status pasien

STATUS PASIEN

IDENTITAS/BIODATA

Nama : Ny. I

Usia : 53 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Sendiri

Masuk RS : 3 Agustus 2015

Tanggal Operasi : 11 Agustus 2015

Diagnosa pre-op : Septic Arthritis ankle dekstra

Jenis operasi : Debridement

Operator : dr. Yogi, Sp.B

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Pergelangan kaki kanan bengkak sejak ± 2 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

OS mengeluh pergelangan kaki sampai punggung kaki kanan bengkak sejak ± 2 minggu

SMRS. Disertai dengan rasa nyeri, berwarna kemerahan, sehingga gerak kaki menjadi

terbatas. Bila disentuh terasa hangat. Selain itu OS mengeluh demam, kadang demam

disertai dengan menggigil, lemas, mual tapi tidak sampai muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya OS tidak pernah mengalami keluhan yang sama. Riwayat DM, hipertensi,

penyakit jantung tidak diketahui

1

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat yang sama

Riwayat Pengobatan

OS belum berobat untuk keluhannya.

Riwayat Alergi

Alergi obat, makanan, dan cuaca disangkal

Riwayat Operasi sebelumnya

Riwayat operasi sebelumnya disangkal

Riwayat Psikososial

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Composmentis

Tanda- tanda Vital :

- S : 37 °C

- N : 84x/menit, reguler, isi cukup

- P : 22x/menit

- TD : 110/70 mmHg

Antropometri :

- BB :70 kg

- TB : 155 cm

STATUS GENERALIS

1. Kepala :

Bentuk : Normochepal

Rambut : Hitam, distribusi rata, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-

Hidung : septum deviasi -, sekret -/-

2

Mulut : bibir kering +, lidah kotor -, gusi berdarah –

Telinga : normotia

Leher : pembesaran KGB -, pembesaran kel tiroid –

2. Torax : Paru :

I : simetris pada saat statis dan dinamis, retraksi iga –

P : Vocal premitus kanan kiri sama

P : sonor di kedua lapang paru

A : vesikuler +/+, wheezing -, ronkhi -/-, BJ I dan II normal, tidak

ada bunyi tambahan

Jantung :

I : Ictus Cordis terlihat (-)

P : Ictus Cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra

P : Batas kanan jantung di linea para sternal dextra

Batas kiri jantung di interkostalis 5 midclavicularis sinistra

A : Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

3. Abdomen : Bising usus (+), NTE (-), Timpani (+)

4. Punggung : Deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-)

5. Ekstremitas : Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, bintik-bintik

merah -/-

Bawah

Kiri : :akral hangat, CRT < 2 detik,edema (-)

Kanan : Bengkak pada ankle dekstra sampai dorsum pedis

dekstra, kemeraan (+), nyeri tekan (+), terasa hangat

3

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 3 Agustus 2015

HEMATOLOGI

4

Pemeriksaan GDS tanggal 6 Agustus 2015

Pemeriksaan HASIL SATUAN

KIMIA KLINIK

Glukosa jam 05.00 184 Mg/dl




Pemeriksaan tanggal 10 Agustus 2015

Pemeriksaan Hasil Satu

an

Nilai rujukan

Hematologi

Hemoglobin 11.6 gr/

dL

11.7-15.5

Jumlah

leukosit

47.70 ribu

/μL

3.60-11.00

Jumlah

trombosit

104 ribu

/μL

150-440

Hematokrit 32 % 35-47

Eritrosit 3.28 ribu

/μL

3.8-5.2

MCV/VER 95 fL 80-100

MCH/HER 34 pg 26-34

MCHC/

KHER

36 g/dL 32-36

5

IMUNOSER

OLOGI

HEPATITIS

HBsAg - (Negatif

)

- (Negatif

)

Pemeriksaan tanggal 11 Agustus 2015

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi

Hemoglobin 11.7 gr/dL 11.7-15.5

Jumlah leukosit 43.67 ribu/μL 3.60-11.00

Jumlah

trombosit

80 ribu/μL 150-440


Eritrosit 3.54 ribu/μL 3.8-5.2

MCV/VER 94 fL 80-100

MCH/HER 33 Pg 26-34

MCHC/KHER 36 g/dL 32-36

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

IMUNOSEROLOGI

6

Anti Dengue IgG/IgM

Anti Dengue IgM - (Negatif) Negatif

Anti Dengue IgG - (Negatif) Negatif

Pemeriksaan Radiologi tanggal 3 Agustus 2015

Klinis Pemeriksaan : EXTREMITAS BAWAH KANAN/KIRI- PEDIS

Tampak destruksi os calcaneus dekstra dan tulang-tulang tarsalia dekstra

Kesan : Osteomyelitis

Pemeriksaan Thorax tanggal 3 Agustus 2015

Trachea : posisi ditengah, ukuran normal, opasitas patologis (-)

Cor : CTR > 0,5, apek tertanam pada diafragma, pinggang jantung normal, kranialisasi (-), kalsifikasi aorta (-), elongasi aorta (-)

Pulmo : corakan bronkhovaskuler kasar, hilli normal, infiltrat (-),nodul (-)

Sinus costophrenicus kanan dan kiri : sudut tajam, perselubungan (-), meniscus sign (-)

Diafragma : licin, bentuk normal

KESAN :

Kardiomegali

Bronchitis Kronis

RESUME

Pasien perempuan 53 tahun datang ke RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan edema pada

ankle dekstra sampai dorsum pedis dekstra sejak 2 minggu SMRS, nyeri (+), hiperemis (+),

sehingga gerak kaki menjadi terbatas. Bila disentuh terasa hangat. Demam, malaise, mual.

Pemeriksaan GDS tanggal 6 Agustus 2015

Pemeriksaan HASIL SATUAN

KIMIA KLINIK


7




Pemeriksaan laboratorium tanggal 10 Agustus 2015 didapatkan :

Jumlah leukosit 47.70

Jumlah trombosit 104

Hematokrit 32

Pemeriksaan laboratorium tanggal 10 Agustus 2015 didapatkan :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Jumlah leukosit 43.67 ribu/μL 3.60-11.00

Jumlah

trombosit

80 ribu/μL 150-440


Pemeriksaan Radiologi tanggal 3 Agustus 2015

Klinis Pemeriksaan : EXTREMITAS BAWAH KANAN/KIRI- PEDIS

Kesan : Osteomyelitis

DIAGNOSIS

8

Diagnosis Pra-operasi: Septic Arthritis dan Diabetes Melitus

Rencana tindakan : Debridement

OPERASI

Keadaan Pra-Operasi

Perempuan usia 53 tahun dengan diagnosis Sepsis Arthritis dan Diabetes Melitus dijadwalkan

untuk dilakukan Debridement.

Keadaan umum : Tampak sakit Berat

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda vital preoperatif

- Tekanana darah : 110/70 mmHg

- Nadi : 84 x/menit

- Pernafasan : 22 x/menit

- Suhu : 37 0C

- Saturasi O2 : 97 %

Status fisik : ASA III

Jenis Pembedahan : Debridement

Jenis Anestesia : Spinal Analgesia / Regional

Premedikasi : -

PERSIAPAN OPERASI

- Puasa 6 jam

- Pemasangan infus Assering

- Pasien dibawa ke ruang operasi

- Pasien diposisikan terlentang di meja operasi

- Sebelum dilakukan induksi pasien dipasang elektroda, manset TD, dan pengukur Sp02.

Keadaan Intraoperatif

Operasi dilaksanakan pada tanggal 11 Agustus 2015 pukul 20.30 s/d 21.30 WIB.

Penatalaksanaan anestesi pukul 20.15 WIB

9

Anestesi Umum :

Posisi : Supine

Teknis anestesi : Spinal

Lokasi Tusukan : L3-L4

Medikasi : Decain 7,5 mg, Fentanyl 0.025 mg, Cataprus 0,015

Rencana Medikasi dan pelaksanaan pada kasus

- Ondancentron 4mg

- Efedrin 30 mg

Tanda-tanda vital Intraoperatif

Jam Tek. Darah Nadi SpO2

20.35 WIB 115/60 mmHg 70 kali/menit 100%



20.50 WIB 90/50 mmg 60 kali/menit 100%



21.05 WIB 82/ 45 mmHg 63 kali/menit 100%

21.10 WIB 78/40 mmHg 60 kali menit 100%





Keadaan Pasien Pasca Operasi

- Jumlah perdarahan : 500 cc

- Lama anestesia : 1 jam 15 menit

- Lama pembedahan : 1 jam

- Pasien dipindahkan ke HCU

- Pasang tensi, SpO2, O2 3L

- Tercatat TD 75/42 mmHg, nadi 105 kali/menit, nafas 21 kali/menit

- Nilai

10

Gangguan pernapasan (-)

Gangguan kardiovaskular (-)

Gelisah (-)

Keluhan nyeri (+)

Mual-muntah (-)

Menggigil (-)

NILAI ALDRETTE SCORE

- Kesadaran 1

- Warna kulit 2

- Aktivitas 1

- Respirasi 2

- Kardiovaskular

Observasi di HCU

TD

(mmHg)

Nadi

(Kali/menit)

RR

(Kali/menit)

EKG Norepinefrin

(perjam)

Jam 22.00 75/42 103 15 ST 10.5 cc

Jam 23.00 135/85 108 14 ST 10.5 cc

Jam 24.00 75/48 110 17 ST 10.55 cc

Jam 01.00 103/71 133 23 ST 10.5 cc

Jam 02.00 99/66 131 21 ST 10.5 cc

Jam 03.00 115/76 133 22 ST 10.5 cc

Jam 04.00 107/75 133 24 ST 10.5 cc

Jam 05.00 109/73 123 35 ST 10.5 cc

Jam 06.00 101/72 127 22 ST 10.5 cc

11

1. PERHITUNGAN BMI

Pengukuran berat badan seseorang secara tepat agak sulit. Cara yang paling

mendekati akurat adalah mengukur orang tersebut dibawah air atau di dalam chamber

atau ruangan dengan isi air sehingga dapat diukur jumlah air yang terbuang dan air

sebelumnya untuk mengukur berat badan pasti. Dapat juga digunakan alat X-ray

untuk tes yang disebut Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA) namun di

12

Indonesia sendiri belum dilakukan karena membutuhkan alat, tenaga dan tempat

khusus.Secara sederhana, metode untuk estimasi jumlah lemak atau body fat adalah

dengan mengukur ketebalan lapisan lemak yang berada dibawah lapisan kulit pada

beberapa bagian tubuh. Karena dalam mengukur body fat dan berat badan pasti

seseorang itu sulit, maka selama beberapa dekade, para ahli hanya bergantung pada

tabel berat badan dan tinggi yang merupakan ukuran rata-rata pada semua orang. Yang

menjadi kendala selain tabel ini tidak menggunakan ukuran pasti adalah

dikeluarkannya berbagai macam versi dengan rentang berat badan dan tinggi yang

juga berbeda-beda. Maka BMI saat ini masih menjadi patokan universal untuk

mengetahui status gizi seseorang (normal, obesitas, atau overweight). Body Mass

Index (BMI) sangat sederhana dan digunakan untuk estimasi massa lemak pada

seseorang. Pada abad ke-19, seorang ahli statistik dan antropometris Adolphe Quetelet

mengembangkan pengukuran dengan cara ini. BMI merupakan refleksi dari

persentase body fat mayoritas orang dewasa pada populasi besar dan universal.

Walaupun begitu, tingkat akurasi BMI menurun jika digunakan pada pengukuran ibu

hamil atau orang dengan body builder yang massa atau bobot tubuhnya terpengaruh

dari komposisi ‘tambahan’.

BMI = [berat badan (kg)] / [tinggi (dalam meter)]2

BMI Classification

Less than 18.5

18.5–24.9

25.0–29.9

30.0–34.9

35.0–39.9

Over 40.0

underweight

normal weight

overweight

class I obesity

class II obesity

class III obesity

13

status pasien

Documents