重特大疾病保障机制建设重特大疾病保障机制建设

江西省社会保险管理中心江西省社会保险管理中心董曙辉 2013年 12 月

1

省本级经办

　 基本医疗保险 大病保险 工伤保险 生育保险

全省业务指导

业业业业业业业业业业业业

业业业业业业业业业

省本级经办

1 、零星报销医疗费用的审核 　 1 、零星报销工伤医疗（康复）费

用审核1 、零星报销生育医疗费用的

审核

2 、转诊转院的审核 　 2 、转诊转院的审核 2 、转诊转院的审核

3 、异地安置人员的审核 　 3 、异地安置人员的审核 　

4 、外伤排外的审核 　 4 、第三人排外的审核

5 、 15日再住院的审核 1 、招投标管理 5 、伤残待遇的审核 3 、生育津贴的审核

6 、门诊特殊慢性病的审核 2 、合作协议管理 6 、死亡待遇的审核

7 、门诊特殊慢性病的年检 3 、费用结算 7 、供养亲属抚恤金待遇的审核

8 、定点机构协议管理 　 8 、定点机构协议管理 4 、定点机构协议管理

9 、定点机构目录比对 　 9 、定点机构目录比对 5 、定点机构目录比对

10、定点机构费用结算（支付方式） 10、定点机构费用结算（支付方式）

6 、定点机构费用结算（支付方式）

11、定点机构分级管理（年终考核） 11、定点机构年终考核 7 、定点机构年终考核

12、定点机构日常监管（实时监控） 12、定点机构日常监管（实时监控）

8 、定点机构日常监管（实时监控）

13、定岗医师管理 4 、二次补偿 13、劳动能力鉴定费的审核

14、封闭运行单位缴费年限的认定 5 、谈判机制 14、辅助器具配置（更换）的审

核

15、健康体检 15、工伤保险待遇的调整

16、支付计划的制定 　 16、支付计划的制定 9 、支付计划的制定

17、委托经办的管理 　 17、委托经办的管理 10、委托经办的管理

　 基本医疗保险 大病保险 工伤保险 生育保险

　 基本医疗保险 大病保险 工伤保险 生育保险

全省业务指导

1 、扩面征缴任务的下达 　 1 、扩面征缴任务的下达 1 、扩面征缴任务的下达

2 、医疗保险经办绩效管理 　 2 、工伤保险经办绩效管理 2 、生育保险经办绩效管理

3 、运行分析 　 3 、运行分析 3 、运行分析

4 、经办规程的制定和指导 　 4 、经办规程的制定和指导 4 、经办规程的制定和指导

5 、医疗保险关系转移 5 、工伤保险费率浮动

6 、定点机构标牌管理

7 、定点机构协议范本 　 6 、定点机构协议范本 5 、定点机构协议范本

8 、定点机构数据库建设 　 7 、定点机构数据库建设 6 、定点机构数据库建设

9 、定点机构分级管理（年终考核） 　 8 、年终考核 7 、年终考核

10、医疗保险三个目录数据库建设 　 9 、工伤保险三个目录数据库建设 8 、生育保险三个目录数据

库建设

11、疾病诊断数据库管理 10、工伤保险康复目录数据库建设

12、定岗医师数据库建设与管理

11、工伤保险辅助器具目录数据库建设

13、医疗保险付费方式改革 　 12、工伤保险付费方式改革 9 、生育保险付费方式改革

14、即时结算 　 13、即时结算 10、即时结算

15、医疗保险统筹层次管理 　 14、工伤保险统筹层次（省级调剂金管理）

11、生育保险统筹层次管理

16、医疗保险基金预警 1 、大病保险合同范本管理 15、老工伤纳入统筹管理

17、异地就医管结算与管理 2 、异地就医结算与管理 16、补充工伤保险

18、军转干部医保费用审核 3 、谈判机制 17、工伤预防

19、业务报表等其他工作 　 18、业务报表等其他工作 12、业务报表等其他工作

省本级职工医疗、省内异地就医、工伤、生育保险业务情况表医疗保险 工伤保险 生育保险 合计

1 、参保人数 5 万人 1 、参保人数 15 万人 1 、参保人数 4 万人 24 万人

　 　 # 医疗费用委托经办人数 8 万人 　 　 　

2 、年基金收入 4.1 亿元 2 、年基金收入 3.8 亿元 2 、年基金收入 0.13 亿元 8 亿元

# 征缴收入 1.8 亿元 # 征缴收入 0.6 亿元 # 征缴收入 0.13 亿元 2.5 亿元

3 、基金支出 0.8 亿元 3 、基金支出 2.2 亿元 3 、基金支出 0.1 亿元 3.1 亿元

4 、门诊（购药）人次 4.2 万人次 4 、门诊（购药）人次 15000 人

次4 、生育待遇人次 350 人 　

5 、门诊特殊慢性病人次 1.6 万人次 5 、住院人次 8000 人

次 　 　 　

6 、住院人次 4500 人次 6 、领取伤残津贴人数 3476 人 　 　 　

# 零星报销人次 1200 人次 7 、领取护理费人数 569 人 　 　 　

7 、省内异地就医结算人次 8000 人次 8 、领取供养亲属抚恤金人数 3842 人 　 　 　

# 住院人次 4500 人次 9 、领取丧葬费人数 76 人 　 　 　

8 、省内异地就医结算费用 7000 万元 10 、领取工亡补助金人数 32 人 　 　 　

# 住院结算费用 4500 万元 11 、领取伤残补助金人数 1178 人 　 　 　

12 、辅助器具配置人数 140 人 　 　 　

　 　 13 、劳动能力鉴定费用报销 1500 人 　 　 　

提 要

完善重特大疾病保障机制

重特大疾病保障的基本要素2

3

4

1 重特大疾病与重特大疾病保障

5

加强重特大疾病保障的经办管理

555

54

1

2

3

业业业业业业业业业业业业业业业

重特大疾病保障存在主要问题

重特大疾病与重特大疾病保障

建立重特大疾病保障机制背景

（一）建立重特大疾病保障机制的背景

1 、 国发〔 2012〕 11号文件。 充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用 ，切实解决重特大疾病患者的“因病致贫、因病返贫”的问题。

2、 2012 年 7月 19日，李克强在全国医改革领导小组第 11次全体会议强调：大病保障是衡量一个国家医疗保障水平的重要标准。要下决心抓紧把大病医保纳入全民医保范围。

3 、国家发改委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会 [2012]2605 号）。

4 、十八大报告和国办发〔 2013〕 80 号文件。积极推进重特大疾病保障和救助机制建设。 5 、十八届三中全会的决定。加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度建设。

6 、国务院总理李克强 11 月 13 日主持召开国务院常务会议，部署深入贯彻的十八届三中全会精神，城乡居民大病保险全覆盖。

为了给患上白血病的 2 岁儿子李瑞治病，河北张家口农民李贵树夫妇已花光了四处借来的 6 万多元。 2009 年 3月 16 日，因再无力筹到治疗费用，正准备抱着孩子回家时，李贵树一家在天津火车站遇到了体恤民情的温总理。在温总理的关怀下，当日，小李瑞便住进了北京儿童医院，开始接受治疗。曾为孩子患病而急得一夜白头的李贵树昨日向本报记者形容他心中的感受时说，他觉得自己一下子从冰窖里走到了火炉边……

河北锯腿农民曾买好丧服等死 村民感叹为何报道了才来关心 .2012 年正月，当北京某医院宣判河北保定东臧村村民郑艳良“死刑”后，回家前，他的妻子买好了丧服，准备随时给丈夫办理后事，郑艳良也等着他人生终点的到来。当年 4月 14 日上午，不堪忍受长期病痛折磨，郑艳良嘴里咬着缠上毛巾的痒痒挠锯掉了自己的右腿。在郑艳良锯腿的第 547天，他原本冷清的家突然变得喧嚣，全国各地媒体纷纷赶来，车辆停满了他家门口的小道，“自锯事件”抛上台面。

东莞韩群凤有两名 13 岁的脑瘫儿子。在 2010年 11月 20 日的深夜，韩群凤给两个孩子吃下安眠药，然后一个接一个地把他们放入浴缸……孩子死后，她自己服下农药自杀，但被救活。 13 年来，为了给两个儿子治病，这位母亲耗费了近百万元，奔走于各地求医，甚至失去了自己的工作。一个母亲之所以失去理智，以这样的方式夺走自己儿子的生命，足以见证其绝望之深。

界定依据 划分标准 推荐部门

运用险种 缺陷 发展

方向

自然属性（疾病本身）

病种 卫计委 新型农村合作医疗

由于疾病的多样性和疾病谱的不断变化，大病保险的病种确定难以穷尽，从而会导致一些费用比较高的疾病患者得不到应有的大病保险待

遇，有失公平。

( 补充 )

经济属性（医疗费用）

灾难性医疗支出（个人大病自负能力）

人社部 WHO

城镇职工和居民医疗保险

由于药品和诊疗项目的多样性和可选择性，容易诱发过度医疗，导致

大病保险资源的浪费

2605号文（主体）

（二）重特大疾病与重特大疾病保障1 、重特大疾病

重特大疾病保障是为抵御重特大疾病所导致的医疗费用支付风险而建立的医疗保障制度体系，主要包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等。

（二）重特大疾病与重特大疾病保障2 、重特大疾病保障

建立重特大疾病保障机制：

1 、是构建维护社会稳定托底机制的重要安排。

2 、是健全全民医保体系、深化医改的重要内容。

3 、是促进政府职能转变、创新管理服务方式的重要探索。

（二）重特大疾病与重特大疾病保障3 、建立重特大疾病保障意义

（ 15 ）全面正确履行政府职能。 推广政府购买服务，凡属事务性管理服务，原则上都要引入竞争机制，通过合同、委托等方式向社会购买。推广政府购买服务，凡属事务性管理服务，原则上都要引入竞争机制，通过合同、委托等方式向社会购买。

（ 15 ）全面正确履行政府职能。 推广政府购买服务，凡属事务性管理服务，原则上都要引入竞争机制，通过合同、委托等方式向社会购买。推广政府购买服务，凡属事务性管理服务，原则上都要引入竞争机制，通过合同、委托等方式向社会购买。

十八届三中全会 十八届三中全会

20122012 年江西省新型农村合作医疗重特大疾病目录年江西省新型农村合作医疗重特大疾病目录

11 、尿毒症、儿童先心病、白血病、“光明、尿毒症、儿童先心病、白血病、“光明 ·· 微笑”工程免微笑”工程免费救治。费救治。

22 、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、ⅠⅠ型糖尿病、甲亢型糖尿病、甲亢等等 1515 类疾病纳入重大疾病保障范围，参合患者在省、市级类疾病纳入重大疾病保障范围，参合患者在省、市级三级定点医疗机构住院补偿比例提高到三级定点医疗机构住院补偿比例提高到 70%70%，二级定点医疗，二级定点医疗机构住院补偿比例提高到机构住院补偿比例提高到 75%75%。。

重特大疾病案例： —— 慢性髓性细胞白血病 (Chronic myeloid leukemia)

11 、白血病是造血组织即骨髓的恶性肿瘤。依据细胞类型和疾病进、白血病是造血组织即骨髓的恶性肿瘤。依据细胞类型和疾病进展速度，分为急性白血病和慢性白血病，后者又分为慢性髓细胞白血病展速度，分为急性白血病和慢性白血病，后者又分为慢性髓细胞白血病（（ CMLCML ）和慢性淋巴细胞白血病。）和慢性淋巴细胞白血病。 22 、、 慢性髓性细胞白血病 慢性髓性细胞白血病 (CML) (CML) 是源于多功能造血干细胞的骨髓增是源于多功能造血干细胞的骨髓增殖性疾病。大量髓细胞在骨髓及外周血中过度生长。殖性疾病。大量髓细胞在骨髓及外周血中过度生长。 CMLCML 的标志是出现的标志是出现费城染色体。费城染色体。

33 、、 CMLCML 在中国的发病率为 0.36/10 万。男女比例。男女比例 1.781.78 ：： 11 ，， 发病的中位数年龄为 发病的中位数年龄为 40.240.2 岁，多数岁，多数 CMLCML患者发病旪处于疾病早期。患者发病旪处于疾病早期。

慢性髓性细胞白血病治疗费用

21

品名 剂型 日用量 日费用 月费用 年费用

慢性期伊马替尼

胶囊 400mg qd 850 25500 306000

片剂 400mg qd 1040 31200 374400

尼洛替尼 片剂 400mg bid 1289.28 38678.4 464140.8

达沙替尼 片剂 100mg qd 1055 31650 379800

加速期

伊马替尼胶囊 600mg qd 1275 38250 459000

片剂 600mg qd 1560 46800 561600

尼洛替尼 片剂 400mg bid 1289.28 38678.4 464140.8

达沙替尼 片剂 70mg bid 1578.26 47347.8 568173.6

患者援助项目在中国

隶属中华人民共和国民政部，全国性非营利公益社会团体。开展救灾、扶贫、安老、助孤、支教、助孥、扶残、助医等八大斱面几十个慈善项目，逐步形成了遍布全国、规模巨大的慈善援助体系

隶属中华人民共和国卫生部，募集资金，开展公益活动，促进中国癌症防治事业的发展，具体包括：募集资金、防治研究、孥术交流、与项资助、教育培训、国际合作、普及推广。学术丏业性强

胃肠间质瘤

企业 品牌 疾病

辉瑞 索坦 晚期肾癌

罗氏 赫赛汀 乳腺癌

施贵宝 施达赛 CML

企业 品牌 疾病

罗氏 特罗凯 晚期肺癌患者

阿斯利康 易瑞沙 晚期非小细胞肺癌

诺华 格列卫 CML/ 其它

诺华 达希纳 CML

拜耳 多吉美 肾癌、肝癌

拜耳 拜科奇 血友病

健赞 思而赞 戈谢病

中国癌症基金会中华慈善总会

1 、病前低保患者 ( 一期计划）：经指定医疗中心医学评估为符合格列卫适应一期计划）：经指定医疗中心医学评估为符合格列卫适应症；并经审核为患病前即为低保户患者，方可申请援助，在以后每年的抽查中如发现症；并经审核为患病前即为低保户患者，方可申请援助，在以后每年的抽查中如发现经济状况不符者，将取消援助。经济状况不符者，将取消援助。 2 、低收入患者：对自愿申请加入项目的患者提供援助，符合援助条件的患：对自愿申请加入项目的患者提供援助，符合援助条件的患者个人承担者个人承担 33 个月的格列卫个月的格列卫 // 达希纳治疗费用，项目免费援助患者达希纳治疗费用，项目免费援助患者 9/129/12 个月的格列卫个月的格列卫// 达希纳药品。达希纳药品。

3 、无缝链接：对于格列卫治疗耐药或不能耐受的费城染色体阳性的慢粒患者，：对于格列卫治疗耐药或不能耐受的费城染色体阳性的慢粒患者，将自动转入达希纳患者援助计划：将自动转入达希纳患者援助计划：

已购已购 11 个月格列卫，剩余个月格列卫，剩余 22 个月，购买个月，购买 22盒达希纳。盒达希纳。 已购已购 22 个月格列卫，剩余个月格列卫，剩余 11 个月，购买个月，购买 11盒达希纳。盒达希纳。 已购已购 33 个月格列卫，无需再购买达希纳。个月格列卫，无需再购买达希纳。 33 个月购药期满后，援助个月购药期满后，援助 99盒达希纳。盒达希纳。 第二个周期开始，进入达希纳第二个周期开始，进入达希纳 3+123+12共助计划。共助计划。

格列卫援助项目

1 、病前低保患者（一期计划全免）：实行全免费救助，目前江实行全免费救助，目前江

西省收益群众有西省收益群众有 2020 几人；几人；

2 、早期参加临床试验患者：实行买实行买 66 个月送终身，目前江西省有个月送终身，目前江西省有 66

人接受援助；其他患者实行人接受援助；其他患者实行 3+93+9 进行援助。进行援助。

3 、符合条件的慢性粒细胞白血病新农合患者：实行新农合报销实行新农合报销 70%70% 、、

符合条件的民政部门报销符合条件的民政部门报销 20%20% 、剩余部分患者承担；、剩余部分患者承担；

4 、家庭收入优越的患者：实行全额购买，全年费用实行全额购买，全年费用 3030 至至 4040 万元；万元；

江西省格列卫援助方式

慢性髓性细胞白血病保障和救助

　 品名 剂型 日用量 日费用 月费用

个人年医疗费用支出　

年费用 赠药后年费用

新合报销后

民政救助后

慢性期

伊马替尼胶囊 400mgqd 850

25500

306000

76500 22950 7650

片剂 400mgqd 10403120

037440

093600 28080 9360

尼洛替尼 片剂 400mgbid

1289.3

38678

464141

11603534810.5

611603.52

达沙替尼 片剂 100mgqd 10553165

037980

094950 28485 9495

加速期

伊马替尼胶囊 600mgqd 1275

38250

459000

114750 34425 11475

片剂 600mgqd 15604680

056160

0140400 42120 14040

尼洛替尼 片剂 400mgbid

1289.3

38678

464141

11603534810.5

611603.52

达沙替尼 片剂 70mg bid

1578.3

47348

568174

14204342613.0

214204.34

20122012 年江西省城镇职工基本医疗保险参保患者住院医疗费用分布表年江西省城镇职工基本医疗保险参保患者住院医疗费用分布表总参保人数： 5467637 人 单位：人、万元

注：不含门诊特殊慢性病进入大病保险的人数和费用

　住院人数 总医疗费用 政策内医疗费用

政策外个人自费

占比 占比 基本医疗保险支付

政策内个人自付

一、 0-8万元 444822 98.880% 479235 87.407% 371822 74503 32910

二、 8万元以上 5040 1.120% 69046 12.593% 4375916429 8858

（一） 8-13万元 3780 0.840% 43152 7.870% 311599537 2456

（二） 13万元以上 1260 0.280% 25894 4.723% 12600

6892 6402

1、 13-20万元 868 0.193% 15347 2.799% 8680 4497 2169

2、 20万元以上 392 0.087% 10547 1.924% 39202395 4233

合计 449862 100% 548281 100% 415581 90932 41768

11 、因、因保障水平保障水平（报销比例、封顶线）的限制产生的保障（报销比例、封顶线）的限制产生的保障不足不足————在现行的医保政策之下，基本医保统筹基金在承担重特大疾病医疗费用支出方面未能充分发挥应有的作用。。

22 、因治疗重特大疾病所需的要的药品、诊疗项目等不在、因治疗重特大疾病所需的要的药品、诊疗项目等不在保障范围保障范围之内之内————费用越高的病例目录外药品金额比重越高。

33 、因经济困难、无能力支付需要个人、因经济困难、无能力支付需要个人垫付的费用垫付的费用而放而放弃治疗弃治疗————重特大疾病患者人数所占比例很小，但个人自付与自费的负担很重

（三）当年重特大疾病保障存在的主要问题

费用越高的病例目录外药品金额比重越高

%

23数据来源： 2012 年全国医保住院患者抽样数据

不同住院费用段的患者占比（ % ）职工医保 居民医保

1 万元以下 75.3 79.2

1-2 万元 16.1 13.5

2-4 万元 5.4 4.8

4-6 万元 1.7 1.5

6-8 万元 0.7 0.6

8-10 万元 0.3 0.2

10-15 万元 0.3 0.2 （ 10 万元以上）

15 万元以上 0.1 -

24数据来源： 2012 年全国医保住院患者抽样数据

居民医保应保障费用在 10 万元以上的大病医疗支出，职工医保应保障费用在 15 万元以上的大病医疗支出，费用分担情况如下：

数据来源：全国医保住院患者抽样数据

入户调查资料显示个人“自付 +自费”的比例明显高于医保统计数据，提示部分目录外用药没有纳入医保统计，但是自费比例与住院费用的正相关趋势与医保统计一致。因此，大病保险更应该关注目录外费用！

“自付 +自费”的比例（ % ）

资料来源： 2011 年城镇居民医疗保险试点城市评估调查（ 9个城市）

27

主要内容

1 、两个基本制度医疗保险和医疗救助

2 、两条筹资渠道 从基金中划拨和单独筹资

3.两项费用类型

政策内费用和政策外费用

4.两种保障方式

基本医保封顶线个人自付封顶线

业业业业业业业业业业业业业业业业

（一）重特大疾病保障的基本制度——两个基本制度

基本制度 层次 项目 享受人群 实现形式

医疗保险

基本医疗保险基本医疗保险 全民

强制性大病保险 全民

补充医疗保险

公务员医疗补助 公务员 法定性

单位补充医疗保险 本单位职工

自愿性职工互助医疗保险 工会职工

商业医疗保险 各种产品 购买者

医疗救助大病医疗救助 大病医疗救助 困难人群 法定性

慈善医疗救助 慈善医疗救助 特定困难人群 社会性

重特大疾病保障制度体系重特大疾病保障制度体系

注：狭义的重特大疾病保险制度仅指大病保险制度， 大病保险要与医疗救助共同承担医疗负担的托底功能

基本医疗保险的主要功能就是对重特大疾病费用支出提供基本的保障，是重特大疾病保障的核心和基础

•在个人帐户中划拨

•从基金结余中划拨

•从提高的筹资中划拨两个渠道

从基金结余中划拨，前提是有结余，结余不足或者无结余的地区无法适用，只能在一些地区、某个阶段实施。不具有普遍性和可持续性

从基本医保基金划拨 单独筹资

• 开辟新的筹资渠道

大病保险基金实行专项管理，独立核算。

•在统筹基金中划拨

（二）重特大疾病保障的资金来源——两条筹资渠道

（三）重特大疾病保障的费用分类——两项费用类型

　

基本医疗保险

统筹内基金支付 个人自负

个人自付 统筹外个人自费先行自付 统筹内自付

政策（目录）内费用 　

　# 甲类 全额纳入 　 1 、起付线

2 、共付段：进入统筹内基金支付的差额部分

　# 乙类 80-95%纳入 先自付 5-15% 　# 丙类 70-90%纳入 先自付 10-30% 　

政策（目录）外费用 　

　# 自费 谈判纳入　 　 　 除谈判纳入统

筹支付的外，均由个人自费# 限价以上的费用 　 　 　

大病保险 　 政策内个人自付超过城镇居民年可支配收入的部分按不低于 50%报销

政策外合规费用纳入支付

注：政策内的范围和政策外合规费用统称为合规费用。

职工大病风险分担体系职工大病风险分担体系

基本医疗保险封顶线以内 基本医疗保险封顶线以上（或至大病保险封顶线之间）

大病保险封顶线以上（或取消）

政策内 政策外 政策内 政策外 政策内 政策外

一、基本医疗保险 75%

二、大病保险 75% 0-75%

三、个人自负 20% 5% 20% 5% 20-95% 5%

（一）个人自付 20% 20% 20-95%

1 、补充医疗保险 0-10% 0-10% 0-50%

2 、商业医疗保险 0-10% 0-10% 0-95%

2 、大病医疗救助 0-10% 0-95%

（二）个人自费 5% 0-5% 0-5%

1 、商业医疗保险 0-5% 0-5% 0-5%

2 、慈善救助 0-5% 0-5%

（三）个人实际分担 0-20% 0-5% 0-20% 0-5% 0-95% 0-5%

注：假设政策范围内个自付为 20% 、政策范围外个人自费为 5% 。

解决城乡居民医保政策范围外的特定病种的特定医疗费用

解决参保人员基本医保统筹基金封顶线以上部分的政策范围内的医疗费用

解决参保人员医保政策范围内的个人自付超过一定额度以上（城镇居民年可配收入，个人大病自付能力）部分的医疗费用。

（四）重特大疾病保障的保障方式——两种保障方式

注：两种保障方式可单行，也可并行。

11 、、将大病保险纳入基本医疗保险管理

22 、、业建立调结构与保增量并举的可持续资金来源

33 、、实行政策内外大病保险费用分类确定、分类支付

三、完善重特大疾病保障机制

44 、、加快大病保险与基本医疗保险保障并轨

（一）完善重特大疾病保险制度 ——将大病保险纳入基本医疗保险管理

党中央要求，把大病保险纳入全民医保的范围，在党中央要求，把大病保险纳入全民医保的范围，在基本医疗保险实现全覆盖的同时，实现大病保险的全覆盖，基本医疗保险实现全覆盖的同时，实现大病保险的全覆盖，从制度上筑牢、织密社会安全网，切实解决职工的大病风险从制度上筑牢、织密社会安全网，切实解决职工的大病风险问题。问题。 这表明，大病保险的性质已经发生改变，其已经从这表明，大病保险的性质已经发生改变，其已经从自愿参加的补充性医疗保险演变为强制参加的基本医疗保险。自愿参加的补充性医疗保险演变为强制参加的基本医疗保险。因此，大病保险也应由一项单独的制度安排，纳入基本医疗因此，大病保险也应由一项单独的制度安排，纳入基本医疗保险范畴管理，条件成熟后与基本医疗保险合并实施，职工保险范畴管理，条件成熟后与基本医疗保险合并实施，职工参加基本医疗保险的同时必须同步参加大病保险。将大病保参加基本医疗保险的同时必须同步参加大病保险。将大病保险纳入基本医疗保险统一管理，并逐步将两种制度安排合并险纳入基本医疗保险统一管理，并逐步将两种制度安排合并为一种制度。强制性的资源供给。为一种制度。强制性的资源供给。基本医疗保险的功能由单纯基本医疗保险的功能由单纯保基本发展为：发展为：保基本 + 守底线

（二）完善重特大疾病保险筹资机制 ——建立调结构与分增量并举的可持续资金来源

1 、分增量（城镇居民医疗保险主要依靠保增量）：提高筹资标准。提高筹资标准。

2 、调结构（城镇职工医疗保险主要依靠调结构）： 从个人帐户中划拨。我国的浙江、江西等省，借鉴新加坡个从个人帐户中划拨。我国的浙江、江西等省，借鉴新加坡个人帐户制度的做法，允许职工个人从个人账户中拿出一定额人帐户制度的做法，允许职工个人从个人账户中拿出一定额度资金参加大病保险。在基本医疗保险制度的框架内，不另度资金参加大病保险。在基本医疗保险制度的框架内，不另行增加筹资的情况下，通过个人帐户资金使用结构的调整，行增加筹资的情况下，通过个人帐户资金使用结构的调整，为大病保险的筹资和开展找到了一条新的路子，不仅较好地为大病保险的筹资和开展找到了一条新的路子，不仅较好地解决地职工的大病风险问题，而且放大了个人帐户的功能，解决地职工的大病风险问题，而且放大了个人帐户的功能，提高了个人帐户基金使用效率，拓展了基本医疗保险分担大提高了个人帐户基金使用效率，拓展了基本医疗保险分担大病风险的功能和绩效。 病风险的功能和绩效。

（三）完善重特大疾病保险费用支付管理 ——实行政策内外大病保险费用分类确定、分类支付

1 、政策内费用。按经济属性纳入大病保险支付，按经济属性纳入大病保险支付，即按照医疗费用报销。即按照医疗费用报销。 2 、政策外费用。按病种纳入大病保险支付，即按照疾按病种纳入大病保险支付，即按照疾病病种报销。病病种报销。 充分利用中华慈善总会、中国癌症基金会与新农合建立充分利用中华慈善总会、中国癌症基金会与新农合建立的合作机制，将纳入癌症赠药范围和新农合支付的目录外药品纳的合作机制，将纳入癌症赠药范围和新农合支付的目录外药品纳入大病保险支付范围。入大病保险支付范围。 同时建立医保经办机构与药品供应商、医疗服务提供方同时建立医保经办机构与药品供应商、医疗服务提供方的谈判机制，将一些临床必须、不可替代的目录外的药品和诊疗的谈判机制，将一些临床必须、不可替代的目录外的药品和诊疗纳入大病保险支付范围，并通过谈判和团购，降低价格、控制费纳入大病保险支付范围，并通过谈判和团购，降低价格、控制费用、提高医疗服务质量。用、提高医疗服务质量。 20142014 年的发展方向，在全国铺开（实施大病保险全覆盖）。年的发展方向，在全国铺开（实施大病保险全覆盖）。

大病保险突破基本医保目录的方式

方式 地区

1 排除法，除文件例举的自费项目 吉林、青海

2 覆盖临床必需的目录外费用 张家港

3 覆盖在药典范围内的医保目录外药品 太仓

4 覆盖目录外的谈判合同药品 江苏、安徽、青岛、广州

5 覆盖乙类目录的自付部分 马鞍山

江苏省建立创新药谈判机制的实施效果 ——以赫塞汀为例

1 、纳入医保范围。医保把赫赛汀纳入乙类目录报销，门诊和住院的报销医保把赫赛汀纳入乙类目录报销，门诊和住院的报销标准一致，职工医保报销标准一致，职工医保报销 80%80%，居民医保报销，居民医保报销 70%70%。。

2 、适当降价。制药企业承诺在原有市场价的基础上适当降低药品价格，制药企业承诺在原有市场价的基础上适当降低药品价格，降价仅限于江苏省医保支付的药品，并且价格保密。降价仅限于江苏省医保支付的药品，并且价格保密。

3 、销量封顶协议。根据流行病学资料和医保基金承受能力，医保和制药根据流行病学资料和医保基金承受能力，医保和制药企业规定赫赛汀的每年最大使用量，如果实际使用量超过规定的使用量，超企业规定赫赛汀的每年最大使用量，如果实际使用量超过规定的使用量，超过部门由制药企业承担。过部门由制药企业承担。

4 、赠药项目。制药企业把原来通过中华慈善总会开展的赠药项目扩展到制药企业把原来通过中华慈善总会开展的赠药项目扩展到全部医保人群，赠药方案是“全部医保人群，赠药方案是“ 6+8”6+8” ，即医保报销前，即医保报销前 66 个月的费用，制药企业个月的费用，制药企业通过慈善总会赠送后通过慈善总会赠送后 88 个月的费用。个月的费用。

5 、控制滥用的措施。乳腺癌患者需要在指定的医疗机构经过筛乳腺癌患者需要在指定的医疗机构经过筛检，检， HER2HER2 阳性的，可以按规定凭责任医师的处方使用赫赛汀，如果在使用阳性的，可以按规定凭责任医师的处方使用赫赛汀，如果在使用过程中出现了疾病进展，将停止使用该药品。患者凭责任医师的诊断和医保过程中出现了疾病进展，将停止使用该药品。患者凭责任医师的诊断和医保部门出具的证明申请赠药，在指定的药店获取赠药。部门出具的证明申请赠药，在指定的药店获取赠药。

谈判机制

一（两）方负担 三（四）方承担

医保支付

患者支付

医保支付

患者支付

企业支持

民政救助

（四）完善重特大疾病保障费用保障方式 ——加快大病保险与基本医疗保险保障并轨

在待遇支付上，取消基本医疗保险封顶线。 在待遇支付上，取消基本医疗保险封顶线。 实行大病保险待遇与基本医疗保险待遇一体化管理。实行大病保险待遇与基本医疗保险待遇一体化管理。 重点是要建立与个人、家庭经办承受能力相适应的重点是要建立与个人、家庭经办承受能力相适应的大病保险保障制度大病保险保障制度————不是普遍以上年度城镇可支配收入为不是普遍以上年度城镇可支配收入为个人自负线，应以个人或家庭实际收入确定大病保险个人自个人自负线，应以个人或家庭实际收入确定大病保险个人自负线负线。。 做好基本医保、大病保险、补充保险、商业保险和做好基本医保、大病保险、补充保险、商业保险和医疗救助的衔接。医疗救助的衔接。

参保登记

待遇支付

统筹层次

基金管理

与基本医疗保险同步参保同步征缴。

与基本医疗保险同步即时结算。

与基本医疗保险同步实现市 / 省级统筹；建立风险型的大病保险管理制度。

控制大病保险公司盈利率，基金结余。建立大病保险风险储备金。

四、加强重特大疾病保障的经办管理

谢谢！