3. cambios en el embarazo
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Cambios en el Embarazo
Dr. J. Enrique Taco Cornejo
El embarazo es un periodo de adaptación para:
• Las necesidades del Feto•El encuentro del estrés del embarazo y el parto
Los cambios en los
genitales
Tamaño: Aumente de 7.5 x 5 x 2.5 cm en no-gestantes a 35 x 25 x 20 cm al término: El volumen se incrementa 1000 veces.
Peso: De 50 gr a 1000 gr al término.
Forma: Piriforme en no-gestantes, luego globular a la 8ª semana, y piriforme alrededor de la 16ª semana hasta el final de la gestación
Posición: Con la ascensión de la pelvis, el útero sufre normalmente dextrorotación debido a la presencia del rectosegmoides en el lado izquierdo.
Consistencia: Se vuelve progresivamente más blando debido a:• Vascularidad incrementada• Presencia de líquido amniótico
Contractilidad: A partir del primer trimestre el útero sufre las contracciones indoloras (Contracciones de Braxton-Hicks); las que causan un poco de incomodidad más tarde en el embarazo y pueden corresponder al dolor en el falso trabajo de parto.
Capacidad: se incrementa de 4cc en no-gestantes a 4000cc en el embarazo a término
1. Hipertrofia (efecto estrogéno) más que hiperplasia (efecto progesterona) hasta la semana14, luego es el feto que ejerce estiramiento directo.
2. Formación del segmento uterino inferior desde el istmo y media pulgada hacia la parte inferior del cuerpo
SEGMENTO UTERINO INFERIOR
Después de 12 semanas, el istmo (0.5cm) empieza a extenderse gradualmente para formar el segmento uterino inferior que mide 10 cm de longitud al término.
Conformado por: • Peritoneo: Pobremente adherido • Miometrio: 2 capas; externa
longitudinal e interna circular.• Decidua: Pobremente
desarrollada • Membranas: Pobremente
adherida• Actividad: Pasiva, dilata, se estira
y se vuelve delgada durante el parto
SEGMENTO UTERINO SUPERIOR
El segmento uterino superior: • Peritoneo: Firmemente adherido.• Miometrio: 3 capas, la exterior
longitudinal, la media oblicua, y la interna circular. La capa media forma fibras en forma de “8” alredor de los vasos sanguíneos
para controlar la hemorragia post-parto.
• Decidua: Bien desarrollada• Membranas: Adheridas
firmemente• Actividad: Activo, contractilidad,
retracta y se pone más grueso durante el parto.
La unión entre el segmento uterino superior
(grueso) y el segmento uterino inferior(delgado) se llama anillo de contracción
fisiológico que se encuentra a nivel de la sínfisis del pubis (no se ve ni se siente)
1 – Lumen de la arteria uterina:es duplicado y su flujo sanguíneo se incrementa 5
veces.2 – Arterias del miometrio y deciduales (arterias
espirales) sufren degeneración fibrinoide debido a 2 olas de migración trofoblástica, así se vuelven dilatadas hasta ser arterias úteroplacentarias
El flujo uterino se incrementa progresivamenteY alcanza en el embarazo a término los 500 cc / min
1. Se hipertrofia, es suave y azulado debido al edema y a la vascularidad
Aumentada2. Poco después la concepción, una
secreción cervical espesa obstruye el canal cervical formando un tapón
mucoso. 3. El epitelio endocervical prolifera y/o
se evierte formando la ectopia cervical
La vagina se vuelve suave, tibia, húmeda debido al aumento de sus secreciones y además se vuelve de color violeta (signo de Chadwick)
debido a l incremento en su vascularidad
Se agrandan ambos ovarios particularmente debido al aumento de vascularidad y al edema,
particularmente el ovario que el contiene el cuerpo lúteo.
El cuerpo lúteo continúa creciendo hasta las 7 - 8 semanas, entonces detiene su
crecimiento, se torna inactivo y comienza su degeneración a las 12 semanas (se
completa su degeneración después del parto). La ovulación cesa durante el embarazo debido
a la inhibición pituitaria por los niveles altos de estrógeno y progesterona
Los cambios hematológicos
METABOLISMO DEL AGUA CORPORAL
Aumento de agua corporal total:6.5 a 8,5 litros al final del embrazo
Feto y líq. amniótico: 3,5 litrosVolumen sanguíneo materno: 1.500 á 1.600 ml.
Volumen plasmático: 1.200 á 1.300 ml,yGlóbulos rojos: 300 á 400 ml.
Resto: Liq. Extracel, útero, mamas y tej. adiposo
• El volumen de la sangre total aumenta desde el embarazo Temprano. Máximo: 40-45% sobre el nivel de las
no gestantes cerca del término. Varía de una a otra paciente
FUNCIÓN DE LA HIPERVOLEMIA:
1. Proteger a madre y feto de efectos deletéreos de retorno Venoso Deteriorado en decúbito dorsal y erecta.2. Satisfacer demanda de útero agrandado con sistema vascular hipertrofiado3. Salvaguardar a la madre de los efectos adversos de la pérdida sanguínea asociadad al parto
El volumen de plasma: Se incrementa desde 2600cc en la no grávida hasta en 1250cc a las 30 a 34 semanas,esto en el primer embarazo y 1500 cc en los embarazos subsecuentes Aproximadam. 40 -45 %
• La masa de glóbulos rojos: Se incrementa desde 1400 ml (no-gestantes) en 33% (± 450 cc) debido a producción aumentada
eritropoyetina o a la acción de hCG o HPL. El incremento es sostenido hasta el fin del embarazo
El aumento en el volumen del plasma es mayor al aumento en la masa de la eritrocitos (concentración deHb) produciendo hemodilución (anemia fisiológica)
Sin embargo, los valores mínimos de Hb aceptados son 10-11 g%
* Hay mayores demandas (útero, feto, etc.)
* Protege contra el Sd de hipotensión por decúbito
* Protege contra la pérdida de fluidos en el parto
El aumento de volumen sanguíneo más que el aumento
en la masa de eritrocitos, permite una disminución de la viscosidad sanguínea teniendo como resultado la disminución
de la resistencia periférica
Los eritrocitos disminuyen de 4.5 millones/mm3 a 3.7 millones/mm3.
C.H.C.M.: ningún cambio V.C.M.: o ningún cambio
(dependiendo de la disponibilidad de Fe).
Fragilidad de los eritrocitos Reticulocitos: leve V.S.G. de 12 a 50 mm/hora Fibrinógeno: de 200 - 400
mg/dl a 400 - 600 mg/dl.
Los glóbulos blancos:• (de 7.000 mm3 a 10.500
mm3 durante el embarazo y a 16.000 mm3 durante el parto:
• Linfocitos: ningún cambio. Plaquetas: o Proteínas totales del plasma:
ligeramente• Principalmente albúmina
resultando en de la presión oncótica.
Plaquetas o (controversial). Fibrinógeno duplica hasta 600
mg% Factor VIII triplicado . Factor VII & factor X se duplican Factor XI & factor XIII leve Actividad Fibrinolítica .
Por consiguiente el embarazo es un estado
del HIPERCOAGULABILIDAD
. Todos estos cambios se revierten después del
parto con la producción de
eritrocitos (no en la destrucción) y el exceso de Fe se
almacena.
Los cambios en el Sistema
Cardiovascular
Posición: Cuando el diafragma es progresivamente elevado durante el embarazo el ápice se desplaza hacia arriba y a la izquierda ubicándose en el 4 EIC fuera de la LMC.
Pulso: En reposo aumenta en 8 lpm (8 semanas) y a 16 lpm (a término).
Ruidos Cardiacos: • El primer sonido del corazón se
hace más fuerte antes de la mitad del embarazo y el desdoblamiento de este puede ocurrir debido al cierre más temprano de la mitral en relación a la tricúspide.
• La intensidad del segundo ruido cardiaco puede aumentar.
• El tercer sonido se vuelve más fuerte antes de la mitad del embarazo y persiste como tal hasta una semana post-parto.
Murmullos: Los murmullos funcionales sistólicos se desarrollan en la mayoría de mujeres
Cambios en el EKG: Debidos al cambio en la posición del corazón. Los complejos QRS se son de bajo voltaje, y la onda de T se aplana.
Aumenta principalmente por precarga alcanzando un máximo de 30 a 50 % sobre el nivel de las no-gestantes a las 25 - 30 semanas y lo mantendrá así hasta el término. Emb. Gemelar: 15 % mas de ésta cifra.
• Distribución: • 400 cc al útero, • 300 cc a los riñones, • 300 cc a la piel, • 300 cc al tracto gastrointestinal, pecho y al corazón
• Durante el Parto:
• El gasto cardiaco aumenta más evidentemente durante la segunda fase debido al dolor, contracciones uterinas, y esfuerzos durante el expulsivo empujando la sangre a la circulación general • Post-parto:
• El gasto cardiaco se mantiene hasta 4 días luego empieza a descender rapidamente
GC= VC x FC Fc Y VC
aumentados en el embarazo
GC en embarazada depende de
posición materna
GC aumenta: DLI o D y en popsición “pecho rodilla”: 6,6 – 6.9 L/min.
GC. Bajo: posición sentada, supina o bipedestación (22 % menos) = 5,4
L/min.(Ocurre por disminución de retorno venoso al corazón: compresión de
utero a vena cava superior)Final del embarazo: vena cava inferior casi ocluida: retorno
venoso de extermidadaes a travez de circulación colateral
paravertebralExplica no existencia de
hipoptensión supina: vértiogo, mareos, násusea o síncope
Efecto protector anulado por anestesia regional
Síndrome de la Vena Cava
PA= GC x RVP A pesar del
incremento del gasto cardiaco la PA disminuye en el 2do
trimestre para incrementarse de
nuevo en el 3er trimestre ¿Por qué?
* Disminución de la resistencia Periférica: ↑ Niv. De Progesterona => efecto relajante sobre musculatura lisa de VS↑ de ON y prostaciclinas * Cambios en la PA: PAD y PAM ↓ en mitad de embarazo (16-
20 mmHg). Normaliza al final del embarazo* Disminución de la sensibilidad de los vasos sanguíneos: A angiotensina II que es un vasoconstrictor PA: Posición de mujer y sonido KorotkoffPA: ↓ en DL. Debe tomarse en Posición sentada y 5 sonido Kortkoff
Vasodilatación periférica: • flujo sanguíneo a la piel,
particularmente a las manos y pies dando generlamente a la gestante la sensación de calor.
• Incrementa la congestion de la mucosa nasal llevando a la queja comun de obstrucción nasal y sangrado (epistaxis).
La presión venosa se encuentra aumentada en los miembros inferiores (de 10 cm H2O a 25 cm H2O) debido a:• La presión de la espalda de la
compresión de la vena cava inferior por el útero gestante.
• La presión mecánica que ejerce el útero sobre las venas pelvianas.
• Incremento del retorno venoso de las venas iliacas interiores Incrementa la presión en las venas iliacas externas.
Esta presión venosa aumentada predispone a: • Edema, • Várices (miembros inferiores y
vulva).
Los cambios en el Sistema Respiratorio
Anatómicamente: El útero crecido desplaza al diafragma hacia arriba en casi +/-4 cm.
Esto resulta en: Disminución de la movilidad del diafragma y la respiración se
vuelve principalemente torácica.Aumento del ángulo subcostal e incremento del diámetro
transverso del tórax
Pero la frecuencia respiratoria no se incrementa durante el embarazo de 14 a 15 rpm
Y la capacidad vital pulmonar no cambia
Intercambio de gases: ↑ de ventilación x minuto=> ↑ del 50 -70 % ventilación alveolar=> Aumento de O2 alveolar
y disminución de CO2 alveolar => favorece paso de CO2 de laFETO a LA MADRE en la placenta
Consumo de O2 = ↑ 20-30 % en la gestante
Los cambios en el Sistema
Urinario
El flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular se incrementan en un 50%. Esto lleva a la excreción aumentada
Por consiguiente: • Hay de creatinina sérica (debido al del
cleareance de creatinina), y lo mismo para el ácido úrico.
• Úrea sanguínea. • en la excreción renal de glucosa debido al
en la carga de filtración y a la disminución del umbral renal que lleva a glucosuria
Por lo tanto:• Al interpretar pruebas de función de riñón
se debe tener en cuenta que: Los valores normales más altos en el
embarazo = los valores normales más bajos en no-gestantes
Uréteres, vejiga y uretra
Dilatación de los uréteres y pelvis renal debido a relajación de los uréteres por el efecto de la progesterona.
Incontinencia urinaria de esfuerzo: • Puede desarrollarse por primera vez durante
el embarazo (debido a la disminución de la presión intrauretral así como de la disminución de la longitud de la uretra)
Los cambios en el Sistema
Gastrointestinal e Hígado
Molestias comunes…
Gingivitis Ptialismo Nauseas y vómitos Cambios de apetito Indigestión y flatulencia Pirosis Estreñimiento Litiasis vesicular Hemorroides
Apéndice
Se desplaza hacia arriba y lateralmente (el dolor y la contractura debido a apendicitis es más intensa que en pacientes no-gestantes)
Hígado
Disminución de la albúmina y aumento de globulina que
produce un índice A/G disminuido
Incremento de la fosfatasa alcalina sérica lábil al calor
Por consiguiente el índice A/G y la
fosfatasa alcalina lábil al calor no son fiables
como pruebas de función hepática
durante el embarazo
Los cambios Metabólicos
Aproximadamente 11 kg de ganancia:7 kg son agua,3 kg grasa y
1 kg proteína
Ganancia de Peso: Generalmente a Partir del 2do y 3er trimestre a una Tasa de 350-400 gr/semana
Metabolismo del Agua: Retención de agua y sodio
Metabolismo de las Proteínas: Tendencia a la retención nitrogenada debido a la formación de tejidos
Metabolismo de los Carbohidratos: El embarazo es potencialmente Diabetogénico: En el embarazo temprano puede ocurrir "glucosuria alimentaria"
- En el segundo trimestre puede ocurrir "glucosuria renal"
Metabolismo de las grasas: Incremento de los lípidos plasmáticos
Metabolismo de los minerales: Hay un incremento en la demanda de Fe, calcio, fosfato y magnesio
Los cambios en el Sistema
Músculo - Esquelético
* Dolor de espalda
* Calambres
* Aumento de la movilidad de las articulaciones pelvianas debido a su “ablandamiento” causado por progesterona y relaxina* Lordosis progresiva que lleva a “caminar jorobado” y al dolor de espalda * Abdomen péndulo en multigrávida que produce muchas complicaciones
Los cambios en el Sistema
Endocrino
Hipófisis anterior
Hipófisis anterior Incremento de tamaño
más que vascularidad: ¡Isquemia!
Gracias al aumento de hCG en el embarazo mayor número de cromófobas
Los niveles de prolactina se incrementan a 150 ng/mL para asegurar la lactancia
Hipófisis posterior: No se hipertrofia, pero aumenta sus niveles de oxitocina cerca al término.
Tiroides: Hay un crecimiento difuso de la glándula, actividad
Paratiroides: Hipertrofia creciente debido al incremento de la demanda por calcio
Suprarenal: Hipertrofia particularmente de la corteza que produce cortisona y aumento de los mineralocorticoides (aldosterone)
Insulina: Secreción incrementada Ovarios: Cuerpo lúteo del embarazo
funciona hasta las 8-12 sem. Cuando su función es tomada por la placenta
Los cambios en la piel
Persistencia de la elevación de la temperatura basal: más allá del día esperado de menstruación (debido a la progesterona aumentada).
Telangiectasias y eritema palmar: debido al incremento de estrógeno
Vasodilatación cutánea Pigmentación
Línea nigra Stria Gravidarum
Cambios en las mamas
Los cambios en el Sistema Neurólogico
Cambios sensorios debido a la compresión de nervios
Los dolores de cabeza tensionales Síndrome del túnel carpiano debido al
edema Entumecimiento y picazón relacionados a
los cambios del postural
