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認知症ケア最前線

第46回秋田県看護協会学術集会 「支え つなぐ 看護の未来」

2019年11月8日（金）

大阪大学大学院医学系研究科公益財団法人浅香山病院

山川みやえmiyatabu@sahs.med.osaka-u.ac.jp

自己紹介

●人が病気と生活していく上での糧になるもの

●ポジティブな促進要因

自己紹介

●保健師・看護師

●病気と共に生活する人への興味

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オマエに何がわかる

どうせすぐに忘れるでしょ

人には他人のことなんてわからない

進行性の神経変性疾患があっても、生活の質をできるだけ長く保ちながら

生活できるように、科学的根拠に基づいた、個別性のある看護介入を構築すること、そしてそれを

教育として確立すること

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ミッション

モチベーション：「この人」のために

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50代でアルツハイマー型認知症の人

芦屋市在住（だった）

⚫ 仕事もう少ししたかった

⚫ 大阪市の若年性のサロンは、「認知症が進んだからもうあなたはここには合わない」といってやめさせられた

⚫ ちょっと出かけるのに、ガイドヘルパーとか呼ばないといけなくて大変

• だって怖くて不自由な病気だもん• そんな「ダサいとこ」いけない• 家ですごしたいよ、、、

今日のお話しの内容

●再考「認知症」

●認知症ケア「最前線」

認知症ケアのエビデンス

●「個別ケア」への看護の強み

進行に沿ったケア場面での取り組み

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認知症 乳がん 糖尿病

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「認知症」の不思議

一度発達した知能が、脳の部位が

変化することにより、広い範囲で

継続的に低下した状態

8

大熊輝雄. 現代臨床精神医学, 2013,金原出版 より引用

認知症であるという基準

⚫仕事や日常生活に支障がある

⚫以前に比べ、実行機能が低下

⚫以下のうち2つ以上の項目がある•新しい情報を記憶しておく力

•論理的に考えることや、複雑な仕事をする能力の障害や、判断力の低下

•空間に対する行動の障害

•言語障害

•人格変化、行動や振る舞いの変化

従来：記憶障害がある

（NIA/AA 診断基準 2011年）

実行機能

①目標をきめること

②目標に対する計画の立案

③立てた計画を実際に行うこと

④効率的に行動を行うこと

スムーズな生活に必要

「認知症」とは

一度発達した知能が、脳の部位が

変化することにより、広い範囲で

継続的に低下した状態

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大熊輝雄. 現代臨床精神医学, 2013,金原出版 より引用

脳の部位：大きく４つに分かれる

人間らしさ（理性・思考）

目からの認識

記憶 言語

ものをみる力身体と物の空間的関係

憶える、思い出す

海馬認知機能の低下

継続的に低下：在宅ケア-から認知症病棟

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生活の質

適切な支援なし

在宅ケア関係者地域密着型サービス 施設・病院

＊

＊

＊

＊

家族や地域の人々

今までの暮らし 死

介護が最も苦しい時期

適切な支援あり

身体症状が目立つ 終末症状多発発病

「認知症」は病名に非ず

アルツハイマー型認知症

レビー小体型認知症

前頭側頭葉変性疾患

嗜銀顆粒性認知症

神経原線維変化型老年期認知症

大脳基底核変性症

進行性核上性麻痺

クロイツフェルト・ヤコブ病

AIDS

肝性脳症

ビタミンB12欠乏症

重度貧血

脳血管性認知症

正常圧水頭症

100種類以上

病名を付ける意味は？

「事実に向き合ったうえ」での

ポジティブな考えや取り組み

認知症の診断をポジティブなものにしていく周りの取り組み

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各認知症の病気の特徴

良い本がたくさん出ている

が、信用できる本を選ぶこと

(事実を淡々と書いてある本）

認知症―専門医が語る診断・治療・ケア

(中公新書)池田 学 著

認知症の「理解」とケアの方向性

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生活歴 健康状態

性格傾向

周囲の環境 症状

ひとつひとつ確認

認知症の原因疾患の特徴

●パーソン・センタード・ケア（Kitwood, 1990年代、イギリス）

今日のお話しの内容

●再考「認知症」

●認知症ケア「最前線」

認知症ケアのエビデンス

●「個別ケア」への看護の強み

進行に沿ったケア場面での取り組み

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エビデンスって何？

レベルの高い雑誌の論文？

事例報告？

1つの論文の結果？

偉い先生の意見？

具体的な実践

より良い実践

エビデンスに基づいた実践

研究成果の集積

臨床の専門知識ノウハウ

患者の体験意思

Evidence-Based Practice：EBP

チームの意思決定の共有

その他の

手堅い情報

認知症ケアの「最前線」

エビデンスサイクル

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つたえる まとめる

つくるつかう

広める

「認知症」のエビデンス

１．疾患別の研究成果の集積

•薬物療法の効果

•非薬物療法の効果

２．時期別、場所別のケアのエビデンス

• ほとんどない

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ガイドライン

強いエビデンスはとても少ない

使わないほうが良い薬剤もある

細分化がある程度必要

ガイドライン

●平成２７年度厚生労働科学研究費補助金厚生労働科学特別研究事業

●非薬物療法が第一選択

●使用を慎重にする薬物

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施策の動き

認知症施策推進総合戦略

（新オレンジプラン）

認知症施策推進大綱 ⇒法律へ

2015～

24

2019～

認知症施策推進大綱の概要

１．普及啓発・本人発信支援

２．予防 （1次・2次・3次予防）

３．医療・ケア・介護サービス・介護者への支援

４．認知症バリアフリーの推進・若年性認知症の人へ

の支援・社会参加支援

５．研究開発・産業促進・国際展開

の５つの柱に沿って施策を推進する。

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今日のお話しの内容

●再考「認知症」

●認知症ケア「最前線」

認知症ケアのエビデンス

●「個別ケア」への看護の強み

進行に沿ったケア場面での取り組み

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認知症ケア「最前線」

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生活の質

適切な支援なし

在宅ケア関係者地域密着型サービス

施設・病院

＊

＊

＊

＊

家族や地域の人々

今までの暮らし

死介護が最も苦しい時期

適切な支援あり

身体症状が目立つ 終末症状多発発病

１ ２

認知症治療病棟でのテーラーメードケアVR認知症

ケア教育

認知症の終末期３

まちづくり４

認知症ケアの「個別性」

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生活歴 健康状態

性格傾向

周囲の環境 症状

ひとつひとつ確認

認知症の原因疾患の特徴

●パーソン・センタード・ケア（Kitwood, 1990年代、イギリス）

正常高齢者 アルツハイマー型認知症

〈原図〉 金沢大学 神経内科 山田 正仁先生

アルツハイマー型認知症

アルツハイマー型認知症の自然経過

FAST４：軽度のアルツハイマー型認知症

FAST５：中等度のアルツハイマー型認知症

FAST６：やや高度のアルツハイマー型認知症

FAST７：高度のアルツハイマー型認知症

認知症症状の強さ・意欲の低下

初期１～4年

中期３～７年

後期７～15年

支払いが困難

近所で道に迷う

着衣・入浴に手助けがいる

尿失禁・便失禁

置忘れが目立つ

何度も同じことを言う

浅香山病院 釜江和恵先生より

認知症研究の問題【再確認】

●行動・心理症状に有効なエビデンスはない

●患者からの正確な症状の訴えが困難

●症状の変化を数値で測定したものはほとんどなく、そのため介入の効果が評価しにくい

●介護者の観察による徘徊や睡眠障害の評価は、客観性が低い

⇨数値による客観性の高い指標の必要性

科学的根拠に基づいた個別性のある看護介入

臨床現場での認知症の「テーラーメードケア」の構築

行動や症状を改善させるため、様々な治療方法を対象者個人の特性に合わせて決定し組み合わせて介入すること

⇨機器により測定された数値の指標を使用

スタッフにフィードバック

患者の状態テーラーメード

ケア

評価

臨床現場での認知症のテーラーメードケアの構築

認知症治療病棟（公益財団法人浅香山病院）

機器による徘徊、睡眠モニタリング （2008～2016）

スタッフにフィードバック

• 入院中の認知症患者の徘徊や睡眠障害の長期間の測定（数値化）と介入効果の検証

ICタグモニタリングシステム眠りスキャン

• スタッフ教育

テーラーメードケアの例

過度な徘徊量のアルツハイマー患者の長期間の徘徊・睡眠モニタリング

Hour slept/ day

Quetiapine Fumarate

Sodium Valproate

Distance moved/ day

2.5mg 5.0mg 7.5mg

オランザピンに変更

Donepezil Sennoside 12mg 24mg

Trial2 daysdischarge

Moved to another room

0

300

600

900

0

10000

20000

30000

9/11 9/14 9/17 9/20 9/23 9/26 9/29 10/2 10/5 10/8 10/1110/1410/1710/2010/2310/2610/29 11/1 11/4 11/7 11/1011/13

Figure 1. Distance moved & duration of sleep per day

30.5km 31km 15

10

5

(hr)

1 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63

体重減少はみられなかった休息を促したが、本人は徘徊し続けた

60代女性のアルツハイマー病患者の1日の歩行距離の推移

（Yamakawa et al. 2014）

徘徊のトリガー発見

徘徊のきっかけをスタッフと探索排泄ケアの臭い？他患者のオムツを見て顔をしかめる

処方薬変更後、睡眠リズムが乱れた過度の徘徊のため、下肢痛の訴え

Day 1

Day 7

Day 8

Day 18

Day 19

Day 29

徘徊

徘徊量急激増加

部屋変更

睡眠・覚醒リズムの詳細：眠りスキャンによる測定

薬剤の睡眠リズムへの影響と徘徊のきっかけを防止する環境の重要性

（Yamakawa et al. 2014）

●スタッフの観察の傾向を知る●ICタグデータとスタッフの夜間観察記録との一致度の測定

（Yamakawa et al. 2011よりグラフ化）

• 夜間はスタッフは患者の徘徊の39％を把握

• 一致度が高い日は低い日に比べ、発熱、身体拘束、症状が多い

• うつ、自発性の低下がある者は見逃しやすい

ICタグデータと夜間観察記録の一致度

臨床現場での認知症のテーラーメードケアの構築：スタッフ教育

観察の傾向をスタッフ教育に活用35名7か月のモニタリング

テーラーメードケアの蓄積の結果

8年間で約300のケース→ ケースシリーズ

◆研究を進めていくうちにスタッフの臨床能力が向上◆患者の症状改善と退院が増加

研究成果の集積

臨床の専門知識ノウハウ

患者の体験意思

Evidence-Based Practice：EBP

チームの意思決定の共有

その他の

手堅い情報

余談：看護のアセスメントの深さが人生の分水嶺

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ある・なしの問題？

●10分休憩です

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認知症ケア「最前線」

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生活の質

適切な支援なし

在宅ケア関係者地域密着型サービス

施設・病院

＊

＊

＊

＊

家族や地域の人々

今までの暮らし

死介護が最も苦しい時期

適切な支援あり

身体症状が目立つ 終末症状多発発病

２

認知症の終末期

進行する病気に対して終末期の意思決定のポイント

●意思決定は継続的

●どこでどんなサポートが必要か

●いろんな決断の後をサポートすることが重要

本人と家族の生活基盤を中心

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認知症の人の経過とその時々のケア

山川 みやえ,繁信 和恵

認知症ー本人と家族の生活基盤を固める多職種連携

2017 日本看護協会出版会

10例の診断からの経過

30人弱の多職種で一緒に

執筆

42

ACPは続いていく、意思決定を強烈に支持する看護の力

●20代発症、前頭側頭型認知症、10年間療養。30代初めに主治医より栄養摂取に関するIC：胃瘻せず

●50代発症、アルツハイマー型認知症、在宅ケアで家族一丸となってケア。突然の肺炎で胃瘻のIC：胃瘻する

●60代発症、アルツハイマー型認知症、娘と二人暮らし。最後まで家でと強く思うが、肺炎での入院や徐々に衰弱していく母を自宅で看る自信がない、怖い： 自宅で最期

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看護の弱さ：システム作りご近所で「病院・施設」のような体制

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元桑名副市長/内閣官房 健康・医療戦略室 参事官 田中謙一氏 作成

既にあるご近所さんのネットワークの中での在宅診療（病院も）

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半径500m以内にほぼ全てのチームメンバーがいる

かかりつけ医

ケアマネ/ヘルパー

訪問看護

訪問リハ

デイサービス/ショートステイ

専門病院

担当者会議は全事業所出席対話ができる物理的環境

歯科医

認知症ケア「最前線」

46

生活の質

適切な支援なし

在宅ケア関係者地域密着型サービス

施設・病院

＊

＊

＊

＊

家族や地域の人々

今までの暮らし

死介護が最も苦しい時期

適切な支援あり

身体症状が目立つ 終末症状多発発病

VR認知症ケア教育

３

認知症の人の体験する厳しい現実

病院「ニンチ」の人は本当に大変だ

施設「他の利用者とのトラブルは困ります」

家「なんでできないの」「もうじっとしてて」

47

48

看護の仕事本当に「こころ」が見えるのか

24時間、患者さんに寄り添い、目で見て手で触れて、会話して感じる、顔色、肌のつや、ちょっとした表情の変化や、声のハリ。患者さんの一番近くにいるから、わかるもの。それは時として、大切な治療の手がかりにもなります。カラダだけではなく、こころまで見守り、支える。それが看護の仕事です。

こころがわかったら、、、

相手を「慮り」、より良い状態に導く

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生活歴 健康状態

性格傾向

周囲の環境

認知症の原因疾患の特徴

VRによって叶えられる世界

臨場感をもって体験できる

普段経験しない世界を知ることができる

普段気づかないところに目が届く

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本人家族の体験スタッフの体験専門家の意見

Virtual DementiaExperience 2017/2〜

VR認知症体験会・バーチャルリアリティの技術が日本で初めて認知症教育に応用された事例

・VR認知症体験会を開始して

50,000人を超える人々が認知症を疑似体験

・全国の自治体、教育機関、医療介護関係者、一般企業へ体験会を拡充VRを通じたコミュニティを広げる

株式会社シルバーウッドVR認知症体験会ホームページ

で申し込み受付中

看護教育のためのVR認知症

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• 看護のアセスメントを促進• 患者の体験している世界の理解を促進

• 共感を生み出し、認知症者への思いやりを醸成する

臨床現場の一場面を選ぶ

シナリオ作成

撮影 実施教育

プログラム

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VR Angle Shift

自分視点 相手視点

他人事でみていたことも、一人称で体験してみるとぜんぜん違って見えるはず。偏見を想像力に変換。専門スキルを使えるようにする。

知識に命を吹き込む

緊急入院した軽度アルツハイマー型認知症の患者

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エキスパートナース余裕のないナース

私、かえりたい

自宅で倒れて、緊急入院。気が付いて点滴が入っていることに混乱して抜いてしまった後

グループワークの盛り上がり

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この看護師怖い

この看護師、私だ、、、（現役ナース）

単純な感覚

患者目線への転換

目指す看護師像

こうはなりたくない看護師像

誰にどうなってほしいのか（ルーブリック評価）

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感動→マインドセット→知識との統合→専門的なケア

●明確なロールモデルを患者側から体験

●看護師：患者の毎日、毎時に影響をあたえる病態と環境と個人の考え

●専門職として活用するべき知識との統合

●現場の風土改善

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紙での事例やビデオでは想像では分からない患者側の視点があった。相手の立場に立つといわれても、自分の経験が無いため、なりきれてなかった。

認知症ケア「最前線」

58

生活の質

適切な支援なし

在宅ケア関係者地域密着型サービス

施設・病院

＊

＊

＊

＊

家族や地域の人々

今までの暮らし

死介護が最も苦しい時期

適切な支援あり

身体症状が目立つ 終末症状多発発病

まちづくり４

地域には何がある？

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スーパー

図書館

コープ龍野（たつの）の取り組み

「スーパーは人が交流するところです。人の日常を支えるところです。もっともっとうまく使えると思います。

by コープ龍野 店長 日高氏」

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61

• 高齢者ひきこもり• 閉じこもり• 子育て支援• 虐待駆け込み寺• 健康増進事業（健診受診とか、相談）• 介護家族支援• 地域の資源とのマッチング

・・・・・アイデアいろいろ

病院からでて「地域の文脈」をみよう

地域には何がある？

62

スーパー

図書館

社会学習をして民度を高めるコミュニティの輪

63

⚫ 社会学習

⚫ コミュニティの輪、コミュニティのHUB

認知症をきっかけとした社会学習集団をつくるための図書館の展開

学習を通して多世代交流を促す図書館

日常には時に専門的なことに接することもある

なぜに図書館？図書館でできること

「趣味・娯楽のための読書」

「知識・教養を得る」

「学習や研究に必要な情報を集める」

「仕事や暮らしに必要な情報を集める」

・・・などなど

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なんか知的！素敵！

「川崎市立宮前図書館」との理念の共有

●福祉機関×図書館（居場所）

●土日祝・夜間も活動できる図書館

●誰でも目的を持たずフラッと立ち寄れる

●地域社会に溶け込むチャンネルがある

➡健康福祉局・地域包括ケア推進室と密に連携

図書館以外の部署に主体的に動くキーパーソン

65川崎市宮前図書館舟田氏より

さまざまなコラボ、徐々に巻き込む

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福祉だけではなく医療からも認知症にやさしい図書館運動に参画！

図書館

福祉

行政

住民学生

医療

2016年～

兵庫県高砂市の取り組み「つなぐ手と手」

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当事者や家族の会、人権教育協議会、民生委員児童委員協議会、医師会、薬剤師会高砂市子ども会育成会連絡協議会、高砂Ｖ活動センター登録団体連絡会、まちづくりネットワーク高砂、兵庫県介護支援専門員協会南播磨支部、介護老人保健施設ハーモニー園、高砂市福祉部高年介護課保健師、精神障害者家族会、在宅保健師、傾聴ボランティアグループ 等々と、うす～く、まちまち

高砂市 清水美代子氏より

元県の保健師

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やさしいまちづくりの第一歩として

2017年、住民が図書館の企画に参加

高砂市立図書館での『バリアフリー月間』における取組み

管理運営は、(株)図書館流通センター

2019年度 9月シルバーウィーク

高砂市立図書館

高砂市 清水美代子氏より

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🌼 ミニ講座 「子どもたちによる絵本の読み聞かせ」小中学生８人が、認知症等をテーマにした絵本を、地域の幼児らと親に読み聞かせ。あらかじめ、認知症サポーター養成講座を受講して認知症を学び、図書館司書のサポートを受け、子どもたち自身で読む絵本を選んだ

やさしいまちづくりの第一歩として

2017年、住民が図書館の企画に参加

高砂市立図書館での『バリアフリー月間』における取組み

2017年度 9月16日～10月1日

高砂市 清水美代子氏より

地元の人のストーリーを語り継いでシステムを

考えてみる

「認知症疾患」の診断をポジティブにできる看護師への期待

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単に専門性だけを押し売るのでなく、ひとに合わせて、地域に合わせて伝え方を変化させていく必要があり、まさに「デザイン」と「対話」が重要

株式会社TRAPEのホームページより引用

⚫ 深いアセスメントと技術で支える個別ケア

⚫ それを強くする協働と仕掛けの醸成

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⚫ 本日の資料ダウンロードサイト