3. em poisoning
DESCRIPTION
hjhgTRANSCRIPT
Blok : Trauma and Emergency“POISONING”
dr.H.A. Yusmanedi, MMRS, Sp.EM
Departemen Emergency MedicineFakultas Kedokteran Universitas Malahayati
Bandar Lampung
Riwayat overdosis obat (OD) sering tidak dapat dipercaya. Sehingga seseorang harus memiliki tingkat kecurigaan yang tinggi dan asumsikan kemungkinan overdosis berbagai macam obat termasuk konsumsi alcohol. Lihat Annex untuk mengetahui sumber keracunan utama di Singapore.
Berikan perhatian lebih pada pemeriksaan fisik untuk mengetahui petunjuk tipe keracunan yang terjadi.
Pasien dengan AMS dengan kecurigaan OD harus di-EKG untuk mengeksklusi kemungkinan keracunan antidepresan golongan siklik dan periksa GDA untuk mengeksklusi adanya hipoglikemi. Pertimbangkan beberapa diagnosa banding AMS lainnya.
Ingat bahwa manajemen yang bijaksana dalam menangani OD meliputi pemberian perhatian pada keadaan emosional/psikologis pasien, disamping juga harus menangani efek klinis dari OD.
Gastric Lavage tidak digunakan secara rutin pada setiap kasus.
Riwayat/AnamnesaPasti OD atau OD yang masih belum jelas?Apa, kapan, seberapa banyak, bagaimana,
dimana, kenapa? Gejala akibat paparan?Apa ada resiko bunuh diri? Jika ada, konsul
bagian psikiatri.Riwayat psikiatri dan penyakit dahulu
(termasuk riwayat pengobatan).Apa ada percobaan bunuh diri sebelumnya?
Pemeriksaan fisikTanda VitalBauBau yang jelas : bensin/bahan
pemutih/insektisidaBau lain , karbon monoksida tidak
berbau,
Tabel: Diagnosa Banding Beberapa Tanda Vital Akibat Over Dosis Tabel: Diagnosa Banding Beberapa Tanda Vital Akibat Over Dosis ObatObat
Temperatur Denyut Nadi/ritme Tekanan Darah RespiratoryHIPOTERMI (“COOLS”)C Carbon monoxideO OpioidO Oral Hypoglycaemics, insulinL LiquorS Sedative hypnotics
BRADIKARDI (“Paced”)P Propanolol (beta blockers)A Anticholinesterase drugsC Clonidine, Calsium channelE Etanol/alkoholD DigoKSin
HIPOTENSI (“CRASH”)C Clonidine (atau antihipertensi lain)R ReserpinA AntidepresanS Sedatif hipnotikH Heroin (opiates)
HIPOVENTILASIOpioids
HIPERTERMI (“NASA”)N Neuroleptic malignant syndrome, nicotine A Antihistamin, simpatomimetikA Antikolinergik, antidepressan
TAKIKARDI (“FAST’)F Free base (cocaine)A AntiKolinergik, antihistamin, amfetaminS Simpatomimetik (kokain, PCP)T Teofilin
HIPERTENSI (“CT SCAN”)C CocainT TeofilinS SimpatomimetikC CaffeinA Antikolinergik, amfetamin
HIPERVENTILASISalisilatCNS stimulantSianida
DISRITMIADigoksinSiklik antidepressantSimpatomimetikFenotiazineKhloral hidratAntikonvulsan
Bau Kemungkinan Racun
Buah-buahanKapur barusBuah AlmondPeliturStove gasTelur busukBawang putihWintergreen
EtanolKamper/naftaleneSianidaSianidaKarbonmonoksidaHidrogen sulfideArsenik/parathionmetilsalisilat
Catatan : Karbon monoksida tidak berbau. Stove gas berbau karena adanya zat berbau busuk yang dikenal senagai merkaptan.
Pemeriksaan NeurologikTingkat Kesadaran : Lihat beberapa jenis
obat dan racun yang dapat menyebabkan koma atau stupor
CNS Depressan Umum Hipoksia selular Antikolinergik
Karbonmonoksida Antihistamin Sianida Barbiturat HIdrogen sulfida
Antidepresan gol.siklik Metamoglobinemia Etanol dan alcohol lain
Fenotiazin Obat sedative-hipnotik
Zat Simpatolitik Mekanisme yang tidak diketahui
Klonidin Bromida Metildopa Hypoglicaemic agents Opiat Litium
Phencyclidine Salisilate
Pupil : obat–obat dan racun yang berefek pada pupil :
MIOSIS (‘COPS’) MIDRIASIS (‘AAAS’) C Cholinergics, klonidin A Antihistamin O Opiat, organofosfat A Antidepresan P Phenotiazines A Antikolinergik, atropin S Sedatif-hipnotik S Simpatomimetik
(kokain, amfetamin)
Fits/kejang disebabkan oleh zat dibawah ini (‘OTIS CAMPBELL’)
O Organofosfat C Camphor, cocaine
T Cylic antidepressan A Amfetamin I Insulin, isoniazide M Metilxantin S Sympathomimetics P PCP
(Phencyclidine) B Beta blocker
E Ethanol L Lithium L Lead
Tanda Fokal : lihat penyebab yang lain,-> trauma Kulit
Diaforesis (‘SOAP”) dan Hipoglikemi S Simpathomimetics O Organofosfat A ASA (Salisilat) P PCP dan hipoglikemiKulit Kering : AntikolinergikBlistering/Melepuh1.Karbonmonoksida2.Barbitur3.Sulphur mustard4.lewisite
Kulit menjadi BerwarnaMerah : Antikolinergik Sianida KarbonmonoksidaBiru : MetamoglobinemiaTerdapat bekas tusuk jarum : opioid ToxidromesOpioid1. Koma2. Depresi respiratori3. Pinpoint pupil4. Hipotensi5. Bradikardi
Kolinergik (‘SLUDGE”) misalnyaorganofosfat/karbamat1. ‘Drowning in their own secretions’
(tenggelam dalam sekret mereka sendiri)
a. Bronchorrhoe b. Spasme bronkus c. Edema pulmonal 2. AMS 3. Kelemahan otot dan paralise 4. Bau bawang putih
Antikolinergik; misal antihistamin, siklikantidepressant, homatropin, skopolaminHipertermiVasodilatasi kutanPenurunan salivasiSikloplegia dan midriasisDelirium dan halusinasiTanda-tanda lainnya
◦Takikardi◦Retensi urin◦Penurunan motilitas GIT/ hilangnya bising
usus
SalisilatDemamTakipneuVomitingLetargi (jarang terjadi koma)TinnitusSimpatomimetik misal : kokain,
amfetaminHipertensiTakikardiHiperpireksiMidriasisAnsietas atau delirium
Sedatif-hipnotik misal : barbiturate, benzodiazepine
Perubahan pupil yang tidak dapat diprediksi
Kebimgungan atau komaDepresi nafasHipotermiVesikel atau bulae
Ekstrapiramidal : Gambaran parkinsonian (‘TROD”)
TremorRigiditasOpistotonus, krisis okulogirikDisfonia, disfagiKategori obat ini termasuk ‘zines’Klorpromazin (Largactil/Thorazine)Proklorperazin (Stemetil/Compazine)Haloperidol (Haldol)Metoklopramide (Maxolon/Reglan)
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium FBC : peningkatan TWC = infeksi/zat
besi/teofilin/hidrokarbon Elektrolit Serum Anion Gap = [Na+] - [HCO3
-]- [Cl-] Anion gap normal = 8 sampai 16 mEq/lAsidosis metabolic/peningkatan anion gapC Carbonmonoxide, sianida M Metanol,
metamoglobinA Alkoholic ketoacidosis U UremiaT Toluene D Diabetik ketoasidosis P Paraldehide I INH/Besi L Laktic asidosis E Etilen glikol S Salisilat,
solvent/pelarut
Serum Urea dan kreatinin : untuk mengidentifikasi adanya disfungsi ginjal
Pemeriksaan toksikologi terhadap kadar obat, bermanfaat pada :1. Paracetamol2. Salisilat3. Kolinesterase4. Besi5. Litium6. Teofilin7. Karbonmonoksida
Foto X RayDada Agen yang toksik terhadap pulmo, contoh
hidrokarbon/gas toksik/racun/paraquat edema pulmonal non kardiak, contoh :
opiate/fenobarbiton/salisilat/karbonmonoksidaAbdominal : toksin radioopaque pada
foto x ray (‘CHIPES”) C Chloral hydrate H Heavy metal /logam berat I Iron (besi) P Phenothiazine E Enteric-coated preps (salisilat) S Sustained release products (teofilin)
EKG Siklik antidepresan mempengaruhi
system konduksi kardiak, misal PR yang memanjang dan QRS interval yang memanjang
Manajemen Pasien dengan AMS atau instabilitas
hemodinamik harus ditangani pada area critical care. Walaupun banyak kasus OD yang dapat ditangani pada area intermediate care.
Kasus Pada Area Critical CarePeralatan manajemen airway harus
selalu dalam keadaan tersedia.Obat resusitasi harus selalu tersediaBerikan suplemen O2 untuk
maintenance SPO2paling tidak 95%)Monitoring EKG, tanda-tanda vital, tiap
5- 15 menit, pulse oksimetriPasang jalur iv periferLabs Pasang kateter (tergantung kasus)Kontrol kejang dan diritmia
DekontaminasiTergantung pada agent yang terlibat,
perlengkapan proteksi yang tepat harus digunakan. Pada kadar minimal, petugas harus mematuhi seluruh peraturan dasar yang berlaku.
Prosedur dekontaminasi:Pindah dari area yang terkontaminasiBuka seluruh pakaian yang
terkontaminasisikat bersih seluruh kulit dari
kontaminasi bubuk untuk menghindari reaksi eksotermik ketika kontak dengan air yang digunakan untuk dekontaminasi.
Cuci seluruh area dengan air dan/atau larutan sabun (dan shampoo rambut). Gunakan scrub yang halus jika ada.
Area yang harus diperhatikan adalah kepala, aksila, ‘groin’ dan punggung.
Sikat bagian bawah kukuIrigasi mata jika terkontaminasi semua luka yang terbuka harus
didekontaminasi dengan air.
Dekontaminasi LambungDilusi : air/susuIndikasi : Tidak dipertimbangkan kecuali
pasien telah menelan sejumlah zat racun yang berbahaya bagi jiwa dalam waktu 1 jam sejak ditelan. Walaupun demikian, manfaat klinis belum dapat dipastikan melalui penelitian yang ada.
Kontra indikasi menelan zat korosif Menelan zat distilasi petroleum Keadaan kejang Menelan zat Non toxic Menelan bahan yang tajam
Prosedur : Gunakan Tube yang paling besar Untuk memproteksi jalan nafasTempatkan pasien pada posisi left lateral
dan posisi mild tredelenburg Periksa penempatan tube dengan benarAspirasi isi lambung dan simpang
specimen untuk dikirim/diperiksaLakukan cuci lambung dengan cairanUlangi hingga cairan yang dicuci telah
jernih
Arang aktifIndikasi : dapat dipertimbangkan jika pasien
telah menelan sejumlah zat toksik (yang dapat diserap oleh arang aktif) dalam waktu 1 jam.
Obat-obatan yang dapat diserap oleh Arang aktif: Asetaminofen Digoksin Meprobamate
Fenilpropanolamin Amfetamin Ethchlorvynol Mercuric Chlori Fenitoin Arsenik Glutethamide Metilsalisilat Propoksifen Aspirin Imipramide Morfin Quinidin Chlorpheniramine Iodine Nortryptilin Quinine Klorpromazine Ipekak Paraquat Salisilat Kokain Isoniazide Fenobarbitone
Secobarbitone
Tindakan untuk meningkatkan usaha EliminasiForced alkaline diuresis Alkalinisasi : alkalinisasi urin untuk meningkatkan
eliminasi asam lemah memiliki peran yang terbatas pada salisilat, fenobarbitone, dan herbisida 2,4 (asam diklorofenoksiacetik [2,4-D]).
Regimen Siklus 1,5 L cairan/3jam:500 ml Dekstrose 5% + NaHCO3 8,4% pada 1-2ml/kgBB500 ml Dekstrose 5% + 30ml potassium chloride 7,45%500 ml NSIV furosemide 20 mg pada akhir dari siklus
Monitor pH serum dan elektrolit : pH urin harus dipertahnakan pada pH ≤ 8.
Hemodialisis, indikasinya pada :EtilenglikolMetanolLithium (dengan perubahan CNS yang
signifikan)Salisilat (dengan kejang, AMS, asidosis
metabolic yang hebat serta level serum > 100mg/dl).
Antidotum Spesifik terhadap ToksinAntidotum Spesifik terhadap ToksinToksin Antidotum
Asetaminofen,parasetamolArsenik, merkuri, leadAtropinBenzodiazepinKarbonmonoksidaSianidaEthylen glycol, methanolBesiLeadNitritOrganofosfat OpioidsFenotiazinIsoniazid (INH)Digoksin, digitoksin, oleander
N-acetylcysteine (parvolex) tiap 1 ml mengandung 200mg Parvolex)BAL (Dimercaprol)PhysostigmineFlumazenil (anexate)OksigenAmyl nitrite pearlsSodium nitrit (larutan 3%)Sodium tiosulfat (larutan 25%)Etanol (10%) dicampur dengan D5WDesferoksaminEDTA : kalsium disodium edetateMethylen blue (larutan 1%)AtropinPralidoxime (2-PAM)NaloksonBenxtropin (cogentin)DifenhidraminPiridoksinDigitalis fab fragment (Digibind)
TERIMA KASIH