【医療従事者向け】腫瘍内科入門

腫瘍内科入門

～腫瘍内科の魅力について～

2013/12/06 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital

[email protected]

1

本日のトピック

• 日本のがん診療の現状

• 腫瘍内科医の役割とは?

• 腫瘍内科医のキャリアプラン

Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 2013/12/06

2

日本人のがんの統計

• 罹患数(2005) 676,075人

• 死亡数(2009) 344,105人

• 5年生存率 54%

• 74才までにがんに罹患する確率 47%

• 74才までにがんで死亡する確率 21%

国立がんセンターがん対策情報センターがんの統計’10より


3

0

100000

200000

300000 1960

1970

1980

1990

2000

年

悪性新生物(がん)

心疾患

脳血管疾患

肝疾患

糖尿病

日本人の死亡数の推移

資料：厚生労働省大臣官房統計情報部「人口動態統計」より


4 4

がん治療の歴史

1970年代

1980年代

1990年代

2000年代

1960年代

手術�

拡大手術+リンパ節切除�

放射線治療� 抗がん剤�

縮小手術�

腹腔鏡手術内視鏡手術

コバルト照射�

リニアック照射�

放射線+同時併用化学療法�

3次元照射重粒子線、陽子線

ガンマナイフ

アルキル化剤�

アンスラサイクリン�

タキサン�

プラチナ製剤�

分子標的薬�


5

5

乳がんの死亡率(人口10万単位)の推移

フランスドイツ

イタリア日本スペイン

英国米国

Age Standardised Rate (World)

0 5

10 15 20 25 30 35

1963

1964

1965

1966

1967

1968

1969

1970

1971

1972

1973

1974

1975

1976

1977

1978

1979

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

年 Wilking et al. Ann Oncol 18(Suppl.3):32, 2007

死亡率の低下は検診の普及とがん薬物療法の進歩と考えられています!!


6 6

抗がん剤ドラッグ・ラグの現状

l  世界の標準治療が日本で使えない

現状

l  主要先進国25ヶ国のうち抗がん剤

市販までの期間が最下位

l  ドラッグ・ラグの原因

l 専門医不足

l 治験体制の不備

10

8

8

5

5

5

2

2

2

1

1. 6 2 8 世界

3.4 14 日本

1.3 23 フィンランド

1.2 22 デンマーク

1.2 24 オーストリア

1.1 24 スウェーデン

1.1 25 スイス

1.1 27 フランス

1 .0 18 カナダ

1 .0 23 イギリス

1 .0 25 ドイツ

0.8 25 米国

平均年数承認製品数 ( 1995 - 2005 )

25

10

8

8

5

5

5

2

2

2

1

1. 6 2 8 世界

3.4 14 日本

1.3 23 フィンランド

1.2 22 デンマーク

1.2 24 オーストリア

1.1 24 スウェーデン

1.1 25 スイス

1.1 27 フランス

1 .0 18 カナダ

1 .0 23 イギリス

1 .0 25 ドイツ

0.8 25 米国

平均年数 ( 1995 - 2005 )

.…

.…

.…

. …

Wilking et al. Ann Oncol 18(Suppl.3):32, 2007


7 7

卵巣がんに対するトポテカンの承認状況米国 1996年5月

ベネゼエラ 1996年6月

マルタ 1996年7月

ブラジル 1996年9月

スイス 1996年10月

オーストラリア 1996年11月

ベルギー 1996年11月

デンマーク 1996年11月

フィンランド 1996年11月

フランス 1996年11月

ドイツ 1996年11月

ギリシャ 1996年11月

アイルランド 1996年11月

イタリア 1996年11月

ルクセンブルク 1996年11月

オランダ 1996年11月

ポルトガル 1996年11月

スペイン 1996年11月

スウェーデン 1996年11月

イギリス 1996年11月

香港 1997年１月

チェコ 1997年１月

スロバキア 1997年１月

ペルー 1997年１月

レバノン 1997年２月

マレーシア 1997年２月

オーストラリア 1997年３月

スリランカ 1999年2月

ブルガリア 1999年4月

台湾 1999年4月

トリニダート・トバコ 1999年5月

ウルグアイ 1999年5月

韓国 1999年7月

アルバ 1999年7月

ロシア 1999年7月

エストニア 1999年12月

トルコ 1999年12月

リトアニア 1999年12月

グアテマラ 2000年1月

ホンジュラス 2000年2月

パキスタン 2000年２月

ポーランド 2000年4月

中国 2000年5月

エルサルバトル 2000年6月

ニカラグア 2000年8月

ラトビア 2000年11月

インド 2000年11月

スロベニア 2000年12月

サウジアラビア 2001年10月

ハンガリー 2002年7月

ドミニカ共和国 2002年10月

ベラルーシ 2004年5月

マケドニア 2004年11月

カザフスタン 2005年10月

８１ヶ国

カナダ 1997年４月

アルゼンチン 1997年４月

メキシコ 1997年４月

クウェート 1997年５月

キプロス 1997年６月

ルーマニア 1997年７月

コロンビア 1997年７月

シンガポール 1997年７月

インドネシア 1997年８月

イスラエル 1997年９月

ノルウェー 1997年10月

クロアチア 1997年10月

南アフリカ 1998年１月

タイ 1998年２月

ジャマイカ 1998年４月

アイスランド 1998年５月

フィリピン 1998年６月

チリ 1998年７月

ニュージーランド 1998年７月

エジプト 1998年8月

コスタリカ 1998年9月

ハンガリー　　　　　　　　　　　　 1998年10月　　

パナマ 1998年10月

エクアドル 1998年11月

ケニア 1999年1月

オランダ領アンティル 1999年1月

アラブ首長国連邦 1999年1月

Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital

8

• 画像診断放射線診断医

• 病理診断病理診断医

• 手術外科医　

• 　　　　　　　　　　形成外科医

• 化学療法腫瘍内科医

• ホルモン療法腫瘍内科医

• 分子標的療法腫瘍内科医 •  免疫療法

•  遺伝子療法

•  抗体療法

• 放射線療法放射線治療医

• 緩和治療腫瘍内科医、緩和治療医

がん診療の専門医


9 9

腫瘍内科(メディカルオンコロジー)とは?

• がんを内科的にアプローチする学問

• がん患者のトータルケア(診断・治療)

• がん薬物療法学、緩和治療学


10 10

ステージ1

ステージ2

ステージ3

ステージ4

再発

がんの進展と治療法�

局所治療 (手術・放射線)

局所治療 + 全身治療 (手術・放射線) (抗がん剤)

全身治療 (抗がん剤)


11 11

「がん」の治療法

• 手術 (局所治療)

• 放射線治療 (局所治療)

• 抗がん剤治療 (全身治療)

• 緩和治療 (全身治療)


12 12

緩和治療の誤解

• 緩和治療は終末期医療(死の医療)である。

• 緩和治療は痛みを和らげるだけの治療である。


13 13

緩和ケアという「第4の治療」

手術適応のない肺がん患者 n=151

NEJM 2010；363：8

結果： •  QOL (FACT-L)の向上 (P=0.03) •  うつ症状の軽減 (38% vs. 16%, P=0.01) •  末期状態での積極治療（死亡の4日以内の化学

療法、ホスピスケアなし、3日以内のホスピス入院）

の減少（54％vs.33%, P=0.05) •  生存期間の向上（8.9 vs. 11.6 mos. P=0.02)

Early Palliative Care


化学療法

+　緩和ケアチーム（緩和ケア医、専門看

護師）による月1度以上のサポート

化学療法のみ

14 14

「緩和治療」の概念

時間

手術・放射線治療・抗がん剤治療�診断� 緩和治療

手術・放射線治療・抗がん剤治療

緩和治療

手術・放射線治療・抗がん剤治療緩和治療


15 15

なぜ腫瘍内科医?

• 抗がん剤治療の特殊性 (副作用と治療域が近い)

• がん薬物療法(約100種類)の適応、副作用に精通する必要性

• 全身疾患である「がん」に対する治療


16 16

埼玉医大抗がん剤過剰投与事件

• 2000年10月、同県鴻巣市の高校２年生古館友理さん（当時16歳）が、埼玉県川越市の埼玉医大総合医療センター耳鼻科で顎下部にできた滑膜腫瘍に対し、週1回2ミリグラムと決められている抗がん剤（VAC療法のビンクリスチン）を、7日間連続で投与され死亡した。

• 2005年1月27日、東京高裁の控訴審判決で、研修医1人の責任も認めて計約8400万円の支払いを命じた。　研修医の責任について、判決は「説明書も読まずに先輩医師の指示に従い、過剰投与した」と指摘した。


17 17

腫瘍内科医(メディカルオンコロジスト)の役割

l  臨床

• がん患者の全身治療、全身管理

• 最新のデータに基づいた標準的治療の実践

• 癌治療のコーディネーター

l  研究

• 臨床研究(新しい治療)の計画、実行

• 基礎的研究から臨床への応用

l  教育

• 腫瘍内科医の育成


18 18

我が国の抗がん剤治療の現状

• 非標準的化学療法の実践 • 少ない投与量

• 経口フッ化ピリミジン製剤の多用

• 意味のない補助化学療法

• 自前の化学療法プロトコールの作成

• 不適切な支持療法

• 不適切な入院治療

• 不適切な制吐剤使用

• 不適切なG-CSF製剤の使用

• 不適切な発熱性好中球減少に対する対応


19 19

抗がん剤の種類と副作用

ホルモン療法�•  副作用は少ない •  適応は、乳がん、子宮体がん、前

立腺がんなどに限られる

化学療法� •  いわゆる抗がん剤、殺細胞効果をもつ

•  副作用が強い

分子標的治療�•  がん細胞の浸潤，増殖，転移に関わ

る標的分子に作用

•  小分子化学物質阻害剤、抗体治療、細胞性免疫治療，遺伝子治療，など


20 20

抗がん剤の歴史

1970年代�

1980年代�

1990年代�

2000年代�

1960年代�化学療法�ナイトロジェンマスタード�シクロホスファミド、イホマイド��ビンカアルカロイド�アドリアマイシン、5-FU シスプラチン、カルボプラチン�エトポシド��イリノテカン�パクリタキセル�ドセタキセル�オキザリプラチン�

分子標的治療�ハーセプチン、リツキサングリーベック、イレッサ、アバスチン

ホルモン療法�

タモキシフェンプロゲステロンアロマターゼ阻害剤


21 21

分子標的治療薬

核

癌細胞増殖因子

受容体

増殖シグナル

核分裂核

分子標的治療薬

作用

場所

従来

抗

剤

作用

場所

がん細胞がん細胞


22 22

分子標的薬剤剤の分類

分類

標的分子薬剤　（一般名）

（商品名）適応

EGFR EGFR CD20 C-KIT プロテアソ－ム

EGFR-TKI EGFR VEGF Multi target Multi target m-TOR

トラスツズマブラパチニブ

リツキシマブ　イマチニブ

ボルテゾミブ

エルロチニブ

セツキスマブ

ベバスズマブ

ソラフェニブ

スニチニブ

テムシロリムス

ハーセプチンタイケルブリツキサングリベックベルケイドタルセバアービタックスアバスチンネクサバールスーテントトリセル

乳がん乳がん

リンパ腫

慢性骨髄性白血病, GIST 多発性骨髄腫

肺がん、(膵がん) (大腸がん、頭頸部がん) 大腸がん、(肺がん) 腎がん、(肝がん) 腎がん

腎がん


23 23

理想的ながん診療

患者さん

医者

看護師

薬剤師

ソーシャルワーカー

ボランティア

栄養士

外科医

腫瘍内科医

放射線治療医

精神科医

緩和ケア医心理療法士

がん専門薬剤師

家族

がん専門看護師化学療法認定看護師緩和ケア看護師リエゾン看護師


24 24

2013/12/06

日本のがん診療の実際

患者さん

外科医

看護師

薬剤師

ソーシャルワーカーボランティア

栄養士腫瘍内科医

放射線治療医

精神科医

緩和ケア医心理療法士

がん専門薬剤師

家族がん専門看護師化学療法認定看護師緩和ケア看護師リエゾン看護師


25 25

がん診療は映画制作と似ている •  主演 •  助演 •  監督（演出）

•  助監督

•  脚本

•  音楽

•  技術

•  撮影

•  照明

•  音声 •  美術

•  装置

•  小道具

•  衣装

•  メイク

2013/12/06

患者家族、友人医者（外科医、腫瘍内科医、放射線治療医、緩和ケア医）

看護師（がん専門、化学療法認定、緩和ケア専門、疼痛認定、リエゾン）

なし栄養士薬剤師心理療法士ソーシャルワーカー ME 医事課庶務課資材課事務部ボランティア


26 26

がん診療～国際比較～

がんセンター 1937 国立癌研究所 1962 国立がんセンター

がん対策法 1971 国家がん法 2006 がん対策基本法

学会 1964 ASCO 2002 臨床腫瘍学会

がん研究費 3,200億円 61億円

腫瘍内科医(2011) 11,840人 590人

放射線治療医(2005) 4,000人 776人

がんセンター 61 30

がん拠点病院 1,425 280


27 27

日米がんセンターの医師数(2006年)

　 � MDACC (米国MDアンダーソンがんセンター)

MSKCC (米国メモリアルスローンケタリングがんセンター)

NCC (国立がんセンター中央病院) SCC

(四国がんセンター) ベッド数 � 512 437 600 360

部位� 内科� 外科� 放射線治療� 内科� 外科� 放射線治

療� 内科� 外科� 放射線治療� 内科� 外科� 放射線

治療�胸部腫瘍� 19 6 7 8 6 　 � 6 4 　 � 4 3 　 �婦人科腫瘍� 3 12 2 9 13 　 � (1)* 5 　 � 0 4 　 �血液腫瘍� 53 -　 � 2 29 -　　 � 9 -　　　 � 2 -　　　 �脳腫瘍� 10 12 4 12 5 　 � 0 4 　 � 0 0 　 �乳がん� 22 8 4 20 12 　 � 5* 3 　 � 0 3 　 �消化器がん� 13 11 5 17 16 　 � 9 16 　 � 8 5 　 �泌尿器がん� 11 11 3 16 15 　 � (1)* 4 　 � 0 2 　 �頭頸部がん� 8 13 8 3 6 　 � 0 5 　 � 0 2 　 �皮膚がん� 5 9 2 16 7 　 � 0 2 　 � 0 0 　 �肉腫� 5 5 　 � 6 4 　 � 0 4 　 � 0 0 　 �

合計�149 87 37 136 84 38 28 47 6 14 19 2

(55%) (32%) (14%) (53%) (33%) (15%) (36%) (57%) (7%) (40%) (54%) (6%) 273名� 258名� 81名� 35名�

*は兼任


28 28

0

200

400

600

800

47 126 205 306

451

586

716

がん薬物療法（腫瘍内科）専門医数


29 29

日本臨床腫瘍学会の会員数と専門医の分布

2012年1月24日　現在　会員数 8224名　専門医数 716名

1 0 7

69

46 北海道

青森

岩手

宮城

秋田

山形

福島

茨城

千葉

東京

神奈川

大阪兵庫

和歌山

岡山広島

徳島

愛媛高知

福岡佐賀

長崎

宮崎沖縄

6

3 8

35

4

17

29

5

静岡

2

5 10

29

36

埼玉 12

14

3 山梨

群馬

岐阜

7

3 4

9

41

愛知

石川

福井

滋賀

22 25

6

奈良 4

7

鳥取

6

6

6

7

7 6

6

熊本

6

大分

山口

3 6

鹿児島

6

2

20

12

富山栃木

新潟

長野

10

0

三重

京都

22

島根

香川

11


30 30

腫瘍内科医のプロになるためには

• 抗がん剤を最期まで出し続けるのが、腫

瘍内科医の仕事ではありません。抗がん

剤をしなくても希望を与えるのが仕事です。

By Dr. 上野


31 31

科学的データ医療者の専門性

患者の希望・価値観

確立したエビデンスと選択肢

治癒を目指す点で比較的均一

パターン化しやすい

EBMの３要素～早期がんの場合～

再発を減らし治癒を目指す


32

科学的データ

医療者の専門性


EBMの３要素～進行・再発がんの場合～

限定されている

適切なコミュニケーション全身状態・予後の評価

個人個人異なる。時間・環境・

情報などにより変化

がんとより良い共存を目指す

Narrative-based Medicineの要素


33

最善の医療を受けるには？


医療者の専門性科学的データ（エビデンス）

EBM：Evidence-based Medicine:

エビデンス・ベースド・メディシン（根拠に基づく医療）の3要素�

手術診察法

コミュニケーション能力チーム医療

科学文献のデータ学会発表

個人の尊重価値観・生活の質

最善の医療

Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM (2nd ed.) by Sackett DL; Churchill Livingstone. 2000. 34

「プロ」の腫瘍内科医になるには？

エビデンスをしっかり理解・実践できる人

自分の限界を知り、チーム医療ができる人

思いやりをもった医療ができる人

" Research Evidence

" Clinical Expertise

" Patient Value


35 35

がん診療は映画制作と似ている •  主演 •  助演 •  監督（演出）

•  助監督

•  脚本

•  音楽

•  技術

•  撮影

•  照明

•  音声 •  美術

•  装置

•  小道具

•  衣装

•  メイク

2013/12/06

患者家族、友人医者（外科医、腫瘍内科医、放射線治療医、緩和ケア医）

看護師（がん専門、化学療法認定、緩和ケア専門、疼痛認定、リエゾン）

なし栄養士薬剤師心理療法士ソーシャルワーカー ME 医事課庶務課資材課事務部ボランティア


36 36

早期がんの治療

•  主演 •  助演 •  監督（演出）

•  助監督

•  脚本

•  音楽

•  技術

•  撮影

•  照明

2013/12/06

患者家族、友人外科医、放射線治療医

腫瘍内科医、看護師

なし栄養士薬剤師心理療法士ソーシャルワーカー

•  内容アクション系、ハードボイルド系派手なアクションで患者を治す。外科医は主役にもなったりする。最近はロボット手術なども出現。最新の放射線治療もあり。抗がん剤の進歩により、腫瘍内科医も助監督に昇任


37

進行・再発がんの治療

•  主演 •  助演 •  監督（演出）

•  助監督

•  脚本

•  音楽

•  技術

•  撮影

•  照明

2013/12/06

患者家族、友人腫瘍内科医・緩和ケア医看護師

なし栄養士薬剤師心理療法士ソーシャルワーカー

•  内容名作系、感動系涙なくしては見られない感動巨編。主人公はたいていは亡くなってしまうが、人々に多くの感動を与えてくれる。心に残る作品が多い。チーム力が成功の鍵を握る


38

進行・再発がんの治療

•  主演 •  助演 •  監督（演出）

•  助監督

•  脚本

•  音楽

•  技術

•  撮影

•  照明

2013/12/06

患者家族、友人なしなしなしなしなしなしなし

•  内容感動も何もないホラー映画。患者・家族が孤立。医療者が誰も助けてくれない。


39 39

内科のサブスペシャリティーとしての腫瘍内科

一般内科医（内科認定医、内科専門医）一般内科の知識、技量

独創的成果が見えやすい

普遍的成果が見えにくい

臓器専門腫瘍内科医臓器別の腫瘍内科医、臨床研究者、基礎研究

者がん専門病院の医師

臨床腫瘍内科医あらゆるがん種に対する化学療法のエキスパート、コンサル

テーション、治療コーディネーター、緩和治療

がん拠点病院医師

一般病院医師


40 40


192ページ/2800ページ 10ページ/2156ページ 41 41

オンコロジストのキャリアプラン •  臨床医（臨床研究者）

•  がん専門病院 •  大学病院 •  一般病院 •  開業医

•  基礎・トランスレーショナル研究者 •  公的研究機関（国立がん研究センター、各医科大学など） •  民間研究機関（がん研、先端医療センター、製薬企業など）

•  企業医師 •  抗がん剤開発

•  国家機関 •  厚生労働省、PMDA(医薬品医療機器総合機構）、国立がん研究センター情報センタ

ー •  メディア・アドボカシー

•  対がん協会、患者支援機構など


42 42

【医療従事者向け】腫瘍内科入門

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