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Gómez Martínez V et al. Recomendaciones de buena práctica clínica: atención inicial al paciente politraumatizado

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Con toda probabilidad una de las situaciones que másansiedad causa al clínico sea la de la atención al traumati-zado grave. Si bien se trata de una circunstancia altamen-te impactante, y en la cual se deben tomar decisiones más

formación continuadaRECOMENDACIONES DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA

Recomendaciones de buena práctica clínica:atención inicial al paciente politraumatizadoV. Gómez Martíneza, F. Ayuso Baptistab, G. Jiménez Moralb y M.C. Chacón Manzanob

aRecursos Aéreos del Servicio de Urgencias Canario (SUC). Las Palmas de Gran Canaria. España.bEmergencias 061. Córdoba. España.

Correspondencia: V. Gómez Martínez.C/ Cronista Batllori n.o12, 1.o B.35011 Las Palmas. Las Palmas de Gran Canaria.

Recibido el 14-02-2008; aceptado para su publicación el 27-02-2008.

El manejo inicial del paciente politraumatizado implica elconocimiento y puesta en práctica de una metodología siste-mática de valoración y tratamiento, con el fin de lograr dosobjetivos principales:

1) La detección y solución inmediata de los procesos quepueden acabar con la vida del paciente en muy corto espaciode tiempo.

2) El desarrollo de una sistemática de evaluación porme-norizada que evite que alguna lesión pueda pasar desaperci-bida.

Aceptando el método universal desarrollado por el Ad-vanced Trauma Life Support (ATLS), el manejo del pacientedebe consistir en 6 etapas claramente diferenciadas:

– Valoración primaria y resucitación.– Valoración secundaria.– Categorización y triage.– Derivación y transporte.– Reevaluación continua.– Cuidados definitivos.

La revisión constante de las recomendaciones en la aten-ción al politraumatizado, así como de esta metodología, enfunción de la evidencia existente, será la única manera váli-da de mantener la excelencia clínica necesaria para el ade-cuado abordaje de un tipo de paciente tan complicado comoeste.

Palabras clave: traumatismo, politraumatizado, método, valo-ración primaria, valoración secundaria, evidencia.

The initial management of the polytraumatized patient in-volves knowledge and establishment of a systematic metho-dology of evaluation and treatment in order to achieve twoprincipal objectives:

1) Detection and immediate solution of the processesthat are life-threatening to the patient in a very short time pe-riod.

2) Development of a detailed evaluation systematic analy-sis that will avoid any lesion from going undetected.

Accepting the universal method developed by the Advan-ced Trauma Life Support (ATLS), the management of the pa-tient should consist in six clearly defined stages:

– Primary survey and resuscitation.– Secondary survey.– Categorization and Triage.– Referral and Transfer.– Continuous re-evaluation.– Definitive cares.

The continuous review of the recommendations in carefor polytraumatized patients and of this methodology basedon the existing evidence will be the only valid way to main-tain the necessary clinical excellence for adequate approachof a typology of such as complicated patient as this one.

Key words: trauma, polytraumatized, method, primary survey,secondary survey, evidence.

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rápidas, no es menos cierto que en el campo de las urgen-cias/emergencias es una de las patologías cuya adecuadaresolución es más dependiente de procesos metodológicosclaramente establecidos y reglados.

OBJETIVOEsta guía pretende servir de referencia para la atención ini-cial básica de los pacientes politraumatizados por parte delpersonal de los Servicios de Urgencia prehospitalarios ySistemas de Emergencias Médicas (SEM), así como perso-nal de Atención Primaria de la salud en general. Siendo di-rigida específicamente a:

1) Médicos generales y de familia de equipos de Aten-ción Primaria.

2) Enfermería de equipos de Atención Primaria.3) Médicos de los Servicios normales de Urgencia de

Atención Primaria.4) Enfermería de los Servicios normales de Urgencia de

Atención Primaria.5) Médicos de los SEM.6) Enfermería de los SEM.7) Técnicos de Emergencias Sanitarias.8) Médicos residentes.9) Otros profesionales de la salud con responsabilida-

des en el manejo de pacientes politraumatizados.

ELABORACIÓNEl proceso empleado para la elaboración de la presenteguía se ha basado en una búsqueda sistemática de la evi-dencia, tanto a través de bases de datos de revisiones sis-temáticas de la Cochrane Library, como de bases de datoselectrónicas de MEDLINE. Se ha complementado con larevisión de artículos de revistas especializadas (impresos yelectrónicos) y con manuales y otras guías clínicas.

CONCEPTOEntendemos por paciente “politraumatizado” todo aquelherido de origen traumático que presente afectación dedos o más órganos, o más de un sistema (incluida la esfe-ra psíquica en el niño), y en el cual al menos una de estaslesiones entraña un potencial riesgo vital. Se consideraráque en el paciente pediátrico, dadas sus características par-ticulares (escasa volemia, reducido tamaño, etc.) las frac-turas múltiples constituyen también un politraumatismo.

A su vez, y a efectos prácticos, esta guía utilizará el tér-mino “politraumatizado” para referirse también al pacien-te traumatizado grave.

En la actualidad se mantiene que al hablar de trauma-tismos convendría hacerlo en relación con el concepto“enfermedad accidente”, no sólo en función de los cam-bios fisiopatológicos producidos en el paciente como res-puesta al traumatismo, sino también al constituirse comoun endemismo de las sociedades desarrolladas modernas.

DIMENSIÓN DEL PROBLEMAEl traumatismo se configura en la sociedad moderna comola primera causa de mortalidad en menores de 45 años y


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la tercera después de esta edad, dejando tras de sí una te-rrible lacra de discapacitados y pérdidas millonarias, al in-cidir fundamentalmente entre los jóvenes adultos econó-micamente activos. Los accidentes de tráfico suponen laetiología prínceps del traumatismo, siendo otras causas lascaídas fortuitas y accidentes domésticos, accidentes labo-rales (con más de 1.000 muertes/año en España), agresio-nes, etc. En nuestro país constituye una verdadera pande-mia; así, si agrupásemos sus consecuencias en los últimos20 años nos encontraríamos con alrededor de 150.000 fa-llecidos y 2.500.000 heridos (de ellos 750.000 graves)[1].

Analizando pormenorizadamente los diferentes tipos delesiones los traumatismos craneoencefálicos (TCE) consti-tuyen la principal causa de mortalidad por accidente de cir-culación en España “Los trastornos craneoencefálicos gra-ves son causados mayoritariamente por accidentes detráfico (78%) a gran distancia de la segunda causa (acci-dentes laborales, 9,13%)”[2], calculándose una incidenciade 200 casos/100.000 habitantes/año1, y son origen de gra-ves secuelas. “Los trastornos craneoencefálicos, con susgraves secuelas de alteraciones neurológicas tanto físicascomo psicológicas, generan cada año en España 800 cua-dros de discapacidad severa. De las víctimas de un TCEgrave sólo un 30% podrán deambular libremente tras surecuperación; un 40% quedarán inválidas; un 14% preci-sarán la ayuda de una tercera persona; y un 16% necesita-rán caminadores o bastones ingleses para deambular”[2].

En nuestro país la incidencia del traumatismo medulares de 2 casos /100.000 habitantes/año2. “Según datos faci-litados en el Forum Barcelona de Seguridad Vial por laDra. Bernabéu, de la Unidad de Daño Cerebral del Insti-tuto Guttman, los accidentes de tráfico son la primera cau-sa provocadora de lesiones medulares en nuestro país. Delos mil nuevos casos de lesiones medulares que cada añose producen en nuestro país, el 50% fueron provocadospor un accidente de tráfico frente a las caídas (20%), losaccidentes laborales (18%) o las prácticas deportivas(11%). El 54% de las lesiones medulares traumáticas afec-tan a jóvenes entre 16-30 años”[2].

Por su parte, el traumatismo torácico supone un 25%de las muertes por traumatismo, y a su vez contribuye deforma importante en un 25% adicional3. El traumatismoabdominal representa el 4% de las muertes traumáticasiniciales y un 44% de las muertes tardías.

Una buena aproximación a lo que significa el brutal im-pacto del traumatismo en la sociedad es la “La estimacióncuantitativa de la gran cantidad de años potenciales de vi-da perdidos (APVP) que provoca. En este sentido cabedestacar que de 784 muertes estudiadas, en nuestro ámbi-to, éstas fueron responsables de la pérdida de un total de26.148 APVP. Esta ingente cantidad de años perdidos nosacerca al grave impacto emocional, social y económico delproblema, máxime si la mitad de la cantidad de vida per-

[1]Perales, 1990.[2]Casado JL. III Jornadas sobre búsqueda de soluciones al problema de losaccidentes de tráfico. Asistencia urgente a las víctimas de los accidentes;queda mucho que hacer.



dida afecta a personas con edades comprendidas entre los16 y 30 años”4.

Hoy, en las sociedades modernas, la morbimortalidadde la enfermedad traumática dependerá de la calidad decuidados ofertados inicialmente al paciente; es decir, de laadecuada implantación de un “sistema de cuidados trau-matológicos” (SCT) eficaz, sistema cuyos beneficios se po-drían concretar en:

1) Reducción del número y severidad de las discapaci-dades.

2) Disminución de la mortalidad.3) Descenso de los APVP.4) Reducción y control de los costes.5) Disminución de las cargas sociales.6) Disminución del impacto de la enfermedad “segun-

do trauma” en las familias.

ASPECTOS CLÍNICOSAl tratarse de una lesión multisistémica la presentación clí-nica será variable dependiendo del tipo, número y severi-dad de la afectación de los diferentes órganos y aparatos.Pero lo que sí cobra realmente importancia desde un ini-cio es la determinación precoz del nivel de gravedad delpaciente, o los pacientes (incidentes con múltiples vícti-mas [IMV]). Esta consideración, por tanto, obliga a la rea-lización de un despistaje clínico de tal circunstancia quedeberá realizarse en función de los hallazgos físicos del he-rido y de la cinemática implicada en el traumatismo, y deefectuar un “triage” o clasificación preliminar en caso de IMV. No se considera necesario el uso rutinario de ín-dices de gravedad en estos pacientes, al menos de formaprecoz.

Sospecha de traumatismo graveLa existencia de un traumatismo grave debe sospechar-se en cualquier paciente con antecedente de traumatis-mo que presenta alguna de las condiciones siguientes(tabla 1).


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Tipos de traumatismoA efectos académicos básicamente podríamos diferenciar 6tipos o situaciones diferentes en el paciente politraumati-zado:

1) Situación de shock.2) Traumatismo craneoencefálico.3) Traumatismo torácico.4) Traumatismo abdominal.5) Traumatismo raquimedular.6) Traumatismo de extremidades.

Triage en incidentes con múltiples víctimasIndica selección o clasificación de pacientes. Ante laatención en IMV con toda seguridad los recursos dispo-nibles se verán superados por el número de víctimas, portanto necesitamos de una herramienta que ayude a de-terminar cuáles de ellas precisan una atención prioritariay cuáles pueden esperar a ser atendidas. Esta clasifica-ción estará basada en la posibilidad de supervivencia, re-querimientos terapéuticos y los recursos disponibles. Espor tanto un método (conjunto de procedimientos asis-tenciales) que aplicado sobre una víctima orientará sobresus posibilidades de supervivencia inmediata, indicará lapriorización en la atención, determinará las maniobrasbásicas previas a su evacuación y establecerá la preferen-cia en el transporte a los diversos centros sanitarios. Engeneral se contemplan 4 tipos de prioridad en la atenciónen IMV.

Prioridad máximaPresencia de lesiones que amenazan la vida en forma in-

mediata, por ejemplo: lesiones con riesgo inminente demuerte (lesiones RIM [3]), lesiones altas de columna cervi-cal y shock severo.

Tabla 1. Condiciones para la existencia de un traumatismo grave

Nivel de impacto Fisiológicas Lesionales Agravantes

Paciente atrapado con extricación TAS < 90 mmHg - Volet costal - Edad > 60 añosque dura más de 20 minutos o dificultosa

Muerte de cualquier ocupante Dificultad respiratoria, Dos o más fracturas Embarazodel vehículo frecuencia< 10 ó > 30 de huesos largos

Eyección del paciente Alteración de conciencia, Herida penetrante en cabeza, Patología grave preexistentedel vehículo cerrado cuello, dorso, ingle

Caída mayor a dos veces GCS < 13 Quemaduras añadidas Condiciones medioambientales la altura del paciente extremas

Impacto a gran velocidad Sospecha de quemadura de vía aérea

Impactos con gran descarga Amputación proximal a de energía la muñeca o tobillo

Parálisis de cualquier extremidadMarca de cinturón de seguridad

GCS: escala de coma de Glasgow; TAS: tensión arterial sistólica.

[3]El concepto de lesiones RIM incluye: neumotórax a tensión, neumotóraxaspirativo, hemotórax masivo, volet costal, taponamiento cardiaco ycontusión pulmonar grave bilateral.



Prioridad elevadaPresencia de lesiones severas, pero que permiten la es-

tabilización del enfermo y que no son una amenaza in-mediata para la vida: deben ser atendidas entre los pri-meros 30 y 60 minutos (lesiones encefalocraneanas,lesiones medulares, lesiones intrabdominales, quemadu-ras, traumatismo extenso de tejido blando y fractura depelvis).

Prioridad retardadaPresencia de lesiones que pudieran ser importantes, algunasde las cuales permanecen ocultas o son potencialmente gra-ves: pueden esperar horas sin amenaza para la vida o inca-pacidad permanente (lesiones vasculares periféricas, fractu-ra de pelvis, traumatismos faciales y tejidos blandos).

ExpectanteHeridos que tienen poca probabilidad de vida por presen-tar lesiones graves que, dependiendo de los recursos de lainstitución, serán atendidas o no.

Se han elaborado múltiples métodos de triage en IMV(SHORT, START, MRCC, Sieve, etc.) la aplicación de uno uotro estará en función de la cualificación de los intervinien-tes, la relación entre el número de víctimas y el de responde-dores, la seguridad de la escena, los protocolos locales, etc.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Y ABORDAJE TERAPÉUTICOLa metodología de “atención inicial al politraumatizado”está basada en el seguimiento de un procedimiento siste-mático bien establecido, donde se imbrican simultánea-mente procesos diagnósticos y terapéuticos, y cuyos obje-tivos son fundamentalmente dos:

1) Detectar de forma precoz lesiones de riesgo vital ysolucionarlas de inmediato.

2) Efectuar un examen completo y sistemático del pa-ciente, evitando obviar lesiones que de otra forma podríanpasar desapercibidas.

Académicamente podríamos dividir el mencionado pro-ceso en 6 etapas:

– Valoración primaria y resucitación.– Valoración secundaria.– Categorización y triage.– Derivación y transporte.– Reevaluación continua.– Cuidados definitivos.

Valoración primaria y resucitaciónSu objetivo es evitar la muerte inmediata del paciente de-tectando las situaciones que ponen en riesgo su vida, re-solviéndolas de inmediato. Lo realizamos siguiendo la clá-sica regla del A, B, C, D, E, donde A representa la vía aéreay control cervical bimanual, B la ventilación, C la circula-ción, D el estado neurológico y E la exposición corporalcompleta y control ambiental. Se iniciará con la A y finali-


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zará con la E; no se pasará de una letra a otra sin haber re-suelto previamente la anterior.

ASe deberá garantizar una vía aérea (VA) permeable, concontrol bimanual y ligera tracción de la columna cervical,maniobra fundamental para la supervivencia del paciente,al proporcionar una ruta expedita para el intercambio deaire entre los pulmones y el medio externo, sin descuidarla columna cervical. Permite reconocer la obstrucción alpaso de aire en las vías aéreas superiores y solucionarlo. Lacausa más común de obstrucción de la vía aérea en el pa-ciente inconsciente es la caída del paladar blando y la len-gua, sin embargo, no hay que olvidar la posibilidad de queel vómito, sangrado, secreciones y otros objetos extrañospuedan ocluirla. Se procederá a la remoción del casco encaso de que el paciente lo llevase puesto.

Para lograr la permeabilidad de la vía aérea se deberáefectuar la maniobra de tracción mandibular o la subluxa-ción de la mandíbula (triple maniobra modificada) paraobtener un canal de aire libre; en el paciente con trauma-tismo estas maniobras deben efectuarse manteniendo unainmovilización manual lineal de la columna cervical, perosi no logramos su apertura (ante la posibilidad de muerte)estaría indicada la maniobra “frente-mentón”. Además secuenta con dispositivos facilitadotes como son las cánulasorofaríngeas y nasofaríngeas. Una vez controlada la VA, ysi está indicado, se procederá a la consecución de una VAdefinitiva mediante maniobras avanzadas: intubación en-dotraqueal (IET), mascarillas laríngeas (LMA) o combitu-bo y VA quirúrgica. La elección del dispositivo más apro-piado se basa en la capacidad y destreza del evaluador paracolocarlos, de la disponibilidad de los dispositivos y, sobretodo, de la necesidad del paciente. Una vez más, y de for-ma reiterativa, debemos insistir en que en todo momentose mantendrá un control estricto y constante de la colum-na cervical mediante la tracción bimanual.

BVentilación y oxigenoterapia suplementaria. Una vez lo-grada una vía aérea permeable evaluaremos si existe un co-rrecto intercambio de aire entre el medio ambiente y lospulmones; escuchamos, vemos y sentimos si el pacienteventila, y se valorarán signos de hipoxemia y trabajo res-piratorio. En caso de que exista paro respiratorio iniciare-mos el protocolo con ventilación de rescate. Si la ventila-ción está presente debemos enriquecer el aire inspiradocon oxígeno suplementario (el oxígeno es la medicaciónfundamental del traumatismo), administrado a través de lamascarilla con bolsa reservorio a 15 litros por minuto; de-bemos administrar oxígeno suplementario para garantizaruna FIO2 mayor a 0,85. Posteriormente se valora la forma,la simetría en la expansión y la integridad de la pared to-rácica con objeto de detectar la presencia de neumotóraxhipertensivo (en cuyo caso se efectúa punción torácicadescompresiva), neumotórax abierto (sellando con un dis-positivo de válvula), o tórax inestable (procediendo a fijarel segmento afectado, en caso necesario). Con la finalidad



de monitorizar al paciente se indica la colocación de unoxímetro de pulso y/o un capnógrafo.

CCirculación y control de hemorragias exanguinantes. Sebuscarán signos de shock (frecuencia cardiaca, frecuenciarespiratoria, pulso radial, tensión arterial [TA] y signos demala perfusión periférica y central). Se localizarán puntos desangrado externo procediendo de inmediato al control delmismo con presión directa, presión indirecta, elevación dela extremidad y vendajes compresivos (en este orden) hastalograr el control total de la hemorragia. En función del me-canismo lesional habrá que considerar la presencia de he-morragias internas. En el caso de sospecha de hemorragiaintraabdominal o intratorácica se iniciará el transporte deinmediato. Se debe contemplar la posibilidad de compro-miso mecánico directo por contusión miocárdica, en cuyocaso es imprescindible la monitorización electrocardiográfi-ca con un adecuado manejo de agentes antiarrítmicos, o portaponamiento cardiaco, procediendo a la monitorizaciónelectrocardiográfica y a la pericardiocentesis de urgencia.

Las lesiones medulares pueden ocasionar estado deshock por pérdida de la vasomotricidad. El acceso venosoe inicio temprano de la reposición de volumen es impor-tante en el caso del shock de origen hemorrágico, utili-zando dos vías gruesas con catéteres cortos periféricos 14ó 16, y soluciones cristaloides, preferentemente soluciónsalina isotónica. En caso de shock cardiogénico por con-tusión miocárdica, o por taponamiento cardiaco, se debeevaluar la hemodinamia del paciente para definir la estra-tegia de reposición de volumen. Si la etiología del shockestá dada por traumatismo medular, la reposición de vo-lumen debe ser cuidadosa, estando indicados corticoides ymedicamentos vasopresores. En todo caso la reposición devolumen debe tener como principal meta el restableci-miento de la perfusión tisular.

DDeterioro neurológico. Se determinará en qué grado eltraumatismo afecta al nivel de conciencia del paciente. Seusarán métodos sencillos y de fácil aplicación que nos pro-porcionen un nivel de información adecuado. Se usan ha-bitualmente dos tipos de valoración alternativos para de-terminar el nivel de conciencia:

1) COC: consciente, obnubilado, coma.2) APDN o AVDI: alerta (despierto), palabra (respuesta

a la) o al estímulo verbal, dolor (respuesta al), no respon-de, inconsciente.

Intubación endotraqueal (IET) si el paciente está in-consciente (referencia: Glasgow Coma Scale [GCS] < 9). Elexamen se complementa con la valoración pupilar, deter-minando tamaño, simetría y reactividad de la misma.

EExponer la totalidad del cuerpo para constatar lesiones,evitando la hipotermia (cuidado especial en niños). Este


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punto es decisivo porque permite determinar la localiza-ción y extensión de las lesiones. Una situación a conside-rar es que la evaluación en la calle debe circunscribirse só-lo a aquellas áreas donde se sospeche lesión, cuidando entodo momento la integridad y pudor del paciente. En todo paciente con traumatismo multisistémico se debeproceder al empaquetamiento integral, realizando sóloaquellos procedimientos de estabilización que sean estric-tamente indispensables; no se debe perder tiempo valiosopara el paciente intentando procedimientos que no hayandemostrado su efectividad o que retrasen el traslado. Elmanejo definitivo del paciente y de sus lesiones sólo pue-de llevarse a cabo en el hospital adecuado.

Valoración secundariaUna vez completada la valoración primaria, iniciada la re-sucitación y los parámetros del ABC se encuentren con-trolados, se comienza la valoración secundaria, evaluandoal herido de cabeza a pies (centímetro a centímetro, comosi de una tomografía se tratara).

En la valoración secundaria se atenderá a 4 aspectosfundamentales:

1) Reevaluación frecuente del ABC.2) Anamnesis.3) Segundo examen físico.4) Estudios diagnósticos.

Reevaluación constanteComo se ha insistido, durante todo el proceso de atencióninicial del paciente traumatizado, el estado de la vía aérea,la protección de la columna cervical, la función respirato-ria, el estado circulatorio y la evolución neurológica debenser periódicamente reevaluados buscando cualquier signode deterioro.

AnamnesisDurante la evaluación secundaria todos los aspectos rela-cionados con los mecanismos del traumatismo, la escenadel accidente, el estado inicial, la evolución y los antece-dentes se indagarán interrogando al paciente, a sus fami-liares o al personal que prestó la atención preliminar.

En el registro de los antecedentes se harán constar lasalergias, el empleo de medicamentos, las patologías pre-vias (de base), la hora de la última comida y la ingestiónde alcohol o el consumo de otras sustancias psicoactivas.

Segundo examen físicoLa revisión secundaria incluye el examen completo, deta-llado y exhaustivo del paciente, desde la cabeza hasta lospies, por delante y por detrás, pasando por todos y cadauno de los segmentos corporales.

Cabeza. Se examina completamente la cabeza para iden-tificar heridas, contusiones, depresiones, hemorragianasal u otorragia, equimosis y hematomas periorbitarios(ojos mapache) o retroauriculares (signo de Battle); estasúltimas hacen sospechar de fracturas de la base del crá-



neo. Se examinan cuidadosamente los ojos, los oídos yla nariz.

Examen neurológico. Durante la revisión secundaria se rea-liza un examen neurológico detallado y completo; es muyimportante la evaluación repetida y continua del estadoneurológico del paciente traumatizado que permita detec-tar precozmente cualquier deterioro.

El examen deberá incluir, al menos, la evaluación delestado de conciencia mediante la Escala de coma de Glas-gow (tabla 2) y un Mini Examen Neurológico (MEN) va-lorando: simetría y respuesta pupilar a la luz y la simetríade los movimientos de las extremidades.

Maxilofacial. El tratamiento del traumatismo maxilofacialque no ocasiona obstrucción de la vía aérea o hemorragiaimportante puede diferirse hasta que se haya estabilizadocompletamente al paciente. Sin embargo, debe tenerse cui-dado especial en detectar aquellos casos que durante suevolución tienen el riesgo de presentar compromiso de lavía aérea para manejarlos precozmente.

Columna cervical y cuello. En todo paciente con traumatis-mo cerrado por encima de la línea intermamilar debe su-ponerse que existe lesión de la columna cervical hasta quese demuestre lo contrario. La ausencia de dolor, espasmomuscular, escalones óseos o signos neurológicos no la ex-cluye. La única manera de descartarla es un estudio radio-lógico completo que incluya proyecciones anteroposteriory lateral y otras transorales o transxilares que permitanexaminar completamente las 7 vértebras cervicales y la pri-mera torácica. El inicio de la valoración cervical es el mo-mento de solicitar el estudio radiológico básico de todopolitraumatizado (radiografía lateral de la columna cervi-cal, anteroposterior de tórax y anteroposterior de pelvis).El examen del cuello se completa inspeccionando la sime-tría, la existencia de hematomas o signos de sangrado, lapresencia de heridas que atraviesen el platisma y el estadode las venas del cuello; palpando la posición de la tráquea,la existencia de enfisema subcutáneo y las característicasde los pulsos; finalmente, auscultando los trayectos vascu-lares en búsqueda de soplos.

Este es el momento adecuado para la colocación de dis-positivos de inmovilización, como son el collarín cervicaly el dispositivo tetracameral (si no se ha efectuado antes).Mientras esta lesión se descarta el paciente debe permane-cer con un collar semirrígido tipo Filadelfia. En caso de te-ner que retirarlo debe mantenérsele con inmovilización bi-manual que limite cualquier movimiento de la cabeza.

Tórax. Se inspecciona la simetría de la caja torácica y la am-plitud de los movimientos respiratorios; se exploran heridaso segmentos costales con respiración paradójica; se palpabuscando crepitación secundaria a fracturas o a la existenciade enfisema subcutáneo; se percute para identificar zonas dematidez o hiperresonancia; finalmente se ausculta la sime-tría y características de los ruidos respiratorios y la intensi-dad, ritmo y frecuencia de los ruidos cardíacos.


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Abdomen. En el examen abdominal, como en el del tórax,deben incluirse tanto la cara anterior como la posterior,además del examen de la parte baja del tórax y los glúte-os. En la inspección se investigan contusiones, laceracio-nes, equimosis o heridas y se observa su contorno; se pal-pa buscando fracturas de los últimos arcos costales, zonasde dolor, defensa muscular o signos de irritación peritone-al; se percute para identificar áreas de matidez o de dolorque alertan sobre la existencia de irritación peritoneal; fi-nalmente se ausculta registrando la calidad de los ruidosintestinales.

Un examen abdominal equívoco debido a alteracionesen el estado de conciencia, la pérdida inexplicada de san-gre o un examen dudoso son indicaciones para practicarlavado peritoneal diagnóstico o ecografía en el Servicio deUrgencias con el único fin de establecer la presencia de lí-quido intraperitoneal.

Periné, recto, genitales. El periné debe ser inspeccionadoen busca de contusiones, heridas, equimosis o sangradouretral. El tacto rectal nunca debe omitirse durante la eva-luación secundaria; permite establecer la presencia de san-gre en el tracto intestinal, la posición de la próstata, la in-tegridad de las paredes rectales y el tono del esfínter anal.El tacto vaginal puede mostrar la presencia de laceracionesvaginales o sangrado genital.

Musculoesquelético. El examen del aparato musculoesque-lético incluye la inspección y palpación de las extremida-des en busca de contusiones, heridas, deformidades o do-lor que hagan sospechar fracturas sobre el pubis y lascrestas ilíacas para examinar la pelvis y las articulacionesque se presuman lesionadas. La evaluación de las extremi-dades incluye siempre el examen de los pulsos, el color, laperfusión y la temperatura de la piel, a fin de establecer la integridad del sistema vascular.

Por último, cabe recordar que el dolor es importante;tratémoslo.

Estudios diagnósticosCuando se completa el examen físico se han asegurado

y reevaluado los parámetros del ABC y si la estabilidad delpaciente lo permite se procede con los estudios diagnósti-cos como radiografías, lavado peritoneal, ecografía abdo-

Tabla 2. Escala de coma de Glasgow

Apertura de ojos Respuesta motora Respuesta verbal

Puntuación: ojos Puntuación: mejor Puntuación: mejor abiertos respuesta respuesta

4 Espontáneamente 6 Cumple órdenes 5 Orientado3 A la voz 5 Localiza el dolor 4 Confuso2 Al dolor 4 Solo retira 3 Palabras

inapropiadas1 No responde 3 Flexión anormal 2 Sonidos

incomprensibles2 Extensión anormal 1 No responde1 No responde



minal, tomografías y otros. El proceso de evaluación inicialestá fundamentado en los hallazgos clínicos. Ningún estu-dio complementario de diagnóstico debe reemplazar lasetapas descritas hasta el momento, y menos aún el buenjuicio.

Radiología. La evaluación de todo paciente traumatizadodebe incluir tres radiografías básicas:

1) Lateral de columna cervical que incluya las 7 vérte-bras cervicales y la primera torácica. Una radiografía de co-lumna cervical normal no excluye ninguna lesión y, por lotanto, la inmovilización cervical debe mantenerse hasta te-ner una valoración especializada del paciente.

2) Anteroposterior de tórax: ante la evidencia de neu-motórax a tensión, neumotórax abierto o tórax inestable laprioridad es lograr el óptimo intercambio gaseoso me-diante una adecuada expansión pulmonar.

La radiografía se realiza una vez que se haya completa-do este objetivo durante la resucitación.

3) Anteroposterior de pelvis: es de gran ayuda paracomprobar la existencia de lesión traumática de la pelvisen un paciente víctima de traumatismo cerrado, especial-mente en aquellos casos en los que no es posible estable-cer el origen de un estado hipovolémico o cuando el exa-men de la pelvis es equívoco.

Ecografía. Es un método cada vez más usado por ser rápi-do, portátil, no invasivo, poco costoso y fácil de repetir enel área de Urgencias. Por estas razones su uso se ha exten-dido y ha llegado a sustituir en la práctica diaria al lavadoperitoneal diagnóstico.

El método es útil para establecer la presencia de líquidointraperitoneal5 y evaluar la morfología de los órganos ab-dominales.

Se examina secuencialmente la región subxifoidea paradeterminar la presencia de líquido intrapericárdico, poste-riormente la fosa hepato-renal (saco de Morrison), la fosaespleno-renal y finalmente el área suprapúbica, donde sepuede visualizar la ocupación del fondo de saco de Dou-glas, el contorno vesical y la ocupación pélvica por hema-toma; además se efectuará ecografía obstétrica en su caso.

Tomografía axial computarizada. Nos proporciona un estu-dio completo del cráneo y del sistema nervioso central(SNC), de la columna vertebral y la médula, el tórax y elabdomen, con alta sensibilidad y especificidad en la de-tección y clasificación de lesiones de órganos, a la vez quepermite realizar estudios secuenciales y vigilar la evolu-ción, y en función de ello decidir actitudes terapéuticas.

En el traumatismo torácico probablemente sea el exa-men de elección para ser utilizado como complemento ala radiografía simple del tórax, por su excelente potencialdiagnóstico y su capacidad para obviar las limitaciones co-nocidas de la radiografía simple, así como para evaluar es-tructuras como los grandes vasos del mediastino y la víaaérea central, incluida tráquea, la pared torácica, el dia-fragma y el esófago. La tomografía axial computarizada(TAC) helicoidal, desde su introducción en la práctica clí-


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nica, ha ganado un sitio de gran relevancia en la valoraciónde estos pacientes por su capacidad de hacer una explora-ción torácica completa en tan sólo 20 a 40 segundos.

En el estudio abdominal es útil en la detección de aireextraluminal y de lesiones mesentéricas, así como de vís-cera hueca; ofrece la posibilidad de clasificar las lesiones delos órganos sólidos, sobre todo tras la administración decontraste oral. Facilita el diagnóstico de lesión diafragmáti-ca. Igualmente es útil en la detección de lesiones vascula-res, sobre todo los modelos de tomografía helicoidales, conlas posibilidades de realizar angio-TAC.

Estudios de laboratorio. Se recomienda la realización de:perfil bioquímico (con glucemia, iones y función renal),recuento hemático (con hemoglobina, hematocrito y pla-quetas), coagulación (tiempo de tromboplastina parcial activada y tiempo de protombina), pruebas cruzadas paragrupaje sanguíneo, gasometría arterial, estudio toxicológi-co, sistemático de orina y prueba de gestación.

Electrocardiograma

Lavado peritoneal

DE LA EVIDENCIA A LA PRÁCTICA CLÍNICA;RECOMENDACIONES DE BUENA PRÁCTICA

Sobre la reanimación con líquidos1) No hay certeza acerca del mejor momento para admi-nistrar líquidos y acerca de qué volumen de líquidos se de-be administrar. Aunque un mayor volumen de líquidosmantiene la TA, también puede agravar la hemorragia aldiluir los factores de coagulación en la sangre6.

2) No existen pruebas de que una solución coloide esmás efectiva o segura que otra, aunque los intervalos deconfianza son amplios y no excluyen las diferencias clíni-camente significativas entre los coloides. Se necesitan en-sayos más grandes de tratamiento con líquidos si se van adetectar o excluir diferencias clínicamente significativas enla mortalidad7.

3) No hay pruebas de ensayos controlados aleatorios(ECA) de que la reanimación con coloides reduce el riesgode muerte, comparada con la reanimación con cristaloides,en pacientes con traumatismos, quemaduras o después deuna intervención quirúrgica. Dado que los coloides no seasocian con una mejoría en la supervivencia, y ya que sonmás costosos que los cristaloides, resulta difícil ver cómopuede justificarse su uso continuo en estos pacientes fueradel contexto de los ensayos controlados aleatorios8.

4) No existen pruebas de que la albúmina reduzca lamortalidad comparada con opciones más baratas como la solución salina en pacientes con hipovolemia. No exis-ten pruebas de que la albúmina reduzca la mortalidad enpacientes en estado crítico con quemaduras e hipoalbumi-nemia. Todavía es cuestionable la posibilidad de que exis-tan poblaciones de pacientes altamente seleccionados enestado crítico, a los cuales pueda indicárseles la albúmina.Sin embargo, ante la ausencia de pruebas de un beneficio



de la albúmina en la mortalidad y el gran coste de éstacomparada con otras alternativas como la solución salina,parece razonable que sólo se use en el contexto del ensayocontrolado aleatorio bien ocultado y de poder estadísticoadecuado9.

5) No disponemos de datos suficientes que permitandecir que la solución hipertónica de cristaloides es mejorque la isotónica y la casi isotónica para la reanimación depacientes con traumatismos, quemaduras o que se some-tieron a una cirugía. Sin embargo, los intervalos de con-fianza son amplios y no excluyen diferencias clínicamentesignificativas. Se necesitan más ensayos que mencionen deforma clara el tipo y la cantidad de líquido que se usó yque sean lo suficientemente extensos como para detectaruna diferencia clínicamente importante10.

Sobre los traumatismos craneoencefálicos1) No hay evidencias de que los barbitúricos mejoren losresultados de los pacientes con lesión cerebral por trau-matismo agudo. El tratamiento con estos agentes producehipotensión arterial en uno de cada cuatro pacientes trata-dos. El efecto hipotensivo de la terapéutica anula cualquierefecto beneficioso sobre la disminución de la presión in-tracraneal (PIC), ya que provoca una influencia negativaen la presión de perfusión cerebral (PPC)11.

2) El aumento en mortalidad con esteroides en este en-sayo sugiere que éstos ya no deben usarse sistemática-mente en personas con lesión por TCE12. A falta de unmetaanálisis, se considera que debe darse más importanciaal resultado del ensayo mayor.

3) El tratamiento con manitol para la PIC elevada pue-de tener un efecto beneficioso sobre la mortalidad compa-rado con el tratamiento con pentobarbital, pero puede te-ner un efecto perjudicial sobre la mortalidad cuando secompara con la solución salina hipertónica. El tratamien-to dirigido por PIC muestra un pequeño efecto beneficio-so comparado con el dirigido por los signos neurológicosy los indicadores fisiológicos. Los datos sobre la efectivi-dad de la administración prehospitalaria de manitol soninsuficientes13.

4) Se han probado un gran número de fármacos en eltratamiento de la agresividad relacionada con el traumatis-mo craneoencefálico, pero no hay pruebas sólidas de sueficacia. Por consiguiente, es importante elegir los fárma-cos con pocos efectos secundarios y controlar su efecto.Los bloqueadores beta tienen las mejores pruebas de efi-cacia y merecen más atención. La ausencia de evidenciadestaca la necesidad de mejores evaluaciones de los fár-macos para este problema importante14.

5) El tratamiento con hipotermia después de la lesióncerebral traumática no ha demostrado reducir las probabi-lidades de muerte o la discapacidad, y aumenta el riesgode neumonía15,16.

Sobre las lesiones raquimedularesLa administración de dosis altas del esteroide metilpredni-solona es el único tratamiento farmacológico que mostrótener eficacia en un ensayo aleatorio de fase III cuando se


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puede administrar dentro de las 8 horas después de haber-se producido la lesión. Un ensayo reciente indica beneficiosadicionales al prolongar la dosis de mantenimiento de 24 a48 horas, si se debe retrasar el inicio del tratamiento entretres y 8 horas después de producida la lesión17.

Sobre el control de hemorragiasNo existe evidencia suficiente de los ensayos controladosaleatorios de los agentes antifibrinolíticos en el traumatis-mo para apoyar o refutar un efecto del tratamiento clíni-camente importante. Se requieren más ensayos controla-dos aleatorios de los agentes antifibrinolíticos en eltraumatismo18.

Sobre técnicas invasivasUna longitud del catéter de 4,5 cm puede no penetrar la pa-red del pecho de una cantidad importante (9,9-35,4%) dela población, dependiendo de la edad y del sexo. Se necesi-tan agujas de longitud variable para la evacuación de unneumotórax a tensión en ciertos grupos de la población19.

Acerca de las pruebas complementarias de diagnóstico1) La evidencia a partir de los ECA es insuficiente parajustificar la promoción de algoritmos clínicos basados enla ecografía para el diagnóstico de pacientes con sospechade traumatismo abdominal contuso5.

2) Instrumentos como la elaboración de criterios clínicos(sencillos y generalizables) pueden ser muy útiles para iden-tificar pacientes con traumatismo por contusión con bajasprobabilidades de tener lesión de columna a nivel cervical.La aplicación práctica del instrumento reduciría al menosun 12% las radiografías solicitadas. La probabilidad de noencontrar una lesión cervical utilizando este instrumento se-ría algo inferior a 1 por cada 4.000 pacientes, o dicho deotro modo, cada médico de Urgencias necesitaría 125 añosde práctica clínica para que le ocurriera una vez20.

3) A pesar de la alta sensibilidad y del valor predictivonegativo (VP-) de instrumentos como la elaboración de cri-terios clínicos determinantes de baja posibilidad de lesiónintracraneal, y ante la posibilidad de la existencia de lesio-nes inadvertidas, tan sólo se considera apropiado reducirmediante estos criterios un 10% el número de TAC que sesolicitan para pacientes con lesiones menores de cabeza21.

Principales líneas de investigaciónNuevos productos hemostáticos para su aplicación en elcontrol de las hemorragias en los pacientes traumatizadosgraves.

Comparative Efficacy of Granular and Bagged Formula-tions of the Hemostatic Agent QuikClot22. QuikClot (QC),producto basado en zeolita (mineral inerte), que ha sidoaprobado recientemente por la Food and Drug Administra-tion (FDA) y desplegado por el Ejército Norteamericano(US Army) para la detención de hemorragias severas se-cundarias a heridas de combate. Una formulación de esteproducto (QuikClot ACS) se ha propuesto para facilitar eluso de las preparaciones hemostáticas bajo las condicionesdel campo de batalla. Este estudio compara la eficacia he-



mostática de ACS y de QC en el control de la pérdida desangre y mejoría en la supervivencia en un modelo animalcon cerdos, a los que se les provocó una hemorragia in-controlada por medio de una lesión compleja en la regióninginal. ACS se mostró tan eficaz como el QC granular ori-ginal en inducir hemostasis y mejorar supervivencia segúnlo comparado con la eficacia del standard dressing. Un usomás fácil y más rápido puede ofrecer una ventaja en los es-fuerzos de resucitación en el campo de batalla al induciruna herida limpia y una reparación quirúrgica eventual.

Traumatismo e inmunología“Comportamiento de variables inmunológicas en pacientespolitraumatizados”23. Estudio descriptivo de algunas varia-bles de la inmunidad celular y humoral que incluyen las ro-setas espontáneas y activas, las inmunoglobulinas, el com-plemento hemolítico total y los inmunocomplejoscirculantes en 30 pacientes politraumatizados atendidos enla Unidad de Terapia Intensiva del Instituto Superior deMedicina Militar Dr. Luis Díaz Soto de Cuba. Los pacientesfueron monitorizados mediante tres extracciones de sangreque correspondieron a las 24, a las 72 horas y a los 7 díasdespués de haber sufrido el traumatismo. Se produjo unadisminución de las rosetas, cambios de los valores de in-munoglobulinas y aumento de los inmunocomplejos cir-culantes (ICC), por lo que el seguimiento de estas variablessería importante en la evaluación de los politraumatizados.

De acuerdo con los rangos de normalidad establecidos enese laboratorio la media de los valores de rosetas mostró ladepresión de la función celular desde las primeras 24 horas,que se intensificó a las 72 horas cuando clínicamente apare-ció el mayor número de complicaciones sépticas en los po-litraumatizados estudiados, con una recuperación alrededorde los 7 días con mejoría clínica por parte de los pacientes.

Se encontró que la media de los valores de inmunoglo-bulinas C (IgG) se elevó ligeramente de acuerdo con el va-lor inicial en las primeras 24 horas después del traumatis-mo, pero dentro del rango normal; así mismo ocurrió conlas cifras de inmunoglobulina M (IgM) alrededor de las 72horas y no se apreció variación de la inmunoglobulina A(IgA). Hubo un marcado aumento de los ICC en todos lostiempos estudiados y las cifras de complemento hemolíti-co total (CH-5) se mantuvieron normales.

Unidades hospitalarias de politraumatizados“Experiencia de 11 años en la atención del paciente poli-traumatizado en la Unidad de Trauma-Choque de la CruzRoja mexicana”24. Avalando la actual tendencia a la creación de Unidades Hospitalarias Especializadas en la atención al traumatismo, se analizan los resultados de laexperiencia de este tipo de unidad del Hospital de la CruzRoja mexicana. En los últimos años se ha preconizado eluso óptimo de los Servicios de Urgencias, especialmente lacreación de Unidades de Trauma. Esto es debido al au-mento de población y, por ende, al del trauma civil, por loque ha sido requerido un mejoramiento en la atención delpaciente politraumatizado.

Al analizar la información obtenida a lo largo de 11 años


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en la Unidad de Politraumatizados se considera que ha be-neficiado a una gran parte de la población en cuanto a lavaloración inicial, estabilización hemodinámica, valora-ción secundaria, métodos diagnósticos y tratamientos de-finitivos, y con ello ha contribuido a la disminución de lamorbimortalidad en el paciente con traumatismo.

En Estados Unidos las lesiones se reportan como terceracausa principal de muerte en todas las edades, en especialen sujetos de 25 a 44 años. Burch et al reportan que lostraumatismos son aún la causa más común de muerte enpersonas de 1 a 44 años y la tercera en todas las edades enlos Estados Unidos, lo cual es similar a lo reportado en es-te estudio, en el que las edades más comunes para la pre-sentación de traumatismos son de 21 a 35 años, siendo es-ta la población económicamente activa.

Ecografía portátil“Ecofast en el paciente con trauma múltiple”25. A pesar denecesitar más estudios para la promoción de algoritmosdiagnósticos en traumatismo abdominal5, la ecografía por-tátil se nos presenta en la actualidad como uno de los cam-pos de investigación en traumatismo con más empuje26,27.En este artículo de revisión se condensa la evidencia obte-nida hasta el momento con respecto a la ecografía abdo-minal ECOFAST (Focused Assesment for the Sonographicexamination of the Trauma Patient). Se concluye que todopaciente con traumatismo abdominal cerrado o contuso escandidato a la exploración ecográfica, por sus innumera-bles ventajas y escasas contraindicaciones; (relativas: obe-sidad mórbida, enfisema subcutáneo y operaciones abdo-minales previas; absolutas: indicación de laparotomía). El paciente no necesita preparación previa y se disminuyeel porcentaje de falsos negativos.

La ecografía ha tenido un desarrollo explosivo durantelos últimos 20 años debido a una disminución de los cos-tes y a una progresiva mejoría en su resolución. Esta mayordisponibilidad de equipos de buena calidad, con un apara-to portátil y no invasivo, ha promovido su uso tanto hospi-talario como extrahospitalario con resultados positivos; laecografía ha reducido la realización del lavado peritonealdiagnóstico en un 74% y de TAC en un 58% en pacientespolitraumatizados con traumatismo abdominal contuso,así como las hospitalizaciones mayores de 24 horas (reduc-ción del 38%). El Colegio Americano de Médicos de Emer-gencias en el año 2001 establece las guías de aplicación dela ecografía de emergencia puntualizando las diferenciascon la evaluación por otros especialistas en imágenes, eco-cardiografistas o ecografistas ginecoobstétricos.

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