4/2019 olore

❖ n. 4/2019 ISSN 1974-448x

DOLOREOrgano ufficiale della Associazione Italiana per lo Studio del Dolore

AggiornAmenti clinici

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AssociazioneItalianaperloStudiodelDoloreAISD

Via Tacito, 7 - 00193 [email protected] - www.aisd.it

ConsiglioDirettivoAISD2018-2020

PresidenteStefano Coaccioli

Past President Enrico Polati

Presidente eletto 2020-2022Maria Caterina Pace

Vice-PresidenteGabriele Finco

SegretarioMaurizio Evangelista

TesoriereVittorio Schweiger

ConsiglieriNicola LuxardoGiuseppe NocentiniAntonella PaladiniFilomena PuntilloStefano Tamburin

Direttore responsabileGiustino Varrassi

Coordinamento editorialeLorenza Saini

Grafica e impaginazione a cura di Osvaldo Saverino

TRIMESTRALE Prima Reg. Trib. dell’Aquila n. 335/97Seconda Reg. Trib. dell’Aquila n.571 del 18/12/2007

Copia omaggio riservata ai soci.

Tutti i diritti riservati.A causa dei rapidi progressi della scienza medica si raccomanda sempre una verifica indipendente delle diagnosi e dei dosaggi farmacologici riportati.

© Copyright 2019/2020

Online il 18 marzo 2020

ISSN 1974-448x

Organo ufficiale dell’Associazione Italiana per lo Studio del Dolore

AggiornAmenti clinici

DOLOREIN QUESTO NUMERO

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#pain #painrelief #opioidGiustino Varrassi

Perchè si sviluppa dolore cronico? Un aggiornamento dal gruppo di lavoro DOLORiskLorenza Saini

Infermiere di famiglia, cronicità e doloreLorenza Saini

DALLA LETTERATURA SCIENTIFICA

Prevenzione, diagnosi e gestione dei disturbi da prescrizione degli oppioidi.Consenso e dissenso tra algologi ed espertiin tossicodipendenzeGiustino Varrassi

Il fenomeno sommerso dell’uso di alte dosi di benzodiazepineFabio Lugoboni

Come gestire al meglio la terapiaanticoagulante/antiaggregante durante le procedure antalgiche interventisticheFilomena Puntillo

CORSI CONVEGNI CONGRESSI

FOCUS DAY NAZIONALE #11

Dolore, osteoporosi e qualità della vita: la necessitàdi una sinergia inter emultidisciplinare per unparadigma di sanità pubblicaMaurizio Evangelista

Il dolore neuropatico: dalla fisiopatologia al trattamento Stefano Tamburin e Marcello Romano

dal 1976 impegnata nello studio e nella cura del dolore

Associa� all’AISDL’AISD è un’associazione scien�ficamul�disciplinare dedicata alla ricerca sul dolore e al miglioramento dell’assistenza dei pazien� con dolore. Fa parte della European Federa�on of IASP Chapters (EFIC®) ed è un Capitolo della Interna�onal Associa�on for the Study of Pain.

Alleviare le sofferenzeè il mo�vo unico di tu�a la nostra a�vità professionale e di ricerca.

www.aisd.it

all’Associazione Italiana per lo Studio del DoloreCodice fiscale: 80027230483

Dona il 5xmille

#pain #painrelief #opioid

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Ho letto con grande interesse l’articolo pub-blicato dal Dr. Aider J. Warraich (What an1890s opioid epidemic can teach us aboutending addiction today)*. Ha completamen-te ragione nelle sue conclusioni correlateall’etica dei medici e a una maggiore atten-zione alle attività di FDA. Tuttavia, alcuneprecisazioni sono indispensabili.Per cominciare, il titolo del suo articolo èconfondente. Le ragioni dell’esplosionedella “crisi degli oppioidi” di oltre un secolofa negli USA sono molto più complesse diquanto lui faccia intendere. Solo per citarnealcune, l’enorme immigrazione del 19°secolo dalla Cina verso gli USA era stataaccompagnata dall’importazione e la diffu-sione delle fumerie di oppio, già molto dif-fuse in Cina. Inoltre, la Bayer sempre in quelsecolo, aveva introdotto nel mercato la sua“eroina” non come analgesico ma come sci-roppo contro la tosse, specialmente per ibambini. Quindi, la prima frase dell’articolo(“Nel 1890, il dolore cronico era rampante inAmerica”) è storicamente non giusta. A queltempo le persone soffrivano e morivanocon il dolore, senza alcun supporto medico.La medicina era più interessata alla soprav-

vivenza che al trattamento del dolore. Lacultura medica focalizzata al trattamentodel dolore è arrivata 80 anni dopo. Nondovremmo mai dimenticare che questo harappresentato un importante passo avantiper la Medicina ma soprattutto per i pazien-ti. Una maggiore attenzione al dolore deimalati ha migliorato la loro qualità di vita e,in sostanza, ha incrementato l’aspettativa divita.L’enorme (illegale) diffusione del fentanyl edi molte altre droghe da Cina, India,Colombia, ecc. verso gli USA e il resto delmondo è illegale per definizione. Come taleandrebbe considerata e trattata. Questonon ha nulla a che vedere con la prescrizio-ne degli oppioidi per scopi terapeutici.Sembra più legata a comportamenti socialie a “necessità” delle nuove generazioni.Nella mia opinione, ogni lettore può osser-vare i comportamenti patologici di moltiadolescenti che bevono litri di alcol, edistruggono la loro vita. Questo nella mag-gior parte dei casi è legale, è fatto sotto inostri occhi e può ucciderli. Vogliamo perquesto abolire i produttori di birra, vino ealcolici? Forse potrebbe essere molto più

What an 1890s opioid epidemic can teach us about ending addiction today

dolore4AggiornAmenti clinici

produttivo trovare la via per prevenire chegli adolescenti uccidano il loro cervello abu-sando di alcol e altre sostanze.L’articolo non menziona le differenze cheesistono fra USA e altri paesi dove le rego-le per la loro prescrizione e il loro uso sonomolto più chiare e stringenti. Che si voglia ono, in Europa le regole sono molto più chia-re, almeno finora. A parte altre motivazionidi marketing a business, questa sembrauna ragione molto importante nel prevenirela crisi descritta nell’articolo.Quindi, apprezzo davvero l’articolo delDr. Warraich e condivido le sue raccoman-

dazioni che suggerirei di implementareanche nelle nostre realtà, traendo vantaggidagli errori degli altri. Allo stesso tempo,ribadisco il diritto dei malati sofferenti cheabbisognano di cure e non devono essereobbligati a vivere con il dolore solo perchéla società non è in grado di trovare una solu-zione a comportamenti illegali, sia dei medi-ci, che delle istituzioni regolatorie, maancor più della società in generale.

Giustino Varrassi

* https://www.statnews.com

Dear Prospective World Congress Attendee,Planning is underway for the World Institute of Pain (WIP) 10th WorldCongress to be held in Rome, Italy. Save the dates of May 20th-23rd 2020 and plan to join us for the preeminent summit on pain medicine!Please follow the link to sign up for updates on our World Congress planningefforts and to voice your opinion about topics of interest to you:www.wip2020.org. Our Scientific Program Committee wants to hear from you!By signing up to receive updates, you will receive first notification aboutprogram content, abstract submission, early registration and more!

SAVE THE DATES

VENUEThe Rome Marrio� Park HotelVia Colonnello Tommaso Masala, 5400148 Rome - Italy - Tel. +39 06 658821www.romemarrio�park.com

• Scien�fic Program Commi�ee (SPC)

Chair: Craig HartrickCo-Chair: Anthony DickensonComponents: Aaron CalodneyMarshall DevorFabricio Dias AssisSerdar ErdineMichael GofeldAmit Gula�Dominic HegartyBert JoostenGabor RaczJames RathmellRichard RauckRicardo Ruiz LopezPeter StaatsMilan StojanovicAthina VadaloucaMaarten van KleefJan Van ZundertGius�no VarrassiKris Vissers

Congress President: Gius�no Varrassi

CME Provider and Local Services:More & More h�p://www.moremore.it

• Local Organizing Commi�ee (LOC)

Chair: Gius�no VarrassiComponents: Caterina Aurilio(EFIC Councilor)

Stefano Coaccioli(President of AISD – IASP Chapter)

Gianni Colini BaldeschiPasquale De NegriFabrizio MicheliAntonella PaladiniLorenzo Pasquariello

wip.agoria.co.uk

10th World�Congress of the World Institute of Pain (WIP)•••Rome, May 20-23, 2020 Organizing Secretariat:

WIP Headquarter h�p://wip.agoria.co.uk

ROME 2020 MAY 20-23Posticipato al 26-29 AGOSTO 2020

www.worldinstituteofpain.org

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Il progetto DOLORisk è uno studio condotto innove Paesi europei che studia i diversi fattoriche influenzano il rischio di sviluppare doloreneuropatico cronico.«Se si riuscisse a capire perché alcune perso-ne soffrono di dolore neuropatico e altre no,potremmo rivelare i meccanismi suscettibili aitrattamenti» così spiega il professor DavidBennett, neurologo, Università di Oxford, coor-dinatore dello studio, nell’articolo pubblicato agennaio su Horizon.magazine.eu «Il doloreneuropatico è un problema diffuso, che proba-bilmente vedremo aumentare con l'invecchia-mento della popolazione. Non solo i nostrinervi diventano più soggetti a danni con l'età,ma possono essere danneggiati dal diabete odagli effetti collaterali della chemioterapia».Lo studio ha reclutato oltre 10.000 pazienti condolore neuropatico, la più grande coorte mairaccolta. La sua dimensione offre ai ricercatorila possibilità statistica di esaminare fattori chevanno da classe sociale e genere a genetica epsicologia.Lo studio è ancora in corso, ma sono giàstate trovate alcune associazioni, tra cuivariazioni genetiche (che possono cambiareil modo in cui funzionano i nervi sensoriali) efattori psicologici. Anche se si è ancora agliinizi, secondo il prof. Bennett i dati finoraraccolti indicano che se si ha un disturbodell'umore preesistente è più probabile chesi sviluppi dolore neuropatico, alcuni dei fat-

tori di rischio che si stanno cercando sonocomuni in varie condizioni di sofferenza e lasua percezione è che saranno incluse alcunevariabili psicologiche.«Il dolore è qualcosa che senti nel cervello»,spiega il professor Patrik Ernfors del KarolinskaInstitutet in Svezia, coordinatore del progettoPainCells. «Vogliamo capire che tipo di cellulesono coinvolte nell'innescare il dolore.Abbiamo già scoperto un nuovo tipo di cellula,che in precedenza si pensava fosse coinvoltasolo come cellula di supporto del sistema ner-voso. Abbiamo osservato queste cellule dal-l'aspetto strano, che non erano state descrittein precedenza. Formano una rete a maglienella pelle e siamo rimasti incuriositi dal modoin cui queste cellule appaiono».

Il team del Prof. Ernfors ha usato una tecnicanota come optogenetica per testare il ruolo diqueste cellule. Hanno allevato topi genetica-mente modificati in modo che le cellule fosse-ro attivate dalla luce blu. Quando si illumina la

Perchè si sviluppa dolore cronico?

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Un aggiornamento dal gruppo di lavoro DOLORisk


pelle, si attivano le cellule di supporto. Questecellule attivate hanno quindi inviato un segna-le attraverso i nervi - dimostrando che sonocollegate direttamente - innescando il dolore.È stato fatto anche il contrario: togliendo laluce a queste cellule, si è ridotta la sensibilitàal dolore. La rete di cellule della pelle costitui-sce un intero organo progettato per la nocice-zione, che è la risposta a irritazioni dannose.Un sistema di cellule come questo, nella pelle,è noto da 150 anni per le sensazioni non dolo-rose, come il tatto e la pressione. Ma durantetutti questi anni, il dolore è stato ritenuto uncaso speciale, perché non parte da un organonervoso sensoriale. Le nostre scoperte oradimostrano che esiste un organo perifericosensoriale per il dolore e contribuisce attiva-mente alla sensazione del dolore, spiega ilprof. Ernfors.È qualcosa di concettualmente nuovo epotrebbe spiegare perché molti composti nonhanno funzionato negli studi clinici. Se possia-mo dimostrare che sono coinvolti nel dolorecronico, si apriranno nuove possibilità per itrattamenti. Il progetto mira a creare una mappa di tutte lecellule coinvolte nei disturbi del dolore croni-co, una cellula alla volta. Usando i topi geneti-camente modificati, il team del prof. Ernfors hasviluppato un sistema per cui i nervi attivi“brillano”, emettono una luce e possono esse-re visti al microscopio.Ciò significa che possono essere analizzatesingolarmente singole celle. Si può capire

esattamente quali geni sono attivi in ognicellula e identificare tipi di cellule simili.Il prof. Ernfors sta ora lavorando per confronta-re la mappa dei topi con quella creata usandotessuti di scimmie. Ciò contribuirà a capirequanto questi risultati potranno essere stretta-mente correlati agli esseri umani. È importante comprendere le basi cellulari deldolore perché se si sa quali cellule sono coin-volte in quale disturbo, allora si conosce anchela composizione molecolare di quella cellula.Si può utilizzare questa conoscenza per unastrategia per trattare quel dolore.I trattamenti esistenti non sono efficaci comevorremmo, sottolinea Bennett. Dobbiamospesso somministrare un farmaco a sette o aotto pazienti perché si possa vedere un bene-ficio significativo su di un paziente. Si segueun approccio "empirico": si testano i diversitrattamenti per vedere cosa funziona. Per ilpaziente cosa significa? Che fino a quando non si trovano i farmaci giu-sti, non solo il dolore sarà ancora un problema,ma dovrà confrontarsi con gli effetti collateralidei farmaci. La speranza è che la ricerca con-tribuisca a far sì che le opzioni terapeutichesiano più razionali e mirate: dare il farmacogiusto ai pazienti giusti che hanno maggioriprobabilità di rispondere nel modo giusto.

Traduzione e sintesi a cura di Lorenza Saini

dall’articolo “Why do people develop chronic pain?”

Horizon.magazine.eu

I progetti di Horizon 2020 sul doloreNell’ambito del programma di Horizon 2020, per la ricerca e l’innova-zione dell’UE, alcuni progetti sono dedicati al trattamento per il dolo-re cronico.Nanohedonism, un progetto finanziato dal Consiglio europeo dellaricerca (CER) che lavora sulle nanotecnologie; NGN-PET, un progettoche lavora sulle migliori opzioni di trattamento per il dolore neuropa-tico incentrate sulle co-culture neurone-glia; e il progetto TargetCaRe,sulla rigenerazione della cartilagine come possibile trattamento per lalombalgia cronica e l’artrosi.

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Infermiere di famiglia, cronicità e dolore

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Il Patto per la Salute siglato con le Regioni il18 dicembre scorso prevede che accanto aimedici di medicina generale, ai pediatri dilibera scelta e agli specialisti ambulatoriali e aifarmacisti ci sia “l’assistenza infermieristica difamiglia/comunità, per garantire la completapresa in carico integrata delle persone”.Questo per far fronte all’emergenza cronicitàche cresce man mano che l’Italia invecchia,infatti è il secondo Paese più anziano dopo ilGiappone dove già oggi l’Ocse certifica un

20% di "over 65". Gli studi demografici riferitialla popolazione italiana degli ultimi decennihanno messo in evidenza come siano in dimi-nuzione i cittadini di età inferiore ai 65 anni,mentre siano in aumento quelli che superanotale soglia. A fronte di ciò, si è reso necessa-rio dedicare maggiore attenzione e promuo-vere un investimento scientifico e clinicofocalizzato sui bisogni peculiari di questipazienti. Va tenuto conto, tra l’altro, che imutamenti avvenuti a livello demografico


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richiedono un adattamento dei servizi chetenga conto della diversa tipologia di utenzaalla quale sono indirizzati.Abbiamo quindi pensato di sentire il parere dichi già opera in una realtà multidisciplinare diassistenza a domicilio che prevede la presen-za della figura dell’infermiere.Ci siamo rivolti alla dottoressa RenataMarinello, geriatra, responsabile del Serviziodi Ospedalizzazione a Domicilio dell'SCUGeriatria e MMO Città della Salute e dellaScienza di Torino, e a Manuela Rebellato,infermiera, counsellor sistemico, che fa partedel servizio fin dalla sua prima attivazione, perascoltare il loro parere e la loro esperienza.«Contestualmente all’invecchiamento dellapopolazione è cresciuta l’esigenza di predi-sporre un servizio che tenesse conto delle fra-gilità specifiche dell’utenza anziana – ci spiegala dottoressa Marinello. In ambito geriatrico ènoto che la prolungata degenza ospedaliera,la perdita dei punti di riferimento ambientali erelazionali, può associarsi, specie per i pazien-ti più fragili, ad un aumentato rischio di perdi-ta dell'autonomia funzionale, scompensi psi-chici con episodi di delirium, una maggioreesposizione al rischio di complicanze iatroge-ne legate all'ambiente ospedaliero. Il Serviziodi Ospedalizzazione a Domicilio nato nel 1985presso l’Azienda Ospedaliero-UniversitariaCiià della Salute e della Scienza S. GiovanniBattista di Torino (S.C. Geriatria e MalattieMetaboliche dell'Osso U., Dir. Prof. M. Bo), èrivolto in particolare ai pazienti anziani. È for-mato da un gruppo multidisciplinare compo-sto da medici e infermieri professionali, vi col-laborano inoltre una counsellor, un’assistentesociale e due fisioterapisti della StrutturaComplessa di Geriatria. Quotidianamentel’équipe medico-infermieristica svolge le visitedomiciliari, pianificate sulla base delle specifi-che necessità del paziente.Preliminarmente all’attivazione del servizio,viene valutata la presenza degli elementi indi-spensabili al trasferimento del paziente pres-

so la propria casa, in particolare attraversol’applicazione di alcuni criteri. Le condizioni diammissione sono: consenso informato daparte del paziente e dei familiari che se neprenderanno cura; domicilio nell’area geogra-fica di competenza del servizio; adeguatezzadel supporto da parte dei familiari o dei care-givers; condizioni cliniche sufficientementestabili. A livello burocratico, come stabilitodalla DGR piemontese del 16 marzo 2010**,gli assistiti risultano a tutti gli effetti ricoveratipresso il reparto di degenza tradizionale, per-ciò l’ospedale è responsabile legalmente efinanziariamente della loro permanenza pres-so il servizio. Ciò comporta il diritto alla dota-zione di farmaci, di strumenti e materiale sani-tario, indispensabili ad un’assistenza adegua-ta e completa. Presso l’abitazione del paziente viene inoltrelasciata una Cartella Clinica Geriatrica, nellaquale si tiene traccia del percorso clinico eterapeutico, indispensabile data la turnazionedei medici. In caso di necessità il paziente e isuoi caregiver hanno a disposizione un nume-ro di telefono sempre attivo in orario diurno,mentre per quanto riguarda la gestione delleemergenze notturne è stato stipulato un pro-tocollo d'intesa con il Servizio di EmergenzaRegionale 112, che pertanto interviene tenen-do conto della condizione di ricovero delpaziente. La richiesta di attivazione del servizio puòavvenire sia da parte dei medici dei reparti didegenza dell’Ospedale (dimissioni precociprotette) sia direttamente dal ProntoSoccorso all’interno dell’Ospedale o, in casiparticolari, dal Medico di Medicina Generaleche assiste la persona (spesso in alternativaall’invio in Pronto Soccorso).»

Quali sono i vantaggi per il paziente e per

chi lo assiste?

Secondo Manuela Rebellato i vantaggi per ilpaziente e chi lo assiste sono molteplici:Una delle peculiarità dell’Ospedalizzazione a

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Domicilio è infatti la necessità di un approccioflessibile, che sappia modificarsi e adattarsicontinuamente. L’équipe del servizio di OADlavora in condizioni svariate, che richiedonoun continuo adeguamento, sia a livello diorganizzazione pratica sia di modalità di rela-zione con il paziente e la sua famiglia. Il fattoche il paziente venga curato in casa rendenecessaria la costante disponibilità da partedei famigliari che se ne occupano. Affinché lacollaborazione tra l’équipe, il malato e i caregi-ver risulti proficua e funzionale è indispensabi-le stabilire una buona alleanza terapeutica,caratterizzata da fiducia e ascolto reciproci,possibile solo se vi è, da parte dei professio-nisti, una particolare sensibilità in questosenso. In tal maniera si rende possibile lacostruzione della cornice di sicurezzaindispensabile per chi riceve le cure e chi lepresta e per fornire educazione terapeutica.Questo tipo di impostazione rappresenta unapositiva evoluzione da un approccio di stampobiomedico tradizionale ad un altro fondato suun modello “biopsicosociale” che tiene contodei molteplici fattori interdipendenti e intera-genti nelle situazioni di fragilità. Pertanto l’équipe medico-infermieristica delservizio presta un impegno particolare anchead aspetti sociali, relazionali e emotivi, con-nessi allo stato di malattia e che risultano fat-tori chiave per una buona azione di cura.Il dolore nella persona anziana viene spessosottostimato. Il dolore non trattato determinail peggioramento della qualità di vita deipazienti e può causare: riduzione delle relazio-ni sociali, depressione, ansia, ipo/malnutrizio-ne, disturbi del sonno, aumento della disabili-tà e conseguente maggiore ricorso ai servizisanitari e sociali. La presenza di declino cogni-tivo risulta un fattore predittivo di scarso con-trollo del dolore soprattutto per la difficoltà divalutarne l’entità e per la diffusa convinzioneche l’avanzamento dell’età determini una ridu-zione della sua percezione ed intensità.L’autovalutazione del dolore (self-report) è l’in-

dicatore più attendibile ma la sua applicazionenon è possibile nelle persone con declinocognitivo in stadio moderato e avanzato dimalattia.La capacità quindi di attenta osservazione e diascolto di chi si prende cura di esse e l’utiliz-zo di strumenti adeguati per la valutazione deldolore risultano fondamentali per gli operato-ri ed i familiari.La figura dell’infermiere di famiglia può rap-presentare un’ulteriore risposta al bisogno ditutela della fragilità sia degli anziani e disabili,ma anche di altre fasce della popolazione. Nelgarantire la continuità assistenziale favoriscela permanenza al domicilio, con tutti i vantag-gi che questo produce nella qualità della vitadelle persone assistite e del Sistema SanitarioNazionale.

Lorenza Saini

* A questo proposito la Deliberazione della Giunta Regionale

Piemontese del 16 marzo 2010 (n.85-13580) definisce le

modalità di applicazione e sviluppo delle attività di continui-

tà assistenziale, specificatamente in riferimento alle forme di

assistenza domiciliare, che diano la possibilità ai pazienti che

necessitano di cure di tipo ospedaliero di poter essere assisti-

ti presso la loro abitazione. Il testo chiarisce che “tali forme

assistenziali sono state caratterizzate o dalla presa in carico

del paziente a totale responsabilità dell’ospedale, o dalla

presa in carico a cura dei servizi territoriali, quindi con la piena

responsabilizzazione dei medici di medicina generale o dei

pediatri di libera scelta ma con un’assistenza specialistica resa

dalla struttura ospedaliera” (DGR 16 marzo 2010). I servizi di

ospedalizzazione a domicilio nascono dunque con l’intento di

fornire ai pazienti maggiormente vulnerabili, in particolare

oncologici e geriatrici, la possibilità di ricevere cure ospedalie-

re quotidiane presso la propria abitazione in modo da ridurre

i tempi di ricovero, limitando lo stress fisico e psicologico che

una degenza prolungata può comportare e permettendo

altresì un risparmio di risorse. La delibera specifica inoltre due

requisiti fondamentali che consentono l’applicazione di tale

forma di assistenza: il paziente, quand’anche stia affrontando

una fase acuta della malattia, non deve essere così grave da

necessitare un monitoraggio costante, “invasivo e/o intensi-

vo”, ed è indispensabile che vi siano condizioni abitative e

risorse sociali sufficienti a garantire un’assistenza adeguata e

continuativa.

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EFIC FEllOwshIp OpEn Call!

what Is It and hOw tO apply

The European Pain Federation EFIC Fellowship is an individual grant for medical doctors tosupport training in the diagnosis, treatment, and management of pain-related conditions. Thetraining takes place for an agreed period of time in an approved center of excellence.Following this link you can find the list of the Pain Centres selected by the European PainFederation EFIC. The purpose of the Fellowship is to allow the trainee to introduce the kno-wledge acquired during the training into their everyday clinical pain practice. It is expected thatthe applicant is already involved in the field of pain medicine, or has a clear pathway to beco-ming a specialist in pain medicine. The applicant must have been a member of a EuropeanPain Federation EFIC Chapter for at least one year before applying. Each European PainFederation EFIC Chapter can have a maximum of two grants approved annually; the maximumlength of a Fellowship is 10 weeks.

Below the objectives and the knowledge to develop:• the principles and elements of multimodal pain diagnosis and management and/or• the indications and techniques of interventional pain management• the clinical and basic research aspects of pain and/or• the methods of undergraduate and/or postgraduate pain education

How to apply:

The deadline for the 2020 Fellowships is 31st March 2020. A maximum of four applicants perChapter will be considered annually. The applicant is required to complete the applicationform, provide a CV and an official letter of recommendation from his/her national Chapter. Alldocuments must be sent to the European Pain Federation EFIC, Office: [email protected] the National Chapter administration.For discovering more information and to learn more about the application’s process, you canfind more information through our EFIC fellowship page

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I disturbi da oppioidi prescritti per scopi tera-peutici hanno attratto l’attenzione di moltiricercatori, soprattutto nella prima parte diquesto decennio. La recente pubblicazione suJ Addict Med dell’articolo Consensus and

Controversies Between Pain and Addiction

Experts on the Prevention, Diagnosis, and

Management of Prescription Opioid Use

Disorder è esemplificativo di quanto si stadiscutendo da tempo. L’articolo rispecchia il lavoro iniziato nel 2015da un Advisory Board (AB) organizzato ad hoc,che aveva lo scopo di stilare un documento diconsenso e/o di controversie sulla diagnosi e iltrattamento dei disturbi da oppioidi prescritti.Quell’AB era inizialmente composto da 14terapisti del dolore e specialisti in tossicodi-pendenze, con differenti esperienze professio-nali e background culturali, provenienti da varicontinenti. Ad essi, in una seconda riunione, siunirono ulteriori 22 esperti europei, con lestesse specialità mediche.L’obiettivo principale di quell’AB era di com-prendere se le problematiche delle tossicodi-pendenze da oppioidi prescritti per scopi tera-peutici (Prescription Opioid Use Disorder –POUD) che si stavano vivendo negli USA, inCanada e in Australia fossero presenti anche inEuropa. Chiarito quell’aspetto, il documentoavrebbe dovuto evidenziare il consenso esi-

stente negli aspetti diagnostici del POUD e delsuo trattamento, basandosi sulle esperienzedei componenti provenienti dai tre Paesi prin-cipalmente colpiti dal fenomeno. Nelle suc-cessive riunioni ed elaborazioni del documen-to furono anche messe in evidenza le contro-versie e chiarite le dichiarazioni su cui non siera raggiunto un consenso.

I punti chiave del documento

Alla fine di un lungo lavoro, con il supporto diun’agenzia che aveva organizzato tutti gliaspetti della ricerca scientifica, si stilò undocumento i cui punti salienti erano:• nonostante i diversi scopi delle due specia-lità mediche coinvolte, c’era in generale unalto consenso sulle definizioni della tematicae sulla necessità di guardare il problema conattenzione estrema.• emerse il problema cruciale di una maggio-re comunicazione fra le due specialità, perprevenire che alcuni pazienti a cui venivanoprescritti oppioidi per il dolore potessero vira-re verso una chiara tossicodipendenza permancata competenza specifica deiTerapisti del Dolore negli aspetti diagnosti-ci e terapeutici.•ci fu unanime consenso sulla necessità/indi-spensabilità di una maggiore formazione spe-cifica e reciproca, così come di maggiore col-

Prevenzione, diagnosi e gestione dei disturbi da prescrizione degli oppioidiConsenso e dissenso tra algologi ed esperti in tossicodipendenze

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laborazione per la diagnosi e la terapia inmalati a rischio di tossicodipendenza.

Il consenso non fu raggiunto su punti interes-santi quali:• La necessità di una formazione studiata adhoc per ogni singolo specialista,• Il miglior uso da fare delle metodiche nonfarmacologiche, per il trattamento dei pazientigià in trattamento con oppioidi e con potenzia-li rischi di tossicodipendenza,• La linea di demarcazione fra la necessità ditrattamento con oppioidi per una buona anal-gesia e la comparsa di POUD; questo a dimo-strazione della difficoltà diagnostica di unacondizione clinica molto complessa.

Qualche riflessione, qualche domanda

Va sottolineato che il lavoro è stato pubblicatoa distanza di 4 anni dall’avvio del gruppo dilavoro, e sicuramente mette in luce tutti i det-tagli dell’ampio lavoro scientifico svolto, maalcune riflessioni si impongono.La cosiddetta “crisi degli oppioidi”, che hainvestito come uno tsunami soprattutto gliUSA, è stato un fenomeno a rapidissima evo-luzione. Essa è stata influenzata da vari fattoriche meritano una trattazione ben diversa daquella proposta dai risultati della ricerca inquestione. Non voglio sminuire la necessità diuna attenta e prudente collaborazione fra“Algologi” e “Addittivologi” nel trattamento dipazienti con dolore cronico in cui si decida diiniziare la terapia cronica con oppioidi. Vorreisolo richiamare l’attenzione su fattori impor-tantissimi, esterni all’approccio clinico, chehanno giocato, soprattutto negli USA, un ruolocruciale nello scatenare il fenomeno che orapare aver generato un drammatico effettorebound. Infatti, sembra che al momentoattuale negli USA un paziente con dolore,anche dolore da cancro, incontri molte difficol-tà a ottenere che gli vengano prescritti oppioi-di che, come tutti sanno, rappresentano l’uni-

ca classe di farmaci davvero “analgesici” adisposizione del clinico (e del malato con dolo-re). Dico “sembra” perché non sempre è faci-le capire, per noi Europei, cosa accada al di ladell’Atlantico. Per noi, ad esempio, sarebbeimpossibile pensare che la famiglia di un mala-to a cui sono stati prescritti oppioidi e che, inmodo mal dimostrato, è divenuto tossicodi-pendente per questo motivo, possa esserericompensata con circa $80.000.000 (ottantamilioni). Così come è incomprensibile chedelle aziende farmaceutiche possano arrivaread offrire quasi 100 miliardi di USD per uscireda tempeste legali che sono spesso campatesulle campagne stampa. In sintesi, ho l’impressione che i fattori econo-mici abbiano preso il sopravvento da temposu quelli clinico-assistenziali e che, comespesso accade, a farne le spese siano i poverimalati e le loro famiglie, costrette ad assisterepersone sofferenti, senza la possibilità dicurarli con i farmaci necessari.Quindi, ho la sensazione che il proposito diquella importante ricerca, che ha dato vita allapubblicazione da cui si è partiti, oggi sia un po’obsoleto. Di fatto, in un clima come quello chesi è appena accennato, parlare di collaborazio-ne fra “Addittivologi” e “Algologi” potrebberisultare come cercare di sentire il respiro di unbambino nel rumore di una tempesta in pienooceano. Lo si sente solo se si è ben protetti,vicini e molto concentrati.

Giustino Varrassi

J Addict Med. 2019 Nov 15. doi:

10.1097/ADM.0000000000000577. [Epub ahead of print]

Consensus and Controversies Between Pain and Addiction

Experts on the Prevention, Diagnosis, and Management of

Prescription Opioid Use Disorder.

Kraus M, Lintzeris N, Bhaskar A, Alho H, Alon E, Bouhassira

D, Haro G, D'Agnone O, Dematteis M, Kern KU, Maremmani

I, Perrot S, Sittl R, Pellicano K.

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Le benzodiazepine (BZD) sono da più di 50anni dei veri “best seller”. La chiave del loroduraturo successo è spiegabile non solo per lamaneggevolezza e diffusione prescrittiva, maanche per la loro potenzialità di dipendenza etolleranza, motivo per cui il loro uso è stato rac-comandato per un tempo molto limitato. Taliraccomandazioni sono state largamente disat-tese dai medici pratici, dagli enti di controllogovernativi e, non va dimenticato, dai pazientistessi. Non è facile ignorare i rapidi beneficiche tali farmaci apportano con effetti collatera-li così limitati. Una delle chiavi per comprende-re l’enorme diffusione delle BZD sta nella lorosostanziale mancanza di tossicità acuta, vera-mente con pochi eguali. Allo stesso tempo,l’uso cronico comporta una serie di effetti col-laterali rilevanti tra cui deterioramento cogniti-vo, incidenti stradali, cadute e dipendenza. Uno degli ostacoli che ha impedito una corret-ta focalizzazione del problema della dipenden-za dalle BZD è stata la tacita accettazione, daparte di medici e pazienti, dell’uso a lungo ter-mine (ULT) delle BZD, fenomeno che coinvol-ge tra il 2 ed il 7.5 % della popolazione deipaesi ad alto sviluppo economico. Questo dif-fuso modo di pensare non ha preso in consi-derazione quanti stabilmente usano alte dosi(UAD) di BZD, relegandoli sbrigativamente almarginale mondo dei disturbi psichiatrici mag-giori e dei tossicodipendenti. Questa visione èprofondamente parziale. La tolleranza, nelcaso delle BDZ , ha alcune caratteristiche

peculiari rispetto altri farmaci d’abuso. La tos-sicità molto bassa delle BZD ( diversa daglioppiacei o dall’ alcool ) e la capacità di indurretolleranza , possono portare ad un sovrado-saggio a volte davvero sorprendente. Per moti-vi non ancora chiariti (genetici? Legati a deter-minati tipi di BZD?) esiste una quota significa-tiva di UAD monodipendenti da BZD che svi-luppa tolleranza ma che non hanno disturbipsichiatrici maggiori.La ricerca epidemiologica ha sostanzialmentetrascurato gli UAD. Al momento attuale sonoinoltre pochi gli studi che abbiano valutato laqualità di vita negli assuntori a lungo termine diBZD ed ancor meno negli UAD della popolazio-ne generale, nonostante le dimensioni signifi-cative del problema. Dai pochi dati esistenti,un uso superiore alle dosi massime consenti-te riguarda l’1,6 % della popolazione svizzera,paese dove è molto più difficile ottenere unaBZD senza ricetta, rispetto all’Italia. Questofenomeno potrebbe quindi coinvolgere, conintensità e gravità diverse, alcune centinaia dimigliaia di italiani. La mancata focalizzazione della dipendenza daBZD ha portato ad indicare lo scalaggio gra-duale delle BZD come terapia unica per lasospensione.Generalmente uno scalaggio lento, corretta-mente applicato, funziona negli ULT, moltomeno nel caso degli UAD. Se il decalage èlungo e piuttosto impegnativo per i dipenden-ti da dosi terapeutiche, diviene quasi una “mis-

Il fenomeno sommerso dell’uso di altedosi di benzodiazepine

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sion impossible " negli UAD.La cosa è rilevante perché l’astinenza da alte

dosi di BZD è un fenomeno molto mal tollera-to e rischioso per la salute del paziente, condisturbi a livello della sfera ansiosa e del sen-sorio. In alcuni casi può comportare eventimaggiori come crisi epilettiche, potenzialmen-te (direttamente o indirettamente) letali.Per gli UAD un ricovero ospedaliero dovreb-be imporsi. L’impostazione tradizionale pre-vede in questi casi generalmente uno sca-laggio con BZD a lunga emivita ma è grava-ta da alti costi per la lunghezza dei ricoverie da un’alta percentuale di abbandoni e diricadute. E’ questo l’ambito dove l’uso delflumazenil in infusione lenta (FLU) ha trova-to il suo ideale collocamento.Il FLU, somministrato per via parenterale rapi-da, è usato in tutto il mondo per trattare l’over-dose da BZD. Viene considerato quindi unantagonista delle BZD. Dati sperimentalihanno però provato che se il FLU viene som-ministrato lentamente ed in modo prolungatoa pazienti tolleranti alle BZD, contestualmentealla sospensione delle BZD normalmenteassunte, la sua azione è di agonismo parzialesui recettori delle BZD e questi soggetti gene-ralmente riportano solo leggeri sintomi e segniastinenziali. Quando utilizzato in disintossica-zione da BZD in pazienti tolleranti, il FLU hamostrato le seguenti azioni farmacologiche:

• attenuazione dei sintomi e segni di astinenza

• normalizzazione e up-regulation dei recettori delle BDZ

• riduzione del craving• limitati tassi di ricaduta

Dalle prime esperienze negli anni ’80 su picco-le serie di pazienti ad oggi sono stati pochi ilavori presentati in letteratura ed ancor meno icentri che hanno praticato la disintossicazionecon FLU. La disintossicazione con infusionelenta di FLU stenta a divenire “good practice”,forse per carenza di letteratura o per disinte-resse del mondo accademico. Dopo tutto, ladipendenza da BZD è la più tipica forma didipendenza iatrogena. Inoltre l’industria farma-ceutica non ha interesse ad approfondire que-sti problemi legati alle BZD: tutte queste vec-chie molecole sono ancora ottimi best-seller.

Fabio Lugoboni

Lugoboni F & Quaglio G. Exploring the dark side of the

moon: the treatment of benzodiazepine tolerance.

Br J Clin Pharmacol. 2014 Feb;77(2):239-41. doi:

10.1111/bcp.12148

High-dose lormetazepam dependence: strange case of Dr.

Jekyll and Mr. Hyde

Faccini M, Tamburin S, Casari R, Morbioli L Lugoboni F

Intern Emerg Med. 2019 Nov;14(8):1271-1278. doi:

10.1007/s11739-019-02101-8

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AISD ASSOCIAZIONE ITALIANA PER LO STUDIO DEL DOLORE

ROMA10-12 SETTEMBRE 2020HOTEL ROMA AURELIA ANTICA

Via degli Aldobrandeschi, 223

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L’uso di farmaci antitrombotici e anticoagulantiper controllare il rischio di complicanze cardio-vascolari è in continuo aumento e una percen-tuale significativa di pazienti con malattia cere-brovascolare, cardiovascolare o con vasculopa-tia periferica in trattamento antitrombotico, hacomunemente bisogno di interventi e/o di tec-niche di antalgiche interventistiche. Ciò imponeal terapista del dolore una attenta gestione cli-nica dei pazienti da trattare che spesso vienecondotta senza il supporto di una chiara evi-denza della letteratura scientifica. Dai dati diuna survey pubblicata qualche anno fa su PainPhysician (1), emerge che la maggior parte deiterapisti del dolore richiede una sospensionedei farmaci antiaggreganti e anticoagulantiprima di una procedura interventistica, seppurcon tempistiche diverse, al fine di ridurre ilrischio di emorragie e di un ematoma epidura-le. D’altra parte, in pazienti con rischio cardiova-scolare moderato-alto, la sospensione dellacardioaspirina è associata a un rischio triplicatodi complicanze cardiache maggiori (2), tantoche ormai multiple evidenze supportano l’ideadi proseguire la terapia antiaggregante/anticoa-gulante in pazienti da sottoporre a procedureinterventistiche antalgiche. La American

Society of Interventional Pain Physicians(ASIPP) ha pertanto cercato di mettere chiarez-za a riguardo, emanando delle linee guidaresponsabili, sicure ed efficaci per i pazienti interapia anticoagulante/antiaggregante da sot-toporre a procedure interventistiche antalgi-che. Le linee guida offrono una ampia revisio-ne della letteratura per stratificare il rischioemorragico/trombotico ed una sintesi delle evi-denze per la gestione dei farmaci antiaggre-ganti/anticoagulanti in pazienti da sottoporre atecniche antalgiche interventistiche. Sono sca-ricabili gratuitamente al seguente link:https://www.painphysicianjournal.com/cur-

rent/pdf?article=NjEwMw%3D%3D&jour-

nal=118Filomena Puntillo

1) Manchikanti L, Benyamin RM, Swice- good JR, Falco FJE,

Datta S, Pampati V, Fellows B, Hirsch JA. Assessment of prac-

tice patterns of perioperative management of antiplatelet

and anticoagulant therapy in interventional pain manage-

ment. Pain Physician 2012;15:E955-E968.

2) Biondi-Zoccai GG, Lotrionte M, Agostoni P, Abbate A,

Fusaro M, Burzotta F, Testa L, Sheiban I, Sangiorgi G. A syste-

matic review and meta-analysis on the hazards of disconti-

nuing or not adhering to aspirin among 50,279 patients at risk

for coronary artery disease. Eur Heart J 2006; 27:2667-2674.

Come gestire al meglio la terapia anticoagulante/antiaggregante durante le procedure antalgiche interventistiche

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www.iaspworldcongress.org

Dolore, osteoporosi e qualità della vita: la necessità di una sinergia inter emultidisciplinare per un paradigma di sanità pubblica.Le questioni aperte: quali specialisti, quali terapie, quale timing.Roma, 18 gennaio 2020

L’osteoporosi (OP) è un paradigma di sindromedolorosa cronica; come tale, e in accordo conquanto sancito dall’OMS, necessita di un approc-cio interdisciplinare capace di garantire la miglioreQualità della Vita unitamente al recupero della disa-bilità derivata dal dolore che, ove non tempestiva-mente trattato, perde i connotati di sintomo edassume quelli di malattia “di per sè” (OMS ICD 11Ed, 2019). Ad oggi, prevale ancora una visione “altra”, orienta-ta ad un trattamento dell’epifenomeno (frattura ver-tebrale o di femore) piuttosto che alla prevenzione,ad una “antica” gestione nella migliore delle ipote-si multidisciplinare, al sottodimensionamento diquesto quadro che, una volta conclamatosi, rappre-senta una delle principali cause di elevato impattobio-psico-sociale cui vanno associati elevati costiche ricadono sulla Società nel suo insieme. Partendo da questi presupposti, che vanno collega-ti alle proiezioni epidemiologiche dell’OMS sull’in-

vecchiamento della popolazione a livello mondialee nazionale, il Focus Day si è proposto di fornireuna disamina “transdisciplinare” e “contaminata”dell’OP. È stato strutturato un programma al cui svolgimen-to sono stati chiamati esponenti di rilevanza nazio-nale e sovranazionale delle varie discipline delmondo medico (Medici del Dolore, Ginecologi,Endocrinologi, Reumatologi, Farmacologi,Ricercatori di Base e Medici di Medicina Generale)e, per la prima volta in assoluto, figure di alta rap-presentatività del mondo dell’Economia, dellaFilosofia e dell’Etica Pubblica. Il fine primario, che accomuna mondi così apparen-temente “distanti”, è quello di fornire uno strumen-to di reciproca conoscenza del dolore cronico che,per le sue peculiari caratteristiche, necessita di unavisione “integrata”, antropocentrica e sincrona trale differenti espressioni delle Scienze Mediche eSociali ed Economiche. Il dolore cronico esonda dalla sfera individuale perinteressare la Società in tutte le sue articolazioni:per questo è necessario il contributo sinergico ditutte le dimensioni nelle quali si realizza la meravi-gliosa realtà della Persona.

Maurizio EvangelistaDirettore scientifico

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FOCUS DAY # 11 - Roma 18 gennaio 2020

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FOCUS DAY # 11 - Roma 18 gennaio 2020

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Il dolore neuropatico affligge circa il 6-8%della popolazione. Condizioni comuni didolore neuropatico sono rappresentate daneuropatie compressive, come la sindromedel tunnel carpale, traumatiche e post-chirur-giche, radicolopatie secondarie a spondilodi-scoartrosi, nevralgia post-erpetica, nevralgiadel trigemino, polineuropatie dolorose,come la neuropatia diabetica o da chemiote-rapia, patologie del midollo spinale, sclerosimultipla ed ictus. Sebbene la prevalenza deldolore neuropatico sia sovrapponibile a quel-la di condizioni comuni come diabete mellitoed asma bronchiale, esso rimane di difficilediagnosi e trattamento. Nonostante sianodisponibili svariati farmaci e linee guida per iltrattamento del dolore neuropatico, si stimache solo un 30% dei pazienti affetti da que-sta condizione raggiunga un sufficiente con-

trollo del dolore. Il dolore neuropatico ha unimpatto rilevante su qualità della vita, sonno,umore e può essere causa di importantedisabilità. Questi aspetti, pur essendo altret-tanto importanti del dolore stesso, sonopoco o nulla indagati negli studi clinici tera-peutici sul dolore neuropatico.Gli oppioidi sono farmaci attualmente utiliz-zati nel dolore neuropatico. Talora i pazienti assumono anche benzodia-zepine per i concomitanti disturbi del sonnoo della sfera ansiosa.Alcuni pazienti possono sviluppare abuso odipendenza da oppioidi. Seppur in Italia laprescrizione di oppioidi sia ancora nettamen-te minore che in altri paesi europei e delNord America, l’epidemia di pazienti dipen-denti da oppioidi rappresenta negli USA unavera e propria

CORSO: Il dolore neuropatico: dalla fisiopatologia al trattamento

Verona, 19-20 settembre 2019Palermo, 23 novembre 2019

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emergenza sanitaria. La comorbiditàpsichiatrica può aumentare il rischio diabuso di oppioidi e l’abuso contempo-raneo di oppioidi e benzodiazepinepeggiora la gravità della dipendenza.Il convegno tratterà tutti questi aspetti. Grazie alla presenza di esperti in neuro-logia, terapia del dolore, psichiatria, psi-cologia clinica e medicina delle dipen-denze i due convegni hanno spaziatodalla fisiopatologia del dolore neuropa-tico, alla diagnosi, terapia, fino al tratta-mento della comorbidità psichiatrica ealle problematiche connesse all’abusodi oppioidi e benzodiazepine, nell’otticadi esplorare entrambe le ‘facce dellaluna’ del dolore neuropatico, quella visi-bile della diagnosi e terapia, ma anchequella nascosta della comorbidità e delrischio di dipendenza.

Stefano Tamburin e Marcello Romano

CONFERENZA: “Sono connessa con la Fibro ...Mialgia e navigo a Vista”

Nella Sala Regia di Palazzo dei Priori si ètenuto il convegno dal tema “Sono con-nessa con la Fibro… Mialgia e navigo aVista”. La lettura magistrale da parte delprof. Stefano Coaccioli, Professore asso-ciato Università di Perugia e presidentedell’Associazione Italiana Studio Dolore,ha suscitato grandissimo interesse e hacommosso il pubblico, perché, attraversole sue parole, i presenti hanno saputocogliere oltre alla grande competenza eprofessionalità, una profonda umanità eun’attenzione particolare per le personemalate.

“Sono connessa con la Fibro

...Mialgia e navigo a Vista”Conferenza dell’Associazione Libellula Libera in collaborazione con il Comune di Viterbo,

sEI sOCIO dEll'assOCIazIOnE ItalIana pER lO studIO dEl dOlORE?

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Viterbo, 9 novembre 2019

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pubblicheremo

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scientifico IASP

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