9.ปวดตา10 มีนาคม 2556

ปวดตา (Eye pain) ลําดับที่ ลําดับที่ 99 หนา หนา 1/20

ปวดตา (Eye pain)

อ.นพ. จักรี หิรัญแพทย อาการปวดตามักเกิดจากความผิดปกติทางตาโดยตรงและมักมีอาการทางตาอื่น ๆ รวมดวย เชนระคาย

เคือง มีขี้ตา ตาแดง น้ําตาไหล สูแสงไมได แตบางครั้งก็อาจสัมพันธกับโรคทางรางกายหรือ refer pain มาจากอวัยวะใกลเคียง ตําแหนงที่ปวดก็อาจคลุมเครือ เชน ไซนสั จมูก ศีรษะ ทําใหการวินิจฉัยแยกโรคคอนขางจะกวาง โรคสวนใหญถึงแมจะไมรายแรง แตบางครั้งก็อาจอันตรายถึงขั้นตาบอดหรือเสียชีวิตไดในเวลารวดเร็ว การดูแลผูปวยที่มีอาการปวดตาจึงมีความสาํคัญ และจําเปนตองเริ่มจากการซักประวัตทิี่ดี เชนระยะเวลาที่เริ่มปวด ตําแหนงที่ปวด ลักษณะอาการปวด ความรุนแรงของการปวด ส่ิงกระตุนใหปวด ปจจัยที่ทําใหปวดมากขึ้นหรือนอยลง เปนตน รวมทั้งการตรวจที่ละเอยีดและเปนระบบ อาจตองมีการตรวจเพิ่มเติมที่เหมาะสม อีกทั้งการรักษาที่ถูกตอง สาเหตุของอาการปวดตาอาจแบงออกไดดงันี้คือ 1. Eye strain (asthenopia)

คนที่มีสายตาปกติ (emmetropia) จะมองเห็นภาพในระยะใกลไดชัดเจน แตหากตองมีการเพง (accommodation) อยูนานๆ ก็จะทําใหกลามเนื้อหดรัดเกร็ง และมีอาการปวดตาได ขณะมกีารเพง จะมีการเปลี่ยนแปลงดงัตอไปนี้รวมดวยคือ

1. รูมานตาเล็กลง (miosis) 2. ตากลอกเขาใน (convergence) 3. รูปรางและตําแหนงของเลนสเปลี่ยนไป ทาํใหกําลังขยายมากขึ้น เกดิจากการหดตัวของ

ciliary muscle ทําให zonule หยอน เปนผลใหเลนสเคล่ือนมาขางหนาและตรงกลางทางดานหนาของเลนสโปงขึ้น (ตามทฤษฎีของ Helmholtz)

1.1 Accommodative asthenopia

1.1.1 สายตาผิดปกต ิ(refractive errors) มักมีความเขาใจผิดวาผูที่เหน็ภาพไมชัดแตสามารถเห็นชัดขึ้นไดดวยการมองลอดรูเข็ม

(pinhole) จะตองเปนสายตาสั้นเทานั้น แตในความจริง ผูที่มีสายตาผิดปกติ (refractive error) ทุกประเภทสามารถเห็นชัดขึ้นไดดวยการมองลอดรูเข็มทั้งส้ิน ไมสามารถจําแนกออกจากกนัดวยการวัดระดับสายตาได แตตองใชเครื่องมือวัดคาสายตาแทน เชน auto-refractometer, retinoscopy และ phoropter

ปวดตา (Eye pain) ลําดับที่ ลําดับที่ 99หนาหนา 2/20

ในผูที่มีสายตาผิดปกติที่ไมไดรับการแกไข หรือแกไขไมพอดีกับสายตาก็จะเกิด accommodation reflex มาก จึงมีโอกาสเกิด asthenopia ได

• สายตายาว (hyperopia) สวนใหญเกิดจาก axial length ส้ันเกินไป สวนนอยเกิดจากกระจกตาโคงนอยเกินไป ทําใหลําแสงจากที่ไกลโฟกัสกันที่หลังตอ macula การเพงจะชวยให ลําแสงเขาใกลจอตามากขึ้น แตขณะมองใกลลําแสงจะถูกถางออกทําใหไปรวมกันหลังตอจอตามากขึ้น หากตองการมองใหชัดขึน้จะตองเพงมากยิ่งขึ้น เราจึงพบวาคนสายตายาวม ีaccommodative asthenopia ไดบอย แกโดยใชแวนเลนสนูน (convex lens)

• สายตาสัน้ (myopia) สวนใหญเกิดจาก axial length ยาวเกินไป สวนนอยเกิดจากกระจกตาโคงมากเกินไป ทําใหลําแสงจากที่ไกลโฟกัสกันทีห่นาตอ macula ขณะมองใกลลําแสงจะถูกถางออกทําใหไปรวมกันใกลจอตามากขึ้นผลคือมองเห็นชัดขึ้นจึงไมจําเปนตองเพง ยิ่งกวานัน้การเพงจะทําใหแสงรวมกนัหางจอตาออกไป เราจึงพบวาคนสายตาสั้นมี accommodative asthenopia ไดนอยกวาคนสายตายาว แกโดยใชแวนเลนสเวา (concave lens) เมื่อ axial length ยาวมากขึน้จึงทําให retina บางลง เราจึงพบ peripheral retinal degeneration ซ่ึงอาจเกิดรอยขาด (break หรือ hole) และนํามาซึ่ง retinal detachment ไดบอยขึ้นในผูที่มีสายตาสั้นมาก และบางรายจะมี pathologic myopia บริเวณ macula ทําใหระดับสายตาลดลง

• สายตาเอียง (astigmatism) เกิดจากกระจกตาโคงในแตละระนาบไมเทากัน ทําใหลําแสงโฟกัสกันคนละระนาบ ไมรวมกันเปนจุด การเพงไมสามารถทําใหแสงรวมกันเปนจุดได แกโดยใชแวนเลนสกาบกลวย (cylindrical lens)

Symptoms and signs ตามัว มองไมชัด ปวดตา Treatment แกโดยแวนตา คอนแทคเลนส ผาตัด เชน LASIK (laser in situ keratomileusis), PRK (photorefractive keratoplasty) 1.1.2 Changes in range of accommodation eg. presbyopia, accommodative paralysis

Amplitude of accommodation ของคนปกติจะมากในขณะอายุนอยและจะลดลงเมือ่อายุมากขึ้นเชน ขณะอาย ุ8 ขวบจะม ีamplitude of accommodation เทากับ 14 Diopter (D) เมื่ออาย ุ25 ปจะม ี amplitude of accommodation เทากับ 10 D จนเมื่ออาย ุ40 ปจะเหลือ amplitude of accommodation แค 6 D และจะเริ่มเกิดสภาวะสายตายาวสงูอายุ (presbyopia) ในรายที่มอุีบัติเหตุตอ zonule ก็จะทําใหสูญเสียความสามารถดาน accommodation เชนกัน Symptoms and signs มองไมชัดขณะมองใกล

D:\งานการเรียนการสอน\นศพ\SHEET\Block Ambulatory care \ปวดตา 10 มีนาคม 2556


Treatment ใชแวนเลนสนนู (convex lens) เฉพาะขณะมองใกล 1.1.3 Anisometropia, aniseikonia Anisometropia คือมีภาวะสายตาผิดปกติขนาดไมเทากันใน 2 ตา หากตางกันมากกวา 2 diopter มักทําใหไมสามารถใสแวนไดเนื่องจากมีขนาดของภาพตางกนั (aniseikonia) จนสมองไมสามารถรวมภาพ 2 ตาเขาดวยกัน Symptoms and signs ปวดตาหากใสแวน full corrected Treatment หากไมตองการใหปวดตองลดกําลังของแวนขางที่มากลง ทําใหมวัแตจะปวดตานอยลง หรือไมเชนนัน้ ก็ตองลดกําลังขยายของภาพลงโดยการใชคอนแทคเลนสหรือผาตัด 1.1.4 Computer vision syndrome (CVS)

American Optometric Association ใหนิยาม computer vision syndrome วาคือ ปญหาซับซอนของตาและการมองที่สัมพันธกับงานที่ใกลซ่ึงประสบระหวางหรือสัมพันธกับการใชคอมพิวเตอร

การอานจากจอมอนิเตอรจะแตกตางจากการอานจากหนงัสือเนื่องจากภาพจากจอมอนิเตอรประกอบขึ้นจากจุดเล็กๆ (pixels) ทําใหตาไมสามารถ “ล็อก”โฟกัสที่จดุเหลานี้ไดตลอด ตอง refocus ตลอดเวลา และลําแสงที่ออกจากจอมอนเิตอรสองตรงมาที่ตาโดยตรง ขณะที่การอานจากหนังสือ แสงจะสองจากหลอดไฟไปกระทบหนังสือแลวจึงสะทอนกลับมาที่ตาเราแบบกระจัดกระจายจึงทําใหรูสึกสบายตามากกวา นอกจากนีจ้อมอนิเตอรมกัจะอยูสูงกวาระดับการอานจากหนังสือ จึงทําใหตาเปดกวางขึ้นทําใหตาแหงไดงายขึ้น ทําใหตาลาไดงาย นอกจากนีก้ารวางตําแหนงของจอมอนิเตอร โตะ เกาอ้ี หากไมเหมาะสมกอ็าจกอใหเกิดอาการเมื่อย เกร็งของ คอ ไหล หลัง และขอมือได

Symptoms and signs ปวดตา ดูคอมพิวเตอรไดไมทน ตาแหง เคืองตา ปวดเมื่อยเกร็งกลามเนื้อ

Treatment ผูใชคอมพิวเตอรควรปรับแสงสวางของจอมอนิเตอรใหพอดี เลือกใชจอทีม่ีความละเอียดสูง จัดวางตําแหนงของจอมอนิเตอร โตะ เกาอ้ีใหเหมาะสม พักเปนชวง ๆ และไมควรใชตอเนื่องเปนเวลานานเกินไป



1.2 Muscular asthenopia 1.2.1 กลามเนื้อตาออนกําลัง (convergence insufficiency)

มักพบในผูทีใ่ชสายตามาก เชนนักเรยีน มคีวามสามารถในการกลอกตาเขาในไดนอย Symptoms and signs มีอาการปวดตา เปนมากขึ้นขณะอานหนังสือ อานหนังสือไดไมทน ตรวจ near point of convergence นอยกวา 10 -15 cm (คนปกติ ≤ 7 cm) Treatment แกไขโดยการบริหารกลามเนือ้ตา (home based pencil pushups) หรือ base-in prism reading glasses

1.2.2 ตาเขซอนเรน (heterophoria) ผูที่มีตาเขซอนเรนจะสามารถคง alignment ของตา 2 ขางไวไดดวย binocular vision แตหากเรา

ปดตาขางหนึ่ง จะพบวาตาขางที่ปดนั้นจะเขจากตําแหนงเดิม ในรายที่มตีาเขออก (exophoria) กลามเนื้อ medial rectus จะมี convergence tone อยูระดับหนึ่ง เมื่อมองใกลจะตองมี convergence มากขึ้น ผูที่มีกลามเนื้อตาออนกําลัง มักพบ exophoria รวมดวย

2. Ocular surface disease

2.1 Trichiasis and distichiasis Trichiasis เปนภาวะที่ขนตาซึ่งงอกจากตาํแหนงปกติ มกีารชี้เอียงไปหากระจกตา เกิดจากการอักเสบเร้ือรังของหนังตาหรือเยื่อบตุา Distichiasis เปนภาวะที่มีขนตางอกเพิ่มอีกแถวจาก meibomian opening ทําใหช้ีไปหากระจกตา เกิดจากการอักเสบเรื้อรังของหนังตาหรือเยื่อบุตา Symptoms and signs เคืองตา Treatment ถอนขนตา (epilation) ไดผลช่ัวคราว ขนตาจะงอกกลับมาใหมใน 2-3 สัปดาห การจีไ้ฟฟา (electrolysis) ไดผลถาวรแตพบ recurrent ได อาจตองทําซ้ํา แตหากเปนมากอาจแกไขโดยจี้ความเยน็ (cryotherapy)

2.2 Entropion

เปนการมวนของหนังตาเขาใน (ไมใชขนตาผิดปกติ) ทําใหขนตาแยงตา มักเกิดทีห่นังตาลางจากอายุมาก บางรายเกิดจาก conjunctival scar เชน trachoma, trauma และสารเคมีเขาตา



Symptoms and signs เคืองตา พบขนตาแยงตาเกือบทั้งหมด หากแบะหนังตาออกจะดเูหมือนปกติ แตเมื่อคนไขบีบตาแลวหนังตาจะมวนกลับไปดังเดิม เปนเหตุใหมีรอยถลอกท่ีกระจกตา อันอาจกอใหเกิด pannus หรือการติดเชื้อตามมา Treatment ใชน้ําตาเทียมหลอล่ืน รวมกับใชพลาสเตอรดึงหนังตาลางมาติดกับแกมจะชวยไดช่ัวคราว แตการรักษาถาวรใชการผาตัดหนังตา

2.3 Ectropion

หนังตาลางมวนออก มีสาเหตุจากอายุมาก แผลดึงร้ังจากหนังตา กอนเนื้อใหญที่หนงัตาดึงถวง หรือ CN VII palsy Symptoms and signs น้ําตาไหลและเกิด exposure keratopathy Treatment ผาตัดในรายที่อาจเกิดภาวะแทรกซอน

2.4 Pinguecula พบไดบอย เปนการเสื่อมของ bulbar conjunctiva โดยมีตวักระตุนที่สําคัญคือแสง ultraviolet

Symptoms and signs มีอาการเคืองตา เปนมากขณะถกูฝุน ลมหรือแสงแดด ตรวจพบ deposit สีเหลืองขาวที่ bulbar conjunctiva บริเวณ nasal และ temporal Treatment ใหหลีกเลี่ยงฝุน ลมหรือแสงแดด เชนใสแวนกันแดดขณะขับรถ ในรายที่อักเสบมากอาจใหยาหยอดเปนครั้งคราว

2.5 Pterygium เมื่อ pinguecula ลุกลามเขาบน cornea จะเปลี่ยนชื่อเปน pterygium พบไดบอยในกลุมคนที่อยูใน

เขตรอน Symptoms and signs พบ fibrovascular tissue ลุกลามเขาบน cornea พบบอยที่บริเวณ nasal มากกวาที่ temporal Treatment เหมือน pinguecula ขอบงชี้ในการลอกออกไดแกคลายเนื้องอก บัง visual axis เกิดสายตาเอียง ลด visual field และเพือ่ความสวยงาม



2.6 Staphylococcal blepharitis เปนการติดเชือ้ที่มักเรื้อรังและไมรุนแรงของหนังตาจากเชื้อ Staphylococcus

Symptoms and signs เคืองตาเรื้อรัง พบกุงยิง และ trichiasisไดบอยขึ้น Treatment เนนที่การทําความสะอาดหนังตาที่โคนขนตา (lid hygiene) เชนใชแชมพสูระผมของเด็กถูทําความสะอาด อาจใชยาปฏิชีวนะเปนบางระยะ

2.7 External hordeolum (stye) เปนการติดเชือ้ Staphylococcus ที่บริเวณ lash follicle และ gland of Zeis (อาน zīs, tsīs) ที่อยู

ติดกัน (gland of Zeis เปน sebaceous gland ชนิดหนึ่งที่สราง sebum ขึ้นมาเปน lipid layer ช้ันบนสุดของ tear film) Symptoms and signs มักเจบ็ตา 2-3 วัน พบหนังตาบวมแดงที่ lid margin และมักพบขนตาบริเวณที่สัมพันธกัน หากปลอยไวหนองมักจะแตกออกที่หนังตาดานนอก Treatment ใหปะคบรอนเพื่อใหเสนเลือดขยายตวันําภมูิตานทานเขามา ยาหยอดปฎิชีวนะมีประโยชนในรายทีห่นองยังไม wall off และชวยปองกนัการติดเชื้อที ่gland ขางเคียง ยาปฏิชีวนะกินมีประโยชนในรายที่มี cellulitis รวมดวย การถอนขนตาตรงที่มีการติดเชื้ออาจชวยใหหนองระบายออกมาได ในรายที่หนองใหญอาจพิจารณาผาตดั incision and curettage (I&C) โดยกรีดแผลดานผิวหนังตามแนว skin crease (เกือบเปนแนว horizontal)

2.8 Internal hordeolum เปนการติดเชือ้ Staphylococcus ที่บริเวณ meibomian gland (เปน sebaceous gland ชนิดหนึ่งที่

สราง sebum ขึ้นมาเปน lipid layer ช้ันบนสดุของ tear film) Symptoms and signs มักเจบ็ตา 2-3 วัน พบหนังตาและเยื่อบุตาบวมแดง อาจพบหนองที่รูเปดของ meibomian gland ที่สัมพันธกัน หากปลอยไวหนองมักจะแตกออกที่เยือ่บุตาดานใน



Treatment คลายกับ external hordeolum แตการผาตัด incision and curettage ใหกรีดแผลดานเยื่อบุตาใหถึง tarsus ตามแนว meibomian gland (เกือบเปนแนว vertical)

2.9 Meibomian cyst (chalazion) เปนการอุดตันภายใน meibomian gland พบไดบอยในรายที่มี meibomian gland dysfunction

Symptoms and signs มักคลําไดกอนกดไมเจ็บมาเปนเดอืน Treatment มักไมตองทําอะไร แตหากกอนใหญมากอาจฉีดยา steroid หรือผาตัดเหมือน internal hordeolum

2.10 Herpes zoster ophthalmicus ผูปวยที่มีประวัติติดเชื้อโรคอีสุกอีใส (chickenpox or varicella) มากอน เมื่อภูมิตานทานของเรา

ลดลงก็อาจมี reactivation ของ varicella zoster virus ที่ฝงตัวอยูใน nerve ganglion เกดิเปนงูสวดั (herpes zoster or shingles) บริเวณทีพ่บบอยที่สุดคอื thoracic รองลงมาคือที่ ophthalmic branch ของ trigeminal nerve หากพบโรคนี้ในผูที่อายุนอยกวา 50 ปควรคิดถึงการติดเชื้อ HIV ดวย การฉีด varicella vaccine ในผูที่มีประวัติตดิเชื้อ varicella virus มากอนและมีอายุ 60 ปขึ้นไปสามารถลดอุบัติการณการเกดิโรคและลดอัตราการเกดิ trigeminal neuralgia ได

Symptoms and signs ผูปวยจะมีอาการไข ปวดเมื่อย ปวดศีรษะในระยะ prodromal phase ที่คร่ึงซีกหนาผากจะมีอาการไดตั้งแตคันเล็กนอยไปจนถึงปวดแสบรอนมาก ถัดจากนั้นอกี 3-5 วันจะเริ่มตรวจพบ skin lesion เปน maculopapular rash ตรงบริเวณที่สัมพันธกับ ophthalmic branch ของ trigeminal nerve ตอมาจะเปลี่ยนเปน vesicles, pustules และ crusts กอนที่แผลจะแหงในที่สุด (ระยะนี้ผูที่ไมมีภูมิตานทานตอโรคหรือมีภาวะภูมิตานทานต่าํไมควรสัมผัสกับผูปวย) นอกจากนี้อาจพบ lid edma, conjunctivitis, episcleritis, scleritis, dendritic keratitis, anterior uveitis, acute retinal necrosis และ cranial nerve (III, IV, VI) palsy ได ในรายที่พบ skin lesion ที่ดานขางของปลายจมูกซึง่เปนบริเวณที่เล้ียงดวย external nasal nerve (เปน terminal branch ของ naso-ciliary nerve) รวมดวย มีโอกาสสูงขึ้นที่จะเกดิ ocular involvement เรียก Hutchinson sign ในรายที่เปน generalized ควรคิดถึง lymphoma, AIDS หรือ malignancy รวมดวย



Treatment การรักษาในระยะแรกดวยยา acyclovir (800 mg) กินวันละ 5 ครั้ง นาน 7-10 วัน เร่ิมภายใน 72 ช่ัวโมงแรกหลังจากเริ่มมี vesicles จะสามารถลด ocular complication รวมทั้ง postherpetic neuralgia ได ยา amitriptyline สามารถชวยลด duration ของ postherpetic neuralgia ไดหากใหตัง้แตระยะแรกและตอเนื่อง ยากนิ steroid รวมดวยมีขอบงชี้ในผูปวยที่อายมุากกวา 60 ป เพื่อชวยลด acute pain แตไมชวยลด postherpetic neuralgia การประคบเย็นจะชวยใหผูปวยรูสึกสบายขึน้

ภาวะแทรกซอนไดแก lid scarring, lagophthalmos, neurotrophic keratopathy, postherpetic neuralgia อาการ postherpetic neuralgia เปนอาการปวดทีเ่กิดขึ้นทั้งๆทีแ่ผลหายดแีลวพบได 75% ในคนที่อายุมากกวา 70 ป มักปวดมากแมถูกกระตุนเบาๆเชนหวผีมหรือมือสัมผัส รักษาดวยการประคบเยน็ topical capsaicin, lidocaine cream, paracetamol, codeine และ antidepressants

2.11 การติดเชื้อท่ีกระจกตา (Corneal ulcer or keratitis)

เชื้อโรคทั่วไปจะสามารถเกาะติดกระจกตาและกอใหเกิดการติดเชื้อไดตอเมื่อผิวกระจกตามีรอยถลอกเล็กๆมากอน ยกเวนเชื้อแบคทีเรียบางชนิดไดแก Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitides, Corynebacterium diphtheria และ Haemophilus influenzae อยางไรก็ตามผูปวยอาจไมใหประวัติมส่ิีงแปลกปลอมเขาตามากอนเพราะอาจเพยีงเคอืงเล็กนอย สวนใหญมักเกิดจากเชื้อ bacterial flora ไดแก Staphylococcus และ Streptococcus แตหากมปีระวัติกิ่งไม ใบไมเขาตาหรือเปนมานานตองคิดถึงการติดเชื้อรา หากมีประวัติใสคอนแทคเลนสตองคิดถึงการติดเชือ้ Pseudomonas หรือ Acanthamoeba หากผูปวยมปีระวัติตาแดงมัวเปนๆหายๆมานานเปนปตองคิดถึง herpes simplex virus การหลับตาไมสนิท (lagophthalmos) เปนปจจัยเส่ียงหนึ่งของการเกิดกระจกตาอกัเสบเรียกวา exposure keratopathy ซ่ึงอาจทําใหเกิดการติดเชื้อตามมาได สาเหตเุกิดจาก CN VII palsy, exophthalmos, lid scar หรือ reduced muscle tone ในผูปวย coma Symptoms and signs ผูปวยจะมีอาการปวดตามากรวมกบัอาการตาแดง เคืองตา ตาสูแสงไมได น้ําตาไหล มีขี้ตาและผูปวยอาจสังเกตเหน็จุดฝาขาวบนตาดํา ตรวจตาจะพบการมองเห็นลดลงมากนอยขึน้กับตําแหนงและการอักเสบ อาจพบหนังตาบวม น้ําตาไหล เยื่อบุตาบวมน้ํา (chemosis) และแดงรอบกระจกตา (ciliary injection) มีฝาขาวที่กระจกตาแบบ corneal infiltration รวมกับ irregular corneal light reflex อาจพบ keratic precipitate (KP) และ hypopyon level รูมานตามักเล็กลง (miosis) จาก iris sphincter muscle contraction นอยมากที่เชือ้โรคจะสามารถทะลุผาน Descemet membrane เขาไปทําใหเกิด endophthalmitis ได ยกเวนรายที่มี perforated corneal ulcer ดังนัน้การเจาะตรวจหาเชื้อจาก hypopyon จึงไมมีประโยชน



Treatment ส่ิงที่ควรทําคือสงตอจักษแุพทยเพื่อขูด (scrape) ตรวจ gram stain และเพาะเชื้อหาสาเหตุของโรค รักษาเปนผูปวยใน กรณีที่ขูดไมพบเชือ้จาก gram stain และไมแนใจวาเปนเชื้อ bacteria, fungus, virus หรือ protozoa มักใหการรักษาดวยยา antibacterial ที่มีฤทธิ์ครอบคลุมกวางไวกอนเชน ciprofloxacin (3 mg/ml) ชนิดเดียว หรือใช cefazolin (50 mg/ml) รวมกบั gentamicin (14 mg/ml) แลวคอยปรับเปลี่ยนตามผลการเพาะเชื้อและการตอบสนองตอยา รูปแบบของยาจะเปนแบบยาหยอดเนื่องจากการดดูซึมของยาดีกวาแบบขี้ผ้ึง ความถี่ของยามกัเริ่มจากทกุ 1 ช่ัวโมง ตลอดทั้งกลางวันและกลางคืนแลวคอยๆ ปรับลดยาลงตามการตอบสนองตอยา ยาปฏิชีวนะฉีดไมมีประโยชนยกเวนในรายที่ infiltrate ลุกลามถึง sclera หรือมี perforated corneal ulcer เพราะยาเขาไมถึงเนื่องจากกระจกตาไมมเีสนเลือดไปเลี้ยง หรือพบเปนเชือ้ที่เสี่ยงกับ systemic อยางรุนแรงไดแก Neisseria meningitides และ Haemophilus influenzae ยาอ่ืนที่ใชรวมไดแก cycloplegic drug เชน 1% atropine วันละ 2 คร้ังเพื่อชวยลดอาการปวดจาก ciliary muscle spasm และชวยขยายมานตาเพื่อลดการเกิด posterior synechiae นอกจากนั้นกส็มควรใหยาแกปวดและยาตามอาการตางๆรวมไปดวย topical steroid ไมมีประโยชนที่ชัดเจน มกัถือเปน contraindication ในการใช โดยทัว่ไปมักรักษาแบบผูปวยในอยูนาน 3-6 สัปดาหกวาจะหาย

แตหากพบเปนเชื้อ fungus ยาที่เหมาะกับเชื้อ septate hyphae ไดแก Natamycin (50 mg/ml) สวนยาที่เหมาะกับเชื้อ candida ไดแก amphotericin B (1.5 mg/ml)

กรณีที่เปน primary infection จากเชื้อ herpes simplex virus (มกัเปน HSV-1 แตอาจเปน HSV-2 ก็ได) จะมีลักษณะเปน vesicles ที่หนังตาซึ่งจะแตกและเปลี่ยนเปน crust อยางรวดเร็ว รวมกับพบ follicular conjunctivitis ระยะนี้อาจพบ microdendritic keratitis ที่ cornea ไดบาง มักแนะนําใหยา oral acyclovir ทั้งๆที่เชื่อวาไมสามารถปองกันการฝงตัวที่ trigeminal ganglion ไดทัน ใน recurrent infection แบบ epithelial keratitis จะมีลักษณะเปน dendritic ulcer และพบมี corneal sensation ลดลง ยาที่เหมาะสมคือ trifluridine (10mg/ml) หรือ acyclovir eye ointment (30mg/ml) ไมควรใช acyclovir cream (50 mg/ml) ทีใ่ชกับผิวหนังมาปายตา เพราะจะ toxic จากความเขมขนของยาที่มากเกินไปและสวนผสมอ่ืนหรือ pH ของยาไมเหมาะสม

ในประเทศไทย corneal ulcer ที่ไมตอบสนองตอยาเปนขอบงชี้ที่พบบอยที่สุดของการผาตัดเปลี่ยนกระจกตา (penetrating keratoplasty) แตหากรุนแรงมากหรือไมสามารถหากระจกตามาเปลี่ยนไดทันก็อาจตองผาตัด evisceration หรือ enucleation ภาวะแทรกซอนอ่ืนไดแก corneal perforation, corneal scar, posterior synechiae, secondary glaucoma, complicated cataract และ endophthalmitis



2.12 แผลถลอกที่กระจกตา (corneal abrasion) อาจเกิดจากอบุัติเหตุเล็ก ๆ นอย ๆ หรือสารเคมีเขาตา

Symptoms and signs ผูปวยจะมีอาการปวดตามากรวมกบัน้ําตาไหลและตาสูแสงไมได ตรวจตาจะพบวาผูปวยบบีตา (blepharospasm) มาก น้ําตาไหล เยื่อบตุาแดงแบบ ciliary injection กระจกตาใสดีแตพบมี irregular corneal light reflex ยอมติดสี fluorescein Treatment ใหยาแกปวดเชน celebrex, tramadol หากพบรวมกับสิ่งแปลกปลอมติดในตา ใหเขี่ยส่ิงแปลกปลอมนัน้กอนแลวจึงปายยาปฏิชีวนะแบบขี้ผ้ึงแลวปดตาแนน แตเพื่อปองกันการติดเชื้อหากสิ่งแปลกปลอมคอนขางสกปรก เปนกิ่งไม ใบไม หรือสัมพันธกับการใสคอนแทคเลนส ใหเปดตาแลวใหยาปฏิชีวนะหยอดจะปลอดภัยกวา

2.13 สิ่งแปลกปลอมที่ผิวหนาของตา (corneal and conjunctival foreign body) Symptoms and signs มักมีอาการระคายตาขณะกระพริบตาเหมือนมีเศษผงอยูในตา น้ําตาไหล อาจมีอาการปวดตารวมดวย การวนิิจฉัยเริ่มจากประวัติมีอะไรเขาตามากอน หากเศษผงตดิที่กระจกตา มกัตรวจพบไดโดยงาย แตบางครั้งเศษผงติดอยูที่ superior palpebral conjunctiva อาจเห็นเปนรอย scratch ที่กระจกตา หากพลกิหนังตาบนจงึจะตรวจพบ นอกจากนี้หากยอมดวยสี fluorescein พบวาสีจะลอมรอบ (pool) ส่ิงแปลกปลอมซึ่งจะชวยใหมองเหน็สิ่งแปลกปลอมที่ใสไมมีสีได Treatment ส่ิงแปลกปลอมทั่วไปที่เยื่อบุตา มักสามารถเอาออกไดโดยใชเพียง cotton bud แตส่ิงแปลกปลอมที่เปนปกแมลงมักเขี่ยตองเขีย่ออกดวยเข็ม แตการเขี่ยส่ิงแปลกปลอมที่กระจกตามกัตองใชเข็ม สามารถเอาออกไดดังขัน้ตอนตอไปนี ้1. อธิบายใหผูปวยเขาใจถึงขั้นตอนการเขี่ยส่ิงแปลกปลอมออกจากตา 2. ใหผูปวยนอนราบ 3. หยอดยาชา 4. ลางมือใหสะอาด 5. ใสเครื่องชวยถางตา 6. ใหผูปวยจองทีใ่ดที่หนึ่งนิ่ง ๆ 7. ใชเข็มขนาดใหญและส้ัน เชนเข็มเบอร 20-22 ขนาด 1 นิ้วติดกับ syringe เพื่อชวยใหแพทยจับได

ถนัดมือ เขี่ยส่ิงแปลกปลอมออก หากสิ่งแปลกปลอมอยูลึกมากไมสามารถเขี่ยออกไดหมดใน คราวเดียว อาจนัดมาเขีย่เพิม่เติมในวันรุงขึ้น ซ่ึงมักจะเขี่ยออกไดงายขึ้น

8. เอาเครื่องชวยถางตาออก



9. ปายยาปฏิชีวนะในรูปขี้ผ้ึงและปดตาแนน (pressure patch) แตหากแผลไมคอยสะอาดเชนเศษผง ติดมาหลายวันหรือมีการอักเสบ (infiltration) รอบแผลก็แนะนําใหเปดตาและหยอดยาปฏิชีวนะ วันละ 4 ถึง 8 คร้ังตามความเหมาะสม

10. ใหยาแกปวดกนิ 11. นัดตรวจในวนัรุงขึ้นหากแผลกระจกตายงัปดไมสนิทใหปายยาปฏิชีวนะและปดตาแนนนดัตรวจซ้ํา จนแผลกระจกตาปดสนทิ

2.14 Ultraviolet keratitis

ดวงตาของเรามีวิธีปกปองจอประสาทตาใหพนอันตรายจากแสงสวางไดหลายวิธีไดแกขนคิว้และขนตาที่ชวยลดปริมาณแสงเขามาในตา หนังตาที่จะหลับหรือหยตีาเมื่อมีแสงมาก กระจกตาและแกวตาที่สามารถดูดซับแสง ultraviolet ไมใหผานเขาไปภายในตา มานตาที่สามารถหดเล็กลงเมื่อมีแสงจาเพื่อชวยลดปริมาณแสงที่เขาตา สาร melanin บริเวณ macula ที่ชวยดดูซับแสงไมใหทําอันตรายตอ photoreceptor cell หากกระจกตารับพลังงานจากแสง ultraviolet มากเกนิไป corneal epithelium จะหลุดลอกออกได Symptoms and signs ผูปวยมักมาดวยอาการปวดตามากทั้งสองขาง 4-6 ช่ัวโมงหลังจากการเชื่อมเหล็กโดยไมไดใสหนากากกันแสงเชื่อม

Treatment รักษาโดยใหยาแกปวด ปายดวยยาปฏิชีวนะชนิดขี้ผ้ึงและปด pressure patch เพื่อลดอาการปวดในตาขางที่เปนมากกวาหรือทั้งสองตา หรือเปดตาแลวใหยาปฏิชีวนะหยอด

3. ตอหินเฉียบพลัน (acute glaucoma)

เนื่องจากความดันตาที่สูงเฉียบพลัน เกิดแรงดันน้ําใน aqueous สูงกวาแรงปมน้ําของ corneal endothelium ออกจากกระจกตาทําใหเกิด stromal edema และ epithelial edema เปนเม็ดเล็กๆมากมายตามมา ผูปวยจะมองเห็นแสงรุงรอบดวงไฟ (haloes) เนื่องจากแสงมีการ scatter ที่ epithelial edema นั้น สาเหตุที่พบบอยไดแก acute angle closure glaucoma และ lens induced glaucoma (ภาวะแทรกซอนจากตอกระจก) ตอหินเฉียบพลันปฐมภูมิ (Primary angle closure glaucoma) พบไดในผูปวยที่ม ีanterior chamber ตื้น (มี anatomical predispose อยูกอน) ปจจัยเส่ียงไดแกผูหญิง อายุมากกวา 60 ป สายตายาว (hyperopia) คน East Asian และ ลูกของคนทีม่ีประวัติเปนตอหินเฉียบพลันปฐมภูม ิ

แบงเปน



• Chronic angle closure glaucoma (CACG) จะมีความดันตาขึ้นทีละนอย ทําใหรางกายคอยๆปรับตัว ผูปวยจึงไมมีอาการหรือมีอาการปวดเล็กนอยจนกวาจะถงึระยะทายที่ทาํใหมัวลง

• Intermittent (subacute) angle closure glaucoma จะมีความดันตาสูงเปนครั้งคราวเปน intermittent pupillary block ซ่ึงถูกกระตุนจาก physiologic mydriasis เชน emotional stress ดูโทรทัศนในหองมดื หรือ physiological shallowing of anterior chamber ไดแกในทา prone หรือ semi-prone position เชน ขณะอานหนังสือ ตอมา pupillary block นั้น สามารถหายไดเองจากภาวะ miosis เชน เปดไฟสวาง miosis of sleep หรือคนไขเปลี่ยนเปนทา supine position

• Acute angle closure glaucoma (AACG) กลไกการเกดิคือผูปวยที่ม ีanterior chamber ตื้นอยูกอน เมื่อรูมานตาเปดกวางขึ้นอยูในตําแหนง semi-dilated หรือผูปวยอยูในทา prone หรือ semi-prone จะเกิด pupillary block ได (เกิด pupillary block กอน angle block) ทําให aqueous ซ่ึงสรางจาก ciliary body ออกมาที่ posterior chamber แตไมสามารถผาน pupil มาที่ anterior chamber ไดสะดวกเนื่องจากเลนสตาและมานตาอยูชิดติดกนั ทําให pressure ใน posterior chamber สูงขึ้นเกิด anterior bowing ของ peripheral iris เรียกวา iris bombé หรือมี volcano effect ทําใหม ีangle block ตามมา น้ํา aqueous จึงไหลเขา trabecular meshwork ไดลดลง ทําให pressure ใน anterior chamber สูงขึ้นสงผลให pupillary block มากขึ้น ในขณะที่ active secretion ของ non-pigmented ciliary epithelium ไมขึ้นกับ level of intraocular pressure (ขึ้นกับภาวะ hypoxia) จึงทําใหเกิดเปน vicious cycle Symptoms and signs ผูปวยจะมีอาการปวดตาเฉียบพลัน เห็นแสงรุงรอบดวงไฟ (haloes) จากผลของ corneal edema มีตาแดงและสูแสงไมได (photophobia) มีคล่ืนไส อาเจียน ตรวจตาจะพบ blepharospasm, ciliary injection, corneal edema, semi-dilated pupil ในตาขางนั้นและมกัพบ anterior chamber ตื้นทัง้ 2 ขาง มักตรวจไมเห็นขั้วประสาทตาจากผลของกระจกตาบวมมาก แตในรายที่ตรวจเห็นจะพบขั้วประสาทตาปกติ ไมมีลักษณะของ optic cup แบบตอหนิเลย หรืออาจพบขั้วประสาทตาบวมแดงจากผลของความดันตาที่สูงมาก Treatment วธีิการรักษาในเบื้องตนคือใหยาเพื่อลดการสราง aqueous ไดแกกลุม carbonic anhydrase inhibitor (เปน sulfa-derivative) เชน diamox (250 mg) 2 tab oral ทันทแีละกลุม beta-antagonist (side effect คือ bronchospasm) เชน timolol รวมทั้งยาที่ชวยดึงน้ําออกจาก vitreous (side effect คือทําใหความดันเลือดสูงขึ้น) เชน 100% glycerin oral 1-1.5 g/kg (อาจผสมน้ํามะนาวหรือน้ําสมเพือ่ใหรสชาติดีขึน้) แตหากผูปวยคล่ืนไสมากหรือผูปวยเบาหวานที่มีระดับน้ําตาลสูงมากอาจเปลี่ยนเปน 20% mannitol 1.5-2 g/kg iv drip ในครึ่งถึงหนึ่งชั่วโมง ระหวางนี้อาจใหยา steroid หยอดรวมเพื่อชวยลดการอักเสบดวย หลังจากใหยาไปจนความดันตาลดลงระดับหนึ่งหรือประมาณครึ่งถึงหนึ่งชั่วโมง (รอใหภาวะ



ischemia ลดลง และความดนัตาลดลงพอที่ iris sphincter จะเริ่มทํางานได) จึงคอยเร่ิมใหยาหดรูมานตาเชน 2% pilocarpine เพื่อ break vicious cycle และชวยใหการยิง laser หรือผาตัดงายขึ้น ในขณะเดยีวกนัก็ให 2% pilocarpine ในตาอีกขางเพื่อปองกนัภาวะตอหินเฉียบพลันไวเลย แลวจึงสงตอใหจกัษุแพทยเพื่อยิง laser iridotomy หรือ surgical iridectomy ตอไป การทํานี้เพื่อ break vicious cycle ใหสมบูรณและปองกันไมใหเกิด acute attack ซํ้าอีก รูนี้จะชวย bypass aqueous จาก posterior chamber มาที่ anterior chamber โดยตรง โดยทั่วไปจักษแุพทยมกัแนะนําผูปวยใหทํา prophylactic laser iridotomy ในตาอีกขางพรอมกันไปเลยเนื่องจาก laser complication นอยมาก และตาอีกขางมีโอกาสเกิด acute angle closure glaucoma ไดสูง 50% ในอกี 5 ป

Complication เชน subcapsular lens infarction เกิดตอกระจกที่มีลักษณะเฉพาะเรียกวา glaucomflecken cataract, stromal iris atrophy, optic atrophy หรือ เปลี่ยนเปนตอหนิเรือ้รัง

4. Intra-ocular and orbital inflammation 4.1 Acute and chronic dacryocystitis

โรคนี้มักเกิดในผูหญิงสูงวัย เปนการอักเสบของ lacrimal sac เนื่องจากมีการอุดตันของ nasolacrimal duct ทําใหน้ําตาไหลผานไปไมไดจึงเกิด over growth ของเชื้อโรคและการติดเชื้อตามมา มักพบการอุดตันที่ valve of Hasner โดยไมทราบสาเหตุ สวนใหญเกิดจากเชื้อ Staphylococcus และ Streptococcus

Symptoms and signs ในรายที่เปนเฉียบพลันจะมีอาการปวด บวม แดง บริเวณใตตอ medial canthus และมีน้ําตาไหล สวนในรายเรื้อรังจะพบมนี้ําตาไหล อาจรวมกับมีการติดเชือ้ที่เยื่อบุตาเรื้อรังขางที่มีการอุดตัน ผูปวยมกัไมมีอาการปวด หรือแดง แตอาจพบเปนกอนบวม เมื่อกดที่กอนจะพบม ีdischarge ออกมาจาก punctum



การตรวจ irrigate lacrimal sac ดวยเข็มพิเศษเฉพาะ สามารถใหการวนิิจฉัยแยกโรคหรือบอกตําแหนงของการอุดตันไดเชน หากสอดเขม็เขาทาง lower punctum ผานไปที่ lower canaliculus แลวฉีดน้ําเกลือเขาไป หากมีน้ํายอนกลับทาง upper punctum แสดงวามีการอุดตันที่บริเวณเลยตอ common canaliculus แตหากน้ําเกลือไหลกลับจาก lower punctum แสดงวามกีารอุดตันที่ lower canaliculus กอนถึง common canaliculus และหากน้ําเกลือไมไหลยอนกลับและผูปวยรูสึกมีน้ํารสเค็มในคอแสดงวาไมมีการอุดตัน

ในรายที่มหีนองบริเวณหวัตาไมควรกรีดเอาหนองออกแตควรตรวจใหแนใจกอนเสมอวาเปน dacryocystitis หรือไม เพราะการกรีดเอาหนองออกทางผิวหนัง อาจเกดิเปน lacrimal cutaneous fistula ทําใหมีหนองหรือน้ําตาออกทางรูนี้ตลอดทําใหผูปวยรูสึกอับอายและยากแกการแกไขภายหลัง

หลายสถาบันจะตรวจ irrigate lacrimal sac ในผูปวยที่จะผาตัดภายในตา (globe) ทุกราย หากพบมีการอุดตันของทอน้ําตาจะพิจารณาผาตัดแกไขกอน เพือ่ลดอุบัติการณการติดเชื้อภายในตา (endophthalmitis) Treatment ในรายที่พบหนองจวนแตก ใหแทงเข็มเขาทางผิวหนังบรเิวณทีไ่กลจากหนองผานไปจนถึงหนองแลวดูดออก การทําเชนนี้จะลดโอกาสของการเกิด lacrimal cutaneous fistula ลงได ในรายที่เปนเฉียบพลันใหรักษาดวยยาปฏชีิวนะกินจนการอักเสบลดลงกอนจึงพจิารณาผาตัด dacryocystorhinostomy (DCR) เชนเดยีวกบัรายที่เปนเรือ้รังยกเวนผูปวยที่ไมพรอมหรือสภาพรางกายไมเหมาะสมอาจรักษาโดยการประคบรอนและกดนวดบริเวณ lacrimal sac เปนประจําเพื่อชวยลดการ colonization ของเชื้อโรค



4.2 มานตาอักเสบ (Anterior uveitis) เปนการอักเสบของ anterior uveal tissue ซ่ึงไดแก มานตา (iris) และ ciliary body สาเหตุอาจ

เกิดจากภูมิตานทานผิดปกต ิ พบไดในโรค connective tissue disease ตางๆ หรือเกิด จากการติดเชือ้เชน herpes simplex virus, varicella zoster virus, syphilis, cytomegalovirus retinitis อยางไรก็ตามสวนใหญจะไมทราบสาเหตุที่ชัดเจน เรามักตรวจคนหาสาเหตุในรายที่เปน bilateral หรือ recurrent Symptoms and signs ผูปวยจะมีอาการปวดตา ตาแดง มัวลง ตาสูแสงไมได น้ําตาไหลจะตรวจพบความดันตาลดลง (เกิดจากการสราง aqueous ลดลง) ciliary injection, miosis ในรายรุนแรงจะพบ keratic precipitate, posterior synechiae และ hypopyon level ควรขยายมานตาตรวจดูประสาทตาดวยทุกราย เนื่องจากอาจพบความผิดปกติของประสาทตารวมดวยได Treatment รักษาโดยใชยาหยอด steroid เชน 1% prednisolone หยอดทุก 2 ชม.ในชวงกลางวนัและ dexamethasone ปายตากอนนอนรวมกับ cycloplegic drug เชน 1% atropine หยอดวันละ 2 คร้ัง สวนในรายที่พบสาเหตุก็ใหรักษาตามสาเหตุรวมดวย

4.3 Preseptal cellulitis เปนการอักเสบที่สวนหนาของ orbit ปกติจะม ีorbital septum ที่กั้นระหวาง orbital bone กับ

tarsal plate ชวยปองกัน infection ไมใหเขาไปภายใน orbit ผูปวยจะมอีาการปวดตา ตาบวมแดงรอน แตการมองเห็น ขนาดรูมานตาและการกลอกตาจะเปนปกต ิ

4.4 Orbital cellulitis เปนโรคที่พบบอยที่สุดที่ทําใหเกดิอาการตาโปนในเด็ก เปนการอักเสบของโครงสรางภายใน

orbital space ซ่ึงไดแก orbital fat, tenon’s capsule, muscle, nerve และ vessel บอยครั้งที่พบเชื้อลุกลามมาจาก sinus ฟนผุ ผิวหนังอักเสบ เชื้อโรคสวนใหญไดแก Streptococcus, Staphylococcus และ Haemophilus influenzae ในเด็กเล็ก ในผูปวยที่เปนเบาหวานหรือภูมิตานทานบกพรองอาจพบสาเหตุจากเชื้อรา Mucor ซ่ึงยากตอการรักษาและผูปวยอาจเสยีชีวิตได ผูปวยจะมีอาการปวดตา ตาแดงและโปน ตรวจตาจะพบตาบวมแดงรอน chemosis, กลอกตาไดไมสุดจาก cranial nerve III, IV, VI involvement การมองเห็นลดลง จาก cranial nerve II involvement มีไขและ leukocytosis หากไมตอบสนองตอการรักษาดวยยาปฏิชีวนะควรตรวจดวย CT scan หรือ MRI เพื่อ rule out subperiosteal หรือ orbital abscess ซ่ึงอาจตองผาตัดเพื่อ drain หนองออก หาก infection ลุกลามเขาไปใน cavernous sinus จะเกิด septic thrombus เรียกวา cavernous sinus thrombosis ตาจะบวมมากขึ้น กลอกตาไมไดมาก



ขึ้น มี septic fever เนื่องจาก cavernous sinus รับเลือดมาจากตาทั้ง 2 ขางจึงทําให infection สามารถขามมาอีกตาหนึ่งได ทําใหมีอาการทั้ง 2 ตา กรณีนี้ตองไดรับการดูแลอยางใกลชิด ผูปวยทีโ่อกาสเสียชีวติประมาณ 90%

5. Related organ, refer pain, emotional และ systemic diseases

5.1 Optic neuritis มักพบในผูหญิง อายุ 20-50 ป (เฉล่ีย 30 ป) จะมกีารอักเสบของ optic nerve มักเกิดจาก

demyelination หรือเกิดตามหลังการติดเชือ้ไวรัส จะเกิดที่สวนใดสวนหนึ่งหรือทั้งหมดของ optic nerve ก็ได หากการอักเสบเกิดขึ้นที่ optic disc แพทยกจ็ะตรวจพบมี disc edema ได บางรายอาจม ีrecurrent หรือมีความสัมพันธกับโรค multiple sclerosis Symptoms and signs ผูปวยจะมีอาการตามัวคอนขางเรว็ (subacute visual impairment) ปวดตาโดยเฉพาะขณะกลอกตา ตรวจตาจะพบการมองเห็นลดลง ลานสายตาแคบลง การมองเห็นสีผิดปกติไป พบ Marcus Gunn pupil ในรายที่เปนขางเดยีว อาจพบขั้วประสาทตาบวมหรือปกติไดจะตองแยกโรคกับกลุม infection เชนจาก sinusitis, syphilis, cryptomeningitis หรือจาก toxic optic neuropathy, papilledema, arteritic หรือ non-arteritic ischemic optic neuropathy Treatment steroid ทําใหตามองชัดขึ้นเร็วกวาไมใหยา แตไมชวยใหระดับสายตาในทีสุ่ดดีกวาไมรักษาอยางไรก็ตาม oral prednisolone อยางเดียวถือเปน contraindication เพราะทําใหเกิด recurrent optic neuritis บอยขึ้น ขอบงชี้ในการรักษาจึงใชในรายที่ระดับการมองเห็นลดลงมากโดยเฉพาะรายที่ตาอกีขางมองไมชัดรวมดวย หรือมีความจําเปนอันเนื่องจากอาชีพ ปจจุบันการรักษาใชสูตรยา (regimen) ดังนี ้intravenous methylprednisolone วันละ 1 กรัม เปนเวลา 3 วัน แลวตอดวย oral prednisolone (1mg/kg/day) อีก 11 วัน การใหยา intramuscular interferon beta-1a ชวยลดโอกาสการเกิด multiple sclerosis ได แตเนื่องจากยากม็ีราคาแพงมาก จึงควรเลือกใชในรายที่มีรอยโรคจากการตรวจ MRI ที่เขาไดกับ demyelination ที่จะเกดิ multiple sclerosis ในอนาคต



5.2 Intracranial aneurysm เปน saccular arterial out-pouching มักพบตําแหนงที่ major artery แยก branch ผลคือเกิด

pressure effect ทําใหผูปวยมอีาการปวดหัวและอาการตามที่ aneurysm นั้นๆไปกดเบยีด แตหาก aneurysm แตกออกเกดิ subarachnoid hemorrhage จะมีอาการปวดศีรษะรุนแรงทันที คล่ืนไส อาเจียน cloudy consciousness และอาการแสดงของ meningeal irritation

เสนเลือดที่มาเลี้ยงสมองมาจาก vertebral artery และ internal carotid artery โดยที่ vertebral artery สองขางรวมกันเปน basilar artery ไปเลี้ยง ดานหลังของ Circle of Willis ขณะที่ internal carotid artery แยกเปน anterior และ middle cerebral artery เล้ียงทางดานหนาของ Circle of Willis โดยมี anterior และ posterior communicating artery เชื่อมตอระบบเลือดตามรูป

ในกรณีที่เกดิ aneurysm ที่ posterior communicating artery อาจกดเบยีด CN III ไดตามรูป



ผลคือทําใหเกดิ mydriasis รวมดวย เนื่องจาก pupillomotor parasympathetic fiber ที่อยูทางดาน superomedial ของ CN III นั้น อยู superficial ซ่ึงรับ blood supply จาก pial blood vessels จึงไดรับผลกระทบจาก aneurysm นั้นกอน เชนเดียวกับผลจาก extradural หรือ subdural hematoma ที่เกิด brain herniation ดัน temporal lobeใหมากดกับ tentorial edge แลวเกิด pressure ตอ CN III แตในกรณีที่ผูปวยมี CN III palsy จากโรคทาง medical เชน เบาหวาน หรือความดันโลหติสูง จะไมเกิด mydriasis เนือ่งจากกลุมนี้เกิดจาก microangiopathy ของ vasa nervorum ซ่ึงเลี้ยง main trunk ของ CN III จึงไมกระทบตอ pupillomotor fiber



5.3 Giant cell arteritis (Temporal arteritis)

เปน auto-immune disease ที่มีการอักเสบของเสนเลือดแดง (arteritic ischemic optic neuropathy) เชน temporal artery, ophthalmic artery, central retinal artery Symptoms and signs มักพบในผูปวยสูงอายุโดยเฉพาะอายุมากกวา 60 ปที่มี polymyalgia rheumatica, weight loss, jaw claudication อาจมาดวยอาการปวดขมับตรงบริเวณ temporal artery หรืออาจมาดวยอาการปวดตาหรือศีรษะรวมกับการมองเห็นลดลงจาก ischemic optic neuropathy หากวินจิฉัยไมไดอาจทําใหการมองเห็นในตาอีกขางลดลงหรืออาจเสียชีวิตไดตรวจรางกายจะพบ anemia, ESR มักสูงกวา 100 mm ตรวจตาจะพบ Marcus Gunn pupilได พบ optic disc บวมซีด แนะนําใหตรวจ temporal artery biopsy ดวยเพือ่ยืนยนัการรักษา Treatment การรักษาโรคนี้ทําไดโดยการให corticosteroid ขนาดสูงในชวงแรกและจําเปนตองใหตอเนื่องนานอยางนอย 6 เดือน

5.4 Migraine

เปนโรคที่มักพบในผูหญิง เปน familial disorder ผูปวยจะมีอาการปวดศีรษะบอยๆ มกัเปนขางเดียว สลับขางไดรวมกับคลืน่ไส/อาเจียน และอาจรวมกบัอาการทางระบบประสาทหรืออารมณผิดปกติ การเห็นภาพผดิปกต ิอาการทางระบบประสาทจะนํามากอนในชวง vasoconstrictive phase ตามดวยอาการปวดศีรษะในชวง vasodilative phase ปจจัยหลายอยางสามารถกระตุนใหเกิด attack ได อาจมีอาการบางอยางนํามากอนอาการปวด เชน งวงนอน มองไมชัด เห็นเสนหยกิหยัก ภาพมืดเปนบางสวน การรักษาดวย ergotamine tartrate มักจะไดผลหากใหตั้งแตเร่ิมปวด อาการปวดอาจนานหลายชัว่โมงหรือหลายวันได การพักผอนมักจะชวยบรรเทาอาการได



5.5 Papilledema เปนการบวมของ optic nerve head อันเนื่องมาจาก increased intracranial pressure มักเปนทั้ง

2 ตา สวนใหญเกิดจาก brain tumor บางรายเกิดจาก idiopathic intracranial hypertension (pseudotumor cerebri) หรือจากยาบางชนดิเชน tetracycline, nalidxic acid หรือ iron Symptoms and signs ผูปวยมักมีอาการปวดศีรษะนานเปนเดือน คล่ืนไส อาเจียน มี transient visual obscuration (มองไมเห็นชัว่คราวเปนวนิาที) หรือไมมีอาการทางตาในระยะแรกที่ม ีpapilledema (ตรวจพบมี enlarged blind spot แตมี visual acuity ปกติ) ในระยะหลังจึงมี visual acuity ลดลง ในขณะที่ขัว้ประสาทตาบวมมากขึ้นหรือซีดลง Treatment รักษาตามสาเหตุ

5.6 Cranial nerve III, IV, VI palsy Symptoms and signs ผูปวยจะมองเห็นภาพซอนเมื่อมองสองตาพรอมกัน (binocular diplopia) แตภาพซอนนั้นจะหายไปเมื่อปดตาใดตาหนึ่ง (หากปดตาขางหนึ่งแลวยังมภีาพซอนอยู เรียกวา monocular diplopia เกิดจากแสงหกัเหผิดปกติภายในตานั้น เชน แผลเปนที่กระจกตา ตอกระจก) Treatment แกไขโดยปดตาขางใดขางหนึง่ (กรณีที่มองชัดเทากันสองขาง มักปดขางที่มี palsy) ในรายที่เปนนอยอาจใช prism glasses ชวย

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - the end เอกสารอางอิง

1. Vaughan D, Asbury T, Riordan-Eva P, eds. General Ophthalmology 15th ed. London: A Simon & Lange, Stampford; 1999

2. Albert DM, Jakobiec FA eds. Principles and practice of Ophthalmology 2nd ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia; 2000

3. Kanski JJ, Clinical Ophthalmology A systematic approach 6th ed. Elsevier limited, Philadelphia, ; 2007 4. Frieldman NJ, Review of Ophthalmology. Elsevier Inc. Philadelphia, 2005


9.ปวดตา10 มีนาคม 2556

Documents