平成29年8月発行

第64号

主な内容

一般財団法人　千葉県公立学校教職員互助会〒260-8629　千葉市中央区市場町１－１（千葉県庁南庁舎9階）ＴＥＬ043-223-4141・4119・4120　　ＦＡＸ043-224-6763

ホームページアドレス　http://www.chibagojo.or.jp/

第27回千葉県教育芸術祭参加作品　「江の島灯台」旭市在住　中西　康子

「退互だより」は平成29年度から年１回発行となります。次号の発行は平成30年８月予定です。

平成28年度収支決算    2長寿記念品贈呈・人間ドック補助等    3宿泊施設等変更案内    4参与の紹介・教育芸術祭のお知らせ    5医療費補助金請求時のお願い    6～7高額療養費について    8～9

保険診療費自己申請書記入例・    10保険診療費自己申請書用紙    11確定申告・請求期間のお願い    12観劇等のご案内    13ポートプラザちばのご案内    14

2

　平成29年６月６日の理事会及び６月29日の評議員会で、平成28年度の決算が承認され、６月29日の参与会で報告したことをお知らせします。

12,678人　男性　5,550人　女性　7,128人　（平成29年3月31日現在）

平成28年度 退職互助事業会計収支決算

会員数

収 入

事業費支出内訳

支 出科　　目 金額（千円） 備　考

会 費 収 入 166,960 313 名加入

雑 収 入 16,505 運用収入

計 183,465

事　業　名 上段：件　　数下段：金額（千円） 事　業　内　容

医 療 費 補 助 金 7,860167,563

保険診療自己負担額を対象に55歳以上70歳未満の会員に５割を給付しました。70歳以上の会員に500円ごとに100円を給付しました。※�平成29年4月1日診療分から事業年度内給付上限額設定（70歳未満120,000円・70歳以上38,000円）

福祉施設利用補助金 8381,676

指定施設に宿泊したとき、１泊2,000円を補助しました。※平成29年４月1日宿泊分から1泊1,000円に改正

人間ドック利用補助金 1,53815,307 年度内１回に限り10,000円を限度に補助しました。

死 亡 給 付 金 1943,880

不幸にしてお亡くなりになった会員の遺族の方に給付しました。

長 寿 記 念 品 1,0666,908

平成28年度中に古希、喜寿、米寿、白寿の誕生日を迎えられた方にカタログギフトを贈りました。※古希については平成28年度をもって廃止

会員クラブ利用助成 131,160

県内13の会館に利用助成を行いました。※平成28年度末をもって廃止

金 額 計 196,494

科　　目 金額（千円） 備　考

事 業 費 支 出 196,494 下記内訳

管 理 費 支 出

3,273 退互だより等

12,882 人件費等

2,544 雑収入に係る税金

計 215,193

※福祉施設利用補助金の件数は泊数※会員クラブ利用助成の件数は助成対象会館数

※収支差額については前年度からの繰越金を充当

3

長寿記念品をお贈りします

内　容 都道府県名 施　設　名 変　更　内　容

休 館 鳥取県 白兎会館 平成 29年 4月 10日～ 8月 25日平成 29年 8月 26日から営業再開予定

内　容 都道府県名 施　設　名 変　更　内　容

休 館 千葉県 黒潮荘 平成29年９月１日～平成30年３月31日

旅行をしたとき

公立共済やすらぎの宿のお知らせ

互助指定施設のお知らせ

人間ドックを受診したとき

平成 29 年４月１日以降、指定宿泊施設に宿泊したときは、�１泊１,000 円の補助金を給付します。指定施設（互助会ホームページ・退職互助事業のしおり参照）福祉施設利用補助金請求書に領収書を添付してご請求ください。領収書受領の際には、宿泊者名（会員名）、宿泊日、宿泊数、料金等の記載を確認してください。・公立共済やすらぎの宿・千葉県公立学校教職員互助会指定施設・他県教職員互助会直営施設・全国教職員互助団体協議会指定施設

（http://www.kourituyasuragi.jp/）

脳ドック・健康診断は対象外

（http://www.chibagojo.or.jp/）

事業年度内１回に限り 10,000 円を上限に補助金を給付します。医療機関の指定はありません。受診後の請求となります。人間ドック利用補助金請求書に「人間ドック」と明記された領収書を添付してご請求ください。請求書の医療機関証明欄に証明があれば領収書は不要です。なお、市町村等から補助金を受けた場合は補助金支給明細等の写しを添付してください。

平成29年４月１日から平成30年３月31日までの間に77歳（喜寿）・88歳（米寿）・99歳（白寿）の年齢になられる会員に記念品をお贈りします。贈る時期は、９月を予定しています。●会員それぞれがお好きな品物を選べるようカタログギフトをお贈りします。

4

都道府県名 旅　館　名 所　在　地 連　絡　先

和 歌 山 県 南紀白浜リゾートホテル 西牟婁郡上富田町岩崎 768 0739－47－4455

和 歌 山 県 新宮ユーアイホテル 新宮市井の沢３－ 12 0735－22－6611

事業名 変　更　内　容

遊 園 施 設 那須ハイランドパーク 割引料金が平成２９年３月１日から変更となりました。

遊 園 施 設 東武ワールドスクウェア 割引料金が変更となりました。大人：2,300 円　小人：1,200 円

レ ジ ャ ー 舞子リゾート 割引料金が一部変更となりました。ホームページでご確認ください。

レンタカー ニッポンレンタカー ワンディクーポンの販売終了(ワンディスキップは継続)

事業名 ゴルフ場名

ゴ ル フ 場 万木城カントリークラブ エンゼルカントリークラブ

都道府県名 旅　館　名

岩 手 県 瑞泉閣

岩 手 県 渓泉閣

都道府県名 旅　館　名

岐 阜 県 ホテルパストール

三 重 県 志摩別邸　ひろはま荘

各種あっせん事業の追加及び変更について

全国教職員互助団体協議会指定旅館のお知らせ「旅のとも」のパンフレットを同封しました。右下の指定旅館利用者証の所属団体名に「（一財）千葉県公立学校教職員互助会」、氏名欄にお名前を記して予約、宿泊の際に互助会の会員であることを伝えてご利用ください。

主な変更点をご紹介します。（リンク先の内容等、常に更新されているものもあります。ホームページで最新の情報を確認いただきご利用ください。）

東武トップツアーズの千葉県内の取扱支店が一部変更となりました。新規支店…京葉支店　〒271－0091�松戸市本町18－４　NBF松戸ビル６F� �TEL�047－366－9011　FAX�047－366－9211終了支店…市川支店

下記の施設が変更となりました。

（このお知らせの到着以降に宿泊した場合は、請求できません。）

（パスワードは会員証をご覧ください。）

（http://tabinotomo.jp/）

新規指定

変　更

指定解除

取扱支店の変更

指定解除

5

区　分 氏　名

教 育 庁 篠　原　やす子

高 　 校 矢　野　忠　昭

高 　 校 山　根　和　子

千 　 葉 堀之内　さち子

船 　 橋 中　川　朋　子

東 葛 飾 中　田　茂　生

印 　 旛 塩　田　芳　久

展示の部演示の部

絵画・書道・工芸品等 華道展

日　程

平成 29年 10月 24日 ( 火 ) ～平成 29年 10月 29日 ( 日 )

平成 29年 10月 26日 ( 木 ) ～平成 29年 10月 27日 ( 金 )

平成 29年 10月 27日 ( 金 )

会　場

千葉県立美術館第 4、第 5展示室

千葉県教育会館2階展示ホール

千葉県教育会館ホール

区　分 氏　名

香 　 取 東　　　陽　一

海 　 匝 加　瀬　敎　子

山 　 武 鈴　木　　　淳

長 　 生 渡　邉　勇　一

夷 　 隅 押　塚　　　尚

安 　 房 望　月　よし子

君 　 津 藤　森　けい子

互助会では、退職互助事業の円滑な運営を図るため、理事会の諮問機関として年 2回参与会を開催しています。また、昨年度に引き続き参与をお願いする 14名の参与の方々に、ご意見、ご助言をいただきより良い退職互助事業を行ってまいります。なお、篠原やす子氏は、参与を代表して評議員としてご活躍いただきます。

（順不同、敬称略）

例年、教育会館が実施する教育芸術祭をご紹介します。互助会では、教育芸術祭に出展された会員の作品を「退互だより」の表紙でご紹介させていただいています。

千葉県教育会館事務局内千葉県教育芸術祭事務局　TEL�043－227－6141（代）

出展等お問い合わせ先

平成 29 年度 参与のご紹介

教育芸術祭のお知らせ

6

医療費補助金請求時のお願い！！１ 医療費補助金請求書の作成について年度（4月～翌年３月）を、またがない作成を【平成29年４月1日診療分から】

平成29年度に70歳の誕生日を迎える方は、70歳未満と70歳以上で医療費補助金請求書を分けてください

平成29年３月診療分までと平成29年4月診療分からの請求書は年度をまたがないように、次の例により別々に作成し、３か月、６か月、１年などの期間に分けてご請求ください。

70歳未満と70歳以上では計算方法が異なりますので、それぞれ請求書を作成してください。※請求例3　平成29年８月3日で70歳になった場合　平成29年4月～平成30年3月診療分の請求をしたい

上記計算は、年度途中で70歳を迎える方のみになります。

※請求例1　　　● 請求書を3枚作成

請求の時効は診療日から互助会到着日まで３年です。診療日から３年以内にご請求ください！！

70歳を迎える方の給付上限額は？（それぞれ月割の計算）70歳未満・・10,000円（12 ヶ月/120,000円）×70歳未満の月数70歳以上・・3,200円（12 ヶ月/38,000円）×70歳以上の月数　　　　　　　　　100円単位になるよう調整

※請求例2　　　● 請求書を2枚作成

●次の期間に分けて70歳未満と70歳以上で2枚請求書を作成

年度 請求診療月 提出月H28年度 H29年 1月～３月 H29年 4月以降

H29年度H29年 4月～ 12月 H30年 1月以降

H30年１月～ 3月 H30年 4月以降

年度 請求診療月 提出月H28年度 H29年 1月～３月 H29年 4月以降

H29年度 H29年 4月～ 30年 3月 H30年 4月以降

診　療　年　月 窓口支払額 年齢区分 計　算　式 給付上限額

H29年 4月～ 8月 100,000 円 70歳未満 10,000 円×５か月 50,000 円

H29年9月～H30年3月 112,000 円 70歳以上 3,200 円×７か月 22,400 円

7

領 収 書

×× 年×× 月×× 日

○ ○ 様

￥ △ △ △ ―

（内保険適用分△ △ 円）

□ □ 病院

年 月 日 一般財団法人 千葉県公立学校教職員互助会理事長 様 私の平成29年度診療分の医療費補助金給付済額について、返信用封筒を添付の上、

伺います。 会員番号

氏名

住所

３ 事業年度内給付上限額について

２ 領収書について

平成29年度からは、給付済額の把握をお願いします。

健康保険適用額の確認が出来る領収書を提出してください。

受診した月の途中で領収書を提出しないでください。

領収書は台紙に貼らずに医療機関ごとにホッチキス等で留めてください

平成29年4月診療分から年度ごとの給付上限額を設定しました。この給付上限額を超えると請求されても給付することが出来なくなり請求書をお返しすることになります。ご自身で通帳を記帳（医療費以外の補助金の請求を同月にした場合は、合算額で入金になるので注意）の上、書き留めるなど給付済額の把握をしてください。

平成29年度診療分の給付済額がわからなくなってしまった場合は？文書による依頼で照会できます（電話照会は不可）。その場合は、下記のとおりご記入の上、

82円切手貼付の返信用封筒を添付の上、送付してください。（照会できるのは、平成29年度診療分以降に限ります。なお、金額については審査後のシステム登録終了時点のものになります。）

歯科医院や整骨院などの診療には、保険適用外の金額が含まれている場合があります。保険適用額が確認できない場合は、領収書

に保険適用分であることを医療機関に追記依頼するなどの手続きをしてください。

受診した月の１日～月末までの領収書を取りまとめて翌月以降に請求してください。月の途中で請求後、同月で再受診をし、高額療養費の対象になるなどの場合があります。高額療養費の算定基準は、１か月ごとであり確認が難しくなるためです。

※保険適用の確認不可の項目例　→施術料・治療費のみの表示

請求書に添付する領収書は病院ごと、薬局ごとに古い日付を上から順に整理し、ホッチキス、輪ゴム等でばらばらにならないように留めてください。

<領収書参考例>

事業年度内給付上限額 70歳未満・・・120,000円70歳以上・・・ 38,000円

8

出典：厚生労働省ホームページ（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000158766.pdf）

9

出典：厚生労働省ホームページ（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000158766.pdf）

互助会への医療費補助金請求の仕方は？◎高額療養費の対象になった場合の申請手続き・・・各保険者にお問い合わせください。

※　決定通知書が届くまでには、診療後４・５か月かかります。

◎互助会への請求書類

①「医療費補助金請求書」②「領収書」の原本③「高額療養費支給決定通知書」 “決定金額がわかるもの”（コピー可）

高額療養費の対象になった場合は、医療費補助金請求書の公的機関からの補助金額欄に該当し、保険診療自己負担総額から控除します。加入されている保険組合等で高額療養費の申請手続きを行い（75歳以上の方は後期高齢者医療広域連合から自動給付になるので手続き不要。）決定通知書（高額療養費の支給額がわかる書類等）が届きましたら互助会に医療費を請求してください。

高額療養費の上限額は変わりません・・70歳未満の方高額療養費に係る自己負担限度額（70歳未満）　　　　　　　　平成27年１月以降

年　収 所得条件 １回目～３回目

約 1,160 万円以上

健保：標準報酬 83万円以上国保：旧ただし書き所得 901万円超え

252,600円＋(医療費－842,000円 )×1%〈4月目～：140,100 円〉

約 770～　1,160 万円

健保：標報 53～ 79万円国保：旧ただし書き所得 600～ 901万円

167,400円＋ (医療費－558,000円 )×1%〈4月目～：�93,000 円〉

約 370～　　770万円

健保：標報 28～ 50万円国保：旧ただし書き所得 210～ 600万円

80,100 円 +( 医療費－ 267,000 円 ) × 1%〈4月目～：�44,400 円〉

約370万円以下 健保：標報 26万円以下国保：旧ただし書き所得 210万円以下

57,600 円〈4月目～：�44,400 円〉

低所得者 （住民税非課税） 35,400 円〈4月目～：�24,600 円〉

※�世帯合算として、同じ診療月の複数の医療機関等における自己負担額が21,000円以上あれば合算して高額療養費の対象となる場合もあります。

※�領収書の返却を希望される場合は、上記①～③の書類に「保険診療費自己申請書」と返信用封筒を追加してください。

10

保険診療費自己申請書 （領収書返却用）

診療年： Ｈ29・30 年

診 療 月 種別 病院名： Ａ病院 薬局名： Ａ薬局

1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 8 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 89 ・ 10 ・ 11 ・ 12 ・ 13 ・ 14 ・ 15 ・ 16 9 ・ 10 ・ 11 ・ 12 ・ 13 ・ 14 ・ 15 ・ 1617 ・ 18 ・ 19 ・ 20 ・ 21 ・ 22 ・ 23 ・ 24 17 ・ 18 ・ 19 ・ 20 ・ 21 ・ 22 ・ 23 ・ 2425 ・ 26 ・ 27 ・ 28 ・ 29 ・ 30 ・ 31 25 ・ 26 ・ 27 ・ 28 ・ 29 ・ 30 ・ 31

自　己

負担額

診 療 月 種別 病院名： 〃 薬局名： Ｂ薬局

1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 8 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 89 ・ 10 ・ 11 ・ 12 ・ 13 ・ 14 ・ 15 ・ 16 9 ・ 10 ・ 11 ・ 12 ・ 13 ・ 14 ・ 15 ・ 1617 ・ 18 ・ 19 ・ 20 ・ 21 ・ 22 ・ 23 ・ 24 17 ・ 18 ・ 19 ・ 20 ・ 21 ・ 22 ・ 23 ・ 2425 ・ 26 ・ 27 ・ 28 ・ 29 ・ 30 ・ 31 25 ・ 26 ・ 27 ・ 28 ・ 29 ・ 30 ・ 31

自　己

負担額

診 療 月 種別 病院名： 〃 薬局名： Ａ薬局

1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 8 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 89 ・ 10 ・ 11 ・ 12 ・ 13 ・ 14 ・ 15 ・ 16 9 ・ 10 ・ 11 ・ 12 ・ 13 ・ 14 ・ 15 ・ 1617 ・ 18 ・ 19 ・ 20 ・ 21 ・ 22 ・ 23 ・ 24 17 ・ 18 ・ 19 ・ 20 ・ 21 ・ 22 ・ 23 ・ 2425 ・ 26 ・ 27 ・ 28 ・ 29 ・ 30 ・ 31 25 ・ 26 ・ 27 ・ 28 ・ 29 ・ 30 ・ 31

自　己

負担額

診 療 月 種別 病院名： 〃 薬局名：

1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 8 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 89 ・ 10 ・ 11 ・ 12 ・ 13 ・ 14 ・ 15 ・ 16 9 ・ 10 ・ 11 ・ 12 ・ 13 ・ 14 ・ 15 ・ 1617 ・ 18 ・ 19 ・ 20 ・ 21 ・ 22 ・ 23 ・ 24 17 ・ 18 ・ 19 ・ 20 ・ 21 ・ 22 ・ 23 ・ 2425 ・ 26 ・ 27 ・ 28 ・ 29 ・ 30 ・ 31 25 ・ 26 ・ 27 ・ 28 ・ 29 ・ 30 ・ 31

自　己

負担額

診 療 月 種別 病院名： 〃 薬局名： Ａ薬局

1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 8 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 89 ・ 10 ・ 11 ・ 12 ・ 13 ・ 14 ・ 15 ・ 16 9 ・ 10 ・ 11 ・ 12 ・ 13 ・ 14 ・ 15 ・ 1617 ・ 18 ・ 19 ・ 20 ・ 21 ・ 22 ・ 23 ・ 24 17 ・ 18 ・ 19 ・ 20 ・ 21 ・ 22 ・ 23 ・ 2425 ・ 26 ・ 27 ・ 28 ・ 29 ・ 30 ・ 31 25 ・ 26 ・ 27 ・ 28 ・ 29 ・ 30 ・ 31

自　己

負担額

診 療 月 種別 病院名： B病院 薬局名： C薬局

1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 8 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 89 ・ 10 ・ 11 ・ 12 ・ 13 ・ 14 ・ 15 ・ 16 9 ・ 10 ・ 11 ・ 12 ・ 13 ・ 14 ・ 15 ・ 1617 ・ 18 ・ 19 ・ 20 ・ 21 ・ 22 ・ 23 ・ 24 17 ・ 18 ・ 19 ・ 20 ・ 21 ・ 22 ・ 23 ・ 2425 ・ 26 ・ 27 ・ 28 ・ 29 ・ 30 ・ 31 25 ・ 26 ・ 27 ・ 28 ・ 29 ・ 30 ・ 31

自　己

負担額

円円

会員名 千葉 太郎

注　２）　領収書の返却を希望しない場合は、この書類は必要ありません。

事務局欄

４ 診療日

入院　外来 　　９，０００ 円 　　　１，４８０ 円

事務局欄

４ 診療日

入院　外来 　　　　５，０００ 円 　　　４２０ 円

事務局欄

９ 診療日

入院　外来 　　　　８，２００ 円 　　　　３，６００ 円

事務局欄

９ 診療日

入院　外来 　　　１０３，０００ 円円

事務局欄

１ 診療日

入院　外来 　　　　５，１００ 円 　　１０，０００ 円

事務局欄

４ 診療日

入院　外来 　　　　１，６００ 円 　　２，１８０ 円

注　１）　この様式はコピー可です。

合計 　　　１３１，９００ 　　　　１７，６８０　今回申請する医療費補助金について、添付した領収書の内容を上記のとおり転記したので、内容確認後領収書を返却ください。

　　一般財団法人　千葉県公立学校教職員互助会理事長　　様

受診した月の

受診日に○を

つけてください

事務局欄は、記入

しないでください

同じ年度内で診療年

が２年にまたがる時は、

続けて記入できますＡ病院で処方された薬

局名を記入してください

同一月、同一医療

機関でも入院と外

来がある場合は、

行を変えて記入し

てください

受診者名（領収書の氏

名）で作成してください

印鑑は必要ありません

９月の入院は、高

額療養費に該当

するので、高額療

養費支給額決定

通知書の写しを

添付してください

診療、薬局それ

ぞれ合計額を記

入してください

同一月、同一医

療機関でも複数

の薬局がある場

合は、行を変えて

記入してください

30

29

29

医療費補助金の請求は、「医療費補助金請求書」も必ず必要です。

保険診療費自己申請書記入例（領収書返却希望の場合）右の用紙をコピーしてご使用いただけます。

１　保険診療費自己申請書は、領収書返却に伴い互助会の控えとなる書類です。正しく転記してください。２�　保険診療費自己申請書は、病院等医療機関ごとに作成し、ひと月分を１行として、その診療に係る処方薬局分の領収内容を隣の薬局欄に一緒に記入してください。３　記載の日にちは、診療日、調剤日を記入してください（領収日ではありません）。４　同じ病院で複数の診療科を受診した場合は、科ごとに保険診療費自己申請書を作成してください。５�　領収書の整理は、各医療機関ごとに整理し、処方された薬局分の領収書を診察した領収書の後に綴じてください。（保険診療費自己申請書の記入と合うように古いものを一番上にして整理してください。）　　　　　　　　　（例）２９年４月～３０年３月

11

（領収書返却用）

診療年： 年

：名局薬：名院病別種月療診

1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 8 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 89 ・ 10 ・ 11 ・ 12 ・ 13 ・ 14 ・ 15 ・ 16 9 ・ 10 ・ 11 ・ 12 ・ 13 ・ 14 ・ 15 ・ 1617 ・ 18 ・ 19 ・ 20 ・ 21 ・ 22 ・ 23 ・ 24 17 ・ 18 ・ 19 ・ 20 ・ 21 ・ 22 ・ 23 ・ 2425 ・ 26 ・ 27 ・ 28 ・ 29 ・ 30 ・ 31 25 ・ 26 ・ 27 ・ 28 ・ 29 ・ 30 ・ 31

自　己

負担額

：名局薬：名院病別種月療診

1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 8 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 89 ・ 10 ・ 11 ・ 12 ・ 13 ・ 14 ・ 15 ・ 16 9 ・ 10 ・ 11 ・ 12 ・ 13 ・ 14 ・ 15 ・ 1617 ・ 18 ・ 19 ・ 20 ・ 21 ・ 22 ・ 23 ・ 24 17 ・ 18 ・ 19 ・ 20 ・ 21 ・ 22 ・ 23 ・ 2425 ・ 26 ・ 27 ・ 28 ・ 29 ・ 30 ・ 31 25 ・ 26 ・ 27 ・ 28 ・ 29 ・ 30 ・ 31

自　己

負担額

：名局薬：名院病別種月療診

1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 8 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 89 ・ 10 ・ 11 ・ 12 ・ 13 ・ 14 ・ 15 ・ 16 9 ・ 10 ・ 11 ・ 12 ・ 13 ・ 14 ・ 15 ・ 1617 ・ 18 ・ 19 ・ 20 ・ 21 ・ 22 ・ 23 ・ 24 17 ・ 18 ・ 19 ・ 20 ・ 21 ・ 22 ・ 23 ・ 2425 ・ 26 ・ 27 ・ 28 ・ 29 ・ 30 ・ 31 25 ・ 26 ・ 27 ・ 28 ・ 29 ・ 30 ・ 31

自　己

負担額

：名局薬：名院病別種月療診

1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 8 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 89 ・ 10 ・ 11 ・ 12 ・ 13 ・ 14 ・ 15 ・ 16 9 ・ 10 ・ 11 ・ 12 ・ 13 ・ 14 ・ 15 ・ 1617 ・ 18 ・ 19 ・ 20 ・ 21 ・ 22 ・ 23 ・ 24 17 ・ 18 ・ 19 ・ 20 ・ 21 ・ 22 ・ 23 ・ 2425 ・ 26 ・ 27 ・ 28 ・ 29 ・ 30 ・ 31 25 ・ 26 ・ 27 ・ 28 ・ 29 ・ 30 ・ 31

自　己

負担額

：名局薬：名院病別種月療診

1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 8 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 89 ・ 10 ・ 11 ・ 12 ・ 13 ・ 14 ・ 15 ・ 16 9 ・ 10 ・ 11 ・ 12 ・ 13 ・ 14 ・ 15 ・ 1617 ・ 18 ・ 19 ・ 20 ・ 21 ・ 22 ・ 23 ・ 24 17 ・ 18 ・ 19 ・ 20 ・ 21 ・ 22 ・ 23 ・ 2425 ・ 26 ・ 27 ・ 28 ・ 29 ・ 30 ・ 31 25 ・ 26 ・ 27 ・ 28 ・ 29 ・ 30 ・ 31

自　己

負担額

：名局薬：名院病別種月療診

1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 8 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 89 ・ 10 ・ 11 ・ 12 ・ 13 ・ 14 ・ 15 ・ 16 9 ・ 10 ・ 11 ・ 12 ・ 13 ・ 14 ・ 15 ・ 1617 ・ 18 ・ 19 ・ 20 ・ 21 ・ 22 ・ 23 ・ 24 17 ・ 18 ・ 19 ・ 20 ・ 21 ・ 22 ・ 23 ・ 2425 ・ 26 ・ 27 ・ 28 ・ 29 ・ 30 ・ 31 25 ・ 26 ・ 27 ・ 28 ・ 29 ・ 30 ・ 31

自　己

負担額

会員名

注　１）　この様式はコピー可です。 注　２）　領収書の返却を希望しない場合は、この書類は必要ありません。

保険診療費自己申請書

事務局欄

診療日

入院　外来 円円

事務局欄

診療日

入院　外来 円円

事務局欄

診療日

入院　外来 円円

事務局欄

診療日

入院　外来 円円

事務局欄

診療日

入院　外来 円円

事務局欄

診療日

入院　外来 円円

合計

　今回申請する医療費補助金について、添付した領収書の内容を上記のとおり転記したので、内容確認後領収書を返却ください。

　　一般財団法人　千葉県公立学校教職員互助会理事長　　様

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互助会への医療費補助金請求方法は？

各種補助金の送金について

確定申告する前に互助会へ医療費補助金請求書を提出してください。　　　�次の手続きにより提出された領収書をお返しします。

互助会から審査後、領収書を返却

互助会へ提出医療費補助金請求書＋領収書原本保険診療費自己申請書＋切手貼付した返信用封筒（領収書返却用）

（P10,11参照）

確定申告の手続きへ当互助会から給付する医療費補助金は「保険金などで補てんされる金額」として申告してください。

平成２９年９月～平成３０年８月までの請求書締切日及び送金日

提出締切日 送金日9月 29日 ( 金 ) 10 月 25日 ( 水 )10 月 31日 ( 火 ) 11 月 27日 ( 月 )11 月 30日 ( 木 ) 12 月 25日 ( 月 )12 月 28日 ( 木 ) 1 月 25日 ( 木 )1 月 31日 ( 水 ) 2 月 26日 ( 月 )2 月 28日 ( 水 ) 3 月 26日 ( 月 )

提出締切日 送金日3月 30日 ( 金 ) 4 月 25日 ( 水 )4 月 27日 ( 金 ) 5 月 25日 ( 金 )5 月 31日 ( 木 ) 6 月 25日 ( 月 )6 月 29日 ( 金 ) 7 月 25日 ( 水 )7 月 31日 ( 火 ) 8 月 27日 ( 月 )8 月 31日 ( 金 ) 9 月 25日 ( 火 )

確定申告で医療費控除を行う方へ

毎年、確定申告の時期は、領収書を返却希望される医療費補助金請求書が非常に多くなります。互助会では受付けた順番に審査を行い、お返ししていますが、一時期に集中することで返却に時間を要し、御迷惑をおかけしています。さらに、平成29年度からは、医療費補助金の給付上限額を設けたことにより審査の時間が長くなり返却に時間がかかることが予想されます。少しでも早く返却できるように平成29年４月１日診療分から平成29年12月３１日診療分までを分割

（平成29年４月診療分～９月診療分を10月請求、４月診療分～11月診療分を12月請求など）して請求書作成をお願いします。→　参考P６へ

請求書の締め切りは毎月末日です。補助金の給付日は請求書の届いた翌月の２５日（２５日が銀行休業日の場合は翌営業日）に指定済みの御本人の金融機関口座に送金します。→下表参照送金のお知らせは行っておりませんので、互助会へ請求した日、請求金額等を控えておき入金されているか預金通帳で確認してください。

～医療費補助金請求期間（診療期間）のお願い～

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観劇等のご案内 平成29年１１月までの対象演目　※ほかの期間は当互助会のホームページで確認いただけます。

申込方法 ◆申込先に電話で予約をします。その際（一財）千葉県公立学校教職員互助会の会員であることを必ず告げてください。◆「観劇申込書」が必要な劇場があるので注意してください。「観劇申込書」は互助会に請求してください。◆料金の支払いについては申込先の指示に従ってください。（予約成立後のキャンセルは認められません）◆主催者の都合で演目等変更になる場合がありますので各劇場にお問い合わせください。◆座席は良い席から申込順に決定されます。