【医療従事者向け】臨床症状と検査

臨床症状と検査日本医科大学武蔵小杉病院腫瘍内科勝俣範之

2014/05/20 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital

がんの種類

中枢神経腫瘍

頭頸部がん

乳がん

内分泌腫瘍

肺がん

消化器がん

泌尿器がん

婦人科がん

Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital

肉腫

皮膚がん

原発不明がん

リンパ腫

白血病、骨髄異形成症候群

エイズ関連腫瘍

がんの症状

• 表在性のがん

•  腫瘤・出血・潰瘍など（皮膚、乳房、甲状腺、リンパ腫など）

• 深在性のがん

•  臓器圧迫症状（痛み、違和感など）

•  無症状のことも多い


がんの症状

• 早期（ステージ0~II)のがん

•  無症状のことが多い。

•  検診などで見つかる

• 進行期（ステージIII，IV,　転移性）のがん

•  臓器圧迫症状（痛み、違和感、各種臓器障害の症状）


→がんの症状として、特異的・特徴的なものは少ない。持続する・改善しない症状の際に、鑑別診断の一つとなる。

がんの診断

• 血液検査

•  腫瘍マーカー

• 画像診断

•  超音波検査

•  CTスキャン、MRI

•  PET検査


• 内視鏡検査

•  気管支鏡

•  消化管内視鏡

• 病理検査

•  細胞診

•  生検

腫瘍マーカー

• 癌の進行とともに増加する生体因子のことで、主に血液中に遊離してくる因子を抗体を使用して検出する臨床検査

• 生検検体や摘出された腫瘍の病理組織標本を免疫染色し、腫瘍の確定病理診断や組織型の鑑別に用いられる。

• 治療の効果をモニターするのにも使われる



癌関連抗原（その他）

SCC抗原（扁平平上皮癌関連抗原）各種扁平上皮癌（食道癌子宮頚癌皮膚癌肺癌頭頚部癌など

TPA（組織ポリペプチド抗原）各種固形癌白血病悪性リンパ腫など

IAP（免疫抑制酸性蛋白）各種癌

ICTP（I型コラーゲンC-テロペプチド）肺癌前立腺癌乳癌などの骨転移

CTx（I型コラーゲン架橋C-テロペプチド）肺癌前立腺癌乳癌などの骨転移

尿中BTA（膀胱腫瘍抗原）（再発）膀胱癌

尿中NMP22（核マトリックスプロテイン22）尿路上皮癌

組織産生抗原

PIVKA-II 肝細胞癌

PSA（前立腺特異抗原）前立腺癌

SP1（妊娠特異蛋白）絨毛性疾患など

γ-Sm（γ-セミノプロテイン）前立腺癌

フェリチン各種癌各種血液疾患

ホルモン

hCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）絨毛性疾患卵巣癌精巣腫瘍など

ProGRP（ガストリン放出ペプチド前駆体）肺小細胞癌など

カテコールアミン褐色細胞腫

HVA（ホモバニリン酸）神経芽細胞腫褐色細胞腫悪性黒色腫など

VMA（バニリルマンデル酸）褐色細胞腫神経芽細胞腫

カルシトニン (CT) 甲状腺髄様癌

酵素・アイソザイム

ALP（アルカリフォスファターゼ）肝障害など

GAT（癌関連ガラクトース転移酵素）卵巣癌など

LDH 各種癌

NSE（神経特異エノラーゼ）肺小細胞癌甲状腺髄様癌褐色細胞腫神経芽細胞腫など

PAP（前立腺酸性フォスファターゼ）前立腺癌

ペプシノゲン (PG) I/II比萎縮性胃炎（分化型胃癌ハイリスク群）

主な陽性疾患

癌胎児性蛋白

AFP（α-フェトプロテイン）肝細胞癌卵黄嚢腫瘍など

AFP-L3%（AFPレクチン分画）肝細胞癌

BFP（塩基性フェトプロテイン）各種癌

尿中BFP 膀胱癌

CEA（癌胎児性抗原）大腸癌胃癌膵癌胆道癌肺癌子宮癌卵巣癌乳癌など

乳汁中CEA 乳癌

癌関連抗原（糖鎖性） BCA225 乳癌など

CA 15-3 乳癌など

CA 19-9 膵癌胆道癌胃癌大腸癌肺癌卵巣癌子宮体癌など

CA 50 膵癌胆道癌胃癌大腸癌肺癌卵巣癌子宮体癌など

CA 54/61 (CA546) 卵巣癌など

CA 72-4 卵巣癌胃癌大腸癌膵癌胆道癌など

CA 125 卵巣癌子宮癌膵癌胆道癌など



CSLEX（シアリルLex抗原）肺癌（特に腺癌）膵癌胆道癌卵巣癌大腸癌など

DUPAN-2（膵癌関連糖蛋白抗原）膵癌胆道癌胃癌大腸癌卵巣癌など

KMO-1 膵癌胆嚢癌胆管癌肝癌など

NCC-ST-439 膵癌胆道癌胃癌大腸癌乳癌肺腺癌など

SLX（シアリルLex-i抗原）肺癌（特に腺癌）膵癌胆道癌卵巣癌大腸癌など

SPan-1 膵癌胆道癌胃癌大腸癌肺癌悪性リンパ腫など

STN（シアリルTn抗原）卵巣癌膵癌胆道癌肺癌胃癌大腸癌など

CYFRA（サイトケラチン19フラグメント）肺癌（特に扁平上皮癌）など

症例

•  57歳女性

•  4年前に右肺がん手術を施行。T1N0M0、Stage I 術後UFT（抗がん剤）を2年内服していた。

• 定期検査にて、血清CEA高値30.2 ng/L (正常値＜5.0 ng/L)を指摘された。

• これからどうする？


CEAとは？

• carcinoembryonic antigen （癌胎児性抗原）

• 消化器系がんに陽性になることが多い

• 乳がん、肺がん、婦人科がんでも陽性になる


血清腫瘍マーカーの診断的意義

• 早期がんでの感度は低い→検診には使えない

• 進行がんでの特異度はやや高い→rule inとしては使えそう

• 治療のモニタリングとして使える腫瘍マーカー

•  AFP、CA125、PSAなど


2014/05/20

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感度(Sn：sensitivity) 疾患のある人のうち陽性：a/(a+c)

特異度(Sp:specificity) 疾患のない人のうち陰性：d/(b+d)

陽性的中率検査陽性のうち疾患あり：a/(a+b)

陰性的中率検査陰性のうち疾患なし：d/(c+d)

有病率患者/総計：(a+c)/(a+b+c+d)

感度、特異度の計算方法

検査（+）検査（-）計

疾患（+） a c a+c

疾患（-） b d b+d

計 a+b c+d a+b+c+d


感度、特異度を理解する


CEA陽性 CEA陰性合計

癌あり 40 60 100

癌なし 180 720 900

合計 220 780 1000

感度： 40/100＝0.4（40％）特異度： 720/900＝0.80（80％）

偽陽性

偽陰性

感度（Sn)が高い＝偽陰性が少ない＝検査が陰性（Negative)のときに癌がrule Outできる(SnNOut）

感度、特異度を理解する


偽陽性

偽陰性

特異度（Sp)が高い＝偽陽性が少ない＝検査が陽性（Positive)のときに癌がrule Inできる(SpPIn）

CEA陽性 CEA陰性合計

癌あり 40 60 100

癌なし 180 720 900

合計 220 780 1000

感度： 40/100＝0.4（40％）特異度： 720/900＝0.80（80％）

血清腫瘍マーカーの診断的意義


感度特異度

AFP 20～50％ 90％以上（肝臓癌、胚細胞性腫瘍）

CA125 80%（卵巣癌） 90％以上（卵巣癌）

CA19-9 40～90％（消化管癌など） 80～90％

CA15-3 40～60％（乳癌、胃癌、肺癌、卵巣癌など）

80～90％

CEA 40～80％（消化管癌、乳癌、胃癌、など）

80～90％

NSE 40～50％（肺小細胞癌、神経内分泌腫瘍）

90％

PSA 30～90％（前立腺癌） 90％以上

SCC 40～80％（扁平上皮癌） 80～90％

→感度が低いマーカーは癌を疑った際のスクリーニングには使えない

がんの画像診断

• CT • MRI • PET-CT


→どんな時にどう使うか？

がんの画像診断

• CTスキャン：感度は高いが、特異度は低い

→癌を疑った際の、スクリーニングに使う

• MRI：膵臓がん、肝臓がん、子宮頸がん、乳がんなどに有効

• PET-CT：感度は低いが、特異度が高い（約95％）

→癌を疑った際のスクリーニングには使わない

→癌を疑った際の、確定診断の補助に使う


症例に対するアプローチ1

• 肺がんの手術既往歴ありで、事前確率が20-30％程度あり、

• 加えて、腫瘍マーカー高値より、事前確率が高そう（60-80％）

• 感度が高い画像検査でスクリーニングを



• 全身CT（頚部～骨盤）：明らかな転移なし

• 消化管検査（上部・下部内視鏡）：明らかな転移・腫瘍なし

• 婦人科検査（内診・細胞診）：悪性所見なし


→これらの感度が高い検査でもNegativeであれば、ほぼ癌の診断は除外できそう（SnNOut）

事後確率が10％くらいになった。さらにPET-CT検査をやる意義があるか？


年間約3万人の受診者数！

•  ポジトロン断層法（positron emission tomography） •  癌組織の多くがブドウ糖代謝が活発なことを利用

•  トレーサーとして18F-fluorodeoxy glucose (フルオロデオキシグルコース、FDG)を用い

る。

•  PETとCTを一体化したPET/CT装置を用いた検査の場合放射線被曝はCTよりも多い。

約23–26 mSv（体重70キロの人体の場合）。

PET検査


PET検査


• 陽性尤度比/陰性尤度比

• ある所見（所見がないこと）がその疾患の可能性をどれほど増加(減

少)させるかという見積もり

• 検査の結果が，事前オッズを事後オッズへ何倍に変えるか――この

「何倍」を「尤度比」（LR：likelihood ratio)という

事前オッズ x 尤度比 =事後オッズ

•  LRは有病率に影響されない，検査に固有の数値である

尤度比： Likelihood Ratio


• 陽性尤度比/陰性尤度比 •  LR+　=　感度/（１-特異度）（感度が高く、特異度が高いほど陽性尤度比は上がる）

•  LR-　=（１-感度）/特異度（感度が高く、特異度が高いほど陰性尤度比は下がる）

• 陽性尤度比＞10　有意義な検査法　　 • 陽性尤度比＜5　　さほど有意義　ではない

• 陰性尤度比＜0.1　有意義な検査法　 • 陰性尤度比＞0.5　さほど有意義　ではない

尤度比： Likelihood Ratio


• PET検査のがん発見に対する感度、特異度

• 感度：17.8％

• 特異度：95％

• 陽性尤度比： Likelihood Ratio of a positive test (LR+)

＝感度÷（1-特異度）＝3.56

• 陰性尤度比：Likelihood Ratio of a negative test (LR-)

＝（1-感度）÷特異度＝0.86

PET検査


Ann Nucl Med 22:379-85, 2008

2014/05/20 25

Faganのベイズ・ノモグラム

n  オッズを計算せずに事後確率

を求めることができるツール

n  PETのがん発見率

n  LR+ 3.56，LR- 0.86

n  事前確率10％とすると

n  事後確率は

PET陽性の場合：約28％

PET陰性の場合：約8％



• 全身CT（頚部～骨盤）：明らかな転移なし

• 消化管検査（上部・下部内視鏡）：明らかな転移・腫瘍なし

• 婦人科検査（内診・細胞診）：悪性所見なし


→PET-CT検査をやる意義として、PET陰性時の、事前確率は10％から8％になるのみ。あまり、PETをやる意義はなさそう。

各検査の感度、特異度、尤度比


感度特異度 LR+ LR- CT（肺癌） 17％ 99％ 1.2 0.06

CT（乳癌） 85％ 91％ 6.1 0.11 CT（膵臓癌） 85％ 90％ 8.5 0.17

CT（卵巣癌） 90％ 40-80％ 1.5-4.5 0.125-0.25

上部内視鏡（胃癌） 90％ 95％ 18 0.11

下部内視鏡（大腸癌） 94％ 99％ 94 0.06

MMG（乳癌） 80％ 90％ 8.0 0.22

ERCP（膵臓癌） 95％ 97％ 32 0.05

PET 17.8％ 95％ 3.56 0.86

生検 90-97％ 98-99％ 45-97 0.03-0.1

→CTは、感度は高いが特異度は高くない。PETは感度が低いが特異度は高い。

• がんの特異的症状は少ないが、がんの鑑別診断は重要

• がんをrule outするのには、感度が高い検査が必要

• がんの確定診断をするのには、特異度が高い検査が必要

• 尤度比とは何かを覚える

まとめ


【医療従事者向け】臨床症状と検査

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