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1. Prevención de las enfermedades infecciosas

2. Vacunaciones (1)

3. Vacunaciones (y 2)

4. Calendarios vacunales

5. Tuberculosis

6. Enfermedades de transmisión sexual. Sida

7. Prevención y control de infecciones en personal sanitario

8. Prevención y control de infecciones en viajeros

Prevención de las enfermedades transmisibles4

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1. Prevención de las enfermedades infecciosas

A. Pareja Bezares y V. Niño Martín

1.1. IntroducciónLas enfermedades infecciosas son dinámicas, resistentes y persisten de manera notable a lo largo del tiempo.Algunas de ellas han causado miedo y horror durante milenios; el sufrimiento y las pérdidas que han infligido apa-recen descritos en los registros históricos.

Después de la Segunda Guerra Mundial, el desarrollo de nuevos antibióticos y vacunas y su creciente disponibi-lidad tuvo como consecuencia la disminución en el número de enfermedades infecciosas (erradicación de la virue-la). Entonces se pensó con gran esperanza que estas enfermedades ya no supondrían una amenaza seria para lasalud pública. Sin embargo, durante las dos últimas décadas, se han identificado al menos 29 nuevos microorga-nismos vinculados a enfermedades infecciosas emergentes, con un espectro que va desde los virus Ébola y VIH —altamente virulentos— hasta otros como el rotavirus, que es la causa más común de diarrea infantil en el mundo.Al mismo tiempo, enfermedades bien conocidas, como la peste, la difteria, la tuberculosis, el dengue, la meningi-tis meningocócica, la fiebre amarilla y el cólera, están reemergiendo como problemas de salud pública.

Los avances medicosanitarios (vacunas, antibióticos, mejora en la calidad asistencial —tanto cualitativa comocuantitativa—, etc.) influyeron en el descenso de la morbimortalidad por enfermedades infecciosas. Pero hubootros factores que también contribuyeron a ese descenso (muy a menudo los sanitarios nos olvidamos de ellos),como, por ejemplo, la higienización, el consumo de agua potable, el control de excretas y residuos, el control deplagas, etc. La emergencia de enfermedades infecciosas nuevas y/o la reemergencia de otras que hasta ahora seconsideraban bajo control tiene que ver con ambas circunstancias. Por un lado, hay un uso y abuso de los antibió-ticos —que ha llevado a la aparición de microorganismos resistentes a muchos de ellos— y una mala distribuciónmundial de las vacunas (países ricos frente a países pobres). Por otro lado, se ha producido un retroceso en la apli-cación de las medidas generales de salud pública (higiene, agua, plagas…) a causa de la bipolarización del mundoen zonas con recursos y zonas sin ellos, con las condiciones de insolidaridad que esto implica.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), durante el año 1999 (figura 1) murieron en el mundo55,9 millones de personas. De estas muertes, 14 millones (25%) fueron causadas por enfermedades infecciosas yparasitarias; 3,3 millones (6%) por trastornos maternoperinatales; 7,1 millones (13%) por cáncer; 16,9 millo-nes (30%) por trastornos cardio-circulatorios; 2,7 millones (5%) por enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y11,9 millones (21%) por otras enfermedades. Esta distribución por causas de muerte en el mundo no es uniformepara todas las zonas. La OMS divide al mundo en seis regiones geograficosanitarias en las que se pueden apreciarlos diferentes patrones de morbimortalidad para cada una de ellas (figuras 1a-1f).

Las seis primeras causas de muerte por enfermedades infecciosas (tabla 1) fueron las infecciones respiratoriasagudas (4 millones), el VIH/Sida (2,7 millones), enfermedades diarreicas (2,2 millones), tuberculosis (1,7 millo-nes), enfermedades de la infancia (1,5 millones) y malaria (1,1 millones). Como ya se ha mencionado para la mor-talidad global, la distribución por regiones es diferente para cada una de ellas (tabla 2).

La cifra de 14 millones de muertes por enfermedades infecciosas se cree que subestima el impacto real de estasenfermedades. Esto se debe a que enfermedades no infecciosas (p. ej.,, el cáncer) pueden tener un origen infec-cioso. Alrededor del 20% (1,2 millones) de casos de cáncer en países en desarrollo y el 9% (363.000) en países desarrollados están relacionados con agentes infecciosos crónicos. De los 527.000 nuevos casos por año de cáncer de hígado, el 60% está vinculado al virus de la hepatitis B, y el 22% al virus de la hepatitis C. Los550.000 casos por año de cáncer de estómago se pueden atribuir a la bacteria Helicobacter pylori. Los tipos 16 y18 del papilomavirus humano están asociados con el 83% (529.000) de los casos anuales de cáncer de cérvix. Hayque tener en cuenta que para algunas de esas enfermedades disponemos de ciertas herramientas preventivas: lasvacunas.

MÓDULO 4. PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

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Causas de muerteTodas las regiones, OMS 1999

Causas de muerteRegión: África, OMS 1999

Causas de muerteRegión: Europa, OMS 1999

Causas de muerteRegión: Las Américas, OMS 1999

Causas de muerteRegión: Sudeste asiático, OMS 1999

Causas de muerteRegión: Mediterráneo Oriental, OMS 1999

Causas de muerteRegión: Pacífico Occidental, OMS 1999

Enf. infecciosas-parasitariasEnf. cardio-vasculatoriasCausas Maternoperinatales

EPOCTumoresOtras causas

Fuente: elaboración propia con datos de Office of World Health Reporting.

6%

25%13%

30%

5%

21%

61%

14%

1%9%5%

10% 29%3%

34%

18%

4%

11%

9%

26%

23%2%

32%

6%

20%

1%

5%

20%

3%41%

11%

11%

4%

29%

3%

41%

18%

3%

9%

23%

14%

32%

FIGURA 1. Causas de muerte

La primera utilización, hace más de 200 años, de la vacuna de la viruela, que Jenner sintetizó de forma empí-rica, marcó el inicio de una nueva era en el abordaje de algunas enfermedades transmisibles que azotaban a lahumanidad, preferentemente a los niños, y que hasta ese momento no disponían de tratamientos efectivos.

La inmunización masiva de gran parte de la población mundial permitió, por fin, en 1979, declarar la erradica-ción de la viruela, hecho que fue ratificado en 1980 por la Asamblea Mundial de la OMS.

Otras enfermedades infecciosas, como la poliomielitis, la difteria o el sarampión, también podrían erradicarse enlos próximos años, si se siguen las estrategias adecuadas. De hecho, recientemente, han experimentado un des-censo espectacular a partir de la utilización sistemática de las vacunas existentes (tabla 3).

También en pediatría, con el establecimiento desde hace años del calendario vacunal sistemático obligatorio, sevan adquiriendo coberturas cada vez mayores y se consiguen resultados satisfactorios.

En el adulto, la práctica de la inmunización está mucho menos extendida, y la población en general se halla muchomenos protegida ante infecciones que se pueden prevenir mediante vacunas, como el tétanos y la difteria. La con-sulta de AP ofrece numerosas oportunidades para llevar a cabo medidas como éstas, al mismo tiempo que se aplican

1. PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

223

Enfermedad Número de defunciones* Tasa de mortalidad**

Tuberculosis 1.669 279,9

Enfermedades de transmisión sexual (excluyen VIH) 177 29,7•Sífilis 152 25,5•Chlamydia 16 2,7•Gonorrea 9 1,7

VIH/Sida 2.673 448,4

Enfermedades diarreicas 2.213 371,2

Enfermedades infantiles 1.549 259,8•Tos ferina 296 49,7•Poliomielitis 1 0,2•Difteria 3 0,6•Sarampión 874 146,6•Tétanos 375 62,9

Meningitis 171 28,7

Hepatitis 124 20,8

Malaria 1.084 181,8

Enfermedades tropicales 158 26,5•Tripanosomiasis africana 66 11,1•Enfermedad de Chagas 21 3,5•Esquistosomiasis 14 2,4•Leishmaniasis 57 9,6

Lepra 3 0,6

Dengue 12 2,1

Encefalitis japonesa 5 0,8

Nematodos intestinales 17 2,9

Infecciones respiratorias agudas 4010 672,6Tracto inferior 3963 664,8Tracto superior 47 7,9

* Número de defunciones en miles.** Defunciones por 1 millón de habitantes.Fuente: Elaboración propia con datos de Statistics World Health Report 2000 (OMS).

TABLA 1. Defunciones y tasa de mortalidad por enfermedades infecciosas a nivel mundial (1999)


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Enfermedad África Las Américas Mediterráneo Europa Sudeste Pacíficooriental asiático occidental

Número* Tasa** Número* Tasa** Número* Tasa** Número* Tasa** Número* Tasa** Número* Tasa**

Tuberculosis 357 579,1 59 47,9 112 230,8 60 68,8 723 479,4 359 215,4

Enfermedades transmisión 74 120,1 3 3,7 18 37,1 0 0 80 53,1 2 1,2sexual (excluyen VIH)

•Sífilis 64 103,8 3 3,7 18 37,1 0 0 65 43,1 2 1,2•Chlamydia 6 9,7 0 0 0 0 0 0 10 6,6 0 0•Gonorrea 4 6,5 0 0 0 0 0 0 5 3,3 0 0

VIH/Sida 2.154 3.494,3 81 99,6 29 59,8 15 17,2 360 238,7 34 20,4

Enfermedades diarreicas 765 1.241,1 74 91,1 300 618,2 30 34,4 978 648,4 67 40,2

Enfermedades infantiles 738 1.197,2 20 24,6 189 389,5 13 14,9 542 359,4 47 28,2•Tos ferina 133 215,8 14 17,2 37 76,3 5 5,7 95 62,9 12 7,2•Poliomielitis 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0,6 0 0•Difteria 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1,9 0 0•Sarampión 514 833,8 1 1,2 97 199,9 4 4,6 241 159,8 17 10,2•Tétanos 91 147,6 5 6,2 55 113,3 4 4,6 202 133,9 18 10,8

Meningitis 41 66,5 14 17,2 25 51,6 9 10,3 69 45,8 13 7,8

Hepatitis 37 60,1 12 14,8 4 8,2 5 5,7 35 23,2 31 18,6

Malaria 953 1.546,1 2 2,5 44 90,7 0 0 69 45,8 16 9,6

Enfermedades tropicales 84 136,3 23 28,3 7 14,5 1 1,2 41 27,2 2 1,2•Tripanosomiasis africana 64 103,8 0 0 2 4,1 0 0 0 0 0 0•Enfermedad de Chagas 0 0 21 25,8 0 0 0 0 0 0 0 0•Esquistosomiasis 6 9,7 2 2,5 2 4,1 1 1,2 1 0,6 2 1,2•Leishmaniasis 14 22,7 0 0 3 6,2 0 0 40 26,5 0 0

Lepra 0 0 1 1,2 0 0 0 0 2 1,3 0 0

Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 12 7,9 0 0

Encefalitis japonesa 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0,6 4 2,4

Nematodos intestinales 5 8,1 4 4,9 1 2,1 0 0 6 3,9 1 0,6

Infecciones respiratorias 1.079 1.750,4 299 367,7 341 702,7 275 315,4 1.503 996,5 513 307,8agudas

•Tracto inferior 1.073 1.740,7 295 362,8 338 696,5 257 294,8 1.488 986,6 512 307,2•Tracto superior 6 9,7 4 4,9 3 6,2 18 20,7 15 9,9 1 0,6

* Número de defunciones en miles.** Defunciones por 1 millón de habitantes.Fuente: Elaboración propia con datos de Statistics World Health Report 2000 (OMS).

TABLA 2. Defunciones y tasa de mortalidad por enfermedades infecciosas según regiones de la OMS (1999)

otras medidas preventivas, como la toma de la presión arterial o la determinación del colesterol plasmático.La efectividad de cualquier programa de vacunación se basa en erradicar la enfermedad a nivel local o de forma

global. Para ello, es necesario tener una disponibilidad adecuada de la vacuna y pacientes inmunocompetentes, ylograr su administración de forma ininterrumpida en la comunidad. Otro aspecto que puede alterar la efectividaddel programa es que, de manera inadvertida, las vacunas pierdan potencia por una administración incorrecta.

A continuación se describen los principios generales de inmunización, los tipos de vacunas disponibles, su con-servación y transporte adecuados, y las situaciones que indican o contraindican su administración, así como laposibilidad de que varias vacunas sean administradas conjuntamente o con inmunoglobulinas.

Al final del capítulo se apuntan las posibles estrategias e intervenciones integradas que pueden llevarse acabo desde la AP, o incluso con la colaboración de otros niveles asistenciales, para conseguir coberturas ade-cuadas.

1.2. Generalidades1.2.1. Inmunidad: principios generalesLa inmunización se puede definir como “el proceso de hacer o hacerse inmune”. La inmunidad es un término quehace referencia al estado de protección del organismo frente a la agresión de sustancias extrañas o desconocidaspara él denominadas antígenos.

El organismo cuenta con dos mecanismos de defensa, uno específico y otro inespecífico:

Sistema específicoDesarrolla la respuesta inmunitaria propiamente dicha a través de los linfocitos. Se divide en:

a) Sistema inmune humoral. Las células que desencadenan la respuesta humoral son los linfocitos B, que, tras suestimulación por el antígeno, se transforman en células plasmáticas que producen y liberan las inmunoglobuli-nas (IgG, IgA, IgM, IgD, IgE) al torrente circulatorio. Es fundamental en infecciones bacterianas.

b) Sistema inmune celular. Se relaciona con la actividad de los linfocitos T, que actúan directamente sobre el mate-rial extraño. Es fundamental en infecciones virales, rechazo a trasplantes y tuberculosis.

Sistema inespecífico Ofrece una protección indiscriminada frente a cualquier agresión. Es el primero que actúa a través de:

a) Mecanismos protectores mecánicos: estornudos, tos y movimientos ciliares de tráquea y bronquios.b) Mecanismos químicos: eliminación de secreciones capaces de destruir bacterias.c) Sustancias circulantes: interferón, factores del complemento.d) Elementos celulares fagocíticos: monocitos, leucocitos polimorfonucleares, macrófagos.

1.2.2. Tipos de inmunizaciónInmunización activa Consiste en la aplicación de una parte o de todo un microorganismo —o producto modificado del mismo— paraprovocar una respuesta inmunológica semejante a la infección natural, pero que representa un riesgo nulo o míni-mo para el receptor. Es decir, produce protección sin producir enfermedad. Su resultado es la producción de anti-cuerpos u otras sustancias inmunes a través de la administración de vacunas y toxinas.

Una forma de adquirir inmunidad activa es padecer una enfermedad de forma natural. Cuando las personas serecuperan de algunas enfermedades infecciosas se convierten en inmunes a dicha enfermedad, durante el resto desu vida. La persistencia de protección durante muchos años después de la infección se conoce como memoria inmu-


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Enfermedad Máximo n.º de casos Casos % de cambio Casos % de cambio Casos % de cambio Casos % de cambio(año) 1991 1991 1993 1993 1995 1995 1999 1999**

Difteria 206.939 (1921) 2 - 99,9 0 - 100,0 0 - 100,0 1 - 99,9

Sarampión 894.134 (1941) 9.488 - 98,9 312 - 99,9 309 - 99,9 86 - 99,9

Parotiditis 152.209 (1968) 4.031 - 97,4 1.692 - 98,9 906 - 99,4 352 - 99,8

Tos ferina 265.269 (1934) 2.575 - 99,0 6.586 - 97,8 5.137 - 98,1 6.031 - 97,7

Poliomielitis 21.269 (1952) 0 - 100,0 0 - 100,0 0 - 100,0 0 - 100,0

Rubeola 57.686 (1969) 1.372 - 97,6 192 - 99,7 128 - 99,8 238 - 99,6

Rubeola congénita 20.000 (1964-65) 36 - 99,8 1 - 99,9 1 - 99,9 8 - 99,9

Tétanos 1.560* (1923) 49 - 96,9 48 - 97,0 41 - 97,8 33 - 97,9

* Número de fallecidos.** Los datos de 1999 son provisionales.Adaptada de Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, 6.a ed, enero 2001.

TABLA 3. Casos notificados de enfermedades prevenibles mediante vacunación en Estados Unidos

nológica. La reexposición a los antígenos hace que las células memoria empiecen a replicarse y produzcan anti-cuerpos muy rápidamente para restablecer el nivel de protección.

Las vacunas producen una memoria inmunológica similar a la que se produce cuando se padece una enfermedadinfecciosa de forma natural.

Muchos factores pueden influir en la respuesta inmune de la vacunación. Estos factores incluirían presencia deanticuerpos maternos, naturaleza y dosis del antígeno, vía de administración y presencia de adyuvantes (por ejem-plo, los componentes de aluminio de algunas vacunas mejoran su inmunogenicidad). Los factores del huésped oreceptor, como la edad, el estado de nutrición, determinados factores genéticos y la coexistencia de enfermedades,también pueden afectar a la respuesta.

Inmunización pasiva Es la provisión temporal de inmunidad a partir de la administración de anticuerpos de origen animal (sueros anti-tóxicos) o de origen humano (inmunoglobulinas).

La forma más común de inmunización pasiva es la que los niños reciben de sus madres. Los anticuerpos sontransportados a través de la placenta durante los dos últimos meses de la gestación. Como resultado de ello, el niñotiene durante un tiempo el mismo “perfil de anticuerpos” que la madre. Estos anticuerpos le protegerán de ciertasenfermedades durante el primer año de vida. La protección es mayor contra algunas enfermedades (sarampión,rubéola y tétanos) y es menor contra otras (poliomielitis o tos ferina).

Los sueros heterólogos hiperinmunes, también conocidos como sueros antitóxicos, se producen en animales(generalmente caballos) y contienen anticuerpos sólo contra un antígeno. Un problema derivado es la enfermedaddel suero, que aparece como reacción a las proteínas del caballo.

Los concentrados homólogos de anticuerpos humanos, también conocidos como inmunoglobulinas, se sintetizanmediante la combinación de fracciones de IgG de miles de donantes adultos. Se administran principalmente para laprofilaxis postexposición a algunas enfermedades (hepatitis A y sarampión).

Otro tipo serían las globulinas homólogas humanas hiperinmunes, que son productos que contienen elevadostítulos de anticuerpos específicos. Se utilizan para la profilaxis postexposición de enfermedades graves (hepati-tis B, rabia, tétanos y varicela).

La inmunización pasiva tiene la ventaja de producir una protección inmediata, pero de corta duración. Con lavacunación, se intenta desencadenar una respuesta inmune protectora de larga duración, mientras que en la inmu-nización pasiva, la protección es sólo temporal.

1.2.3. Respuesta inmunológica primaria y respuesta inmunológica secundariaRespuesta inmunológica primaria. Cuando un antígeno se pone en contacto por primera vez con el sistema

inmunológico, se desencadena la respuesta primaria, mediada por anticuerpos IgM (pico entre 5 y 14 días), segui-da por una respuesta de IgG o IgA (pico entre 2 y 8 semanas).

Respuesta inmunológica secundaria. En el momento en que el individuo se expone nuevamente a un antígenocon el que previamente había estado en contacto, aparece la respuesta secundaria, mediada por IgG o IgA (picoentre 3 y 5 días) con títulos más altos que en la respuesta primaria. La respuesta mediada por IgM suele ser menor.Los títulos de anticuerpos acostumbran ir aumentando en las respuestas a exposiciones sucesivas hasta llegar a unameseta.

1.2.4. Inmunidad individual e inmunidad colectivaInmunidad individual. Es la que adquiere cada individuo tras la administración de una vacuna determinada.

Protege únicamente a dicho individuo.Inmunidad colectiva. Es el nivel de inmunidad de una población determinada que previene la aparición de epi-

demias. Cuando se alcanza una determinada cobertura de inmunización en la población —diferente para cadaenfermedad—, se produce una disminución importante en la circulación del germen salvaje, con lo que se produceuna protección frente a esta enfermedad para todo el grupo, tanto en los individuos que están inmunizados comoen aquellos que no lo están. La inmunidad colectiva se obtiene mediante programas de vacunación sistemática enlos que se administra un conjunto de vacunas a cada cohorte anual de nacidos.


226

1.2.5. Características de las vacunasUn agente inmunizador tendría que cumplir las siguientes características:

a) Ser fuertemente inmunogénico, es decir, capaz de ejercer una buena estimulación del sistema inmune.b) Ser fácil de producir y con estabilidad inmunológica.c) Ser económico y fácil de administrar.d) No producir enfermedad en los receptores o en los contactos susceptibles.e) Inducir protección duradera con un número mínimo de administraciones.f) Estar libre de contaminantes o sustancias potencialmente tóxicas.g) Tener pocos o nulos efectos adversos o que éstos sean muy leves.h) Tener una potencia medible.i) Inducir anticuerpos fácilmente medibles.

1.2.6. Componentes de las vacunasAntígeno inmunizador activo. Es el microorganismo o producto modificado capaz de provocar una respuesta

inmunológica.Líquido de suspensión. Existen diversos tipos. Además del agua destilada para inyección o la solución salina,

se utilizan líquidos más complejos para cultivos celulares, como las proteínas de huevo o derivados del cultivo celu-lar con características antigénicas.

Conservantes, estabilizantes y antibióticos. En ocasiones es necesario añadir pequeñas cantidades de pro-ductos químicos, como derivados mercuriales, o ciertos antibióticos, como la neomicina o estreptomicina, paraimpedir el desarrollo de las bacterias o estabilizar el antígeno. Estas sustancias pueden provocar la aparición dereacciones alérgicas.

Adyuvantes. Suelen ser moléculas inertes que estimulan la inmunidad de forma no específica, sin ser inmu-nógenos ellos mismos. Con frecuencia, se utilizan componentes del aluminio —en forma de hidróxido o de fos-fato—para aumentar la inmunogenicidad y prolongar el efecto estimulador, sobre todo en las vacunas que con-tienen microorganismos inactivados o sus productos, como la hepatitis B o los toxoides diftéricos y tetánicos(tabla 4).


227

Nombre del adyuvante Composición Mecanismo de acción

Hidróxido de aluminio • Gel de hidróxido de aluminio • Liberación lenta del antígeno• Incremento de la ingestión por los macrófagos

Hidróxido de aluminio más • Gel de hidróxido de aluminio más • Liberación lenta del antígenoBordetella pertussis • Bordetella pertussis muertas • Incremento de la ingestión por los macrófagos

• Inducción de coestimuladores con losmacrófagos

Adyuvante incompleto de Freund • Emulsión de aceite en agua • Liberación lenta del antígeno• Incremento de la ingestión por los macrófagos

Adyuvante completo de Freund • Emulsión de aceite en agua con • Liberación lenta del antígenomicobacterias muertas • Incremento de la ingestión por los macrófagos

• Inducción de coestimuladores con losmacrófagos

Adyuvante de Freund • Emulsión de aceite en agua con MDP, • Simula al adyuvante completo de Freundcon muralmidipéptido (MDP) un constituyente de las micobacterias

Complejos estimuladores • Matriz de detergente Quil A, • Suministra antígenos al citosolde la inmunidadISCOM’S que contiene proteínas víricas • Permite la inducción de células T citotóxicas

Fuente: Salleras et al. Vacunaciones Preventivas (1998).

TABLA 4. Composición y mecanismo de acción de los principales adyuvantes

1.2.7. Clasificación de las vacunas (tabla 5)1.2.7.1. De acuerdo con el origen del material utilizadoa) Vacunas bacterianas.b) Vacunas virales.


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Bacterianas Atenuadas • BCG• Tifoidea oral• Cólera oral

Inactivadas Enteras • Cólera parenteral• Tifoidea parenteral• Tos ferina

Toxoides • Difteria• Tétanos• Tos ferina acelular

Polisacáridos • Neumocócica• Meningocócica

Conjugadas • Haemophilus influenzae tipo b

Virales Atenuadas • Polio oral tipo Sabin (VPO)• Sarampión• Rubéola• Parotiditis• Triple vírica• Fiebre amarilla• Varicela

Inactivadas Enteras • Hepatitis A• Gripe• Rabia• Polio parenteral tipo Salk (VPI)

Fraccionadas • Gripe

Recombinantes • Hepatitis B

Adaptada de Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. Guía de vacunación del adulto (1995).

TABLA 5. Clasificación microbiológica de las vacunas

1.2.7.2. De acuerdo con el tipo de material utilizadoa) Vacunas vivas atenuadas. Compuestas por microorganismos que han perdido su virulencia mediante el pase

seriado por diversos medios de cultivo (células de riñón de mono para poliovirus tipo Sabin, células de embriónde pollo para virus del sarampión, etc.).Presentan las siguientes ventajas:

– Logran una respuesta eficaz con menor cantidad de material antigénico, aunque no llegue a ser tan alta comola que se produce de forma natural.

– La inmunidad conferida, de tipo celular y humoral, es de larga duración y muy intensa.– En general suele ser suficiente una dosis, salvo que se administre por vía oral.– Se administran por inoculación o por vía digestiva.

Tienen los siguientes inconvenientes:

– Son muy lábiles (deben conservarse a bajas temperaturas y hay que evitar su exposición a la luz).– Pueden ser inactivadas por los anticuerpos circulantes.

– Dado que pueden multiplicarse en el organismo, conservan cierto grado de patogenicidad que puede ser per-judicial para el receptor o para las personas de su entorno en determinadas circunstancias como la inmunosu-presión o el embarazo.

Para evitar estos inconvenientes, actualmente se están desarrollando nuevas técnicas para provocar una ate-nuación a través de mutaciones genéticas de gran estabilidad. Otra opción en estudio es la posibilidad de inser-tar los genes que estimulan la producción de los anticuerpos protectores en bacterias o virus no patógenos parael hombre mediante ingeniería genética, y obtener, así, vacunas vivas recombinantes.

b) Vacunas muertas o inactivadas. Compuestas por gérmenes completos, toxoides o fracciones antigénicas puri-ficadas. No se replican en el organismo y, por tanto, no pueden causar la enfermedad en el receptor ni en las per-sonas de su entorno. La respuesta inmunitaria es menos intensa y duradera que la producida por las vacunas degérmenes vivos y fundamentalmente de tipo humoral. Generalmente su poder antigénico se refuerza medianteadyuvantes incorporados para reforzar, estabilizar y conservar el antígeno.

La primera exposición a las vacunas inactivadas produce una respuesta inmunitaria de tipo primario. Gene-ralmente se precisan varias dosis para obtener una respuesta adecuada. La intensidad de la misma depende de lacantidad de antígeno, de la periodicidad de administración y de las características propias del individuo. La admi-nistración de dosis de recuerdo produce una respuesta de tipo secundario. Para mantener un buen nivel de pro-tección es necesario administrar dosis repetidas. Dado que no tienen poder de infección no suelen producir efec-tos secundarios importantes, y pueden administrarse a inmunodeprimidos y mujeres embarazadas. La mayoría delas vacunas inactivadas pueden administrarse de forma simultánea con otras vacunas inactivadas o atenuadas. Suefectividad tampoco se ve alterada por la presencia de anticuerpos circulantes contra el antígeno vacunal. Hay varios tipos de vacunas inactivadas:– Vacunas de microorganismos enteros. Se obtienen inactivando los microorganismos mediante procesos físi-

cos o químicos y, por lo tanto, contienen todos los serotipos con poder patógeno del germen. Existen vacunasenteras tanto bacterianas (tos ferina, cólera y fiebre tifoidea) como virales (gripe, poliomielitis, rabia y hepa-titis A).

– Toxoides o anatoxinas. Algunas bacterias producen toxinas polipeptídicas que son las responsables de laacción patológica del germen. Para prevenir estas enfermedades se utilizan estas toxinas moleculares purifi-cadas a partir de cultivos celulares inactivándolas con calor o formol. Actualmente se dispone de la vacuna deltétanos y la difteria basadas en esta técnica.

Existe la posibilidad de que se alteren las toxinas y que se conviertan nuevamente en proteínas activas bio-lógicamente. Por este motivo, se ha utilizado también el ADN recombinante para producir toxinas estables.

– Vacunas de proteínas naturales. Compuestas por las proteínas purificadas de los gérmenes patógenos.Mediante técnicas inmunológicas, genéticas o bioquímicas se identifican los epítopes protectores y sus res-pectivos polipéptidos para desarrollar la vacuna. Los primeros productos basados en este método utilizabanantígenos naturales. Un ejemplo de este tipo de vacuna es la primera que apareció contra la hepatitis B, en laque se utilizaba plasma humano de enfermos portadores del HBsAg.

El epítope o determinante antigénico es el lugar más pequeño en un antígeno al cual se une el anticuerpo.Los antígenos grandes, como las proteínas, llevan varios determinantes antigénicos o epítopes en sus molé-culas, contra los cuales se forman diferentes anticuerpos, uno para cada epítope.

– Vacunas recombinantes de subunidades. Para su elaboración se identifica el gen que codifica las proteínasde interés para obtener una respuesta inmunológica y se produce su clonación insertándolo en un vector quese introduce en un huésped que la reproduce, que puede ser una levadura, una célula de mamífero, una bacte-ria (E. coli), etc. La célula recombinante se selecciona y se cultiva de forma masiva para obtener gran canti-dad de proteína recombinante, que posteriormente se purifica y se transforma en antígeno vacunal.

Este tipo de vacuna, cuyo prototipo es la vacuna de la hepatitis B, produce pocos efectos secundarios y esmuy estable; sin embargo, su inmunogenicidad es baja y precisa de la administración de varias dosis.

Posiblemente, esta técnica sea una de las que tenga mayor desarrollo en el futuro, ya que, en principio,cualquier antígeno proteico puede ser obtenido por recombinación genética.

– Vacunas peptídicas. Constituidas por un péptido de síntesis que produce el antígeno proteico de un determi-nado agente patógeno. Para elaborar esta vacuna se necesita conocer las características estructurales de las


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proteínas del agente infeccioso que tiene interés inmunológico, e identificar cuáles son los péptidos recono-cidos por los linfocitos B y T. Los péptidos correspondientes a estas secuencias se sintetizan químicamente yse unen proporcionándoles una configuración espacial adecuada para poder ser reconocidos por el sistemainmunitario.

La ventaja de estos preparados estriba en tener una composición bien definida y no estar sujetos a las difi-cultades de la producción biológica; además, no contienen contaminantes y se pueden distribuir fácilmentegracias a su estabilidad.

Tienen el inconveniente de su baja capacidad para producir una respuesta inmunitaria y la producción deinmunidad selectiva sólo para los epítopes incluidos en la vacuna, lo que hace que no sean efectivos frente apatógenos mutantes.

– Vacunas de polisacáridos y polisacáridos conjugados. Algunos microorganismos patógenos, fundamental-mente bacterias (neumococos, meningococos, salmonelas, H. influenzae, etc.), están cubiertos por una cáp-sula de polisacáridos que es la responsable de su virulencia y de la patogenia de las enfermedades que provo-can. Las vacunas de polisacáridos reproducen fragmentos de dicha cápsula para inducir la formación deanticuerpos. Activan a las células del sistema B, pero no a los linfocitos T, e inducen la producción de inmu-noglobulinas M y G. Las vacunas de tipo proteico estimulan, en cambio, la respuesta de linfocitos T y B.

Estas vacunas suelen ser bien toleradas y producen una respuesta inmunitaria tras una sola inyección. Sinembargo, los anticuerpos no persisten durante largo tiempo y es preciso revacunar. La respuesta a nuevas dosises similar a la primera, ya que no producen memoria inmunológica. Otro inconveniente de estas vacunas es ladébil o nula respuesta inmunológica obtenida cuando se administra a menores de 2 años.

Para aumentar la inmunogenicidad de las vacunas de polisacáridos se ha desarrollado otro tipo de produc-tos que conjugan los polisacáridos a antígenos proteicos, como los del tétanos y la difteria, y consiguen unarespuesta dependiente de los linfocitos T, que permite obtener una formación de anticuerpos más elevada yperdurable desde las primeras semanas de vida. La dosis de recuerdo de las vacunas conjugadas producen unefecto memoria, que no se obtiene en el caso de la administración de polisacáridos aislados.

1.2.7.3. De acuerdo con su composicióna) Monovalentes. Contienen un solo tipo antigénico, ya sea porque el microorganismo patógeno tiene una com-

posición inmunológica homogénea o bien porque se selecciona una sola variante (la vacuna del sarampión o dela rubéola).

b) Polivalentes. Son necesarias cuando la especie está formada por diversos tipos antigénicos que no inducen unarespuesta cruzada (la vacuna frente al meningococo o la de la poliomielitis trivalente).

c) Combinadas. La tendencia en el futuro es combinar el mayor número posible de antígenos en una sola vacunapara simplificar su administración, mejorar la cobertura y reducir el coste. La combinación se puede realizar enel proceso de fabricación o bien en el momento de la administración.

Las vacunas combinadas clásicas son la triple viral, la de la polio oral y parenteral (tres cepas virales en cadauna), la DTP, la DT, la antineumocócica (23 serotipos) y antimeningocócica (A y C y A, C, Y, W 135). En algunospaíses se están administrando ya vacunas combinando las clásicas con las vacunas contra H. influenzae, pertussisacelular y hepatitis B, y la vacuna combinada contra la hepatitis A y B.

Las principales cuestiones que plantea la administración simultánea de varias vacunas son la compatibilidadentre ellas, su estabilidad y seguridad, y la efectividad de la respuesta inmunitaria. Otros aspectos a investigarson la selección de los serotipos adecuados para cada región y las implicaciones de los cambios en los calenda-rios vacunales.

1.3. Cadena de fríoEs importante manipular y almacenar las vacunas en las condiciones óptimas que permitan el mantenimiento de suactividad. El personal responsable de la manipulación debe estar familiarizado con los procedimientos normaliza-dos diseñados para reducir al mínimo el riesgo de fracaso de la vacunación. Para que las vacunas sean capaces deinducir la respuesta inmunológica es preciso que, al administrarlas, se encuentren en las debidas condiciones.

La cadena de frío es un conjunto de elementos relacionados directa o indirectamente con el mantenimiento deunos límites de temperatura recomendados, que permiten conservar, manejar, transportar y distribuir las vacunas


230

con plena garantía hasta el momento de su administración. La cadena de frío puede romperse en cualquier momen-to; sin embargo, el punto más sensible es el transporte, debido a las condiciones de los envases, la duración de lostrayectos y la preparación de las personas encargadas de efectuarlo, que, en ocasiones, no dan a su trabajo laimportancia que realmente tiene.

1.3.1. Elementos de la cadena de fríoMateria prima. Conservar y/o transportar productos tan diferentes como verduras, carnes o congelados necesi-

ta medios e infraestructuras diferentes. En el caso de las vacunas, las características propias son: termosensibili-dad, número de dosis, tipo de envases y forma de consumo.

Clima. La temperatura ambiental es el mayor condicionante de cualquier cadena de frío. En cada zona, región opaís ha de tenerse en cuenta el tipo de clima predominante. Así, en los países cálidos las vacunas son más sensi-bles al calor (sarampión, fiebre amarilla), mientras que en los países nórdicos las vacunas más sensibles al fríocorren el riesgo de congelación (DTP, hepatitis, gripe); en consecuencia, los mecanismos de transporte y conserva-ción han de ser diferentes.

Zona de influencia. Cada localidad está situada en un medio sociogeográfico, constituido por una orografía,unas vías de comunicación, un clima, una dispersión, etc. propios. La cadena de frío recorre una zona determinaday ha de tener en cuenta estos aspectos locales que influyen en el tiempo empleado en el transporte y la distribu-ción del producto; por ello es necesario conocer el medio utilizado, la distancia, el tráfico, el estado de las carre-teras, etc.

Recursos técnicos. Son los medios necesarios para poner en marcha la cadena de frío y proveer su manteni-miento (frigorífico, contenedores isotérmicos). Tienen que cumplir condiciones de accesibilidad económica, como-didad, aceptabilidad y disponibilidad.

Recursos humanos. Constituidos por las personas que intervienen en el desarrollo y mantenimiento de la cade-na de frío (productor, conductores, administrativos, almacenista y personal sanitario). Aun contando con los mejo-res recursos técnicos la cadena de frío perderá su eficacia si el personal no se ocupa correctamente de las vacunas.Es importante que exista siempre una persona responsable de la cadena de frío que se encargue de las siguientestareas:

a) Controlar el envío de vacunas e inspeccionar:– La tarjeta de control de tiempo-temperatura.– La presencia de viales rotos.– Los viales congelados.– La cantidad recibida.– Las fechas de caducidad de cada envío, retirando, lógicamente, aquellos productos que la superen.

b) Controlar las existencias con el objeto de garantizar las disponibilidades de las vacunas en todo momento y evi-tar acumulaciones innecesarias.

c) Comprobar la temperatura mínima y máxima (2 ºC y 8 ºC) a diario una o dos veces. Se verificará mediante un ter-mómetro situado en la zona central del frigorífico y se anotará en una gráfica.

d) Revisar periódicamente que el espesor de la capa de hielo del congelador no supere los 5 mm.e) Comprobar que el almacenamiento de las vacunas se realiza de forma adecuada.

Consumidores. El colectivo de personas del área de influencia de la cadena de frío que demandan o al que seofrecen vacunas.

Imprevistos. En toda cadena de frío hay factores de riesgo que pueden incidir directamente sobre la integridadde las vacunas. Su conocimiento permitirá un ahorro importante en costes y una mayor garantía de calidad.

Logística. Los objetivos principales de una cadena de frío son poseer, conservar y transportar las vacunas encondiciones de temperatura óptimas hasta su administración a la población. En la elaboración de la logística de lacadena de frío podemos considerar varias etapas:

a) Lugar de almacenaje. A la hora de seleccionar el lugar destinado al almacenamiento de las vacunas debemostener en cuenta los medios de mantenimiento y, sobre todo, el personal disponible, que en todo momento debe


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saber perfectamente en qué condiciones de conservación han de ser entregadas las vacunas y en qué lugar con-creto hay que depositarlas.

b) Método de distribución y almacenaje. Es necesario un control de existencias que se realizará con carácter ordi-nario y permitirá una distribución frecuente, a fin de evitar o disminuir los riesgos de caducidad de las vacunas.La distribución frecuente permite no acumular grandes stocks y realizar un adecuado almacenaje.

c) Material necesario. La elección del material es de suma importancia. El personal sanitario debe disponer de unmaterial ordenado, con garantías de calidad en función de su fecha de caducidad, de su uso y de su transporte.

d) Monitores de frío. Los Monitor Mark Time son unas tarjetas de cartón impregnadas con una cera de color azul,que se extiende irreversiblemente a través de sucesivas ventanas numeradas cuando la temperatura es superiora 10 ºC. A medida que pasan las horas, se van coloreando las ventanas. Cuando las vacunas llegan al punto devacunación, se debe revisar el monitor de frío.

e) Conservación.• Temperatura. La temperatura ideal de almacenamiento es de 2 ºC a 8 ºC. La temperatura interna del frigoríficono debe exceder nunca los 10 ºC.• Exposición a la luz. Las vacunas víricas deben protegerse de la luz. A causa de su inestabilidad, su manipula-

ción y conservación deben ser muy cuidadosas, ya que pueden llegar a perder el 50% de su actividad despuésde 5 horas de exposición a temperatura ambiente.

• Envases.– Envases multidosis. Conviene agotar el envase el mismo día en que se abre (no superar las 24 horas), y deben

rechazarse las dosis que quedan en el interior del envase que no se han utilizado en una jornada.– Vacunas liofilizadas reconstituidas. Deberán ser guardadas en el frigorífico entre una administración y otra

y se utilizarán antes de las 8 horas siguientes a su preparación. Transcurrido ese tiempo deben rechazarse.– Caducidad. No se deben utilizar nunca vacunas caducadas. La fecha de caducidad será siempre el último día

del mes indicado en el envase.

1.3.2. Estructura de la cadena de fríoLa cadena de frío está constituida por dos partes complementarias: la parte fija, representada por el frigorífico, y la parte móvil, constituida por los contenedores o neveras portátiles.

Frigorífico. Elemento principal de la cadena de frío, su función es mantener las vacunas entre 2 º C y 8 º C de tem-peratura. Para que cumpla adecuadamente su función deberán tenerse en cuenta los siguientes criterios:

a) Se usará exclusivamente para vacunas y medicamentos que requieran una temperatura de conservación. Nuncase introducirán bebida o comida.

b) Estará alejado de fuentes de calor externas, calefacción, cristaleras y separado de la pared unos 15 o 20 cm.c) En el momento de ordenar las vacunas en el interior del frigorífico, se pondrán en un lugar más próximo aque-

llas que vayan a caducar antes.d) Las vacunas se almacenarán en los estantes superiores dejando espacio alrededor de las cajas. Las vacunas de

la polio oral, triple vírica, fiebre amarilla y BCG deberán estar situadas en la parte más fría (no en el conge-lador) y las vacunas de la hepatitis B, DTP, toxoide tetánico y polio tipo Salk deberán colocarse en la partemenos fría.

e) No se utilizarán para almacenar vacunas los estantes de las puertas ni los últimos estantes de la parte inferiordel frigorífico.

f) En el caso de producirse un corte de energía:– Hay que mantener cerrado el frigorífico.– Se debe guardar hielo en el congelador, ya que ayuda a mantener baja la temperatura.– Se debe guardar suero fisiológico o agua con sal para mantener baja la temperatura en los estantes inferiores

del frigorífico.g) En el caso de producirse una avería debemos anotar el inicio y la duración de la misma y una vez solucionada se

comprobará:– Número de dosis afectadas de cada tipo de vacuna.– Temperatura máxima de exposición, así como el tiempo transcurrido desde que ocurrió la avería hasta que se

alcanzó dicha temperatura.


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Todo ello servirá para establecer una actitud correcta en la utilización de cada vacuna implicada (tablas 6, 7 y 8).Neveras portátiles. Existen diferentes modelos y tamaños. Son de plástico con una capa aislante de corcho o

aire que hace mantener la temperatura interior. Permiten transportar las vacunas hacia el lugar donde se va a efec-tuar la vacunación y conservarlas en caso de producirse una avería en el frigorífico. Deben reunir las siguientescaracterísticas:

– Ser resistentes al uso y no deteriorarse.– Ser manejables y de tamaño adecuado para el material a transportar o conservar.

Con el objetivo de mejorar la conservación de las vacunas se dotará de acumuladores de frío situados en el inte-rior de la nevera, pero nunca en contacto directo con las vacunas.


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Vacuna Temperatura de almacenamiento

0-8 °C 22-25 °C 35-37 °C >37 °C Observaciones

Antipolio oral • Estable durante • Inestable • Muy inestable • Muy inestable a 41 °C. • De todas las vacunas(tipo Sabin)º 6-12 meses 50% de pérdida de incluidas en el

• 50% de pérdida de • Pérdida de actividad actividad después calendario, es la másactividad después aceptable al cabo de de 1 día. sensible al aumentode 20 días. 1-3 días. de temperatura.

• A 50 °C, pérdida• Ciertas vacunas pueden de actividad aceptable

conservar actividad al cabo de 1-3 h.aceptable durante1-2 semanas

DTP • Almacenamiento • Estabilidad variable. • Estabilidad variable. • A 45 °C, pérdida del • El componentesatisfactorio 10% de potencia pertussis es el factordurante 18-24 • Algunas vacunas • Algunas vacunas por día. limitante para estameses aunque permanecen estables pierden el 50% de su vacuna.con disminución durante 2 semanas. actividad.lentay continua • Pérdida rápida dede su potencia. actividad a 50 °C. • No debe ser congelada.

Triple vírica • Estable durante • Mantiene una • Mantiene una potencia • 50% de pérdida de • El componente2 años. actividad satisfactoria satisfactoria durante actividad después sarampión es el factor

durante 1 mes. 1 semana. de 2-3 días de limitante para estaexposición a 41 °C. vacuna.

• Una vez reconstituidadebe administrarseinmediatamente.

• Debe protegersede la luz.

DT • Estable durante • Estable durante • Estable al menos • A 45 °C, estable • No debe ser3-7 años. meses. 6 semanas. durante 2 semanas. congelada.

Td • Estable durante • Estable durante • Estable al menos • A 45 °C estable • No debe ser3-7 años. meses. 6 semanas. durante 2 semanas. congelada.

Hepatitis B • Estable durante • Estable durante • Estable al menos • A 45 °C estable • No debe serEngerix B años. 30 días. 6 semanas. durante 3 días. congelada.

Hepatitis B • Estable durante • Soporta temperaturas superiores a 30 °C durante no más de 5 h.Recombivax HB años

Adaptada de Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene, Guía de vacunación del adulto (1995) y de thermostabilité des vaccinsWHO/GPV/98.07

TABLA 6. Termoestabilidad de las vacunas sistemáticas


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Antipolioinactivada(Tipo Salk)

Toxoide tetánico

Antirrábicade célulasdiploides

BCG

Antimeningogócica

Antitifoidea (oral)

Encefalitis japonesa

Antifiebre amarilla

Antihepatitis A

Antivaricela

Anti-Haemophilusinfluenza tipo b

Antigripal

Vacuna Temperatura de almacenamiento

Observaciones

• No debe congelarse.

• Una vez reconstituidala vacuna debeutilizarse en unasesión de vacunación(máximo 5-6 horas).Debe protegerse de la luz.

37 0 C

• Estable durante2 semanas a 45 0C.

• Inestable. A los70 ºC: pérdida del50% de actividaddespués de30 minutos deexposición.

• A las 4 semanas:pérdida de un 50%de actividad.

• A 40 °C: pérdidadel 10% deactividad despuésde 2 semanas y27% después de6 semanas.

• Pérdida deactividad del 50%después de 10-20días.

35-37 0 C

• Pérdida totaldel antígeno Dpara el tipo I alcabo de 20 días.

• Estable por lomenos durante6 semanas.

• Estable durante4 semanas.

• Estabilidadvariable: A los 3-14días de exposiciónpierde un 20% desu potencia.

• Grupo A+C: establedurante meses.

• Rápido descensode contenidoviable. Conservamínima actividaddurante 12 horasde exposición.

• Estable durante 6 semanas.

• 1 semana.

22-25 0 C

• Descensode la capacidaddel antígeno D parael tipo I al cabode 20 días.

• Estable durantemeses.

• 11 semanas.

• Estabilidadvariable: A los 3meses deexposición pierdeun 20-30% de supotencia.

• Grupo A: establedurante 12 días.

• Almacenamientoprolongado resultaen pérdidaprogresiva.

• Estable durante20 semanas.

• Pérdida deactividad del 50%después de 3-10meses.

• 15 días.

• 1 semana.

0-8 0 C

• Se deterioralentamente tras2 años dealmacenamientoa 4 0C.

• Estable durante3-7 años.


• Estable durante1 año.

• Estable durante2 años.

• Necesitarefrigeración. Su actividaddepende delcontenido residual.

• Estable durante1 año.


• 2-3 años.

• 2 años.

• 2 años.

TABLA 7. Termoestabilidad de otras vacunas de uso frecuente

• Debe conservarse entre 2-10 °C sin superar nunca los 20 °C.

Modificada de Guía de vacunación en el adulto. Sociedad Española de Higiene y Medicina Preventiva 1995 y de Thermostabilité des vaccinsWHO/GPV/98.07.

1.4. Vías de administraciónLa mayoría de las vacunas son de administración parenteral (tabla 9), excepto la de la polio de virus atenuados y la de la tifoidea atenuada, que son por vía oral.

a) Vía subcutánea. En niños menores de un año se inoculan casi siembre en el muslo, y en niños mayores o adul-tos, en la zona del deltoides.

b) Vía intramuscular. Generalmente se administra en la zona superior (anterolateral externa) del muslo o en laregión deltoidea. En los niños menores de un año, el lugar idóneo es el muslo porque es donde hay más masamuscular. La inyección intramuscular ha de ser lo suficientemente profunda para atravesar la masa muscular yque no se produzcan filtraciones del líquido en el tejido subcutáneo, pero no debe dañar la estructura neuro-vascular ni el hueso. Los enfermeros/as han de estar familiarizados con el área corporal en el que se administranlas vacunas.

c) Vía intradérmica. Se utiliza únicamente para la vacuna antirrábica y antituberculosa. Se administra en la carainterna del antebrazo. La aguja se debe insertar en la epidermis en un ángulo paralelo al eje del antebrazo. Dadala pequeña cantidad de antígenos que se utiliza, se debe tener cuidado en no efectuar la inyección subcutánea-mente porque el resultado puede ser una respuesta inmunológica diferente.


235

Termoestabilidad

• Son más termoestables que la vacuna antisarampión monovalente o la vacuna triple vírica que lo contiene,por lo que debemos guiarnos por las indicaciones señaladas para estas vacunas. Es sensible a la luz

• Su estabilidad a diferentes temperaturas es la indicada para la triple vírica ya, que este componente es sufactor limitante (componente más termolábil)

• Su estabilidad a diferentes temperaturas es la indicada para el toxoide tetánico.

• Debe conservarse entre 2-8 °C

Vacuna

Antirrubéola,antiparotiditis monovalente

Antisarampiónmonovalente

Toxoide diftérico

Antineumocócica,anticolérica, antiencefalitisprimaveraestival

TABLA 8. Termoestabilidad de otras vacunas de uso restringido a situaciones especiales o para administraren grupos de especial riesgo

Modificada de Guía de vacunación en el adulto. Sociedad Española de Higiene y Medicina Preventiva 1995 y de Thermostabilité des vaccinsWHO/GPV/98.07.

DTP IM Gripe IM

DT IM Rabia IM/ID

Tétanos IM Fiebre amarilla SC

Triple vírica SC Cólera SC/IM

Sarampión SC BCG ID

Rubéola SC Haemophilus influenzae tipo b IM

Polio atenuada O Neumocócica IM/SC

Polio inactivada SC Meningocócica SC

Hepatitis B IM Tifoidea atenuada O

Hepatitis A IM

im: intramuscular; sc: subcutánea; o: oral; id: intradérmica.Tomada de Centers for Disease Control and Prevention. General Recommendations on Immunization. MMWR (1994).

TABLA 9. Vías de administración

A fin de proporcionar la debida uniformidad en el material a inyectar, se deben agitar los viales antes de suadministración.

No pueden mezclarse diferentes vacunas en la misma jeringa, a no ser que se permita en las instrucciones dela vacuna.

Si se administran varias vacunas, cada inyección debe aplicarse en un lugar diferente, especialmente en elcaso de vacunas que contienen DTP. Cuando sea necesario, pueden administrarse dos vacunas en el mismo miem-bro en una sola visita. En estos casos el muslo es el sitio preferido para la administración de dos inyeccionesintramusculares simultáneas porque es la zona con mayor masa muscular. En el caso de tener que administrarsimultáneamente vacunas e inmunoglobulina, se inyectarán en lugares anatómicos diferentes.

d) Vía oral. Los bebés suelen tener problemas a la hora de tragar las vacunas orales. Si el niño no la traga o regur-gita de forma inmediata hay que repetir la dosis, y si tampoco retiene la segunda dosis, no hay que contar nin-guna de las administradas y habrá que repetir la vacuna en la siguiente visita.

e) Vacunación a través de las mucosas. Las mucosas son la primera línea de defensa del huésped. La inmuniza-ción a través de ellas produce efecto tanto a nivel mucoso como sistémico, y es más efectiva que la vacunaciónparenteral para las enfermedades cuya puerta de entrada son las mucosas. En algunos casos se ha observado quela respuesta inmunológica óptima se obtiene al combinar la vía de administración parenteral y mucosa.

La magnitud de la estimulación en la mucosa parece depender de la interrelación entre las características fisi-coquímicas del antígeno, el entorno en el tracto gastrointestinal, la presencia de adyuvantes y el modo de admi-nistración. Se han estudiado múltiples métodos de formulación para su administración: polímeros naturales,liposomas, microcápsulas, etc.

El desarrollo de estas vacunas puede suponer un avance importante en el control de las enfermedades dia-rreicas y de las enfermedades transmitidas por vía respiratoria, como la gripe.

Se han desarrollado vacunas basadas en fracciones proteicas purificadas para la prevención del cólera, quemuestran resultados alentadores, y otras de gérmenes vivos atenuados contra el cólera, shigelosis y fiebre tifoi-dea, que precisan de una mayor evaluación de su inmunogenicidad y tolerancia. La principal dificultad que pre-sentan las vacunas atenuadas es conseguir un correcto equilibrio entre atenuación y virulencia.

f) Vacunación a través de las mujeres gestantes. Aunque no es estrictamente una vía de administración y, ade-más, está en fase de investigación, es importante conocerla. La inmunización a través de las gestantes tienecomo objetivo mejorar la inmunidad de los niños en los primeros meses de vida y se basa en la vacunación de lamadre durante la gestación. Se ha experimentado la efectividad de la vacuna de H. influenzae tipo b y de la vacu-na antineumocócica con resultados alentadores.

Para la aplicación de esta estrategia se debería valorar adecuadamente la epidemiología de estas enfermeda-des en los primeros meses de vida en cada medio.

1.5. Contraindicaciones generales de las vacunasA la hora de administrar las vacunas, se deben tener en cuenta las precauciones y contraindicaciones concretas decada una, sabiendo que las contraindicaciones absolutas son muy escasas.

1.5.1. Contraindicaciones absolutasReacciones de anafilaxia. Se producen por la sensibilización tras la administración de una dosis previa de vacunao de alguno de sus componentes. Las sustancias presentes en las vacunas más frecuentemente implicadas son lasproteínas de huevo y los antibióticos. Las proteínas de huevo son utilizadas como medio de cultivo en algunasvacunas antivirales (antiparotiditis, antisarampión, antigripal) estando contraindicadas en personas con antece-dentes de alergia al huevo.

Los antibióticos utilizados en las vacunas antivíricas vivas para impedir contaminaciones bacterianas suelen serla neomicina, polimixina o kanamicina. No deben utilizarse las vacunas que los contienen en personas que mues-tran reacciones alérgicas graves a estos antibióticos. No es una contraindicación la dermatitis alérgica. La VPI(vacuna de la polio inactivada tipo Salk) contiene cantidades mínimas de estreptomicina y neomicina. Las vacunasde virus vivos frente a la rubéola, sarampión y parotiditis, solas o combinadas, contienen también pequeñas can-tidades de neomicina. En algunas personas alérgicas a la neomicina pueden presentar a las 48-96 horas de admi-nistrada la vacuna una reacción pruriginosa, con una lesión papuloeritematosa.


236

Embarazo. Durante el embarazo están contraindicadas las vacunas vivas atenuadas. Aunque no hay datos quedemuestren que la administración de vacunas inactivadas en la mujer gestante suponen un riesgo para el feto, porprecaución se reserva su administración para el segundo y tercer trimestres del embarazo.

Trastornos neurológicos evolutivos. En estos casos está contraindicada la vacuna de la tos ferina.

1.5.2. Contraindicaciones relativasAfectación del estado general. Acompañado de enfermedad aguda y fiebre superior a los 38,5 °C.Tuberculosis. Se retrasará la vacunación hasta haber transcurrido dos meses de tratamiento.Inmunodeficiencia. Primaria (hipogammaglobulinemia, disglobulinemia) o secundaria (leucemia, linfoma, etc.).Tratamiento con corticoides. En pacientes con tratamientos de corticosteroides a dosis elevadas (> 20 mg/día)

o inmunosupresores.En ocasiones el desconocimiento o la mala interpretación ha llevado a retrasar o impedir la vacunación de algu-

nas personas, con el riesgo que supone tanto para la persona mal inmunizada como para la comunidad. No se pueden considerar las siguientes circunstancias como contraindicaciones a las vacunas:

a) Niños con enfermedades agudas leves, tales como febrícula, infección respiratoria de las vías altas, resfriados,otitis media y diarrea leve acompañada de fiebre inferior a 38,5 °C, pueden y deben ser vacunados. No se hademostrado que la diarrea leve reduzca el éxito de la vacunación contra la poliomielitis en lactantes. No es nece-sario tomar la temperatura con anterioridad a la inmunización, si el lactante o el niño no presenta signos o sín-tomas de enfermedad.

b) Tratamiento antibiótico. Los antibióticos no tienen ningún efecto sobre la respuesta inmune a una vacuna. Nin-guno de los antibióticos o antivirales de uso común inactivará una vacuna de virus vivos.

c) Exposición a una enfermedad o convalecientes. No se ha demostrado que ni la exposición a una enfermedad nila convalecencia afecten a la respuesta a una vacuna o incrementen la probabilidad de efectos adversos.

d) Embarazo y lactancia materna. Todas las vacunas, incluidas las vacunas vivas (triple vírica, vacuna oral de lapoliomielitis y la fiebre amarilla) pueden administrarse a lactantes o a niños que estén en contacto con emba-razadas en el ámbito doméstico. Los virus de las vacunas del sarampión y de la parotiditis producen una infec-ción no contagiosa y no se transmite a los contactos domésticos. El único virus vacunal que ha sido aislado enla leche materna es el de la rubéola. No se ha demostrado que su excreción a través de la leche produzca pato-logía en el niño que está lactando. El virus de la vacuna oral de la poliomielitis se elimina y puede difundirse,pero las embarazadas que estén en contacto no corren un riesgo mayor que otras personas que estén en contac-to en el ámbito doméstico y no se ha demostrado que esta vacuna provoque defectos fetales. La lactancia mater-na no disminuye la respuesta a las vacunas habituales de la infancia, incluyendo la vacuna oral de la poliomie-litis. La lactancia materna tampoco amplía ni mejora la inmunidad pasiva a las enfermedades preveniblesmediante vacunación suministrada por los anticuerpos maternos.

e) Niños prematuros. La vacunación debería comenzar siguiendo un calendario basado en la edad cronológica delniño. Se ha observado que los niños prematuros responden adecuadamente a la vacunación infantil. No se debe-ría administrar la vacuna antipoliomielítica oral a los niños prematuros mientras estén hospitalizados, puestoque podrían transmitir la enfermedad a otros niños de alto riesgo. La vacuna contra la hepatitis B no deberíaadministrarse a los niños hasta que pesen 2 kilos o más. Los niños nacidos de madres con antígeno de superfi-cie positivo —de infección crónica o aguda— deberían ser vacunados y se les debería administrar inmunoglo-bulina de hepatitis B, independientemente del peso del niño.

f) Alergias inespecíficas y alergias a antibióticos no contenidos en la vacuna. Los lactantes y niños con alergiasinespecíficas, alergias a la penicilina, familiares con alergias y niños a los que se les administra tratamiento con-tra la alergia pueden y deben ser inmunizados.

g) Alergia no anafiláctica a algún componente de la vacuna. La alergia anafiláctica a algún componente de la vacu-na (tales como el huevo o la neomicina) es una contraindicación real. La alergia no anafiláctica a algún compo-nente de la vacuna no es una contraindicación para esa vacuna.

h) Antecedentes familiares de reacción adversa a una vacuna, siempre que no se deba a inmunosupresión. El único an-tecedente familiar que es relevante a la hora de decidir la vacunación de un niño es la inmunosupresión, y sólo parala vacuna oral de la poliomielitis. Esta vacuna no debería administrarse a niños con una historia personal o familiarde inmunosupresión, puesto que el virus de la vacuna podría difundirse a los contactos inmunodeprimidos.


237

i) Necesidad de realizar el PPD. Los niños a los que se les deba realizar el PPD pueden y deben ser inmunizados.Todas las vacunas, incluso la triple vírica pueden administrarse el mismo día en el que se lleve a cabo el PPD, oen cualquier momento posterior a la realización del mismo. La mayor parte de las vacunas no presentan restric-ciones temporales en relación con el PPD. La vacuna triple vírica puede disminuir la respuesta al PPD, originan-do con ello una respuesta falsamente negativa en alguien que realmente tiene una infección tuberculosa. Si lavacuna triple vírica se ha administrado y ha transcurrido un día o más, en la mayoría de los casos se recomien-da esperar de 4 a 6 semanas antes de practicar el PPD.

Además de las “falsas contraindicaciones” que se acaban de mencionar hay algunas otras que sólo se enumerarán:

- Niños de bajo peso.- Antecedentes familiares de convulsiones.- Los meses de verano.- La administración de vacuna oral de poliomielitis en niños con candidiasis oral, tratada o no.- Dermatosis, eccemas o infecciones localizadas en piel.- Procesos neurológicos estables como parálisis cerebral o síndrome de Down.- Reacción a una dosis previa de DTP consistente en reacción local leve o fiebre inferior a 40,5 °C.- Historia previa de tos ferina, sarampión, parotiditis o rubéola.- Edad avanzada.

1.5.3. Efectos secundariosAunque es indiscutible el beneficio que aportan las vacunas (algunos autores las consideran como los medicamen-tos más seguros), debemos enumerar algunos de sus efectos secundarios:

a) Reacciones locales en el lugar de la inyección.- Induración.- Enrojecimiento.- Dolor.- Adenitis: se presenta tras la vacunación con BCG.- Nódulo: aparece en el 5-10% de los vacunados, especialmente con DTP.

b) Malestar general, artralgias, mialgias de carácter leve.c) Reacciones de hipersensibilidad.d) Desencadenamiento de una forma leve de la misma infección.e) Diarrea aguda, especialmente tras la vacunación antipoliomielítica oral tipo Sabin.

1.5.4. Administración simultánea de vacunas y de vacunas e inmunoglobulinasEn las tablas 10 y 11 aparece resumida la información fundamental sobre la administración simultánea de vacunasy de vacunas e inmunoglobulinas.


238

Combinación Intervalo recomendado

Dos o más vacunas inactivadas •Ninguno•Pueden administrarse simultáneamente o con cualquier intervalo entre ellas

Vacunas inactivadas y atenuadas •Ninguno•Pueden administrarse simultáneamente o con cualquier intervalo entre ellas*

Dos o más vacunas atenuadas •4 semanas•Pueden administrarse simultáneamente**

* La vacuna del cólera con la de la fiebre amarilla es una excepción (3 semanas).** Las vacunas de la polio oral con triple vírica y de la polio oral con tifoidea oral pueden administrarse simultáneamente, o en cualquier intervalo antes odespués.Tomada de Centers for Disease Control and Prevention. General Recommendations on Immunization. MMWR (1994).

TABLA 10. Administración conjunta de vacunas

1.6. Consideraciones generales sobre la administración de vacunasa) Si se suspende una pauta de vacunación, se debe completar sin administrar dosis suplementarias, independien-

temente del tiempo transcurrido desde la última dosis. Entre distintas dosis de una vacuna, los intervalos supe-riores a los recomendados no producen una reducción de las concentraciones finales de anticuerpos.

b) Deben respetarse los intervalos mínimos entre dos dosis de una misma vacuna, ya que, de no hacerse así, la res-puesta inmunitaria puede ser inferior. Las dosis administradas antes del intervalo mínimo recomendado no debenconsiderarse como correctas.

c) En general, las vacunas inactivadas se pueden administrar simultáneamente. Siempre que sea posible, es prefe-rible administrar de forma separada las vacunas que producen reacciones locales y sistémicas, como las del cóle-ra y la fiebre tifoidea parenteral.

d) Pueden administrarse simultáneamente la mayor parte de vacunas de virus vivos atenuados. Sin embargo, serecomienda administrar la vacuna del cólera y de la fiebre amarilla con un intervalo de 3 semanas entre ellas.

e) No existe ningún inconveniente para vacunar con la triple vírica o con la vacuna de alguno de sus componentes a unapersona que ya haya pasado la enfermedad o haya sido vacunado previamente para alguna de estas enfermedades.

f) Se debe administrar preferentemente una sola vacuna por miembro. En el caso de que sea necesario administrarvarias vacunas en un único miembro, se hará en el muslo, dado que tiene una mayor masa muscular, y se dejaráuna separación de 2,5-5 cm entre ellas.

g) No debe inyectarse la vacuna en una zona donde se observen signos inflamatorios. El eccema no es una con-traindicación, sólo en el caso de la BCG es preferible administrarla en otro lugar.

h) Las vacunas reconstituidas deben desecharse, si no se utilizan en el plazo de una hora.

1.7. Estrategias para mejorar la cobertura vacunalEl PAPPS recomienda la correcta inmunización tanto de niños como de adultos. Sin embargo, la cobertura vacunalalcanzada para los distintos grupos de edad y de riesgo no es adecuada. Las estrategias propuestas para mejorar lacobertura actual son:

a) Aprovechar el paso de la consulta de pediatría a la de adultos para comprobar si el estado vacunal es correcto,y si no es así, completar la vacunación.

b) Revisar sistemáticamente el estado vacunal cada vez que se abra una nueva historia.c) Aprovechar las consultas de enfermería o las consultas en urgencias —por ejemplo, cuando se hacen curas o se

tratan traumatismos— para actualizar la vacunación antitetánica.d) En consultas de control de pacientes crónicos (diabéticos, bronquíticos crónicos, cardiópatas, etc.), las visitas

programadas de seguimiento permiten administrar una serie de vacunas (vacuna antineumocócica, vacuna anti-gripal, etc.).


239

Administración Intervalo mínimo recomendado

Simultánea Inmunoglobulina • Ninguno+

vacuna inactivada • Administrar en diferentes localizaciones

Inmunoglobulina • No deben darse simultáneamente*+

vacuna atenuada • Pero, si es preciso, administrar en diferentes localizacionesy comprobar la seroconversión a los 3 meses o revacunar

No simultánea 1.o 2.o

Inmunoglobulina Vacuna inactivada Ninguno

Vacuna inactivada Inmunoglobulina Ninguno

Inmunoglobulina Vacuna atenuada 6 semanas-3 meses

Vacuna atenuada Inmunoglobulina 2 semanas

* Las vacunas atenuadas de la polio y de la fiebre amarilla son una excepción.Tomada de Centers for Disease Control and Prevention. General Recommendations on Immunization. MMWR (1994).

TABLA 11. Guía para la administración de inmunoglobulinas y vacunas

e) Visitas de seguimiento del Programa del Niño Sano. Integrar las vacunas del calendario vacunal en el de las visi-tas de seguimiento de crecimiento y desarrollo del niño.

f) Visita de contracepción. Aprovechar la visita para demanda o el control de métodos anticonceptivos para inves-tigar la inmunidad frente a la rubéola, por ejemplo, e inmunizar en su caso.

g) Control de embarazo. Puede aprovecharse para la vacunación antitetánica de las embarazadas que no esténinmunizadas, sobre todo si viven en condiciones sociosanitarias deficientes.

h) Vacunar a los padres que no estén correctamente inmunizados cuando acompañen a sus hijos a la consulta depediatría.

i) Visita de control del posparto. Aprovechar este momento para vacunar contra la rubéola a las mujeres que sedetectaron como seronegativas durante las visitas de control del embarazo.

j) Visitas prequirúrgicas. Los cribados previos a la cirugía, en particular si es de cavidad abdominal o de las extre-midades inferiores, deben ser aprovechados para la vacunación antitetánica.

k) Disponer de un registro adecuado de vacunas y de un sistema de recuerdo, a ser posible informatizado.l) En las salas de espera de los centros de salud debería haber colgados carteles que recomendaran la vacunación.

También deberían difundirse folletos informativos.m)Administrar de forma simultánea el mayor número posible de vacunas, siempre que estén indicadas y no exista

ninguna contraindicación para ello. El momento de la vacunación antigripal puede ser una buena ocasión pararevisar el estado vacunal del paciente y administrarle todas las vacunas necesarias (tétanos, neumococo, etc.),al mismo tiempo.

Junto a estas estrategias globales se proponen otras individuales para mejorar el cumplimiento. La aceptaciónde la vacunación depende, frecuentemente, de una adecuada información y motivación de los pacientes. La per-cepción que tenga cada persona de la efectividad de la vacuna, su susceptibilidad ante la enfermedad que se pre-tende prevenir y la utilidad que la vacunación va a tener a nivel personal son factores que influirán a la hora detomar una decisión. Una adecuada información sobre la efectividad de la vacuna, junto con una explicación de losbeneficios individuales que le reportará al paciente, así como la investigación de las creencias, a veces erróneas, yactitudes del paciente pueden mejorar la aceptación de la inmunización.

Registro vacunal. Se aconseja el registro del estado vacunal del paciente tanto en un lugar visible de las his-torias clínicas, como en un fichero específico de vacunas que sea accesible a todo el personal del centro. La infor-matización de los datos facilita su revisión, así como la elaboración de etiquetas y cartas de recordatorio paraaquellos pacientes que no acuden a ponerse las vacunas pertinentes. Es esencial que cada paciente disponga deun carnet en el que se registren las vacunas administradas y se indique cuándo se le deben administrar las próxi-mas.


240

• La inmunización activa confiere una protección duradera, mientras que en la inmunización pasiva la protec-ción es inmediata pero más breve.

• La inmunidad colectiva consiste en la disminución de la circulación del virus salvaje cuando se alcanzan gra-dos elevados de cobertura poblacional de una vacuna.

• Las vacunas de virus atenuados son las que producen una mayor respuesta inmunitaria. • Para asegurar la eficacia de las vacunas es imprescindible mantener la cadena del frío. • Las enfermedades agudas leves con fiebre inferior a 38,5 °C no son una contraindicación para vacunar. • Si se interrumpe temporalmente una pauta de vacunación, debe reanudarse cuando sea posible sin adminis-

trar dosis suplementarias. • Pueden administrarse simultáneamente varias vacunas inactivadas y prácticamente todas las de virus atenuados. • Estrategias importantes para aumentar la cobertura vacunal en adultos son la revisión del estado vacunal en

el momento del paso de pediatría a medicina general y en el momento de abrir la historia, y la administraciónsimultánea del mayor número posible de vacunas.

Puntos clave

Biografía comentadaACP Task Force On Adult Immunization And Infectious Diseases Society Of America. Guide for Adult Immunization. 3.ª

ed. Philadelphia: American College of Physicians, 1994.Guía muy completa sobre las vacunas en general y sus indicaciones en el adulto. Muy útil y recomendable.

Centers For Diseases Control General Recommendations on Immunization: Recommendations of the Advisory Committeeon Immunization Practices (ACIP). MMWR 1994; 43 (N.o RR-1): 1-38.Descripción de la administración de las vacunas, técnicas de inyección, lugares de administración, así como los intervalos.

Centers For Disease Control. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases (The Pink Book), 6.ª ed.,2001.Documento muy completo sobre vacunas, actualizado, muy práctico y de gran utilidad. Imprescindible. Anualmente se actualizay se puede conseguir gratuitamente en Internet: http://www.cdc.gov/nip/publications/pink/default.htm.

Comín E, Batalla C. Avances en vacunas (I) y (II). FMC 1998; 5: 95-103 y 301-309.Dos magníficos artículos donde las autoras introducen elementos de inmunología y genética que ayudan a entender dónde esta-mos y hacia dónde vamos en el tema de las vacunas. Su lectura es fundamental para todo aquel que esté interesado en este tema.

Picazo JJ. Guía práctica de vacunaciones, 2.ª ed. Madrid: Fundación para el Estudio de la Infección, 2000.Guía muy completa sobre las vacunas en general y sus indicaciones. Está bastante actualizada. Muy útil y recomendable. Se puedeconseguir gratuitamente en Internet: http://www.vacunas.net.

Salleras L. Vacunaciones preventivas. Principios y aplicaciones, 1.ª ed. Barcelona: Masson, 1998.Presenta una información actualizada de los principios generales sobre la inmunización. También aporta buena información sobrelas características pormenorizadas de cada una de las vacunas para adultos.

Otras publicacionesArya SC. Human immunization in developing countries: practical and theoretical problems and prospects. Vaccine 1994; 12:

1423-1435.

Asociación Española de Pediatría. Comite asesor de vacunas. Manual de vacunas en pediatría. Madrid: Egraf, 1996.

Batalla C, Bou V, Comín E, Espuga M, Ezpeleta A, Figeras R et al. Vacunaciones no sistemáticas (I). Aten Primaria 1994; 14: 737-741.

Batalla C, Bou V, Comín E, Espuga M, Ezpeleta A, Figeras R et al. Vacunaciones no sistemáticas (II). Aten Primaria 1994; 14:791-795.

Consejería de Sanidad y Bienestar Social. Es mejor prevenir. Manual de Vacunaciones. Valladolid: Junta de Castilla y León, 1994.

Gené J, Espínola A, Cabezas C, Boix C, Comín E, Martín A et al. Do knowledge and attitudes about influenza and its immuniza-tion affect the likelihood of obtaining immunization? Family Practice Research Journal 1992; 12: 61-73.

Salleras L, Vidal I, Bruguera M, Gené J, Navas E, Batalla J et al. Vacunaciones del adulto. Med Clin 1994; 102: 42-55.

Salleras, L, Vidal, I. Los métodos de la medicina clínica preventiva (I). Inmunizaciones preventivas y quimioprofilaxis. Med Clin1994; 102: 13-18.

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Direcciones de InternetOMS (vacunas y productos biológicos)http://www.who.int/m/topics/vaccines_immunizations/es/index.html Se puede consultar en español.

National Immunization Program-CDChttp://www.cdc.gov/nip/

Organización Panamericana de la Salud (OPS)http://www.paho.org/


241

243

2. Vacunaciones(1)

MJ. Álvarez Pasquín, JJ. Gómez Marco y R. Piñeiro Guerrero

2.1. IntroducciónEste capítulo trata sobre las vacunas, algunas de ellas, como la antitetánica, que es sistemática del adulto, y otras,incluidas en el calendario vacunal infantil, que pueden estar indicadas en determinadas circunstancias, a lo largode la vida de una persona, como la antigripal, la antineumocócica, etc.

Es importante recordar que, aunque la vacunación se concentra sobre todo en los primeros años de vida y se rea-liza siguiendo el calendario vacunal infantil establecido por cada comunidad autónoma, es una actividad que debeproseguirse a lo largo de toda la vida, bien administrando las dosis de recuerdo correspondientes, bien actualizán-dola en función de las características variables de cada persona (edad, condiciones laborales, viajes, enfermedadesconcomitantes, etc.).

2.2. Vacuna antitetánicaEl tétanos es una enfermedad grave causada por una neurotoxina del Clostridium tetani, responsable de la rigidez yde las contracturas musculares características de su sintomatología (tabla 1).

Tipo de herida

‘Estado de la vacunación Heridas pequeñas y limpias Otras heridas (1)

Bien vacunado. Última dosis < 10 años Nada T/Td si última dosis > 5 años

Bien vacunado. Última dosis > 10 años T/Td T/Td

Mal vacunado o desconocido T/Td (completar y/o 3 dosis) T/Td (completar y/o 3 dosis) + IgT

(*) Heridas contaminadas con tierra, polvo, pérdida de tejido, quemaduras o congelación.IgT: inmunoglobulina antitetánica específica; T/Td: vacuna antitetánica/tétanos-difteria tipo adulto.

TABLA 1. Recomendaciones para la prevención del tétanos en caso de herida

2.2.1. EpidemiologíaEl tétanos es una causa importante de morbimortalidad en los países del tercer mundo, especialmente el tétanosneonatal. En 1983 se declararon en España 90 casos de tétanos, cifra que fue disminuyendo hasta el año 2000, en que se declararon 7 casos, y se ha mantenido estable hasta la actualidad. La incidencia del tétanos se estima en0,09/100.000 habitantes/año. En nuestro país, el tétanos es casi exclusivo de adultos o ancianos no vacunados omal vacunados, y no se ha declarado ningún caso de tétanos neonatal en los últimos años. Las puertas de entradamás frecuentes son las heridas (77%), las intervenciones quirúrgicas de abdomen y miembros inferiores (14%), lospinchazos accidentales (3,5%) y la adicción a drogas por vía parenteral (3,5%). La tasa de letalidad se mantieneentre el 40 y el 50% y es más elevada en mayores de 60 años.

En Latinoamérica, la cobertura vacunal continúa siendo baja, ya que se sitúa en torno al 70%, aunque hay paí-ses con mejores niveles, como Chile y Bolivia, que en 2000 superaron el 90%. En los países hispanoamericanostodavía existen casos de tétanos neonatal (en 2000, dos en Argentina y Bolivia; ninguno en Chile).

Los estudios seroepidemiológicos realizados en España muestran una alta tasa de protección frente al tétanosen la población infantil conseguida gracias a la amplia cobertura vacunal. Sin embargo, ponen de manifiesto quela mayor parte de los adultos mayores de 50 años están desprotegidos, especialmente los mayores de 70 años y lasmujeres.

2.2.2. ComposiciónLa vacuna contiene antígeno tetánico obtenido de la toxina tetánica. Aunque existen dos tipos de vacuna, la adsor-bida y la fluida, actualmente sólo se emplean las vacunas adsorbidas sobre un soporte mineral (fosfato o hidróxidode aluminio). Pueden contener tiomersal como conservante.

2.2.3. Tipos de vacunaLa vacuna se presenta en una suspensión de 0,5 cm3. Se dispone de vacunas (toxoide tetánico) con las siguientespresentaciones:

- T: toxoide tetánico solo.- Td: toxoide tetánico asociado a toxoide diftérico a dosis baja, para adultos y niños mayores de 6 años.- DT: toxoide tetánico asociado a toxoide diftérico, para niños de 2 a 6 años.- DTP: toxoide tetánico asociado a toxoide diftérico y tos ferina, para menores de 2 años.

2.2.4. EficaciaLa primovacunación logra casi un 100% de protección, que se mantiene al menos durante 10 años. Su eficacia esmenor en pacientes inmunodeprimidos.

2.2.5. Pautas de vacunaciónPrimovacunacióna) Inmunización sistemática contra el tétanos a partir de los 2-3 meses de edad y mantenimiento de la inmuniza-

ción en niños, adolescentes y adultos.b) Las gestantes no vacunadas deberán recibir al menos dos dosis de la vacuna con un intervalo de 4 semanas entre

ellas; la última dosis debe administrarse al menos 2 semanas antes de la fecha probable del parto.

Dosis de refuerzoa) Todas las personas que tras una primovacunación correcta recibieron la última dosis hace más de 10 años.b) Pacientes que hayan padecido la enfermedad, puesto que ésta no confiere inmunidad.c) Prevención del tétanos en heridas de individuos no vacunados o mal vacunados o en caso de heridas de riesgo

(tabla 1), es decir, heridas contaminadas (tierra, saliva, heces, etc.), heridas con gran destrucción o pérdida tisu-lar, heridas que tarden más de 24 horas en ser atendidas, quemaduras y congelaciones.

2.2.6. Calendario, posología y vía de administraciónLa primovacunación en niños se hace mediante la administración de tres dosis (separadas un mínimo de 4-6 sema-nas) a partir de los 2-3 meses de vida, un refuerzo a los 15-18 meses y un recuerdo a los 6-7 años, a los 14-16 añosy cada 10 años a partir de entonces.

La primovacunación en niños o adultos no vacunados consiste en tres dosis administradas a los 0, 1-2 meses y12 meses, y un recuerdo cada 10 años.

En caso de interrumpirse la pauta habitual de vacunación, debe administrarse el número de dosis pendientespara completar la primovacunación. No es necesario repetir dosis aunque éstas se retrasen. En caso de que hayantranscurrido más de 10 años desde la primovacunación, se administrará sólo una dosis de recuerdo, ya que la memo-ria inmunológica permanece hasta 25 años después de la última dosis.

Se administra preferentemente por vía intramuscular. También se puede administrar por vía subcutánea profun-da, aunque presenta una mayor incidencia de reacciones locales adversas.

2.2.7. Efectos secundariosLa vacuna antitetánica tiene una buena tolerancia, con escasa incidencia de efectos secundarios. Los más frecuen-tes incluyen inflamación en la zona de la inyección, fiebre y malestar general, y aumentan con la edad y con el nú-mero de dosis recibidas. Excepcionalmente, puede presentarse neuropatía periférica, urticaria o anafilaxia; estosefectos son más frecuentes en los adultos y se relacionan con elevados niveles de antitoxina como consecuencia deun exceso de dosis.


244

2.2.8. Contraindicaciones y precaucionesa) Reacción local grave, fiebre alta (superior a 40,5 °C), anafilaxia o neuropatía periférica tras dosis anteriores. Si

se asocia a la vacuna antidiftérica y antipertussis y existieran contraindicaciones para estas últimas, debería va-cunarse con la antitetánica aislada.

b) No administrar nuevas dosis hasta un año después de la primovacunación o de una dosis de recuerdo, ya queaumenta la incidencia de reacciones por hipersensibilidad.

c) Un paciente con una herida tetanígena debe vacunarse aunque presente un episodio febril agudo.d) Si se asocia con la antidiftérica tipo adulto (Td), de forma precautoria debe evitarse en el primer trimestre del

embarazo.

2.2.9. Coadministración con otras vacunasSi se inyecta en lugares distintos, puede administrarse simultáneamente con las siguientes vacunas: difteria, paro-tiditis, sarampión, rubéola, gripe, hepatitis B, antipolio oral, pertussis acelular, antineumocócica y Haemophilus in-fluenzae tipo b y antimeningocócica.

2.2.10. Recomendaciones de los grupos de expertosLos principales grupos de expertos, como la OMS, la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Hi-giene, la Asociación Española de Pediatría, la Task Force on Adult Immunization, el American College of Physiciansy otros, recomiendan la vacunación sistemática contra el tétanos.

2.2.11. Estrategia de vacunaciónTodas las personas deben ser inmunizadas. En cuanto a las estrategias de vacunación, podrían mencionarse algu-nas de las que se plantean en el capítulo de generalidades.

2.3. Vacuna antitos ferina2.3.1. EpidemiologíaLa tos ferina es una enfermedad propia de la infancia, que puede ser grave, especialmente en menores de 6 meses.Las complicaciones se dan casi exclusivamente en los niños de pocos meses, siendo las más importantes las con-vulsiones (2,6%), la neumonía (17%) y la encefalopatía (1,1%). En lactantes y niños pequeños la mortalidad essignificativa (1 de cada 1.000 casos) y las secuelas frecuentes (1 de cada 100). Puede padecerse ya en la segundasemana de vida si no se adquiere inmunidad por vía transplacentaria. En España la cobertura vacunal es superior al90%; sin embargo, en 2000 aún se declararon 907 casos, cantidad probablemente inferior a la cifra real.

En los países latinoamericanos los datos son dispares y existe una infradeclaración de casos, con cifras enArgentina que varían de 27.223 en 1980 a 665 en 2000; 2.543 en Perú, 3.554 en Chile y 482 en Ecuador.

En la actualidad existe una incidencia bipolar de la enfermedad, con afectación de niños menores de 6 meses yadolescentes y adultos jóvenes, por lo que se prevé un aumento de incidencia en el futuro debido a la disminuciónde la inmunidad por menor circulación de Bordetella y a la disminución de la inmunidad adquirida por la vacuna-ción. Estos datos hacen que se planteen diferentes estrategias de vacunación con la comercialización de las vacu-nas de pertussis acelular para adultos.

2.3.2. ComposiciónLa vacuna clásica contiene bacilos enteros inactivados por formol, combinados con toxoide tetánico y diftérico (DTP),adsorbidos en una sal de aluminio.

La inmunogenicidad es del 80% tras la serie primaria de tres dosis, pero a los 15-18 meses los títulos de anticuer-pos han bajado sensiblemente. Con cuatro dosis la protección es del 50% a los 4-6 años de la última dosis y a los12 años ha desaparecido. La inmunidad es sólo del 35% a los 8-11 años, en países como el nuestro, donde no serevacunaba a los 6 años. Actualmente se revacuna de 4-6 años con DTPa (pertussis acelular). Quizá en el futuro seplantee la revacunación de adolescentes y adultos jóvenes.

2.3.3. Efectos secundariosExiste suficiente evidencia de que los riesgos que comporta esta vacuna son inferiores a los de la enfermedadnatural.

2. VACUNACIONES (1)

245

Las reacciones locales son frecuentes: dolor, inflamación, nódulos subcutáneos y abscesos estériles. Las generalestambién: fiebre (a veces alta), llanto, irritabilidad, letargia, encefalopatía (no está clara la relación causal), tromboci-topenia y anemia hemolítica. Puede originar una convulsión febril por causar fiebre elevada a una edad en que las con-vulsiones febriles son frecuentes. También puede producir una erupción urticariforme no anafiláctica o, raramente, ana-filaxia. No se ha demostrado relación causal con la muerte súbita del lactante ni que cause lesión cerebral permanente.

2.3.4. Contraindicaciones y precaucionesAdemás de las contraindicaciones generales de las vacunas, debe evitarse la DTP y emplear sólo DT o DTPa, si unadosis previa origina encefalopatía, convulsión (febril o no) o fiebre superior a 40,5 °C, inexplicada por otra causa,en los días que siguen a la vacunación. El uso de antitérmicos en el momento de vacunar y 4-8 horas después redu-ce la incidencia de fiebre y convulsiones febriles. Si existe historia de convulsiones febriles, pueden recomendarseantitérmicos durante 24 horas. Se debe aplazar o evitar la administración si existe un proceso neurológico progre-sivo o mal aclarado, o convulsión reciente sin causa conocida.

2.3.5. Calendario, posología y administraciónLa vacuna se incluye en el calendario de vacunas sistemáticas junto a tétanos y difteria, en forma de DTP.

La dosis es de 0,5 ml intramuscular profunda. Se administran tres dosis, a partir de los 2-3 meses, separadas 4-8semanas, y un recuerdo a los 18 meses. Se han adelantado las tres dosis que componen la primoinmunización, demanera que ahora se administran a los 2-4-6 meses en lugar de a los 3-5-7 meses, para cubrir mejor la edad en queexiste mayor riesgo.

2.3.6. Vacuna antitos ferina acelularSe prepara con fracciones atóxicas de Bordetella pertussis. Es muy inmunógena; al menos es tan eficaz como la pre-parada con bacilos enteros y tiene menos efectos secundarios. Se desconoce su eficacia en la prevención de la colo-nización y del estado de portador. No debe utilizarse para sustituir a la DTP “entera” en los casos en que ésta estécontraindicada.

Se puede administrar tanto en la primovacunación, a partir de los 2-3 meses, como en las dosis de refuerzo a los18 meses o hasta los 6 años, usualmente en forma de DTPa (tos ferina acelular). Se presenta en jeringas precarga-das o viales unidosis de 0,5 ml para inyección intramuscular. Dadas sus ventajas frente a la antitos ferina clásica,se ha incluido en nuevas vacunas que combinan DTPa y otros antígenos, como hepatitis B, Haemophilus, polioparenteral, etc.

2.3.7. Profilaxis en contactosLos contactos estrechos de un caso de tos ferina deben observarse al menos 14 días y recibir 40-50 mg/kg/día (has-ta 2 g/día) de eritromicina en cuatro dosis, durante esos 14 días. Deben tratarse todos los familiares, compañerosy cuidadores de la guardería, simultáneamente y con independencia de su estado vacunal, ya que la inmunidad pro-ducida por la vacuna no es absoluta y puede no prevenir la infección.

Los menores de 7 años no vacunados o que han recibido menos de cuatro dosis deben vacunarse. A los niños quehayan recibido cuatro dosis, se les administrará un recuerdo de vacuna DTP o DTPa, salvo que tengan más de 6 añoso hayan recibido la última dosis de vacuna menos de 3 años antes.

2.4. Vacuna antidiftérica2.4.1. EpidemiologíaLa difteria es una enfermedad bacteriana aguda producida por el Corynebacterium diphteriae. Las complicacionesincluyen obstrucción de las vías respiratorias, parálisis periférica y de los pares craneales y miocarditis. Para con-trolar la enfermedad es fundamental la cobertura vacunal. No se plantea su erradicación debido a la ubicuidad delgermen. Sin embargo, la amplia utilización del toxoide diftérico desde 1940 consiguió la virtual eliminación de ladifteria en muchos países europeos a partir de 1970.

No obstante, a partir de 1990 se produjo un recrudecimiento de la enfermedad en algunos países de Europa(principalmente Rusia y Ucrania) que hizo temer la expansión a otros países. De hecho, en algunos ya se han detec-tado casos importados. En España no se detecta ningún caso desde 1987.


246

El factor más importante de este recrudecimiento es el gran número de niños y adultos susceptibles de contraerla enfermedad. Los individuos con vacunación inadecuada contra la difteria tienen un riesgo relativo 11,5 vecesmayor de contraer la enfermedad que aquellos bien vacunados. Aunque en España la cobertura vacunal infantil es satisfactoria (94% de DTP en 1997), los títulos de antitoxina antidiftérica no son protectores (menores de 0,01 U/ml) en un 10-33% de la población vacunada hace 20-30 años, que asciende al 41-84% en personas mayo-res de 60 años.

En Chile y Honduras no se detecta ningún caso de difteria desde 1996, pero en otros países del entorno siguendiagnosticándose, con una mayor incidencia en la República Dominicana, que contabilizó 51 casos en el año 2000.En Latinoamérica, los países con riesgo aumentado de cepas toxigénicas de Corynebacterium diphteriae son Brasil,República Dominicana, Ecuador y Haití.

2.4.2. ComposiciónLa vacuna antidiftérica está constituida por el toxoide purificado obtenido al tratar la exotoxina diftérica (responsa-ble de las manifestaciones sistémicas de la enfermedad) con calor y formol. Es un excelente antígeno inmunizante.

Existe la forma infantil (D) con una concentración de 7-25 Lf (unidades de floculación), utilizada hasta los 6 años,con gran reactogenicidad a partir de esa edad, y la forma adulta (d) con 1,5-2 Lf. Ninguna de ellas se comercializaen España. Se recomienda su uso en combinación con otras vacunas (Difteria-Tétanos-Pertussis o Difteria-Tétanos).La DTP y DT se presentan en mono y multidosis. La Td sólo en unidosis, en jeringa precargada. En España tambiénestá en uso la DTPa.

2.4.3. EficaciaCon cuatro dosis se logran niveles protectores de antitoxina del 90-95%. Los niveles bajan a partir del quinto año,aunque se consideran protectores hasta el décimo y por ello se recomienda una dosis de recuerdo cada 10 años (Td).

2.4.4. Pauta de vacunaciónPrimovacunación Se sigue el mismo calendario vacunal que en la vacuna antitetánica. La DT puede sustituir a la DTP a partir de los2-3 meses, si el componente tos ferina está contraindicado. La Td debiera sustituir a la T en todas sus indicacionespara mantener la inmunidad de los adultos.

En adultos y niños mayores de 7 años se recomiendan tres dosis de difteria monovalente (d) o difteria-tétanos (Td),más indicada, separadas 1-2 meses entre las dos primeras, y de 6 meses a un año, entre la segunda y la tercera.

Dosis de recuerdoSe administrarán cada 10 años con la forma Td.

La vía de administración es intramuscular, en dosis de 0,5 ml.

2.5.5. Efectos secundariosPresentación monovalenteEn adultos, existe el riesgo de reacciones sistémicas o de hipersensibilidad, por lo que se utiliza la forma d.

Presentación Tda) Reacciones locales (eritema, dolor, inflamación). Aparecen en el 30-79% de los casos en las primeras horas tras

la administración y desaparecen 24-48 horas después.b) Reacciones sistémicas (cefalea, mialgias). Se dan en un 5-10% de los casos y suelen remitir espontáneamente.c) Reacciones anafilácticas. Aparecen ocasionalmente.

2.4.6. Indicacionesa) Inmunización sistemática contra la difteria a partir de los 2-3 meses de edad e inmunización y mantenimiento

de la inmunización en niños, adolescentes y adultos.b) Vacunación o revacunación de individuos susceptibles, en caso de brote de difteria.c) Adultos que viajen a zonas de alto riesgo e inmigrantes procedentes de éstas.

2. VACUNACIONES (1)

247

d) Personas que han padecido la enfermedad, ya que ésta no confiere inmunidad permanente.e) Contactos con casos de difteria (además de profilaxis con penicilina benzatina o eritromicina, y 500 U de anti-

toxina diftérica, si el contacto es estrecho):- En individuos bien vacunados (tres o más dosis), se administrará una dosis de recuerdo Td, si no han recibido

ninguna dosis en los últimos 10 años.- En individuos no vacunados, en los que su estado vacunal sea desconocido o la vacunación sea incompleta, se

administrarán tres dosis con intervalos de 8 semanas y se hará profilaxis con antibióticos.f) Población general. Dado que España es un país sin epidemia de difteria, no está recomendada la inmunización

general masiva de adultos (OMS, 1994), pero en los casos de prevención de heridas tetanígenas mediante vacu-nación debe utilizarse Td. Además, según los estudios serológicos de nuestra población realizados hasta ahora,la población adulta es susceptible, sobre todo la comprendida entre los 18 y los 35 años. En el caso de inicio deprimovacunación, de completar ésta o de dosis de recuerdo, debería utilizarse Td.

2.4.7. ContraindicacionesNo existen contraindicaciones específicas.

- Para la DTP, las contraindicaciones de la vacuna antitos ferina y de la antitetánica.- Para la DT, las de la antitetánica, edad de 7 o más años y embarazo.- Para la Td, las de la vacuna antitetánica. Si se precisa durante el embarazo, hay que evitar el primer trimestre.

Aunque no hay evidencia de teratogenicidad, es razonable esperar al segundo trimestre de gestación.Tampoco se recomienda administrarla si hay antecedentes de reacción neurológica o de hipersensibilidad a dosis

previas de Td. Si existe reacción tipo Arthus frente a una dosis Td, no revacunar hasta pasados al menos 10 años(ni siquiera en caso de heridas).

2.4.8. Coadministración con otras vacunasLas mismas que la vacuna antitetánica (apartado 2.2.9).

2.4.9. Estrategia de vacunaciónEs necesario insistir en varios aspectos con objeto de controlar la enfermedad:

a) Completar la primovacunación de todos los adultos contra tétanos y difteria con Td. Para la captación, se debenaprovechar todas las situaciones de visitas médicas (centro de salud, reconocimientos laborales, hospital, etc.).

b) Vacunar preferentemente a los grupos de riesgo mencionados anteriormente.c) Completar el calendario oficial de vacunación infantil.d) Reforzar la cobertura de vacunación escolar. e) Realizar estudios serológicos para conocer la situación del país e identificar grupos de alto riesgo.f) Llevar a cabo una adecuada vigilancia epidemiológica para identificar posibles casos. Tratar a éstos y a sus

contactos.

2.4.10. Recomendaciones de grupos de expertosLa OMS y la Sociedad Española de Medicina Preventiva y Salud Pública realizan las recomendaciones antes men-cionadas.

La Task Force for Adult Immunization y el American College of Physicians recomiendan completar la primovacu-nación de todos los adultos con Td y administrar dosis de recuerdo cada 10 años. También consideran válido unaúnica dosis de recuerdo Td a los 50 años a aquellas personas que hayan completado las tres dosis.

2.5. Vacuna antihepatitis BEsta vacuna constituye hoy en día el arma más importante para combatir la infección por el virus de la hepati-tis B (VHB), que ha constituido uno de los principales problemas de salud pública de nuestro país en los últimosaños.


248

2.5.1. Magnitud del problemaEl VHB se transmite por varias vías:a) Parenteral: a través de agujas, jeringuillas o instrumentos contaminados, hemodiálisis, cirugía bucal y maxilo-

facial, tatuajes, uso de drogas por vía parenteral (UDVP), etc.b) Sexual.c) Intrafamiliar (horizontal).d) Madre-hijo (vertical): la mayoría de los casos se producen durante el parto por la ingestión de secreciones del

canal del parto, aunque también pueden producirse durante el embarazo (menos del 10%) y después del parto.

De acuerdo con la epidemiología de la infección por VHB, se han clasificado los países en tres grupos:

a) Endemicidad alta (tasa de portadores del 8-20%). Incluye China y África tropical. La mayor parte de las infec-ciones se adquieren por transmisión vertical y horizontal precoz, niño-niño, en la primera infancia.

b) Endemicidad intermedia (tasa de portadores del 2-7%). Incluye Asia suroccidental, Japón, el Este de Europa y lacuenca mediterránea.

c) Endemicidad baja (tasa de portadores del 0,2-0,5%). Incluye América del Norte, Europa Occidental y Australia. Lamayor parte de los casos se adquieren en la vida adulta por transmisión sexual o por otras prácticas de riesgo.España es un país de endemicidad intermedia, en lo que respecta a las tasas de prevalencia de la infección porel VHB.

Los datos de incidencia que existen son poco fiables, ya que la declaración de casos de la enfermedad es muy in-ferior a las tasas reales. En España se declararon 116 casos en 1996, en los únicos 45 puntos que realizaron la de-claración, mientras que en 1995 fueron 149. No obstante, queda patente el descenso de casos de enfermedad, quepuede atribuirse a la prevención por medio de la vacuna y la evitación de prácticas de riesgo. En 1997 se notifica-ron 1.158 casos, con una tasa de 2,94/100.000. Un 14-21% de la población tiene algún marcador positivo de VHB.El 5-10% de los casos se vuelven crónicos.

En Europa la incidencia de hepatitis B ha descendido desde 21,4 casos por 100.000 habitantes en 1996, hasta17,3 casos en 1995. La figura 1 muestra la incidencia en los países europeos de los que se dispone información.

Los estudios seroepidemiológicos demuestran que la máxima tasa de nuevas infecciones incide sobre todo en laadolescencia y en los adultos jóvenes, a causa del inicio de relaciones sexuales, los tatuajes y el consumo de dro-gas. Estas vías de transmisión son las más comunes en la actualidad.

En la mayor parte de las personas que sufren la infección aguda por VHB la clínica no es aparente, por lo quepasa desapercibida o en forma de un síndrome gripal. El 90-95% de los casos evolucionan hacia la curación total.El resto pasa a ser portador del VHB. En los recién nacidos, la proporción de los que pasan a ser portadores cróni-cos es del 95%. El 6-10% de los portadores crónicos presentarán una hepatitis crónica, teniendo un riesgo tambiénmayor de sufrir cirrosis hepática. Tanto los portadores sanos como los que presentan una hepatitis crónica tienenmayor riesgo de desarrollar un hepatocarcinoma.

La letalidad de la enfermedad aguda está estimada en el 1%, y generalmente se debe a una hepatitis fulminante.

2.5.2. Composición y tipos de vacunasLas primeras vacunas contra la hepatitis B se obtenían del plasma de individuos infectados y llevaban una concen-tración de 10 o 20 µg de HBsAg, adsorbido en hidróxido de aluminio. Las más utilizadas actualmente se obtienenpor recombinación genética. Llevan una dosis de HBsAg que oscila entre 5 y 40 µg. Están también adsorbidas enhidróxido de aluminio y contienen tiomersal a una concentración de 1/20.000.

En la actualidad se encuentran en fase de investigación otras vacunas polipeptídicas.

2.5.3. Pautas de vacunación y vías de administraciónLa pauta de vacunación habitual es de tres dosis (0,1 y 6 meses). En situaciones de alto riesgo de contaminación,puede utilizarse una pauta rápida (0,1 y 2 meses), con una dosis de refuerzo a los 12 meses.

Las dosis para recién nacidos y menores de 14 años son de 10 µg, y para adultos, de 20 µg (Engerix B-GSK), ode 5 y 10 µg (Recombivax HB-Aventis Pasteur MSD), respectivamente.

2. VACUNACIONES (1)

249

Las dosis de 40 µg quedan reservadas para los pacientes inmunodeprimidos: portadores del VIH, trasplantados,hemodializados, tratados con corticoides a largo plazo, etc.

No es necesario realizar serología previa para la vacunación. Se administra por vía intramuscular en deltoides enniños mayores y adultos, y en la cara anteroexterna del muslo en recién nacidos (en la nalga la inmunogenicidades menor).

Los datos aportados por el Ministerio de Sanidad y Consumo sobre la cobertura vacunal en la temporada 1995-1996 son del 83% de la población juvenil en edad de vacunarse.

2.5.4. Eficacia e inmunogenicidadNormalmente, se considera que la vacunación es protectora si se consiguen niveles de anti-HBS superiores a 10UI/l, aunque un informe de los Centers for Disease Control and Prevention sugiere que incluso niveles inferiores sontambién protectores.

El grado de protección de la vacuna es variable. Se consideran protegidas el 95% de personas sanas tras la admi-nistración de la pauta correcta y un 50% de los pacientes con inmunodepresión importante. Por este motivo, en loscasos de inmunodeprimidos severos, como los portadores del VIH, deben medirse las tasas de anticuerpos despuésde la vacunación. Si los títulos son menores de 10 UI, deben administrarse tres dosis adicionales.

Los pacientes en hemodiálisis precisan una dosis total mayor de vacuna para alcanzar la eficacia deseada. Pre-cisan tres dosis de la formulación especial de 40 µg de Recombivax HB o la administración de dos dosis juntas enel mismo lugar de 20 µg de Engerix B, con pauta de cuatro dosis (0, 1, 2, 6 meses). Los títulos de anticuerpos debenser verificados anualmente y, si decaen por debajo de 10 UI, se ha de administrar una dosis de refuerzo.

En los inmunodeprimidos severos —por enfermedades neoplásicas o por infección por el virus de la inmunode-ficiencia adquirida— también se recomienda la vacunación con dosis de 40 µg en las formulaciones mencionadas.

La protección inducida por esta vacuna, a pesar de la caída de anticuerpos producida por el paso del tiempo, esduradera, ya que en diversos estudios se ha comprobado que no se produce enfermedad clínica ni viremia detecta-


250

XXXXXXX

xxxxxx

xxxxx

xxxx

xxx

xxxx

Xxxxxx

FIGURA 1. Incidencia de la hepatitis B en Europa en 1996. Tasa por 100.000 habitantes

ble. Actualmente, no se recomienda la revacunación ni el seguimiento del título de anticuerpos en la poblacióngeneral.

En caso de personal de riesgo, está justificada la determinación de anticuerpos posvacunal (2 meses después)para conocer la respuesta inicial. Si es menor de 10 UI, se deben administrar otras tres dosis con la misma pauta(0, 1, 6 meses).

2.5.5. Efectos secundarios y contraindicacionesEl efecto adverso más frecuente es el eritema y dolor en la zona de inoculación. Otros efectos descritos son la sinto-matología gripal, fiebre y artralgias, que no suelen prolongarse más de 24-48 horas tras la inyección.

Los efectos secundarios de tipo neurológico que se describieron con las primeras vacunas no se dan en las obte-nidas mediante ingeniería genética.

No tiene contraindicaciones, salvo reacciones de hipersensibilidad a los componentes de la vacuna. En el embarazo sólo es conveniente vacunar en situaciones de alto riesgo.Las vacunas antihepatitis B pueden administrarse junto a cualquier vacuna sistemática o con la de la hepatitis

A, y pueden emplearse distintos preparados comerciales en dosis sucesivas, mientras se respete la dosificación indi-cada para cada uno de ellos. La administración simultánea de inmunoglobulina específica anti-HB (en profilaxis dela transmisión vertical y postexposición) no interfiere en la respuesta inmune.

2.5.6. IndicacionesLa estrategia basada en la vacunación de los grupos de riesgo con objeto de disminuir de forma apreciable la pre-valencia de la infección en la población ha fracasado por varios motivos. En primer lugar, por la dificultad de acce-der a estos grupos de riesgo antes de infectarse, por el frecuente incumplimiento de los programas de vacunaciónen estos grupos y, por último, porque el 30-40% de los infectados no pertenecen a ninguno de ellos.

La estrategia más eficaz es la vacunación universal. Los recién nacidos deben considerarse prioritarios, por su altafrecuencia de evolución desfavorable, y los adolescentes, porque, tal como ya se ha comentado, la mayor parte delos casos se dan a partir de esta edad. Por todo ello, en este momento se recomienda combinar varias estrategias:

a) Vacunación sistemática. Existen dos estrategias posibles, no excluyentes: vacunar a todos los recién nacidos oa todos los adolescentes. Cada comunidad autónoma ha optado por la estrategia que ha considerado más ade-cuada. La ventaja de la vacunación en adolescentes reside en que, al aplicarse justo antes de la edad en la quela incidencia de infección es más elevada, sus efectos sobre la comunidad tardan menos en hacerse evidentes.De todas formas, lo más efectivo sería vacunar inicialmente a todos los recién nacidos y a todos los adolescen-tes, y suspender la vacunación de adolescentes cuando la primera cohorte de recién nacidos vacunados llegue ala adolescencia.

b) Vacunación en grupos de riesgo. Los grupos prioritarios se muestran en la tabla 2. La pauta es la misma queen otras indicaciones, pero mediante la administración de nuevas dosis hasta alcanzar y mantener títulos pro-tectores, por lo que se precisa serología posvacunal. Se recomienda también vacunar a adolescentes no vacuna-dos que colaboren en alguna ONG, Cruz Roja, etc., si sus actividades suponen riesgo de exposición (sangre, heri-das, inmigrantes de zonas endémicas, grupos marginales, etc.).

c) Profilaxis de la transmisión vertical madre-hijo. Debe hacerse cribado de HBsAg en todas las embarazadas enel tercer trimestre. Los recién nacidos de madre HBsAg+ deben recibir vacuna e inmunoglobulina específica anti-HB (tabla 3). También aquí se precisa de serología posvacunal, de 1 a 6 meses tras la tercera dosis, para descar-tar la infección y comprobar la inmunización (sino es así, deberá repetirse la dosis). Con esta pauta es posibleprevenir la transmisión vertical del VHB hasta en el 95% de hijos de madres portadoras. La lactancia materna,en estas condiciones, no está contraindicada.

d) Profilaxis postexposición. Son situaciones de riesgo agudo, posiblemente tributarias de inmunoglobulina espe-- cífica y vacuna (tabla 4):- Contacto accidental con sangre u objetos posiblemente contaminados, como jeringas.- Contacto sexual con individuos con infección aguda por VHB o portadores crónicos de HBsAg.- Convivientes de individuos con infección aguda por VHB.

2. VACUNACIONES (1)

251

En individuos que han recibido vacunación sistemática —por lo tanto, sin marcadores posvacunales— y quesufren un accidente —como punción con una aguja sospechosa— pueden medirse los niveles de anticuerpos. Si noson protectores —por debajo de 10 UI— se debe administrar una dosis de IgHB y una dosis de refuerzo de vacu-na. Si el estado inmunitario fuera desconocido, se administrará una dosis de recuerdo y, transcurrido un mes, serevisarán los títulos de anticuerpos.

2.6. Vacuna antineumocócicaEl neumococo puede causar neumonía, meningitis, sepsis, peritonitis, celulitis, artritis, osteomielitis y endocarditisy es el agente etiológico principal de la bacteriemia oculta de los niños pequeños y de la otitis media aguda.


252

•IgHB 0,5 ml en las primeras 12-24 h de vida

•Primera dosis de vacuna en los primeros días de vida

•Segunda dosis al mes

•Tercera dosis a los 6 meses

•Marcadores 1-6 meses después de la tercera dosis

•Vacunar también a la pareja y a otros convivientes

TABLA 3. Pauta en recién nacidos de madre HBsAg+

TABLA 4. Profilaxis postexposición de la hepatitis B.

No vacunados

Vacunados

***

• Respondedorconocido*

• No respondedorconocido**

• Respuestadesconocida

Fuente HBsAg+

Una dosis de HBIg e iniciarvacunación

• No tratamiento

• Una dosis de HBIg e iniciarrevacunación con tres dosis odos dosis de HBIg***

• Testar para conocer anti-HBs1 Si niveles adecuados, no

tratamiento2 Si niveles inadecuados,

administrar una dosis deHBIg y dosis de recuerdo

Fuente HBsAg -

Iniciar vacunación

• No tratamiento

• No tratamiento

• No tratamiento

Fuente desconocida o no disponible

Iniciar vacunación

• No tratamiento

• Si la fuente se considera de altoriesgo, considerarla comoHBsAg+

• Testar para conocer anti-HBs 1 Si niveles adecuados, no

tratamiento2 Si niveles adecuados,

administrar dosis de recuerdoy revisar títulos en 1-2 meses

Vacunación y nivel de anticuerposen las personas expuestas

*Respondedor conocido: aquel con título de anticuerpos contra el antígeno de superficie > 10 UI.**No respondedor conocido: título de anticuerpos posvacunal < 10 UI.***La opción de dosis de inmunoglobulina y reinicio de tres dosis de revacunación en aquellos que no las han recibido previamente es de elección. La segundaopción se reserva para no respondedores conocidos que ya han recibido la pauta de revacunación completa con anterioridad.HBs Ag: antígeno de superficie de hepatitis .Anti-HBs: anticuerpos antiantígeno de superficie de la hepatitis B.HBIg: inmunoglobulina específica antihepatitis B. Modificada de MMWR 2001/50(RR11); 1-42.

• Contactos íntimos o convivientes con portadores del HBsAg

• Residentes y trabajadores en instituciones para disminuidosmentales

• Reclusos y personal de instituciones penitenciarias

• Homosexuales y heterosexuales con múltiples contactos

• Personas con ETS de repetición y sus parejas

• Personas que viajan a países endémicos durante 6 meses o menossi prevén tener relaciones sexuales

• Receptores de transfusiones y hemoderivados de manerarepetida

• Insuficiencia renal en fases iniciales

• Trabajadores de salud y servicios relacionados

• Personas que practican punciones percutáneas (UDVP,tatuajes, acupuntura, etc.)

• Grupos étnicos de elevada prevalencia

TABLA 2. Hepatitis B. Vacunación en grupos de riesgo

2. VACUNACIONES (1)

253

El neumococo es el responsable del 15-30% de todas las neumonías, y es el agente etiológico más frecuente deneumonías extrahospitalarias y meningitis del adulto. Además, la neumonía neumocócica bacteriémica es espe-cialmente grave por su alta letalidad. Tanto la morbilidad como la letalidad de la neumonía neumocócica son mayo-res en las personas con más de 60 años o con patología de base (EPOC, cardiópatas, diabéticos, etc.).

En 1996 la incidencia de neumonía en España fue de 420/100.000 habitantes/año, con una tasa de morta-lidad global por neumonía de 17 casos/100.000 habitantes. La incidencia de la bacteriemia por neumococo es de 13-30 casos/100.000 habitantes/año con una letalidad media del 15-20%, que en ancianos llega al 30-40%.

Así mismo, se constata el aumento progresivo de cepas de neumococos resistentes a los antibióticos de uso co-mún, como penicilinas, cefalosporinas y eritromicina.

De todos estos datos se deduce el interés sanitario por desarrollar vacunas contra el neumococo y alcanzar elmayor grado posible de cobertura. El objetivo sería disminuir la morbimortalidad de las infecciones por neumoco-co en pacientes de alto riesgo y evitar el problema de las resistencias a los antibióticos.

2.6.1. ComposiciónEl neumococo posee una cápsula que le proporciona virulencia y capacidad invasiva y cuyos polisacáridos permitenclasificarlo en 90 serotipos. La vacuna actualmente disponible incluye los 23 serotipos que son los causantes del90% de las infecciones neumocócicas. Es una vacuna no sistemática de uso restringido. Existen actualmente dosvacunas comercializadas en España.

2.6.2. EficaciaLa vacuna antineumocócica no es eficaz en niños menores de 2 años. Su eficacia global en inmunocompetentes esdel 60% (según diversos estudios varía entre el 47 y el 70%). En pacientes de más de 65 años, la inmunogenicidades menor que en adultos jóvenes y sanos, con una eficacia en este grupo del 47%.

En inmunodeprimidos la eficacia es todavía menor, situándose entre el 20 y el 40%. Mantiene títulos elevadosdurante 5 años, al menos en adultos inmunocompetentes.

Los estudios publicados sobre la relación coste-efectividad de la vacuna son contradictorios. Algunos trabajosrecientes (Moore, 2000) ponen de manifiesto la controversia que hay respecto a la eficacia de la vacuna y, sobretodo, respecto a su relación coste-efectividad. En este trabajo se revisa la evidencia de la efectividad de las vacu-nas antineumocócicas polivalentes de polisacáridos, en ensayos prospectivos randomizados y controlados, y com-paran la efectividad de estas vacunas en sujetos inmunocompetentes con placebo y con aquellos que presentan unaalteración del sistema inmune. Llevaron a cabo un metaanálisis, para lo que seleccionaron trece estudios de las ca-racterísticas señaladas en los que, además, se reflejaran hechos clínicos relevantes, como las tasas de neumoníaglobal, neumonía neumocócica, infección respiratoria baja, bacteriemia y muertes por neumonía. Los autores con-cluyeron que este tipo de vacunas son efectivas en la población inmunocompetente para disminuir la incidenciaglobal de neumonías y el resto de las tasas mencionadas y que no existe evidencia de beneficio para la poblacióncon alguna alteración del sistema inmune. Sin embargo, debido a las diferencias en la capacidad del sistema in-munitario para hacer frente a la infección neumocócica, la efectividad de estas vacunas varía según el tipo deinmunodepresión, por lo que, para poder establecer comparaciones, estos ensayos deberían estar categorizadossegún las características de los pacientes estudiados. La efectividad de la vacuna de polisacáridos ha de evaluarsepor separado en pacientes inmunocomprometidos y en ancianos, ya que el riesgo de la enfermedad y la respuestainmunológica son diferentes en ambos casos.

2.6.3. Indicacionesa) Adultos con alto riesgo de morbimortalidad por neumococo:

- Inmunodeprimidos: asplenia, infectados por VIH, linfomas, mieloma múltiple, anemia de células falciformes odrepanocítica.

- Enfermedades crónicas: insuficiencia cardíaca, neumopatías crónicas, cirrosis hepática, diabetes mellitus, insu-ficiencia renal, alcoholismo, fístulas de líquido cefalorraquídeo.

b) Niños mayores de 2 años con alto riesgo de morbimortalidad por neumococo:- Asplenia funcional u orgánica.- Insuficiencia renal o síndrome nefrótico.

- Anemia drepanocítica.- Infectados por VIH.- Inmunodeprimidos.- Síndrome nefrótico.- Fibrosis quística.- Broncodisplasia pulmonar.- Portadores de fístula de LCR.- Diabetes.- Tumores sólidos o hematológicos.- Trasplantados.

c) Mayores de 65 años institucionalizados. Se necesitan más estudios para conocer la efectividad de esta medidaen este grupo de edad.

No existe evidencia de su utilidad en la prevención de la otitis media recurrente, por lo que esta entidad no cons-tituye una indicación para la vacunación.

2.6.4. Pauta de vacunaciónPrimovacunaciónDebe administrarse una dosis de 0,5 ml intramuscular o subcutánea, tanto en adultos como en niños mayores de 2 años.

Dosis de recuerdoRespecto a la revacunación se recomienda una dosis de recuerdo en los siguientes casos:

a) Siempre que hayan transcurrido más de 5 años de la primovacunación en aquellos pacientes con alto riesgo deenfermedad neumocócica (VIH, leucemia, síndrome nefrótico, trasplantados).

b) Los mayores de 65 años recibirán una segunda dosis, si han pasado más de 5 años desde la primera y tenían me-nos de 65 años en la primovacunación. Los pacientes mayores de 65 años no vacunados previamente recibiránuna sola dosis; en estos pacientes no está indicada la revacunación.

2.6.5. Contraindicaciones y precaucionesa) Embarazo (no ha sido evaluada su seguridad).b) En personas que reciban radioterapia o inmunosupresores, debe administrarse la vacuna al menos 15 días antes

del comienzo del tratamiento o 4 meses después de finalizado.

2.6.6. Efectos secundariosSon infrecuentes, aunque pueden presentarse las siguientes reacciones:a) Locales. Dolor e induración de carácter leve en el lugar de la inyección.b) Generales. Fiebre y mialgias en menos del 1% y reacciones sistémicas, incluida anafilaxia de forma excepcional.

2.6.7. Recomendaciones de los grupos de expertosLa Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene, el American College of Physicians, la US Pre-ventive Services Task Force y los Centers for Disease Control and Prevention recomiendan la vacunación antineu-mocócica en los mayores de 65 años y en el resto de los grupos indicados.

La Canadian Task Force coincide con las recomendaciones anteriores excepto en los mayores de 65 años, grupopara el que no la indica sistemáticamente.

En España, las diferentes comunidades autónomas difieren en los criterios sobre vacunación a los mayores de 65 años a causa de los trabajos con resultados contradictorios respecto a la relación coste-efectividad. En nuestropaís, donde la resistencia del neumococo a los antibióticos es elevada y la cifra de población anciana es creciente,es importante conocer desde cada comunidad autónoma (responsables de su política de vacunación) el impacto delproblema, antes de la toma de decisiones. La vacuna antineumocócica de polisacáridos es una vacuna segura, eficaz


254

con sus limitaciones en ancianos y en algunos grupos de riesgo, y sería razonable la vacunación de personas mayo-res de 65 años institucionalizadas y decidir sobre la vacunación masiva en este grupo de edad después de conocer laincidencia de la enfermedad con mayor exactitud, a pesar de la dificultad que esto representa. Mientras no se dis-ponga de una vacuna al menos tan eficaz y segura como la vacuna antineumocócica de polisacáridos 23-valente, sedeberá continuar utilizándola en los casos en los que esté recomendada y según los recursos disponibles.

2.6.8. Estrategias de vacunaciónEn la atención especializada, se recomienda vacunar coincidiendo con el alta hospitalaria, ya que se ha comproba-do que dos tercios de los pacientes con infección neumocócica han sido ingresados en los últimos 5 años.

En AP es conveniente vacunar coincidiendo con la administración de la vacuna antigripal. Se debe realizar la ino-culación en diferentes lugares y tener en cuenta que la vacuna antigripal se aplica anualmente, mientras que lavacuna antineumocócica debe administrarse generalmente una sola vez (ver pauta de revacunación).

Vacuna conjugada antineumocócicaEn Estados Unidos se comercializa una vacuna heptavalente, que consiste en conjugar antígenos capsulares a unaproteína para hacerla más inmunógena.

Es más eficaz que la de polisacáridos y, al ser timodependiente, es eficaz en niños menores de 2 años. Según losdatos disponibles, sus efectos secundarios son similares a los de la vacuna de polisacáridos.

En la actualidad, se evalúan vacunas basadas en antígenos para todos los neumococos, como la proteína desuperficie neumocócica A (PspA) o la adhesina de superficie neumocócica A (PsaA). Se debe favorecer el desarro-llo de estas vacunas, porque estudios epidemiológicos sugieren la variable epidemiología de la enfermedad neu-mocócica invasiva. Se supone que estas vacunas, al igual que las conjugadas, debido a su componente proteico,inducen memoria inmune, que supondría una ventaja sobre las ya existentes. Estas vacunas deben ser evaluadas enadultos, dado su teórico potencial de prevenir las neumonías no bacteriémicas y la limitada respuesta a la vacunade polisacáridos de las personas inmunodeprimidas.

2.7. Vacuna antigripalLa gripe es una enfermedad respiratoria aguda, causada por el virus influenza. Tiene un comienzo brusco con fie-bre, cefalea, mialgias, debilidad y afectación del tracto respiratorio superior, inferior o ambos.

Todos los inviernos se producen brotes de gripe de extensión y gravedad variables, que provocan una morbilidadconsiderable en la población general y un aumento de la morbimortalidad por complicaciones de la enfermedad enancianos y personas con enfermedades crónicas.

En niños con patología crónica, sobre todo respiratoria y cardiovascular, puede presentar complicaciones graves(en especial bronconeumonía). Otras complicaciones en este grupo de edad son síndrome de Reye, miocarditis, pe-ricarditis, neuritis, miositis, encefalitis y mielitis transversa.

Durante los brotes de gripe se da una mayor utilización de los servicios sanitarios, desde visitas a médicos decabecera y servicios de urgencias, hasta un mayor número de ingresos hospitalarios motivados por complicacionesdel tracto respiratorio inferior. Además, se produce un importante absentismo laboral y escolar.

Para el control y prevención de la enfermedad existen dos medidas: la profilaxis o tratamiento con un fármacoespecífico (amantadina o rimantadina) y la vacunación con virus inactivados a la población de riesgo, antes de latemporada de gripe.

2.7.1. EtiologíaLos virus gripales pertenecen a la familia de los Orthomyxoviridae. Los A y B constituyen un género, y los C, otro. Losvirus A, que experimentan variaciones antigénicas periódicas, responsables de los brotes más graves y extensos, sesubtipifican según dos antígenos de superficie: hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N). Los B y C se denominan deforma similar, pero sin subtipos, ya que no hay tantas variaciones intratipo como en el grupo A.

2.7.2. Magnitud del problemaLa gripe es un problema importante de salud pública. Afecta anualmente a un porcentaje que oscila entre el 20 yel 30% de la población mundial. En España, en 1993 la tasa de incidencia según el número de casos declarados fue

2. VACUNACIONES (1)

255

de 10.332 por 100.000 habitantes. En la temporada 1999-2000 se declararon 2.230.000 casos frente a 3.101.792declarados en la temporada anterior.

Se ha estimado que el 80-90% de la mortalidad asociada a esta patología se da en mayores de 65 años (6.000defunciones en la temporada 1989-1990).

2.7.3. ComposiciónExisten dos tipos de vacunas:

Virus inactivados. Son las utilizadas habitualmente. A su vez, pueden ser de varios tipos:

a) Virus enteros. Vacuna muy inmunogénica, pero con gran reactogenicidad en la infancia, por lo que no se debeutilizar a estas edades. Es una suspensión acuosa de dos cepas de virus influenza A y una cepa de influenza B,cultivados en membranas corioalantoideas de embrión de pollo, inactivados con formol y purificados por centri-fugación zonal.

b) Virus fraccionados o subviriones.c) Antígenos de superficie purificados o subunidades.

Virus vivos atenuados. Estimulan la producción local de anticuerpos.Debido a las variaciones antigénicas del virus influenza, la vacuna de la gripe debe administrarse anualmente.

Su composición se prepara según las recomendaciones de la OMS, y depende de las cepas de virus gripales A y B cir-culantes cada temporada.

2.7.4. EficaciaLa eficacia de la vacuna de la gripe para prevenir o atenuar la gravedad de la enfermedad depende de la edad y lasituación inmunitaria de la persona, así como de la afinidad de los virus incluidos en la vacuna con los virus circu-lantes. Si la composición es la adecuada, la protección que se confiere es del 65-85% en personas sanas menoresde 65 años.

En enfermos crónicos y personas mayores de 65 años la vacuna es efectiva en la prevención de complicaciones.Se pueden evitar el 50-60% de hospitalizaciones y el 80% de fallecimientos. Sin embargo, en este grupo la efica-cia es del 30-40% en cuanto a prevención de la enfermedad.

2.7.5. Pauta de vacunación La pauta de vacunación aparece en la tabla 5.

Vacuna de virus inactivados. A las personas mayores de 12 años se les administra una única dosis de 0,5 ml víaintramuscular en región deltoidea, con periodicidad anual en los meses de otoño. Los niños menores de 8 añosnecesitan dos dosis separadas un mes en la primovacunación, porque la primera dosis es poco inmunógena si nohan tenido un contacto previo con un virus antigénicamente similar. Puede utilizarse cualquiera de los tres tipos(enteros, fraccionados o antígenos de superficie).

No se ha demostrado la eficacia de la vacuna cuando se administra por otras vías diferentes de la intramuscular.Vacuna de virus vivos atenuados. Se administra por vía intranasal en varias dosis separadas al menos un mes.


256

Edad Vacuna Dosis(ml) N.o dosis Vía

6-35 meses Fraccionada 0,25 1 o 2* IM

3-8 años Fraccionada 0,5 1 o 2* IM

9-12 años Fraccionada 0,5 1 IM

> 12 años Fraccionada o entera 0,5 1 IM

*Dos dosis en caso de primovacunación y no exposición a virus similar.

TABLA 5. Pauta de administración de la vacuna antigripal

2.7.6. Recomendaciones Se recomienda la vacunación en los siguientes casos:

a) Grupos de alto riesgo médico:- Patología cardiovascular crónica.- Enfermedades respiratorias crónicas.- Trastornos metabólicos.- Síndrome nefrótico y glomerulonefritis crónica.- Patología neuromuscular severa (Werdning-Hoffman, Duchenne, miastenia gravis).- Tratamiento crónico con salicilatos en épocas de epidemia.- Infectados por VIH.- Otras causas de inmunodepresión.

b) Personas mayores de 65 años de edad.c) Colectivos dedicados a servicios públicos necesarios para la comunidad, como personal sanitario, policía, bom-

beros, maestros, etc.d) Grupos que puedan transmitir la gripe a grupos de alto riesgo, como personal sanitario, personal de residencias

de ancianos y hospitales de enfermos crónicos, cuidadores o convivientes con estas personas.e) Mujeres en el segundo o tercer trimestre de la gestación en la temporada de gripe.f) Población general: para todo aquel que lo desee.

2.7.7. Efectos secundariosDada la alta purificación actual de las vacunas, los efectos adversos son escasos. Incluyen:

a) Reacciones locales (25-60%), como dolor local y eritema de aproximadamente 2 días de duración.b) Reacciones sistémicas:

- Síntomas generales (4-30%): fiebre, mialgia o malestar general que comienzan 6-12 horas tras la vacunacióny persisten 1 o 2 días.

- Síntomas inmediatos (1 cada 4 millones): presumiblemente de carácter alérgico, como asma, urticaria, an-gioedema y anafilaxia. Suelen relacionarse con alergia a algún componente, como a las proteínas de huevoresiduales.

Aunque la vacuna de la gripe porcina de 1976 se asoció a un mayor número de casos de síndrome de Guillain-Ba-rré (SGB), esta relación no se ha vuelto a demostrar. Aunque así fuera, el bajísimo riesgo estimado para SGB es me-nor que el de una gripe grave, que puede prevenirse con la vacuna.

2.7.8. Contraindicacionesa) Hipersensibilidad a las proteínas de huevo.b) Hipersensibilidad a tiomersal, polimixina, aminoglucósidos o bisulfito sódico. Aunque los niveles son indetec-

tables, es prudente utilizar vacunas disponibles en las que no esté presente el componente implicado.c) Enfermedades agudas con fiebre superior a 38 °C, hasta que remita.d) Niños menores de 6 meses (eficacia no demostrada).e) En gestantes se administrará después del primer trimestre, pero no se aplazará la vacunación en aquellas gestan-

tes de riesgo en el primer trimestre, si coincide con la época de gripe.

2.7.9. Coadministración con otras vacunasSiempre que se inyecten en lugares diferentes, puede administrarse la vacuna antigripal simultáneamente con lasvacunas antineumocócica (se puede aprovechar que los grupos diana se superponen, pero hay que tener en cuen-ta que la vacuna antigripal se administra cada año, y la antineumocócica no), Td, polio oral, triple vírica, Haemo-philus influenzae tipo b y antimeningocócica.

2. VACUNACIONES (1)

257

2.9.10. Estrategias de vacunaciónCentros de salud. Debe administrarse la vacuna a las personas pertenecientes a los grupos de alto riesgo a par-

tir de octubre, con el menor coste y tiempo de espera posible.Vacunación en domicilio. A aquellos pacientes de alto riesgo que no pueden acudir a los centros de salud.Urgencias. Hay que vacunar en estos servicios a la población de alto riesgo que acuda y/o aportar información

sobre dónde, cómo y cuándo pueden hacerlo.Residencias de ancianos. En caso necesario, es conveniente solicitar a la familia el permiso para la vacunación

en el momento de ingresar en el centro.Instalaciones destinadas a personas mayores de 65 años (hogar del anciano, centros de la tercera edad, etc.).

Se les debe vacunar en estos centros directamente y/o darles información.Hospitales. Vacunar a los pacientes de alto riesgo durante la temporada de gripe, antes de ser dados de alta.Otros. Vacunar directamente en los servicios donde se atiendan pacientes ambulatorios pertenecientes a los gru-

pos de alto riesgo (unidades de diálisis, centros de rehabilitación, ambulatorios de especialidades).

2.7.11. Recomendaciones de los grupos de expertosLos siguientes grupos de expertos están de acuerdo en recomendar la vacunación anual de la gripe en los colecti-vos anteriormente mencionados: PAPPS; Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene; Ca-nadian Task Force on the Periodic Health Examination; US Preventive Services Task Force y American College ofPhysicians.

Los Centers for Disease Control and Prevention de Estados Unidos recomiendan la vacunación sistemática demayores de 50 años por motivos estratégicos.


258

• La mayor parte de los adultos mayores de 50 años están desprotegidos contra el tétanos, especialmente losmayores de 70 años y las mujeres.

• La inmunización es la única forma eficaz de prevenir el tétanos.• La eficacia de la vacuna antitetánica es del 99%, si se administra correctamente.• Para controlar la difteria, es fundamental la cobertura vacunal. No se plantea la erradicación de la enfermedad.• Se recomienda vacunar contra la difteria a adultos que viajen a zonas de alto riesgo y a los inmigrantes que

procedan de estas zonas. • En caso de prevención de heridas tetanígenas mediante vacunación, debería utilizarse Td.• La estrategia basada en la vacunación contra la hepatitis B de los grupos de riesgo con objeto de disminuir

de forma apreciable la prevalencia de la infección en la población, es insuficiente.• En caso de personal de riesgo, está justificada la determinación de anticuerpos posvacunal (2 meses después)

para conocer la respuesta inicial. Si es menor de 10 UI, se administrarán otras tres dosis con la pauta habitual.• La eficacia global de la vacuna antineumocócica es de un 60%.• Una estrategia útil para aumentar la cobertura de la vacuna antineumocócica es administrarla con la vacuna

antigripal.• La vacuna antigripal es efectiva en la prevención de complicaciones en enfermos crónicos y personas mayo-

res de 65 años. Se ha sugerido que es la medida preventiva con mejor relación coste-beneficio para este grupode edad.

Puntos clave

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2. VACUNACIONES (1)

261

263

3. Vacunaciones(2)

C. Batalla Martínez, E. Comín Bertrán y MA. Mayer Pujadas

3.1. IntroducciónEn este capítulo —que trata también sobre vacunación, como el anterior— se incluyen algunas de las vacunas queestán en el calendario vacunal, como la meningitis C, el Haemophilus influenzae, la poliomielitis, la triple vírica yla combinada hepatitis A y B (esta última, en el calendario de algunas comunidades autónomas). También se inclu-yen otras con indicaciones más limitadas, como la hepatitis A, la fiebre tifoidea y la varicela.

Asimismo, se mencionan las nuevas vacunas combinadas, que están apareciendo en la actualidad, y que posi-blemente tendrán un gran futuro, si se demuestra su efectividad y seguridad, ya que permitirán mejores coberturascon un menor número de inyecciones.

Por último, se revisan, en apartados independientes, las indicaciones de las vacunas disponibles en la mujerembarazada y en los pacientes inmunodeprimidos.

3.2. Vacuna antihepatitis A3.2.1. Magnitud del problemaEl patrón epidemiológico de la hepatitis A en España está cambiando considerablemente en los últimos años.Probablemente debido a la mejora en las condiciones higiénico-sanitarias, la exposición al virus se va retrasando,de manera que cada vez es mayor la proporción de población adulta que no ha estado expuesta a la enfermedad y,por lo tanto, es susceptible a la infección. Varios estudios de seroprevalencias confirman estos datos. Entre 1977 y1985 (Vargas, 1987) se detectó en la población de 11 a 21 años una disminución de la prevalencia de anticuerposdel 49 al 30%. Posteriormente, en un estudio llevado a cabo en niños de entre 6 y 18 años (Gil, 1991), se encon-tró una prevalencia del 6%. En otro estudio reciente (Bayas, 1996) se detectó una prevalencia de 14,2% de anti-VHA en estudiantes de profesiones sanitarias con una media de edad de 23 años.

Desde hace varios años, la hepatitis A es una enfermedad de declaración obligatoria individualizada en España.En 1998 se declararon 2.041 casos, en 1999 fueron 1.452, y en el año 2000, 972 casos. A partir de estos datos, sepuede hacer una ligera aproximación a su epidemiología, sin olvidar que la incidencia real debe de ser muy supe-rior debido al infrarregistro y a las formas asintomáticas de la enfermedad.

La importancia de este cambio en el patrón epidemiológico reside en el hecho de que las formas sintomáticas ylas más graves se observan con mucha mayor frecuencia en personas adultas.

La principal vía de transmisión del virus es la fecal-oral, pero también se puede transmitir por vía parenteral. De-terminadas condiciones laborales o de estilo de vida aumentan el riesgo de contraer el virus.

3.2.2. ComposiciónSe dispone de dos vacunas comercializadas, ambas compuestas de virus inactivados. Contienen una suspensión devirus de la hepatitis A cultivados en células diploides humanas (cepa HM175), inactivados con formaldehído y ab-sorbidos en hidróxido de aluminio, con contenidos distintos según la presentación correspondiente.

La primera que fue comercializada tiene dos presentaciones: una de 720 Unidades Elisa (UE) destinada a niños yadolescentes, y otra de 1.440 UE, destinada a adultos, preparadas en un volumen de 0,5 y de 1 ml, respectivamente.

La más reciente también dispone de dos presentaciones: una que contiene 25 unidades (U) en 0,5 ml para seradministrada a niños y adolescentes, y otra con 50 U en 1 ml para los adultos.

3.2.3. IndicacionesEl Ministerio de Sanidad y Consumo formuló en 1997 unas recomendaciones sobre el uso de la vacuna de la hepati-tis A (tabla 1). Algunos autores hacen otras recomendaciones más amplias que figuran también en la tabla 1. Parasu dispensación por el Sistema Nacional de Salud, se precisa una receta con visado.

La administración de la vacuna en personas que han padecido la enfermedad no implica ningún riesgo adicional.De acuerdo con los datos epidemiológicos parece que sería coste-efectivo determinar la serología antes de la vacu-nación en mayores de 40 años y en grupos de alto riesgo como UDVP y varones homosexuales.

3.2.4. Pautas y vía de administraciónPauta de administración. Es la misma para ambas vacunas: se administran dos dosis a los 0 y 6-12 meses.

a) Niños (de 1 a 18 años), con la presentación de 720 UE.b) Mayores de 18 años, con la presentación de 1.440 UE.a) Niños (de 2 a 17 años), con la presentación de 25 U.b) Mayores de 17 años, con la presentación de 50 U.

Vía de administración. Se administra por vía intramuscular en el deltoides.

3.2.5. EficaciaCon la pauta de dos dosis, los niveles protectores de anticuerpos —si se consideran títulos de anticuerpos anti-VHAsuperiores a 20 mU/ml— aparecen a los 15 días de la primera dosis, en el 55-60% de vacunados, y al mes, en el99-100%. Tras la segunda dosis, los anticuerpos persisten durante muchos años. El patrón de respuesta parece sermuy similar para ambos tipos de vacuna. Las dos vacunas disponibles son intercambiables.

3.2.6. Efectos secundariosEn general esta vacuna se tolera muy bien. Las reacciones más frecuentes son las locales en forma de prurito, indu-ración, rubor y tumefacción en el lugar de la inyección (aproximadamente, en el 50% de los vacunados). Las reac-ciones generales descritas, mucho menos frecuentes, son cefalea, astenia, fiebre, náuseas y vómitos. No se han ob-servado elevaciones de las transaminasas.

3.2.7. ContraindicacionesLas generales de las vacunas. Aunque es una vacuna inactivada, no se recomienda su uso en el embarazo debido asu escasa experiencia. Si el riesgo de contraer la enfermedad fuese muy elevado, debería considerarse cada caso enparticular.

3.2.8. Profilaxis en contactosEn contactos, previamente no vacunados, con pacientes con hepatitis A, puede estar indicada una dosis intramuscu-lar de inmunoglobulina inespecífica (IG) 0,02 ml/kg administrada dentro de las 2 semanas postexposición en unmúsculo grande (glúteo o deltoides). Las indicaciones son: convivientes y contactos sexuales, personal de centros


264

Ministerio de Sanidad • Viajeros a zonas endémicas (todos los destinos excepto Australia, Canadá, EEUU, Europa occidental,y Consumo (1997) Japón y Nueva Zelanda)

• Homosexuales masculinos y heterosexuales con prácticas de riesgo (oral-anal)• Usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP)• Hemofílicos o personas con otros déficits de coagulación que precisen derivados plasmáticos

frecuentemente• Trabajadores en contacto con aguas residuales no tratadas• Personal de guarderías infantiles• Personal sanitario y no sanitario que trabaja en hospitales y centros de día• Contactos domésticos y cuidadores de personas infectadas

Otras indicaciones • Pacientes con hepatopatía crónica• Manipuladores de alimentos• Personal de centros de atención diurna• Personal de laboratorio que manipule virus de la hepatitis A• Personal que trabaje con primates• Enfermos mentales ingresados en instituciones• Personal militar• Candidatos a trasplantes de órganos• Brotes de hepatitis A en comunidades de endemicidad intermedia*

*La efectividad de esta medida para controlar los contactos y los brotes no está establecida.

TABLA 1. Indicaciones de la vacuna antihepatitis A

de día, guarderías, centros para discapacitados y prisiones. También en el caso de manipuladores de alimentos delmismo establecimiento donde otro trabajador haya presentado hepatitis A, que no estén previamente vacunados.No está indicada la vacunación rutinaria en escuelas y lugares de trabajo ante un caso de hepatitis. En los hospi-tales tampoco está indicada de forma rutinaria la administración de la IG en el personal sanitario ante la admisiónde un enfermo con hepatitis A, aunque hay que extremar las medidas higiénicas.

Se recomienda administrar la inmunoglobulina junto con la vacuna.Antes de realizar la profilaxis postexposición a los contactos, es necesaria la confirmación serológica previa del

paciente con sospecha de hepatitis A.

3.3. Vacuna antifiebre tifoidea3.3.1. Magnitud del problemaLa incidencia de la fiebre tifoidea en los países con condiciones higiénico-sanitarias deficientes es muy elevada. Sibien ésta no es la situación de España, la incidencia en nuestro país aún es considerable: en 1989 se declararon2.882 casos, que en 1994 descendieron a 676. En 1999 se declararon 206 casos y en 2000 fueron 204.

Dado que el mecanismo de transmisión es la vía fecal-oral a través de la ingesta de agua o alimentos contami-nados, la principal medida de prevención es el saneamiento ambiental, el tratamiento de las aguas residuales y dela red de suministro de agua, así como las medidas de higiene individual.

Desde principios de siglo existen vacunas contra la fiebre tifoidea de las cuales se han desarrollado y comercia-lizado muchos tipos. Actualmente, están disponibles dos vacunas en nuestro país, una administrada por vía paren-teral y otra por vía oral.

3.3.2. ComposiciónVacuna oral. Está preparada en cápsulas con cubierta entérica, contiene gérmenes vivos atenuados de

Salmonella typhi de la cepa Ty21a, en forma liofilizada. La cubierta entérica proporciona resistencia contra la diso-lución en el medio ácido del estómago.

Vacuna de polisacáridos Vi. Contiene polisacáridos capsulares purificados del antígeno Vi; es estable a tempe-ratura ambiente y puede usarse en niños a partir de los 2 años.

3.3.3. IndicacionesSu uso está restringido a las siguientes circunstancias:

a) Viajeros a zonas con elevada endemia de fiebre tifoidea.b) Trabajadores de laboratorios microbiológicos en contacto frecuente y repetido con el germen.c) Personas que conviven con portadores crónicos de Salmonella typhi.

No está indicada la administración masiva de la vacuna en caso de catástrofes naturales que afecten a las redesde suministro de agua o los sistemas de canalización de las aguas residuales.

3.3.4. Pautas y vía de administraciónVacuna oral. Se administra una cápsula a días alternos al menos una hora antes de tomar cualquier alimento y

acompañada de un líquido frío. Puede usarse una pauta de tres o cuatro dosis.Vacuna de polisacáridos Vi. Se administra por vía intramuscular y precisa una única dosis.

3.3.5. Eficacia y revacunaciónVacuna oral. Tras la administración de tres dosis, la eficacia es aproximadamente de un 51% durante unos 3

años. Cuando las dosis administradas son cuatro, la eficacia es superior y la duración de la inmunidad se sitúa alre-dedor de 5 años, por lo que ésta es la pauta más aconsejable. Si es necesario mantener la protección, la mayoría deautores recomiendan administrar de nuevo una pauta completa de cuatro dosis a los 5 años.

Vacuna de polisacáridos Vi. Tras la administración de una dosis, la eficacia se sitúa en un 55%. En caso de per-sistir la exposición, precisaría una dosis de recuerdo cada 2 años.

3. VACUNACIONES (Y 2)

265

3.3.6. Efectos secundariosVacuna oral. Son poco frecuentes (alrededor del 2%). Se han descrito náuseas, vómitos, dolor cólico abdominal

y exantema cutáneo.Vacuna de polisacáridos Vi. Tiene escasos efectos secundarios. Se han descrito reacciones locales (dolor, enro-

jecimiento o edema en el punto de inyección), que ceden en menos de 48 horas. Ocasionalmente, puede producirefectos sistémicos como fiebre, mialgias, cefalea, náuseas o dolor abdominal.

3.3.7. ContraindicacionesVacuna oral. Embarazo. Personas inmunodeprimidas, incluidos los pacientes portadores del virus de la inmuno-

deficiencia humana (VIH). Niños menores de 6 años. Debe tenerse en cuenta que no puede administrarse duranteun episodio agudo de diarrea, ni junto con mefloquina y proguanil, o antibióticos, ya que la inactivarían. Debetranscurrir al menos un intervalo de una semana entre ellos.

Vacuna de polisacáridos Vi. Las generales de todas las vacunas. Presenta ventajas frente a la oral, ya que pre-cisa una dosis única, que puede administrarse a inmunodeprimidos, puede usarse en niños a partir de los 2 años, ysu efectividad no es interferida por la administración de antibióticos o antipalúdicos. Actualmente sería la másrecomendable.

3.4. Vacuna anti-Haemophilus influenzae tipo b3.4.1. Magnitud del problemaLa enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae se presenta en la mayoría de los casos (85%) en niños meno-res de 5 años en forma de meningitis, epiglotitis, artritis y celulitis. Está producida mayoritariamente por cepas en-capsuladas del serotipo b. En el adulto, en cambio, la enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae aparece casisiempre en el contexto de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica o en situaciones de inmunodepresión. Laneumonía es el cuadro más frecuente en el adulto, y menos del 50% de las infecciones son producidas por cepasencapsuladas del serotipo b.

Existen desde hace varios años diversos tipos de vacunas contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib), de las quese comercializan dos en nuestro país. Ambas contienen polisacáridos capsulares del germen y están conjugadas conproteínas de distintas procedencias.

En cuanto a la epidemiología de las infecciones por este germen, la vacuna del Hib está indicada, fundamental-mente, en niños a partir de los 2 meses en zonas de elevada incidencia. En Estados Unidos, donde desde 1985 seadministra de forma sistemática a todos los niños, existe una amplia experiencia de uso y se ha mostrado efectiva.En España se ha incluido ya en el calendario vacunal a partir de los 2 meses de edad junto a las 4 primeras dosis deDTP y polio. Para el adulto no hay aún ni una recomendación clara ni una experiencia de uso suficiente que permi-tan hacer afirmaciones concretas.

3.4.2. ComposiciónLas vacunas comercializadas en España tienen la siguiente composición:

a) Vacuna de polisacáridos de Hib (10 µg), conjugada con proteína diftérica en solución salina, conteniendo 0,5 ml.b) Vacuna de polisacáridos de Hib (10 µg), conjugada con proteína del tétanos, presentada en forma liofilizada, que

debe prepararse con el disolvente (0,5 ml) antes de la inyección.Se dispone también de presentaciones combinadas con varias vacunas, que se comentarán más adelante.

3.4.3. IndicacionesVacunación sistemática contra la infección invasiva por Haemophilus influenzae tipo b, a partir de los 2 meses, enniños menores de 5 años.

También estaría indicada la vacunación en los siguientes grupos de alto riesgo:

a) Niños de 2 meses a 5 años con neumopatía crónica o asplenia anatómica o funcional, neoplasias, trasplantes,infección por VIH sintomática o no y otras causas de inmunodeficiencia o inmunosupresión.

b) Mayores de 5 años no vacunados con asplenia, infección por VIH, déficit IgG2, trasplante de médula o neoplasia.


266

c) Niños menores de 2 años que han padecido una infección invasiva por Hib, ya que tienen un riesgo aumentadode padecer un segundo episodio (la infección por encima de los 2 años ya confiere inmunidad y hace innecesa-ria la vacunación).

d) Ante un caso de enfermedad invasiva por Hib deben vacunarse los contactos domésticos y escolares menores de4 años no vacunados o vacunados de forma incompleta (además de recibir quimioprofilaxis con rifampicina).

En adultos existen algunos datos que apoyan la administración de esta vacuna en casos de asplenia (anatómicao funcional), anemia de células falciformes, enfermedad de Hodgkin, otras neoplasias de origen hematológico y enla infección por VIH.

3.4.4. Pautas y vía de administraciónPauta de administración. Depende de la edad de inicio de la vacunación; se describe en la tabla 2. En las dosis

utilizadas en la primovacunación (hasta los 12 meses) se utilizará el mismo preparado comercial. En la dosis derecuerdo es indiferente.

Vía de administración. Ambas vacunas se administran por vía intramuscular en deltoides. En el caso de la vacu-na conjugada con proteínas del tétanos, podría inyectarse también por vía subcutánea.


267

Conjugada con toxoide tetánico Conjugada con toxoide diftérico

Edad de inicio Nº de dosis Edad de inicio Nº de dosis

2 - 5 meses 3 separadas 1-2 meses +1 a los 15-18 meses 2 - 6 meses 3 separadas 1-2 meses + 1 a los 12 - 18 meses

6 - 11 meses 2 separada 1-2 meses + 1 a los 15-18 meses 7 - 11 meses 3 separadas 1 - 2 meses

12 - 60 meses Dosis única 12 - 14 meses 2 separadas 1 - 2 meses15 - 60 meses Dosis única

TABLA 2. Pauta de administración de la vacuna anti-haemophilus influenzae tipo b

3.4.5. EficaciaEn niños, esta vacuna protege de forma efectiva frente a enfermedades invasivas por Hib (meningitis, sepsis, artri-tis, epiglotitis y otras), con eficacia superior al 95% a partir de la segunda dosis. Los pocos fracasos de la vacunase producen las primeras semanas tras su administración (tiempo de respuesta) o en individuos con deficiente res-puesta a la vacunación, hecho tan infrecuente que la aparición de enfermedad invasiva por Hib en un vacunadoobliga a su estudio inmunológico.

No protege contra Haemophilus encapsulados distintos del tipo b ni contra Haemophilus no encapsulados causan-tes de otitis, bronquitis y neumonía, pero no de enfermedad invasiva. Todavía no existen datos acerca de la eficaciade estas vacunas en adultos y, por lo tanto, tampoco acerca de la duración de la protección que puedan conferir.

3.4.6. Efectos secundariosEn general, se tolera muy bien. Puede producir reacciones locales de edema y eritema que ceden rápidamente. Rara-mente se ha descrito fiebre, náuseas y mialgias.

3.4.7. ContraindicacionesEstá contraindicada en el embarazo, ya que se desconoce si puede tener efectos perjudiciales para el feto.

Se trata pues de una vacuna que, aunque está disponible, precisa aún de estudios que determinen su eficacia ysus posibles indicaciones en adultos.

3.5. Vacuna antivaricela3.5.1. Magnitud del problemaLa varicela es una enfermedad exantemática extraordinariamente contagiosa, causada por el virus varicela-zóster,que puede afectar a personas susceptibles de cualquier edad. Suele presentarse en forma de epidemias con clara

tendencia estacional y con predominio en primavera. La incidencia de la varicela en nuestro medio es muy elevada.En 1998 se declararon en España 193.867 casos. En 1999 y en 2000 fueron 228.464 y 181.109 casos, respectiva-mente. La mayoría de los afectados son niños menores de 10 años y tienen un curso benigno.

En España, el 90% de la población a los 14 años ya es inmune y el 99% lo es a los 30 años. El coste sanitario y so-cial que origina la varicela es importante. La mortalidad en niños inmunocompetentes es de 1-2 por cada 100.000 ca-sos, y el riesgo de hospitalización, alrededor de 1 de cada 600 casos. Cada año se producen unos 1.000 ingresos hos-pitalarios por esta causa y alrededor de 5-6 defunciones.

Cuando la varicela afecta a adultos, sobre todo a partir de los 30 años, puede producir complicaciones graves comoneumonía, encefalitis o incluso la muerte (aproximadamente en el 0,25% de los casos).

En inmunodeficientes la varicela y el herpes zoster son cuadros potencialmente graves, con clínica y duraciónatípicas. Las complicaciones más frecuentes son la sobreinfección bacteriana (más del 50% de casos) y la neumo-nía (20%), siendo esta última la principal causa de mortalidad.

En recién nacidos de madres que presentan varicela entre 5 días antes y 2 días después del parto, la varicela apa-rece entre el quinto y el décimo día de vida y puede ser un cuadro grave con mortalidad significativa (20-30%). Sila madre desarrolla varicela antes de los 5 días previos al parto, la varicela en el neonato es más precoz, en los pri-meros 4 días, pero no grave.

En España, menos del 5% de las embarazadas son susceptibles al contagio, pero el embarazo es uno de los fac-tores que pueden condicionar una mayor gravedad de la varicela (neumonía en el 9% de casos y muerte en el 2,4%).La neumonía y otras formas de varicela grave en la embarazada pueden ocasionar el aborto. La varicela materna,incluso leve, puede originar el síndrome de varicela fetal (muerte embrionaria o fetal, bajo peso, microcefalia,microftalmía, cataratas, coriorretinitis, anomalías genitourinarias, cicatrices cutáneas y atrofia de extremidades).El síndrome aparece en el 2% de niños cuyas madres sufren varicela en las primeras 20 semanas del embarazo (latransmisión del virus sólo tiene lugar en este período). En el zoster el riesgo de afectación fetal es mínimo (sólo el2% de las varicelas congénitas).

Aproximadamente un 15% de las personas que han padecido varicela presentarán un herpes zoster a lo largo dela vida.

3.5.2. ComposiciónLa vacuna de la varicela contiene virus vivos atenuados de la cepa OKA en cantidad no inferior a 2.000 UnidadesPlaca Formadora (UPF), preparada en forma liofilizada y que debe reconstituirse con el disolvente inmediatamenteantes de la inyección. Contiene también una pequeña cantidad de neomicina. Una vez reconstituida debe usarseantes de 30 minutos.

La vacuna actualmente comercializada en España es estable hasta 2 años a las temperaturas habituales de con-servación de las vacunas (entre 2 C y 8 °C).

3.5.3. IndicacionesLas indicaciones varían de unos países a otros, ya que todavía no existe unanimidad de criterios. En la actualidad,la vacuna de la varicela forma parte del calendario vacunal de la infancia en Japón, Corea y Estados Unidos.

Las razones sanitarias para incluirla como vacuna sistemática son fundamentalmente tres:

1. Prevenir la varicela y sus complicaciones.2. Disminuir la propagación (circulación) del virus.3. Disminuir la incidencia de herpes zoster en el futuro.

También los criterios económicos han influido en la decisión de incluirla en el calendario vacunal de EstadosUnidos. El objetivo es disminuir el coste laboral que supone que los padres no acudan al trabajo para cuidar a sushijos afectos de varicela.

En España, la vacuna antivaricela es un preparado de uso exclusivo hospitalario y, por tanto, muy restringido. Unestudio reciente (Díez, 1999) que incluye un análisis coste-beneficio de lo que supondría incluir la vacunación sis-temática en España a los 12-15 meses de edad, concluye que si se tienen en cuenta los costes económicos direc-tos e indirectos de todos los casos de varicela, la vacunación sería coste-efectiva.

Por ahora sólo está indicada en:


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a) Niños inmunodeprimidos, afectos de leucemias; se deben respetar determinadas condiciones previas a su admi-nistración.

b) Niños con tumores sólidos malignos.c) Niños en programa de trasplante de órganos sólidos (riñón).d) Niños con enfermedades crónicas: trastornos metabólicos y endocrinos, afecciones renales, pulmonares, cardio-

vasculares, que no estén inmunodeprimidos ni reciban corticoides a dosis altas.e) Personas seronegativas en contacto con niños inmunodeprimidos (familiares y personal sanitario que atiende a

estos pacientes).

En la tabla 3 figuran el resto de indicaciones vigentes en otros países.Cuando se incluye en el calendario vacunal entre los 12 y 18 meses, o a los 12 años, puede administrarse junto

con la triple vírica. Diversos estudios han objetivado una buena respuesta para ambas.Para los adultos, considerando que la mayoría aun sin historia de varicela tienen serologías positivas (73-93%),

probablemente resultaría coste-efectivo determinar la serología antes de vacunarlos.Se ha descrito también que la vacuna puede ser útil para la profilaxis postexposición si se administra antes de los

3 días siguientes al contacto. En este caso puede evitar o atenuar la enfermedad (en niños en un 99-100% de los casosy en adultos probablemente menos, ya que la vacuna es menos efectiva tras la primera dosis).


269

TABLA 3. Indicaciones de la vacuna antivaricela

3.5.4. Pautas y vía de administracióna) Niños de 12 meses a 12 años: una dosis de 0,5 ml por vía subcutánea.b) Adolescentes de más de 12 años y adultos: dos dosis de 0,5 ml por vía subcutánea, separadas entre sí de 4 a

8 semanas.

3.5.5. Eficacia y revacunaciónTras la administración de una dosis, la seroconversión en niños sanos parece ser superior al 95% y los títulos pro-tectores persisten a los 5-10 años en el 97%. Los niños leucémicos seroconvierten en el 85% de los casos con unadosis y en el 98% con dos dosis, por lo que parece recomendable una segunda dosis, manteniendo títulos protec-tores el 75% al año y el 65% a los 3 años. En adolescentes y adultos se estima la eficacia de la primera dosis en un78%, y tras la segunda dosis, se llega al 99%.

3.5.6. Efectos secundariosSon frecuentes, aunque generalmente leves.

Locales. Se presentan aproximadamente en el 20% de los vacunados en forma de prurito, dolor, eritema, indu-ración y rash variceliforme (con muy escasas lesiones) alrededor del punto de inyección.

• Niños sanos entre 12 y 18 meses de edad

• Adolescentes a los 12 años de edad si no han tenido la varicela (detectados por anamnesis)

• Niños sanos entre los 12 meses y los 12 años, en cualquier momento si no la recibieron antes

• Adultos susceptibles, sin historia de varicela o con serología negativa

• Personal sanitario

• Contactos familiares susceptibles de inmunodeprimidos

• Personas que viven o trabajan en ámbitos donde existe gran facilidad de transmisión (guarderías, escuelas, etc.)

• Mujeres en edad fértil no embarazadas

• Profilaxis postexposición

• Niños VIH + con linfocitos CD4 > 25% del total de linfocitos

Generales. Se presentan aproximadamente en el 15% de los vacunados. El más frecuente es la fiebre, que puedeaparecer hasta 6 semanas después de la administración de la vacuna. También puede presentarse rash cutáneo vari-celiforme generalizado, aunque con escaso número de lesiones.

Cuando la vacuna se administra a adultos o niños con leucemia, la frecuencia de efectos secundarios es mayor yen ocasiones pueden ser más severos.

3.5.7. Contraindicacionesa) Inmunosupresión, con algunas excepciones descritas en el apartado de indicaciones.b) Embarazo. Se recomienda evitar el embarazo en los 3 meses siguientes a la administración de la vacuna.c) Alergia a la neomicina.d) Tuberculosis no tratada.

3.5.8. Profilaxis postexposiciónLa inmunoglobulina específica antivaricela-zoster está sólo indicada en pacientes con un riesgo aumentado desufrir formas graves de varicela que, además, hayan tenido una exposición importante a la varicela o herpes zóster.Son indicaciones aceptadas:

a) Niños inmunodeprimidos sin historia de varicela —salvo que hayan recibido gammaglobulina IV en las últimas3 semanas— que resultan expuestos a contactos familiares continuados, a compañeros de juego en espacios ce-rrados durante más de una hora o a contactos hospitalarios próximos.

b) Recién nacidos de madres que presentan varicela entre 5 días antes y 2 días después del parto.c) Prematuros expuestos a varicela en la unidad neonatal o en contacto con neonatos nacidos de madres que tuvie-

ron varicela entre 5 días antes del parto y 2 días después, si tienen más de 28 semanas de gestación y su madreno tiene antecedentes de varicela, o si tienen menos de 28 semanas de gestación, independientemente de la his-toria materna en relación con la varicela.

Se recomendó en el pasado la inmunoglobulina específica intramuscular en la exposición a varicela en indivi-duos susceptibles mayores de 12 años. Actualmente no se recomienda, dado que, si se decide tratarla, se disponede aciclovir oral.

También se recomendaba en embarazadas susceptibles expuestas a varicela, para prevenir la varicela materna odisminuir el riesgo de complicaciones (no para prevenir la transmisión maternofetal, pues se sabe que no es útilpara ello). Ya no se mantiene esta recomendación pues la eficacia es escasa y, además, se dispone de aciclovir einmunoglobulina intravenosos para tratar una eventual varicela grave en embarazadas.

Actualmente no se dispone en España de ninguna presentación intramuscular de inmunoglobulina específicaantivaricela-zóster. Puede conseguirse la presentación intravenosa a través de medicamentos extranjeros. La dosises de 1 ml/kg y la máxima efectividad se consigue administrándola en las primeras 48-96 horas después del posi-ble contagio.

3.6. Vacuna triple vírica3.6.1. Magnitud del problema

Sarampión. Es una enfermedad muy contagiosa. Puede provocar complicaciones graves como neumonía inters-ticial, otitis media, encefalitis e incluso la muerte. El riesgo de encefalitis o muerte es superior en adultos, con unaincidencia de 1 por 1.000 casos. Durante el embarazo puede provocar aborto, parto prematuro y bajo peso al nacer.

Parotiditis. Cuando afecta a varones después de la pubertad, puede ocasionar orquiepididimitis en el 20-30% delos casos e infertilidad en algún caso.

Rubéola. El riesgo de la rubéola se centra en su teratogenicidad cuando afecta a la mujer gestante. En 1999 senotificaron 537 casos de rubeola con una incidencia anual de 1,4 por 100.000 habitantes, la más baja de la enfer-medad en España. En el estudio de seroprevalencia de 1996, los niveles más bajos de anticuerpos se detectaron enel grupo de edad de 15-19 años, con un 94%; en el resto de los grupos de edad, se supera el 95%, alcanzando prác-ticamente el 98% en los niños entre 2-5 años. En 1999 no se declaró ningún caso de rubéola congénita.

En España se dispone de la vacuna del sarampión desde 1978 que se administraba a los 9 meses de edad, aun-que debido a su escasa disponibilidad, inicialmente se consiguió una cobertura muy baja. En 1981 se introdujo la


270

vacuna triple vírica (sarampión, rubéola, parotiditis) en el calendario vacunal sistemático, y se cambió la edad deadministración a los 15 meses. En 1979 se introdujo la vacunación de la rubéola sólo a las niñas a los 11 años deedad. Posteriormente, entre 1988 y 1995 (dependiendo de cada comunidad autónoma), se introdujo la administra-ción de una segunda dosis de vacuna triple vírica a los 11 años, tanto a niños como a niñas.

En 1985 las coberturas de las cohortes afectadas eran ya cercanas al 80%, y desde 1993 no han bajado del 90%.La adopción de estas medidas ha contribuido a la disminución de la incidencia de estas enfermedades, pero no

ha disminuido la circulación de los virus salvajes. Se ha estimado que para conseguir la eliminación de los virus senecesita la inmunización del 95% de la población en el caso del sarampión, del 85% en la rubéola y del 90% en laparotiditis.

En estos últimos años se han producido varios brotes de sarampión y parotiditis en adolescentes y adultos jóve-nes, lo que ha sugerido que existen bolsas de susceptibilidad en la población joven.

En 1999 se notificaron 285 casos de sarampión en España, y en 2000 fueron 158. Respecto a la parotiditis, en1999 se declararon 4.141 casos, y en 2000 fueron 9.173. Asímismo, en 1999, tras analizar los datos de una encues-ta seroepidemiológica realizada en 1996 y publicada en el Boletín Epidemiológico Semanal en 1998, se decidió ade-lantar la segunda dosis a los 4-6 años. El motivo fue la detección de los menores niveles de anticuerpos, precisa-mente en el grupo de edad de 6-9 años (90%).

En la actualidad se utiliza esta pauta y, además, se sigue vacunando a los niños y niñas de 11-13 años que nohayan recibido esta segunda dosis entre los 6-11 años.

3.6.2. ComposiciónExisten dos tipos de vacunas cuya diferencia principal radica en el medio de cultivo utilizado para la obtención delas cepas de virus y en las cepas que incluyen. Ambas contienen virus vivos atenuados del sarampión, la rubéola y la parotiditis.

Vacuna de células diploides humanas. Virus del sarampión (cepa Edmonston-Zagreb), virus de la rubéola (cepaWistar 27/3) y virus de la parotiditis (cepa Rubini). Esta vacuna se ha detectado que tiene una baja efectividad, enconcreto el componente de la parotiditis, por lo que se recomienda restringir al máximo su uso y reservarla para loscasos en que existan problemas de alergia al huevo o alguno de los componentes de las otras vacunas.

Vacuna de células de embrión de pollo. Virus del sarampión (cepa Enders), virus de la rubéola (cepa Wistar 27/3)y virus de la parotiditis (cepa Jeryl Lynn). Contiene, además, sulfato de neomicina (25 µg). Es la recomendada.

3.6.3. IndicacionesLa vacuna triple vírica es una vacuna sistemática que se incluye en los calendarios vacunales de niños y preadoles-centes de todas las comunidades autónomas. Pueden existir ciertas indicaciones de componentes individuales dela vacuna, aunque se recomienda administrar la triple vírica, que es de la que se dispone habitualmente:

a) Adultos jóvenes que no hayan sido vacunados previamente o que carezcan de un certificado médico que indiqueel padecimiento del sarampión. Los grupos especialmente expuestos serían los estudiantes y el personal sanita-rio. En Estados Unidos se ha recomendado la administración a todos los nacidos después de 1956. En nuestropaís no existen recomendaciones suficientemente consensuadas.

b) Adultos sanos expuestos al virus del sarampión, antes de que transcurran 72 horas de la exposición.c) La vacunación antirrubeólica (administrando también triple vírica) está indicada en mujeres susceptibles en

edad fértil, descartando el embarazo actual y evitándolo en los 3 meses siguientes a la vacuna.- Investigar el estado vacunal de la población femenina fértil, de manera sistemática. En caso de no evidencia o

dudas sobre la vacunación, se procederá a efectuarla.- Para la vacunación no es preciso ver previamente el título de anticuerpos protectores. Se individualizará en

cada caso.

3.6.4. Pautas y vía de administraciónNiños. Se administra una dosis a los 12-15 meses y otra a los 4-6 años por vía subcutánea.Adultos. Se recomiendan dos dosis de 0,5 ml por vía subcutánea, separadas al menos un mes.


271

3.6.5. EficaciaTras la administración de una dosis, la protección frente al sarampión es de alrededor del 95%. Tras la segundadosis, la protección es prácticamente del 100%.

3.6.6. Efectos secundariosLa fiebre elevada de más de 39 °C (5-15% de los vacunados) y el rash cutáneo (5%) son los efectos secundariosmás frecuentes. Suelen presentarse a los 5-12 días de la inyección y tienen una duración de 1 a 2 días. Raramente(1 por 10.000 vacunados) se producen convulsiones febriles en niños.

3.6.7. Contraindicacionesa) Embarazo.b) Inmunosupresión (con algunas excepciones descritas más adelante).c) Alergia a la neomicina o a las proteínas del huevo (vacuna de células de embrión de pollo). En este caso se admi-

nistrará la vacuna cultivada en células diploides humanas.d) Trombocitopenia.e) Administración reciente de inmunoglobulinas (3-6 meses).

3.6.8. PrecaucionesEvitar el embarazo en los 3 meses siguientes a la administración de la vacuna.

La administración de la vacuna triple vírica puede atenuar la reacción a la tuberculina, por lo que, en caso de sernecesario practicar el PPD, se deberá realizar al mismo tiempo que la vacunación o esperar entre 1 y 2 meses.

3.7. Vacuna antipoliomielitis3.7.1. Magnitud del problemaLa introducción en España en 1964 de la vacuna atenuada por vía oral produjo en los años sucesivos un descenso del90% de los casos de polio. A partir de 1975 las tasas anuales llegaron a ser menores de 1 caso por 1.000.000 de habi-tantes, y en 1989 se notificaron los dos últimos casos en nuestro país, uno de ellos importado de Mauritania.

Actualmente la mayoría de la población adulta está inmunizada y los datos disponibles apuntan a que la cober-tura vacunal en todos los grupos objeto de vacunación alcanza al menos el 90%. Así pues, el riesgo actual de sufriruna poliomielitis paralítica en España es prácticamente inexistente. Sin embargo, se dan algunas circunstancias quepueden considerarse de riesgo para los adultos y que se especifican más adelante.

3.7.2. ComposiciónExisten dos tipos de vacunas disponibles, una para administración oral y otra parenteral.

Vacuna parenteral (VPI). Desarrollada por Salk, aunque posteriormente fue potenciada para aumentar su efi-cacia. Contiene virus de la poliomielitis de los tres serotipos conocidos, cultivados en células de riñón de mono einactivados con formol.

Vacuna oral (VPO). Desarrollada por Sabin, contiene virus vivos atenuados de los tres serotipos, cultivados encélulas de riñón de mono. Es la que se utiliza para la vacunación sistemática de los niños. Contiene neomicina.

3.7.3. IndicacionesLa vacuna antipoliomielítica está incluida en los calendarios vacunales de todas las comunidades autónomas a par-tir de los 2-3 meses de edad.

No se considera necesaria la vacunación a los adultos en España, aunque no hayan recibido ninguna dosis en suinfancia. Sin embargo, puede estar indicada la vacunación en determinadas situaciones de riesgo.

Vacuna parenterala) Adultos de más de 18 años no inmunizados y con riesgo de exposición (personal sanitario, viajeros a zonas endé-

micas, personal de laboratorio que manipula muestras con el virus).b) Personal sanitario en estrecho contacto con pacientes inmunodeprimidos.c) Personas inmunodeprimidas no vacunadas.d) Primovacunación en niños que conviven con pacientes inmunodeprimidos.


272

Vacuna oral Menores de 18 años no vacunados.

3.7.4. Pautas de administraciónVacuna parenteral. La primovacunación consiste en tres dosis de 0,5 ml por vía subcutánea, separadas las dos

primeras por un intervalo de 4 a 8 semanas y la tercera dosis por un mínimo de 4 semanas, y preferiblemente entre6 y 12 meses después de la segunda dosis.

Vacuna oral. La primovacunación (sólo para menores de 18 años) incluye tres dosis (0,5 ml o 3 gotas, según pre-sentación). El intervalo entre las dos primeras será de 6 a 8 semanas y la tercera se administrará a los 6-12 meses.

En caso de personas que sólo recibieron parte de la primovacunación, puede completarse la serie con vacunaparenteral. Cuando la serie inicial incompleta fue con VPI, se completará con cuatro dosis. En caso de que se hubie-se iniciado la serie con VPO, se completará con tres dosis.

Aquellas personas que recibieron una primovacunación completa hace más de 10 años y deben viajar a zonasendémicas por largos períodos de tiempo, se revacunarán con una dosis de VPI. Los adultos sólo requieren una dosisde recuerdo a lo largo de su vida.

La pauta de administración para personas no vacunadas es:

- Si se dispone de más de 8 semanas antes de necesitar la protección, se administrarán tres dosis de VPI, separa-das 4 semanas cada una de ellas entre sí.

- Si se requiere protección en un período de entre 4 y 8 semanas, se administrarán dos dosis de VPI con un inter-valo de 4 semanas.

- Si la protección se requiere antes de 4 semanas, se recomienda una dosis de VPI.- El resto de dosis se administrarán posteriormente siguiendo los intervalos recomendados.

Para evitar el riesgo de poliomielitis vacunal (que es la única que se produce en los países en los que no se dancasos de polio por el virus salvaje), varios países de Europa, como Francia, Holanda o Finlandia utilizan sólo la VPI,administrándola junto a la DTP o DT, en todas las dosis. En Estados Unidos en 1997 introdujeron una pauta secuen-cial de vacunación, combinando la VPI (2 primeras dosis) y continuando con la VPO (las siguientes dosis). En el año2000 han sustituido esta pauta por la completa sólo con VPI.

La vacuna inactivada no proporciona inmunidad intestinal y no evita la circulación y transmisión del virus sal-vaje, y por ello inicialmente podría considerarse menos protectora. En los países endémicos o con incidencia de ca-sos producidos por el virus salvaje, se debe seguir utilizando, sin ninguna duda, VPO para la vacunación sistemáti-ca de los niños.

En caso de que se produzca un brote de poliomielitis por virus salvaje, se vacunará masivamente con VPO inclu-so en aquellos países en que se utilice como vacuna sistemática la VPI.

3.7.5. EficaciaLa pauta de tres dosis para cualquiera de las dos vacunas proporciona protección a más del 95% de vacunados fren-te a los tres tipos de virus, y probablemente para toda la vida. La VPO, además, induce una respuesta inmunitarialocal en la faringe y el tracto intestinal que impide la colonización, y por tanto la circulación del virus salvaje.

3.7.6. Efectos secundariosVacuna parenteral. No se han descrito efectos secundarios importantes.Vacuna oral. La poliomielitis paralítica posvacunal, aunque con una incidencia muy baja, es el efecto secunda-

rio más grave que se puede producir tras la administración de esta vacuna. En la primera dosis, la incidencia des-crita en receptores inmunocompetentes de la vacuna es de 1 caso por cada 1.400.000 dosis, y en sus contactos de1 caso por cada 2.300.000. En inmunodeprimidos, el riesgo es mayor. En las dosis posteriores, la incidencia esmucho menor y se sitúa en 1 caso por cada 5.100.000.

3.7.7. ContraindicacionesVacuna parenteral. Las generales de todas las vacunas.


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Vacuna oral.a) Vómitos y diarrea.b) Embarazo. Si es imprescindible vacunar, se administrará la vacuna parenteral. En caso de viajar a zonas de alto

riesgo y precisar una protección inmediata se administrará una dosis de vacuna parenteral. Si se dispone de tiem-po suficiente, es mejor dar dos dosis de vacuna parenteral.

c) Inmunodeprimidos, incluidos los pacientes infectados por VIH.d) Vacunación de convivientes con personas inmunodeprimidas o portadoras del VIH.e) Adultos mayores de 18 años que no han recibido ninguna dosis anteriormente.

3.8. Vacunas antimeningococo3.8.1. Magnitud del problemaLa enfermedad meningocócica continúa siendo un problema de salud mundial. Su distribución geográfica y tempo-ral presenta variaciones considerables y es importante conocer bien la situación epidemiológica en una zona con-creta para poder implementar las medidas más adecuadas en cada caso. Los serogrupos A, B y C son los responsa-bles del 80-90% de los casos de enfermedad meningocócica.

La incidencia anual en España es de alrededor de 3 casos/100.000 habitantes. Se observan ondas epidémicasmultianuales ligadas al predominio del serogrupo B. Desde comienzos de la década de 1990 se ha observado un pau-latino incremento de aislamientos de Neisseria meningitidis serogrupo C (sobre todo del subtipo C:2b:P1.2,5) espe-cialmente en la temporada 1996-1997. Por este motivo se decidió realizar una campaña de vacunación masiva lle-vada a cabo en gran parte del territorio nacional a finales de 1997. En 1998 la incidencia de la enfermedad fue de2,82 casos/100.000 habitantes/año. En 1999 se constató un nuevo incremento en el número de casos notificados(3,34 casos/100.000 habitantes/año) a expensas del serogrupo B.

La nasofaringe humana es el único reservorio natural conocido. El mecanismo de transmisión a través de la víaaérea ocurre mediante la exposición a las secreciones nasofaríngeas de un portador asintomático y menos frecuen-temente de un enfermo.

3.8.2. ComposiciónLas vacunas disponibles son de dos tipos:

Vacunas de polisacáridos. Se trata de polisacáridos bacterianos capsulares purificados de los serogrupos A y Cde N. meningitidis en estado liofilizado. Las dos presentaciones comercializadas en España contienen lactosa comoexcipiente y fenol o timerosal como conservantes.

Vacuna conjugada. Se han desarrollado vacunas conjugadas frente a N.meningitidis de serotipo C por conjuga-ción del oligosacárido de la cápsula de N. meningitidis (10 µg) unido covalentemente a una proteína portadora deCorynebacterium diphtheriae. Las dos presentaciones disponibles contienen fosfato de aluminio y manitol como ex-cipientes. Proporcionan una respuesta inmune timodependiente, por lo que son eficaces a partir de los 2 meses deedad.

3.8.3. IndicacionesVacunas de polisacáridosLa vacuna no está incluida dentro del calendario de vacunación sistemática. La situación epidemiológica llevó a quela mayoría de las comunidades autónomas desarrollaron entre 1996 y 1997 campañas de vacunación en poblacióninfantil, debido al incremento de la incidencia del serogrupo C. La vacuna es ineficaz en niños menores de 18 meses.

Se encuentra indicada en los siguientes casos:

a) Pacientes con déficit de properdina y fracciones terminales del complemento (C5-C9). b) Asplenia anatómica y/o funcional. c) Enfermedad de Hodgkin y otras neoplasias hematológicas. d) Inmunodeficiencias primarias de tipo humoral o combinadas. e) Vacunación a los contactos en caso de brotes. f) Vacunación en caso de epidemia si está producida por un serogrupo contenido en la vacuna. g) Vacunación en caso de viajar a los países de alta endemicidad (ver recomendaciones a viajeros).


274

Vacuna conjugadaa) Vacunación sistemática.

- Todos los niños a partir de los 2 meses, de acuerdo con el calendario vacunal.b) Vacunación selectiva.

- Grupos de riesgo: personas con déficit de properdina o de los componentes terminales del complemento.Pacientes con asplenia funcional o anatómica.

- Vacunación en caso de viajar a los países de alta endemicidad para meningitis C.- Vacunación a los contactos en caso de brotes.

Los criterios para vacunar en casos de brotes o epidemias son distintos para cada país. Los CDC de Atlanta indi-can la vacunación frente a meningococo C cuando se superan los 10 casos/100.000 habitantes durante 3 meses(número de casos durante un período de 3 meses/número de personas a riesgo por 100.000 habitantes).

3.8.4. Pautas y vías de administraciónVacuna de polisacáridos. Se administran 0,5 ml por vía intramuscular en una sola dosis. Si persiste el riesgo se

realiza la revacunación en niños menores de 4 años, a los 2-3 años, y en niños de 4 años o más y en adultos, 5 añosdespués de la primera dosis.

Vacuna conjugada. Se administra por vía intramuscular una dosis de 0,5 ml a los 2, 4 y 6 meses de edad. Enniños de 6 a 12 meses se administran dos dosis separadas por 2 meses. A partir de los 12 meses, en adolescentes yen adultos se administra una sola dosis. En pacientes con trombocitopenia o coagulopatías se puede administrarpor vía subcutánea.

3.8.5. EficaciaVacuna de polisacáridos. Las tasas de seroconversión global son del 85-95% dependiendo de la edad; disminu-

ye la eficacia a partir del tercer año desde la aplicación, e incluso antes en niños menores de 4 años. La respuestainmune es muy baja en niños menores de 2 años, a los que sólo se indicará la vacunación en condiciones especia-les de muy alto riesgo y nunca en menores de 6 meses en el caso de N. meningitidis A, y de 18 meses en el caso dela C.

Vacuna conjugada. Estudios realizados han demostrado que se trata de una vacuna segura, con buena respues-ta inmunógena con niveles protectores de anticuerpos en el 100% de los casos después de recibir tres dosis devacuna.

Se ha observado que en los niños y adultos que habían recibido previamente una dosis de vacuna de polisacári-dos no conjugada, la administración de la vacuna conjugada induce una respuesta inmunológica inferior a los quenunca estuvieron vacunados, aunque sin que se altere la efectividad.

3.8.6. Efectos secundarios Vacuna de polisacáridos. Son poco frecuentes. A veces se pueden observar reacciones locales en el lugar de la

inyección, como eritema, induración o ligero dolor. En niños pequeños puede aparecer una reacción febril, irrita-bilidad o fatiga en las primeras 24 horas.

Vacuna conjugada. Se pueden observar reacciones locales, como dolor y enrojecimiento en la zona de inyección,y generales, como fiebre no elevada.

3.8.7. ContraindicacionesVacuna de polisacáridos. Las generales de las vacunas. El embarazo no se considera contraindicación si el ries-

go de contraer la enfermedad es alto en situación epidémica.Vacuna conjugada. Las generales de las vacunas incluyendo hipersensibilidad previa conocida al toxoide diftérico.

3.8.8. Quimioprofilaxis antimeningocócicaLa quimioprofilaxis de la enfermedad meningocócica se convierte en muchas ocasiones no sólo en un problema sa-nitario sino también social. La quimioprofilaxis tiene como objeto la erradicación del meningococo de la nasofa-ringe para evitar la aparición de casos secundarios.


275

Indicaciones de quimioprofilaxisSe ha de realizar en los contactos (niños y adultos) del paciente con enfermedad meningocócica durante los 10 díasanteriores al inicio de la enfermedad en los casos siguientes:

a) Las personas que conviven en el mismo domicilio.b) Todos los contactos en guarderías y parvularios tanto niños como personal.c) Los contactos próximos en las escuelas. Se incluyen los vecinos más próximos de clase y del comedor, así como

los compañeros de juegos. Si aparece un segundo caso en la clase, se vacunará a toda la clase. Si aparecen treso más casos en al menos dos clases diferentes, se vacunará al colegio entero.

d) Las personas expuestas al contacto con las secreciones nasofaríngeas del enfermo a través de besos o por com-partir comida o bebida.

e) El personal sanitario que haya tenido contacto con las secreciones nasofaríngeas del paciente.f) El enfermo al ser dado de alta, sólo en el caso de que haya estado tratado con penicilina o cloramfenicol; trata-

mientos, por otro lado, muy poco utilizados en nuestro medio.

Pauta de profilaxis contra la enfermedad meningocócica en contactosa) Rifampicina.

- Adultos: 600 mg/12 h VO durante 2 días.- Niños entre 1 mes y 12 años: 10 mg/kg/12 h VO durante 2 días sin sobrepasar los 600 mg por dosis.- Niños menores de un mes: 5 mg/kg/12 h VO durante 2 días.

b) Ceftriaxona (alternativa).- Adultos, embarazadas y niños hasta 12 años: 250 mg IM en dosis única.- Niños menores de 12 años: 125 mg IM en dosis única.

c) Ciprofloxacino.- Sólo en mayores de 18 años: 500 mg VO en dosis única.

3.9. Vacunas combinadasLas vacunas combinadas, que contienen varios antígenos a la vez, ya sea del mismo tipo de germen con distintosserotipos (poliomielitis trivalente) o de gérmenes distintos (DTP, triple vírica), se utilizan desde hace muchos años.Sin embargo, recientemente, se han comercializado otras vacunas combinadas que permiten administrar simultá-neamente muchos más antígenos a la vez y simplificar la vacunación sistemática. La utilización de estas vacunastiene muchas ventajas (tabla 4), pero para poder implantar su uso es necesario demostrar que su efectividad essimilar a la de sus componentes por separado y su seguridad igual o superior.

En la tabla 5 se describen las vacunas combinadas existentes en nuestro país en la actualidad, que en su mayo-ría van destinadas a la población pediátrica y que posiblemente se incorporen en el calendario vacunal en un futu-ro no muy lejano.


276

Ventajas• Permiten administrar varios antígenos a la vez• Reducen el número de inyecciones• Mejoran el cumplimiento y la cobertura• Disminuyen el número de visitas médicas• Reducen el coste en personal sanitario y material• Simplifica los calendarios de vacunación

Inconvenientes• Son más caras, ya que para su comercialización se debe comprobar de nuevo su eficacia, seguridad y estabilidad• Combinaciones de vacunas con distintas pautas de administración pueden crear confusión si el registro vacunal para un mismo

paciente es distinto• Algunos preparados comerciales (vacuna tos ferina acelular) no son intercambiables

TABLA 4. Ventajas e inconvenientes de las vacunas combinadas

3.10. Vacuna combinada antihepatitis A y BEsta vacuna, que ya se está administrando a los adolescentes en algunas comunidades autónomas, como Cataluña,tiene también algunas indicaciones en población adulta que se describen a continuación.

3.10.1. ComposiciónExisten dos presentaciones:

Niños y adolescentes (1-18 años). Contiene 360 UE de virus de la hepatitis A inactivados y 10 µg de proteínarecombinante del HBsAg del virus de la hepatitis B.

Mayores de 18 años y adultos. Contiene 720 UE de virus de la hepatitis A inactivados y 20 µg de proteínarecombinante del HBsAg del virus de la hepatitis B.

3.10.2. IndicacionesSegún el Ministerio de Sanidad y Consumo (1997), esta vacuna está indicada para:

a) Viajeros a zonas endémicas de hepatitis A y de hepatitis B (OMS, Ministerio de Sanidad y Consumo): África,América del Sur, Mediterráneo oriental, Sudeste asiático, China, islas del Pacífico excepto Australia, NuevaZelanda y Japón.

b) Homosexuales masculinos con múltiples parejas.c) Usuarios de drogas por vía parenteral.d) Pacientes hemofílicos.e) Personal sanitario de hospitales.

3.10.3. Pauta de administraciónLa pauta recomendada es de tres dosis de 1 ml, administradas a los 0, 1 y 6 meses, por vía intramuscular en del-toides. Podría ser introducida en el calendario vacunal sistemático a los 12 años, en sustitución de la vacuna de lahepatitis B. En Cataluña se introdujo una experiencia de este tipo en octubre de 1998.

3.10.4. Efectos secundariosLos efectos secundarios y la eficacia son comparables a los observados cuando se administran ambas vacunas a lavez, en sitios distintos, o de forma aislada una u otra.

3.11. Inmunizaciones en el embarazoTodas las mujeres en edad fértil deberían estar inmunizadas contra las enfermedades más comunes que pueden su-poner un riesgo durante el embarazo y para las que existan vacunas efectivas.

La decisión de vacunar a una mujer embarazada se debe basar en la valoración de la probabilidad real de infec-ción, del riesgo que supone la enfermedad para la madre y el feto, y de los efectos de la vacuna sobre ambos. Es dedestacar que durante el período de lactancia materna se puede administrar cualquier tipo de vacuna tanto a lamadre como al niño.

Para valorar la indicación de las vacunas durante el embarazo, debe distinguirse entre las de gérmenes vivos ate-nuados y las de gérmenes inactivados o muertos (tabla 6).


277

• Triple vírica• TD• Td• DTP• DTPa

• DTP + Hib• DTP + Hib + VPI• DTP + HB• DTPa + Hib• DTPa + HB

• DTPa + Hib + VPI• DTPa + Hib + VPI + HB• TD-VPI• HA + HB

TABLA 5. Vacunas combinadas disponibles en España

T: tétanos. D: difteria, d: difteria para adultos, HiB: H. Influenza tipo b, H: hepatitis, a: acelular;


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Vacunas contraindicadas • Triple vírica • Varicela• Rubéola • BCG• Fiebre tifoidea oral • Polio oral

Vacunas no recomendadas en que se debe • Fiebre amarillavalorar el riesgo-beneficio • Polio oral y parenteral

Vacunas sin contraindicaciones • Tétanos* • Hepatitis B• Difteria** • Hepatitis A****• Gripe*** • Neumococo• Rabia • Menginococo A y C

*Se debe asegurar una correcta inmunización de las embarazadas.**El laboratorio que comercializa la vacuna en España recomienda no administrarla a embarazadas o mujeres que estén lactando por la escasa experienciaen nuestro medio; sin embargo; parece ser que la vacuna no difiere de la comercializada en EE.UU. donde se aconseja administrarla de forma sistemáticaa embarazadas y sin especial precaución a lactantes.***Se recomienda la vacunación de gestantes a partir de la semana 14 durante el período epidémico de la gripe (ver texto).****No se ha determinado la seguridad de la vacuna de la hepatitis A, pero, por tratarse de una vacuna inactivada, posiblemente el riesgo sea muy bajo.Tambien se precisan más estudios sobre la seguridad de la administración de la vacuna contra H. influenzae durante el embarazo; sin embargo, distintosautores recomiendan su administración en caso de estar indicada, e incluso se ha utilizado para conferir inmunidad al lactante.

TABLA 6. Vacunación durante el embarazo

3.11.1. Vacunas de gérmenes vivosEstán contraindicadas durante el embarazo. Sin embargo algunas de ellas, como la vacuna de la fiebre amarilla, sepueden administrar valorando la relación riesgo-beneficio, si la exposición es inevitable. Asímismo, no existe nin-guna contraindicación para vacunar con vacunas de gérmenes vivos a quienes conviven con embarazadas.

Las vacunas de virus vivos deben evitarse durante los 3 meses previos a la concepción. Si bien en el caso de larubéola, no se han observado malformaciones en los hijos de mujeres vacunadas que quedaron embarazadas en eseperíodo de tiempo sí que se ha descrito una mayor incidencia de abortos, por lo que se debe recomendar evitar elembarazo durante estos meses. Si éste se produjera es conveniente informar a las embarazadas sobre las posiblesconsecuencias de la vacuna, pero no existe riesgo suficiente para aconsejar el aborto. El hecho de solicitar porescrito el compromiso de evitar el embarazo puede repercutir negativamente en la cobertura vacunal; sin embargo,algunos profesionales lo solicitan por motivos legales.

Dado que la infección por el virus de la rubéola puede producir malformaciones en el feto, es preferible vacunara todas las mujeres en la adolescencia. Otra estrategia para mejorar la cobertura y seguridad de la vacunación es suadministración inmediatamente después del parto a las mujeres seronegativas.

En relación a la vacuna de la polio, si existe un riesgo elevado de exposición se administra una dosis de recuerdode vacuna inactivada en mujeres correctamente vacunadas que no han recibido ninguna dosis en los últimos 10 años.Si la paciente no está inmunizada, se administra vacuna inactivada siguiendo el esquema anteriormente descrito.

3.11.2. Vacunas de gérmenes muertos o inactivadosSe pueden administrar durante el embarazo, aunque debe hacerse preferentemente durante el segundo y tercer tri-mestre. En el primer trimestre debe valorarse su indicación y, si el riesgo que supone contraer la enfermedad es ele-vado, se pueden administrar.

La vacuna de la rabia está indicada en todos los casos de exposición materna dada la elevada mortalidad de laenfermedad.

3.11.3. InmunoglobulinasLa administración de inmunoglobulinas para prevenir el riesgo de infección durante el embarazo se limita a la expo-sición al virus del sarampión, hepatitis B, rabia, tétanos, hepatitis A y varicela. No son útiles para prevenir la paro-tiditis. Si bien su eficacia para prevenir la rubéola es escasa o nula, algunos autores consideran que la inmunoglo-bulina puede estar indicada en aquellos casos de madres que desean continuar con el embarazo.

En el caso de exposición al virus de la hepatitis A o del sarampión, no se dispone de inmunoglobulina específi-ca y se debe administrar la inespecífica.

Para prevenir la hepatitis A se administran 0,02 ml/kg por vía intramuscular en dosis única, lo más pronto posi-ble en las dos primeras semanas postexposición.

En caso de exposición al sarampión, la dosis recomendada de inmunoglobulina inespecífica es de 0,25 ml/kg porvía intramuscular en dosis única hasta un máximo de 15 ml en los 6 días siguientes al posible contagio.

La inmunoglobulina antivaricela puede prevenir la varicela materna, que durante el embarazo suele producirmanifestaciones más severas. Sin embargo, no está indicada para prevenir la varicela congénita y se administrasolamente en el caso de recién nacidos cuya madre ha contraído la enfermedad en los 5 días previos al parto o 2 días después del mismo. En los últimos años, la inmunoglobulina antivaricela ya no está disponible en lasfarmacias.

3.11.4. RecomendacionesComo ya se ha comentado, durante el embarazo, antes de tomar una decisión, se deberá individualizar cada caso yvalorar el riesgo de infección, junto con los beneficios y riesgos que implica la vacunación.

Todas las embarazadas deben estar correctamente vacunadas del tétanos antes del parto. Si la mujer ya estabavacunada, pero no ha recibido ninguna dosis en los últimos 10 años, se le debe administrar una de recuerdo. Aque-llas mujeres que no están vacunadas o lo están de forma incompleta deben recibir las dosis adecuadas para com-pletar la vacunación.

Recientemente el CDC ha recomendado la administración sistemática de la vacuna antigripal, durante el períodoepidémico de la gripe, a las gestantes a partir de la semana 14, ya que durante el embarazo existe una mayor mor-bilidad asociada a la infección.

Durante el período de lactancia materna se puede administrar cualquier tipo de vacuna, tanto a la madre comoal niño.

Las estrategias para mejorar la vacunación de las mujeres en edad fértil se pueden basar en la vacunación siste-mática de las adolescentes no inmunizadas, en el momento del paso de la consulta de pediatría a la del médico defamilia; en la vacunación de los padres no inmunizados en la consulta de pediatría y en la vacunación durante elposparto.

3.12. Vacunación de pacientes inmunodeprimidosLos pacientes inmunodeprimidos suelen tener una respuesta inmunitaria a las vacunas inferior a la de las personasinmunocompetentes. Sin embargo, su vacunación puede ser beneficiosa para prevenir algunas infecciones que enellos revisten mayor gravedad. Por esta razón, debe establecerse un programa de vacunaciones adaptado de formaindividual a los riesgos a que se hallan expuestos estos pacientes.

La creciente prevalencia en nuestro medio de personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana,hace necesario el conocimiento de las vacunas recomendadas para estos pacientes, que no difieren mucho de lasindicadas para otros enfermos inmunodeprimidos.

Para establecer las necesidades de vacunación y sus contraindicaciones, debe distinguirse entre tres grupos depacientes:

a) Personas infectadas por el VIH.b) Personas con inmunosupresión severa no relacionada con el VIH. Este grupo incluiría a los pacientes afectos de

déficit inmunológicos congénitos, leucemias, linfomas, neoplasias y pacientes en tratamiento con quimiotera-pia y radioterapia o con corticosteroides a dosis altas.La dosis de corticosteroides capaz de producir inmunosupresión es la equivalente a 20 mg/día de prednisona du-rante 2 o más semanas. Esta dosis produce un grado de inmunosupresión suficiente para contraindicar la admi-nistración de vacunas de virus vivos, por lo que se debe esperar para administrarlas al menos 3 meses desde lainterrupción del tratamiento. No implican inmunosupresión relevante los tratamientos de menos de 2 semanas,las dosis bajas o moderadas, los tratamientos a largo plazo a días alternos con preparados de vida media corta,el tratamiento sustitutivo fisiológico (5 mg de prednisona), los tratamientos tópicos (oculares, dermatológicos,aerosoles) o las inyecciones intraarticulares, en sinoviales o tendones.Si se administra una vacuna 2 semanas antes o durante un tratamiento inmunosupresor, debe considerarse quela persona no está inmunizada y hay que vacunarla 3 meses después de finalizar el tratamiento.


279

En caso de trasplantes alogénicos, las vacunas de virus vivos están contraindicadas durante los 2 años siguientes.c) Personas con trastornos que causan déficit inmunológicos limitados (asplenia, insuficiencia renal, cirrosis hepá-

tica, alcoholismo, etc.). Las vacunas requeridas están en función de la patología de base. En ocasiones se pre-cisan dosis más elevadas o de recuerdo más frecuentes, pero no hay ninguna vacuna contraindicada, por lo quese deben administrar las vacunas según el esquema habitual.En la tabla 7 se resumen algunas de las precauciones a adoptar en los pacientes inmunodeprimidos. Es de des-tacar que las vacunas con gérmenes inactivados, anatoxinas o polisacáridos no implican ningún riesgo para estospacientes, y que la vacunación debe realizarse lo antes posible en el curso de la enfermedad, o antes de que éstase produzca en aquellos casos en que se prevea que se alterará la capacidad de respuesta inmunitaria del pacien-te (quimioterapia, esplenectomía, etc.).La vacunación de las personas que conviven con inmunodeprimidos es una buena estrategia para prevenir el con-tagio de enfermedades infecciosas, sobre todo cuando se hallan en un estado de inmunosupresión avanzada queimpide obtener una buena respuesta a las vacunas.


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Grupo A Grupo B Grupo C

Gérmenes vivos• Triple vírica No No Sí

Gérmenes muertos, toxoides y vacunasde polisacáridos Sí Sí Sí

Vacunas con virus vivos en convivientes• Polio oral No No Sí• Triple vírica Sí Sí Sí

Grupo A: Personas infectadas por VIH.Grupo B: Personas con inmunosupresión severa no relacionada con VIH.Grupo C: Personas con trastornos que causan déficit inmunológicos limitados.

TABLA 7. Aspectos a tener en cuenta en la vacunación de inmunodeprimidos

3.12.1. Indicaciones de las vacunasEn la tabla 8 se resumen las indicaciones de algunas vacunas, en función del grupo al que pertenece el paciente.

Td. Debe administrarse según las pautas y dosis habituales. No se ha descrito una mayor incidencia de efectossecundarios en estos pacientes.

Algunos autores recomiendan la revacunación a los 5 años en los pacientes infectados por el VIH. Otros acon-sejan la administración de inmunoglobulina antitetánica en caso de heridas tetanígenas, incluso en aquellospacientes correctamente vacunados. Sin embargo, no existen estudios que justifiquen esta indicación. El CDC reco-mienda seguir la misma pauta que en el caso de personas inmunocompetentes para la administración de vacunas einmunoglobulinas antitetánicas.

Triple vírica. Como norma general, está contraindicada en personas con inmunosupresión severa.Diversos estudios realizados sobre el efecto de la triple vírica en pacientes infectados por VIH no han observa-

do reacciones adversas graves. Por este motivo, hasta hace poco se ha recomendado administrarla a los niños por-tadores del VIH y a los adultos infectados por VIH en que exista una indicación clara de vacunación.

Sin embargo, se han descrito reacciones adversas graves que han provocado la muerte a seis pacientes afectosde sida en estadio avanzado a los que se vacunó del sarampión. Este hecho ha motivado que actualmente no serecomiende la vacuna triple vírica para pacientes infectados, que estén severamente inmunodeprimidos.

El Advisory Committee on Immunization Practices de Estados Unidos recomienda no administrar la vacuna triplevírica ni la del sarampión a aquellas personas que tengan una de las siguientes condiciones:

• Una cifra de linfocitos T CD4 inferior a 750 en niños menores de 12 meses, inferior a 500 en niños de 1 a 5 añoso inferior a 200 en mayores de 5 años.

• Si los linfocitos T CD4 constituyen un porcentaje inferior al 15% del total de linfocitos en niños menores de 13 años o inferior al 14% a partir de los 13 años.

Otro aspecto a destacar es que todos los pacientes inmunodeprimidos que se vean expuestos al virus del saram-pión deben ser tratados con inmunoglobulina (0,5 ml/kg de peso IM; máximo: 15 ml) antes de los 6 días posterio-res a la exposición incluso si están vacunados.

La administración de la vacuna triple vírica no está contraindicada ni en los contactos ni en los convivientes conpersonas infectadas por VIH o inmunodeprimidas por otras causas.

Polio. La vacuna oral de virus vivos atenuados no debe administrarse ni a inmunodeprimidos ni a quienes con-viven con ellos ni al personal sanitario que los atiende. En estos casos, la vacuna de elección es la inactivada deuso parenteral. La vacuna de la polio está indicada solamente en aquellas personas en las que exista un riesgo ele-vado de contagio, ya sea por su profesión o por viajes a zonas endémicas.

Si se administra inadvertidamente la vacuna oral a un contacto próximo de una persona inmunodeprimida,entonces debe evitarse el contacto entre ellos durante 4-6 semanas después de la vacunación. Si no es posible quese separen, se recomienda realizar una cuidadosa higiene y un escrupuloso lavado de manos tras el contacto conheces, así como evitar el contacto con saliva.

Hepatitis B. Debe administrarse a pacientes hemodializados y en caso de insuficiencia renal que pueda precisarhemodiálisis o trasplante renal futuros. En otros pacientes inmunodeprimidos, debe valorarse su indicación en fun-ción del riesgo individual de exposición. Se precisan dosis mayores (el doble de la habitual) y de recuerdo más fre-cuentes en pacientes afectos de insuficiencia renal o inmunodeprimidos. La necesidad de dosis de recuerdo se esta-blece en función del nivel de anticuerpos que en los pacientes dializados se determina cada 12 meses, y en otrostipos de inmunodepresión, cada 3-5 años.

En portadores del VIH se desconoce si se precisan dosis mayores. Algunos autores han obtenido mayores tasasde seroconversión con dosis más elevadas (40 µg) y otros con mayor número de dosis. Una de las estrategias reco-mendadas es la determinación de los títulos de anti-HBsAg y, si son bajos (inferiores a 10 U/l), administrar de unaa tres dosis adicionales hasta llegar a un máximo de seis.


281

Grupo A Grupo B Grupo C

Td R R R

Triple vírica UId C UI

Polio oral C C UI

Polio inactivada UI UI UI

Hepatitis Bb UI UI UIa

Gripe R R R

Neumococo R R Rc

Haemophilus influenzae tipo b UI UI UIc

Meningococo UI UI UIc

a: Recomendada en la insuficiencia renal.b: Se precisan dosis mayores (el doble de la habitual) y de recuerdo más frecuente en pacientes afectos de insuficiencia renal o inmunodeprimidos.La necesidad de dosis de recuerdo se establece en función del nivel de anticuerpos, que en estos pacientes se determina periódicamente.c: Recomendada en asplenia.Grupo A: personas infectadas por VIH.Grupo B: personas con inmunosupresión severa no relacionada con VIH.Grupo C: personas con trastornos que causan déficit inmunológicos limitados.d: No administrar si CD4 < 200 o < 14% del total de linfocitos (ver texto).R: recomendada; C: contraindicada; UI: usar si está indicada.s

TABLA 8. Vacunas en inmunodeprimidos

Gripe. Se recomienda su administración anual a las dosis habituales. No se ha demostrado que dosis mayores ode recuerdo aumenten su efectividad.

Neumococo. Debe vacunarse a todos los pacientes inmunodeprimidos y administrar una única dosis de recuer-do a los 3-5 años de la primera.

Haemophilus influenzae tipo b. Con los datos disponibles en la actualidad de la incidencia de esta infección ennuestro medio, no es posible realizar ninguna recomendación sobre su indicación para los adultos. Deberá valorar-se individualmente cada caso.

Varicela. Se puede considerar su administración en pacientes infectados por VIH con un porcentaje de CD4 ≥25% del total de linfocitos.

Otras vacunas. Las siguientes vacunas están contraindicadas en los grupos a y b definidos anteriormente: BCG,polio oral, fiebre tifoidea oral y fiebre amarilla. Pueden administrarse, si están indicadas, las vacunas de la polioparenteral, el cólera, la fiebre tifoidea parenteral de polisacáridos, la rabia, la hepatitis A y el meningoco-co A y C.

Inmunoglobulinas. En general, sus indicaciones son las mismas que en inmunocompetentes, salvo algunasexcepciones (tabla 9). En el caso de contacto con enfermos afectos de varicela, debe administrarse inmunoglobu-lina antivaricela-zoster lo antes posible dentro de las primeras 96 horas siguientes al contacto con el enfermo. Sedesconoce la efectividad del aciclovir para prevenir la enfermedad, aunque posiblemente sea efectivo.


282

Tipo de inmunoglobulina Indicaciones Dosis

Inespecífica • Profilaxis postexposición al sarampión en 0,50 ml/kginmunodeprimidos antes de 6 días del contacto (máx = 15 ml)

Específica Antihepatitis B • Profilaxis postexposición 0,06 ml/kg*- Punción accidental antes de 7 días- Contacto sexual antes de 14 días

Antivaricela-zóster • Profilaxis postexposición a varicela o zoster 125 U/10 kgen inmunodeprimidos y embarazadas (máx = 625 U)

*En caso de no administrar vacuna, repetir la dosis al mes.

TABLA 9. Profilaxis con inmunoglobulinas en situaciones especiales.

3.12.2. Implicaciones de la vacunación en pacientes infectados por VIHExisten diversos estudios sobre las repercusiones de la administración de vacunas en pacientes portadores del VIHque muestran que los efectos secundarios no son más graves y que las vacunas no empeoran el estado inmunitariodel paciente. Si bien se ha observado un aumento de la replicación viral en algunos casos, ésta no implica un em-peoramiento en el curso de la enfermedad.

Estudios recientes sobre la efectividad de las vacunas en estos pacientes han observado distintas respuestasdependiendo del tipo de antígeno y del estado vacunal previo:

a) La respuesta a las vacunas mediadas por linfocitos B, como la del neumococo, no varía con los distintos nivelesde CD4 y es similar, o ligeramente inferior, a la de las personas sanas.

b) La respuesta a los antígenos que estimulan a los linfocitos T, como la vacuna del tétanos, se halla alterada enlos portadores del VIH. El nivel de anticuerpos generado está en relación con el de CD4, si bien no se ha esta-blecido un nivel de CD4 a partir del cual las distintas vacunas no sean eficientes. Algunos autores sitúan el lími-te en 100 CD4, mientras que para otros estaría entre 200 y 300 CD4.

c) Aquellos pacientes que recibieron una primovacunación adecuada con vacunas que estimulan a los linfocitos T(difteria, tétanos o polio parenteral) antes de que su inmunidad se viera alterada, responden de forma efectivaa las dosis de recuerdo incluso con niveles de CD4 bajos, aunque con menor intensidad que las personas inmu-nocompetentes.


283

• Actualmente, la vacuna de la hepatitis A tiene indicaciones limitadas, pero en un futuro podría formar partedel calendario vacunal sistemático junto a la de la hepatitis B.

• En caso de estar indicada la vacuna de la fiebre tifoidea, la vacuna parenteral de polisacáridos parece la másrecomendable por precisar una dosis única, la escasez de efectos secundarios, y poder administrarse a losniños a partir de los 2 años.

• La epidemiología de las infecciones por el Haemophilus influenzae tipo b en los adultos hace que la vacunano tenga aún para ellos unas indicaciones bien definidas.

• La vacuna de la varicela es eficaz y cuando se administra a niños sanos presenta efectos secundarios leves.Podría incluirse en un futuro en el calendario vacunal sistemático del niño.

• La detección de niveles menores de protección frente al sarampión en los niños de 6-9 años hizo tomar a lasautoridades sanitarias la decisión de avanzar la edad de la segunda dosis de triple vírica a los 4-6 años, conlo que la incidencia de casos ha disminuido considerablemente.

• La ausencia de poliomielitis paralítica en España hace innecesaria la administración rutinaria de la vacuna enlos adultos, que se reserva sólo para algunas circunstancias concretas en que se empleará la VPI.

• Las vacunas con gérmenes vivos se deben evitar en embarazadas e inmunodeprimidos, si bien existen algunasexcepciones.

• Las vacunas de gérmenes muertos o inactivados se pueden administrar a inmunodeprimidos y embarazadas,preferentemente en el segundo y tercer trimestre.

• Todas las embarazadas deberían estar correctamente vacunadas del tétanos al final del embarazo y de la gripecuando coincida el embarazo con el período epidémico de esta enfermedad.

• Debe vacunarse a los pacientes inmunodeprimidos, preferentemente en las fases iniciales de la enfermedad.No existe acuerdo sobre el número de CD4 que marca el límite a partir del cual es inefectivo vacunar a unpaciente infectado por VIH.

• La vacunación en inmunodeprimidos no provoca un empeoramiento del curso de la enfermedad ni efectossecundarios más graves.

Puntos clave

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286

287

4. Calendarios vacunales

J. Pericas Bosch

4.1. IntroducciónEl calendario de vacunas sistemáticas varía según el país, la comunidad autónoma y la institución o el grupo de ex-pertos que efectúa las recomendaciones. Los calendarios de vacunaciones sistemáticas se van modificando con eltiempo en función de la disponibilidad de nuevas o mejores vacunas y de los cambios en la epidemiología de lasenfermedades prevenibles mediante ellas.

En España, cada comunidad autónoma ha elaborado y publicado su propio calendario de vacunas sistemáticas;aunque son similares en muchos aspectos, difieren entre sí en las vacunas que incluyen y las edades en que lasrecomiendan.

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud efectuó en diciembre de 2000 sus propias recomenda-ciones para el año 2001.

Diversas sociedades científicas han publicado también sus recomendaciones en forma de calendarios de vacuna-ciones sistemáticas. Así, la Asociación Española de Pediatría (AEP), a través de su Comité Asesor de Vacunas, consti-tuido en 1994, ya efectuó las suyas en los años 1995 y 1999 y las ha revisado a finales de 2000, con la intención deunificar los calendarios de las diferentes autonomías. Las principales novedades en 1995 fueron el adelanto de la cro-nología de la primovacunación a los 2-4-6 meses y la introducción de la vacuna antihepatitis B en los lactantes y dela segunda dosis de vacuna triple vírica, que en ese momento se recomendaba a los 11-12 años. Las modificacionesmás importantes en el calendario de la AEP para 1999 fueron el adelanto de la segunda dosis de vacuna triple vírica alos 3-6 años, la introducción de márgenes de edad en las recomendaciones para diversas vacunas y dejar a la decisiónde las diferentes comunidades autónomas la pauta de administración neonatal de la vacuna antihepatitis B.

Durante el año 1999 se generalizó la administración sistemática de la vacuna anti-Hib a los 2-4-6-18 meses. A finales del año 2000 se introdujo en el calendario la vacuna antimeningococo C a los 2-4-6 meses.

En la primavera de 2001, la AEP publicó un nuevo calendario con las recomendaciones para el bienio 2001-2002,que introducía importantes novedades.

Por su parte, la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPAP), publicó en su página web(www.aepap.org), a principios del año 2001, su propio calendario de vacunaciones sistemáticas, similar al de laAEP. Este calendario recoge, entre otras fuentes, las recomendaciones de su Grupo de Trabajo de Prevención en laInfancia y la Adolescencia (PREVINFAD), vinculado a la AEP y también a la Sociedad Española de Medicina deFamilia y Comunitaria (semFYC) a través del Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS).

Las sociedades científicas de otros países también publican, con frecuencia variable, sus recomendaciones rela-tivas al calendario de vacunaciones sistemáticas para los niños y adolescentes en sus respectivos ámbitos. Entreestas sociedades destacan la American Academy of Pediatrics (AAP), el Advisory Committee on Immunization Prac-tices (ACIP) y la American Academy of Family Physicians (AAFP), que publican anualmente y de forma conjunta elcalendario de vacunas recomendado para ese año.

Recogeremos aquí todos estos calendarios vacunales, destacando tanto los aspectos que los asemejan o los dife-rencian, como las particularidades que encierra cada uno de ellos. Aunque a menudo estas particularidades tradu-cen diferencias reales —epidemiológicas y sociosanitarias— entre sus distintos ámbitos de aplicación, en otrasocasiones se deben a la existencia de distintos grupos de expertos en el mismo tema, que trabajan de forma esca-samente coordinada.

4.2. Calendarios autonómicos españoles 2000-2001En la tabla 1 se muestra una relación actualizada a principios de 2001 de los calendarios vacunales vigentes en lasdiferentes comunidades autónomas (CCAA) españolas. Pese a su aparente diversidad, todos tienen en común lassiguientes inmunizaciones: hepatitis B, difteria, tétanos, tos ferina, H. influenzae tipo b, polio oral, meningococo C,sarampión, rubéola y paperas. Así mismo, el número de dosis indicadas de cada componente es muy similar. Existen,sin embargo, algunas diferencias entre ellos, que exponemos a continuación.


288

TABLA 1. Calendarios españoles de vacunación

Andalucía(sep/2000)

Aragón(oct/2000)

Asturias(nov/2000)

Baleares(oct/2000)

Canarias(dic/2000)

Cantabria(ene/2001)

Castilla y León(oct/2000)

Castilla-La Mancha(ene/2001)

Cataluña(oct/2000)

Extremadura(feb/2001)

0 mes

VHB

VHB

VHB

—

—

VHB

VHB

VHB

—

VHB

2 m

VHBDTPeHibVPO MeC

VHBDTPeHibVPO MeC

VHBDTPeHibVPO MeC

VHBDTPeHibVPO MeC

DTPeHibVPO MeC

VHBDTPeHibVPO MeC

VHBDTPaHibVPO MeC

VHBDTPeHibVPO MeC

DTPeHibVPO MeC

DTPeHibVPO MeC

4 m

DTPeHibVPO MeC

DTPeHibVPO MeC

DTPeHibVPO MeC

VHBDTPeHibVPO MeC

DTPeHibVPO MeC

DTPeHibVPO MeC

DTPaHibVPO MeC

DTPeHibVPO MeC

DTPeHibVPO MeC

DTPeHibVPO MeC

6 m

VHBDTPeHibVPO MeC

VHBDTPeHibVPO MeC

VHBDTPeHibVPO MeC

VHBDTPeHibVPO MeC

DTPeHibVPO MeC

VHBDTPeHibVPO MeC

VHBDTPaHibVPO MeC

VHBDTPeHibVPO MeC

DTPeHibVPO MeC

VHBDTPeHibVPO MeC

15 m

DTPe HibVPOSRP

SRP

SRP

SRP

SRP

SRP

SRP

SRP

SRP

SRP

18 m

—

DTPaHibVPO

DTPaVPO

DTPaHibVPO

DTPeHibVPO

DTPeHibVPO

DTPaHibVPO

DTPaHibVPO

DTPaHibVPO

DTPaHibVPO

3 años

—

—

SRP

—

—

—

—

—

—

—

4 a

—

—

—

—

SRP

—

—

—

DTPaVPO SRP

—

6 a

DTPa VPO SRP

DTVPO SRP

DTPaVPO

DTVPO SRP

DTPaVPO

DTPaVPO SRP

DTPaVPO SRP

DTPaVPO SRP

—

DTPaVPO SRP

11 a

SRP

VHB-3d SRP

—

VHB-3dSRP

VHB-3dSRP

SRP

SRP

SRP

—

—

12 a

VHB-3d

—

—

—

—

VHB-3d

VHB-3d

—

VHB-3dVHA-3d

—

13 a

—

—

Td VHB-3d

—

—

—

—

—

—

VHB-3d

14 a

Td

Td VHB-3d

—

Td

Td

Td

Td

TdVHB-3d

Td

Td

(Continúa)

4. CALENDARIOS VACUNALES

289

TABLA 1. Calendarios españoles de vacunación (Cont.)

0 mes 2 m 4 m 6 m 15 m 18 m 3 años 4 a 6 a 11 a 12 a 13 a 14 a

Galicia(nov/2000)

Madrid(nov/2000)

Murcia(ene/2001)

Navarra(jul/2000)

La Rioja(ene/2001)

Valencia(ene/2001)

País Vasco(ene/2001)

VHB

VHB

—

—

—

VHB

BCG

VHBDTPeHibVPO MeC

VHBDTPaHibVPO MeC

VHBDTPeHibVPO MeC

VHBDTPeHibVPO MeC

VHBDTPeHibVPO MeC

VHBDTPeHibVPO MeC

VHBDTPaHibVPO MeC

DTPeHibVPO MeC

DTPaHibVPO MeC

VHBDTPeHibVPO MeC

VHBDTPeHibVPO MeC

VHBDTPeHibVPO MeC

DTPeHibVPO MeC

VHBDTPaHibVPO MeC

VHBDTPeHibVPO MeC

VHBDTPaHibVPO MeC

VHBDTPeHibVPO MeC

VHBDTPeHibVPO MeC

VHBDTPeHibVPO MeC

VHBDTPeHibVPO MeC

VHBDTPaHibVPO MeC

SRP

SRP

SRP

SRP

SRP

SRP

SRP(12 m)

DTPaHibVPO

DTPaHibVPO

DTPaHibVPO

DTPaVPO

DTPaVPO

DTPaHibVPO

DTPaHibVPO

SRP

—

—

—

SRP

—

—

—

DTPaVPO SRP

—

—

—

—

SRP

DTPaVPO

—

DTPaVPO SRP

DTVPO SRP

DTPaVPO

DTPaVPO SRP

DTPaVPO

—

VHB-3d SRP

VHB-3d SRP

SRP

SRP

—

—

VHB-3d

—

—

—

—

VHB-3d

—

—

—

—

VHB-3d

VHB-3d

—

VHB-3d

Td

Td

Td

Td

Td

Td

Td (16 a)

VHB. hepatitis B. SRP. sarampión, rubéola y paperas.DTPe. difteria, tétanos y tos ferina entera. DT. difteria infantil y tétanos.DTPa. difteria, tétanos y tos ferina acelular. Td. tétanos y difteria de adulto (nueva Td de recuerdo cada 10 años).Hib. Haemophilus influenzae tipo b. VHA. hepatitis A.VPO. polio oral. BCG. tuberculosis.MeC. meningococo C.Las vacunaciones escritas en cursiva representan pautas provisionales de rescate de los niños que, por su edad, no recibieron dichas vacunas con anterioridada la entrada en vigor de los nuevos calendarios vacunales.

Tuberculosis. Sólo se incluye en el calendario de vacunas sistemáticas del País Vasco. El papel de la vacuna dela tuberculosis (BCG) en los países desarrollados es limitado, por su incierta eficacia en la prevención de la infec-ción tuberculosa y por la interferencia de la reactividad a la tuberculina provocada por la vacuna en la lucha anti-tuberculosa basada en la prueba de la tuberculina y la quimioprofilaxis.

Difteria-tétanos-tos ferina. El número de dosis y las edades de administración son similares en todos los calen-darios. Existen, sin embargo, diferencias en el tipo de vacuna recomendado. En algunas CCAA se recomienda la va-cuna anti-tos ferina acelular (DTPa) para todas las dosis de DTP; en otras se recomienda la vacuna de células ente-

ras (DTPe) para las tres primeras dosis (2-4-6 meses) y la DTPa para las dosis de los 18 meses y 4-6 años; en algu-nas, por último, sigue recomendándose la DT, sin componente anti-tos ferina, a los 4-6 años. Sí que existe coinci-dencia en el uso de la Td (tétanos-difteria de adultos) a los 14 años. Algunas CCAA indican un rango de edades parasu administración (14-16 años) y una (País Vasco) la recomienda a los 16 años.

Haemophilus influenzae tipo b. Todas las CCAA recomiendan una serie inicial a los 2-4-6 meses y un refuerzo alos 15 (Andalucía) o 18 meses (el resto de CCAA, salvo Navarra, La Rioja y Asturias).

Poliomielitis. Todas las CCAA administran la vacuna antipoliomielítica oral a los 2-4-6-18 meses (Andalucía alos 15) y a los 6 años, salvo en Cataluña, donde para la quinta dosis se admite un rango entre los 4-6 años, y enMadrid, donde se administra a los 4 años.

Triple vírica. En todas las CCAA se recomienda la primera dosis a los 15 meses, salvo en el País Vasco, que la re-comienda a los 12 meses. Para la segunda dosis de vacuna triple vírica, la edad recomendada varía entre los 3 años(La Rioja, Galicia y Asturias), 4 años (Cataluña, Canarias, Madrid y País Vasco) y 6 años (el resto). Se establece tam-bién en la mayor parte de CCAA una edad (11 años) para el “rescate” de los niños que no recibieron la segunda dosisde vacuna con anterioridad a la entrada en vigor de los respectivos calendarios. En otras, como en Cataluña, cuandose adelantó la segunda dosis de triple vírica de los 11 a los 4 años se implantó un programa de vacunación para todoslos niños de 4 a 11 años, por lo que actualmente ya no se administra esta vacuna a los 11 años, como hasta entonces.

Hepatitis B. Algunas CCAA vacunan con la pauta 0-2-6 meses (Andalucía, Aragón, Asturias, Cantabria, Castillay León, Castilla-La Mancha, Extremadura, Galicia, Madrid y Comunidad Valenciana). Otras, a los 2-4-6 meses (Ba-leares, Navarra, La Rioja y País Vasco). Otras, por fin, a los 11 años, como en Canarias, o a los 12, como en Cataluña,donde se vacuna a esta edad utilizando la vacuna combinada antihepatitis A + B.

La elección de una u otra pauta por los expertos de las diferentes CCAA debiera depender, en principio, de lassiguientes consideraciones:

a) Existe acuerdo en que la estrategia vacunal más eficaz es la vacunación universal, considerando como priorita-rios los recién nacidos, por su alta frecuencia de evolución desfavorable, y los adolescentes, porque a los 20-30años constituirán el grupo de edad más afectado. Aunque hay acuerdo en que la vacunación universal constitu-ye la estrategia idónea, persisten las discrepancias en cuanto a la mejor forma de implementarla, ya que depen-de de varios factores, algunos poco conocidos:- Endemicidad de la infección por VHB.- Existencia y coberturas de distintos programas (vacunación en lactantes y/o adolescentes, cribado de embara-

zadas HBsAg(+) y vacunación de sus hijos recién nacidos).- Duración de la protección proporcionada por la vacuna.- Coste de las vacunas y de la logística necesaria para su administración, etc.

b) En nuestro medio quizás lo que tendría mejor relación coste-beneficio sería vacunar a todos los preadolescentesde 10-12 años y a todos los recién nacidos de madre HBsAg(+), identificados mediante cribado sistemático entodas las embarazadas. Si no existe ese programa o su cobertura es insuficiente, sería preferible la vacunaciónuniversal de los recién nacidos e, idealmente, también de los adolescentes, hasta que la primera cohorte derecién nacidos vacunados llegara a la adolescencia.

Meningococo C. Todos los calendarios contemplan la administración de la vacuna antimeningocócica C conju-gada a los 2-4-6 meses.

4.3. Calendario de la Asociación Española de Pediatría 2000El calendario de la AEP a finales del año 2000, ya con la inclusión de la vacuna conjugada frente al meningococo Ca los 2-4-6 meses, se muestra en la tabla 2. Resulta prácticamente igual a los expuestos para la mayoría de CCAA,con los siguientes matices:

Rangos de edad recomendados. Se introduce este concepto para la administración de todas las vacunas salvolas tres dosis que conforman la serie inicial de primovacunación con las vacunas DTP, Hib y Meningococo C, para lasque indica las edades de 2-4-6 meses, y la vacuna antihepatitis B, para la que efectúa recomendaciones específi-cas. Debe señalarse que todas las dosis de las vacunas recomendadas en los distintos calendarios autonómicos, aúncon sus diferencias, se encuentran dentro de estos márgenes de edad recomendados por la AEP.


290

DTP. Se acepta la DTPa o la DTPe para las primeras tres dosis. Ambas se encuentran disponibles comercialmenteasociadas a la vacuna anti-Haemophilus influenzae. En las siguientes dosis se utilizará DTPa (asociada o no a Hib,según proceda).

Hepatitis B. Se recomienda la vacunación en:

- Neonatos y lactantes. A los 0-2-6 meses de vida en las CCAA sin un programa de cribado de embarazadasHBsAg(+) con amplia cobertura, y a los 2-4-6 meses donde exista ese programa y alcance buenas coberturas.

- Adolescentes de 11-12 años. Para vacunar a niños y adolescentes se recomienda la pauta de 0-1-6 meses.

4.4. Calendario de la Asociación Española de Pediatría 2001-2002Los cambios en este último calendario de la AEP (tabla 3), que incluye sus recomendaciones para el bienio 2001-2002 son:


291

0 meses 2 meses 4 meses 6 meses 12-15 meses 15-18 mmeses 3-6 años 11-12 años 13-16 años

VHBa VHB VHBa VHB VHBx3b

DTPe/a DTPe/a DTPe/a DTPa DTPa Tdd

VPO VPO VPO VPO VPO

Hib Hib Hib Hib

MeC MeC MeC

SRP SRP SRPc

VHB: hepatitis B; DTPe: difteria, tétanos y tos ferina entera; DTPa: difteria, tétanos y tos ferina acelular; Td: tétanos y difteria de adulto; VPO: polio oral; Hib:H. Influenzae tipo b; MeC: meningococo C; SRP: sarampión, rubéola, paperas.a Puede administrarse con pauta 0-2-6 meses o bien 2-4-6 meses.b 3 dosis (0-1-6) si no se han administrado antes.c Administrar 2.ª dosis si no se hubiera hecho antes.d Repetir cada 10 años.

TABLA 2. Calendario vacunal de la Asociación Española de Pediatría 2000

0 meses 2 meses 4 meses 6 meses 12-15 meses 15-18 mmeses 3-6 años 11-12 años 13-16 años

DTPa DTPa DTPa DTPa DTPa Tde

Hib Hib Hib Hib

VPI VPI VPI VPI VPId

HBa HBa, b HBb HBa, b HBe

VARc VARc

MCC MCC MCC

TV TV

DTPa: difteria-tétanos-tos ferina acelular; Hib: Haemophilus influenzae tipo b; VPI: vacuna antipoliomielítica inactivada; HB: hepatitis B;VAR: varicela; MCC: meningitis C conjugada; TV: triple vírica; Td: tétanos-difteria de adultos.a Esquema vacunal de HB 0, 2, 6 meses de edad.b Esquema vacunal de HB 2, 4, 6 meses de edad.c En el momento de disponibilidad de la vacuna, el CAV recomienda la vacunación universal de niños sanos a la edad de 12-15 meses. A los 11-12 años vacunación selectiva de niños no previamente vacunados y con historia clínica fehaciente de no haber pasadola enfermedad.d La 5.ª dosis de VPI en función de: disponibilidad de vacuna combinada DTPa-VPI, del control sanitario de poblaciones emigrantes,de condicionantes epidemiológicos, etc.e En niños no vacunados previamente con HB. Esquema de tres dosis: 0, 1, 6 meses.f Revacunación cada 10 años.

TABLA 3. Calendario vacunal de la Asociación Española de Pediatría 2001-2002

Hepatitis B (HB). Mantiene la doble pauta vacunal en adolescentes y neonatos, en estos últimos con pautas de 2-4-6 meses y 0-2-6 meses, según si existe o no un programa de cribado de gestantes HBsAg(+) con elevadascoberturas.

DTP acelular. En todas las dosis de DTP, por su menor reactogenicidad. Polio inactivada. En todas las dosis de vacuna antipoliomielítica que se administren.Varicela. Vacunación sistemática, cuando esta vacuna sea de libre disposición.Vacunas combinadas. Recomienda su empleo, con el objetivo de:

- Limitar el número de inyecciones.- Permitir la incorporación de nuevas vacunas al calendario vacunal.- Facilitar la armonización de los distintos calendarios existentes actualmente.

Tras la introducción en los calendarios vacunales de la vacuna anti-Hib y/o anti-HB y del cambio de la vacunaantipoliomielítica oral a la inactivada inyectable fue necesario desarrollar vacunas que permitieran minimizar elnúmero de inyecciones y posibilitar realmente la aplicación de los nuevos calendarios.

Vacuna pentavalente DTPa + VPI + Hib (Pentavac e Infanrix-IPV-Hib). Es una vacuna segura e inmunógena,firme candidata a formar parte del calendario de vacunaciones sistemáticas. También se ha demostrado menor res-puesta de anticuerpos anti-Hib que cuando se utiliza la anti-Hib por separado; sin embargo, como en el caso de lasvacunas tetravalentes, la protección que confieren es adecuada. La reactogenicidad no es mayor que cuando seemplean sus componentes por separado.

Vacuna hexavalente DTPa + VPI + Hib + VHB (Hexavac e Infanrix Hexa). Ha sido la última en comercializarse(primavera de 2001) en España. Permitirá la aplicación de las recomendaciones actuales de la AEP ya que posibilita:

- Emplear la vacuna de tos ferina acelular para todas las dosis de DTP que se administran.- Emplear la vacuna inactivada para todas las dosis de vacuna poliomielítica.- Adaptarse a las distintas pautas de vacunación antihepatitis B en recién nacidos y lactantes actualmente aceptadas.- Armonizar por fin los diferentes calendarios vacunales existentes en las distintas CCAA.

En cuanto a la armonización de los calendarios y la adaptación a las distintas pautas de vacunación antihepati-tis B, las posibilidades son las que se muestran en la figura 1:

a) Si se aplica la pauta anti-HB de 2-4-6 meses, las 3 dosis que constituyen la primovacunación contra las seis en-fermedades pueden administrarse como vacuna hexavalente. A los 18 meses se utilizaría la pentavalente (ya sinantihepatitis B).

b) Si se aplica la pauta anti-HB de 0-2-6 meses, se administra una dosis de vacuna anti-HB sola al nacimiento —junto a Ig específica, si está indicado— y posteriormente la vacuna hexavalente a los 2 y 6 meses y la penta-


292

Vacuna hexavalente: DTPa-VPI-Hib +

Vacuna pentavalente: DTPa-VPI-Hib

Hexa Hexa Hexa Hexa

2 4 6 18

Hexa Hexa Hexa HexaVHB

0 meses

VHB

FIGURA 1. Pautas de vacunación con vacunas penta y hexavalentes

valente a los 4 meses (también podría administrarse en todas las hexavalentes, con lo que se administrarían 4dosis de HB pero se simplificaría el calendario). En ambos casos, a los 18 meses se utilizaría la pentavalente.

4.5. Calendario del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud 2001El Pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobó en diciembre de 2000 el calendario a apli-car durante el año 2001 (tabla 4).

Incluye las mismas vacunas que el calendario publicado casi simultáneamente por la AEP; sin embargo, apareceel meningococo C, y presenta algunas diferencias:

a) No especifica si se debe emplear DTPa o DTPe en ninguna de las dosis de vacuna DTP.b) Sigue incluyendo la DT como alternativa a la DTP en la dosis de recuerdo de los 4-6 años.c) No establece la indicación generalizada de vacunación antihepatitis B en neonatos y lactantes, sino “cuando lo

determinen las Autoridades Sanitarias”.d) Existen algunas diferencias en los rangos de edad contemplados para algunas vacunas.

También utiliza el sistema de franjas de edad para indicar las edades de administración de la mayor parte de lasvacunas.


293

2 meses

VPO 1

DTP 1

HiB 1

1

4 meses

VPO 2

DTP 2

HiB 2

2

6 meses

VPO 3

DTP 3

HiB 3

3

12 meses 15 meses 18 meses 3 años 4 años 6 años 10 años 11 años 13 años 14 años 16 años

Polio

DTP

HiB

Triple vírica

Hepatitis B

Meningococo C

* En situación de especial riesgo, una dosis a los 9 meses o antes.** También se vacunarán los recién nacidos cuando las autoridades sanitarias lo estimen oportuno, así como a los recién nacidos hijos demadre portadora y a los grupo de riesgo.*** Se aconseja proceder a la revacunación cada 10 años.**** Niños que no hayan recibido la segunda dosis antes de los 6 años.

TABLA 4. Calendario consejo interterritorial del sistema nacional de salud 2001

VPO 4 VPO 5

DTP o DTVPO 4

HiB 4

TV (***)

HB 3 dosis (**)

TV 1 (*) TV 2

4.6 Calendario de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria 2001Es casi idéntico al de la AEP. Presenta sólo las siguientes diferencias (tabla 5):

a) Amplía el rango de edades en que se recomienda administrar la dosis de “repesca” de las vacunas triple vírica yantihepatitis B a los 11-13 años en lugar de los 11-12 que contempla el calendario de la AEP.

b) Se plantea la eliminación de una de las dosis de vacuna anti-Hib y la sustitución de la vacuna antipoliomielíti-ca oral por la inactivada intramuscular.

En cuanto a las similitudes:

a) Como el calendario de la AEP, acepta el uso de vacuna anti-tos ferina de células enteras en las dosis de DTP delos 2, 4 y 6 meses.

b) Recomienda también la vacunación universal antihepatitis B de los recién nacidos, con las pautas de 0-2-6 o 2-4-6 meses.


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0 meses 2 meses 4 meses 6 meses 12-15 meses 15-18 meses 3-6 años 11-13 años 13-16 años

DTPaf DTPaf DTPaf DTPa DTPa Tdc

Hib Hib Hib Hibe

HVBa HVBa (HVBa) HVBa HVBd

VPOg VPOg VPOg VPO7 VPOg

SRP SRP SRPb

MeC MeC MeC

a Pauta 0-2-6 meses o 2-4-6 meses.b Niños no vacunados a los 3-6 años.c Revacunación cada 10 años.d Tres dosis. En niños no vacunados a los 0-2-6 o 2-4-6 meses.e Podría valorarse la eliminación de esta dosis.f Es aceptable en estas edades el uso de DTPe (de células enteras).g Se utiliza la vacuna oral de virus vivos en tanto no se publiquen los resultados de la campaña para la erradicación de la polio en el año 2000 de la OMS.DTPa: Difteria, tétanos y pertussis (tos ferina) “acelular”.Td: difteria tipo adulto (dosis 12,5 veces menor que en el niño) y tétanos.Hib: Haemophilus influenzae tipo b.HVB: Hepatitis B.VPO: Vacuna de la polio oral.SRP: Sarampión, rubéola y paperas.MeC: Meningococo C.

TABLA 5. Calendario vacunal de la Asociación Española de Pediatría en Atención Primaria 2001

4.7. Calendario vacunal de Estados Unidos 2001Comentaremos aquí las particularidades de este calendario y las novedades de la edición para el año 2001, ya quede alguna forma constituye un adelanto de las recomendaciones que antes o después irán adoptando el resto depaíses desarrollados (tabla 6).

La organización del calendario difiere de los comúnmente utilizados en nuestro medio en que mientras para de-terminadas dosis indica una edad concreta en la que deben ser administradas, para otras indica unos rangos de edadque el calendario muestra en forma de barras horizontales. Señala también —en este caso mediante óvalos— lasedades en que deben administrarse algunas vacunas (triple vírica, varicela y hepatitis B) si no se han administra-do o se ha hecho antes de las edades indicadas para la primoinmunización.

El calendario introduce también, por primera vez, una vacuna, la antihepatitis A, que sólo se administrará a pa-cientes de determinados grupos de riesgo o en regiones o estados donde exista una mayor incidencia de infecciónpor el virus de la hepatitis A. Junto con la vacunación antineumocócica constituyen las principales novedades delcalendario para el año 2001.

Tos ferina acelular. La AAP recomienda la vacuna anti-tos ferina acelular combinada con antitetánica y anti-diftérica, en forma de DTPa, para todas las dosis de esta vacuna que se administren (2, 4, 6 y 15-18 meses y 4-6 años).

DTPa + Hib. La AAP no recomienda, por ahora, la vacuna combinada DTPa + Hib en las tres primeras dosis deestas vacunas (2-4-6 meses), ya que algunos estudios han demostrado una menor respuesta cuando se usan las va-cunas combinadas que cuando se administran por separado.

Polio intramuscular. En 1997 la AAP ya recomendó emplear cualquier régimen de sóloVPI (vacuna antipolio-mielitis intramuscular), sóloVPO (vacuna antipoliomielitis oral) o la pauta secuencial VPI-VPO hasta completar lascuatro dosis que allí se administran (a los 2 y 4 meses, un refuerzo entre los 6 y 18 meses y un recuerdo a los 4-6años). Según la historia médica del niño el pediatra podía elegir la vacuna oral o la inactivada para las dos últimasdosis. Se aceptaba un régimen de sóloVPO si la familia rechazaba la VPI o un número mayor de inyecciones, o enniños cuya vacunación no había empezado antes de los 6 meses, para administrar una pauta acelerada con un míni-mo de inyecciones. A partir de 2000 ya recomienda la vacuna inactivada para todas las dosis, reservando la vacunaoral para casos seleccionados.

Triple vírica. La AAP recomienda la primera dosis a los 12-15 meses y la segunda entre los 4 y 6 años, pero esadecuada su administración en cualquier momento mientras se mantenga un intervalo de, al menos, 4 semanasentre las dos dosis y ambas se administren después de los 12 meses. Debe administrarse la segunda dosis en la visi-ta de los 11-12 años si no la han recibido antes.

Varicela. El calendario la incluye entre las vacunas sistemáticas. Las recomendaciones de la AAP y de los Centerfor Disease Control (CDC) en relación a esta vacuna son las siguientes:

- Niños de 12 meses a 13 años: una dosis de vacuna entre los 12 y los 18 meses en todos los niños sin historiafiable de varicela. En mayores de 18 meses, una sola dosis en cualquier momento antes de los 13 años.

- Adolescentes no vacunados y que no han padecido la varicela: dos dosis separadas 4-8 semanas.

Hepatitis A. A partir del calendario para el año 2001 la AAP recomienda en Estados Unidos la vacunación siste-mática antihepatitis A de los niños y adolescentes hasta los 18 años que:

- Pertenecen a grupos de riesgo: hepatopatía crónica (incluyendo portadores asintomáticos de HBsAg), contac-tos domiciliarios de casos de hepatitis A, hemofílicos, niños institucionalizados, varones homosexuales o bise-xuales, usuarios de drogas por vía parenteral.

- Viven en zonas con incidencia de hepatitis A superior a 20 casos por 100.000 habitantes. Aconseja tambiénconsiderar esta vacunación si la incidencia se encuentra entre 10 y 20/100.000.

Meningococo. La AAP no incluye de momento la vacuna antimeningocócica en su calendario de vacunas siste-máticas.

Neumococo. Sí recomienda, a partir de 2001, la vacunación sistemática con la vacuna conjugada 7-valente detodos los niños menores de 2 años y los mayores de 2 años, incluidos en los grupos de riesgo definidos ya para lavacuna polisacárida 23-valente: síndrome nefrótico, asplenia anatómica o funcional, fibrosis quística, broncodis-


295

TABLA 6. Calendario vacunal recomendado en Estados Unidos 2001

Hep B # 1

Hep B # 2

DTPa

Hib

VPI

NCC

SRP

Var

Hep A

Td

Hep B # 3 Hep B

SRP

Var

Nacimiento 1 2 4 6 12 15 18 24 4-6 11-12 14-18mes meses meses meses meses meses meses meses años años años

Hepatitis B

Difteria, tétanosy Pertussis DTPa DTPa DTPa DTPa

H. Influenzae tipo b Hib Hib Hib

Polio inactivada VPV VPI VPI

Neumococo conjugada NCC NCC NCC

Sarampión, SRPrubeolay parotiditis

Varicela

Hepatitis A

Rango de edades recomendadas para la vacunación.

Vacunas a administrar si no se pusieron las dosis recomendadas o si se administraron antes de la edad mínima recomendada.

Recomendada en regiones o áreas seleccionadas.

Hep B Hepatis BDTPa DTP acelularTd Tétanos difteria tipo adulto

Hib H. influenzae tipo bVPI Polio inactivadaNCC Neumococo conjugada

SRP Sarampión rubeóla y parotiditisVar VaricelaHep A Hepatitis A

plasia pulmonar, inmunodeficiencia (incluida la infección por VIH) o inmunosupresión, diabetes, portadores de fís-tula LCR, anemia aplásica o drepanocitosis, tumores sólidos o hematológicos o trasplante. Establece recomenda-ciones para distintos grupos y edades, de la siguiente forma:

a) Todos los menores de 24 meses, incluidos o no en grupos de riesgo. La pauta completa de vacunación inclu-ye tres dosis de vacuna conjugada 7-valente con intervalos de 2 meses (a los 2-4-6 meses) y un refuerzo a los12-15 meses de vida. El número de dosis necesarias depende, sin embargo, de la edad en que inicien la vacuna-ción y las dosis recibidas previamente.

b) Niños de 24-59 meses incluidos en grupos de riesgo. Dos dosis de vacuna conjugada 7-valente, separadas 2 meses, seguidas de una dosis de vacuna polisacárida 23-valente al menos 2 meses después de la última conju-gada y un recuerdo, 3-5 años después, también de vacuna 23-valente.

c) Otros menores de 5 años. Recomiendan considerar la administración de una dosis de vacuna conjugada al restode niños menores de 5 años, siendo prioritarios los de 24-35 meses, los que asisten a guarderías y los de ciertosgrupos étnicos (afroamericanos, indios americanos y nativos de Alaska).

Hepatitis B. El calendario incluye recomendaciones específicas para la vacunación antihepatitis B en reciénnacidos (RN), niños y adolescentes.

a) RN de madres HBsAg(-). La primera dosis se administrará a los 2 meses y la segunda al menos un mes despuésde la primera. La tercera dosis puede administrarse entre los 6 y 18 meses (no antes).

b) RN de madres HBsAg(+). Se administrará la primera dosis de vacuna y la inmunoglobulina específica en las pri-meras 12 horas de vida. La segunda dosis, a los 1-2 meses de edad, y la tercera, a los 6 meses.

c) RN de madres con serología desconocida. Se iniciará la vacunación en las primeras horas de vida, como en losde madre HBsAg(+). Se extraerá sangre materna al nacimiento y si la serología resulta positiva se administraráinmunoglobulina específica lo antes posible (no más tarde de la semana de vida). La dosificación y pauta de admi-nistración de las siguientes dosis de vacuna se basarán en el estado serológico materno, ahora ya conocido.

d) Todos los niños y adolescentes que no han sido vacunados previamente contra la hepatitis B. Deberán ini-ciar o completar su serie de vacunas en cualquier visita.

4.8. Futuros calendarios vacunales en EspañaDurante los últimos años se han comercializado en España muchas vacunas nuevas:

- Vacunas combinadas de DTPa o DTPe con Hib (o con Hib y polio intramuscular) y con HepB.- Vacuna de la varicela.- Vacuna antihepatitis A.- Vacuna combinada antihepatitis A + B.- Vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente.- Vacuna antineumocócica conjugada 7-valente.- Vacuna antimeningocócica polisacárida A + C.- Vacuna antimeningocócica C conjugada.- Vacunas antigripales de virus fraccionados, subunidades, etc.- Vacuna combinada tétanos-difteria de adultos.

Están a punto de comercializarse otras, como las nuevas vacunas antigripales “adaptadas al frío”, para adminis-tración nasal, y la vacuna combinada contra tétanos, difteria y tos ferina para adultos.

Se encuentran en estado avanzado de investigación nuevas vacunas antirrotavirus, nuevas vacunas antineumo-cócicas conjugadas (las 9 y 11-valentes ya están en fase de estudios clínicos) y nuevas vacunas contra el menin-gococo, incluyendo vacunas contra el serotipo B.

La disponibilidad de nuevas y mejores vacunas y la posibilidad de inmunizar frente a más enfermedades sinaumentar en exceso el número de inyecciones a administrar aconseja reconsiderar las posibilidades de actualiza-ción del calendario vacunal.


296

Las novedades que cabe esperar en futuros calendarios son las siguientes:

a) Vacunación sistemática contra la varicela.b) Sustitución de la poliomielitis oral por la intramuscular inactivada y la reducción de cinco a cuatro en el núme-

ro de dosis recomendadas de esta vacuna.c) Probable supresión de una de las cuatro dosis ahora recomendadas de vacuna anti-Hib.d) Vacunación sistemática antineumococo con las nuevas vacunas conjugadas.e) Incorporación de nuevas formulaciones de la vacuna anti-tos ferina acelular a la vacunación sistemática de ado-

lescentes y adultos (vacuna dTPa, a punto de comercializarse en España).f) Vacunación sistemática antigripal (vacuna de virus atenuados adaptados al frío), inhalada, por vía nasal, en lac-

tantes y niños.g) Vacunación sistemática antirotavirus en lactantes.h) Vacunación sistemática contra el meningococo B.


297

• Las principales novedades en 1995 fueron el adelanto de la primovacunación a los 2-4-6 meses y la introduc-ción de la antihepatitis B en los lactantes y de la segunda dosis de vacuna triple vírica.

• En 1999 se adelantó la segunda dosis de vacuna triple vírica a los 3-6 años. • Durante el año 1999 se generalizó la administración sistemática de la vacuna anti-Hib a los 2-4-6-18 meses. • A finales del año 2000 se introdujo en el calendario la vacuna contra el meningococo C a los 2-4-6 meses. • En 2001 la AEP recomendó el empleo de la vacuna anti-tos ferina acelular y antipoliomielítica inactivada para

todas las dosis que se administraran y la vacunación sistemática contra la varicela.• El calendario vacunal del futuro se basará necesariamente en el empleo de las nuevas vacunas combinadas

penta y hexavalentes.• La última vacuna comercializada —todavía no incluida en el calendario vacunal en España— es la antineu-

mocócica conjugada 7-valente.• Las siguientes vacunas a introducir en el calendario vacunal serán probablemente la antigripal, en lactantes

o niños pequeños, y la tétanos-difteria-tos ferina, en adolescentes y adultos.

Puntos clave

BibliografíaAmerican Academy of Pediatrics. Active and passive immunization. En: Pickering LK ed. 2000 Red Book: report of the Committeeon Infectious Diseases. 25.ª ed. Elk Grove Village, IL. American Academy of Pediatrics 2000: 1-81.

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Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Manual de vacunacions. 3.ª ed. Barcelona, 2000.

Plotkin SA, Orenstein WA, ed. Vaccines. 3.ª ed. Philadelphia: Saunders Company, 1998.

Salleras L. Vacunaciones preventivas: principios y aplicaciones. Barcelona: Masson, 1998.

The Pediatric Clinics of North America: Childhood Immunizations 2000, 47: 2. WB Saunders Co. Philadelphia 2000.

Direcciones de InternetCalendarios vacunales españoleshttp://www.aepap.org/calvaces.htmAccesible desde la página principal de la AEPAP. Se trata de una tabla con los calendarios vacunales vigentes en las diferentesCCAA, actualizados periódicamente.

AEPAP-Previnfad. Sobre vacunas en niños y adolescenteshttp://www.aepap.org/previnfad/Vacunas.htm (vacunaciones sistemáticas)http://www.aepap.org/previnfad/Vacunas2.htm (vacunaciones no sistemáticas)Exponen los aspectos generales sobre las vacunas y dedican un apartado específico a cada una de las vacunas sistemáticas o deuso limitado a grupos de riesgo. Se encuentran también en la web de la AEPAP y son responsabilidad del grupo de trabajo dePREVINFAD.

Calendario vacunal del Ministerio de Sanidad y Consumohttp://www.msc.es/salud/epidemiologia/inmunizaciones/calendario_vac.htm

Calendario vacunal de Estados Unidos 2001http://www.cdc.gov/nip/recs/child-schedule.PDFSe expone el calendario recomendado en Estados Unidos para niños y adolescentes en el año 2001. En formato PDF, listo parasu impresión.


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5. Tuberculosis

MJ. Álvarez Pasquín, JJ. Gómez Marco y R. Piñeiro Guerrero

5.1. Magnitud del problemaLa tuberculosis (TBC) es una enfermedad pandémica, transmisible, prevenible y curable, conocida desde la Antigüe-dad. En el siglo pasado causó el 30% de la mortalidad en adultos.

En la tabla 1 se reflejan las cifras estimadas para las diferentes regiones de la Organización Mundial de la Salud(OMS). Es razonable pensar en una infradeclaración de casos y sospechar que la incidencia real de la enfermedad essuperior a la declarada. Aproximadamente, se declaran a la OMS el 42% del total de los casos estimados y el 37%de los casos con baciloscopias positivas.

Se estima que en 1997 hubo 1.860 millones de personas infectadas por Mycobacterium tuberculosis (32% de lapoblación mundial). Ese año se calculó un total de 7,96 millones de casos nuevos de los cuales el 44% fueron po-sitivos para la detección de micobacterias tuberculosas en esputo.

La coinfección por Mycobacterium tuberculosis y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se estima en el0,18% de la población mundial y se calcula que el 8% de los casos incidentes de tuberculosis están coinfectadospor el VIH.

La incidencia y prevalencia de la infección varían enormemente de una región a otra según el nivel socioeconó-mico. Así, van desde una tasa de incidencia de 51 en Europa hasta 259 en África. Las Américas presentan la situa-ción epidemiológica más variable de las seis regiones de la OMS, con una incidencia menor de 10 en Estados Unidosy Canadá, y con más de 250 casos por 100.000 habitantes en Haití, Perú y Brasil, con una prevalencia de coinfec-ción tuberculosis-VIH que varía del 0 a 1% en Haití. En los países desarrollados, la tasa de incidencia anual detuberculosis es más baja, menos de 10 casos por 100.000 habitantes en Estados Unidos y Canadá, menos de 25 enla Europa occidental —a excepción de España y Portugal, con 61 y 55 casos por 100.000 habitantes, respectiva-mente— y más de 70 en países de la Europa oriental (Federación Rusa, Rumaniía y otros).

La mortalidad mundial por enfermedad tuberculosa se estimó en 1,87 (rango 1,4-2,8) millones de personas en1997. La tasa de letalidad fue del 23%, pero excedió del 50% en algunos países africanos con altas tasas de infec-ción por VIH.

España se considera un país de endemicidad media, con un riesgo anual de infección (RAI) entre el 0,1 y el 0,2%,superior a los países de su entorno (0,01-0,1%). De mediados de la década de 1980 a mediados de la de 1990 se

Regiones OMS Población miles Incidencia Prevalencia Prevalencia Mortalidad Casos TBC/VIHinfección (%) por tuberculosis VIH+ (%)

África 611.604 259 384 35 88 32 1.194

Las Américas 792.330 52 72 18 8 6 64

Mediterráneo oriental 475.415 129 258 29 30 3 23

Europa 870.316 51 73 15 7 2 10

Asia sudoriental 1.458.274 202 524 44 48 2 162

Pacífico oeste 1.641.179 120 230 36 22 0 19

Total 5.849.188 136 277 32 32 8 183

*Tasas por 100.000 habitantes. OMS: Organización Mundial de la Salud; incidencia: nuevos casos; prevalencia: todas las presentaciones de casos existentes;prevalencia de la infección: porcentaje de la población infectada con Mycobacterium tuberculosis; tasa de mortalidad por tuberculosis; TBC/VIH: coinfecciónde tuberculosis y virus de la inmunodeficiencia humana.Tomado y modificado de JAMA 1999; 282 (7): 677-686.

TABLA 1. Incidencia, prevalencia y mortalidad en las diferentes regiones de la OMS.

observó en España un aumento progresivo de la declaración de nuevos casos, que rompió con el descenso conti-nuado que se había dado desde principios del siglo XX como consecuencia de la mejoría de las condiciones sociosa-nitarias y de la aparición de los fármacos antituberculosos. Este cambio de tendencia, que también se apreció enotros países de nuestro entorno, se debió a la aparición del sida y al aumento del número de inmigrantes proce-dentes de países con elevada endemicidad. Estos datos motivaron que la OMS y otras instituciones sanitarias sereplantearan las estrategias vigentes para hacer frente a este importante problema de salud pública.

En España, desde 1994 se desarrolla en varias comunidades autónomas el Programa Regional de Prevención yControl de la Tuberculosis con un registro nominal de casos. En este registro convergen varias fuentes de informa-ción (sistema EDO, laboratorios de microbiología y anatomía patológica, registro de casos de sida, penitenciarías,etc.), que permiten un conocimiento más aproximado de la situación real del problema.

En los últimos años, desde 1998, la incidencia de la enfermedad ha permanecido estable (alrededor de 24 casospor 100.000 habitantes). Por comunidades ha habido una disminución de casos respecto a los enfermos con sida yha existido un pequeño repunte de aparición de casos en la población inmigrante (de 9% en 1999 a 11% en 2000en la Comunidad de Madrid).

En 1997 la tasa de incidencia anual fue de 38,51 por 100.000 habitantes, con variaciones importantes de unacomunidad a otra, en un rango que oscila entre 70,75 y 16,22 por 100.000 habitantes. El 67% de los casos fueronvarones, y el 33%, mujeres. La distribución por edades presenta un patrón bimodal, ya que la mayor incidencia sedio en el grupo de edad de 25 a 34 años (debido a la coinfección por VIH) seguido del grupo de las personas mayo-res de 75 años. La mayoría de los casos detectados fueron de nacionalidad española (97,1%), excepto en Ceuta yMelilla.

En términos absolutos, la localización más frecuente fue la pulmonar (70%) sin incluir la tuberculosis disemi-nada. El 35,5% de los casos presentaron algún factor de riesgo para el desarrollo de TBC, como el VIH (17,7%),haber sido usuario de drogas por vía parenteral (UDVP) (13,8%), y el alcoholismo (11,6%) (PMIT, 2001).

Desde el comienzo de la epidemia de sida hasta junio de 2001, se declararon en España 61.028 casos. En 1994,momento en el que se incluyó la tuberculosis pulmonar como criterio de sida, tuvo lugar la máxima tasa de inci-dencia (18 casos por 100.000 habitantes). Ese año se comunicaron al Registro Nacional 7.199 casos de sida, 2.977(41,8%) de ellos con tuberculosis, lo cual implica una tasa de coenfermedad TBC-sida de 7,6 por 100.000 habitan-tes. En Francia, el mismo año, esta tasa fue de 1,1 por 100.000, y de 3,4 en Portugal. En España el número de casosnuevos de sida está descendiendo desde 1994 (3.495 en 1998), gracias a todas las medidas introducidas para elcontrol de esta pandemia, entre las que se incluye el impacto de los tratamientos antirretrovirales. La proporciónde los que debutan con tuberculosis ha disminuido muy discretamente, hasta el 32,4% en 2000 lo que supone unatasa de coenfermedad de 2,2 por 100.000.

5.2. Estrategias de intervenciónLa TBC es una enfermedad prevenible, de diagnóstico y tratamiento relativamente sencillos. Las principales estra-tegias de prevención y control de la TBC pasan, en primer lugar, por la detección y el tratamiento de las personas quetienen una TBC activa y, en segundo lugar, por el estudio y tratamiento de los contactos.

Los programas de detección activa de casos de tuberculosis tienen como objetivo tratar los casos detectados eidentificar a las personas de alto riesgo para dicha enfermedad que se puedan beneficiar del tratamiento de la infec-ción tuberculosa latente (TITL).

Las poblaciones de riesgo, como los consumidores de droga por cualquier vía, infectados por VIH, o inmunode-primidos por otros motivos, deberán ser objeto de una búsqueda activa de la enfermedad.

5.2.1. Detección de la infección tuberculosaLa prueba de la tuberculina se basa en el hecho de que las personas que han estado en contacto con Mycobacteriumtuberculosis muestran una hipersensibilidad a determinados antígenos que se conocen como tuberculinas. Es laúnica prueba reconocida para identificar a los pacientes con infección tuberculosa latente.

Las tuberculinas purificadas se denominan PPD (Derivado Tuberculínico Purificado). El que se utiliza habitual-mente es el PPD-RT-23, que tiene una dilución del 1/10.000, y se administra en dosis de 2 UT. Otra tuberculina quese utiliza con relativa frecuencia es el PPD-S. La dosis empleada en este caso es de 5 UT.


300

La técnica utilizada se denomina intradermorreacción de Mantoux y sigue los siguientes pasos:

a) Como su propio nombre indica, se inocula el antígeno por vía intradérmica, de abajo arriba, en la cara ventraldel antebrazo, con el bisel de la aguja hacia arriba. Lo ideal es poder aplicarla con las jeringuillas que llevanincorporada la aguja y que son específicas para las pruebas cutáneas. Una vez que se ha cargado la suspensión,debe aplicarse de manera rápida, para evitar que las paredes de la jeringa adsorban parte de la tuberculina y pier-da potencia.

b) Debe aplicarse en zonas sin heridas ni cicatrices que puedan enmascarar el resultado. Una vez realizada la prue-ba, hay que rodear con un círculo amplio el lugar de la inoculación, para poder localizarlo posteriormente.

c) La lectura debe realizarse a las 72 horas de haber inoculado el extracto antigénico, que es el momento en que lareacción es máxima. Ésta da comienzo a las 5-6 horas y puede leerse con fiabilidad a las 48-96 horas. El resul-tado deberá leerse midiendo el diámetro de la induración transversal al eje mayor del antebrazo.

d) Debe quedar constancia de esta medición y del tamaño del eritema.e) Los únicos efectos adversos son reacciones locales como picor y vesiculación y, raramente, ulceración y necrosis.f) Se considera positiva la induración de 5 mm o más. En las personas vacunadas con BCG se considera claramente

positiva una respuesta de 15 mm o mayor. Sin embargo, la posibilidad de que una respuesta de 5-14 mm se debaa la vacuna disminuye mucho a partir de los 10-15 años de la vacunación.

g) Cuando se realizan pruebas a pacientes mayores de 65 años con resultado negativo, siempre debe repetirse la prue-ba a la semana siguiente, debido a la sensibilidad retardada al antígeno que pueden presentar estos pacientes. Eneste caso aparece lo que se conoce como efecto booster: a medida que se repiten las pruebas tuberculínicas en lossensibilizados por vacuna o en los pacientes con inmunidad retardada, se produce un estímulo de la sensibilidadante la aplicación de antígeno y, por lo tanto, una mayor induración como respuesta a su inoculación reiterada.

Causas posibles de falsos positivosa) Errores en la lectura.b) Hipersensibilidad a los componentes del cultivo bacilar o a los aditivos de la tuberculina, a pesar de que el eri-

tema y la induración no suelen durar más de 48 horas.c) Infecciones locales secundarias.d) Sensibilidad cruzada con micobacterias atípicas (frecuente en los infectados por VIH).e) Transferencia de hipersensibilidad por lactancia materna o por transfusiones múltiples.f) Errores en la técnica de realización.

Principales causas de falsos negativosa) Infección muy reciente, que no ha dado tiempo al desarrollo de sensibilidad. Es la principal causa de falsos nega-

tivos.b) Diseminación masiva por Mycobacterium tuberculosis. c) Anergia en pacientes infectados por VIH con inmunodepresión importante. La fiabilidad de la prueba disminuye

a medida que disminuye el número de linfocitos CD4; por ello debe realizarse precozmente tras la detección dela infección por VIH. Los pacientes con exposición continuada al Mycobacterium tuberculosis deben ser investi-gados periódicamente. En caso de síntomas sugestivos de TBC o de contacto con pacientes con TBC, indepen-dientemente del resultado del Mantoux, hay que efectuar otro tipo de estudios que descarten la enfermedad. Lostests de anergia no están indicados porque hasta ahora no han demostrado su utilidad.

d) Otras infecciones por diferentes microorganismos que pueden distorsionar la respuesta:- Virus: sarampión, parotiditis, varicela, rubéola, mononucleosis, influenza.- Bacterias: fiebre tifoidea, brucelosis, tifus exantemático, lepra, tos ferina.- Hongos: blastomicosis.

e) Enfermedades del sistema inmunitario congénitas y adquiridas.f) Factores dependientes de la tuberculina:

Almacenamiento incorrecto (debe mantenerse entre 2 y 8 °C). - Dilución inadecuada.

5. TUBERCULOSIS

301

- Contaminación. - Adsorción (para evitarla se emplea el Tween 80).- Desnaturalización química. - Los frascos no deben permanecer abiertos más de 48 horas.

g) Método de administración incorrecto: - Poco antígeno administrado.- Demora al poner la inyección una vez cargada.- Inyecciones demasiado profundas.

h) Mala lectura del test.

Otras precauciones que hay que tener en cuentaa) Las vacunas de virus vivos (sarampión, parotiditis, polio) pueden administrarse junto con la prueba. De no hacer-

se así, hay que esperar 4-6 semanas para su realización, ya que puede inhibirse la respuesta inmunológica.b) La fracción PPD debe preservarse de la luz el mayor tiempo posible.c) La fecha de caducidad debe constar en el envase. La caducidad no deberá sobrepasar el año.d) Una vez preparada, ni se diluirá ni se traspasará de un envase a otro.

5.3. Indicaciones de la prueba de la tuberculinaa) Personas infectadas por el VIH o que presentan conductas de riesgo para poder estar infectados (UDVP, prosti-

tutas, etc.).b) Contactos próximos y repetidos con un caso de TBC bacilífero.c) Personas con enfermedades crónicas anergizantes (alcohólicos, diabéticos mal controlados, gastrectomizados). En

estos grupos no hay que realizar sistemáticamente el PPD, sino que debe valorarse cada caso de manera individual.d) Inmunodeprimidos y pacientes con tratamiento inmunosupresor, incluyendo el tratamiento con corticoides a

dosis de más de 15 mg/día de prednisona.e) Indigentes.f) Minorías étnicas en condiciones de bajo nivel socioeconómico e inmigrantes procedentes de países con alta

endemicidad en los primeros cinco años tras haberse trasladado.g) Residentes en instituciones cerradas durante largos períodos de tiempo (residencias de ancianos, instituciones

mentales, centros de disminuidos psíquicos).h) Internos en instituciones penitenciarias.

5.4. Tratamiento de la infección tuberculosa latenteEl tratamiento preventivo (anteriormente llamado quimioprofilaxis primaria) puede aplicarse a la persona no infec-tada (PPD negativo) con antecedentes de contacto. Está indicado principalmente en niños menores de 5 años, eninmunodeprimidos en contacto íntimo con tuberculosos bacilíferos y en caso de microepidemias independiente-mente de la edad del individuo.

El tratamiento de la infección tuberculosa latente (TITL, anteriormente llamado quimioprofilaxis secundaria) con-siste en administrar fármacos a una persona infectada con el fin de que no desarrolle la enfermedad. Se realizaráuna sola vez en la vida del individuo (salvo inmunodeprimidos). Pueden ser susceptibles de realizar TITL las perso-nas con una prueba de la tuberculina interpretada como positiva y una vez descartada la enfermedad tuberculosa.El objetivo de este tratamiento es detener la cadena epidemiológica.

Debe realizarse con una dosis única diaria de isoniacida de 300 mg/24 h en adultos durante 6 meses. Existe unapauta intermitente para tratamiento directamente supervisado de 15 mg/kg hasta un máximo de 900 mg, dos vecespor semana con el fin de mejorar la adherencia.

Otras pautas reconocidas en la actualidad son pirazinamida y rifampizicina en una toma diaria durante 2 meseso rifampizina —con o sin la isoniacida— en pauta diaria durante 4 meses, que es una opción para los pacientesque no toleran la isoniacida o pirazinamida. Las indicaciones del TITL se resumen en la tabla 2.

En pacientes que rechacen el TITL o que presenten síntomas sugestivos de enfermedad, se aconseja realizar con-troles anuales con radiografías de tórax en los dos primeros años. Las personas con indicación del TITL y sospechade contacto con TBC multirresistente deben derivarse a la atención especializada.


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5. TUBERCULOSIS

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5.4.1. Situaciones especialesPersonas infectadas por VIHEn estos pacientes, el TITL con isoniacida debe durar 9 meses. En ocasiones puede estar indicado varias veces siestán en contacto con pacientes bacilíferos. En caso de contacto íntimo con enfermos tuberculosos, se aconseja eltratamiento preventivo en pacientes con Mantoux menor de 5 mm; en el resto de los casos, sólo se aconseja el tra-tamiento preventivo en caso de Mantoux mayor o igual de 5 mm.

Conviene recordar que los pacientes VIH+ presentan mayor predisposición a padecer reacciones adversas graves,que pueden aconsejar su manejo a nivel especializado (síndrome de Stevens-Johnson, interacción con antirretro-virales y otros fármacos).

La rifampicina está contraindicada en pacientes que sigan un tratamiento con inhibidores de la proteasa o coninhibidores de la transcriptasa inversa no nucleótidos. En algunos casos puede sustituirse por rifabutina, que essegura en el uso concomitante con indinavir, nelfinavir, amprenavir, ritonavir y efavirenz.

Personas con lesiones fibróticas antiguas sugestivas de enfermedad tuberculosaUna vez descartada la enfermedad tuberculosa activa y que el paciente haya seguido un tratamiento antitubercu-loso completo, se recomienda el TITL con isoniacida durante 9 meses.

Otras pautas eficaces son pirazinamida y rifampicina en toma diaria durante 2 meses o rifampicina (con o sin iso-niacida) en toma diaria durante 4 meses.

Las personas con evidencia de tuberculosis primaria cicatrizada (nódulos calcificados pulmonares solitarios, gan-glios calcificados hiliares, etc.) no tienen mayor riesgo de desarrollar TBC, por lo que el TITL se decidirá en funciónde otros factores de riesgo y del tamaño de la prueba de la tuberculina.

EmbarazoEl embarazo no es una contraindicación para la administración de isoniacida. Sin embargo, dado el mayor riesgo dehepatitis, resulta prudente posponerla hasta después del parto y la lactancia.

Está indicado administrar TITL, después del primer trimestre de embarazo, en gestantes con evidencia de posi-tivización de Mantoux en los 2 últimos años y en aquellas con test tuberculín-positivo en contacto con pacientesbacilíferos.

Las mujeres embarazadas VIH positivas con Mantoux positivo o anérgicas son candidatas a TITL de 9 meses deduración, incluso con inicio durante el primer trimestre de embarazo.

Se recomienda administrar piridoxina a una dosis de 10-50 mg/24 h desde el inicio del tratamiento.La lactancia tampoco contraindica el tratamiento aunque, como en la circunstancia anterior, la hepatotoxicidad

se encuentra aumentada, por lo que cada caso debe ser valorado individualmente.

Niños y adolescentesLa duración más adecuada del TITL en estos pacientes es de 9 meses.

Tras un contacto inicial con un paciente tuberculoso, si el PPD se interpreta como negativo, debe iniciarse tra-tamiento y repetir la prueba de la tuberculina al cabo de 8-12 semanas. Si pasado este tiempo, el PPD continúasiendo negativo, se debe suspender el tratamiento, si ha desaparecido la fuente de contagio. En el caso de que elPPD sea positivo, tras descartar la enfermedad, se debe proseguir el TITL hasta finalizar.

5.5. Estudio de los contactosLa principal estrategia para el control de la tuberculosis es la detección y tratamiento precoz de los enfermos tuber-culosos, sobre todo de los bacilíferos, seguida del estudio de los contactos y convivientes. Es en este grupo dondese va a detectar el mayor número de enfermos e infectados.

5.5.1. Desarrollo del estudio de los contactosEl estudio de contactos debe iniciarse lo antes posible tras la identificación de un caso de tuberculosis. Si debidoa los datos de la historia u otros hallazgos clínicos de un paciente se sospecha TBC, no debe esperarse al resultado


304

del cultivo para iniciarlo. La búsqueda adquiere un carácter urgente en contactos de portadores del VIH, drogadic-tos, niños, residentes en albergues de transeúntes y trabajadores temporeros, debido a su gran movilidad o a lamayor susceptibilidad para desarrollar la enfermedad.

En el estudio de los contactos es fundamental facilitar la realización de las pruebas (adaptarse a sus horarios,facilitarles el transporte, intentar simultanear varias pruebas, etc.) a fin de conseguir la mayor cobertura posible.

5.5.2. Marco de investigación de los contactosLos datos necesarios para delimitar el marco de investigación de los contactos se recogen en la entrevista al casoíndice y en el análisis de los resultados de sus pruebas complementarias. A menudo, es necesaria una visita al domi-cilio y/o lugar de trabajo para completar la recogida de datos.

Características del caso índice que afectan a la transmisión de la enfermedad. Son transmisores aquellosenfermos que generan aerosoles que contienen Mycobacterium tuberculosis. El principal indicador de transmisión esla presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes en la baciloscopia de esputo. Otros factores son la presencia decavernas, tos habitual, no cubrirse la boca al toser, TBC laríngea, sintomatología prolongada y tratamiento previoinadecuado.

Características medioambientales. A mayor concentración y menor movilidad de las partículas infectantes,mayor riesgo de contagio. El hacinamiento, la escasa ventilación y los sistemas de aire acondicionado con circuitocerrado aumentan la transmisión.

Características del contacto. La edad (niños), el estado inmunitario (inmunodeprimidos), la mayor proximidadfísica y la duración del contacto son factores que aumentan la posibilidad de contagio.

5.5.3. Organización de la investigaciónEstablecimiento de prioridades. Se realiza a partir de la estimación del riesgo de transmisión de la enferme-

dad, de la susceptibilidad de los posibles huéspedes y de las consecuencias para éstos. Por ejemplo, hay mayor pro-babilidad de enfermedad y formas más graves en los niños.

Clasificación de los contactos. La clasificación se debe realizar de forma ordenada. Se aplica el sistema de cír-culos concéntricos, comenzando por aquellos con probabilidad más alta de haber sido infectados (contactos ínti-mos y cercanos). Se considera contacto íntimo y cercano a aquella persona con la que se mantiene un contacto dia-rio superior a 6 horas; contacto frecuente, si el contacto es diario pero no llega a las 6 horas, y contacto esporádico,a aquellas en las que el contacto no es diario. Si se detecta un nuevo caso bacilífero entre los contactos, debe reini-ciarse de nuevo tomando a éste como centro. Si no hay evidencia de transmisión reciente en el grupo de contactosíntimos, no tiene sentido extenderla. Constituyen una excepción los individuos con alto riesgo de desarrollar laenfermedad (recién nacidos o portadores del VIH) en quienes puede realizarse independientemente del grado deexposición.

En caso de infección reciente en contactos cercanos, el estudio se extenderá a grupos con menor riesgo hastaque los niveles de infección detectados se aproximen a los niveles de prevalencia en la comunidad. En cada pasode la investigación hay que establecer e identificar el número de contactos que deben ser examinados. La tabla 3resume los pasos a seguir en el estudio de los contactos.

5. TUBERCULOSIS

305

Fases Actuación

1a fase • Conocer las características del paciente y los contactos para censar los contratos a estudiar.

2a fase • Practicarles la prueba de la tuberculina. Convivientes en la primera semana. Resto en la segunda

3a fase • Diagnóstico y seguimiento de expuestos no infectados, expuestos infectados y enfermos

4a fase • Control de contactos y recuperación de incumplidores

5a fase • Cierre del estudio y evaluación al finalizar el último tratamiento

Tomado de Documento de consenso sobre el estudio de contactos de los pacientes tuberculosos. Med Clin (Barc) 1999; 112: 151-156.

TABLA 3. Organización del estudio de contactos

5.6. Vacuna de la tuberculosis El bacilo de Calmette-Guérin (BCG) es una cepa atenuada de Mycobacterium bovis que se ha administrado a más de2.000 millones de personas como vacuna contra la tuberculosis.

Su eficacia es objeto de controversia. Según diferentes estudios varía del 0 al 80%. Diversos factores puedeninfluir en este hecho, como la edad, la nutrición, la herencia genética, la potencia de la vacuna administrada, el hecho de que haya más reinfecciones que reactivaciones, y el contacto con otras micobacterias. Se estima que proporciona una protección del 50% ante la TBC, sobre todo ante la forma diseminada y la meningitis en lainfancia.

5.6.1. Pauta y dosisLa BCG exige haber realizado la prueba de la tuberculina y que su resultado haya sido negativo. La administraciónse realiza el día de la lectura del PPD negativo. Se administra una dosis de 0,1 ml en adultos y niños mayores de 1año, por vía intradérmica, en el brazo, en la inserción distal del deltoides, o en la cara externa del muslo, a niveldel trocánter mayor. En el lugar de la inyección se forma, posteriormente, una úlcera que cura espontáneamente ydeja una cicatriz característica que sirve para reconocer a las personas vacunadas.

5.6.2. IndicacionesEn España no está indicado su uso sistemático. Tras una valoración individualizada, puede indicarse en los siguien-tes casos:

a) Niños y jóvenes en contacto íntimo y prolongado con enfermos bacilíferos irreductibles.b) Empleados en contacto frecuente con enfermos tuberculosos o con sus muestras.

La utilización de la vacuna debe estar supervisada por las unidades oficiales de lucha antituberculosa ligadas alConsenso Nacional para la Tuberculosis en España.

5.6.3. Efectos adversosAparecen entre el 1 y el 21% de los casos. Incluyen:

a) BCG-itis generalizada en el 0,01 de cada 100.000 casos.b) Lupus en el 0,5 de cada 100.000 casos.c) Osteítis del recién nacido en el 1-2%.d) Adenitis inflamatoria en el 5-10% y úlcera extensa en el 1%.

Las reacciones importantes suelen estar en relación con una mala técnica (inyección subcutánea en vez de intra-dérmica) o en personas con prueba de la tuberculina positiva (contraindicación).

5.6.4. Contraindicacionesa) Inmunodeficiencia y pacientes VIH positivos.b) Enfermedad tuberculosa.c) Personas con la prueba de la tuberculina positiva.d) Enfermedad sistémica grave.e) Enfermedad febril aguda.f) Embarazo.

5.6.5. Coadministración con otras vacunasPuede administrarse con la vacuna DTP, la de la fiebre amarilla y la del sarampión.

5.6.6. Recomendaciones de grupos de expertosUS Preventive Services Task Force, American Thoracic Society, Centers for Disease Control (CDC).

Recomiendan no administrar la BCG a los adultos. Podría utilizarse en niños con PPD negativo que no puedan tomarisoniacida y estén en contacto con enfermos irreductibles o infectados por cepas multirresistentes.


306

Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Recomienda vacunar a adultos PPD negativos encontacto con enfermos tuberculosos infectados por cepas multirresistentes o en comunidades de alta prevalenciade TBC (aborígenes canadienses).

OMS y Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. Recomiendan la vacunación delos recién nacidos en los países en vías de desarrollo, donde la tuberculosis tiene una alta prevalencia. Para los paí-ses desarrollados, recomiendan las indicaciones expuestas anteriormente.

PAPPS. Sus recomendaciones coinciden con las ya señaladas.

5. TUBERCULOSIS

307

• España se considera un país de endemicidad media con un RAI entre el 0,1 y el 0,2%, superior a los países desu entorno (0,01-0,1%).

• Las principales estrategias de prevención y control de la TBC consisten en la detección y tratamiento de laspersonas que tienen una TBC activa y en el estudio de los contactos.

• La lectura de la prueba de la tuberculina debe realizarse a las 72 horas de haber sido inoculada, momento enque la reacción es máxima.

• Cuando se realizan pruebas de tuberculina a pacientes mayores de 65 años con resultado negativo, siempredebe repetirse la prueba a la semana siguiente.

• Una de las principales causas de falsos negativos para la prueba de Mantoux es la anergia en pacientes infec-tados por VIH con inmunodepresión importante.

• La BCG no está indicada en España de forma sistemática. Tras una valoración individualizada, debe ofrecerseen determinados casos.

• La utilización de la vacuna BCG debe ser supervisada por las unidades oficiales de lucha antituberculosa liga-das al Consenso Nacional para el Control de la Tuberculosis en España.

Puntos clave

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Euro TBhttp://www.eurotb.orgLos datos epidemiológicos de la tuberculosis son accesibles país por país incluyendo toda la antigua confederación rusa.

International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD)http://www.iuatld.org/Además de los chat que ofrece, está disponible la revista International Journal of Tuberculosis and Lung Disease.

OMS. Tuberculosis. Strategy & operationshttp://www.who.int/gtb/


308

Ofrece las estrategias en las diferentes regiones de la OMS; aporta actualización bibliográfica de publicaciones realizadas pordicha entidad, que varían desde aspectos muy básicos y generales hasta problemas específicos, como el control de la tubercu-losis en las prisiones. Pueden aprovecharse los datos aportados para charlas y sesiones, pues existe la posibilidad de descargarlos datos en Power Point.

Stop Tuberculosishttp://www.stoptb.org/homePágina en la que se obtienen los programas de tuberculosis en las diferentes regiones de la OMS.

The global tb network http://www.tb.net.np/Lo más interesante de esta página web, además de los múltiples datos que contiene, son los distintos programas para el con-trol de la tuberculosis en el mundo, que inciden en problemas muy específicos, como la tuberculosis multirresistente. Ofrececursos de actualización muy específicos e incluso oportunidades de trabajo en este campo, tanto epidemiológicos como decampo.

Unidad de Investigación de la Tuberculosis del Instituto Carlos III http://193.146.50.130/uit/uit.htmlSe obtienen datos de la evolución de la tuberculosis en España y se accede a las recomendaciones del comité asesor del sida.

5. TUBERCULOSIS

309

311

6. Enfermedades de transmisión sexual. Sida

E. Comín Bertrán, C. Batalla Martínez y MA. Mayer Pujadas

6.1. Magnitud del problema6.1.1. SidaLa creciente incidencia de personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es uno de losprincipales problemas de salud entre los adultos jóvenes en nuestro medio. La infección por el VIH se transmite porvía parenteral, sexual y vertical. En España la incidencia anual de sida desde 1981 —año en que se detectó el pri-mer caso— ha ido aumentando progresivamente hasta 1995, en que inició un ligero descenso, que se ha ido man-teniendo hasta nuestros días (tabla 1).

Sin embargo, estos datos deben interpretarse con cautela, ya que en 1994 influyó considerablemente en elaumento del número de casos el cambio en la definición de “caso de sida”, al introducirse la tuberculosis pulmonarcomo enfermedad indicativa de sida. El ligero descenso observado en 1996, que se acentuó en 1997 con una dis-minución de alrededor del 50% en ambos sexos y en todos los grupos de edad, puede estar influido por factorescomo la introducción de nuevos fármacos antirretrovirales, que producen un retraso en la aparición de enfermeda-des diagnósticas de sida, pero que no significan obligatoriamente un descenso o retroceso en la epidemia deVIH/sida, ya que el número de personas seropositivas podría seguir aumentando por nuevos contagios.

Existen diferencias importantes en la prevalencia entre las distintas comunidades autónomas, sin embargo, elpatrón según la vía de transmisión se mantiene en todas ellas. El primer lugar lo siguen ocupando los usuarios dedrogas por vía parenteral (UDVP), aunque han presentado una disminución progresiva en los últimos años. El grupoque ha registrado un mayor aumento en la incidencia de casos es el correspondiente a la transmisión por vía hete-rosexual (tabla 2), que se ha convertido en la primera causa de transmisión en mayores de 45 años. A lo largo delos años también se ha observado un aumento progresivo en la proporción de casos de sida en mujeres, que hapasado del 17,8% en 1990 al 22,1% en 2000, y cuyos principales mecanismos de transmisión son las drogas inyec-tadas (48%) y el contagio heterosexual (39%).

El riesgo de transmisión del VIH de la madre al feto durante el embarazo se estima entre el 14 y el 42%, segúndistintos estudios. En un estudio en embarazadas realizado en Madrid, se obtuvo una prevalencia de infección porel VIH del 0,28%.

Año casos Tasa

1990 3.885 97,25

1991 4.540 113,5

1992 5.031 125,75

1993 5.440 136

1994 7.323 186,5

1995 7.014 180

1996 6.470 161,75

1997 4.671 116,78

1998 3.476 86,9

1999 2.885 72,13

2000 2.511 62,78

Tomada de BES 2000; 9 (4): 33-44.

TABLA 1. Casos nuevos de sida y tasa de incidencia por millón de habitantes en España

La prevalencia de la infección por el VIH en donaciones de sangre en España en el trienio 1993-1995 fue de 10,8por 100.000, obtenida al testar más de 3.800.000 donaciones recibidas en este período. Se debería tener en cuen-ta que esta prevalencia es probablemente inferior a la de la población general, ya que se excluyen previamente laspersonas portadoras del VIH conocidas y aquellas que declaran prácticas de riesgo.

La mortalidad por VIH/sida en España afecta sobre todo a las edades jóvenes y presentó también un aumentoprogresivo hasta 1996, para descender posteriormente. En 1993 fue la primera causa de muerte en varones de 25 a34 años y de 35 a 44 años, y en mujeres la primera causa de muerte en el grupo de 25 a 34 años y la tercera entre35 y 44 años. Posteriormente, ha presentado una disminución progresiva desde 1996, de tal manera que en 1997,como en años potenciales de vida perdidos en el grupo de edad de 1 a 70 años (APVP) figuró la cuarta causa envarones (6,35%), por detrás de los accidentes de tráfico, la isquemia cardíaca y el cáncer de pulmón, y en mujerescomo la sexta causa (3,48%).

Estos datos junto con la disponibilidad de los tratamientos antirretrovirales actuales, que se inician precozmen-te y están obteniendo buenos resultados, justifican que se intente hacer un diagnóstico precoz de las personasinfectadas por el VIH, para que puedan beneficiarse de estas medidas y también para que modifiquen sus conduc-tas y eviten la transmisión del virus a otras personas sanas.

Transmisión por vía parenteral. La prevención de la transmisión por vía parenteral se basa en el control de losproductos hemoderivados, en la correcta esterilización del material para uso sanitario o que pueda causar heridas(cuchillas, agujas para tatuajes, etc.) y en la utilización por parte de los UDVP de jeringas y material para prepararla droga de uso exclusivamente individual o convenientemente desinfectado.

La educación sanitaria a los UDVP es compleja por las características de dichos pacientes y excede, por tanto, elámbito de este capítulo que se centra esencialmente en la prevención de enfermedades de transmisión sexual (ETS).

Transmisión sexual. Es más frecuente de varones a mujeres (20 veces superior) que a la inversa. Entre los fac-tores que incrementan el riesgo de transmisión de la infección destacan: el coito anal, la relación durante la mens-truación, la presencia de otras ETS o úlceras genitales, el estadio más avanzado de la enfermedad de la pareja sexualy el número de relaciones sexuales con la persona infectada, aunque se han descrito casos de transmisión por unsolo coito. Algunos autores han descrito también algunos cambios en la mucosa vaginal producidos por los anti-conceptivos orales que pueden facilitar el contagio.

Transmisión vertical. La prevención de la transmisión vertical se basa en el consejo anticonceptivo en personasinfectadas, la posibilidad de interrupción del embarazo en aquellos casos en que las mujeres lo deseen y en un segui-miento estricto de aquellas embarazadas portadoras del VIH+ que deseen continuar con el embarazo, evitando el partopor vía vaginal y la lactancia materna. Excluyendo la lactancia materna, se ha observado que un tercio de las trans-misiones maternofetales del virus se produce durante el embarazo, mientras que el resto se produce durante el parto.Por este motivo se aconseja practicar una cesárea antes del inicio del trabajo del parto a todas las mujeres infectadas.

Se ha probado la administración de varios antirretrovirales para reducir la transmisión vertical del virus, y se hanobtenido buenos resultados con la zidovudina y la nevirapina. Existen distintas pautas de administración de zido-vudina: una de ellas consiste en la administración oral entre las semanas 14 y 34 del embarazo —junto con suadministración de forma endovenosa durante el parto— y a los niños en las primeras seis semanas de vida. Esta


312

1983 1990 1996 2000

Homo/bisexuales 28,’6 15,5 10,2 11,4

UDVP 28,6 66,3 64,0 55,9

Hemoderivados 21,4 1,8 0,7 0,2

Transfusiones 14,3 1 0,2 0,2

Hijos de madres de riesgo — 1,8 0,5 0,5

Heterosexuales — 7,4 16,7 22,3

UDVP: usuarios de drogas por vía parenteral.Tomada de BES 2000; 9 (4): 33-44.

TABLA 2. Porcentaje de casos según la vía de transmisión y el año de diagnóstico

pauta reduce la transmisión maternofetal del 25 al 8,3%. Se están ensayando otras pautas más cortas con nevira-pina, zidovudina sola o junto con lamivudina iniciadas entre la semana 28 y la 36 que se prolongan hasta el partoy que prosiguen con el tratamiento del recién nacido entre 1 y 6 semanas. La ventaja de las pautas cortas reside ensu mayor simplicidad y su menor coste, circunstancia que las hace más factibles en países en vías de desarrollo.

Una revisión Cochrane sobre la efectividad de las distintas pautas concluye que la administración de zidovudi-na, nevirapina y la práctica de una cesárea electiva son muy efectivas para reducir la transmisión vertical de lainfección por el VIH, que puede descender hasta el 1%. La zidovudina reduce la transmisión madre-hijo (RR = 0,54intervalo de confianza 95% —IC— = 0,42-0,69), sin que existan diferencias evidentes entre las pautas cortas y lar-gas. La administración de nevirapina durante y después del parto fue más efectiva que la zidovudina (RR = 0,58 IC= 0,40-0,83) en un solo ensayo clínico. La práctica de cesárea programada anteparto comparada con el parto porvía vaginal reduce así mismo el riesgo de contagio (RR = 0,17; IC = 0,05-0,55).

6.1.2. Otras enfermedades de transmisión sexualLas principales infecciones que pueden transmitirse por vía sexual son: la gonococia, la sífilis, las infecciones porclamidias y tricomonas, la hepatitis B, el herpes genital, las infecciones por el papilomavirus humano, la candidia-sis vulvovaginal y el chancroide.

En los países desarrollados las uretritis y cervicitis son las ETS más frecuentes. Según el agente etiológico, sesuelen clasificar en uretritis/cervicitis gonocócicas (producidas por Neisseria gonorrhoeae) y no gonocócicas (pro-ducidas principalmente por Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis o Ureaplasma urealyticum), aunque a vecesse presentan asociados. Su principal complicación es la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) que, en mujeres se-xualmente activas, está causada principalmente por infecciones gonocócicas y por clamidia, aunque puede ser pro-ducida por múltiples bacterias aeróbicas y anaerobias (Bacteroides, Peptostreptococos, Gardnerella vaginalis, estrep-tococos, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, etc.). Si bien las manifestaciones clínicas de la infección son muyvariadas y frecuentemente ésta puede ser asintomática (70% de mujeres y 92% de varones con infección por cla-midia) o de carácter leve, puede producir cuadros inflamatorios abdominales graves que requieran hospitalización,así como dejar secuelas importantes en ambos sexos.

Igualmente, se ha estimado que entre un 10 y un 40% de mujeres no tratadas afectas de endocervicitis por cla-midia o gonococo, desarrollarán una EPI. Las mujeres afectas de una EPI tienen un mayor riesgo de presentar dolorpélvico crónico, problemas de infertilidad y embarazos ectópicos. Aproximadamente un 12% de mujeres no son fér-tiles tras un episodio de EPI. Dicho porcentaje aumenta a un 25% tras dos episodios y al 50% si son más frecuentes.Otras secuelas asociadas a la EPI son la dispareunia, el piosalpinx, el absceso tuboovárico y las sinequias pélvicas.

Se ha estimado que alrededor de un 20% de las mujeres con una EPI por clamidia diagnosticada por laparosco-pia tendrán problemas de infertilidad, un 18% presentarán dolor pélvico crónico y un 9%, embarazos ectópicos.

Se ha descrito también un mayor porcentaje de complicaciones durante el embarazo en mujeres infectadas porclamidia, como la endometritis posparto, partos prematuros, niños con bajo peso al nacer y con infecciones ocula-res (25-50%) o neumonías (10-20%).

Saikku et al (2001) en un estudio reciente han descrito también la posible asociación entre la infección por al-gunas cepas de Chlamydia trachomatis (serotipos G, I y d) y el cáncer de cérvix de células escamosas. Se precisanmás estudios para establecer si se trata de un factor de riesgo independiente o asociado a otros factores, como lapromiscuidad y la infección por papilomavirus.

Entre los varones menores de 35 años, la uretritis por clamidia y la gonocócica se encuentran entre las causasmás frecuentes de epididimitis.

Otra enfermedad relevante por sus secuelas es la infección por algunos serotipos del papilomavirus humano, quese asocia a displasias y neoplasias cervicales, anales y en genitales externos. Ningún tratamiento ha conseguidohasta el momento la erradicación del virus o una modificación del riesgo de displasia cervical o cáncer.

Cuando existe una ETS, la probabilidad de infectarse por el VIH es de 2 a 5 veces superior y aumenta también laprobabilidad de transmitir la enfermedad.

Se ha observado que los hombres infectados por el VIH que padecen una gonorrea, presentan un aumento de laexcreción del RNA del VIH en el semen 10 veces superior, que vuelve al estado basal cuando se trata la gonorrea.La excreción del virus también es superior cuando existe una infección por el virus del herpes simple 2. Por estemotivo, ante la presencia de cualquier ETS se debería determinar si existe infección por el VIH.

6. ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL. SIDA

313

Algunos estudios han observado que el tratamiento de una ETS reduce la presencia del VIH en el semen, la mag-nitud de la capacidad infectiva y por tanto su transmisión a la comunidad. Existe, sin embargo, algún estudio enque el cribado y tratamiento sistemático de ETS no ha implicado cambios significativos en la incidencia poblacio-nal de infecciones por el VIH.

Es interesante destacar que, en los últimos años, la aparición de la infección por el VIH ha implicado una mayoradopción de medidas preventivas y ciertos cambios en la conducta sexual de algunos colectivos, que posiblementeestén influyendo en la incidencia de otras ETS.

En España sólo algunas ETS son de declaración obligatoria y muchos de los datos disponibles sobre la incidenciade estas enfermedades se obtienen a partir de la información de los centros de atención y tratamiento de ETS o deconsultas hospitalarias, con el sesgo que este hecho implica. Se puede valorar la tendencia temporal de la fre-cuencia de estas infecciones a través de su incidencia en los colectivos de riesgo, pero no su incidencia y preva-lencia en la población general.

La incidencia de casos de sífilis en España tiende a descender desde 1984. En el año 1999 se declararon 682casos, lo que supone una tasa de incidencia de 1,73 por 100.000 habitantes, si bien en algunas comunidades autó-nomas, como Canarias, y en ciudades como Ceuta y Melilla, son superiores (10,36, 4,11 y 41,84, respectivamente,según datos del Centro Nacional de Epidemiología).

Las infecciones producidas por la Neisseria gonorrhoeae tienen una baja incidencia en nuestro país y han expe-rimentado también un importante descenso desde 1985, pasando la tasa de infección del 23,18 al 3,73 por 100.000habitantes en 1999.

Un estudio realizado en dos centros de prevención y control de ETS en Barcelona (Servei de Vigilància Epidemio-lògica de la Direcció General de Salut Pública, 1996) que analizó un período de 10 años (1984-1993), mostró unadisminución del porcentaje de infecciones por gonococos y por clamidias en heterosexuales, pero no en homo/bise-xuales. Al mismo tiempo observó un aumento en las infecciones producidas por Mycoplasma hominis y Ureaplasmaurealyticum.

La prevalencia de la infección asintomática por Chlamydia trachomatis (CT) en nuestro medio es desconocida, sinembargo los resultados de estudios en grupos de riesgo elevado para contraer la infección, sugieren que posible-mente es baja.

Un estudio realizado en 1990 en un centro de planificación familiar de A Coruña entre 2.408 mujeres, mostró unaprevalencia global de la infección del 5,1 y del 7,5% en el grupo de edad de 15 a 21 años. En el año 1993, en elmismo centro (N = 2.494) la prevalencia fue del 1% (1,3% entre 15-21 años). Este descenso podría atribuirse alefecto del programa de tratamiento y seguimiento del centro de planificación familiar o bien reflejar una disminu-ción en la frecuencia de la infección en la población.

En Barcelona, entre 1994 y 1997, se realizaron tres estudios sobre la prevalencia de la infección por CT; uno deellos en población que acudía a clínicas de tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, otro en personascon elevado riesgo de padecer una ETS, y el tercero en pacientes infectados por el VIH. La frecuencia de la infec-ción fue del 4, 0 y 0,6%, respectivamente. En Sevilla, en 1991, la prevalencia observada en un grupo de homose-xuales fue de aproximadamente el 5% entre los pacientes sintomáticos y del 1% entre los asintomáticos.

Los datos de la consulta de ginecología del Hospital La Paz de Madrid muestran también un descenso en la fre-cuencia de la infección, que ha pasado del 3,87 en 1993 al 1,11% en 1995.

El hecho de que diversos estudios realizados en distintos grupos de riesgo y lugares muestren prevalencias bajaslleva a pensar que la infección en la población general en nuestro medio debe ser baja. Si se considera que el cri-bado es coste-efectivo a partir de prevalencias superiores al 6%, no parece justificado aconsejar el cribado hastaque no se disponga de datos sobre la frecuencia real de la infección en nuestro medio.

La importancia de la prevención y tratamiento de las distintas ETS radica, como se ha comentado, en sus com-plicaciones a corto y largo plazo. Por otra parte, las ETS, especialmente las de tipo ulcerativo (herpes genital, sífi-lis, chancroide), pero también las de tipo exudativo (gonococia, infecciones por clamidias y tricomonas e inclusovaginitis bacterianas), constituyen un mayor riesgo de infección por el VIH; por ello, su diagnóstico y tratamien-to precoz debe contemplarse en la estrategia para la prevención del sida y abordarse de forma conjunta.

6.2. Actividades para la prevención de enfermedades de transmisión sexualDado que las ETS comparten el mecanismo de transmisión, se puede diseñar una estrategia común para su prevención.

El PAPPS recomienda la realización de una breve intervención en las consultas, tanto por parte de médicos comodel personal de enfermería, para prevenir la transmisión del VIH y otras ETS al mismo tiempo.


314

Se ha priorizado como población diana para esta intervención los pacientes de edades comprendidas entre los14 y 35 años, por ser el grupo en que la incidencia es superior, también los UDVP y sus parejas, y las personas conmúltiples contactos sexuales independientemente de su edad.

La intervención comprende tres elementos:

1. Información sobre los mecanismos de transmisión del VIHSe explica a los pacientes las vías de transmisión del VIH:

a) la parenteral (por el contacto con sangre infectada de cualquier herida);b) la sexual (a través del semen y secreciones vaginales);c) la vertical (madre-hijo durante el embarazo, el parto y a través de la lactancia).

En este apartado sería conveniente conocer si el paciente tiene relaciones sexuales y las medidas preventivasque adopta, para adecuar el mensaje a sus hábitos.

Las medidas preventivas más eficaces son las relaciones sin penetración y la relación basada en la fidelidadmutua con una sola pareja no infectada. Se debe incidir en la necesidad de adoptar siempre medidas preventivasen las relaciones fuera de la pareja, para aquellas personas que tengan una pareja estable.

Un aspecto relevante del consejo es explicar la baja sensibilidad que tiene confiar en el aspecto externo de laspersonas para valorar el riesgo de infección a la hora de seleccionar una pareja sexual, es decir, debe transmitirseclaramente el siguiente mensaje: “No se puede confiar en el aspecto externo de las personas para saber si están infec-tadas por el VIH o padecen otras ETS”.

En este sentido, puede ser útil remarcar que el riesgo no solamente reside en los hábitos de una determinada per-sona, sino también en los de sus parejas sexuales anteriores.

Es preciso conocer cuáles son las prácticas sexuales que implican un riesgo mayor de contagio para informar enel contexto de la entrevista a aquellos que lo soliciten o a quienes se considere pertinente. En la tabla 3 se descri-


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+++ Riesgo alto•Coito anal receptivo sin preservativo •Coito vaginal receptivo sin preservativo•Coito anal insertivo sin preservativo•Coito vaginal insertivo sin preservativo•Juguetes sexuales compartidos sin protección

Riesgo bajo•Cunnilingus insertivo sin preservativo•Coito anal receptivo con preservativo•Coito vaginal receptivo con preservativo•Coito anal insertivo con preservativo•Coito vaginal insertivo con preservativo•Felación receptiva con ingesta de semen

Riesgo muy bajo (pero posible)•Cunnilingus insertivo con barrera•Cunnilingus receptivo con/sin barrera •Anilingus•Manipulaciones digitales y manuales

Sin riesgo•Felación receptiva con preservativo•Felación insertiva•Besos •Masturbación mutua•Caricias y masajes

+ •Besar o lamer el cuerpo

Tomada de Societé Canadienne du SIDA. HIV. Transmition Guide. 2000. http://www.cdnaids.ca

TABLA 3. Relación existente entre las distintas prácticas sexuales y el riesgo de infección

be el riesgo de algunas prácticas sexuales. Es de destacar que la práctica del sexo oral, que se consideraba inicial-mente de riesgo muy bajo o prácticamente nulo, implica un riesgo superior que se ha estimado alrededor del 7,8%.

Se consideran prácticas sexuales “seguras” aquellas que no implican ningún riesgo o riesgo muy bajo.El consejo debe ser breve, adaptando la información a las circunstancias de cada persona. Los principales men-

sajes deben ser los mecanismos de transmisión del virus y el peligro que implica sobrevalorar el aspecto saludablede las personas.

2. Información sobre medidas preventivasEl consejo se basa esencialmente en la utilización de los preservativos para el coito vaginal, oral o anal, centrán-dose en su efectividad y en las normas para su utilización (tabla 4).

Los pacientes deben saber que existen unas normas de calidad para la fabricación de preservativos. Se debenrecomendar preferentemente los de látex que cumplan las normas UNE o RQTS o en los que conste que están homo-logados por la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios (DGFPS). Otras normas de calidad extranjerasson, entre otras, las normas ISO, ASTM, British Standard o AFNOR.

Existen preservativos comercializados ya lubrificados. En caso de que se desee emplear un lubrificante, habráque seleccionar uno hidrosoluble, como la glicerina, que no deteriora los preservativos. Los productos que contie-nen aceites, fenoles o derivados, grasas derivadas del petróleo, gasolina o queroseno y derivados, debilitan el látexy facilitan su rotura. Por tanto, debe hacerse especial hincapié en evitar productos frecuentemente utilizados comola vaselina, los aceites minerales y vegetales, los aceites para bebés, algunas cremas hidratantes, etc.

Para las personas alérgicas al látex existen preservativos de poliuretano (que se comercializarán en un futuropróximo en nuestro país) o de látex sintético igualmente efectivos para evitar el embarazo y la transmisión de in-fecciones víricas y bacterianas. Los preservativos de poliuretano se pueden utilizar tanto con lubrificantes hidroso-lubles como liposolubles.

Los espermicidas vaginales disminuyen el riesgo de cervicitis por gonococo y clamidia, sin embargo, no prote-gen de la infección por el VIH. La utilización del diafragma protege también contra la cervicitis por gonococo y cla-midia y la tricomoniasis, pero al igual que los espermicidas, no es efectivo para prevenir la infección por el VIH. Sedesconoce el efecto de los espermicidas y los diafragmas en la prevención de las ETS en varones. También sería con-veniente evitar falsas creencias como, por ejemplo, que los lavados vaginales o genitales o la micción poscoital tie-nen algún efecto protector.

Algunos estudios han analizado los efectos de los espermicidas sobre el riesgo de infección por el VIH. Si bienestos compuestos disminuyen el riesgo de embarazo, pueden producir en algunos casos irritación o erosiones en lamucosa vaginal y facilitar la penetración del virus. En estudios recientes se ha observado que la utilización en muje-res del espermicida nonoxynol-9, presenta una incidencia de infección por el VIH un 50% superior a las que utili-zaron placebo. Por este motivo es preferible evitar su uso.


316

• Utilizar preservativos de látex

• Utilizar un preservativo en cada relación sexual

• Poner el preservativo desde el inicio de la relación, antes de cualquier contacto genital y no justo antes de la penetración

• Ponerlo con el pene en erección

• Dejar un espacio vacío en el extremo del preservativo para recoger el semen. Evitar que se acumule aire en el extremo

• Después de la eyaculación, retirar el pene mientras esté en erección sujetando el preservativo por la base del pene para que no sedesprenda y evitar que se derrame el semen

• Tirar el preservativo a la basura convenientemente cerrado

• Pueden utilizarse lubricantes con excipientes acuosos como la glicerina. Deben evitarse productos oleosos (aceites, cremashidratantes, vaselina, etc.). No se recomienda la utilización de saliva porque puede contener microorganismos patógenos

• Proteger los preservativos del calor, luz y humedad excesivas. Los preservativos resquebrajados o pegajosos no deben utilizarse

TABLA 4. Consejos sobre la utilización del preservativo

Es preciso destacar que las causas que producen más frecuentemente una disminución de la efectividad de lospreservativos son su incorrecta utilización. Por este motivo debe incidirse no solamente en su eficacia, sino tam-bién en el modo de usarlos y de conservarlos.

Siempre que sea posible, es aconsejable intentar mejorar las habilidades de las personas. Existen algunas maque-tas con penes de distinto tamaño que son muy útiles en programas de educación sanitaria, para trabajar las habi-lidades prácticas para su utilización. Si no se dispone de estas maquetas, se pueden utilizar dos dedos de una manoa modo de pene y mostrar la colocación del preservativo con la otra.

Frecuentemente el profesional sanitario se encuentra con actitudes negativas hacia los preservativos. Sus cau-sas suelen ser múltiples: desconocimiento de su uso, creer que interfieren en las relaciones sexuales y que dismi-nuyen el placer, temor a la actitud de la pareja e incapacidad para expresar la propia voluntad a la pareja.

Para contrarrestar estas creencias se puede hacer hincapié en las ventajas de los preservativos y destacar queretrasan la eyaculación y que permiten alargar la relación. Es importante explicar que la colocación del preservati-vo se puede incorporar como un juego más en la relación sexual (RS).

La capacidad para reafirmar la propia voluntad ante las parejas sexuales es difícil de modificar en intervencionesbreves como la que se propone, pero se puede abordar en visitas sucesivas. Es necesaria la adquisición de habili-dades por parte de los profesionales sanitarios para realizar consejo asistido a las personas que acuden a las con-sultas y ayudarles a elaborar la mejor estrategia, en su situación, para adoptar medidas preventivas. El consejo asis-tido es esencial para transmitir mensajes preventivos. Se debe facilitar la expresión por parte de la personamediante preguntas abiertas, utilizando un lenguaje fácil de entender y ayudándole a encontrar por sí misma lassoluciones a sus problemas y a elaborar estrategias que le permitan subsanar los obstáculos para adoptar medidaspreventivas.

Es recomendable explicar también la existencia y utilización del preservativo femenino, ya que empezó a comer-cializarse hace pocos años y, frecuentemente, se ignora su existencia.

El preservativo femenino es una funda lubrificada de poliuretano que consta de un anillo interior que facilita lainserción y de otro exterior que evita su desplazamiento hacia el interior de la vagina. Cubre el cérvix, las paredesvaginales y los labios mayores. Su empleo se puede explicar con una maqueta o mediante un dibujo. Para colocar-lo se comprime el aro interno entre los dedos desde fuera de la funda y se introduce dentro de la vagina hacia atrásy hacia abajo. El aro externo queda por fuera tapando parcialmente la vulva, y el interno cubre el cérvix. Para reti-rarlo de la vagina y no derramar el semen se rota sobre sí mismo el anillo externo y se arrastra hacia el exterior. Aligual que el preservativo masculino, es de un solo uso y debe utilizarse uno nuevo para cada coito.

Entre sus ventajas destaca el hecho que se puede colocar antes de iniciar la RS y que no precisa ser retiradoinmediatamente después de la eyaculación; además, permite a las mujeres una mayor independencia en la decisiónde utilizarlo que el preservativo masculino y, al cubrir los genitales externos, confiere una mayor protección fren-te a las ETS. Su principal inconveniente reside en su coste que es cuatro veces superior al del preservativo mascu-lino. Algunas mujeres refieren que les incomodan los anillos del preservativo y el ruido que hace, y que —sobretodo al principio— es difícil de utilizar.

3. Entrega de folletos explicativos sobre el sida, sus mecanismos de transmisión y prevenciónAunque la intervención descrita se centra en la prevención del sida, tiene elementos comunes con la prevención deotras ETS. Es interesante comentar que las medidas propuestas permiten prevenirlas y, así mismo, es convenientedestacar su utilidad como método anticonceptivo. La intervención puede ser realizada por médicos y enfermeras enla consulta y no debe ser muy extensa. El personal de enfermería puede ser clave en la labor de educación sanita-ria y como profesional de referencia ante cualquier duda o necesidad de mayor información que la persona exprese,citándola en aquellos casos en que sea preciso.

El PAPPS recomienda realizar el consejo a todos los pacientes pertenecientes a los grupos priorizados (14-35años, UDVP y sus parejas, y personas con múltiples parejas sexuales) cada 2 años.

6.3. Efectividad de la intervención6.3.1. Efectividad de los preservativosPreservativo masculinoLos preservativos son eficaces para prevenir la transmisión del VIH, del virus del herpes simple, de las clamidias, delos citomegalovirus, del virus de la hepatitis B y de la EPI. Sin embargo, es importante explicar que aunque su efec-


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tividad no es del 100%, hay que considerarla elevada si se decide mantener una relación que implique un riesgo decontagio. Diversos estudios han estimado que la efectividad de los preservativos oscila entre un 69 y un 85%. Si seutilizan de forma continuada y correcta, su efectividad aumenta al 90-95% y la reducción del riesgo por cada con-tacto se reduce en un 95% en la transmisión hombre-mujer. La transmisión de la infección por VIH en parejas queutilizan el preservativo de forma correcta y continuada se sitúa alrededor del 2%, y entre aquellos que lo utilizande forma irregular, alrededor del 12%.

Preservativo femeninoA partir de la tasa de embarazos entre usuarias de preservativos femeninos, que oscila entre un 2,6 y un 12,4% enel primer año de utilización, se puede estimar indirectamente su efectividad.

6.3.2. Efectividad de la intervención educativaLa intervención descrita no ha sido evaluada y por tanto se desconoce su efectividad real. Además, existen en losmedios de comunicación múltiples fuentes de información de procedencia muy diversa, esencialmente sobre el sida,que completan las intervenciones individuales en el ámbito de la consulta y que dificultan aún más la evaluaciónde la misma.

Algunas experiencias educativas centradas esencialmente en mujeres que pertenecen a entornos sociales y eco-nómicos desfavorables han demostrado ser efectivas, si se complementa la información con la enseñanza de habi-lidades de negociación con relación al sexo.

En el ámbito escolar se están llevando a cabo también intervenciones muy distintas, tanto para educar a los jóve-nes como a los profesionales de la enseñanza y padres de alumnos, que permiten incidir mejor sobre el problema.

Educación en las escuelasExisten distintas experiencias en el medio escolar que han mostrado un aumento de conocimientos en los escola-res y una mayor utilización de preservativos entre aquellos alumnos que han recibido algún tipo de educación sani-taria sobre sida y sexualidad.

En una revisión sistemática llevada a cabo por la OMS sobre la efectividad de la educación sobre el VIH se obje-tivó que la educación sexual no aumenta la actividad sexual de los jóvenes, y que incluso, en algunos estudios, seha observado que retrasa su inicio o la disminuye. También se ha observado una mayor práctica de sexo seguroentre los que ya son sexualmente activos. Algunos autores proponen basar la estrategia educativa en retrasar el ini-cio de las RS o, al menos, de las RS coitales.

Los factores que parecen estrechamente relacionados con la efectividad de los programas preventivos en el ámbi-to escolar son los siguientes:

a) La realización de intervenciones intensas y sostenidas. b) El desarrollo de habilidades para negociar el sexo seguro. c) La fácil accesibilidad a los preservativos.d) La realización de los programas preventivos antes de la edad de inicio de las RS.

La educación para la salud en las escuelas debería integrarse en el currículo escolar, más que ser una interven-ción aislada realizada por personas ajenas a la escuela. Los profesionales de AP pueden actuar como personal deapoyo de los maestros en su labor educadora en las escuelas.

6.4. Prevención y cribado de otras enfermedades de transmisión sexualLa estrategia para la prevención de las distintas ETS, como ya se ha comentado, debe ser común. Existen algunasinfecciones, principalmente bacterianas, que se pueden tratar farmacológicamente y cuyo diagnóstico precoz es im-portante para evitar tanto sus secuelas como su propagación.

En general, se consideran grupos de riesgo para la adquisición de ETS las personas que comercian con el sexo,los UDVP, los adolescentes en general, la población reclusa y las víctimas de agresiones sexuales.

Los adolescentes se consideran población de riesgo por coincidir en ellos el inicio precoz de relaciones; la acti-vidad sexual no planeada y sin conciencia de riesgo, que hace que no utilicen métodos de barrera; el elevado núme-


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ro de parejas, ya que tienen relaciones muy inestables; la falta de conocimientos y acceso a medidas preventivas;y el hecho de que sean a menudo reticentes a consultar con los padres o con el personal sanitario. Además, las ado-lescentes presentan una inmunidad deficiente frente a determinados microorganismos, ya que el epitelio del cérvixno está maduro y no tiene suficiente capacidad protectora frente a la infección.

De forma general, los factores de riesgo a considerar son el inicio precoz de relaciones sexuales, tener múltiplesparejas sexuales y haber tenido relaciones con personas sospechosas de haber padecido una ETS.

La identificación de los factores de riesgo que se han asociado con una mayor incidencia de EPI puede facilitarla prevención y el control de algunas de estas ETS. En la población estadounidense, entre los factores sociodemo-gráficos relacionados con estas enfermedades se han descrito: los grupos de edad joven, el nivel educativo y socio-económico bajos, el paro laboral, estar soltero o separado y vivir en un medio urbano.

Los factores relacionados con la conducta sexual que favorecen la aparición de una EPI son: la edad joven en elmomento de la primera relación sexual, tener múltiples parejas sexuales, las relaciones sexuales muy frecuentes sinprotección y el hecho de tener nuevas parejas en los últimos 30 días.

Los métodos anticonceptivos empleados también influyen en el riesgo de desarrollar una EPI. Los métodos debarrera (preservativos y diafragmas) y químicos (espermicidas) usados correctamente disminuyen el riesgo de ETS,EPI e infertilidad, si bien la utilización de espermicidas, como ya se ha comentado, no se recomienda ante la posi-bilidad de facilitar la penetración del VIH. Los dispositivos intrauterinos aumentan el riesgo de EPI que puede noestar relacionado con las ETS. Otros factores de riesgo descritos son los lavados vaginales, las relaciones sexualesdurante la menstruación y el consumo de tabaco, de alcohol y de drogas ilegales, principalmente cocaína.

La prevención de las ETS y sus complicaciones se puede realizar a distintos niveles.

Prevención primaria Se basa en evitar la infección adoptando las medidas descritas previamente. Algunas prácticas sexuales, como el

sexo oral-anal implican un riesgo para la transmisión de otras enfermedades como la hepatitis A. En estos colecti-vos está indicada la vacunación como medida preventiva. En las parejas de personas portadoras del antígeno desuperficie de la hepatitis B está también indicada la vacunación, tal como se indica en páginas anteriores. Tambiénse puede valorar la administración de la vacuna a todas aquellas personas que hayan padecido una ETS.

Respecto a la hepatitis C, en estos momentos no hay datos suficientes para recomendar un cambio de la conduc-ta sexual en aquellos pacientes con enfermedad crónica y pareja estable.

Prevención secundaria Se basa en evitar la extensión de las infecciones del tracto genital inferior al superior o la aparición de manifesta-ciones sistémicas. Para ello, es precisa la detección precoz de los pacientes con ETS asintomáticas (tabla 5). Debe-ría realizarse el cribado de infecciones por gonococo y clamidias en los grupos de alta prevalencia de la infección,como personas que comercian con el sexo y los UDVP, y en las consultas en que por sus características se espereuna mayor prevalencia de infecciones (centros penitenciarios, consultas a servicios de urgencias por posibles ETS).La recomendación de realizar el cribado de estas infecciones de forma sistemática en las consultas de planificaciónfamiliar y a todos los adolescentes en nuestro medio, debería basarse en estudios poblacionales que permitieranvalorar la efectividad y eficiencia del mismo.

Algunos grupos merecen especial interés para ser incluidos en programas de cribado de ETS. Las embarazadas sonuno de ellos por las graves secuelas que pueden provocar estas infecciones en el feto si no se diagnostican. Durantela gestación debe realizarse el cribado de la infección por el virus de la hepatitis B y la sífilis, y la determinaciónde la serología del VIH —previo consentimiento—, así como un test de Papanicolaou en la primera visita antena-tal, si no se ha realizado ninguno en el año anterior. A todas las embarazadas se les debería realizar VDRL o RPR enla primera visita antenatal. En pacientes con riesgo elevado para contraer una lúes, se debería repetir la serologíaen el tercer trimestre y en el momento del parto. Algunos autores recomiendan determinar el HBsAg en la primeravisita antenatal y repetirlo en el tercer trimestre en mujeres que son negativas pero que tienen un riesgo elevadode contraer la infección (usuarias de drogas por vía parenteral o mujeres con otras ETS). Otros autores aconsejanrealizarlo solamente en el tercer trimestre, ya que el riesgo de infección del feto se produce esencialmente en elmomento del parto.


319

En la tabla 6 se describen algunas de las recomendaciones que pueden darse a los pacientes para prevenir lasETS. Es importante aconsejar evitar el coito a personas que siguen tratamiento por ETS, o que lo siguen sus pare-jas. Otro aspecto importante a recordar es la necesidad de investigar la presencia de otras ETS cuando se diagnos-tica una de ellas.

Con relación al tratamiento, es esencial administrarlo de forma efectiva ofreciéndolo no solamente a las perso-nas infectadas, sino también a sus parejas. La búsqueda activa de las parejas sexuales, ya sea por parte del pacien-te o por parte del personal sanitario, es un elemento clave para la prevención de la extensión de la infección en elámbito comunitario. Las terapias en monodosis, si bien a veces tienen un coste más elevado, mejoran el cumpli-miento y permiten una mayor reducción de la incidencia de la enfermedad a largo plazo. Algunos países, como losescandinavos, han logrado prácticamente la erradicación de la gonococia mediante dicha estrategia.


320

Infección

VIH

Gonococo

Chamydia

Hepatitis B

T. Pallidum

Papiloma humano

Herpes simple

Prueba diagnóstica

Test ELISA + test de confirmaciónRepetir a los 3-6 meses si es negativo o sipersiste el riesgo

Gram y cultivo

Cultivo o PCR o inmunofluorescenciaSecreción uretral o endocervical**

Determinación HBsAg

VDRL-RPR

Población diana

• Homosexuales• Varones bisexuales• Personas que comercian con el sexo• UDVP• Personas afectadas de otras ETS• Contactos sexuales de infectados por VIH• Personas con múltiples contactos sexuales y sus parejas• Personas transfundidas entre 1978 y 1985• Embarazadas

Mujeres• Menores de 30 años con más de 1 pareja en el último año*• Primera relación sexual antes de los 17 años*• Personas que comercian con el sexo• Contactos sexuales de pacientes con ETS• Antecedentes de infecciones repetidas

Varones• No hay evidencia para recomendar el cribado

Mujeres• Sexualmente activas menores de 25 años*• Pareja nueva o 2 o más parejas en el último año*• Historia previa de ETS• No contracepción de barrera*• Síntomas sugestivos de infección, secreción purulenta

o sangrado intermenstrual• Ectopia, eritema o friabilidad cervical

Varones• No hay evidencia para recomendar el cribado

• Embarazadas

• Embarazadas.• Personas que comercian con el sexo• Personas con otras ETS (incluyendo VIH)• Contactos sexuales de infectados• UDVP

• No indicado el cribado

• No indicado el cribado.

TABLA 5. Indicaciones del cribado de ETS

*Indicaciones en EE.UU. En nuestro medio se precisan más estudios a nivel poblacional para establecer la indicación de cribado en estos grupos de personas.**Detección de anticuerpos monoclonales específicos por inmunofluorescencia.PCR: reacción en cadena de la polimerasa.


321

• La estrategia para la prevención de las distintas ETS debe ser común.• En España, los usuarios de drogas inyectadas constituyen el principal grupo de personas seropositivas. Sin em-

bargo, en los últimos años se ha producido un incremento importante de los contagios por contacto hetero-sexual.

• El VIH se transmite por vía parenteral, sexual o vertical.• Incrementan el riesgo de transmisión del VIH: el coito anal, la relación durante la menstruación, la presencia

de úlceras genitales, el estadio más avanzado de la enfermedad de la pareja sexual y el número de relacionessexuales con la persona infectada.

• La principal complicación de las uretritis y cervicitis gonocócicas y por clamidias es la enfermedad pélvicainflamatoria (EPI).

• La EPI puede producir dolor pélvico crónico, problemas de infertilidad y embarazos ectópicos.• El PAPPS recomienda la realización cada 2 años de una breve intervención en las consultas para prevenir la

transmisión del VIH y otras ETS en pacientes de 14 a 35 años.• La intervención propuesta comprende tres elementos: información sobre los mecanismos de transmisión del

VIH, medidas preventivas (utilización y efectividad de los preservativos) y suministro de información escritasobre el sida.

• Debe transmitirse el siguiente mensaje: “No se puede confiar en el aspecto externo de las personas para sabersi están infectadas por el VIH o padecen otras ETS.”

• El consejo debe ser breve, adaptando la información a las circunstancias de cada persona.• La efectividad de los preservativos masculinos oscila entre un 69 y un 95% y del femenino, posiblemente entre

un 78 y un 97%.

Puntos clave

Medida general

Mantener una conductasexual sana

Utilizar métodospreventivos

Usar adecuadamentelos servicios sanitarios

Cumplir con lasindicaciones médicas

Procurar el examende parejas sexuales

Evidencia científicade la recomendación

IIIIIIIIIIIIIIIII

II

II

III

III

III

IIII

III

III

Recomendación específica

• Posponer el inicio de las RS hasta 2-3 años después de la menarquía• Limitar el número de parejas sexuales• Evitar RS «casuales» y parejas de alto riesgo• Interrogar a parejas sexuales potenciales sobre ETS• Evitar RS con personas infectadas• Evitar RS con síntomas de ETS

• Utilizar preservativos aunque no se precise contracepción• Utilizar preservativos de forma continuada y correcta durante toda

la RS

• Consultar de forma precoz si ha mantenido RS no protegidas conalguien que sospecha que padece una ETS

• Consultar inmediatamente si presenta lesiones genitales o secreción• Acudir a revisiones periódicas si no mantiene RS mutuamente

monógamas, aunque no tenga síntomas

• Tomar la medicación según la prescripción independientementede los síntomas

• Volver a control según las indicaciones• No mantener RS hasta desaparecer los síntomas y completar el

tratamiento

• Si se padece una ETS, comunicarlo a todas las parejas sexuales

TABLA 6. Recomendaciones para prevenir las ETS

RS: relaciones sexuales.I: ensayo clínico controlado.II: estudio de cohortes o de casos y controles.III: opinión de expertos basado en la experiencia clínica, estudios descriptivos o comités de expertos.Modificado de CDC. MMWR (1991).

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Direcciones de InternetBoletín Epidemiológico Semanal. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumohttp://193.146.50.130/bes/bes.htmPublicación semanal y actualizada sobre la información epidemiológica de enfermedades de vigilancia epidemiológica y enfer-medades de declaración obligatoria, mortalidad, etc., en España.

Center for Deseases Control (CDC)http://www.cdc.govEs una de las agencias del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos y está en Atlanta. Gran parte de laweb está traducida al castellano.Presenta diferentes secciones entre las que destacan la de noticias sobre temas actuales relacionados con las enfermedadesinfecciosas, amplia información sobre inmunización, aspectos preventivos de interés con diversos consejos específicos en fun-ción de la zona geográfica visitada, un diccionario terminológico, documentos de elaboración propia y otros recursos temáti-cos. También una sección que recoge toda una serie de publicaciones sobre el sida, enfermedades infecciosas o seguridad en eltrabajo entre otros y software como el Epi Info.Otros de los enlaces que ofrece son la revista electrónica Emerging Infectious Diseases, dedicada exclusivamente a enfermeda-des infecciosas y la revista Morbidity and Mortality Weekly Report (http://www.cdc.gov/mmwr) que constituye un referente encuanto a información sobre inmunizaciones y otros temas de medicina preventiva.


324

325

7. Prevención y control de infecciones en personal sanitario

A. Pareja Bezares

7.1. IntroducciónEl fin básico de un programa de prevención y control de infecciones en personal sanitario es aportar métodos que per-mitan reducir el riesgo de transmisión de infecciones de pacientes a personal sanitario y viceversa (tabla 1). Para ello,los objetivos de la prevención y el control de las infecciones deberían ser parte integral de los programas generales delas organizaciones sanitarias y contemplar los siguientes aspectos: a) formación del personal sobre los principios deprevención y control de la infección, haciendo hincapié en la responsabilidad individual; b) colaboración en el segui-miento y la investigación de exposiciones infecciosas potencialmente nocivas y brotes entre el personal; c) identifi-cación de los riesgos laborales infecciosos y puesta en marcha de las medidas preventivas adecuadas; d) contenciónde los costes mediante la prevención de las enfermedades infecciosas que producen absentismo y discapacidades.

Las estrategias de prevención abarcan la inmunización de enfermedades prevenibles por vacunación (tabla 2),el control del personal expuesto a personas infectadas, incluyendo la profilaxis postexposición (tabla 3) y las res-tricciones laborales del personal expuesto o infectado (tabla 4). La prevención de la enfermedad a través de amplios

Infección Transmisión de Transmisión depacientes a personal personal a pacientes

VIH Bajo Bajo

Varicela-zoster diseminado Alto Alto

Varicela-zoster localizado Intermedio Intermedio

Conjuntivitis Alto Alto

Citomegalovirus Bajo Bajo

Hepatitis A Bajo Raro

Hepatitis B Bajo Raro

Hepatitis C Bajo ?

Herpes simple Bajo Raro

Gripe Intermedio Intermedio

Sarampión Alto Alto

Meningococo Raro ?

Parotiditis Intermedio Intermedio

Parvovirus B19 Intermedio ?

Tos ferina Intermedio Intermedio

VRS Intermedio Intermedio

Rotavirus Intermedio Intermedio

Rubéola Intermedio Intermedio

Salmonella/Shigella Bajo Bajo

Sarna Bajo Bajo

Staphylococcus aureus ? Raro

Streptococcus, grupo A ? Raro

Sífilis Bajo ?

Tuberculosis Bajo a alto Bajo a alto

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.; VRS: virus respiratorio sincitial.?: no se dispone de suficientes datos para establecer el riesgo.Fuente: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 3.a ed. Baltimore, 1997.

TABLA 1. Riesgo de transmisión de infección entre pacientes y personal sanitario


326

Nombre genérico

Vacuna antihepatitisB (recombinante)

Vacuna antigripal(virus enterosinactivados o virusfraccionados)

Vacunaantisarampión(virus vivos)

Vacunaantiparotiditis (virus vivos)

Vacunaantirrubeólica (virus vivos)

Vacuna antivaricela-zoster (virus vivos)

Vacuna de latuberculosis (BCG)

Vacuna antihepatitis A

Vacunaantimeningocócica(polisacáridos)

Vacunaantipoliomielitis

Vacuna antirrábica

Vacuna de tétanos-difteria (TD)

Vacuna antifiebretifoidea

Consideraciones especiales

No se dan efectos adversos o terapéuticos en personasinfectadas con VHB. El coste-eficacia del screeningprevacunación en los susceptibles a VHB depende del costede la vacunación, de los marcadores y de la prevalencia dela inmunidad en el grupo potencialmente vacunable. Elpersonal que tiene contacto habitual con pacientes o consangre deberían hacerse marcadores 1-2 meses después decompletar la vacunación, para determinar la respuestaserológica

No hay evidencia de riesgo materno o fetal si la vacuna seha dado a mujeres embarazadas cuando en éstas subyacíancondiciones de alto riesgo para desarrollar complicacionesgraves de gripe

La vacuna triple vírica es la de elección si los receptores sonsusceptibles a rubéola y/o parotiditis. Las personasvacunasdas entre 1963 y 1967 con (a) vacuna del sarampióninactivada sola, (b) vacuna inactivada seguida de vacunaviva o (c) una vacuna de tipo desconocido, deberían serrevacunadas con 2 dosis de vacuna del sarampión viva

La vacuna triple vírica es la de elección si los receptoresson susceptibles a sarampión y/o rubéola

Las embarazadas que se vacunan o las que quedanembarazadas dentro de los 3 meses siguientes a lavacunación, deberían ser aconsejadas acerca de los riesgosteóricos sobre el feto. El riesgo de malformaciones fetalesasociadas a la vacunación de la rubeola es insignificante.La vacuna triple vírica es la de elección si los receptoresson susceptibles a sarampión y/o parotiditis

Dado que entre el 71 y el 93% de personas sin historia avaricela son inmunes, la serología previa a la vacunaciónpuede ser coste-efectiva

En EE.UU los esfuerzos para el control de la tuberculosis sedirigen a la identificación y tratamiento precoz de casosactivos y hacia la terapia preventiva con isoniacida para losconversores del PPD

El personal sanitario que viaja a zonas endémicas deberíaser valorado para vacunación

Puede ser utilizada en ciertas situaciones (brotes)

Usar sólo la vacuna inactivada en personasinmunodeprimidas o para el personal que atiende apacientes inmunodeprimidos. Si se necesita proteccióninmediata contra la polio, debería utilizarse la vacuna oral

La frecuencia de las dosis de recuerdo debería basarse en lafrecuencia de exposición

La vacunación no debería ser considerada como unaalternativa al uso de medidas protectoras cuando semanipulan muestras o cultivos en el laboratorio

Indicaciones

Personal con riesgo de exposición a sangre y fluidoscorporales

Personal en contacto con pacientes de alto riesgo o quetrabajen en establecimientos de atención a pacientescrónicos; personal que presente condiciones de riesgo y/omayores de 65 años

Personal nacido después de 1956 sin documentación de (a)haber recibido 2 dosis de vacuna viva durante o después del1er. año de vida, (b) sarampión con diagnóstico médico o (c)evidencia de inmunidad por laboratorio; la vacuna deberíatenerse en cuenta para todo el personal, incluyendo aquellosnacidos antes de 1957 que no tienen prueba de inmunidad

El personal que se piense que es susceptible puede servacunado; los adultos nacidos antes de 1957 se puedenconsiderar inmunes

Personal, tanto varones como mujeres, que no tienendocumentación de haber recibido la vacuna viva durante odespués del 1.er año de vida o evidencia de inmunidad porlaboratorio. Los adultos nacidos antes de 1957 se puedenconsiderar inmunes, excepto las mujeres en edad fértil

Personal sin historia fiable de varicela o sin evidencia deinmunidad por laboratorio

Personal sanitario en comunidades donde (a) la tuberculosismultirresistente es prevalente, (b) donde exista una elevadaposibilidad de infección y (c) la implementación de todas lasmedidas de control ha sido inadecuada para controlarpropagación de la infección

En EE.UU no está indicada de forma rutinaria en el personalsanitario. Está indicada cuando se trabaja con primatesinfectados o con el virus en el laboratorio

En E.EUU no está indicada de forma rutinaria en el personalsanitario

Personal sanitario en contacto cercano con personas quepueden estar excretando virus salvaje y personal delaboratorio que manipula muestras que pueden contenerpoliovirus salvaje

Personal que trabaja con virus de la rabia o animalesinfectados en actividades de diagnóstico o investigación

Todos los adultos. Profilaxis del tétanos en el manejo deheridas

Personal de laboratorio que manipula frecuentementeSalmonella typhi

TABLA 2. Inmunizaciones especialmente recomendadas para el personal sanitario

Fuente: Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Infection Control in Healthcare Personnel (1998).

7. PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES EN PERSONAL SANITARIO

327

Enfermedad

Difteria

Hepatitis A

Hepatitis B

Enfermedadmeningocócica

Tosferina

Rabia

Varicela-zóster

Precauciones, contraindicacionesy consideraciones especiales

Administrar también una dosis de Td alos previamente inmunizados si no hanrecibido Td hace 5 o más años

Rifampicina y ciprofloxacino no serecomiendan durante el embarazo

Al personal que ha sido vacunadopreviamente, dar vacuna HDCV o RVA1,0 ml, por vía IM en los días 0 y 3; no es necesaria la HRIg

La serología puede ayudar a decidir sise administra la VZIg; si la varicela sepuede prevenir usando VZIg, habríaque ofrecer la vacuna posteriormente

Profilaxis

Penicilina benzatina 1,2 mU IM a dosisúnica o eritromicina (1 g/día) por vía oraldurante 7 días

Una dosis IM de Ig 0,02 ml/kg dentro de las2 semanas postexposición en un músculogrande (glúteo o deltoides)

HBIg 0,06 ml/kg por vía IM tan prontocomo sea posible (siempre dentro de los 7días siguientes) después de la exposición(con una dosis de vacuna de hepatitis Bdada en un lugar del cuerpo diferente). Sino se ha iniciado la serie de vacunación dehepatitis B, dar una 2.ª dosis de HBIg alcabo de 1 mes de la 1.a

Rifampicina, 600 mg por vía oral cada12 horas durante 2 días, o ceftriaxona,250 mg por vía IM en dosis única, ociprofloxacino, 500 mg por vía oral endosis única

Eritromicina, 500 mg cada 6 horas por víaoral, o trimetoprima-sulfametoxazol,1 tableta cada 12 horas por vía oral,durante 14 días después de la exposición

Para aquellos que nunca han sidovacunados: HRIg 20 UI/kg, la mitadinfiltrada alrededor de la herida y vacunaHDCV o RVA, 0,1 ml por vía IM (endeltoides) 1 cada día los días 0, 3, 7, 14y 28

VZIG para personas ≤ 50 kg: 125 U/10 kgpor vía IM; para personas > 50 kg 625 U*

Indicaciones

Personal sanitario expuesto a difteria oidentificado como portador

Puede estar indicada en personal sanitarioexpuesto a heces de personas infectadasdurante brotes

Personal sanitario susceptible al VHB conexposición percutánea o membrano-mucosa a sangre de una persona conocidacomo positiva para HBsAg

Personal en contacto directo consecreciones respiratorias de personasinfectadas que no hayan usado lasprecauciones adecuadas (respiración bocaa boca, intubación endotraqueal o examenclínico de orofaringe muy próximo)

Personal en contacto directo consecreciones respiratorias o gotas en formade aerosoles del tracto respiratorio depersonas infectadas

Personal que ha sido mordido por unapersona o animal con rabia o ha tenidoarañazos, abrasiones, heridas abiertas omembranas mucosas contaminadas consaliva u otro material potencialmenteinfectante (tejido cerebral)

Personal susceptible a varicela (conocidoo probable) y que ha tenido contactocercano y prolongado a pacienteso personal sanitario infectado,especialmente aquellos con alto riesgo decomplicaciones, tales como embarazadas oinmunocomprometidos**

TABLA 3. Enfermedades en las que la profilaxis postexposición podría estar indicada para el personal sanitario

HBIg: inmunoglobulina hepatitis B; HBsAg: antígeno de superficie hepatitis B; VHB: virus de la hepatitis B; HDCV: vacuna de la rabia de células diploideshumanas; HRIg: Inmunogloulina de la rabia humana; Ig: inmunoglobulina; IgA: inmunoglobulina A; RVA: vacuna de la rabia absorbida; Td: toxoide tétanos-difteria tipo adultos; VZIG: inmunoglobulina varicela-zoster.*Algunos autores recomiendan 125 U/10 kg sin tener en cuenta el peso corporal total.**Personas inmunocomprometidas por inmunodeficiencias, infección por VIH, leucemias, linfomas o inmunodeprimidos con terapia corticoide agentesalquilantes, antimetabolitos o radiaciones.

Fuente: Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Infection Control in Healthcare Personnel (1998).

Enfermedad

Conjuntivitis

Gastroenteritis

Hepatitis A

Duración

Hasta el cese de las secreciones

Hasta el cese de los síntomas

Hasta 7 días después del inicio de la ictericia

Relevar del contacto directo con pacientes

Sí

Sí

Sí

TABLA 4. Restricciones laborales para personal con enfermedades infecciosas

(continúa)


328

Enfermedad DuraciónRevelar del contacto directo con pacientes

Hepatitis B agudaAntigenemia crónica

Hepatitis C

Herpes simplegenital manos orofacial

VIH

Sarampiónactivopostexposición(susceptibles)

Parotiditisactivapostexposición(susceptibles)

Tos ferinaActivapostexposición(susceptibles)

Rubéolaactivapostexposición(susceptibles)

Sarna

Tuberculosis pulmonar

Infección respiratoria de vías altas

Zósteractivopostexposición(susceptibles)

Varicelaactiva postexposición(susceptibles)

• Hasta el cese de la antigenemia• Hasta el cese de la antigenemia

• Hasta que curen las lesiones• Hasta que curen las lesiones

• Hasta revisar las actividades laborales paradeterminar bajo qué circunstancias, si es que hayalguna, pueden continuar realizando losprocedimientos con riesgo de exposición

• Hasta 7 días después de aparecer la erupción• Desde el día 5 hasta el día 21 después de la

exposición y/o 7 días después de aparecer laerupción

• Hasta 7 días después del inicio de la parotiditis• Desde el día 12 hasta el día 26 después de la

exposición o hasta 9 días después del inicio de laparotiditis

• Desde el inicio de la fase catarral hasta 21 díasdespués del inicio de la tos paroxística o hasta 7 díasdespués de iniciar terapia efectiva

• Igual que en la tos ferina activa

• Hasta 5 días después del inicio de la erupción• Desde el día 7 hasta el día 21 después de la

exposición y/o 5 días después de aparecer laerupción

• Hasta recibir el tratamiento y se haya confirmadoque ha sido efectivo

• Hasta recibir el tratamiento adecuado y haberconfirmado que la tos ha desaparecido y tienen tresfrotis de esputo consecutivos negativos, recogidos endiferentes días

• Hasta que se resuelva la fase aguda

• Hasta que las lesiones estén secas y sean costras• Desde el día 8 hasta el día 21 después de la

exposición o si aparece varicela hasta que todas laslesiones estén secas y sean costras

• Hasta que las lesiones estén secas y sean costras• Desde el día 8 hasta el día 21 después de la

exposición o si aparece la varicela hasta que todaslas lesiones estén secas y sean costras

Individualizar cada casoNo (pero evitar que realicen procedimientostraumáticos o que haya contacto con tejido omembranas mucosas o piel no intacta)No (ídem anterior)

No

NoSí (no está claro que los guantes eviten latransmisión) No (pero que no atienda a pacientes de alto riesgo)

Sí

SíSí

SíSí

SíSí

SíSí

Sí

Sí

Sí

No (pero que no atienda a pacientes de alto riesgo)Sí

SíSí

TABLA 4. Restricciones laborales para personal con enfermedades infecciosas (Cont.)

Fuente: Infection Control an Applied Epidermiology.APIC. St. Louis, Missouri, 1996.


329

programas de inmunización en personal es mucho más efectivo, en relación al coste, que el manejo de los casos yel control de los brotes. En el ámbito sanitario, la inmunización del personal antes de que entre en situaciones dealto riesgo de infección es altamente eficiente y efectivo.

Cuando en este capítulo se habla de personal se incluyen todas las personas que desarrollan su actividad labo-ral en un centro sanitario (no sólo el personal médico y de enfermería). Aunque el nivel de riesgo para presentar uncuadro infeccioso es diferente en función del puesto de trabajo y de la actividad desarrollada, todo el personal sani-tario tiene un riesgo determinado de adquirir o transmitir una infección. En general, el personal de atención pri-maria u hospitalaria que tiene contacto con pacientes, fluidos corporales o muestras biológicas tiene más riesgo deadquirir o de transmitir una infección que el personal que solamente tiene contacto casual, breve, con los pacien-tes y su ambiente (camas, muebles, aseos, bandejas de comida, equipos médicos).

7.2. Recomendaciones para la prevención de infecciones en el personal sanitarioLas recomendaciones que se hacen en este apartado aparecen clasificadas según las guías del Centers for DiseaseControl and Prevention (CDC) y aunque tienen un enfoque hospitalario son igualmente aplicables a la AP. Esta cla-sificación de las recomendaciones (tabla 5) se basa en su aplicabilidad, en razonamientos teóricos, en la existen-cia de datos científicos y en el potencial impacto económico.

Categoría

Categoría IA

Categoría IB

Categoría II

Sin recomendación;problema sin resolver

Recomendación

Fuertemente recomendada para todos los hospitales y sólidamente apoyada por buenos diseños experimentales oestudios epidemiológicos.

Fuertemente recomendada para todos los hospitales y revisada como efectiva por expertos en la materia, además deconsensuada por los miembros del Comité Asesor para la Práctica del Control de la Infección Hospitalaria en base asólidos fundamentos y evidencias; aunque no se han hecho estudios científicos concluyentes.

Sugerida para implementarse en muchos hospitales. Las recomendaciones pueden apoyarse en sugerencia clínicas,estudios epidemiológicos, sólidos fundamentos teóricos o estudios concluyentes aplicables a algunos (pero no a todos)los hospitales.

Hay insuficiente evidencia o consenso respecto a la eficacia existente.

TABLA 5. Clasificación de las recomendaciones para la prevención de infecciones en personal sanitario

Fuente: Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Infections Control in Helathcare Personnel (1998).

7.2.1. Agentes transmitidos vía sanguínea. Recomendaciones generalesa) Garantizar que el personal esté familiarizado con las precauciones para prevenir la transmisión de agentes por

vía sanguínea. Categoría IA.b) Seguir las directrices establecidas en el ámbito institucional para determinar la necesidad de restricción laboral

en personal infectado con agentes que se transmiten por vía sanguínea. Categoría IB.

Hepatitis Ba) Vacunar de hepatitis B al personal que realiza, de manera habitual, actividades en contacto con sangre u otros

fluidos corporales, y/o trabaja con material médico o de otro tipo, punzante o cortante. Categoría IA.b) No hacer cribado serológico prevacunal a no ser que, en el ámbito institucional, se considere que esta actividad

es efectiva con relación al coste. Categoría IA.c) Hacer cribado serológico posvacunal entre 1 y 2 meses después de la tercera dosis de vacuna al personal que rea-

liza, de manera habitual, actividades en contacto con sangre u otros fluidos corporales, y/o trabaja con mate-rial médico o de otro tipo, punzante o cortante. Categoría IA.

d) Revacunar con una segunda serie de tres dosis de vacuna a las personas que no presenten niveles adecuados deanticuerpos después de la serie inicial de vacunación. Si estas personas después de la segunda serie todavía noresponden, se deben derivar para estudiar su respuesta inmune insuficiente. Categoría IB.

e) Usar la inmunoglobulina específica hepatitis B y la vacuna para la profilaxis postexposición en el personal sus-ceptible que ha sufrido una lesión percutánea o una exposición membranomucosa a sangre que se sabe o se sos-pecha que tiene un alto riesgo de estar contaminada por el virus de la hepatitis B. Categoría IA.

Hepatitis Ca) No administrar inmunoglobulina al personal que ha tenido exposición a sangre o fluidos corporales positivos a

anticuerpos de la hepatitis C. Categoría IB.b) Considerar la implementación de estrategias para el seguimiento postexposición, con mediciones en el tiempo 0

y a los 6 meses en el personal que ha tenido una exposición percutánea o mucosa con sangre que contenía anti-cuerpos de la hepatitis C. Categoría IB.

Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)a) Seguir las recomendaciones para la profilaxis después de la exposición percutánea o mucocutánea a sangre o flui-

dos corporales que contienen sangre de una fuente conocida o sospechosa de estar infectada por el VIH (tabla6). Categoría IB.

En la tabla 7 se exponen algunas recomendaciones sobre cómo actuar ante personal sanitario infectado por VIH,VHB y VHC.


330

Tipo de exposición Material fuente1 Profilaxis antirretroviral2 Régimen antirretroviral3

Percutánea •Sangre4 Recomendar ZDV + 3TC + IDV- Riesgo elevado- Riesgo incrementado Recomendar ZDV + 3TC; ± IDV5

- Riesgo no incrementado Ofrecer ZDV + 3TC•Fluido con sangre visible, otros fluidos Ofrecer ZDV + 3TCpotencialmente infecciosos6 o tejidos

•Otros fluidos (ej., orina) No ofrecer

Mucosa •Sangre Ofrecer ZDV + 3TC, ± IDV5

•Fluido con sangre visible, otros fluidos Ofrecer ZDV ± 3TCpotencialmente infecciosos6 o tejidos

•Otros fluidos (p. ej., orina) No ofrecer

Cutánea7 •Sangre Ofrecer ZDV + 3TC, ± IDV5

•Fluido con sangre visible, otros fluidos Ofrecer ZDV ± 3TCpotencialmente infecciosos6 o tejidos

•Otros fluidos (p. ej., orina) No ofrecer

1 Cualquier exposición a VIH concentrado se trata como si fuera una exposición percutánea a sangre de riesgo elevado.2 Recomendar al personal expuesto después de informar de las ventajas e inconvenientes. Ofrecer a personal expuesto después de informar de las ventajase inconvenientes. No ofrecer ya que éstas no son exposiciones ocupacionales.3 Pautas: zidovudina (ZDV) 200 mg/8 h lamivudina (3TC) 150 mg/12 h indinavir (IDV) 800 mg/8 h (si no se dispone de indinavir, se puede usar saquinavir600 mg/8 h). La profilaxis se dará durante 4 semanas.4 Riesgo elevado, cuando se cumplan las dos condiciones siguientes: exposición a gran cantidad de sangre (lesión profunda con aguja hueca de grandiámetro cuanto ésta se ha utilizado en punción venosa o arterial de un paciente fuente) y la sangre de la fuente presente títulos elevados de VIH (ej.,fuente con enfermedad aguda retroviral o fuente con sida en fase terminal; la carga viral se puede considerar pero su uso en relación a la profilaxispostexposición no ha sido evaluada). Riesgo incrementado, cuando se cumpla una de las dos condiciones siguientes: exposición a una gran cantidad desangre o sangre con título elevado de VIH. Riesgo no incrementado, cuando no se cumpla ninguna de las dos condiciones, ni haya exposición a grancantidad de sangre, ni la sangre tiene títulos elevados de VIH (p. ej., lesión con aguja de sutura, no hueca, de un paciente fuente con infección VIHasintomática).5 La posible toxicidad de un fármaco adicional puede no estar garantizada.6 Incluye semen, secreciones vaginales, líquido cefalorraquídeo, líquido sinovial, líquido pleural, líquido peritoneal, líquido pericárdico y líquidoamniótico.7 Para la exposición cutánea, el riesgo se incrementa cuando la exposición implicaba títulos altos de VIH, contacto prolongado, áreas extensas o áreas enlas que la integridad de la piel está visiblemente comprometida. Para exposiciones cutáneas sin incremento del riesgo, el riesgo de la toxicidad de losfármacos pesa más que el beneficio de la profilaxis postexposición.Fuente: Centers for Disease Control and Prevention. Update: Provisional Public Health Service Recommendations for Chemoprophylaxis afterOccupational Exposure to HIV (1996).

TABLA 6. Recomendaciones para la quimioprofilaxis después de la exposición ocupacional al VIH, según el tipo de exposición y el material fuente


331

7.2.2. ConjuntivitisRestricción laboral del personal con queratoconjuntivitis epidémica o conjuntivitis purulenta del contacto con pa-cientes y del entorno de los mismos mientras duren los síntomas. Si la sintomatología persiste más de 5-7 días, sedeben derivar a oftalmología para evaluar la infección. Categoría IB.

7.2.3. Gastroenteritisa) Aunque se esté pendiente de su evaluación, hay que excluir del contacto con pacientes, del entorno de los mis-

mos y de la manipulación de alimentos, al personal con una enfermedad gastrointestinal aguda (vómitos o dia-rrea con o sin uno de los siguientes síntomas: náuseas, fiebre o dolor abdominal). Categoría IB.

b) Determinar la etiología de la enfermedad gastrointestinal entre el personal afectado que atiende a pacientes dealto riesgo para enfermedades graves. Categoría IB.

c) Autorizar al personal infectado con patógenos entéricos que vuelva a su trabajo después de que desaparezcanlos síntomas por completo, a menos que haya alguna regulación específica que mantenga la exclusión. Ca-tegoría II.

d) Garantizar que el personal que se reincorpora a su puesto de trabajo, después de una enfermedad gastrointesti-nal realice unas correctas prácticas higiénicas, especialmente el lavado de manos, para reducir o eliminar el ries-go de transmisión de los agentes infecciosos. Categoría IB.

e) No realizar de forma rutinaria coprocultivos en personal asintomático. Categoría IB.

7.2.4. Hepatitis Aa) No vacunar de forma rutinaria al personal contra la hepatitis A. Sólo se deberá vacunar el personal susceptible

que resida en áreas de elevada endemicidad de hepatitis A. Categoría IB.b) No administrar de forma rutinaria inmunoglobulina como profilaxis al personal que atiende o está expuesto a

pacientes con hepatitis A. Categoría IB.c) Administrar inmunoglobulina (0,02 ml/kg) al personal que ha tenido una exposición oral a excreciones fecales

de una persona infectada de hepatitis A en fase aguda. Categoría IA.

Actividades

VHC

• Procedimientos invasores:abstenerse mientras el ARN-VHCsea positivo

VIH

• Procedimientos invasores: abstenerse

VHB

• Procedimientos invasores: abstenersemientras el ADN-VHB sea positivo

TABLA 7. Medidas a tomar ante el personal sanitario infectado por VIH, VHB o VHC

• Sin realización de procedimientos invasores1, 2: continuidad laboral y seguimiento

Comunicación • Servicio de salud laboral o comisión equivalente3

Investigación • No generalizadadel personal • Sí en caso de brote en servicio médico o quirúrgicosanitario • Cribado previo en profesionales que realicen procedimientos invasores predisponentes, personal de hemodiálisis

y de unidades de grandes quemados

Investigación • No de forma generalizadade los pacientes • Sólo en casos especiales, mediante la decisión de las autoridades sanitarias y/o judiciales4

atendidos porprofesionalinfectado

1 Procedimientos que se realicen dentro de cavidad abierta, herida o espacio con poca visibilidad, en el que las manos estén en contacto con objetospunzantes o cortantes (incluidos espículas de hueso y dientes). Serían las especialidades de ginecología y obstetricia, cirugía abdominal, cirugíacardiovascular, traumatología y cirugía de la cavidad oral.2 Se seguirán siempre las precauciones básicas o estándar.3 Si el profesional sanitario infectado no quiere comunicarlo, el médico que le haya diagnosticado tiene la obligación de transmitirlo a las autoridadescorrespondientes y quedará liberado del secreto profesional.4 En caso de que se realice investigación de pacientes, el profesional afectado tiene derecho a permanecer en el anonimato.Fuente: Col·legi Oficial de Metges de Barcelona. Cómo actuar cuando un médico es portador del virus de la inmunodeficiencia humana o de los virus de lahepatitis B o C. Med Clin (Barc) 1998; 111: 61-66.


332

d) En los brotes donde se compruebe que hay transmisión de hepatitis A de paciente a paciente o de paciente a per-sonal, la utilización de inmunoglobulina puede estar indicada en personas con contacto muy cercano a las per-sonas infectadas. Se debe contactar con las autoridades sanitarias locales para establecer las medidas de con-trol del brote. Categoría IB.

e) Excluir del trabajo al personal con hepatitis A en fase aguda hasta una semana después de iniciada la ictericia.Categoría IA.

7.2.5. Herpes simplea) Evaluar individualmente cada caso en el personal con infección orofacial primaria o recurrente por herpes sim-

ple, para valorar la posible transmisión a pacientes de alto riesgo (neonatos, pacientes con quemaduras o ecce-mas y pacientes con inmunosupresión severa) y la necesidad de excluirlos del cuidado de tales pacientes.Categoría IB.

b) Aconsejar al personal con herpes simple orofacial que se cubra y no se toque las lesiones infectantes, que man-tenga una estricta higiene en el lavado de manos y que no permita que las lesiones herpéticas contacten con pa-cientes con dermatitis. Categoría IB.

c) Exclusión laboral del personal con infección por herpes simple en dedos o manos del contacto con pacienteshasta que las lesiones estén curadas. Categoría IB.

7.2.6. Sarampióna) Asegurarse de que todo el personal tiene inmunidad confirmada al sarampión.

– Vacunar del sarampión (mejor con vacuna triple vírica) a las personas nacidas en 1957 o a partir de esta fecha,a menos que haya evidencia de inmunidad a esta enfermedad. Categoría IA.

– Vacunar del sarampión (mejor con vacuna triple vírica) a las personas nacidas antes de 1957 si no tienen evi-dencia de inmunidad y están en riesgo laboral de exposición al sarampión. Categoría IA.

– No realizar cribado serológico de rutina antes de vacunar al personal contra el sarampión a menos que se con-sidere efectivo con relación al coste. Categoría IA.

– Administrar la vacuna del sarampión postexposición al personal susceptible que ha tenido contacto con per-sonas con sarampión dentro de las 72 horas después de la exposición. Categoría IA.

b) Exclusión laboral del personal que no tiene inmunidad confirmada al sarampión desde el día 5 después de la pri-mera exposición hasta el día 21 después de la última exposición, sin tener en cuenta si recibieron vacuna pos-texposición. Categoría IB.

c) Exclusión laboral del personal con sarampión durante siete días después de aparecer el rash o durante la faseaguda de la enfermedad (el período más largo de los dos). Categoría IB.

7.2.7. Enfermedad meningocócicaa) No vacunar de forma rutinaria contra el meningococo al personal. Categoría IB.b) Ofrecer profilaxis antimicrobiana inmediata al personal que ha tenido un contacto muy próximo y prolongado

con un paciente con enfermedad meningocócica sin usar las precauciones apropiadas antes de la administraciónde antibióticos. Categoría IB.

c) No administrar de manera rutinaria la vacuna contra el meningococo para la profilaxis postexposición. Categoría II.d) Administrar la vacuna contra el meningococo al personal para el control de los brotes por serogrupo C, después

de consultar con las autoridades sanitarias. Categoría IB.e) Exclusión laboral del personal con infección meningocócica hasta 24 horas después de haber iniciado el trata-

miento antibiótico efectivo. No hay que excluir de forma rutinaria al personal que sólo es portador nasofaríngeode Neisseria meningitidis. Categoría IA.

7.2.8. Parotiditisa) Vacunar de parotiditis (mejor con vacuna triple vírica) a todo el personal sin evidencia confirmada de inmuni-

dad a esta enfermedad, a menos que la vacunación esté contraindicada. Categoría IA.b) No realizar en el personal el cribado serológico de rutina para la parotiditis antes de vacunar, a menos que se

considere que tiene una relación coste-beneficio adecuada. Categoría IB.

c) Exclusión laboral del personal susceptible que ha estado expuesto desde el día 12 después de la primera exposi-ción hasta el día 26 después de la última exposición o, si desarrolla síntomas, hasta nueve días después de ini-ciar la parotiditis. Categoría IB.

7.2.9. Tos ferinaa) No administrar vacuna pertussis de células enteras al personal. Categoría IB.b) No recomendar de forma rutinaria la administración de vacuna pertussis acelular al personal. Problema sin resolver.c) Ofrecer profilaxis antimicrobiana inmediata contra la tos ferina al personal que ha tenido contacto cercano e

intenso, sin protección, con pacientes que presentan un síndrome clínico sugestivo de tos ferina y cuyos culti-vos están pendientes. Suspender la profilaxis si los cultivos u otras pruebas son negativos para tos ferina y elcurso clínico es sugestivo de un diagnóstico alternativo. Categoría II.

d) Exclusión laboral del personal que desarrolle síntomas (tos durante siete días o más, especialmente si se acom-paña de tos paroxística y vómitos asociados a las crisis de tos), después de una exposición conocida a tos feri-na hasta cinco días después de iniciar la terapia apropiada. Categoría IB.

7.2.10 Rubéolaa) Vacunar de rubéola (mejor con vacuna triple vírica) a todo el personal sin evidencia confirmada de inmunidad a

esta enfermedad, a menos que la vacunación esté contraindicada. Categoría IA.b) No realizar en personal cribado serológico de rutina para rubéola antes de vacunar a menos que se considere que

tiene una relación coste-efectividad adecuada. Categoría IB.c) No vacunar a las trabajadoras sanitarias susceptibles, que están embarazadas o que piensen estarlo dentro de los

tres meses siguientes a la vacunación. Categoría IA.d) Vacunar de rubéola (mejor con vacuna triple vírica) en el posparto al personal femenino que desconoce su esta-

do inmunitario. Categoría IA.e) Exclusión laboral del personal susceptible que ha estado expuesto a rubéola desde el día 7 después de la prime-

ra exposición hasta el día 21 después de la última exposición. Categoría IB.f) Exclusión laboral del personal que adquiera rubéola hasta siete días después de haber iniciado el rash. Categoría IB.

7.2.11. Escabiasis y pediculosisa) Valorar los signos y síntomas del personal expuesto a infestación por ácaros y dar un tratamiento adecuado a los

casos sospechosos o confirmados de escabiasis. Categoría IA.b) Valorar el personal expuesto a infestación por piojos y dar terapia apropiada a los casos confirmados de pedicu-

losis. Categoría IA.c) No dar de forma rutinaria tratamiento escabicida profiláctico al personal que ha tenido contacto cutáneo con

pacientes u otras personas con escabiasis. Categoría II.d) Plantearse si dar tratamiento escabicida profiláctico al personal que ha tenido contacto cutáneo con pacientes

u otras personas con escabiasis en situaciones donde ha habido transmisión. Categoría II.e) No dar de forma rutinaria tratamiento pediculicida profiláctico al personal que ha tenido contacto cutáneo con

pacientes u otras personas con pediculosis, a menos que se tenga evidencia de infestación. Categoría II.f) Exclusión laboral del personal con escabiasis confirmada hasta que haya recibido tratamiento apropiado y se

haya confirmado por evaluación médica que el tratamiento ha sido efectivo. Categoría II.g) Exclusión laboral del personal con sospecha o confirmación de infestación por piojos hasta que se haya inicia-

do el tratamiento apropiado y se confirme por evaluación médica que éste ha sido efectivo (libre de formas adul-tas e inmaduras de piojos). Categoría IB.

7.2.12. Tuberculosis (TBC)a) Formar a todo el personal respecto al reconocimiento, la transmisión y la prevención de la TBC. Categoría IB.b) Incluir a todo el personal que ha tenido una exposición potencial a Mycobacterium tuberculosis en un programa

de estudio mediante el PPD. Categoría IA.c) Asegurar que la administración, la lectura y la interpretación del PPD serán efectuadas por personal formado

específicamente. Categoría IB.d) Evaluar rápidamente al personal con PPD positivo para descartar una enfermedad activa y obtener una adecuada

historia de exposición a TBC que ayude a determinar si la infección es ocupacional o comunitaria. Categoría IB.


333

e) Después de una exposición a TBC, se debe realizar, lo antes posible, un PPD en el personal que se sabe que esPPD negativo. Si el PPD inicial postexposición es negativo, se debe repetir la prueba doce semanas después dela exposición. Categoría IB.

f) Después de una exposición a TBC no realizar PPD ni radiografía de tórax en el personal que tenía un PPD positi-vo previo, a menos que tengan síntomas sugestivos de TBC activa. Categoría IB.

g) Exclusión laboral del personal con infección tuberculosa pulmonar o laríngea hasta que se confirme que estárecibiendo el tratamiento adecuado, la tos ha desaparecido y tienen tres frotis de esputo consecutivos negati-vos, recogidos en diferentes días. Después de que el personal se reincorpore a su puesto de trabajo, hay quehacer un seguimiento periódico para comprobar que siguen las recomendaciones respecto a la terapia prescritay que los frotis de esputo continúan siendo negativos. Categoría IB.

h) No recomendar la exclusión laboral del personal que tenga TBC en lugares diferentes a pulmón y laringe. Ca-tegoría IB.

i) Plantearse la vacunación del personal con BCG, individualizando cada caso y sólo cuando: (1) una elevada pro-porción de aislamientos de M. tuberculosis sea resistente a isoniacida y rifampicina; (2) hay una elevada proba-bilidad de transmisión e infección con microorganismos multirresistentes, y (3) cuando las precauciones para elcontrol de la infección se han implementado pero han fallado para detener la transmisión. Categoría II.

j) Asesorar al personal que va a recibir la vacunación con BCG sobre los riesgos y beneficios tanto de esta terapiacomo de la preventiva. Categoría IB.

k) No vacunar con BCG al personal que está en situaciones de bajo riesgo de transmisión de M. tuberculosis. Ca-tegoría IB.

7.2.13. Varicela-zóstera) Vacunar contra la varicela al personal susceptible, especialmente aquellos miembros que han de tener contacto

con pacientes de alto riesgo de complicaciones graves. Categoría IA.b) No realizar en el personal cribado serológico de rutina para la varicela, antes de vacunar, a menos que se consi-

dere que tiene una relación coste-efectividad adecuada. Categoría IB.c) No realizar de rutina la determinación de anticuerpos contra la varicela en el personal, después de vacunar.

Categoría IB.d) No recomendar la vacunación de varicela postexposición en el personal susceptible. Problema sin resolver.e) Exclusión laboral del personal que ha iniciado una varicela hasta que todas las lesiones estén secas y sean cos-

tras. Categoría IB.f) Exclusión laboral del personal que ha estado expuesto a la varicela si se desconoce el estado inmunitario frente

a la misma (por historia clínica o serología) desde el día 8 después de la primera exposición hasta el día 21 des-pués de la última exposición (día 28 si se le ha dado inmunoglobulina varicela-zóster). Categoría IB.

g) Restringir al personal inmunocompetente con zóster localizado de la atención a pacientes de alto riesgo, hastaque todas las lesiones sean costras. Categoría IB.

7.2.14. Infecciones respiratorias víricasa) Vacunar contra la gripe anualmente a todo el personal antes del inicio de la temporada de la misma, a menos que

esté contraindicado. Categoría IB.b) Considerar el uso de profilaxis antivírica postexposición en el personal no vacunado durante brotes institucio-

nales o comunitarios de gripe; o plantearse vacunar al personal no vacunado y dar profilaxis antivírica postex-posición durante dos semanas después de la vacunación. Categoría IB.

c) Considerar la exclusión laboral del personal con infección febril aguda respiratoria o con evidencia epidemioló-gica o de laboratorio, de la atención de pacientes de alto riesgo, durante brotes comunitarios de gripe o infec-ciones por virus respiratorio sincitial. Categoría IB.

7.3. Infecciones y personal sanitario femenino en edad fértilLa adquisición ocupacional de infecciones es un tema de especial relevancia para el personal sanitario femenino enedad fértil, por varias razones. Algunas infecciones, por ejemplo la varicela, pueden ser más graves durante el em-barazo. Las infecciones víricas transplacentarias, tales como parvovirus, varicela y rubéola, se han asociado conabortos, malformaciones congénitas y retraso mental. Además, ciertos fármacos que se usan para tratar o preveniralgunas infecciones pueden estar contraindicados durante el embarazo.


334

En general, el embarazo en el personal sanitario no aumenta el riesgo de adquirir una infección en el lugar detrabajo. Los riesgos y los métodos de prevención se resumen en la tabla 8. El personal sanitario femenino en edadfértil debería estar especialmente motivado para recibir las inmunizaciones necesarias antes del embarazo.


335

Agente

Citomegalo-virus

Hepatitis B

Hepatitis C

Herpessimple

VIH

Gripe

Sarampión

ParvovirusB19

Rubéola

Tuberculosis

Varicela-zóster

Prevención

•Precauciones estándar

•Vacuna y HBIg al niño•Precauciones estándar



•Evitar conductas de riesgo•Considerar la profilaxis

postexposición (p. ej., pinchazo)•Zidovudina intraparto y posnatal para

madres VIH positivas y sus hijos•Precauciones estándar

•Vacuna (segura durante el embarazo).•Precauciones por gotas grandes

•Vacuna**.•Precauciones de transmisión aérea

(por gotas pequeñas)

•Precauciones por gotas grandes

•Vacuna**. Precauciones por gotasgrandes en la infección aguda

•Precauciones de contacto en larubéola congénita

•Isoniacida ± etambutol para laenfermedad. Precauciones detransmisión aérea (por gotas pequeñas)

•Vacuna**. VZIG dentro de las 96horas de la exposición si se essusceptible

•Precauciones de transmisión aérea(por gotas pequeñas) y de contacto

Cribado materno

•La presencia de anticuerposproporciona alguna proteccióncontra la enfermedad clínicapero no completa. No serecomienda el cribado rutinario

•Se recomienda el cribadorutinario de HBsAg

•Anti-HCV; RNA-HCV enlaboratorios de referencia. No serecomienda el cribado rutinario

•El cribado de anticuerpos no esútil. Inspeccionar las lesionesen el parto

•Anticuerpos porenzimoinmunoanálisis

•Ninguno

•Historia y anticuerpos

•Anticuerpos IgM e IgG antesdel embarazo (anticuerposprotectores)

•Anticuerpos

•Prueba de Mantoux

•Anticuerpos

Tasa de transmisiónperinatal

15% después deinfección primariamaterna; 5%sintomático.

90% en HBeAgseropositivos; 0-25%en HBeAg negativos.

2-5%

33-50% en primarios,4% en recurrentes.

8-30%

Infrecuente

Infrecuente

Infrecuente

45-50% en global;90% en las primerassemanas.

Infrecuente

Total 25%. Síndromecongénito* (0-4%)

Potenciales efectossobre el niño

•Pérdida de audición•Síndrome congénito*

•Hepatitis; desarrollode infección crónicaen la infancia

•Hepatitis

•Lesionesmonocutáneas,sepsis, encefalitis;malformacionescongénitas (raro)

•Sida durante 2-3 años

•Inconsistentes

•Prematuridad y aborto

•Hidrocefalia, muertefetal.

•Síndrome congénito*

•Hepatomegalia,alteracionespulmonares y del SNC

•Malformaciones(piel, extremidades,SNC, ojos)

TABLA 8. Embarazo en personal sanitario. Guía para el manejo de la exposición ocupacional a diferentes agentes infecciosos

SNC: sistema nervioso central; HBeAg: antígeno e de hepatitis B; HBIg: inmunoglobulina hepatitis B; HBsAg: antígeno de superficie hepatitis B; HCV: virusde la hepatitis C; VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana; VZIG: inmunoglobulina varicela-zoster.*Síndrome congénito: combinación de variantes que incluye ictericia, hepatoesplenomegalia, microcefalia, alteraciones del SNC, trombocitopenia, anemia,retinopatía, lesiones óseas y dermatológicas.**Las vacunas con virus vivos se dan habitualmente antes del embarazo.Fuente: Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Infection Control in Healthcare Personnel (1998).

7.4. Precauciones para evitar la transmisión de infeccionesTodo el personal que trabaja en el ámbito sanitario puede disminuir el riesgo de adquirir una infección si, en laatención de los pacientes, lleva a cabo una práctica adecuada para el control de las infecciones en la atención delos pacientes; esta práctica debe incluir las precauciones básicas, o estándar, y las precauciones según transmisión.

Las precauciones básicas o estándar se deberían tener en cuenta para el cuidado de todos los pacientes y apli-carse al trabajar con (1) sangre, (2) todos los fluidos, secreciones y excreciones corporales, excepto el sudor, inde-pendientemente de la presencia de sangre visible, (3) piel no intacta y (4) membranas mucosas.

Para los pacientes que requieren más precauciones que las básicas o estándar, se distinguen tres tipos: precaucionesde contacto, precauciones de transmisión aérea (por gotas pequeñas) y precauciones de transmisión aérea (por gotasgrandes). Se pueden necesitar varias medidas de precaución de manera simultánea, y siempre se han de añadir a lasestándar.

Las precauciones de contacto incluyen tanto el contacto directo como el indirecto. El directo es el contacto piel-piel o la transferencia física de microorganismos a una persona susceptible desde una infectada o colonizada (pre-sencia de microorganismos, pero sin signos o síntomas clínicos de infección). La transmisión indirecta contempla elcontacto de un huésped susceptible con un objeto intermedio, normalmente inanimado. Además de las precaucionesbásicas o estándar, se deben llevar a cabo las precauciones de contacto en los pacientes con sospecha o confirmaciónde enfermedad fácilmente transmisible por contacto directo o indirecto, como las que aparecen en la tabla 9.

Las precauciones de transmisión aérea (por gotas pequeñas) son las que se deben aplicar para reducir el riesgode enfermedades transmitidas tanto por pequeñas partículas (5 µm o menores) de gotitas evaporadas, que quedansuspendidas en el aire por largo tiempo, como por partículas de polvo que contengan al agente infeccioso. Estosmicroorganismos se pueden desplazar a cierta distancia por las corrientes de aire. Además de las precauciones bási-cas o estándar, hay que utilizar las precauciones de transmisión aérea (por gotas pequeñas) en los pacientes consospecha o confirmación de enfermedad fácilmente transmisible por núcleos goticulares pequeños, como la tuber-culosis, el sarampión y la varicela (incluyendo herpes-zoster diseminado).

Las precauciones de transmisión aérea (por gotas grandes) hacen referencia a la transmisión que se producecuando gotitas mayores de 5 µm que contienen microorganismos, generadas por un enfermo o un portador, entranen contacto con la conjuntiva, la mucosa nasal o la boca de una persona susceptible. Las gotas se producen alhablar, toser o estornudar. Normalmente requieren de un contacto estrecho, ya que las gotas no se desplazan másallá de un metro por el aire antes de caer. Además de las precauciones básicas o estándar, se deben utilizar las pre-cauciones de transmisión aérea (por gotas gruesas) en los pacientes con sospecha o confirmación de enfermedadfácilmente transmisible por núcleos goticulares grandes, como las que aparecen en la tabla 10. Finalmente, en latabla 11 se recoge una síntesis de las principales actividades a realizar según los diferentes tipos de precaucionesque se acaban de describir.


336

• Conjuntivitis viral/hemorrágica

• Infección o colonización gastrointestinal, respiratoria, cutánea o de herida por bacterias multirresistentes, según las recomendacionesde la Comisión de Infecciones

• Infecciones entéricas de baja dosis infectiva o supervivencia ambiental prolongada como: – Clostridium difficile– Escherichia coli O157:H7 enterohemorrágica, Shigella, hepatitis A, o rotavirus en pacientes incontinentes o con pañales

• Infecciones de piel altamente contagiosas o que pueden ocurrir en piel seca: – Abscesos, celulitis o úlceras de decúbito de gran tamaño (no contenidos en apósito)– Difteria (cutánea)– Furunculosis estafilocócica en lactantes y niños pequeños– Herpes simple (neonatal o mucocutáneo)– Herpes zoster (diseminado o en inmunocomprometidos)– Impétigo– Pediculosis– Sarna

• Virus respiratorio sincitial, virus parainfluenza, o infecciones por enterovirus en lactantes y niños pequeños

Fuente: López Fernández FJ. Guía de higiene y prevención de la infección hospitalaria. Madrid: Ediciones Díaz de Santos, 1998.

TABLA 9. Enfermedades en las que hay que usar, además de las precauciones básicas o estándar,las precauciones de contacto


337

• Adenovirus, infección respiratoria en lactantes y niños pequeños

• Difteria faríngea

• Estreptococia (estreptococo grupo A): – Escarlatina en lactantes y niños pequeños– Faringitis en lactantes y niños pequeños– Neumonía en lactantes y niños pequeños

• Gripe

• Meningitis:– Haemophilus influenzae (sospecha o confirmación)– Neisseria meningitidis

• Meningococo: – Neumonía– Sepsis

• Mycoplasma pneumoniae

• Neumonía neumocócica

• Parotiditis

• Parvovirus B19

• Rubéola

• Tos ferina

Fuente: López Fernández FJ. Guía de higiene y prevención de la infección hospitalaria. Madrid: Ediciones Díaz de Santos, 1998.

TABLA 10. Enfermedades en las que hay que usar, además de las precauciones básicas o estándar,las precauciones de transmisión aérea (por gotas grandes)

Lavado de manos

Guantes

Mascarillas yprotección ocular

• Después de tocar sangre, fluidos corporales, secreciones o excreciones, se lleven o no guantes puestos• Inmediatamente después de quitarse los guantes• Entre contactos con pacientes• Puede ser necesario lavarse las manos entre varias tareas en un mismo paciente para evitar la contaminación

cruzada de otros lugares• Usar un jabón normal para el lavado de manos habitual• Usar jabón antiséptico u otro antimicrobiano sólo en la preparación para técnicas instrumentales agresivas

o de alto riesgo de infección para el paciente

• Llevar guantes limpios (no es necesario que sean estériles) cuando se vaya a tocar sangre, fluidos corporales,secreciones, excreciones o artículos contaminados

• Ponerse guantes limpios antes de tocar mucosas o piel no intacta• Cambiarse los guantes entre tareas, en el mismo paciente, si se manchan con material altamente contaminado• Quitarse los guantes rápidamente tras su empleo, antes de tocar artículos no contaminados y superficies

ambientales y antes de dirigirse a otro paciente, y lavarse las manos inmediatamente

• Emplearlas para proteger ojos, nariz y boca durante procedimientos que puedan ocasionar salpicaduras desangre, fluidos, secreciones o excreciones

• Usar protección respiratoria al entrar en contacto con un paciente con sospecha o confirmación de tuberculosispulmonar activa

• Las personas susceptibles no deben entrar en contacto con enfermos (sospecha o confirmación) de sarampión ovaricela si hay personal inmune disponible. En caso de entrar en contacto usar protección respiratoria. Laspersonas inmunes al sarampión o varicela no precisan protección respiratoria

• Ante un paciente con patología que es de transmisión aérea (por gotas grandes) utilizar la protecciónrespiratoria si se va a trabajar en un radio de un metro alrededor del mismo

TABLA 11. Principales actividades a realizar según los diferentes tipos de precauciones

(Continúa)


338

Batas

Equipos decuidados

Control ambiental

Patógenos detransmisiónsanguínea y riesgoocupacional

• Llevar bata limpia (no es necesario que sea estéril) para proteger la piel y prevenir el manchado de la ropadurante procedimientos que puedan producir salpicaduras de sangre, fluidos, secreciones o excreciones

• Quitarse la bata manchada tan pronto como se pueda y lavarse las manos después

• Antes de su uso con otro paciente, asegurarse de que el instrumental reutilizable haya sido limpiado yreprocesado adecuadamente

• Asegurarse de que el material no reutilizable se desecha correctamente

• El centro sanitario debe disponer de procedimientos adecuados para el cuidado, la limpieza y la desinfecciónrutinarios de superficies y materiales; se debe garantizar que estos procedimientos se lleven a cabo

• Tener cuidado de no hacerse heridas cuando se usan agujas, bisturíes y otro material punzante; tambiéndespués de su uso, cuando se están limpiando o cuando van a desecharse.

• Nunca recapuchar agujas ni manipularlas con las dos manos o de manera que implique dirigir la punta haciaalguna parte del cuerpo; lo mejor es usar de forma adecuada la técnica de pala, con una mano o bien unartilugio diseñado para este propósito

• No separar nunca las agujas usadas de las jeringas con la mano y no doblar, romper ni manipular la aguja deninguna otra forma

• Colocar las agujas y el material punzante para desechar en contenedores rígidos, que deben estar situados tancerca como convenga del lugar de empleo del material

• Colocar el material para reutilizar en contenedores rígidos para su transporte• Usar adaptadores de boca, bolsas de resucitación u otro material de ventilación como alternativa al boca-boca

en maniobras de resucitación

TABLA 11. Principales actividades a realizar según los diferentes tipos de precauciones (Cont.)

Fuente: Garner JS, Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for isolation precautions in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol1996; 17: 53-80, y Am J Infect Control 1996; 24: 24-52. López Fernández FJ. Guía de higiene y prevención de la infección hospitalaria. Madrid: EdicionesDíaz de Santos, 1998.

• El objetivo de un programa de control de las infecciones en personal sanitario es evitar la transmisión deenfermedades de los pacientes al personal sanitario, y viceversa.

• Estos programas utilizan tres estrategias principales: inmunizaciones, control y restricciones laborales del per-sonal infectado.

• Hay que vacunar al personal con riesgo de contraer hepatitis B, sarampión, parotiditis, rubéola, varicela ygripe.

• No hay que vacunar sistemáticamente contra hepatitis A, pertussis, meningitis ni tuberculosis. • Hay que vacunar postexposición a los trabajadores expuestos susceptibles de contraer el sarampión. • Hay que hacer profilaxis postexposición con inmunoglobulinas específicas al personal en contacto con mate-

rial contaminado por el virus de la hepatitis B, y con inmunoglobulinas normales, a los pacientes expuestosal virus de la hepatitis A.

• Hay que hacer quimioprofilaxis postexposición a los profesionales expuestos a material contaminado con elVIH, meningococo y tos ferina.

• Hay que hacer seguimiento de los trabajadores expuestos a infección por virus de la hepatitis C, VIH y M. tuberculosis.

• Hay que aplicar restricciones laborales a los profesionales afectos de conjuntivitis purulenta o queratocon-juntivitis epidémica, gastroenteritis aguda, herpes simple en manos o dedos, sarampión, tos ferina, rubéola,escabiosis, pediculosis, tuberculosis y varicela, y considerarla en los trabajadores afectos de infección respi-ratoria aguda febril.

• El embarazo no aumenta el riesgo de contraer infecciones, pero sí de complicaciones tanto en la madre comoen el feto.

Puntos clave


339

Bibliografía comentadaCenters for Disease Control and Prevention. Immunization of Health-Care Workers. MMWR 1997; 46 (RR-18): 1-42.

Recomendaciones del comité asesor sobre prácticas de inmunización para personal sanitario. Es un documento muy útil y fun-damental para estar al corriente sobre los temas que hacen referencia a la inmunización de los trabajadores sanitarios. Disponibleen: www.cdc.gov/epo/mmwr/preview/rr4618.html

Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Infection Control in Healthcare Personnel, 1998. Infect ControlHosp Epidemiol 1998; 19: 407-463.Guía muy interesante para la prevención y el control de la infección en personal sanitario. Aunque tiene un enfoque eminente-mente hospitalario puede ser muy útil para la atención primaria. Es un documento fundamental para tener siempre a mano cuan-do se plantean dudas respecto a la prevención y el control de la infección en personal sanitario. Todavía no se ha editado unaedición posterior y por ello la mayor parte de su contenido aún es vigente.

Otras publicacionesAPIC. Infection Control and Applied Epidemiology. St Louis, Missouri, 1996.

Centers for Disease Control and Prevention. Update: Provisional Public Health Service Recommendations for Chemoprophylaxisafter Occupational Exposure to HIV. MMWR 1996; 45: 468-472. Disponible en: www.cdc.gov/epo/mmwr/preview/mm4522.html.

Col·legi Oficial de Metges de Barcelona. Cómo actuar cuando un médico es portador del virus de la inmunodeficiencia humanao de los virus de la hepatitis B o C. Med Clin (Barc) 1998; 111: 61-66.

Comisión Central de Salud Laboral y Grupo GERATBAS. Accidentes biológicos en profesionales sanitarios, 3.ª ed. Madrid:Ministerio de Sanidad y Consumo, 1997.

Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 3.a ed. Baltimore, 1997.

Direcciones de InternetAdemás de las dos páginas web ya mencionadas las que se citan a continuación son también muy útiles e interesantes.

Centers for Disease Control and Prevention de Estados Unidoshttp://www.cdc.govPágina de recomendaciones preventivas generales, muchas de las cuales hacen referencia a la prevención de infecciones en elpersonal sanitario.

National Institute for Occupational Safety and Healthhttp://www.cdc.gov/niosh/homepage.htmlHay recomendaciones muy interesantes y prácticas para la salud laboral en general, no sólo para personal sanitario.

Public Health Laboratory Service de Inglaterrahttp://www.phls.co.uk/Página de recomendaciones preventivas generales, muchas de las cuales hacen referencia a la prevención de infecciones en elpersonal sanitario.

341

8. Prevención y control de infecciones en viajeros

A. Pareja Bezares

8.1. IntroducciónCada vez es mayor el número de personas que visitan los países situados en las zonas cálidas del mundo. Estos via-jes pueden realizarse por razones de trabajo o de turismo, y su duración es muy variable, desde unas horas de trán-sito en un puerto o aeropuerto internacional hasta varios años.

En estos países existe una serie de peligros para la salud, bien en forma de enfermedades infecciosas, bien porefecto del clima, de los insectos o de otros animales. Muchos de estos peligros tienen poca importancia y se limi-tan a molestias más o menos tolerables. Sin embargo, otras veces se trata de enfermedades graves o mortales, comoel paludismo, la fiebre amarilla o la tripanosomiasis.

Además del problema de las llamadas enfermedades tropicales que existen exclusivamente —o casi exclusiva-mente— en estos países, hay otras enfermedades infecciosas de distribución cosmopolita que son muy frecuentesen los países tropicales y que también suponen un peligro real para la salud (tabla 1).

En medicina el término tropical tiene un sentido algo distinto al estrictamente geográfico. Cuando hablamos depatología tropical nos estamos refiriendo a un tipo de patología de etiología de predominio infeccioso y que es pre-valente en aquellos países con unas condiciones higienicosanitarias, ambientales y socioeconómicas propias deltrópico geográfico. Por lo tanto, se incluyen países que, aunque no estén situados en la zona intertropical, tienenlas mismas características de subdesarrollo y pobreza.

Sin embargo, el mundo tropical no forma un ente homogéneo, y dentro del trópico existe el clima ecuatorial, eltropical y el desértico, y hay montañas con nieves perpetuas. Esto justifica que la distribución de las enfermeda-des tropicales sea distinta de unas zonas del trópico a otras y que incluso en una misma región existan grandesdiferencias entre las zonas rurales y las zonas urbanas. Además, dentro de un mismo país algunas enfermedadesestán limitadas a focos muy concretos, por lo que se desconocen en el resto de ese territorio.

*Muy variable. Depende de los países y de los hábitos de vida particulares.Tomado de Bada JL. Normas sanitarias para viajeros a países tropicales (1993).

Riesgo de contraer la enfermedad*

Elevado

Medio

Bajo y excepcional

Enfermedades tropicales

• Paludismo• Amebiasis• Esquistosomiasis• Filariasis• Cólera• Dengue

• Tripanosomiasis africana• Dracunculosis• Fiebre amarilla

• Tripanosomiasis americana• Distomatosis• Peste• Pian• Tracoma• Micosis profundas• Fiebres hemorrágicas

Enfermedades cosmopolitas

• Giardiasis• Helmintiasis intestinal• Fiebre tifoidea• Disentería bacilar• Toxiinfecciones alimentarias• ETS• Hepatitis víricas• Micosis superficiales

• Leishmaniasis• Brucelosis• Tuberculosis• Poliomielitis• Rabia

• Meningitis• Lepra• Rickettsiosis• Encefalitis víricas

TABLA 1. Enfermedades frecuentes en el trópico

8.2. Recomendaciones generalesEsta sección incluye información práctica sobre cómo el viajero puede evitar potenciales problemas de salud. Algu-nas recomendaciones son precauciones de sentido común; otras están científicamente documentadas. Las medidaspreventivas específicas contra ciertas enfermedades pueden requerir una planificación previa, con consejo sanita-rio acerca de la inmunización y/o profilaxis.

El paso de varios husos horarios perturba los ciclos de sueño y vigilia (desfase horario). Es aconsejable progra-mar un período de recuperación durante los primeros días después de la llegada. Puede ser útil tomar un somnífe-ro de acción corta las primeras noches después del viaje.

8.2.1. Alimentos y bebidasEs necesario facilitar información detallada a los viajeros. “Cuidado con lo que come” se advierte a menudo, peropocos saben realmente lo que esto significa.

a) El viajero no debe olvidar el consejo “cocido, pelado u olvidado” en relación con los alimentos.b) Deben considerarse alimentos potencialmente contaminados: la leche no pasteurizada, las bebidas no embote-

lladas —incluyendo cubitos de hielo y helados—, los alimentos crudos, excepto las frutas y verduras que pue-den ser peladas, y los alimentos cocinados, si no se acaban de cocinar en ese momento.

c) El agua de bebida debe hervirse (5-10 minutos) o clorarse (1-2 gotas de lejía por litro de agua o comprimidos deliberación lenta), salvo si su pureza está garantizada (embotellada con precinto).

d) En el botiquín no deben faltar las sales de rehidratación oral.

8.2.2. Actividades acuáticasa) En los trópicos los cursos de agua dulce, canales, lagos, etc. pueden estar infectados por larvas que penetran en

la piel y provocan la esquistosomiasis. Hay que evitar lavarse y bañarse en aguas que puedan estar contamina-das. Sólo son seguras las piscinas con agua clorada.

b) Actividades como nadar, pescar y caminar con los pies descalzos por ríos, arrozales o terrenos fangosos puedenexponer al viajero a la leptospirosis, sobre todo en las regiones del Sudeste asiático y del Pacífico occidental.

c) Es conveniente usar calzado cerrado y alto que proteja contra la anquilostomiasis, la tungasis, la estrongiloi-diasis y ciertos micétomos.

d) En principio, los baños en el mar no implican riesgo de enfermedades transmisibles. Sin embargo, es recomen-dable que el viajero se informe en el lugar sobre si está permitido bañarse y no supone un peligro para la salud.

8.2.3. Enfermedades de transmisión sexual, incluyendo el VIH/sidaLas medidas de prevención de las infecciones de transmisión sexual son las mismas en el extranjero que en el lugarde residencia.

a) Se debe utilizar preservativo en cada relación sexual desde el principio hasta el final de la misma.b) Se debe tener precaución con las agujas que se utilizan para tatuajes y acupuntura, los aparatos para perforar las

orejas y otros instrumentos de perforación de la piel, además del material médico, quirúrgico y odontológico. c) Algunos países han impuesto restricciones a la entrada en su territorio de personas infectadas por el VIH/sida.

Cualquier exigencia de un certificado de seronegatividad para el VIH (certificado de ausencia de sida) es contra-ria al Reglamento Sanitario Internacional, ya que en su artículo 81 se estipula que “en el tráfico internacionalno pueden exigirse otros documentos sanitarios que los contemplados por el Reglamento”.

8.3. Recomendaciones para viajeros con enfermedades crónicasa) Disponer de un buen seguro de repatriación en caso de enfermedad.b) Llevar suficiente cantidad de medicación para todo el viaje, y guardarla en el equipaje de mano, no en el fac-

turado.c) La medicación deberá conservarse en el envase original y el viajero deberá conocer el nombre del fármaco, no el

nombre comercial (diferentes marcas en otros países).d) Si existe alguna medicación “potencialmente problemática” (mórficos, psicotropos, etc.), así como material

“sensible” (jeringuillas), el viajero deberá llevar consigo un informe o copia de la receta oficial donde se espe-


342

cifique la patología y la necesidad de dicho tratamiento o material. El informe debería estar redactado en ingléso francés, si es posible, y con una clara identificación oficial (sello).

e) Si el paciente es portador de marcapasos o de algún tipo de prótesis (cadera, placas, etc.) deberá llevar un infor-me o incluso una radiografía si dispone de ella.

8.3.1 Viajeros con diabetes insulino-dependienteEl viajero con diabetes insulino-dependiente debe tener en cuenta una serie de pautas:

a) No debe olvidar los informes de jeringuillas e insulina ni los materiales para su conservación (nevera portátil oinyectores con mayor autonomía).

b) Debe prestar especial atención al tipo de calzado, calcetines e higiene de los pies.c) Si viaja hacia el Oeste más de 4 horas, debe tener en cuenta que el día se alargará y que al llegar deberá tomar

una comida con un suplemento de insulina rápida (1/4 de la dosis diaria).d) Si el viaje es hacia el Este, el día se acortará, por lo que deberá administrarse una dosis de insulina semilenta

(3/4 de la dosis diaria) antes del viaje.

8.3.2. Viajeros con enfermedades respiratorias crónicas El viajero con una enfermedad respiratoria crónica debe tener en cuenta una serie de pautas:

a) Tomar precauciones en viajes a zonas desérticas o tropicales por los efectos que puede producir la variación dela humedad ambiental.

b) Descartar viajes a zonas de gran altitud, por encima de los 2.000 metros (La Paz, Nepal), así como dormir enlugares con ácaros (chozas, cabañas).

c) Solicitar la zona de no fumadores en los vuelos en los que todavía se permite fumar, y realizar el trayecto en unacabina presurizada.

8.3.3. Viajeros con cardiopatíasEl viajero con cardiopatía debe tener en cuenta una serie de pautas:

a) Limitar los viajes en automóvil por el gran componente de estrés potencial; si el viaje se realiza en barco verifi-car la existencia de ascensores.

b) Llevar consigo el último ECG disponible y el informe de los marcapasos. Se debe descartar realizar un viaje si seha padecido un infarto agudo de miocardio hace menos de tres meses.

8.3.4. Viajeros con nefropatíasEl viajero con una nefropatía debe tener en cuenta una serie de pautas:

a) Si lo precisa, debe verificar la existencia de centros de hemodiálisis en el país que desea visitar, e incluso soli-citar cita en los centros de referencia.

b) Debe tener en cuenta que la mayoría de las líneas aéreas sirven dietas especiales asódicas, pero no bajas en proteínas.

8.4. Recomendaciones para la viajera embarazadaProbablemente, las vacunas o fármacos para profilaxis junto con el tipo de transporte sean las principales consul-tas relacionadas con estas viajeras.

a) No existe ningún sistema de transporte contraindicado, por lo que deben darse consejos en función del medioescogido. Si se viaja en automóvil, se aconseja parar cada hora para movilizar las extremidades inferiores. Si seviaja en avión, es mejor no tomar bebidas gaseosas para disminuir la cantidad de gas a expandir en vuelo. Si seviaja en barco, habrá que prevenir la fácil hiperemesis.

b) El paludismo en una embarazada incrementa el riesgo de mortalidad maternoinfantil y de partos prematuros. Es reco-mendable evitar ir a una zona palúdica si no es absolutamente necesario. Lo mismo ocurre con la fiebre amarilla.

8. PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES EN VIAJEROS

343

8.5. Recomendaciones vacunales para viajerosDebe diseñarse un programa de vacunación para cada viajero teniendo en cuenta el destino, el estado general desalud, el estado inmunitario en ese momento, la duración y el tipo de viaje, además del tiempo disponible.

CóleraLas personas que siguen los itinerarios turísticos habituales y que tienen en cuenta las medidas higiénicas reco-mendadas sobre bebidas y alimentos no tienen prácticamente riesgo de contraer el cólera. Las vacunas disponiblesno se recomiendan de forma general a los viajeros por la breve e incompleta inmunidad que ofrecen. La Organiza-ción Mundial de la Salud (OMS) no las recomienda desde 1973. Recientemente se han desarrollado dos nuevas vacu-nas: Mutacol (Berna) y Dukoral (BiotecAB). Ambas parecen ser algo más inmunogénicas y tienen menos efectos co-laterales que las vacunas actualmente disponibles.

Encefalitis japonesaLa encefalitis japonesa, producida por un arbovirus, se transmite al hombre por picadura de mosquito del géneroCulex. Es endémica en zonas rurales del Sudeste asiático, subcontinente indio y algunas regiones del norte de Asia.Tiene carácter estacional (verano-otoño). La vacuna se elabora a partir de virus inactivados y se administra subcu-táneamente (0,5 ml en menores de 3 años y 1 ml a partir de los 3 años de edad) en una serie primaria los días 1, 7y 30. El efecto protector se inicia después de 10-14 días de la tercera dosis. Puede administrarse una dosis de re-cuerdo a los 2 años. Se han notificado reacciones alérgicas graves. Está contraindicada en personas con historia deurticaria o angioedema y durante el embarazo. Está indicada en personas que visiten áreas rurales o vayan a per-manecer más de 30 días en zonas de riesgo. No se comercializa en España.

Fiebre amarillaLa fiebre amarilla es una enfermedad transmitida por mosquitos, que raramente afecta a viajeros. El certificado in-ternacional de vacunación contra esta enfermedad tiene una validez legal de 10 años. La vacuna, obtenida a partirde virus vivos atenuados, es segura y efectiva, por lo que se recomienda una dosis subcutánea de 0,5 ml 10 díasantes de dirigirse a zonas de riesgo, y una dosis de recuerdo cada 10 años. Está contraindicada en niños menoresde 9 meses, en casos de alergia al huevo y en el embarazo. Sólo se administra en los centros de vacunación auto-rizados y aprobados por la OMS. Es obligatoria para los viajeros procedentes de zonas de riesgo (tabla 2) para entraren ciertos países de África, América del Sur y Asia.


344

Afganistán B♥

Argelia A

Angola C♣♥

Arabia Saudí B

Argentina A♣

Armenia A

Australia ♠

Azerbaiján A

Bangladesh C♠

Belice A♥

Benin C♦♥

Bhutan C♥

Bolivia A/C♣♥

Botswana C

Brasil C♣♥

Brunei ♠

Burkina Faso C♣♦♥

Burundi C♣♥

Camboya (Kampuchea) C♠♥

Camerún C♣♦♥

TABLA 2. Países con riesgo de malaria, fiebre amarilla, encefalitis japonesa, enfermedad meningocócicay cólera (mayo 2001)

(Continúa)


345

Cabo Verde A♦♥

Chad C♣♦♥

China A/B/C♠♥

Colombia C♣♥

Comores C♥

Congo C♣♥

Corea ♠

Costa de Marfil C♣♦♥

Costa Rica A♥

Djibouti C♦♥

Ecuador A/C♣♥

Egipto A

El Salvador A♥

Emiratos Árabes Unidos A/B

Eritrea C♦

Etiopía C♣♦

Federación Rusa ♠

Filipinas B/C♠♥

Gabón C♣

Gambia C♣♦

Ghana C♣♦♥

Guam ♠

Guatemala A♥

Guinea C♣♦♥

Guinea Bissau C♣♦♥

Guinea Ecuatorial C♣

Guyana C♣♥

Guyana Francesa C♣♥

Haití A

Honduras A♥

Hong Kong ♠

India B/C♠♥

Indonesia B/C♠

Irán A/B♥

Iraq A♥

Islas Solomon C

Japón ♠

Kenia C♣♦♥

Laos C♠♥

Liberia C♣♦♥

Libia A

Madagascar C♥

Malawi C♥

Malasia B♠♥

Malí C♣♦♥

Marruecos A

Mauritania C♦♥

Mauricio A

México A♥

Mozambique C♥

Myanmar (Birmania) C♠♥

Namibia C

Nepal B/C♠♥

Nicaragua A♥

Níger C♣♦♥

Nigeria C♣♦♥

Omán B

Pakistán B♠

Panamá A/C♣♥

Papua-Nueva Guinea C♠

TABLA 2. Países con riesgo de malaria, fiebre amarilla, encefalitis japonesa, enfermedad meningocócicay cólera (mayo 2001) (Cont.)

(Continúa)


346

Paraguay A/C

Perú A/C♣♥

República Centroafricana C♣♦♥

República Democrática del Congo (Zaire) C♣♥

República Dominicana A

Rwanda C♣♥

Santo Tomé & Príncipe C♣♦♥

Senegal C♣♦♥

Sierra Leona C♣♦♥

Singapur ♠

Siria A

Somalia C♣♦♥

Sri Lanka B♠♥

Sudáfrica C♥

Sudán C♣♦

Surinam C♣♥

Swazilandia C♥

Tailandia C♠

Taiwán ♠

Tajikistán A/B

Tanzania C♣♥

Togo C♣♦♥

Turquía A

Uganda C♣♥

Vanuatu C

Venezuela C♣♥

Vietnam C♠♥

Yemen C

Zambia C♣♥

Zimbawe C♥

TABLA 2. Países con riesgo de malaria, fiebre amarilla, encefalitis japonesa, enfermedad meningocócicay cólera (mayo 2001)

Zonas de riesgo de malaria Profilaxis recomendada

A Riesgo: bajo, estacional e inexistente en zonas urbanas. No hay P. falciparum Cloroquina. En muy bajo riesgo, no profilaxisresistente a cloroquina o es sensible

B Riesgo: bajo. Presencia de P. falciparum con baja sensibilidad a cloroquina Cloroquina + proguanil. En muy bajo riesgo, no profilaxis

C Riesgo: alto en África y Amazonas. Bajo en muchas zonas de Asia y América 1.ª MefloquinaAlta resistencia a cloroquina de P. falciparum 2.ª Cloroquina + proguanilRegión fronteriza de Tailandia, Camboya, Myanmar (P. falciparum resistente Doxicilinaen un 50% a mefloquina)

♣ Riesgo de fiebre amarilla. Valorar el riesgo, analizando el itinerario, y plantear la vacunación.♠ Riesgo de encefalitis japonesa. Valorar el riesgo, analizando el itinerario, y plantear la vacunación.♦ Riesgo de enfermedad meningocócica (cinturón meningítico subsahariano). Valorar el riesgo, analizando el itinerario, y plantear la vacunación.♥ Riesgo de cólera. Valorar el riesgo, analizando el itinerario, y plantear la vacunación.

Fiebre tifoideaVer también el apartado 3.3. del capítulo “Vacunaciones (2)”. Está disponible en farmacias. Se recomienda particular-mente a los viajeros que deseen visitar áreas endémicas y zonas fuera de los itinerarios turísticos habituales.

Hepatitis AVer también el apartado 3.2. del capítulo “Vacunaciones (2)”. La vacuna de la hepatitis A está disponible en far-macias y está indicada en personas que viajen repetidamente o residan durante períodos largos de tiempo en zonasde riesgo.

Hepatitis BVer también el apartado 3.12.1. del capítulo “Vacunaciones (2)”. La vacuna de la hepatitis B está disponible en far-macias. Debe administrarse al personal sanitario que manipulará productos biológicos y a las personas que viajena países endémicos por más de 6 meses, o por menos tiempo si prevén tener contactos sexuales con nuevas pare-jas o con prostitutas.

Enfermedad meningocócicaVer también el apartado 3.8. del capítulo “Vacunaciones (2)”. La vacuna antimeningocócica está disponible en far-macias. Está indicada en viajeros que visiten zonas de riesgo (cinturón meningítico subsahariano), sobre tododurante los meses de invierno y primavera.

PesteLa eficacia de la vacuna contra la peste no ha sido demostrada. Se administra por vía intramuscular en deltoides,con dosis de 0,1 ml la primera y 0,2 ml la segunda y la tercera. Los intervalos de administración entre dosis son 1-3 meses entre la primera y la segunda, y de 5-6 meses entre la segunda y la tercera. Deben administrarse 3 dosis derecuerdo, una cada 6 meses, y posteriormente una dosis cada 1-2 años, siempre que persista un riesgo elevado decontraer la enfermedad. Esta vacuna no está disponible en farmacias. Sólo está indicada en personas entre 18 y 61años que se prevé que tendrán contacto directo con roedores u otros animales en áreas epizoóticas, y en aquellasque residirán o trabajarán en zonas rurales endémicas donde sea difícil evitar pulgas y roedores.

PoliomielitisVer también el apartado 3.7. del capítulo “Vacunaciones (2)”. La vacuna de la poliomielitis está disponible en far-macias. Está indicada en personas no inmunizadas que viajen a zonas endémicas.

RabiaLa vacuna antirrábica se administra en una serie de tres dosis de virus inactivados por vía IM o intradérmica (lasegunda dosis a los 7 días y la tercera dosis a los 21-28 días) al menos un mes antes de partir. La vacunación pre-exposición simplifica el tratamiento postexposición, ya que elimina la necesidad de inmunoglobulina y disminuyeel número de dosis requeridas de vacuna a sólo dos. Está contraindicada en menores de 1 año. Se recomienda enpersonas con riesgo profesional de exposición o que vayan a residir durante períodos prolongados en zonas de ries-go. No está disponible en farmacias.

Triple víricaVer también el apartado 3.12.1. del capítulo “Vacunaciones (2)”. La vacuna triple vírica está indicada en todos losadultos jóvenes que no han sido vacunados. En Estados Unidos se utiliza el punto de corte de los nacidos despuésdel año 1956. Está disponible en farmacias.

Tétanos-difteriaVer también el apartado 3.12. del capítulo “Vacunaciones (2)”. Está disponible en farmacias. Está indicada una do-sis de recuerdo (Td), antes de viajar, si hace más de 10 años de la última dosis.

8.6. PaludismoEl paludismo es el prototipo de enfermedad tropical y quizás una de las que causan mayor morbimortalidad entre lapoblación de las zonas endémicas, especialmente en niños. Además, con mucha frecuencia afecta a personas queviajan a ciertos países (tabla 2). Las dos únicas medidas que pueden ayudar a prevenir esta enfermedad si se utili-zan conjuntamente son la quimioprofilaxis y evitar al máximo las picaduras de mosquitos (tabla 3). Desde la AP sedeberían realizar una serie de actividades previas a un viaje con riesgo de paludismo (tablas 4 y 5). Cuando se viajaa zonas palúdicas con niños pequeños, además de las recomendaciones generales, hay que hacer una serie de suge-rencias específicas (tabla 6). Los fármacos recomendados para la quimioprofilaxis, así como sus efectos adversos ysus contraindicaciones, se exponen en las tablas 7 y 8. En la infancia y durante el embarazo la quimioprofilaxis debeseguir unas recomendaciones especiales.


347

Quimioprofilaxis en embarazadasa) La cloroquina es el fármaco de elección. En zonas donde exista P. falciparum resistente a cloroquina, se puede

utilizar cloroquina y proguanil, conjuntamente, durante los 3 primeros meses de embarazo o mefloquina sola apartir del cuarto mes.

b) Las mujeres embarazadas no deben tomar doxiciclina como quimioprofilaxis.


348

• Impregnar las partes de piel expuestas con un repelente de insectos entre el anochecer y el amanecer, que es cuando normalmentepican los mosquitos. Elegir un insecticida que contenga N,N-dietil-m-toluamida (deet) a alta concentración (30-60%) o ftalato dedimetilo; es aconsejable repetir la aplicación del producto cada 3 o 4 horas, sobre todo en climas cálidos y húmedos. No se debensobrepasar las dosis recomendadas por los fabricantes, sobre todo cuando se trata de niños pequeños. La ropa de manga larga ycolores claros será la más apropiada.

• Alojarse, si es posible, en un edificio bien construido y bien conservado, con tela metálica en puertas y ventanas. Si no se dispone deesta protección deben cerrarse las puertas y ventanas durante la noche.

• Si los mosquitos pueden penetrar en la habitación, debe colocarse una mosquitera alrededor de la cama fijándola bajo el colchón yasegurarse de que no esté rota y de que ningún mosquito ha quedado atrapado en el interior. Para mejorar la protección puedeimpregnarse la mosquitera con permetrina o deltametrina.

• Usar pulverizadores o difusores de insecticidas (eléctricos o de pilas) que contengan piretrinas, o quemar en las habitaciones durantela noche espirales fumígenas antimosquitos que contengan piretrinas.

TABLA 3. Protección contra picaduras de mosquitos

• Ser consciente del riesgo y protegerse de forma efectiva

• Informarse sobre el riesgo que existe en las zonas concretas que va a visitar. En caso de no disponer de esa información se debe actuarcomo si el riesgo fuera uniforme en todo el país

• Evitar las picaduras de mosquitos es la primera línea de defensa contra el paludismo (tabla 3)

• Tomar la quimioprofilaxis recomendada y hacerlo de la forma correcta. Regularidad absoluta durante toda la estancia en la zona deriesgo; continuar durante 4-6 semanas al regresar. Tomar la medicación con la comida y acompañada de abundante agua. Es preferibleiniciar la quimioprofilaxis 2-3 semanas antes de salir de viaje para comprobar si aparecen efectos secundarios al medicamento y podercambiar a otro

• Conocer la importancia del diagnóstico y tratamiento precoces. Ninguna profilaxis antipalúdica asegura una protección completa. Esmuy importante sospechar paludismo en todos los casos de fiebre inexplicada que haya comenzado a partir del séptimo día deestancia en una zona endémica. Siempre que sea posible, consultar a un médico inmediatamente

TABLA 4. Medidas generales de protección contra el paludismo

• Informar sobre el riesgo de infección (tabla 2). Las mujeres embarazadas y los padres acompañados de niños pequeños debenplantearse la necesidad del viaje

• Informar sobre cómo protegerse contra las picaduras de los mosquitos (tabla 3)

• Informar de la posibilidad de contraer paludismo a pesar de la profilaxis antipalúdica

• Insistir en la importancia de que en caso de sospecha de paludismo debe consultarse a un médico cuanto antes

• Informar sobre cómo tomar los antipalúdicos prescritos; e insistir de nuevo en la importancia de cumplir el régimen profiláctico deprincipio a fin

• Recomendar que la profilaxis debe continuarse durante 4-6 semanas después de haber salido de una zona palúdica, tanto si se regresaal país de origen como si se va a una zona tropical sin paludismo

• Saber que ciertos antipalúdicos pueden tener efectos secundarios graves y que, en algunos casos, puede llegar a ser necesarioconsultar un médico rápidamente. En caso de efectos secundarios graves, se debe interrumpir la quimioprofilaxis. Las náuseas ligeras,los vómitos ocasionales o la diarrea no son síntomas suficientes para interrumpir una profilaxis, pero debe consultarse a un médico sipersisten

• Informar sobre los primeros síntomas de paludismo y que el viajero debe sospechar la enfermedad si, a partir de una semana despuésde llegar a una zona endémica, aparece fiebre inexplicable, acompañada o no de otros síntomas (dolor de cabeza, debilidad, doloresmusculares, vómitos, diarrea o tos), en cuyo caso será necesario consultar rápidamente a un médico

• Recomendar que si el viajero ha tenido o ha sospechado tener paludismo durante la estancia en una zona endémica y si ha seguidoun tratamiento común o un tratamiento de reserva, debe someterse a un examen médico al regresar a su país de origen

TABLA 5. Información relativa al paludismo que debe proporcionarse a los viajeros

Quimioprofilaxis en mujeres en edad fértila) En mujeres en edad fértil puede utilizarse la mefloquina. Se desaconseja el embarazo durante la quimioprofila-

xis y en los 3 meses siguientes a su finalización. b) La doxiciclina también puede utilizarse, pero se debe evitar el embarazo durante la quimioprofilaxis y una sema-

na después de su finalización.

Quimioprofilaxis en niñosa) La cloroquina y el proguanil se pueden administrar sin peligro a lactantes y niños pequeños. Para tomarlos, los

medicamentos pueden aplastarse y mezclarse con mermelada, plátano u otros alimentos.b) La dosis del antipalúdico debe calcularse en función de la edad o del peso del niño. c) No se debe administrar doxiciclina como quimioprofilaxis a los niños menores de 8 años.

8.7. Diarrea del viajeroLa diarrea es la patología más frecuente en viajeros (entre un 20 y un 70% de afectados en viajes de 2 semanas).El comienzo es abrupto, en cualquier momento del viaje, incluso tras el regreso, y pueden aparecer varios brotesdurante el mismo viaje. El curso es autolimitado, con una duración habitual de 3-4 días, aunque un 10% de loscasos superan la semana, y un 2%, el mes.

La diarrea puede estar provocada por numerosos gérmenes (tabla 9), cuya importancia relativa varía según laregión geográfica. En un 20-50% de los casos la causa no es identificable.

La vía de transmisión es la contaminación fecal de agua y alimentos. El mayor riesgo lo conlleva no seguir lasnormas de alimentación recomendadas en el apartado 8.2. las de recomendaciones generales.


349

• El riesgo es especialmente alto para los niños, de forma rápida pueden caer gravemente enfermos como consecuencia del paludismoSe evitará llevar a lactantes y niños pequeños a una zona palúdica si no es absolutamente necesario

• Es necesario proteger a los niños contra las picaduras de mosquitos (existen mosquiteras para cunas y camas de niño). Debenpermanecer bajo una mosquitera entre el atardecer y el amanecer en la medida de lo posible

• Hay que hacer quimioprofilaxis a los bebés tanto si se alimentan con biberón como con leche materna, ya que no les protege laprofilaxis de la madre

• Guardar los fármacos contra el paludismo fuera del alcance de los niños. La cloroquina es especialmente tóxica para los niños si sesobrepasa la dosis recomendada

• Consultar inmediatamente al médico si un niño tiene fiebre. Los síntomas del paludismo en los niños pueden ser atípicos, por lo queante un cuadro clínico compatible siempre hay que pensar que puede tratarse de paludismo. En los lactantes debe sospecharsepaludismo incluso si enferman sin fiebre

TABLA 6. Consejos para quienes viajen con niños pequeños

Fármacos

Cloroquina

Proguanil(Paludrine® 100 mg)

Mefloquina(Lariam® 250 mg)

Doxiciclina

Normas de administración

• 500 mg/día por semana• Siempre el mismo día de la semana• Empezar 1 semana antes del viaje

• 200 mg/día• Recomendado sólo en asociación en cloroquina• Empezar 1 semana antes del viaje

• 250 mg/día por semana. Máximo de 12 semanas• Siempre el mismo día de la semana• Empezar 1 semana antes del viaje

• 100 mg/día• Empezar 1-2 días antes del viaje

Disponibilidad

• Disponible en farmacias y financiado

• Medicamento extranjero• Disponible sólo en delegaciones del Ministerio de

Sanidad y en consejerías de salud

• Medicamento extranjero• Disponible sólo en delegaciones del Ministerio de

Sanidad y en consejerías de salud

• Disponible en farmacias y financiado

TABLA 7. Fármacos recomendados para la quimioprofilaxis del paludismo

ProfilaxisLa medida más eficaz son las normas higiénicas en la alimentación, aunque su cumplimiento es a menudo pocopráctico y depende del tipo de viaje. El uso profiláctico de antidiarreicos no tiene sentido (incluso puede aumentarel riesgo de diarrea).

El uso masivo de antibióticos profilácticos por parte de viajeros del primer mundo es una causa no desdeñabledel aumento de resistencias bacterianas en países en desarrollo (en India hay un 40% de E. coli resistentes a cipro-floxacino). Por lo tanto, la quimioprofilaxis está contraindicada en población general. Debe limitarse a situacionesespeciales, como viajeros inmunodeprimidos o con enfermedades graves susceptibles de agravarse por una diarrea.


350

Gérmenes Porcentaje

• Escherichia coli toxigénica 30

• Escherichia coli invasiva 25

• Shigella spp 20

• Campylobacter jejuni 25

• Vibrio parahaemolyticus 25

• Parásitos (Giardia) 25

• Virus (Rotavirus y Norwalk) 25

TABLA 9. Gérmenes más habituales causantes de la diarrea del viajero

Fármacos

Cloroquina

Proguanil

Mefloquina

Doxiciclina

Contraindicaciones

• Psoriasis generalizada

• Epilepsia y patología psiquiátrica• Personas cuya actividad exige coordinación

(pilotos, conductores de servicios, etc.).• Primer trimestre de embarazo

• Las cápsulas contienen lactosa. Puedeprovocar diarreas en niños y adolescentescon intolerancia a la lactosa

• Mujeres embarazadas y niños menores de8 años

• La suspensión (por contener salfitos) estácontraindicada en asmáticos

Efectos secundarios

• Queratopatías: remiten al suspender el tratamiento• Retinopatía. Se recomienda examen oftalmológico antes de

iniciar el tratamiento y cada 6 meses (poco frecuente a lasdosis recomendadas)

• Vértigos, epigastralgias, náuseas, temblor, vómitos, anorexia,cefaleas, insomnio, púrpura, eccema, leucopenia,neuromiopatías rizomiélicas (parestesias e hipoestesias pocofrecuentes de extremidades)

• Si hay antecedentes de prurito grave por tratamiento concloroquina, no se utilizará para la profilaxis

• Incrementa los niveles de digoxina

• Alteraciones gastrointestinales, aftas orales, estomatitis• Vigilar en insuficiencia renal severa y en embarazo (ác. fólico)

• Toxicidad cardíaca, que se incrementa si se administraconjuntamente con cloroquina, quinina y quinidina

• Vértigos, problemas de equilibrio, alteraciones psiquiátricas(posibles durante las 3 semanas siguientes a la suspensión deltratamiento)

• La administración conjunta con betabloqueantes, antagonistasdel calcio, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos yfenotiacinas, puede contribuir al alargamiento del Q-T, pero noestá contraindicada

• Fotosensibilidad cutánea. No debe recomendarse a viajeroscon alto riesgo de exposición solar, teniendo que utilizarcremas con factor de protección solar elevado

• En tratamientos prolongados deben realizarse controleshematológicos, de la función renal y hepática.

• Los antiácidos (con aluminio, calcio y magnesio), el hierro ylas sales de bismuto disminuyen su absorción

TABLA 8. Efectos secundarios y contraindicaciones de los fármacos recomendados para la quimioprofilaxisdel paludismo

TratamientoDado el carácter autolimitado del cuadro, se deben tratar los síntomas y evitar la posible deshidratación. Esto últi-mo se puede lograr mediante sueros de rehidratación oral o añadiendo una cucharilla rasa de sal común y cuatrocucharillas rebosantes de azúcar a un litro de agua. Siempre se debe usar agua embotellada o tratada. Es impor-tante recomponer las sales comerciales con el volumen adecuado de agua. Una vez preparadas, estas solucionespueden mantenerse 12 horas a temperatura ambiente o 24 horas en la nevera.

La loperamida (cápsulas de 2 mg) permite suprimir los síntomas de forma rápida pero transitoria. Tras una dosisinicial (2 cápsulas en mayores de 15 años, y 1 en niños de 5 a 15 años), se tomará una cápsula tras cada nuevadeposición blanda (máximo 16 mg en adultos y 12 mg en niños de 5-15 años). En niños de 2 a 5 años, se adminis-trarán 3-4 gotas/kg cada 8 horas. Si el cuadro persiste tras 48 horas, se debe suspender la medicación y consultarcon un médico. No se debe administrar loperamida a niños menores de 2 años ni en presencia de fiebre alta o san-gre en heces.

Si hay más de tres deposiciones blandas en 8 horas, sobre todo si se acompañan de fiebre, náuseas y vómitos,dolor abdominal o sangre en heces, deberá iniciarse tratamiento antibiótico, que logra acortar la duración de 3-5días a 1-2 días. Cuadros más leves o la presencia de vómitos sin diarrea no requieren antibióticos. Se puede usarcotrimoxazol o una quinolona (ciprofloxacino 500 mg/12 h o norfloxacino 400 mg/12 h). El tratamiento debe man-tenerse 3-5 días; tratamientos más cortos y dosis únicas ejercen mucha mayor presión ecológica y favorecen la pro-pagación de resistencias.

Ante una diarrea con sangre, deshidratación importante o fiebre con escalofríos, que persiste varios días pese altratamiento, es recomendable consultar con un médico y no automedicarse.

En este capítulo se incide bastante en las recomendaciones y normas a seguir por los viajeros internacionalesantes y durante el viaje. Sin embargo, es necesario recordar la importancia de tener presente el viaje, como ante-cedente, cuando un paciente consulta en AP.


351

• Al mismo tiempo que han aumentado los viajes, han aumentado también los riesgos de contraer determina-das enfermedades infecciosas, relacionadas con el clima o causadas por picaduras de insectos.

• Es imprescindible tomar precauciones con los alimentos (“cocido, pelado u olvidado”). La leche no pasteuri-zada, las bebidas no embotelladas, las frutas y verduras, y los alimentos no cocinados en el mismo momentodeben considerarse como potencialmente contaminados.

• En los países tropicales hay que evitar bañarse en ríos y lagos. Los baños en el mar no suelen suponer ningúnriesgo de enfermedad infecciosa.

• Los pacientes diabéticos deben reajustar sus dosis de insulina si el viaje implica un cambio importante dehorario.

• Los pacientes con infecciones respiratorias crónicas deben evitar los viajes a zonas de altitud muy elevada,desérticas o tropicales.

• Hay que plantear la vacunación a los viajeros que vayan a visitar zonas endémicas de encefalitis japonesa, fie-bre amarilla, fiebre tifoidea, hepatitis A, hepatitis B, meningococo y peste.

• Para prevenir el paludismo, hay que tomar precauciones contra los mosquitos y hacer quimioprofilaxis anti-palúdica.

• La prevención de la diarrea del viajero debe tener en cuenta medidas higiénicas relativas a la alimentación.No está indicado tomar antibióticos de forma profiláctica. El tratamiento se basa en la rehidratación oral com-plementada, ocasionalmente, con la toma de loperamida y antibióticos.

Puntos clave

Bibliografía comentadaCenters for Disease Control and Prevention. Health Information for International Travel 2001-2002. Atlanta, Ga:

USDHHS, 2001.Documento muy útil para profesionales sanitarios. Sería muy interesante tenerlo siempre a mano en el momento de hacer reco-mendaciones a viajeros internacionales. Recoge información referente a geografía médica, vacunaciones, recomendaciones gene-rales para viajes internacionales, etc. Se actualiza periódicamente. Disponible en: www.cdc.gov/travel/reference.htm.

Corachán M. Salud y viajes. Manual de consejos prácticos. Barcelona: Masson-Salvat, 1993.Interesante manual tanto para sanitarios como para viajeros en general con un contenido eminentemente práctico. Son muy úti-les los consejos que aporta para la preparación del viaje, el propio viaje y el regreso.

World Health Organization. International Travel and Health. Vaccination requirements and health advice. Ginebra, 2001. Publicación oficial de la OMS donde se recoge información referente a vacunas exigidas según un listado de países, situación delpaludismo, geografía médica y medidas de prevención. Disponible en: www.who.int/ith/english/index.htm.

Otras publicacionesBada JL. Enfermedades importadas y geografía médica. Barcelona: Doyma, 1989.

Bada JL. Normas sanitarias para viajeros a países tropicales. Bellaterra (Barcelona): Universitat Autònoma de Barcelona, 1993.

Dawood R. Travellers’ Health. How to stay healthy abroad. Third ed. London: Oxford University Press, 1992.

Grup de Malalties Infeccioses. Recomendaciones a viajeros. Societat Balear de Medicina Familiar i Comunitària, 1997.

Direcciones de InternetAdemás de las dos páginas web ya mencionadas (CDC y OMS) las que se citan a continuación son también muy útiles e intere-santes:

International Society of Travel Medicinehttp://www.istm.org/Página oficial de la sociedad. Dispone de abundante información para la salud de los viajeros.

Population and Public Health Branch (Canadá)http://www.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc/osh/tmp_e.htmlCentro público canadiense que periódicamente actualiza recomendaciones para viajeros.

Public Health Laboratory Service (Reino Unido)http://www.phls.co.uk/Equivale al CDC, pero británico, y aunque no es de información específica para viajeros tiene bastante material actualizado sobresalud y viajes.


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4 prevención de las enfermedades transmisibles - … 4.pdf · 221 1. prevención de las...

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