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MODULO 4 ESTRÉS EN EL PERIODO NEONATAL Y ASISTENCIA INDIVIDUALIZADA1 Texto 9: El estrés en nuestros bebés ¿Cuáles son las causas de estrés en los recién nacidos que se internan? Las salas de internación provocan mucho estrés en los pacientes internados. Son salas ruidosas, con luces altas, con mucho movimiento, en las que se someten a los bebés a maniobras invasivas, dolorosas. Son bebés que están la mayor parte del tiempo en posiciones incómodas, a veces sin comer, lejos de sus mamás y su familia. La mayoría de estos niños y niñas están enfermos y la propia enfermedad es causa de estrés. ¿Qué pasa cuando un bebé se separa de la mamá? Con respecto a la separación de la madre se comprobó que el apego es indispensable para el desarrollo de la corteza cerebral. Tanto el tacto como las otras maneras de interactuar que tienen las madres, los padres y los bebés (mirada, voz, olor). En modelos con roedores se han demostrado los efectos a largo plazo sobre las respuestas cognitivas, del comportamiento y neuroendocrinas de las ratitas separadas de sus madres. Se observó un incremento de la ansiedad y del comportamiento defensivo acentuado por respuestas de estrés y por déficit en la memoria y aprendizaje. Se enfatiza la importancia de los cuidados de la madre sobre el desarrollo fisiológico y cerebral de los recién nacidos, con resultados similares en distintas especies. En situaciones donde se facilitó el contacto con la madre se ha observado una disminución de las respuestas del eje hipotálamo- hipofisario -suprarrenal (HHS) con aumento de la supervivencia neuronal y del establecimiento de sinapsis en el hipocampo y mejor rendimiento en las pruebas cognitivas. En el estudio hecho por Johnston y Walker se demuestra que la separación de la madre es tan dañina para el bebé como causarle dolor físico directo. Y en otro estudio (Walker y cols) se demuestra que el cuidado materno disminuye la respuesta de estrés secundaria al dolor repetido. Además, la respuesta beneficiosa que tiene el estímulo táctil-cinestésico sobre el peso corporal y sobre el desarrollo neurológico es indiscutible. Es en base a ello que se promueve “los cuidados mamá canguro” que da efectos beneficiosos fisiológicos y neurológicos en los prematuros. ¿Qué efectos produce el estrés en los bebés? Tal como analizábamos en el módulo de dolor, el estrés provoca cambios estructurales en el cerebro en formación. Actúa directamente sobre el hipocampo a través de la liberación de hormonas del estrés y por consiguiente actúa sobre la memoria, el aprendizaje y la conducta a largo plazo.

1 Este capítulo forma parte del Manual sobre los Cuidados del Neurodesarrollo en el Periodo Neonatal: hacia una Asistencia Neonatal Integrada, elaborado por las Doctoras Raquel Escobar y Elke Strübing, con la colaboración del Dr. Oscar Merlo. El manual se utiliza durante las capacitaciones periódicas que se realizan al personal de salud de la institución. Hospital Nacional de Itaugua, año 2003.

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¿Cómo reacciona el cuerpo ante el estrés? Recordemos que ante situaciones estresantes (físicas o emocionales) se activa el eje HHS que busca dar una “respuesta de estrés” que lleva a cambios hormonales y metabólicos que a su vez provoca cambios en los sistemas cardiovascular, inmunitario y respiratorio. El neonato estresado puede presentar alteraciones metabólicas que cursan con acidosis metabólica, hipoglucemia, hiperglicemia, trastornos electrolíticos. Hay degradación de proteínas en un estado catabólico que da lugar a mayor morbilidad y mortalidad. ¿Qué hormonas se liberan? Las hormonas en juego son:

- Catecolaminas (adrenalina y noradrenalina): taquicardia, hipertensión, trastornos de la glicemia, catabolismo

- Cortisol por la glándula suprarrenal a partir del estímulo de la ACTH (hormona adrenocorticotropa): hipertensión, retención hídrica, trastornos inmunitarios, gastritis, afectación del músculo cardiaco, hiperglicemia

- Otras: endorfinas (opioide endógeno), insulina y glucagón (pueden estar aumentadas o suprimidas) con las consecuentes acciones sobre el azúcar, renina aldosterona (que ocasiona retención hídrica, hipertensión).

¿Cual es el desarrollo de la respuesta endocrina y metabólica al estrés? El feto es capaz de montar una respuesta al stress desde las 20 semanas de gestación. Si el feto puede sentir dolor es mejor considerado en relación al desarrollo de la conciencia que requiere una actividad cerebral organizada. La respuesta fetal al stress esta mediada principalmente por cortisol y catecolamina. La hipófisis e hipotálamo son una unidad funcional desde las 21 semanas EG. En el feto la corteza adrenal es 10 a 20 veces el tamaño del adulto pero disminuye a la mitad durante la primera semana de vida. El feto produce grandes cantidades de hormonas esteroidales pero en diferentes proporciones al adulto, siendo en el neonato escaso el cortisol. La Noradrenalina esta presente en el tejido cromafin desde las 10 semanas (el que se libera en grandes cantidades en condiciones de stress como en la asfixia). La adrenalina esta presente desde las 23 semanas pero en menor cantidad.

Todo esto indica que el feto es capaz de montar una respuesta de stress y sentir dolor y en general su respuesta es generalizada y pobremente organizada y localizada. ¿Cómo se manifiesta el estrés en los neonatos internados?

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El prematuro nos habla por vía de sus reacciones. Debemos aprender a “leerlo”. Por ejemplo, hay rastros, señales, que el prematuro nos da mientras está sufriendo una tensión nerviosa, y hay señales que nos da cuando se siente bien. Organización del prematuro: Teoría de Heidelise Als Como hemos visto, el desarrollo del sistema nervioso es un proceso complejo, secuencial, muy delicado y sensible. Cuando un prematuro nace, está con los procesos recientemente descriptos en plena formación. Sin embargo, por más de que el bebé al nacer (prematuro o de término incluso) ha sido considerado como un ser regido por funciones vegetativas (un tubo digestivo, un pulmón) y con una imposibilidad de comunicarse, en realidad, como ya hemos visto, un bebé de estas edades tiene muchas habilidades que es preciso reconocer. Un bebé que recién nace, prefiere el olor de su propio líquido amniótico, el del calostro o el de su madre a otros olores. Prefiere el sonido de la voz al ruido, la voz de la madre a otras voces. Reconoce algunas emociones, como la alegría, la tristeza, la cólera. El bebé prematuro es hipersensible y puede muy fácilmente ser sobreestimulado. ¿Cómo hace un bebé prematuro para protegerse del ambiente donde está y que no es el útero de su mamá?

Para comprender mejor sus conductas es importante conocer la teoría actual de como se organiza un bebe prematuro. Heidelise Als describe básicamente cinco dimensiones o subsistemas de desarrollo que el niño deberá alcanzar progresivamente y que están íntimamente conectadas entre sí y dependientes de su adecuado funcionamiento:

1. Mantenimiento de la estabilidad. Sistema Nervioso autónomo 2. Desarrollo neuromotor 3. Control de los estados de conciencia: ciclos despierto – dormido, periodos

despierto y alerta 4. Repuesta social 5. Autorregulación

La estabilidad fisiológica permite que se organice el control motor y de los estados de conciencia a partir de los cuales se inicia la interacción y respuesta social. El desarrollo y organización del bebe prematuro es comparado al de una espiral en donde el núcleo es el sistema nervioso autónomo y cuya estabilidad es protegida por la organización de las otras dimensiones o sistemas del desarrollo. El desarrollo neuromotor es el principal protector del sistema nervioso autónomo y la posición en flexión, para la que él bebe prematuro estaba biológicamente preparado en los meses que debía vivir intrauterino, es fundamental para tranquilizarlo y evitar las bruscas paroxísticas descarga del sistema nervioso autónomo capaces de condicionar la perdida de la estabilidad fisiológica.

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La organización de cada subsistema protege al anterior pero, al mismo tiempo, su descontrol puede desencadenar la pérdida de la estabilidad en cascada de los demás. Por ejemplo, una muy intensa o inoportuna estimulación social de un bebe prematuro puede despertarlo y desencadenar que se altere el control de los estados de conciencia, ciclos despierto – dormido, lo cual a su vez alterará el control neuromotor (movimientos exagerados, perdida de la flexión) para, finalmente y a través del fenómeno de cascada en la interacción de los subsistemas, producir descargas del sistema nervioso autónomo y graves perdidas de la estabilidad fisiológica. Las conductas del bebe deben ser correctamente interpretadas, para ello es preciso que todo el personal que lo atiende conozca sus formas de organización.

Heidelise Als, Ph.D. (1982) 1. Mantenimiento de la estabilidad. Sistema Nervioso Autónomo: Recordemos que el sistema autónomo es el encargado de mantener con un buen funcionamiento los distintos sistemas orgánicos: cardiovascular, respiratorio, digestivo. Un bebé que no logra organizarse es un bebé que tendrá sus funciones vitales amenazadas y en desequilibrio. Bruscas desaturaciones, apneas, pausas respiratorias o polipnea, moteados, cianosis, manchas en la piel, bruscos movimientos sin sentido del cuerpo, de las extremidades. En las unidades de terapia intensiva, al estar monitoreados, continuamente se ve este tipo de desestabilizaciones, provocando angustia tanto en el equipo de salud como en sus familiares. La mayoría de las intervenciones terapéuticas, buscan volver al equilibrio a estas funciones vitales desestabilizadas, paradójicamente, es en las unidades

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de terapia donde más se provocan acciones que disparan desequilibrios fisiológicos en los prematuritos: alarmas y teléfonos que suenan, personas que entran y salen, maniobras dolorosas que se realizan, luces altas. El bebé al principio sólo logra dar respuestas descontroladas y agotadoras. A medida que el niño mejora, comienza a presentar variabilidad en lugar de inestabilidad y el sistema nervioso autónomo empieza a ser capaz de rápidas correcciones. La cascada de fenómenos observadas durante los periodos de inestabilidad (caída de la frecuencia cardiaca, caída de la presión arterial, mayor dificultad respiratoria, etc.) ya no se presentan inútilmente sino como que son precoces respuestas al estrés. Una vez lograda la maduración del sistema fisiológico será posible la organización general del bebé. 2. Desarrollo neuromotor El subsistema motor de un bebé puede darnos muchísimos datos. Los elementos de esta exploración son: el tono muscular, la postura de las extremidades, la fuerza muscular, los movimientos. Al controlar este subsistema el bebé logra estabilizar el sistema autónomo. ¿Cómo sabemos que está organizado el sistema motor?

- En cuanto a la postura: un bebé con los cuatro miembros flexionados sobre el tronco, de manera uniforme es un bebé bien organizado. Si lo vemos con hiperextensión de sus miembros, o hiperflexión, con flaccidez, o con alteraciones repentinas de la postura es un bebé excitado y mal organizado.

- En cuanto al tono: se buscará un tono modulado y constante en todo el cuerpo. La hipertonicidad, la hipotonía, las alteraciones repentinas o la falta de ajuste del tono nos hablan de un bebé mal organizado.

- En cuanto al movimiento: un bebé organizado nos muestra movimientos uniformes y bien modulados de cabeza y extremidades. Un bebé excitado nos mostrará movimientos espasmódicos de piernas y brazos, actividad difusa frenética que alterna con inactividad total, indiferenciación de movimientos de todo el brazo y la pierna, falta de actividad.

Existe una secuencia definida en la calidad de repuestas de las distintas áreas que se examinen en el transcurso de las primeras semanas de vida. Primeramente encontraremos muy poca o ninguna respuesta a los estímulos. Luego seguirá una segunda fase de respuestas que serán automáticas y, finalmente, en una tercera fase las respuestas serán más suaves, más organizadas y menos consumidoras de energía.

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Las dos fases iniciales tienen la característica del tipo de respuesta todo o nada, una calidad de respuesta que las hace parecer impredecibles a menos que las interpretemos dentro del esquema general de desarrollo. El reflejo de succión que lógicamente atraviesa las fases descritas es una de las primeras habilidades que comienza a desarrollarse y que será crucial tanto para alimentarse como para autoconsolarse. Nos dice el Dr. Martínez: “Quizás el aspecto del desarrollo neuromotor que más afecta la interacción de los padres con el bebé prematuro sea el tono muscular y el control de la cabeza. Al impacto emocional que significa sostener a un bebé en brazos en el estresante ambiente de una Terapia Intensiva, se agrega el notable efecto que el tacto puede tener en el niño, transformándose este contacto en el instrumento más poderoso para tranquilizar y favorecer su organización. No obstante, si el bebé da la impresión de muy blandito, como habitualmente ocurre con los prematuros muy pequeños o enfermos, los padres pueden no sentir placer o incluso sentir temor al abrazarlo o aun tocarlo. El tono muscular disminuido (blandito) es una de las principales razones que producen en sus padres la sensación de fragilidad del bebé. Posteriormente, se desarrolla la segunda fase en la que el bebé pasa bruscamente de la hipertonía a la hipotonía y viceversa, a las que se acompañan también bruscos desplazamientos de su cabeza, características todas que no serán las esperadas por sus padres. Mientras el bebé atraviesa estas fases de su desarrollo es muy importante que el personal médico y de enfermería tenga la suficiente sensibilidad para detectar cuanto influye su estado en sus padres de manera de no presionar a aquellos que no tengan verdaderos deseos de iniciar aun el contacto físico con su bebé, para no exponerlos así a experiencias que no serían satisfactorias. En el próximo estadio ocurrirán cambios en el tono muscular de su cuerpo y en la forma en que el niño mueve los brazos y piernas. El aumento en el tono muscular comienza a darle el aspecto de bebe “más durito y más difícil de romper”. Ahora el bebé comienza también a desarrollar capacidades sociales menores, pero cuando es enfrentado muy intensamente, en el cara a cara por ejemplo, podrá presentar movimientos rígidos con los brazos y desplazamientos bruscos de la cabeza, algunos presentan tendencia a llevar los brazos a la línea media (abrazo) y otros a extenderlos con las manos abiertas, mientras arquean el tronco. Estas respuestas pueden confundir a los padres que a veces no saben si deben continuar la interacción con su bebé o reintegrarlo a la cuna o la incubadora; la nurse tendrá la respuesta justa a medida que la observación continuada – y el conocimiento de la conducta del bebé que dicha observación aporte – permita identificar la respuesta adecuada para ese bebé en ese especial momento.

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Al paso que continua el aumento del tono muscular, resulta más fácil a los padres sostenerlo y los movimientos inesperados disminuyen o desaparecen de modo que el bebé es ya lo suficientemente estable y confiable como para transformar cada experiencia en momentos de pleno gozo. Es importante para los padres conocer con anticipación las especiales características del desarrollo neuromotor del bebé para saber que esperar de él y no presionarlo demasiado. Pero también para reconocer que en los momentos adecuados la interacción con su hijo será un gran aporte para la organización y el crecimiento de este y les permitirá también a ellos gozar la increíble emoción suscitada por el contacto físico con su bebe” (Martínez: 1993: 46-47).

3. Control de los estados de conciencia: ciclos despierto – dormido

Cuando hablábamos del diencéfalo, estructura del sistema nervioso central, mencionábamos al hipotálamo como uno de sus constituyentes. El hipotálamo como muchas otras estructuras, trabaja en el control del funcionamiento de nuestro cuerpo, con hormonas, con intervenciones en el sistema autónomo y con agrupaciones celulares neuronales que forman núcleos con funciones específicas. Uno de ellos es el núcleo supraquiasmático (NSQ). El NSQ es el Reloj biológico del cuerpo, se encarga del Ritmo circadiano. ¿Qué es el ritmo circadiano? Es un sistema que busca organizar nuestro cuerpo adaptado al planeta donde vivimos, un planeta que gira alrededor del sol, con luz y oscuridad cíclicas. El ritmo circadiano contempla ritmos diurnos y nocturnos en patrones de sueño y vigilia, de secreción de hormonas (corticoides, melatonina, hormona de crecimiento), de adaptaciones en la frecuencia cardiaca y temperatura corporal (disminuyen a la noche). El NSQ, presente ya en fetos de 18 semanas, recibe información de la luz – oscuridad a través de la vía retinohipotalámica. Se sabe que esta vía ya está presente a las 25 semanas de edad gestacional. Cuando el bebé está en la panza de su mamá, la mamá libera a la noche una hormona llamada melatonina que además de inducir el sueño, facilita la maduración progresiva del ritmo circadiano del bebé. Luego el bebé sigue recibiendo melatonina al recibir leche materna, también en forma cíclica, ya que la mamá produce melatonina sólo a la noche. Un bebé, va organizando su ritmo circadiano en las primeras 2 a 8 semanas de vida, para ello es necesario que reciba ciclos de luz y oscuridad. Con ello logrará ir organizando su reloj biológico y su cuerpito podrá crecer y madurar más sana y rápidamente. Recordemos que la hormona de crecimiento se libera sólo durante el sueño. Las Unidades de Cuidados Intensivos hacen poco posible la estimulación del desarrollo de ciclos o ritmos en el bebé, tienen luz intensa y constante, mucho ruido, actividades a toda hora, controles preestablecidos, entrada y salida permanente de gente (laboratoristas, médicos, radiólogos, especialistas, etc.) Fisiología del sueño:

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Como vimos, el sueño es un proceso fisiológico muy complejo, que depende de estructuras que actúan unas estimulando el sueño y otras estimulando la vigilia. Estas estructuras van madurando de a poco, es así, que el bebé no tiene los mismos estadíos de sueño que las personas adultas y los niños más grandes. El sueño actúa como un organizador del sistema nervioso y es anabolizante. Mientras el bebé duerme, crece y se organiza. Si el lector de estos apuntes se fijó alguna vez qué pasa cuando la computadora se desconecta sin seguir los pasos requeridos, al prenderla otra vez, la máquina se tomará el tiempo de ordenar archivos antes de disponerse a trabajar. Algo así pasa con el sueño, organiza archivos, organiza conexiones, neuronas, hormonas. Hay hormonas, como la hormona de crecimiento que se liberan cuando se duerme. Se ha comprobado que mientras se duerme se producen procesos de construcción del cuerpo. Un ciclo de sueño – vigilia organizado protege a los sistemas motores y autónomo, en una espiral que permite mantener estable a ese bebé en particular. Tenemos que buscar permanentemente favorecer los periodos de sueño evitar al máximo las constantes intervenciones en los bebés. Estados de conciencia en los bebés: (estar despierto, estar dormido) Estos estados son diferentes en un bebé prematuro y en uno de término. Los bebés de término tienen patrones más organizados de sueño y vigilia. Los bebés prematuros tienden a mostrar estados mal definidos, lábiles, difusos o pasajeros. Estado de despierto: El altamente vulnerable estado de despierto de un bebe inmaduro es descrito con tres diferentes formas de presentación. 1) Despierto: los ojos están abiertos pero “vidriosos”; el niño no parece enfocar su mirada, la cual es como si atravesara a la persona con la que está relacionándose. Impresiona “ido”, “ausente”. 2) Alerta: se puede ver en aquellos niños que han tenido sueños prolongados y a quienes se les ha permitido despertarse espontáneamente. Sus ojos están abiertos, el bebé es capaz de enfocar a la persona u objeto que se aproxime a su campo visual; el tono muscular aunque moderado da la impresión de seguro y su actividad motora es mínima. Bruscos estímulos externos pueden producir respuestas del bebe pero no lo desorganizan ni producir cambios de estado con tanta facilidad como cuando solo esta despierto. Este estado es bueno para que las madres y padres interactúen con sus bebés. La interacción debe hacerse con mucha suavidad y lentamente, sin ofrecer simultáneamente varios estímulos (tocar, hablar, moverse), y dándole la oportunidad de recuperarse mediante pausas entre las distintas facetas de la interacción. Recordemos que al bebé prematuro el contacto directo cara a cara le ocasiona un estímulo muy fuerte, se sugiere que el encuentro sea desde uno de los ángulos de la cara y poco a poco ir introduciendo nuevos estímulos. 3) Híper alerta: En éste el niño presenta una incapacidad para modular sus respuestas.

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El bebé está con los ojos bien abiertos, impresiona como ansioso o asustado., puede tener respiración irregular y el tono muscular esta muy disminuido o, por el contrario hipertónico. Hay un gran consumo energético y rápidamente termina agotado. Inicialmente este estado del bebe resulta muy atractivo para los padres que han estado tanto tiempo esperando que su hijo les responda. El haber aprendido los signos de inestabilidad fisiológica, y el poder reconocer los cambios del tono muscular como premonitorios de estrés o descompensación les permitirá suspender la interacción con el niño a pesar de lo aparentemente atractivo de su aspecto.´ Hay que saber reconocer este estado para evitar fatigarlo con estímulos, por el contrario, debemos buscar la forma de calmarlo y contenerlo. 4) Somnoliento: Los párpados del bebé aletean, se ve como si le costara mucho estar despierto o si le costara mucho despertarse. A veces los ojos están abiertos, pero el bebé está aturdido, no mira nada. Usualmente no hay mucho movimiento.

Los patrones de los estados de despierto Antes de cumplir las 26, 27 semanas, es difícil saber si el prematuro se despierta o no. No hay ningún estado de insomne alerta. Entre las 27 y 30 semanas, el prematuro se puede despertar y estar alerta, pero sólo por ratitos. Cuando está despierto, o somnoliento o activo. El tiempo que pasa en el estado de insomne alerta va aumentando gradualmente al mismo tiempo que el tiempo que va disminuyendo el estado de insomne activo. Entonces, aumenta lo despierto, la viveza; es otra señal que nos dice que el cerebro está creciendo bien. El bebé necesita estar alerta para poder pensar en lo que ve. Es una parte muy importante del aprendizaje. Además, la viveza está ligada al desarrollo social que es importante para poder obrar recíprocamente con la gente. A la edad de gestación completa (39- 40 semanas), los prematuros no pasan la misma cantidad de tiempo en el estado de insomne alerta que los bebés que nacieron de gestación completa. Sin embargo, muchas de las cosas que se hace actualmente en la sala de cuidados intensivos van a ayudarles a estar más alerta desde más temprano. Llanto:

Algunos expertos creen que el llorar y el ser exigente son distintos estados de conducta, mientras que otros creen que es un comportamiento que ocurre en varios estados. Llorar, estar exigente es un patrón que se reconoce en los niños y niñas de cualquier edad. Suele pasar durante el estado de insomne activo, aunque también se encuentra durante el sueño ligero, y cuando envejecen, los bebés pueden llorar y mantenerse alertas, aunque les cuesta hacerlo. Los bebés pueden sobreestimularse fácilmente durante el llanto. Durante mucho tiempo un pequeño bebe prematuro no llora. Puede ser que el prematuro muy joven no tenga la fuerza de hacer ruido cuando se fastidia. Cerca del alta comienza a llorar y exigir. Uno de los momentos más emocionantes para los padres y madres de bebés prematuros es el momento en que su bebé llora espontáneamente.

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Habitualmente lo mejor es alimentar a los bebés que están sanos antes de que entren en la fase de llanto. Durante la fase de llanto, es posible que el bebé se sienta molesto y rechace el pecho. En los recién nacidos, el llanto es una señal tardía de hambre. Los estados de sueño

• Durante el sueño profundo denominado sueño no REM (sin movimientos rápidos de los ojos) o sueño quieto, el bebé se mueve muy poco. De vez en cuando hay un suspiro o un sobresalto. Hay uniformidad en la respiración. Se cree que este estado, es el que brinda más descanso y es importante para el crecimiento. Los prematuros jóvenes tienen muy poco sueño profundo, y puede que haya más movimientos y menos respiración.

• En el sueño ligero denominado sueño REM (movimientos rápidos de los ojos) o

sueño activo el bebé se mueve más y realiza sonidos; la respiración no es uniforme, los párpados se mueven mucho, y los ojos por momentos incluso pueden abrirse. Los prematuros jóvenes pasan la mayoría del tiempo en este estado de sueño ligero.

• La transición entre el estado somnoliento e insomne: es difícil discernir entre los dos estados, es semejante al estado cuando el bebé empieza a despertarse. Se mueve bastante, gruñe, y abre los ojos brevemente, pero puede que se duerma ligeramente varias veces antes de despertarse. Puede que los prematuros estén en este estado mucho tiempo.

El patrón de los estados de sueño Un bebé de gestación completa pasa unos 15-20 minutos en el sueño profundo y 65-70 minutos en sueño ligero. Puede que un prematuro joven pase unos 2-5 minutos en sueño profundo antes de regresar al ligero. Todos los bebés incluso los prematuros, se duermen en sueño ligero. Este patrón de más sueño ligero que profundo cambia gradualmente durante el primer año hasta que se parezca al patrón adulto de más sueño profundo que ligero. De este modo, un aumento gradual en la cantidad de sueño profundo indica que el cerebro está creciendo como debe ser. Cuando los prematuros cumplen las 40 semanas (gestación completa) todavía no tienen tanto sueño profundo como los bebés que nacieron a las 40 semanas. No obstante, si se amortiguan las luces durante la noche en la sala de internación, puede que progresen más rápidamente. Durante todos los períodos de sueño, los prematuros pasan por 2 o 3 ciclos de sueño: ligero-profundo-ligero. Es importante que puedan pasar por los ciclos. Ésta es una razón por la que no debería inquietarse el sueño mientras están durmiendo. En general, un neonato duerme entre 16 a 20 horas al día.

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Después de las 28 semanas de edad gestacional la estimulación siempre despierta al neonato durante varios minutos. Para las 32 semanas no se requiere estimulación para despertarlo. Después de las 36 semanas se observa con facilidad el aumento en el estado de alerta, con ciclos de sueño y vigilia bien delimitados para cuando se llega al término de la gestación.

4. Respuesta social

Nuestros bebés prematuros se expresan a través del cuerpo, son extremadamente permeables a las emociones, ya sean positivas o negativas. Cuando un bebé se encuentra mal, expresa su malestar a través de la desorganización de las funciones vitales: trastornos del sueño, de la alimentación, de la digestión, desaturación de oxígeno, caída de la frecuencia cardiaca o apneas. Pero a medida que van organizando sus subsistemas, se encontrarán progresivamente en mejores condiciones para comunicarse y relacionarse con su mamá, con su papá, con la enfermera que lo cuida. Estas personas, que lo están acompañando en su maduración, poco a poco podrán identificar el momento en el que un bebé está alerta y listo para entablar una relación de amor, para ello es preciso saber OBSERVAR a nuestros bebés, aprender a CONOCERLOS, a cada uno de ellos en particular, como ser único e irrepetible. Cada bebé dará “pistas” que es preciso conocer para poder interactuar con él. No siempre es fácil, muchas veces el bebé se agota, se descompensa, y tenemos que esperar, con paciencia y respeto, a que llegue su tiempo, su momento. La idea es estimularlo cuando él está accesible, alerta tranquilo, y retirarse en caso de que haya una sobrecarga de estímulos. Un instrumento útil para identificar qué día está pasando un bebé, para saber si tendremos éxito al interactuar con él, es cómo está su succión. En la medida que el bebé va madurando, irá mostrando un patrón de succión cada vez más organizado y efectivo. Una succión incoordinada esta expresando un día muy estresante y vaticina que el bebe tendrá pocas reservas para afrontar cambios o nuevos estímulos. Una buena y rítmica succión generalmente indica un bebé organizado y con buenas reservas. Durante cualquier tipo de interacción con el niño, un cambio en las características de la succión desde suaves a incoordinadas estará indicando que el bebe esta demasiado exigido y necesita un pronto descanso o modificaciones en los estímulos que está recibiendo. Así, si protegemos a nuestros bebés en un ambiente libre de estimulaciones excesivas, y aprendemos a interpretarlos, tendremos como recompensa la oportunidad de que nos den señales, sonrisas, miradas, que no serán azarosas sino que serán el resultado de un bebé que está organizado, respetado y querido.

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5. Capacidad de autoconsuelo Entre las fotos que se sacan a los fetos intraútero, una de las más conocidas es aquélla en la que se ve a un feto, aún muy inmaduro, chupándose uno de sus deditos. El humano tiene, entre su arsenal de mecanismos adaptativos y protectores en su lucha diaria por la supervivencia, a una serie de actos que permiten a sí mismo preservarse, auto consolarse. La capacidad de un bebé de calmarse cuando está llorando o enojado es una forma de autorregularse, otra de estas acciones es la succión. Cuando permitimos a un bebé, por más inmaduro que sea, que se chupe los deditos, estamos permitiendo que él busque organizar sus subsistemas, y estabilizarse, desde su interacción (o aislamiento de un ambiente agresivo), a su tono, postura, a sus signos vitales, a su frecuencia cardiaca y a su respiración. ¿Cuántas veces al pasar frente a una incubadora no hemos visto a bebés imposibilitados, por halos cefálicos, por posturas incorrectas, por incluso maniobras de inmovilización – a la acción de llevar los deditos a la boca y consolarse? Además, la succión no nutritiva, es decir, el hecho de ofrecer al bebé una tetina para que succione entre tomas, o la succión de sus propios deditos, se acompaña de un aumento de peso acelerado y un egreso del hospital más temprano. Los beneficios incluyen mejoría de la oxigenación, maduración acelerada del reflejo de succión, menor tiempo de tránsito intestinal y transición acelerada del gavage a la alimentación oral, mayor estabilidad del ritmo cardiaco, mejor conducta, más periodos de despierto, menos inquietud, menos estrés. Algunos investigadores sostienen que dar succión no nutritiva durante la alimentación por sonda disminuye la incidencia de enterocolitis necrozante al promover la movilidad gástrica y de esta manera estimular la liberación de enzimas gástricas que mejoran el tránsito y la digestión. Hay que estimular a las mamás para que dejen que el bebé comience a succionar la mama durante los períodos de interacción dado que los reflejos de succión y deglución pueden empezar a coordinarse hacia las 32 semanas de gestación. Otra forma de lograr autoconsuelo es cuando los bebés pueden aprovechar el apoyo externo de una superficie donde apoyar los piecitos para cambiar de un estado de inquietud y desosiego a otro de alerta tranquila o sueño. Se le puede ofrecer consuelo al favorecer una posición en flexión de los cuatro miembros, al acunarlo, mecerlo, sostenerlo en brazos, “envolverlo” para que así el bebé pueda organizarse a sí mismo cuando está indispuesto o perturbado. Podemos evaluar al bebé en cada subsistema descrito por Heidelise Als. 1. Los signos autonómicos y viscerales de estrés pueden incluir: - Convulsiones.

- Pausas respiratorias, taquipnea, apnea - Cambios de coloración, cianosis, moteado generalizado, palidez grisácea,

síndrome arlequín.

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- Boqueo - Regurgitaciones - Hipo - Temblores, estremecimientos, “retorcimientos”. - Estornudos y tos - Bostezos - Suspiros - Defecación o intentos de pujar

2. Los signos motores son:

- En la postura: híper extensión, hiperflexión, flaccidez, alteraciones repentinas de la postura, falta de ajuste postural.

- En el tono: híper tonicidad, hipo tonicidad, alteraciones repentinas en el tono, falta de ajuste del tono. Se puede ver al bebé al alzarlo como “sentado en el aire” o haciendo con los bracitos “aeroplanos”, o en opistótonos, extendiendo la lengua, haciendo maniobras de protección llevando las manitos a la cara, tipo posición de boxeador en guardia.

- En los movimientos: actividad difusa frenética (excitación, ira) que alterna con inactividad total, movimientos espasmódicos de piernas y brazos.

3. Estados de conciencia:

- Difusos estados de sueño y despertar - Emisión de sonidos - Muecas - Ojos “flotantes” - Molesto o lloroso - Mirada fija y perdida - Alerta en pánico. Preocupación - Ojos vidriosos - Brusca oscilación del dormir al despertar y viceversa - Irritabilidad - Llanto

4. Interacción social y autorregulación: El bebé estresado es incapaz de lograr una adecuada interacción social ya que sus demás subsistemas están desequilibrados. Debemos buscar las maneras de favorecer su autorregulación. Tenemos que estar alertas a los signos listados más arriba, en la medida que OBSERVEMOS a nuestros bebés sabremos interpretarlos cada vez mejor. Una vez que identifiquemos los signos de estrés podremos en cada bebé prevenir el estrés y sus devastadores efectos.

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Atención individualizada: Al comprender la forma de organización en subsistemas de un prematuro podemos buscar modos de trabajar que propicien la autorregulación y los estímulos positivos disminuyendo todo lo posible los estímulos negativos, ya que un bebé que estaba programado a desarrollarse dentro del útero nace inesperadamente antes de tiempo y está expuesto a toda nuestra tecnología que si bien es útil no deja de ser agresiva. Debemos así considerar a ese bebé que nació prematuramente como un colaborador activo en la tarea de continuar la trayectoria del desarrollo iniciado durante la vida intrauterina. El comportamiento del bebé entrega la información sobre cómo intervenir, en qué momento, cómo interactuar con él, etc. Para ello es necesario que se establezca una alianza entre el personal de salud y las madres/padres y que juntos observemos a cada bebé de manera individual y entendamos en qué fase está, qué cosas le desorganizan, cómo se tranquiliza, cómo es su sueño, ante qué estímulos se calma, etc. En esta tarea de observación y reconocimiento, las enfermeras serán las protagonistas. Es esta una nueva forma de trabajar e interpretar a los bebés y son ellas las que a medida que los comprendan podrán organizar los cuidados de cada bebé en particular, ayudando, enseñando y acompañando en ello a las madres y padres. Existe un programa llamado NIDCAP (Neonatal Individualized Developmental Care and Assesment Program) o Cuidados Individualizados para el desarrollo neonatal y programa de valoración, que ha sido desarrollado por Als y colaboradores en la Harvard Medical School y en el Children´s Hospital de Boston, Estados Unidos. Es un programa de capacitación para profesionales sanitarios, diseñados para proporcionar un enfoque evolutivo de cuidados, así los cuidadores a través de la observación del comportamiento del bebé y del ajuste de sus prácticas de trabajo proporcionan un mejor soporte ambiental. Muchos trabajos han mostrado que el modelo de NIDCAP produce efectos positivos en el desarrollo del prematuro. Requieren menos días de oxígeno, disminuyen las complicaciones del sistema nervioso central, aumentan más rápido de peso, el establecimiento completo de la lactancia materna se adelanta, la estancia hospitalaria y los gastos se reducen. Mejoran el desarrollo mental y motor y disminuyen las dificultades de conducta. La interacción de los bebés con sus padres se ve favorecida. Es preciso que en los países latinoamericanos seamos creativos y establezcamos programas estandarizados que aglutinen una serie de actuaciones en torno a una nueva filosofía de cuidados dirigidos a nuestros prematuros buscando brindarles cuidados humanizados e individualizados. Podemos basar los cuidados individualizados de nuestros bebés entendiendo el lenguaje conductual del bebé con las siguientes estrategias:

- Disminución de factores estresantes con modificaciones ambientales - Cambios en la forma de aplicación de los cuidados (posición, autoconsuelo,

estímulos adecuados, etc.) - Observación, interpretación y reconocimiento de nuestros bebés

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- Atención e implicación en las necesidades individuales del bebé - Técnica canguro. Contacto piel con piel. - Presencia continua de las mamás y papás.

Texto 10: El ambiente donde cuidamos a nuestros bebés El ambiente en los hospitales, y más aún si es en una terapia intensiva, es totalmente diferente al ambiente dentro del útero de un feto o al ambiente del hogar de un bebé que nace sano y se va a la casa. La experiencia en el hospital conlleva procedimientos con frecuencia agresivos, exceso de manipulación, perturbación en el reposo, medicaciones nocivas, ruido y luz brillante. Estas condiciones son fuentes de estrés y de estimulaciones sensoriales anómalas y ambas pueden afectar la morbilidad. El impulso sensorial es esencial durante la maduración. La experiencia anormal, tanto por deprivación como por estimulación, puede modificar el desarrollo del cerebro. En este sentido es preocupante el ambiente que tenemos en los hospitales. Pasemos a analizar cada sistema sensorial en relación a cómo se estimula intraútero y cómo se estimula en las terapias. La maduración de todos los sistemas sensoriales no es unitaria ni fija. Dentro de cada sistema existe reciprocidad entre la estructura y la función. El estímulo sensorial maneja la maduración. Además, la velocidad de maduración de cada sistema sensorial varía con el comienzo de la función, en el siguiente orden: táctil, vestibular, gustativo-olfatorio, auditivo y por último el visual. La maduración del sistema táctil actúa como estímulo positivo para el siguiente y así sucesivamente. Si se estimula fuera de tiempo un sistema aún inmaduro antes que otro (por ejemplo luz antes que tacto) esto altera el proceso de maduración normal de los otros sentidos. Entonces, la estimulación de los sentidos debe respetar este orden, esto es útil para ver cómo organizar los estímulos en una terapia. Sistema táctil: El feto se aloja en un espacio lleno de líquido, con temperatura neutra que estimula la piel a lo largo de toda su superficie. Al moverse se autoestimula y provoca sentimientos y respuestas en la madre. A medida que crece, se pone en flexión con una estimulación táctil mano boca, piel a piel, y cuerpo sobre cuerpo. Después del nacimiento prefiere esta posición. El prematuro internado recibe un estímulo táctil totalmente alterado. Está la mayoría de las veces desnudo o sólo con un gorrito y el pañal, el colchón no es flexible, con corrientes de aire, con cintas, instrumentos que se pegan o atan, con una manipulación por parte de los cuidadores no siempre cortés, y encima con estímulos dolorosos. La cantidad de gente que le toca es abrumadora, incluso para un adulto. ¿Qué hacer? Se proponen dos enfoques. Cuando el paciente está en fase aguda: mínima manipulación, contención (nido, envoltura, rodillos), toque suave con la mano tibia sin acariciarlo, durante 12 minutos, cuatro veces por día.

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Cuando el paciente está estable: sostenerlo, mecerlo con suavidad y acariciarlo. Algunos proponen en este periodo hacerles masajes (caricias y movimientos pasivos de las piernas) durante 5 minutos tres veces por día. Recordemos que las repuestas serán individuales en cada paciente. El personal debe “descubrir” qué le viene bien a cada paciente en particular. Succión no nutritiva: Es una intervención oral- táctil que apoya tanto la alimentación como la regulación temprana del comportamiento (disminuye la actividad motora y aumenta la tranquilidad). Facilita los mecanismos fisiológicos de estabilización y reduce los días de internación. Cuando se les ofrece succión incluso durante la alimentación por sonda, tienen un mejor tránsito intestinal, mejor succión posterior, mayor ganancia de peso. Es mejor un chupete adaptado a la boquita del prematuro que una tetina de mamadera con gasa adentro, porque esto favorece la acumulación de secreciones y bacterias. Sistema vestibular Está ubicado en el laberinto no auditivo del oído interno y sirve para detectar los cambios de dirección de los movimientos y la acción de la gravedad. La estimulación vestibular afecta el nivel de actividad. El movimiento lento y rítmico induce el sueño, el movimiento brusco aumenta la excitación. El ambiente líquido del útero proporciona oscilaciones periódicas y movimientos que emanan de los movimientos de la mamá y del propio feto. Después del nacimiento, el bebé es sostenido de manera normal. Los movimientos son lentos, cuando la mamá o el papá se pasean con el bebé upa o le hamacan buscan esa inducción a la tranquilidad y el sueño que ocasiona la estimulación lenta del sistema vestibular. En las terapias, al cambiarle de pañal la mayoría de las enfermeras “rotan” al bebé en el aire. Un adulto medio pesa 70 kilos, si tomamos un prematuro de 1, 5 kilo: somos 46 veces más grandes. Esto es comparable a que un animal de 3200 kilos nos tome entre sus garras y nos zarandee y nos de vueltas en el aire. O que nos subamos a una montaña rusa y nos lancemos en la precaria sillita a 7 metros de altura sin saber cual es la intención de la máquina que nos porta. ¿Será que tendremos un poquito de miedo y vértigo?

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¿Qué hacer? Las camas de agua logran bebés más organizados y estables, aunque ésta no es una práctica aún aceptada ni recomendada por todos. Si es necesario darle la vuelta, hacerlo sosteniendo sus cuatro miembros flexionados, rotarlo lentamente con suavidad y gentileza, como si estuviéramos tocando una frágil mariposa. La posición es parte de la experiencia táctil y vestibular de un recién nacido. Lo ideal es la posición prona (acostado boca para abajo) esto favorece el vaciamiento gástrico, sueño más tranquilo, menos llanto, mejor oxigenación y saturación. Los bebés pueden mantenerse recogiditos y estar más estables. Como se recomienda la posición boca arriba para evitar la muerte súbita en el lactante, poco antes del alta de los bebés hay que ir entrenando a las mamás para que acuesten en la casa a sus bebés boca arriba o de costado. Al recogerle los bracitos y las piernitas sobre el tronco se evitan vicios de posición y deformidades de las caderas. Todo esto se logra haciendo un “nido” con rollos, toda postura, siempre debe permitir que el bebé lleve sus manos a la boca. Sentido del gusto y del olfato: Los receptores del gusto y el olfato son funcionales mucho antes de nacer y los fetos demuestran discernir entre gustos dulces, amargo, ácidos y salados. Recordemos que el olor está asociado a mecanismos fuertes de supervivencia en la escala animal y que el rinencéfalo o cerebro primitivo es la parte del cerebro antes desarrollada en los fetos. El feto deglute líquido amniótico intraútero el cual es una solución compleja que va estimulando los receptores del feto. Al nacer tanto el bebé prematuro como el de término tiene preferencias claras por el olor materno y es capaz de girar la cabeza ante estímulos olorosos desagradables. En las terapias se alimenta a estos bebés con sonda, evitando todo lo que implica el sabor y el olor de una comida, además se suelen agregar electrolitos, vitaminas, medicamentos, que no sabemos qué gusto dan ni que sensaciones provocan en los bebés que ya ingieren por boca. No sabemos a qué olores está expuesto un bebé en su incubadora o en su cunita. Cuanto del olor de desinfectantes, lavandina, y demás les llega. ¿Qué hacer? La preparación de un intestino inmaduro debería contemplar la estimulación con pequeñas cantidades de leche materna. Se podría estimular el gusto del bebé con unas gotitas de la leche materna vertidas en la boca. Cuando ya se alimentan, se le puede dar de degustar leche materna o calostro como una forma de ayudar a la adquisición de habilidades para la alimentación oral. Se podría poner dentro de las incubadoras los protectores mamarios de sus mamás con el olor de su leche o calostro.

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Sistema auditivo Todas las estructuras principales del oído están esencia en el lugar alrededor de las 25 semanas. Los fetos son capaces de escuchar y tienen preferencia por la voz humana, y de entre todas las voces, la de la mamá. Dentro del útero, el feto recibe sonidos rítmicos, estructurados y con patrones que provienen de la madre fundamentalmente: la respiración, borborigmos, ritmos de la placenta y el corazón de la mamá. La voz de la mamá escucha tanto la que le llega desde adentro del cuerpo como desde afuera. Los sonidos son filtrados a través del líquido amniótico que contiene al bebé. En la terapia hay ruido por las bombas de infusión, ventiladores, equipos, personal, teléfonos, alarmas, áreas de lavado de manos, tapas de la basura, carros, y muchos otros más. Hay un ruido de fondo de 50 a 60 decibeles (dB), este ruido interfiere el trabajo normal de un adulto (es un ruido que molesta). El ruido que hay en un hogar es en promedio de 40dB. El bebé que está en la incubadora además escucha el cierre de las puertas de la incubadora, y el ronroneo del motor de la incubadora que llega incluso hasta 100dB. Muchos autores mencionan que con 80dB se registra hipoxemia y alteraciones de la conducta. Esta exposición a tanto ruido causa en los bebés daño sensitivoneural, induce estrés y contribuye con trastornos de procesamiento del lenguaje o auditivo a largo plazo. ¿Qué hacer? Es una gran cosa saber que depende de un cambio de actitudes el poder evitar dañar a nuestros bebés. Disminuir el nivel de ruido, que prevalezcan los tiempos silenciosos, disminuir las radios, programar las alarmas, alejar los teléfonos. En cuanto a poner algondoncito en los conductos auditivos externos, podría hacerse en el periodo agudo de la enfermedad, pero no todo el tiempo, porque el bebé necesita escuchar la voz humana para desarrollarse. Algunos proponen propiciar que la mamá les hable, una vez el bebé esté estabilizado y cumplidas las 28 a 32 semanas de gestación. Con respecto a la música: no olvidemos que la mayoría de las veces que ponemos radios, lo hacemos para nosotros no para el bebé. El tipo de música que puede llegar a favorecer al bebé es música suave, simple, armónica. Características que no tiene la cachaca o la música contemporánea en general. Se recomienda música clásica, preferentemente teniendo al piano como instrumento protagonista y cuando el bebé esté estable, y con más de 32 semanas de gestación. Sistema visual Alrededor de las 24 semanas de gestación, la totalidad de las estructuras anatómicas están el lugar y la vía óptica está completa. A partir de allí, el sistema visual lleva una extensa maduración hasta las 40 semanas. Desde las 30 semanas el reflejo pupilar ya es eficaz. La apertura espontánea de los ojos ya es observa intraútero por ecografía. Un bebé de 36 semanas elegirá mirar una superficie con figuras que sin figuras. El sistema visual irá progresando durante los siguientes meses de vida. Es importante saber que los recién nacidos son fotofóbicos (les molesta más la luz que a los adultos, porque transmiten la luz con menos “filtros”).

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En el útero el ambiente es oscuro. Pero bajo ciertas condiciones la luz puede transmitirse al feto. La transmisión de la luz de afuera se transmite a través de los tejidos, es un a luz roja y tenue. Al nacer se expone al bebé a la luz, aunque en la casa la luz no suele ser potente y el bebé está expuesto a periodos de luz, penumbra y oscuridad. En las terapias la luz es brillante y la exposición es durante las 24 horas. Además reciben fuentes suplementarias de luz, luminoterapia para la hiperbilirrubinemia, lámparas de calor, luz del oftalmoscopio para los exámenes oculares, luz del laringoscopio, luz para hacer las vías, cuanto más prematuro y más enfermo, más luz extra recibirá. ¿Qué daños produce la luz? La luz puede provocar toxicidad a las células sensibles a ella (fototoxicidad) que se hallan en la retina. Esta fototoxicidad se ve potenciada si el bebé tiene hiperoxia, hipoxia, hipertermia. La luz y el oxígeno tienen un afecto sinérgico adverso sobre la retina. La luz atraviesa el tórax tan fino de los prematuros y puede impedir que el ductus se cierre. Además, pacientes con luminoterapia tiene más riesgos de trombocitopenia. La luz en la cara de un recién nacido es una fuente de estrés. Afecta el sueño, y la capacidad de ese bebé de ir adaptando su ritmo circadiano a los ciclos de día-noche. ¿Qué hacer? Nadie más apoya que el bebé esté sometido a luces brillantes. Habría que limitar las luces a niveles más bajos, es decir luces tenues. Oscurecer no significa ocluir. No hay estudios que digan que el bebé necesita oscuridad total. El bebé tiene que poder abrir los ojos en penumbra. Se propone cubrir las incubadores de la luz ambiental con colchitas o sábanas. Está demostrado que si se organizan ciclos de descanso-actividad durante la internación de los bebés, estos logran organizarse antes y al alta, en la casa, logran antes dormir durante la noche y despertarse durante el día y así interactuar mejor con su familia. Texto 11: Hospitalización larga y repetida en lactantes* * Pie de página: Este texto ha sido tomado sin modificaciones del trabajo publicado por el Dr. Joy Goldberger en: Lester BM, Tronick EZ. Directores Huéspedes. Clinicas Perinatológicas. Estimulación del niño pretermino: Límites de plasticidad. . México. Editorial Mc Graw – Hill Interamericana. 1/1990; 203-210 Se ha prestado enorme atención a las necesidades de estimulación de los prematuros y a programas de intervención para niños de alto riesgo o lisiados, aunque los cálculos informales sugieren que la mitad de las camas de hospitales pediátricos están ocupadas por niños menores de edad, y de ellos, muchos son lactantes y preescolares que no están en unidades de cuidado intensivo neonatal. Las estadísticas de varios hospitales de enseñanza en pediatría sugieren que sólo 10 a 15 % de las hospitalizaciones de niños

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corresponden a las unidades de cuidado intensivo neonatal. El 85 % restante de niños menores de dos años son internados en las unidades pediátricas que quizá no aporten un entorno, instalaciones, servicio y personal asistencial que satisfagan las necesidades singulares de los niños y sus familias. Muchos de estos niños y preescolares, gracias a los progresos rápidos en la tecnología médica, tienen necesidades médicas complejas y necesitan atención hospitalaria amplia y larga. Muchos son hospitalizados repetidas veces. En la unidad de cuidados intensivos están por igual los niños a término en un entorno demasiado iluminado sin ritmos diurnos y con una cacofonía de aparatos y voces pasajeras. Es posible que estén presentes los padres, llenos de agobios y temores. Abundan múltiples miembros del personal asistencial con estilos y tareas individuales que a menudo inflingen dolor y que quizá no alivien hambre, molestias o soledad. Los hijos de madres que han recibido poca o nula atención tienen un mayor peligro de formar parte de esta población, al igual que los de mujeres que tiene conocimientos o reserva emocional pequeños para atender a su hijo. Se presta poca atención al definir y satisfacer las necesidades emocionales y de desarrollo en los niños en los hospitales, aunque Douglas, en su estudio fundamental sobre las secuelas conductuales y de aprendizaje de las hospitalización en diversas edades y por diversos lapsos, consideró a los niños de siete meses a tres años como los candidatos más viables a sufrir perturbaciones temporales y a largo plazo que a menudo persistían hasta la adolescencia. Los lactantes menores de seis meses de edad hospitalizados por más de una semana tuvieron una inestabilidad considerablemente mayor en los patrones de trabajo (laborales) en la adolescencia. Douglas advirtió que los hospitalizados por más de una semana desde los siete meses hasta un año de vida, tenían un índice mayor de problemas de lecturas y delincuencia que la población general, y los que tenían uno a dos años de vida mostraron una conducta más “perturbadora” y difícil en la escuela. Meijier, en 1985 encontró un alto riesgo de problemas conductuales y de aprendizaje en la edad escolar. Estimulación social y ambiental ideal para niños y los problemas de la hospitalización. En este punto es útil considerar la parte de la estimulación y las oportunidades que el medio hogareño “normal” idealmente brindaría, y la alteración que sufren ambos factores en los hospitales. De manera típica, la hospitalización afecta patrones de estimulación e interacción de manera importante. Tal experiencia puede perturbar profundamente al niño y a su familia, ya sea el internamiento previsto o no previsto, breve o largo, inmediatamente después del nacimiento o después que se han establecido patrones y vinculación. Existen varios factores estresantes inevitables. Número de personas encargadas de la atención. En el período neonatal inmediato en un niño sano, las personas encargadas de la atención incluyen típicamente la madre y el padre y, en circunstancias óptimas, abuelos, tíos y tías, y quizá una cuidadora o los hermanos. Otros visitantes llegan a saludar y admirar el niño. Las ceremonias y los rituales celebran el milagro de la vida y la

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continuidad de la herencia. Más tarde, además del contacto con la familia inmediata y las personas que por “rutina” cuidan al niño, otras personas llegan con visitas muy breves y limitadas. Ello se diferencia del número extraordinariamente grande de personas en los hospitales que brindan cuidados en diversos estilos de interacciones. Todos los métodos de atención hospitalarios se suministran con la individualidad inevitable de cada persona de los cuidados. El estrés y la vulnerabilidad de la familia pueden afectar la capacidad de cada progenitor de reaccionar en la esfera emocional o en su presencia física, respecto del niño hospitalizado. El pasmo y admiración de cada familia hacia los neonatos puede ser anulado por duelo, miedo, dudas, vergüenza, ira y conflicto de los padres. Las madres pueden ser vulnerables en las transiciones de su cuerpo, y el cuidado de los hijos sigue siendo una responsabilidad. Los abuelos pueden brindar apoyo o emitir opiniones que agraven los conflictos. Hay que firmar hojas de autorización intimidantes. Para los padres con poca educación y escasos estudios socioeconómicos, la palabra hospital puede despertar sentimientos de extrañeza y hostilidad. Para muchos de ellos “hospitalizar” es un lenguaje extraño, y para otros las diferencias culturales pueden hacer que incluso el simple idioma que no será el propio, los haga sentir desubicados. La capacidad de los padres de velar por su hijo en este medio difícil y perturbador, y de superar el estrés, la falta de privacidad y otros elementos emocionales y económicos agobiantes, pueden afectar su fortaleza física y emocional, como fuente de “crianza” constante para su hijo. ¿Los amigos y otros parientes brindarán apoyo o aportarán opiniones conflictivas o se sentirán disminuidos y se alejarán? Los encargados de la atención en el hospital a menudo desempeñan sus tares de manera altamente calificada, pero tiene que soportar innumerables estrés laborales y personales. Sólo su número es intimidador: se ha calculado que el niño típico hospitalizado puede tener 54 personas que lo cuiden en las primeras 24 horas de su admisión Aún más, Grant observó un promedio de 327 “entradas” independientes hechas por 106 personas distintas en una sala pediátrica de seis camas en un lapso de 12 horas. Las intervenciones tuvieron menos de 1,5 minutos de duración. Qué enorme obstáculo para el desarrollo de niños que intentan formar vínculos, y de por si sienten cautela y temor hacia los extraños. Como dato adicional, cada día la ronda de enfermeras cambia tres veces, con una total de 21 cambios por semana. ¿La enfermera alimentará, bañará y después cambiará apósitos? ¿Cambiará los apósitos y después alimentará, para seguir con el baño? ¿Primero bañará para después cambiar los apósitos y después dar alimento? La enfermera o su auxiliar se ocuparán de todas las tareas para después bañar a cada niño y ocuparse de toda la atención médica ¿Administrará alimentos de “manera directa o disueltos en una cantidad pequeña total de la fórmula? ¿O jugo?, ¿o en puré de manzana?, ¿o en helado? ¿Será lo suficiente “juguetona” durante sus tareas, o su concentración será profunda? ¿Estimulará al niño a jugar y a que explore estetoscopios, tubos, gasa, cintas adhesivas o pensará que lo anterior fomenta malos hábitos? ¿La enfermera estimulará a los padres a bañar y alimentar a su hijo, o considerarán que tal tarea es parte de la responsabilidad de la enfermera? ¿Los internos y residentes en este mes fueron los mismos del mes pasado y serán los mismos del mes próximo? ¿Sus opiniones concordarán mutuamente? ¿Las opiniones de

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los médicos del hospital concordarán con las de otras disciplinas? ¿Con qué frecuencia cambian los planes terapéuticos junto con ellos, lo que experimenta el niño? ¿Cuántos servicios de especialistas reciben el niño y qué tan ocupados están estos médicos? ¿La capacidad de brindar servicios interrumpirá las visitas y “lapsos” sociales del niño con la familia? ¿Qué cantidad de este contacto disfrutará el niño? ¿Qué tanto contacto humano causará dolor? Estimulación de la ritmicidad. Después de la excitación inicial del nacimiento de un niño, noches sin sueño y agotamiento se combinan con el deseo de los padres para devolver el orden y la productividad a su vida. Se buscan patrones rítmicos, de día y de noche, y se establecen secuencias de atención al niño (horario de baño y juegos, apagar la luz a la siesta). Se repite el ciclo de comodidad-incomodidad-llanto-intervención de los padres que restablezca la comodidad ópticamente con facilidad creciente. En cuantas circunstancias, los padres escogen alterar el estado de despertamiento de un niño consciente y alerta o de otro que está dormido, estados que disfrutan y que buscan los padres. En los hospitales, los ritmos y patrones reactivos en la atención por el personal a menudo se interrumpen como consecuencia de las necesidades de la atención médica. Los patrones pueden tener poca correlación con los ritmos nacientes o establecidos del niño. Por ejemplo, pueden alterarse considerablemente los patrones de alimentación gracias a periodos de hambre duradera o ausencia prolongada de tal signo (la orden “alimentos por goteo continuo” en sonda puede significar que el niño nunca esté totalmente hambriento ni satisfecho). Por lapsos breves o amplios pueden faltar los patrones rítmicos de hambre-llanto-alimentación y estimulación social-comodidad. Los lactantes pueden ser despertados de su sueño para revisiones médicas, tratamientos, técnicas y otras intervenciones, y una de las funciones corporales de perturbación más frecuente es el sueño. Prácticamente 66 % de las alteraciones tuvo origen externo y surgió con frecuencia tal, que pocos niños durmieron sin interrupciones, por más de la mitad de un periodo previsto de sueño. Respuestas a manifestaciones o pistas del niño. Las expresiones o pistas del niño son seguidas por respuestas casi inmediatas. El llanto es el punto de partida de una cadena que incluye alimentación, cambios satisfactorios para el niño. Conforme él “amolda” y enseña a los padres lo que a su juicio sería satisfactorio y adecuado, los padres buscan cada vez más la interacción que entraña habilidades de desarrollo dada vez mayores paro parte del lactante. El entramado de las vidas del niño y sus progenitores se llena de una interacción cada vez mayor y el tiempo sólo corrobora a la consecución de metas.

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En los hospitales, es probable que al llorar el niño nadie del personal ocupado reacciones o le haga caso, y menos por la familia frustrada, agobiada, apesadumbrada y temerosa. Los padres quizá se preocupen con su interacción y afrontamiento del sistema hospitalario; es posible que su presencia sea cada vez menor, tanto en lo físico como en lo emocional, en una permanencia larga dentro del hospital o si existen otros hijos de corta edad en el hogar. Se necesita cierto arrojo para dar contacto y comodidad cuando el niño está unido a sondas extrañas o hay que superar obstáculos frustrantes para confrontar a un niño hambriento al que es imposible alimentar, u otro irritable, cuyo dolor no puede ser aliviado. Algunos padres temen que el simple hecho de tocar a su hijo quizá cause más daño. ¿Qué pasaría si las maniobras táctiles, de confrontación y ternura que para ellos son totalmente seguras e innocuas no concuerdan con las molestias de su hijo, es decir, habrá que retirarse o probar de nuevo? ¿Qué pasaría si después de intentos inútiles llega una persona experta en atención hospitalaria y de manera eficiente y rápida calma al niño? ¿Qué pasaría si los miembros del personal hospitalario compran regalos muy bonitos para el niño que los padres no pueden adquirir? ¿Qué pasaría si el personal puede establecer una relación “linda” (aunque tal vez superficial) con mayor rapidez? ¿En qué momento los padres percibirán su papel e importancia y estarán presentes para la próxima vez que llore su hijo? Fenómenos multisensoriales coordinados Gran parte de la asistencia médica entraña el acopio de experiencias sensoriales coordinadas que se repiten con organización similar, y que aprovechan y perciben reflejos innatos y habilidades en desarrollo. Por ejemplo, la alimentación incluye simultáneamente mirar a quien suministra el alimento y la fuente de éste, escuchar la voz de la persona y oler el cuerpo, probar la fórmula o leche materna y las sensaciones físicas de tacto, cambios sinestésicos de posición y el cambio de los estragos del hambre, a la satisfacción. Las personas que hablan al niño o entre sí aportan pistas auditivas que le permiten “rastrearlas”visualmente. Los fenómenos sensoriales fragmentados son muy frecuentes durante la hospitalización. La necesidad de medidas cruciales puede alterar considerablemente experiencias comunes. Por ejemplo, la sonda nasogástrica u otros medios “artificiales” de alimentación fragmentan el típico hecho coordinado de recibir alimentos, en varias partes (el estómago se llena si necesidad de succionar y paladear, ser abrazado o el contacto físico). La comunicación entre el propio personal (cambio de turnos, planear descansos para consumir alimentos) puede ser percibida por el niño como un lenguaje sin contacto ocular. Muchos sonidos ambientales están fuera del campo visual del lactante y así inhiben su capacidad de coordinar los sonidos, contra el movimiento. Los estímulos auditivos muy intensos (equipo de hospital, otros ruidos en la sala y los pasillos) pueden se “excluidos”. El ruido omnipresente del radio y la televisión a veces encendidos con la intención “sana” de brindar alguna “estimulación” se vuelve un “ruido blanco” monótono y entorpece la integración sensorial coordinada. Cualquier medio de sujeción probablemente inhiba movimientos instintivos de las manos (sincronía interactiva), auto comodidades y actividad motora disfrutable.

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Conforme aumenta la madurez del niño y hay periodos más amplios de atención alerta, evolucionan necesidades más complejas. Variedad Las situaciones interesantes y nuevas están inherentes en los cambios del medio de niños en el hogar. Las excursiones al mercado, al hogar de parientes y vecinos y a reuniones sociales son elementos que fomentas la práctica y la modificación de habilidades y conductas, y estimulan la excitación y la motivación para explorar, aprender e interactuar. Las situaciones nuevas estresantes a menudo tienen limitaciones temporales y sirven para desarrollar y practicar la competencia en conductas de afrontamiento. Por otra parte, el entorno intrahospitalario ofrece pocos cambios con el tiempo, y nuevas experiencias quizá sean sinónimo de nuevas técnicas o “viajes” para una operación o la práctica de estudios médicos. En entornos en que no se necesita contar con juguetes y conservarlos porque no constituye responsabilidad del personal, rara vez cambian los materiales que se consiguen para juego. Una o dos estancias y un pasillo o dos pueden ser el medio inmutable en que esté el niño por días, semanas o meses. Espacio personal En el caso de los niños sanos, son pocas las personas que establecen contacto íntimo con él (tocar grandes zonas de piel, higiene y vestido). Cuando se busca la interacción social, el niño halla alguna forma de iniciar la interacción, que la propia familia refuerza, cuando ya no es agradable tal interacción, cambia de posición o se desplaza o hace alguna otra maniobra de alejamiento y el progenitor en consecuencia, cambia o termina su actividad. Muchas personas tocan una gran área del cuerpo del niño hospitalizado a veces de manera incómoda. Rara vez es posible la movilidad adecuada, y con ella, la capacidad de alejarse de la estimulación social o física excesivas o molestas. El deseo de la persona por sentir que han beneficiado y no lesionado a un niño enfermo puede ocasionar cosquilleo excesivo o búsqueda forzada de sonrisas cuando el niño no tiene el menor deseo de sonreír. Las adaptaciones a estas innumerables demandas sociales incluyen conductas como pasividad social, emocional o generalizada, disminución de la autoexpresión o aversión a loas miradas con una sonrisa casi artificial. Cabría corroborar si estas adaptaciones persisten. Materiales de juego y exploración propios de la edad Los materiales de juego para niños en su hogar, de manera óptima, tienen una presentación que estimula la aparición de habilidades sin crear frustración indebida. Idealmente, casi todos los juguetes están diseñados para manipulación y exploración directa, para estimular la intervención multisensorial (características auditivas, visuales, motoras gruesas y finas), y brindan oportunidades para incrementar la complejidad cognoscitiva y ser innocuos, para ser llevados a la boca y manipularlos.

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Incluso si se dispone de juguetes, es frecuente que no estén al alcance de los niños ni en su línea de visión (por ejemplo cuelgan los juguetes en la cabecera de la cuna), móviles que tienen figuras que parecen amenas para los adultos pero que quedan casi en las narices del niño, decoraciones de paredes más allá de las cunas que los adultos advierten al entrar a las salas pero que por su posición de decúbito los bebes no ven porque su mirada se dirige al techo. Los materiales de juego están gastados y rotos y el personal ocupado no tenga tiempo para suministrar y adaptar o restaurar los juguetes Texto 12: Apatía protectora: Una forma de organización conductual del prematuro En la valoración de los recién nacidos, la escala de Brazelton busca evaluar la conducta de los neonatos de término. La Escala Brazelton para Prematuros (PREMIE) es una escala modificada para valorar la conducta en los neonatos de pretérmino. Los puntos de la escala de PREMIE contemplan tipologías sobre orientación visual y auditiva ante estímulos estandarizados, tipología motriz en la cual se evalúan reflejos, tono motor, madurez motora, etc. La tipología de estado en la cual, con juegos de luz, timbres, pinchazos, entre otros, se evalúa la regulación de estado que es un índice de la forma en que el niño reacciona cuando se le despierta y la capacidad de responder a estímulos ambientales, la capacidad de auto tranquilizarse y la labilidad de estados de conciencia. Además, se evalúan tipologías fisiológica (estremecimiento, labilidad del color de la piel, etc.) y de autorregulación (fortaleza y agotamiento, autoorganización, etc.). Al aplicar la escala PREMIE a un grupo de pretérmino en un trabajo publicado en las Clínicas Perinatológicas 1/1990, Tronick y colaboradores encontraron que la organización conductual puede clasificarse como “relativamente anormal” con base en criterios correspondientes al niño a término o incluso el pretérmino sano, pero en la realidad no se sabe lo que constituye lo anormal en estos lactantes. El desarrollo normal evoluciona de manera típica desde lo indiferenciado hasta lo diferenciado y de lo no integrado a lo integrado, y es el patrón que se observa en estos menores y no cabe la sorpresa de que los niños extraordinariamente inmaduros y graves tuvieran organización difusa, inespecífica, y carecieran de funcionamiento integrado, sobre todo en el la primera semana de vida cuando se practicó el examen 1. En la tercera semana de vida, cuando se realizó el examen 2, encontraron una caracterización menos extrema, fecha en que advirtieron con claridad una mejoría moderada en el desarrollo. En el examen 1 los niños se la pasaron dormidos la mayor parte del tiempo. Rara vez se despertaron y estuvieron alerta, y no llegaron a estados de llanto incluso cuando se les perturbó. Hubo pocos cambios de estado. No mostraron irritabilidad y fue difícil lograr la reactividad. Cuando se les incitó a un estado de alerta, a menudo por esfuerzos importantes del explorador, fue breve y su orientación insatisfactoria. Aún más, el estado de alerta se acompañó de múltiples signos de estrés. La vuelta al sueño fue rápida y casi repentina. En el segundo examen mostraron estados mucho más heterogéneos,

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pero el predominante fue el del sueño. La duración de la fase de alerta había aumentado y mejorado sus capacidades de orientación. Sin embargo, el estado de alerta se obtuvo con dificultad y se acompañó de signos de estrés. Sus resultados en la habituación no cambiaron entre el primero y el segundo examen, de manera importante. En lo que respecta al estado motor, mostraron apenas actividad levemente aumentada en la segunda sesión que en la primera. Su organización conductual puede interpretarse como de apatía, y en consecuencia “anormal”. Sin embargo, otra interpretación sería que por permanecer inactivos, sin reactividad y en estado de sueño conservaron la energía, y así pudieron utilizar sus “ahorros” para lograr y conservar la homeostasia y crecer. De este modo, cabe considerar a su organización conductual como un mecanismo protector que facilita el restablecimiento. Parecería que la organización conductual es lo normal en este tipo de niños y se le podría considera como una apatía protectora. La tarea principal de estos niños sería lograr la homeostasia, la valoración conductual entonces, debería girar alrededor de las capacidades del menor para permanecer sin reactividad e inactivo, de modo que conservara esta apatía protectora y no tornarse alerta. Se piensa que la capacidad del niño para permanecer no reactivo puede ser una característica importante por valorar. Conforme se logra la estabilidad homeostática, la evaluación debe buscar la aparición de estados diferenciados de sueño, alerta y llanto, junto con un incremento en la actividad y la reactividad. Esta apatía protectora concuerda con la hipótesis de Brazelton de que el niño puede utilizar eficazmente los estados de sueño para defenderse de estímulos perturbadores, antes que tenga la capacidad de habituarse a ellos. La opinión anterior también concuerda con ideas más clásicas sobre la barrera a estímulos, como mecanismo protector que facilita la conservación de la autorregulación. Por encima de todo, refuerza el planteamiento de Tronick de la hipótesis de reactividad paradójica, en la cual se considera que los niños pretérmino tienen un umbral alto a los estímulos y otro bajo de reacción defensiva, de modo que su capacidad de respuesta es baja excepto cuando el estímulo tiene la intensidad suficiente para rebasar el umbral. De ese modo, parecen tener hiperreactividad. Es útil recordar entonces, que la tarea inicial del niño es la regulación de estado, y que sólo después de lograda se torna factible la “incorporación” al medio externo. Recordemos la Teoría de Heidelise Als estudiada en el módulo 2. Las espirales de subsistemas que se protegen, para que el bebé pueda interactuar debe primero tener organizado su sistema de sueño y vigilia que a su vez protege al sistema motor y al autónomo. Entonces: ¿Cuándo es oportuno estimular a los bebés hospitalizados? La estimulación ambiental es prácticamente inevitable desde el momento que un prematuro nace y necesita intervención. Pero, ya que no se puede evitar, busquemos por todos los medios modificar el ambiente de nuestras salas para que esa estimulación sea

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lo menos agresiva posible. Una estimulación que sea más apropiada y amable, que busque por todos los medios lo que es positivo para cada bebé en particular. En los comienzos, la interacción con los bebés prematuros debe ser limitada, después, conforme mejore la reactividad podrá buscarse una mayor interacción ya que no siempre logran aislarse de los estímulos quedando a merced de estímulos excesivos, dañinos y que lo descompensan incluso desde el punto de vista fisiológico. Cuando un bebé demuestra que ya tiene ciclos de sueño más organizados, con menos sueño ligero y más sueño profundo, al despertarse de este sueño reparador, y presentar el estado de alerta tranquilo es el momento de interactuar con él y es su enfermera quien debe aprender a conocerlo e incluir en ello a la mamá y al papá. En este sentido es muy importante considerar la intervención de los especialistas y fisioterapeutas. Ellos deben respetar el ritmo del bebé. Supongamos que cuando llegue una de estas personas a trabajar o a evaluar al bebé, este se halla dormido. Pues tendrá que esperar o volver a la hora que sea el bebé el que está dispuesto para esa estimulación que recibirá. También es importante dar seguridad a los padres, en ese sentido, quienes mejor estimularán a su bebé son ellos, y el entrenamiento debe ir dirigido a ellos. Al hablar con los padres, debemos enfocar nuestras palabras en las capacidades que puede tener su bebé no en las deficiencias. Cuando así lo hacemos estamos condenando a ese bebé que puede recuperarse justamente con el amor y las ganas que pongan sus padres, ganas que se pueden ir si de entrada nosotros le presentamos como un bebé con secuelas. Finalmente, nuestros bebés internados necesitarán de un seguimiento a largo plazo. Para ello, es necesario que las distintas instituciones se vayan organizando para dar respuesta a los bebés que día a día sobreviven en nuestros hospitales y que necesitan el apoyo de un equipo mucho tiempo después del alta. RESUMEN DEL MODULO 4

- El ambiente intrauterino es el ambiente que estaba programado para un sistema nervioso en formación y es absolutamente diferente al ambiente de nuestras salas.

- El ambiente hospitalario es un ambiente estresante y agresivo para los bebés internados, debemos mejorar las condiciones ambientales para que las mismas se transformen en estímulos positivos para el sistema nervioso en desarrollo de nuestros bebés.

- El bebé nos habla a través de sus subsistemas, debemos reconocer los signos y síntomas de estrés en los prematuros.

- El estrés tiene consecuencias agudas (desestabilización fisiológica, catabolismo, mayor morbimortalidad) y consecuencias a largo plazo sobre los bebés (trastornos de conducta, dificultades en el aprendizaje, trastornos de la memoria, entre otros).

- La mejor manera de estresar a un bebé es alejándolo de su mamá. - Con la presencia materna (y paterna) permanente en nuestras salas se puede

disminuir el estrés que sufren a diario los bebés.

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- Preguntarse siempre antes de cada intervención si la misma es necesaria y beneficiosa para el bebé.

- Cada bebé tiene momentos que debemos identificar (alerta tranquila) en los que puede ser estimulado en forma positiva. Debemos respetar a los bebés y sus tiempos.

- Debemos apuntar a ofrecer una atención individualizada.

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