영진의경영진의 안전안전 인식인식 고취고취 -- 지표지표 개발개발

§ 수술전 안전지표 개발 및 보고

§ 관련부서와 팀 구성Ø 팀장 : 수술실장

Ø 간사 : 수술간호팀장

Ø 팀원 : 다빈도 수술 진료과, 수술간호사, 마취과 의사

Ø 촉진자 : 환자안전담당자

§ 지표 개발Ø 지표 정의서 작성 (분모, 분자, 자료수집주기, 분석주기)

Ø 조사자를 포함한 각 부서의 역할 분담

Ø 환자안전위원회 심의 및 승인

§ 수술전 안전지표 개발 및 보고

§ 관련부서와 팀 구성Ø 팀장 : 수술실장

Ø 간사 : 수술간호팀장

Ø 팀원 : 다빈도 수술 진료과, 수술간호사, 마취과 의사

Ø 촉진자 : 환자안전담당자

§ 지표 개발Ø 지표 정의서 작성 (분모, 분자, 자료수집주기, 분석주기)

Ø 조사자를 포함한 각 부서의 역할 분담

Ø 환자안전위원회 심의 및 승인

#1 #1 경영진의경영진의 안전안전 인식인식 고취고취 –– 지표지표 피드백피드백

§ 해당과 지표 피드백 절차 수립

§ 리더십의 추진 의사가 제일 중요Ø 인센티브

Ø 패널티

Ø 리더십의 직접 강조

Ø 단순정보제공 (교수별, 과별 등)

§ 회의체를 통한 피드백: 진료과장 회의, 수술실 회의, 환자안전위원회 등

§ 해당과 지표 피드백 절차 수립

§ 리더십의 추진 의사가 제일 중요Ø 인센티브

Ø 패널티

Ø 리더십의 직접 강조

Ø 단순정보제공 (교수별, 과별 등)

§ 회의체를 통한 피드백: 진료과장 회의, 수술실 회의, 환자안전위원회 등

#2 #2 효과적인효과적인 의사소통의사소통 –– 혼돈스런혼돈스런 처방처방 지침지침

§ 부서에 특성을 반영한 혼돈스런 처방 지침 교육

§ 부서 그룹핑

§ 3-5개 정도로 교안 작성Ø 수술실

Ø 영상검사실/진단검사실

Ø 응급실

Ø 치료실 : 내시경실, 기관지내시경실, (심)혈관조영실 등

§ 교육일정 수립, 강사 섭외 (환자안전담당자, 인증담당자)

§ 교육시행 및 교육평가 확인

§ 교육이행율 및 자체점검 시 이해도 확인

§ 부서에 특성을 반영한 혼돈스런 처방 지침 교육

§ 부서 그룹핑

§ 3-5개 정도로 교안 작성Ø 수술실

Ø 영상검사실/진단검사실

Ø 응급실

Ø 치료실 : 내시경실, 기관지내시경실, (심)혈관조영실 등




#3 #3 안전보장을안전보장을 위한위한 의사소통의사소통 –– 지침지침 개발개발

§ 안전보장을 위한 의사소통 지침 개발

§ 안전이 위협받는 주요 상황 3-5개 정도로 교안 작성Ø 지시가 이행되지 않았을 때 : 백내장 산동

Ø 예상과 다른 지시를 할 때 : 어제 삽입한 중심정맥관을 제거하라고 할 때

Ø 근거가 우려되는 지시를 할 때 : 통상보다 10배 많은 과 용량 처방 등




§ 안전보장을 위한 의사소통 지침 개발

§ 안전이 위협받는 주요 상황 3-5개 정도로 교안 작성Ø 지시가 이행되지 않았을 때 : 백내장 산동

Ø 예상과 다른 지시를 할 때 : 어제 삽입한 중심정맥관을 제거하라고 할 때

Ø 근거가 우려되는 지시를 할 때 : 통상보다 10배 많은 과 용량 처방 등




#4 #4 안전을안전을 보장하는보장하는 수술스케쥴수술스케쥴

§ 근거에 기반한 수술배정절차 수립

§ 계획된 시간에 수술 종료율 조사

§ 평균 수술소요시간 조사

§ 수술지연으로 인한 환자안전사고, 민원비용 등 조사

§ 근거기반의 수술계획 절차 수립

§ 수술실회의에서 논의 (QI실장) → 환자안전위원회 보고

§ 근거에 기반한 수술배정절차 지침 수립 및 공유

§ 수술스케쥴 신청에 대한 각 외과계 교육(수술실장)

§ 근거에 기반한 수술배정절차 수립

§ 계획된 시간에 수술 종료율 조사

§ 평균 수술소요시간 조사

§ 수술지연으로 인한 환자안전사고, 민원비용 등 조사

§ 근거기반의 수술계획 절차 수립

§ 수술실회의에서 논의 (QI실장) → 환자안전위원회 보고

§ 근거에 기반한 수술배정절차 지침 수립 및 공유

§ 수술스케쥴 신청에 대한 각 외과계 교육(수술실장)

통합적통합적 활동활동 계획서계획서

목표 10월 11월 12월 1월 2월 3월

#1-1 경영진 안전 교육• 교안작성(PSO)• 교육일정수립(PSO)• 교육시행(QI실장)

완료완료1회 12.3

#1-2 환자안전지표 피드백• 지표 정의서 작성(PSO)• 지표 모니터링(수술실)• 지표 피드백(QI실장)

완료매월매월

#1-2 환자안전지표 피드백• 지표 정의서 작성(PSO)• 지표 모니터링(수술실)• 지표 피드백(QI실장)

완료매월매월

#2 혼돈스런 처방 지침 교육• 부서군별 교안 작성(PSO)• 부서군별 교육 계획 수립(PSO)• 부서군별 교육 시행(PSO)

완료완료80%

#3 안전보장을 위한 의사소통 지침 개발• 상황별별 교안 작성(PSO)• 교육 계획 수립(PSO)• 교육 시행(PSO)

완료완료80%

#4 근거기반의 수술배정절차 수립• 자료 분석(PSO)• 수술배정절차 수립 및 승인(QI실장)• 해당과 교육(수술실장

완료완료80%

요약요약

§ 환자안전사고가 보고되면 조사를 시행해서 가장 사실에근접한 정보를 수집

§ 결정적 요인을 찾기

§ 그 요인에 대해 근본원인을 분석

§ 근본원인에 대해 가능한 모든 개선안을 수립. 하지만 실행할 수 없을 수도 있음(자원의 제한)

§ 계획은 무엇을, 언제까지, 누가를 넣어 작성

§ 개선활동 내용을 직원들과 활발히 공유

§ 환자안전사고가 보고되면 조사를 시행해서 가장 사실에근접한 정보를 수집

§ 결정적 요인을 찾기

§ 그 요인에 대해 근본원인을 분석

§ 근본원인에 대해 가능한 모든 개선안을 수립. 하지만 실행할 수 없을 수도 있음(자원의 제한)

§ 계획은 무엇을, 언제까지, 누가를 넣어 작성

§ 개선활동 내용을 직원들과 활발히 공유

Q&AQ&A손을 들어 자유롭게 질문해주세요.

3 4 19 rca 사례공유(근본원인분석사례 공유) · pdf...

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