2014

Vol.20 No.33

CONTENTS

Rx Info

特 集 吸入薬の正しい理解とデバイスの使い方

12 吸入薬の種類と特徴・作用機序 灰田 美知子

24 デバイス別指導のポイント 灰田 美知子，黒木 宏隆

32 吸入療法における地域医療連携─群馬吸入療法研究会の取り組み 編集部

36 医薬コンビネーション─苦しみからの解放を目指して 田中 孝明

3 インタビュー

「薬局の求められる機能とあるべき姿」まとまる吉山 友二氏（北里大学薬学部）に聞く

9 今月の話題

薬事法から医薬品・医療機器等法へ

43 処方・調剤・保険請求のQ＆A

91 セルフメディケーションをサポートする！ 薬局薬剤師に必要な症候学 14

かぜ編の補講　咳が止まらなくて…

103 新薬くろ～ずあっぷ 156

ウルティブロ吸入用カプセル

111 患者さんのヘルス・リテラシーを高める くすりの教室 ❾

アレンドロン酸ナトリウム水和物

64 Rx news 66 ときのことば 110 新製品案内 127 日本薬剤師研修センターだより 131 ケアネット番組案内 62 次号予告 132 『調剤と情報』ご愛読者アンケート＆プレゼント

46 Dr.ハザマのここだけの話 ❸ 「薬剤師の職能拡大」というピットフォール

123 ぶらり話のプロムナード11 文化を守る人間の知恵

Report 98 成人期ADHDの診断と治療のポイントとは 99 注目を集めるSGLT2阻害薬の効果と安全性 101 花粉症治療の不満をどう解消するか

CONTENTS

48 ポイントで覚える 在宅医療で目にする医療機器 ❺

PEGを理解する

53 ガイドラインを薬局店頭で活かす 33

摂食障害治療─NICEガイドライン

71 薬局ヒヤリ・ハットなくし隊がゆく 42

自宅残薬の薬局保管，臨時処方の混乱から誤調剤

77 “わかりません”から始める医療統計 ❸

「珍しさ」，どう測る？─伸び縮みするものさし・分散と標準偏差─

83 赤羽根先生に聞いてみよう 薬局トラブルこんなときどうする？ 24

未収金はどうやって回収すればいい？

85 サプリメント・プロファイル ❸

葉酸

特 集

吸入薬の正しい理解と デバイスの使い方

　喘息・COPDなど慢性呼吸器疾患の治療には吸入薬が欠かせません。その吸入薬もデ

バイスの種類や吸入法がさまざまであり，正しい手技により確実に吸入しないと十分な効

果が期待できないため，薬局での適切な吸入指導が求められます。

　そこで今月号では，吸入薬の種類やデバイスの使い方のポイントについて解説します。

さらに，薬剤師が関わる吸入療法における地域医療連携の取り組みも紹介します。

吸入薬の種類と特徴・作用機序　─12

デバイス別指導のポイント　─24

吸入療法における地域医療連携 ─群馬吸入療法研究会の取り組み　─32

医薬コンビネーション ─苦しみからの解放を目指して　─ 36

12 調剤と情報 2014.3（Vol.20 No.3）（292）

吸入薬の種類

　温泉の蒸気吸入が吸入療法の始まりとされるが，薬用成分に熱湯を注ぎ，その湯気を吸入した時代もある。そのころ，空気を吹きつけて薬液を蒸気とするネブライザー式吸入器が開発され，当初はこれが主流だったが，アドレナリン吸入の効果が確立すると，1956年にこれをイソプロテレノ－ル定量噴霧器のハンドネブライザーとして使用するようになり，この型の吸入器が主流となった。主な製品と特徴は表1に示す。ネブライザー式吸入器も病態によって有用であり，必要に応じて使い分ける。

1．ネブライザー式吸入器　多種類の装置があり，使用時は医師と相談し，その指導のもとで使う。

液状になった薬液をコンプレッサーや超音波で霧状に発生させて吸入する。（1）ジェット式ネブライザー　毛細管から吸い上げた液体に加圧器からのジェット気流を吹きつけ，エアゾールを発生させる。粒子径は1～5μmであり，肺内沈着率は約10%である。口腔内沈着率は少ないが外気に漏れる。終了時，容器に薬液が約1mL残り，希釈液が少ないと噴霧量は少なくなり，多いと低濃度で吸入時間も長引く。全量4mL程度に調整する。薬用量の効率はハンドネブライザーの方がよいが，発作時の呼吸の同調に有利なので，救急現場で頻用される。水溶液薬剤を傾けて使えないこと，強力な空気流を作る圧縮ポンプなどが必要で小型化できないことが欠点である。超音波

式は小型化できるが，薬液破砕がある。去痰薬のアセチルシステイン，ブロムへキシン，吸入溶解液のチロキサポール，補助療法として炭酸水素ナトリウムや生理的食塩水などを使う。ビソルボンとアレベールなど配合禁忌の製剤もあり，注意する。去痰薬に加え，短期作用型β2刺激薬のイソプレナリン塩酸塩，トリメトキノール塩酸塩，サルブタモール，プロカテロールなど，抗アレルギー薬のクロモグリク酸，ステロイド吸入薬のブデソニドなども使用される。わが国では少ないが，囊胞性線維症に用いるドルナーゼアルファもネブライザーが使用される。（2）超音波式ネブライザー　超音波振動子で薬剤を破砕し粒子径1μm前後の微小粒子を大量に発生するが，これが肺胞ガス交換を障

　吸入薬は，少量で効果を示し，副作用も少ない。現在，頻用されている吸入薬は，薬剤の種類や吸入器具も多様であるうえに，対象疾患の知識も必要である。また，医療関係者は患者の現在の症状緩和のみならず，各適応疾患の長期的予後も考慮した治療選択を行う必要がある。現在，吸入薬は喘息 1），慢性閉塞性肺疾患（COPD）2）で第1選択薬となる。喘息の「気道可逆性」は18世紀に確認され，その後「慢性気道炎症」であることが明らかにされた。1990年代には「吸入ステロイドによる気道炎症の抑制」が発作予防の標準的な治療として確立された 3）。COPDは「労作時息切れ」を特徴とするが，呼吸機能検査の確立によりその意義が明確化され，喘息合併例，肺気腫，慢性気管支炎など，個々の疾患概念の定義，分類に関する統一見解を目指し，今では1つの疾患単位として扱われている。COPDの治癒は期待できないが吸入気管支拡張薬でQOL向上を目指し，急性増悪を避けることを重要視している。

吸入薬の正しい理解とデバイスの使い方特 集

半蔵門病院アレルギー呼吸器内科　灰田 美知子

吸入薬の種類と特徴・作用機序

24 調剤と情報 2014.3（Vol.20 No.3）（304）

吸入デバイスの分類

　わが国で上市されている吸入薬のデバイスは，定量噴霧式吸入器（pressurized metered dose inhalerp；pMDI），ドライパウダー式吸入器（DPI；dry powder inhaler），ソフトミストインヘラー（soft mist inhaler； SMI）である。pMDIには①懸濁型と②溶液型がある。DPIには①イーへラー，②ディスクヘラー，③タービュヘイラー，④ディスカス，⑤ツイストヘラー，⑥ハンディへラー，⑦ブリーズヘラー，⑧エリプタという異なったデバイスがある。SMIは，薬液が細かい粒子形で肺胞に達するものの，pMDIのような噴射ガスを使わないpropellant-freeの製品である。ジェット式ネブライザーも救急対応の際に気管支拡張と去痰など

を目的に使用されるほか，パルミコートの吸入液の際に利用されるので基礎的な知識は必要である。本稿では，中心となるこれら3種類の吸入器について解説する。

吸入療法の基本

　吸入療法の根拠となる調査結果は吸入手技の理解に必須である。初めに，エアゾル粒子の沈着部位と条件，粒子径などについて解説する。

1．エアゾル粒子の沈着部位／粒子径／沈着条件

　粒子が大き過ぎると上気道（口腔，喉頭），小さ過ぎると肺胞に達するが，再び呼気とともに外気へ出てくる。喘息では，粒子径1～5μm程度が望ましいが鼻腔や上気道にも沈

着を期待するなら10μ粒子の混在も必要である。粒子の気道沈着には，衝突による沈着，重力による沈降がある。末梢気道では吸入気流が低下するため到達付近の重力が影響する。粒子径，気道径，気流速度がエアゾル粒子の沈着部位と量を規定する。その際，粒子の気道内滞在時間が長いほど，沈着は増加し，「吸気時間と息止めの維持を長く保つことの根拠」になる。呼吸細気管支から肺胞にかけ，気流がなくなるところでは拡散による沈着が起こる。拡散は，粒子径1μm以下，ブラウン運動で起こる現象である。つまり，1～5μmのエアゾル粒子は，一部は細気管支～呼吸細気管支まで達し，その後，拡散により沈着，吸収される。気管支拡張薬やステロイド薬は気道での効果発現を期待しているので

　吸入薬は喘息・COPDで第1選択薬だが 1, 2），デバイス操作の習熟度により，効果に大きな差が見られることが問題となる。特に薬効・デバイス・使用回数などが異なる吸入薬が複数種処方された場合は，患者が混乱しないように指導する必要がある。各デバイスが本人に適切か否かの判断のためにも，まずは正しく吸入されているか，改善すべき点があるか否かの評価が重要である。患者からも，十分な情報を引き出し，問題点を見抜くことも必要である。薬物療法は，患者本人の自己管理能力に依存することが多いが，特に吸入の場合は，新たな技術として訓練すべき側面があり，指導する側も知識と技術を要する。また，慢性喘息，COPD患者は高齢者が多く，理解力，聴力，視力低下なども見られ，患者の目線と理解に合わせた取り組みが必要である。情報交換に無理がないように，普段から医療者と患者が良いパートナーシップを築いていることも，患者指導の重要な要素となる。

デバイス別指導のポイント

吸入薬の正しい理解とデバイスの使い方特 集

半蔵門病院アレルギー呼吸器内科　灰田 美知子バンビー薬局一番町店　 黒木 宏隆

32 調剤と情報 2014.3（Vol.20 No.3）（312）

研究会設立の経緯

　前橋赤十字病院呼吸器内科の堀江健夫氏は，群馬吸入療法研究会の設立に中心的に携わった1人。堀江氏は研究会が設立に至った経緯として，かねてから吸入薬を使いこなせていない入院患者が多いのではないかという懸念を感じていたと説明する。そもそも吸入薬を適切に使用できていないからこそ，入院に至ってしまうのではないかと考えた堀江氏は，「患者に適切な吸入指導を行い，長く関わることができる医療者を考えた時に，薬剤師がいた」と語る。こうした考えをもとに，前橋赤十字病院と近隣薬局を中心に連携システムの構築を検討し始め，2010年5月に研究会を立ち上げた。　世話人の1人であり，以前は同院薬剤部勤務だったアップル薬局前橋店の須田景子氏も，当時，患者の吸入指導をもっとしっかりフォローしたいという思いを抱えており，堀江

氏から連携の声をかけられた時に積極的に参加しようと決めたと言う。

吸入指導を標準化

　研究会は，医師3人，病院薬剤師8人，薬局薬剤師5人，薬学部教員2人からなる世話人を中心に運営されている。世話人会は毎月1回開催され，症例報告や関連制度のレク

チャー，新薬の勉強会など内容は多岐にわたる。問題点が抽出されれば，すぐにそれをもとに今後の方針を話し合うなど，連携をうまく回していくため柔軟に対応している。　研究会の具体的な活動の1つとして挙げられるのが吸入手技の標準化の検討だ。吸入薬はデバイスによって説明内容が異なるため，複数のデバイスを使用する患者にとっては混

　慢性呼吸器疾患の治療に重要な役割を果たす吸入薬の使用においては，患者に対する正しい使い方を指導するとともに，治療の継続が必要であることを理解してもらい，服薬アドヒアランスを高めることが求められている。　群馬吸入療法研究会では，病院と薬局の連携により，吸入療法の質の向上に努めている。取り組みの中心となっているのは，群馬大学医学部附属病院，前橋赤十字病院と周辺の薬局だ。吸入手順の効率化や，ツールを用いた医療連携体制の構築による研究会の取り組みを取材した。

吸入薬の正しい理解とデバイスの使い方特 集

　編集部

吸入療法における地域医療連携 ─群馬吸入療法研究会の取り組み

世話人会のメンバー。前列中央が須田氏。後列左から2番目が堀江氏，同4番目が小野里氏この日の世話人会では，須田氏による在宅医療での症例報告が行われ，活発な議論が交わされた

連載名＋連載回数

48 調剤と情報 2014.3（Vol.20 No.3）（328）

第5回で目にする医療機器在ポイントで覚える

医宅 療

PEGの構造とカテーテルの種類

PEGを理解するドクターゴン診療所　泰川 恵吾

で目にする医療機器在ポイントで覚える

医宅 療

　経口摂取が困難な高齢者，嚥下困難の患者などに「第2の口」として，内視鏡的胃ろう造設（percutaneous endoscopic gastrostomy；PEG）が広く普及している。　「全日本病院協会,胃瘻造設高齢者の実態把握及び介護施設・在宅における管理等のあり方の調査研究」（2011年3月）によれば，全国で胃ろうを造設された患者は推計約26万人。摂食嚥下障害のある患者数は増加傾向にあるが，胃ろう造設者については減少傾向にある。胃ろう造設者の平均年齢は81.1歳であり，大半が80歳を超えてから胃ろうを造設していた。

第5回

胃

腹壁

体外

PEGの構造

チューブ型バルーンボタン型バルーン

ボタン型バンパー チューブ型バンパー

体外

腹壁胃壁

胃内

体外

腹壁胃壁

胃内

注入口

シャフト

バンパー

リングマーク 凹み位置マーカー

凹み部注入口

バルブ

さまざまな胃ろうカテーテル

チューブ型バルーン

ボタン型バンパー

ボタン型バルーン

摂食障害治療─NICEガイドライン

53調剤と情報 2014.3（Vol.20 No.3） （333）

治療につながりにくい摂食障害

─先生の本を拝見して，薬局に下剤をたくさん買いにいらっしゃる方や，若い方で非常にやせた方に遭遇した時に，少し不適切な表現で話していたということに気づきました。摂食障害と思われる方に一歩踏み込むべきだと気づかされました。でもどう対応したらいいのか。その一歩を踏み込むのに，摂食障害があるかもしれない方に薬局でお会いした時，どういう言葉がけができたらいいのでしょうか。今回は書籍「摂食障害治療最前線─NICEガイドラインを実践に活かす」（中山書店）を執筆された西園先生に教えていただきたいと思います。西園　ありがとうございます。摂食障害は有病率が大変高く，たくさんの患者さんがいらっしゃいます。若い女性のうち，拒食症の診断基準を満たす方は1%弱，過食症は3～4%くらいと言われています。しかしグレーゾーンが広い病気なので，診断基準の周辺も含めると実際には1割くらいの若い女性は何らかの食の問題を抱えているというように言われています。　なかなか病院を受診されないので，疫学調査，有病率調査というのも難しいところがあります。オランダでの調査では，若い女性10万人当たりの拒食は370人，100人に0.37人くらいなのですが，医療につながるのは半分だと言われています。　海外のようにプライマリケア制度があれば，どんな病気でもまず同じ先生のところに行くので，例えば高校生の女の子がインフルエンザになってプライマリケアの医師，ジェネラルプラクティショナーのところに行った時も，3カ月前より5kgや10kgやせていれば，「あなたインフルエンザは何とかしなきゃいけないけど，ご飯は食べている？」という話ができるのです。しかし日本はそれがないので，初期診療が遅れてしまうということは多い

ガイドラインガイドライン を

薬局店頭で活かすン

薬

摂食障害治療─NICEガイドライン

第33回

西園 マーハ 文白梅学園大学子ども学部発達臨床学科

PROFILE

1985年　九州大学医学部卒業1985年　慶應義塾大学医学部精神神経科入局1992年　慶應義塾大学医学部精神神経科助手1998年　東京都精神医学総合研究所主任研究員2000年　東京都精神医学総合研究所副参事研究員2013年　白梅学園大学子ども学部発達臨床学科教授

だろうと思います。それで患者さんは，薬局へ行ってサプリメントを買ってみたりしているのだろうというのは想像できますね。─疲れるとか，貧血などで薬局を訪れても，薬局もその人を時系列的に追っているわけではないので気づけないですね。西園　そうですね。また，世の中には拒食症以上に，過

Aya Nishizono-Maher

71調剤と情報 2014.3（Vol.20 No.3）

▶▶自宅残薬の薬局保管，臨時処方の混乱から誤調剤

（351）

ケース1 「高齢男性は前立腺肥大と思え！」は言い過ぎか？

発生場面は？カテゴリー①　処方設計・チェックと治療のチェック

処方内容は？患者： 80歳代の男性。処方オーダリング。病院の泌

尿器科。10月1日。

Rp.1

ハルナールD錠0.2mg　1錠　

1日1回　夕食後　14日分

　他2剤

　同じ病院の内科。10月11日。

Rp.2

フスコデ配合錠　6錠　

1日3回　毎食後　5日分（咳が出る時）

　他2剤

　病院の泌尿器科。10月15日。

Rp.3

ベサコリン散5%　0.6g（製剤量）　

1日3回　毎食後　7日分

何が起こった？　泌尿器科において前立腺肥大症の治療を受けている

患者に，内科からフスコデ配合錠（ジヒドロコデイン

リン酸塩/dl-メチルエフェドリン塩酸塩/クロルフェ

ニラミンマレイン酸塩）が処方された。この時点で，

薬剤師は内科医へ疑義照会しなかったため，患者は尿

の出が悪くなり，さらに便秘となるなど，副作用を事

前に回避することができなかった。

▶▶どのような経緯で起こった？

　泌尿器科からの定期処方として，ハルナールD錠（タムスロシン塩酸塩）など3剤（Rp.1）が処方されており，前立腺肥大症による排尿困難と考えられる。　当該患者に，咳のためフスコデ配合錠など3剤（Rp.2）が内科から処方された。処方鑑査をした薬剤師は，投薬

薬局ヒヤリ・ハットなくし隊がゆく

自宅残薬の薬局保管， 臨時処方の混乱から誤調剤

第42回

隊長 東京大学大学院薬学系研究科医薬品情報学講座　澤田 康文

　薬局，患者宅（在宅）において，医薬品が関係したインシデント・アクシデントの例は枚挙にいとまがありません。これら

の原因として，薬剤師や医師などの医療従事者の薬学的知識，技能・技術と医療従事者としての態度の問題や，医療施設

における薬剤関係のシステムの問題などが考えられます。結果的に多種多様なトラブルが発生しています。その発生場面を

大きくカテゴリー分類すると，①処方設計・チェックと治療のチェック，②一般調剤業務，③患者への指導・説明─な

どに分けることができます。今回も，これらのカテゴリーにおいて発生した代表的事例を前号に引き続いて紹介しましょう。

　　● ケース1：「高齢男性は前立腺肥大と思え！」は言い過ぎか？

　　● ケース2：自宅残薬の薬局保管，臨時処方の混乱から誤調剤

　　● ケース3：昼のみ服用の薬。一包化薬の朝夕服用につられて毎食後服用

77調剤と情報 2014.3（Vol.20 No.3）

「珍しさ」，どう測る？─伸び縮みするものさし・分散と標準偏差─

（357）

1 ● はじめに

　前回は，データを取る際にどのようなものさしを当てて測るかの尺度の話と，たくさんのデータを1つの値で代表させる際の問題点を扱ってきました。今回は，得られたデータの「珍しさ」をどのように評価するかを考えていきましょう。

2 ● データの珍しさって？

　第1回（2014年1月号）で触れたように，何らかの介入に効き目があることを示すためには，介入をしない場合とした場合とで，効き具合が異なることを示すことが必要です。言い換えれば，薬を飲んだり，何か生活指導をした時に，「いつもと違うことが起きた」ことを示せばよいのです。研究の基本は，常に「違い」を際立たせることに尽きます。　違いを際立たせるといっても，全く同じことが起きることは，むしろめったにないことです。ダイエットも暴飲暴食もしていないごく普通の人でも，毎朝体重計にのっていれば，多少の体重の増減はあるでしょう。見つかった違いが，単なる偶然によるものなのか，もともと効き目に差があるから起きたのかを判断するためには，数字の力を借りる必要があります。

3 ● どちらが偉い？　テストの点数競争

　では，違いを数値化して評価するために，どのような計算をすればよいでしょうか？　ここでは，A君とB君，2人の成績の違いを評価することを考えてみましょう。2人が同じテストを受けていれば比較は簡単なのですが，そうでない場合を仮定します。

　すぐに思いつくのは，点数そのものを比べることです。

　A君の点数　80点　B君の点数　70点

　80対70で，A君の勝ち … と言えるでしょ うか？　ちょっと意地悪ですが，こんな状況だったとしたら？

　A君の点数　200点満点で80点　B君の点数　100点満点で70点（満点が違う）

　どうも，B君の方が成績が良さそうですね。満点が違うテストの点数を，そのまま比較してはいけません。上の例ならば，両者とも100点満点にそろえて比較する。すなわち，単位をそろえて比較することが必要です。　では，満点をそろえて比較すれば，それで十分でしょうか？

　A君の点数　100点満点で90点　B君の点数　100点満点で65点

　これなら，自信を持ってA君の勝ちとできるでしょうか？　2人の点数の違いを評価する時に，もう1つ考えなくてはならない要素があります。それは，「ほかのみんなの点数」です。　A君のテストはかなり簡単で，みんなそこそこ良い点数を取っていて，平均が85点だった。一方B君のテストはかなり難しく，平均は40点にとどまった…。

A君の点数　100点満点，平均85点のテストで90点（平均＋5点）B君の点数　100点満点，平均40点のテストで65点（平均＋25点）

　珍しさ，すなわち「ほかの人よりも抜きん出ている」度

「珍しさ」，どう測る？　 ─伸び縮みするものさし・分散と標準偏差─

東京大学大学院薬学系研究科医薬政策学　五十嵐 中

から始める医療統計

“わかりません”

3

85調剤と情報 2014.3（Vol.20 No.3）

葉　酸

（365）

基本情報

1．概要　葉酸はラテン語の「葉」を意味する「folium」と「酸」を意味する「acid」から，folic acidと呼ばれています。ただし，このfolic acidという言葉が意味する葉酸は，正確にはサプリメントや強化食品に添加されているモノグルタミン酸型（プテロイルモノグルタミン酸）を指し，通常の食材中に含まれているポリグルタミン酸型（プテロイルポリグルタミン酸）ではありません。実際の葉酸は葉酸活性を持つ構造類似体の総称で，生体内や食品中では多様な形態で存在しています。そこで通常の食材に含まれているポリグルタミン酸型は，食事性葉酸（food folate）あるいは天然型葉酸（natural folate）と呼び，folic acidとは区別されています。医薬品の葉酸製剤に利用されているフォリアミンはfolic acidです。　食事性葉酸は，植物性食品だけでなくレバーなどの動物性食品にも多く含まれており，消化管から吸収される際に，酵素（コンジュガーゼ）によってモノグルタミン酸型に変換される必要があります。Folic acidは，もともとモノグルタミン酸型なので消化吸収がよく，また酸化体なので化学的にも安定しています。空腹時に摂取したfolic acidの生体利用性を100%とすると，食事とともに摂取したfolic acidは約85%，食事性葉酸は約50%程度と見積もられています。したがって，葉酸としては合成型のfolic acidが優れていると考えられます。市販のサプリメントの中には天然由来の葉酸をアピールしているも

のがありますが，それは言い換えると「生体利用性の低い葉酸だ」と言っていることになります。

2．効果と機序　摂取した葉酸は体内で活性型のテトラヒドロ葉酸に変換され，アミノ酸や核酸の合成に重要な役割を果たします。葉酸はDNA合成の障害によって起こる巨赤芽球貧血を予防するビタミンとして昔から知られていますが，最近は血中ホモシステインの増加抑制による胎児の神経管閉鎖障害の予防および動脈硬化性疾患の予防で注目されています。そのため葉酸のサプリメントの利用者は，妊婦や動脈硬化性の疾患が気になる高齢者に多いようです。　葉酸による血中ホモシステインの上昇抑制は，ホモシステインのメチオニンへの変換を介しており，その際に必要な5-メチルテトラヒドロ葉酸の生成に，メチレンテトラヒドロ葉酸還元酵素（MTHFR）が関与します。このMTHFRには遺伝子C677T多型があり，ホモ変異のTT型の人は葉酸がうまく利用できないため，野生型のCC型やヘテロ変異のCT型の人よりも多くの葉酸の摂取が必要で，生体利用性の高いfolic acidの摂取が望ましいとされています。ちなみにホモ変異のTT型の人は，日本人では約15%程度と推定されます。

3．日本人の摂取量　2009年国民健康・栄養調査の結果によると，20歳以上の「食事性葉酸」の摂取量は，平均で男性320μg/日，

サ プ リ メ ン ト プ ロ フ ァ イ ル 第 回

葉　酸

国立健康・栄養研究所情報センター　梅垣 敬三

3

　今回はB群ビタミンの1つで，ビタミンMやビタミンB9とも呼ばれる葉酸についてご紹介します。葉酸はビタミンB12と

ともに巨赤芽球貧血（骨髄や血中に巨大で未熟な赤血球前駆細胞が出現）の予防に重要です。特にサプリメントでは，妊婦に

必要な栄養素として，また心臓血管系の疾病や認知症の予防で注目されています。

かぜ編の補講　咳が止まらなくて…

91調剤と情報 2014.3（Vol.20 No.3） （371）

セルフメディケーションをサポートする！セルフメディケーションをサポートする！薬局薬剤師に必要な薬局薬剤師に必要な 症候学症候学

手稲渓仁会病院総合内科・感染症科　岸田 直樹

■ かぜ編の補講 ■

咳が止まらなくて…

第14回

　前回は倦怠感を訴える患者さんについて考えてみました。倦怠感は薬剤師さんが聞かれて困る症状の第2位で，医師にとってもアプローチしにくい主訴の1つなのですが，その多くは精神的なものであることが多いでしょう。大切なことは，解釈モデルに注目し，患者さんの話をしっかり聞き，倦怠感を引き起こしている背景を踏まえて一緒に寄り添っていけるかです。また，倦怠感のレッドフラッグサインも確認しました。ここでは特にうつ病のスクリーニングができるようになることが重要ですので，ぜひご確認ください。　さて，今回はかぜ編の補講として咳症状について再度考えてみましょう。咳は内科外来で最も多い主訴の1つとされます。1回の咳嗽で2kcal（≒8.4kJ）のエネルギーを消費すると言われ，咳嗽が続くとエネルギーを著しく消耗します。肋骨が折れてしまうことがあるなどとてもつらい症状の1つです。また，周りにもつばをまき散らしているような不快感を持たれやすく，何とかなくしたいとより思う症状とされます。前回は咳症状に紛れ込む重篤な疾患である肺炎を見極める方法について考えてみました。これは受診勧奨という点では重要ですが，実際にはそれほど多くはないでしょう。急性のものであればそのほとんどがかぜですが，今回はやや長引く咳について考えてみたいと思います。

はじめに

かぜの3症状チェックを必ずしましょう。

10日以上続いていて良くなっていないので，そのまま受診勧奨としたほうがよいでしょうか？

患　者：咳が止まらなくって…。何か薬もらえますか？薬剤師：それはおつらいですね。いつからですか？患　者：2週間くらい前からです。薬剤師：そうですか，長引いていておつらいですね。咳以外の症状はありませんか？患　者：ほとんど咳だけです。たまに痰が出ることはあるかな。会議でも咳がうる

さいって怒られるし何とかならないかなあ。ゴホゴホ。薬剤師：そうですか。鼻水や喉の痛み，あと熱はないでしょうか。患　者：ないです。とにかく咳が…。良くならなくって…。薬剤師：そうですか。特に持病があるとか，お薬のアレルギーはありませんか？患　者：特にないです。薬剤師：お酒やタバコはどのくらいたしなまれますか？患　者：お酒は毎日350mlのビールを1本と焼酎1合くらい飲むかな。タバコは吸

いません。会社で周りに吸っている人はいるけど。ゴホゴホ。

薬局に30代前半の男性が咳が続いて止まらないので薬がほしいと言ってやってきました。

➡ さて，この患者さんは「かぜ」と言ってよいでしょうか？　長引いているので医療機関を早急に受診していただいた方がいいでしょうか？　あなたはどのように対応しますか？

103調剤と情報 2014.3（Vol.20 No.3）

ウルティブロ吸入用カプセル（グリコピロニウム臭化物／インダカテロールマレイン酸塩）

（383）

新薬くろ～ずあっぷ 156

ドライン第4版」において，安定期のCOPDの薬物療法の中心は，気管支拡張薬とされている（図2）2）。中等度

特徴

1．本剤の開発経緯　ウルティブロ吸入用カプセル（ノバルティス ファーマ）は，長時間作用性抗コリン薬（long-acting muscarinic antagonist；LAMA）であるグリコピロニウム臭化物（以下，グリコピロニウム）と，長時間作用性β2刺激薬（long-acting β2 agonist；LABA）であるインダカテロールマレイン酸塩（以下，インダカテロール）の配合吸入剤である（図1）1）。ノバルティス ファーマは，グリコピロニウム（シーブリ吸入用カプセル50μg，2012年9月製造販売承認）およびインダカテロール（オンブレス吸入用カプセル150μg，2011年7月製造販売承認）をそれぞれ，慢性閉塞性肺疾患（慢性気管支炎，肺気腫）の気道閉塞性障害に基づく諸症状の緩和を適応症として（1日1回，専用の吸入器具であるブリーズヘラーを用いて吸入）すでに販売している。そして，本剤が2013年9月に製造承認を受けた。　「慢性閉塞性肺疾患（COPD）診断と治療のためのガイ

◆ 1日1回吸入投与型のlong-acting muscarinic antagonist（LAMA）とlong-acting β2 agonist（LABA）の配合剤であり，投与後速やかに作用発現し，1日間の持続効果が認められている。

◆ COPDの段階的治療において，LAMA単独，LABA単独治療のステップアップ時の新しい選択肢である。

◆ インダカテロールの含有量が単剤処方時のオンブレスより抑えられている。

◆ 「慢性閉塞性肺疾患（慢性気管支炎，肺気腫）の気道閉塞性障害に基づく諸症状の緩解（長時間作用性吸入抗コリン剤および長時間作用性吸入β2刺激剤の併用が必要な場合）」を適応とし，1日1回，専用の吸入器具であるブリーズヘラーを用いて吸入するため，治療アドヒアランスの向上が期待できる。

P o i n t

大阪薬科大学循環病態治療学研究室　加藤 隆児，井尻 好雄，林 哲也

ウルティブロ吸入用カプセル（グリコピロニウム臭化物／インダカテロールマレイン酸塩）

図1　 グリコピロニウム臭化物およびインダカテロールマレイン酸塩の構造式

CH3

CH3

CO2H

CO2H

グリコピロニウム臭化物塩

インダカテロールマレイン酸塩

OHOH

N＋ CH3CH3OH

OH

Br－

HNHN

HO

〔ノバルティス ファーマ：ウルティブロ吸入用カプセルインタビューフォーム（改訂第2版，2013年11月）より引用〕

アレンドロン酸ナトリウム水和物

111調剤と情報 2014.3（Vol.20 No.3） （391）

患者患患患者患者患者患者者者者 ののさんのさささんさんさんんのんんんののさんんささささんさんさささんんさんさんんののんのんのルヘヘヘヘルヘルヘルヘヘルヘヘヘヘルルルヘヘヘヘヘヘヘヘルヘルルルルヘルルルルススススススススススススススススススススルルルルルルルルルル ・・・・・・ をををををシーをシーををシシラシラシラテラテラテリテテリテリ シシシシリリ シラシラシリリリリリリテテテテテラテラララテラシラシシシラシシーをシーをーをシーをををーをーをーをををををををを高高高高高高高高高高高高めるめめるめるめるめめめめめるめめめめるめるめる

患者さんのヘルス・リテラシーを高める

くくくくくくくくくくくくくくくくくくくくくくくくくくくくくくくくすすすすすすすすすすすすすすすすすすすすすすすすすすすすすすすすすすすすすすすすすすすすすすすりりりりりりりりりりりりりりりりりりりりりりりりりりりりりりりりりりりりりりりりりのののののののののののののののののののののののののの教室教教室教教室室教教室室教教教教室室教室教教室室教教教教室教教室室室教教教教教教教教室室室室室室室室室くすりの教室

ネートは，プラセボ群に対する椎体骨折の有意な減少効果を初めて確認した薬である。アレンドロネートなどビスホスホネート系薬剤の登場後，これらの薬剤治療によって最も重要視されている大腿骨近位部骨折の発生頻度が低下したことが先進諸国において報告されている。しかし，残念なことに，日本はいまだに大腿骨近位部骨折の発生頻度が低下の傾向を示すデータは得られていない。　その原因は，他国よりこれらの薬剤の承認が遅かったためとも言われるが，必ずしも特定されているわけではなく，大腿骨近位部骨折患者における骨粗鬆症治療でさ

①日本の骨粗鬆症の現状

　日本では言うまでもなく高齢者比率が増加しており，骨粗鬆症患者数も増加している。椎体骨折が起こった場合，胃の圧迫などにより内科的疾患が引き起こされたり，円背といった姿勢の変化によりADLの低下が引き起こされたりすることになる。また，大腿骨の骨折は寝たきりの原因となることはもちろん，それに至らずとも筋力や活動性の低下につながるなど，社会的にも大きな影響を与える。健康寿命の延長のために骨粗鬆症およびそれを起因とする骨折の予防の重要性が増している。　このような動きは世界的なものである。アレンドロ

医薬情報研究所／エス・アイ・シー　堀 博昭，堀 美智子

アレンドロン酸 ナトリウム水和物

第9回

　最近，骨粗鬆症の治療薬は，新しい作用機序を有する製剤が増えているのみならず，主成分は同

じでも用法・用量や剤形が多様化してきています。骨粗鬆症は代表的な高齢者疾患のため複数の合

併症を有する患者も多く，併用される薬剤数が多くなったり，長期の継続治療が必要になってしま

います。したがって，わかりやすい服薬指導により患者さんに服薬の必要性を理解してもらうととも

に，患者さん個々に合った継続しやすい剤形を選択し，服用を続けてもらうというのも薬剤師の責

務です。そこで今回は，用法，剤形が多様にあるアレンドロン酸ナトリウム水和物（アレンドロネー

ト）を取り上げ，高齢者と服薬を考えてみたいと思います。

1.　骨粗鬆症治療の現状とこれからの展望は2.　アレンドロネートの薬理学的特徴は3.　アレンドロネートの臨床効果は4.　アレンドロネートの処方にあたっての注意は5.　アレンドロネートを処方されている患者へのお薬手帳への記載は〈参考〉高齢者調査

骨粗鬆症治療の現状とこれからの展望は1.