日医発第 963 号（保 158)

平 成 2 8 年 1 月 1 9 日

都道府県医師会長 殿

日 本 医 師 会 長

横 倉 義 武

医療機器の保険適用について

平成27年12月28日付け保医発1228第3号厚生労働省保険局医療課長通知（以下、本通知と

いう。）により、平成28年1月1日から新たに保険適用となった医療機器（「区分Ａ２（特定包

括）」、「区分Ｂ（個別評価）」、「区分Ｃ１（新機能）」及び「区分Ｃ２（新機能・新技術）」）が示

されましたので、ご連絡申し上げます。

なお、今回の通知の概要は下記のとおりであります。

記

１．材料価格基準の改正に関連する医療機器 平成27年12月28日付け厚生労働省告示第483号により材料価格基準が改正され、新たな

機能区分及び保険償還価格等が示されましたが（平成28年1月19日付け日医発第962号（保

157）をご参照下さい。）、関連する医療機器が以下のとおり本通知に掲載されております。 〔区分Ｂ（個別評価）として保険適用された医療機器〕（本通知P.4参照）

・ゴアＣＴＡＧ胸部大動脈ステントグラフトシステム 〔区分Ｃ１（新機能）として保険適用された医療機器〕（本通知P.20参照）

・アクティバ ＳＣ

・アクティバ ＲＣ

・トラベキューメタル リバースショルダーシステムVivacit -E ポリエチレンライナー

・ゴアアキュシールバスキュラーグラフト 〔区分Ｃ２（新機能・新技術）として保険適用された医療機器〕（本通知P.21参照）

・アイノベント

・コアバルブ

・プレシジョン スペクトラ ＳＣＳ システム

・Ｓ－ＩＣＤ パルスジェネレータ

・Ｓ－ＩＣＤ リード

・ハートシート

２．暫定価格が定められた医療機器

本通知の20ページには、平成27年12月25日に開催された中央社会保険医療協議会（中

医協）総会にて区分Ｃ１として保険適用が了承された以下の医療機器の保険償還価格や算定

に関する留意事項が示されております。なお、以下のＣ１の医療機器については、平成 28

年1月1日から平成28年3月31日までの間は暫定価格による保険償還となっており、平成

28年4月1日以降は、新たに設定される機能区分及び保険償還価格等が適用されることとな

っておりますが、詳細については後日、別途通知されます。 〔区分Ｃ１（新機能）として保険適用された医療機器〕（本通知P.20参照）

・ステアリングマイクロカテーテル

・ＡＧ－ＰＲＯＴＥＸ ＨＩＰシステム

・ラミフィックス 〔留意事項〕

ステアリングマイクロカテーテル

（１） 本品は、関係学会の定める指針に従って使用した場合に限り、１回の手術に当たり１本を

限度上限として算定できる。

（２） 本品の使用に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的な根拠を詳細に

記載すること。

（３） 造影検査のみを目的として本品を使用した場合は算定できない。

（参考）医療機器の区分の定義について

Ａ１（包括）：当該医療機器を用いた技術が、診療報酬の算定方法（平成 20 年厚生労働省

告示第 59 号。以下「算定方法告示」という。）に掲げられている項目のいずれか

によって評価され、保険診療で使用できるものであって、Ａ２（特定包括）以外の

もの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）

Ａ２（特定包括）：当該医療機器を用いた技術が、算定方法告示に掲げられている項目のう

ち特定のものにおいて評価され、保険診療で使用できる別に定める特定診療報酬算

定医療機器の区分のいずれかに該当するもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・

新技術）に相当しないもの）

Ｂ（個別評価）：当該医療機器が、特定保険医療材料及びその材料価格（以下「材料価格基

準」という。）に掲げられている機能区分のいずれかに該当するもの。（Ｃ１（新

機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）

Ｃ１（新機能）：当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれ

かによって評価されているが、中央社会保険医療協議会（以下「中医協」という。）

において材料価格基準における新たな機能区分の設定又は見直しについて審議が

必要なもの。

Ｃ２（新機能・新技術）：当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において、新たな技術

料を設定し評価すべきものであって、中医協において保険適用の可否について審議

が必要なもの。

（添付資料）

医療機器の保険適用について

（平27.12.28 保医発1228第3号 厚生労働省保険局医療課長）

保医発 1 2 2 8 第 3 号

平成 2 7年 1 2月 2 8日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長

都道府県民生主管部(局)

国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 殿

都道府県後期高齢者医療主管部(局)

後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長

厚 生労働省保険局医療課長

（ 公 印 省 略 ）

厚生労働省保険局歯科医療管理官

（ 公 印 省 略 ）

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり平成28年１月１日から新たに保険適用となるので通知する。

また、決定区分Ｃ１及びＣ２とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成

28年１月１日から平成28年３月31日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用する

こととし、平成28年４月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用される

ものであること。

なお、平成28年４月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途

通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律

第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等

の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものと

する。

１．医科 （別紙）新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２８年１月１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

22700BZI00036000 ＡｉｒＳｅｎｓｅ １０ レスポンド ＡｉｒＳｅｎｓｅ １０ レスポンド Ｔｙｐｅ Ａ 4560348416360 レスメド株式会社 在宅人工呼吸器（Ⅲ）

ＡｉｒＳｅｎｓｅ １０ レスポンド Ｔｙｐｅ Ｗ 4560348416377

22700BZI00041000 ＡｉｒＳｅｎｓｅ １０ オート ＡｉｒＳｅｎｓｅ １０ オート 4560348416438 レスメド株式会社 在宅人工呼吸器（Ⅲ）

22700BZX00294000 ＧａｌｅＭｅｄ 蘇生バッグ Ｒｅｓcu－６ ＧａｌｅＭｅｄ 蘇生バッグ Ｒｅｓcu－６ 4946306103679 村中医療器株式会社 人工呼吸器

22700BZX00353000 オルフィスＣＶキット Ｏｒｐｈｉｓ ＣＶ Ｋｉｔ Ｎｅｏ 4545428034993 株式会社パイオラックス メディカルデバイス 植込型医薬品注入器

22700BZX00361000 パワーポート スリム パワーポート スリム 4987664102669 株式会社メディコン 植込型医薬品注入器

22700BZX00376000 コンパクト ｉｎｔｕｉｔｉｖ コンソール 5050474573628 エイエムオー・ジャパン株式会社 超音波白内障手術装置

ディスポーザブルパック 5050474573352

227AABZX00108000 光学式眼軸長測定装置 ＡＬＡＤＤＩＮ 光学式眼軸長測定装置 ＡＬＡＤＤＩＮ 4571130281639 株式会社トプコン 角膜曲率半径計測装置

227AABZX00108000 角膜形状解析装置

227AABZI00109000 オーソフォス ＳＬ オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ レフト 4571204936618 シロナデンタルシステムズ株式会社 ＣＴ撮影装置

オーソフォス ＳＬ ２Ｄ 4571204936601

オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ ライト 4571204936625

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ レフト 4571204936649

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ 4571204936632

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ ライト 4571204936656

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ レフト 4571204936670

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス 4571204936663

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ ライト 4571204936687

227AABZX00116000 イトーＥＳ－４００ イトーＥＳ－４００ 4983087010826 伊藤超短波株式会社 低周波治療器

227ADBZI00035000 ｅＺｏｎｏ ４０００ シリーズ ｅＺｏｎｏ ４０００ シリーズ本体 株式会社ＩＣＳＴ 超音波検査装置（Ⅱ）

227ADBZX00176000 アイラド アイラド ＳＮＥｔ 4580171532068 スター・プロダクト株式会社 モニタ

アイラド ＳＥｔ 4580171532044

アイラド ＳＮ 4580171532037

アイラド ＮＥｔ 4580171532051

アイラド Ｅｔ 4580171532020

アイラド Ｎ 4580171532013

アイラド Ｓ 4580171532006

227ADBZX00180000 セーフス ｅｘｏｇｅｎ セーフス ｅｘｏｇｅｎ 4987294901854 帝人ファーマ株式会社 超音波骨折治療器

227ADBZX00185000 循環動態モニタ ＰｕｌｓｉｏＦｌｅｘ ＰｕｌｓｉｏＦｌｅｘ 4250094500993 マッケ・ジャパン株式会社 体液量等測定装置

227ADBZX00185000 モニタ

227ADBZX00186000 ウルトラミニネフロスコープセット （ＵＭＰ） ４１．０６６５ａ 4580161692512 株式会社アダチ 内視鏡

４１．０６６７ａ 4580161692529

０５．０１１４ｚ 4580161692536

０５．０１１６ｂ 4580161692543

４１．０６６８ａ 4580161692550

４１．０６６９ａ 4580161692567

４１．０６７０ａ 4580161692574

４１．０６７２ａ 4580161692581

４１．０６７４ａ 4580161692598

４１．０６７１ａ 4580161692604

４１．０６７３ａ 4580161692611

４１．０６７５ａ 4580161692628

４１．０６６６ａ 4580161692635

４１．０６７６ａ 4580161692642

４１．０６７７ａ 4580161692659

４１．０６７８ａ 4580161692666

1

１．医科 （別紙）新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２８年１月１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

227ADBZX00203000 ＳｐＯ２モジュール ＨＧ－８３０Ｆ ＳｐＯ２モジュール ＨＧ－８３０Ｆ 4538612228735 フクダ電子株式会社 パルスオキシメータ

227AFBZX00119000 Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ ＩＥ ラパロスコープ ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ラパロスコープ ５．５ｍｍ ０° オートクレーバブル ３０ｃｍ

7613327059151 日本ストライカー株式会社 内視鏡

ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ラパロスコープ ５．５ｍｍ ３０° オートクレーバブル ３０ｃｍ

7613327059144

ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ラパロスコープ ５．５ｍｍ ４５° オートクレーバブル ３０ｃｍ

7613327059175

ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ラパロスコープ １０ｍｍ ０° オートクレーバブル ３３ｃｍ

7613327062083

ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ラパロスコープ １０ｍｍ ３０° オートクレーバブル ３３ｃｍ

7613327062182

ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ラパロスコープ １０ｍｍ ４５° オートクレーバブル ３３ｃｍ

7613327062144

ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ロングラパロスコープ ５．５ｍｍ ０°オートクレーバブル ４５ｃｍ

7613327059243

ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ロングラパロスコープ ５．５ｍｍ ３０° オートクレーバブル ４５ｃｍ

7613327059182

ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ロングラパロスコープ ５．５ｍｍ ４５° オートクレーバブル ４５ｃｍ

7613327059281

ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ロングラパロスコープ １０ｍｍ ０°オートクレーバブル ４５ｃｍ

7613327062267

ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ロングラパロスコープ １０ｍｍ ３０°オートクレーバブル ４５ｃｍ

7613327062274

ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ロングラパロスコープ １０ｍｍ ４５°オートクレーバブル ４５ｃｍ

7613327062281

ＩＤＥＡＬＥＹＥＳ ラパロスコープ ２．９ｍｍ ０° オートクレーバブル ３０ｃｍ

7613327062403

ＩＤＥＡＬＥＹＥＳ ラパロスコープ ２．９ｍｍ ３０° オートクレーバブル ３０ｃｍ

7613327062410

227AGBZX00110000 ＰＥＮＴＡＸ Ｍｅｄｉｃａｌ ビデオ鼻咽喉スコープ ＶＮＬ８－Ｊ１０

ＶＮＬ８－Ｊ１０ 4961333221356 ＨＯＹＡ株式会社 内視鏡

227AGBZX00111000 ＰＥＮＴＡＸ Ｍｅｄｉｃａｌ ビデオ鼻咽喉スコープ ＶＮＬ１１－Ｊ１０

ＶＮＬ１１－Ｊ１０ 4961333221301 ＨＯＹＡ株式会社 内視鏡

227AIBZX00039000 頭・顎・耳鼻 Ｘ線装置 ＩＲＯＬ－１００ 頭・顎・耳鼻 Ｘ線装置 ＩＲＯＬ－１００ 4571324666907 アールテック株式会社 診断用Ｘ線装置

227AKBZX00086000 ＤＣＩ ＨＯＰＫＩＮＳテレスコープ ＤＣＩ ホプキンステレスコープ ３０° 4560145634950 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

ＤＣＩ ホプキンステレスコープ 4580473849505

4580473849512

2

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１月１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 4560109037841 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器

21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクター 4560109031139 携帯型注入ポンプ

21100BZZ00032000 精密持続点滴装置

21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター２００／３００ ＰＣＡセット

4560109038978 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器

21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター２００／３００ 4560109034772 携帯型注入ポンプ

21400BZZ00497000 精密持続点滴装置

22000BZX00725000 生体情報モニタ ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ 別表１のとおり 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン モニタ

220AKBZX00030000 ミニチュアネフロスコープ ミニチュアネフロスコープ 4580473857647 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

4580473857487

222AKBZX00047000 ＫＡＲＬ ＳＴＯＲＺテレスコープシステムⅠ ＨＯＰＫＩＮＳ ＩＣＧ テレスコープ ３０° 4580473857692 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

227ADBZX00071000 Ｃｈｅｅｔａｈ ＮＩＣＯＭ Ｒｅｌｉａｎｔ システム モニタリングセンサー （１０個入り） 7290013030207 ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社 モニタ

227ADBZX00071000 体液量等測定装置（Ⅲ）

227AIBZX00020000 デジタルＪＡＷシステム デジタルＪＡＷシステム 4573218940360 インターリハ株式会社 筋電計（Ⅰ）

3

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)21500BZZ00093000 人工心肺回路 ５２００４０８３ 4987488068684 川澄化学工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200

22000BZX00270000 ターゴンＰＨ／Ｈネイルシステム（滅菌） ワッシャー 4046964221798 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 073 髄内釘 (3) ﾜｯｼｬｰ･ﾅｯﾄ ¥20,900

4046964221781

4038653383238

22300BZX00362000 スキッパー ＳＫＩＰＰＥＲ ＡＦ （ＰＣ ｃｏａｔｅｄ） 4580236787983 株式会社バイタル 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800

ＳＫＩＰＰＥＲ ＡＦ Ａ．Ｌ．ＯＮＥ （ＰＣ ｃｏａｔｅｄ） 4580236787990

22400BZX00106000 ギブンパテンシーカプセル内視鏡 ＰｉｌｌＣａｍ ＳＢ ２ カプセル ５ パック 4987742332667 コヴィディエンジャパン株式会社 148 ｶﾌﾟｾﾙ型内視鏡 (1) 小腸用 ¥79,400

22500BZX00427000 ゴアＣＴＡＧ胸部大動脈ステントグラフトシステム ゴアＣＴＡＧ胸部大動脈ステントグラフトシステム 4993024008182 日本ゴア株式会社 ¥1,400,000

4993024008199

4993024008205

4993024008212

4993024008229

4993024008236

4993024008243

4993024008250

4993024008267

4993024008274

4993024008281

4993024008298

4993024008304

4993024008311

4993024008328

4993024008335

4993024008342

4993024008359

4993024008366

4993024008373

4993024008380

4993024008397

4993024008403

4993024008410

4993024008427

4993024008434

22700BZI00033000 ＨＡＮＡＲＯＳＴＥＮＴ胆管用ペア Ｂｉｌｉａｒｙ ＵＣ ８ｍｍ， ４０ｍｍ 8806367047038 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし

¥221,000

Ｂｉｌｉａｒｙ ＵＣ ８ｍｍ， ６０ｍｍ 8806367047076

Ｂｉｌｉａｒｙ ＵＣ ８ｍｍ， ７０ｍｍ 8806367023582

Ｂｉｌｉａｒｙ ＵＣ ８ｍｍ， ８０ｍｍ 8806367047113

Ｂｉｌｉａｒｙ ＵＣ １０ｍｍ， ４０ｍｍ 8806367017567

Ｂｉｌｉａｒｙ ＵＣ １０ｍｍ， ６０ｍｍ 8806367017581

Ｂｉｌｉａｒｙ ＵＣ １０ｍｍ， ７０ｍｍ 8806367017598

Ｂｉｌｉａｒｙ ＵＣ １０ｍｍ， ８０ｍｍ 8806367017604

22700BZI00034000 ＨＡＮＡＲＯＳＴＥＮＴ食道用カバー 別表２のとおり ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

095 食道用ｽﾃﾝﾄ ¥129,000

22700BZI00035000 ＨＡＮＡＲＯＳＴＥＮＴ胆管用カバー 別表３のとおり ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり

¥242,000

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２８年１月１日

146 大動脈用ステントグラフト（3）胸部大動脈用ステントグラフト（メイン部分） ①標準型

4

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２８年１月１日

22700BZI00043000 リプライ ＣＲＴ－Ｐ ＲＥＰＬＹ ＣＲＴ－Ｐ 4545985341374 日本ライフライン株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (8) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅱ型) ① 単極用又は双極用ｱ 標準型

¥1,630,000

22700BZX00212000 アキュフューザー アキュフューザー （持続注入ポンプ・ボーラス注入付加タイプ）

4542187125856 クリエートメディック株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,600

4542187125894

4542187125986

4542187126020

4542187136500

4542187126068

4542187126112

22700BZX00212000 アキュフューザー （持続注入ポンプ・ボーラス注入付加タイプ）

4542187125856 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 一体型 ¥2,720

4542187125894

4542187125986

4542187126020

4542187136500

4542187126068

4542187126112

22700BZX00229000 ＲＴ ロック ＲＴ ロック 4907077861007 タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) ｲﾝﾀｰﾌｪﾗﾝｽｽｸﾘｭｰ ¥131,000

4907077861014

22700BZX00243000 大動脈弁用イノウエ・バルーン ＧＡＳ－１ 4960685200804 東レ株式会社 015 弁拡張用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥24,500

22700BZX00243000 ＩＡＳ－２０ 4960685201009 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (5) 弁拡張用ｶﾃｰﾃﾙ ¥150,000

ＩＡＳ－２２ 4960685201016

ＩＡＳ－２４ 4960685201023

ＩＡＳ－２６ 4960685201030

ＩＡＳ－２８ 4960685201047

22700BZX00302000 アイボタンＲ アイボタン ２４Ｆｒ ２．５ｃｍ 4996404241315 株式会社トップ 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ① ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり

¥22,100

アイボタン ２４Ｆｒ ３．０ｃｍ 4996404241322

アイボタン ２４Ｆｒ ３．５ｃｍ 4996404241339

アイボタン ２４Ｆｒ ４．０ｃｍ 4996404241346

アイボタン ２４Ｆｒ ４．５ｃｍ 4996404241353

アイボタン ２４Ｆｒ ５．０ｃｍ 4996404241360

22700BZX00302000 アイボタン ２４Ｆｒ ２．５ｃｍ 4996404241131 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ① ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｲ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰなし

¥18,300

アイボタン ２４Ｆｒ ３．０ｃｍ 4996404241148

アイボタン ２４Ｆｒ ３．５ｃｍ 4996404241155

アイボタン ２４Ｆｒ ４．０ｃｍ 4996404241162

アイボタン ２４Ｆｒ ４．５ｃｍ 4996404241179

アイボタン ２４Ｆｒ ５．０ｃｍ 4996404241186

22700BZX00329000 デュアルルーメンカテーテルⅠ ＡＳＡＨＩ ＳＡＳＵＫＥ 4547327108553 朝日インテック株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 冠動脈狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ ¥43,400

22700BZX00339000 メモカス 形状記憶ステント 別表４のとおり 株式会社キースマック 036 尿道ｽﾃﾝﾄ (2) 一時留置 (交換) 型 ① 長期留置型 ¥166,000

22700BZX00342000 Ｕロッドシステム 別表５のとおり センチュリーメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥44,300

22700BZX00342000 別表６のとおり 064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥68,400

22700BZX00343000 マスター ＳＬ 別表７のとおり 日本リマ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型

¥424,000

5

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２８年１月１日

22700BZX00346000 Ｍｅｃｔａ－Ｃ Ｃｅｒｖｉｃａｌ プレート 別表８のとおり メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ (S) ① 標準型 ¥39,500

22700BZX00346000 別表９のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型) ¥71,500

22700BZX00348000 インフィニオン ＣＸ リード Ｉｎｆｉｎｉｏｎ ＣＸ ５０ ｃｍ １６ Ｃｏｎｔａｃｔ Ｌｅａｄ Ｋｉｔ 8714729861614 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

086 脳･脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激装置用ﾘｰﾄﾞ(1) ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ ② 16極以上

¥367,000

Ｉｎｆｉｎｉｏｎ ＣＸ ５０ ｃｍ １６ Ｃｏｎｔａｃｔ Ｔｒｉａｌ Ｌｅａｄ Ｋｉｔ

8714729861621

22700BZX00348000 インフィニオン ＣＸ リード Ｉｎｆｉｎｉｏｎ ＣＸ ７０ ｃｍ １６ Ｃｏｎｔａｃｔ Ｌｅａｄ Ｋｉｔ 8714729861638 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

086 脳･脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激装置用ﾘｰﾄﾞ(1) ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ ② 16極以上

¥367,000

Ｉｎｆｉｎｉｏｎ ＣＸ ７０ ｃｍ １６ Ｃｏｎｔａｃｔ Ｔｒｉａｌ Ｌｅａｄ Ｋｉｔ

8714729861645

22700BZX00351000 テルモ末梢血管塞栓用コイルシステムＡＺＵＲ ＣＸ テルモ末梢血管塞栓用コイルシステムＡＺＵＲ ＣＸ 4987892032738 テルモ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ ｵ 特殊型 ¥144,000

4987892032752

4987892032776

4987892032790

4987892032813

4987892032837

4987892032851

4987892032875

4987892032899

4987892032912

4987892032936

4987892032950

22700BZX00352000 バーサテックス バーサテックス 0884521532215 コヴィディエンジャパン株式会社 1㎠当たり\74

0884521532611

0884521532222

0884521532628

0884521532239

0884521532635

0884521532246

0884521532642

0884521532253

0884521532260

0884521532277

0884521532291

22700BZX00364000 ＲＩＧＩＤＬＯＯＰ Ａｄｊｕｓｔａｂｌｅ Ｃｏｒtical Ｆｉｘａｔｉｏｎ システム

ＲＩＧＩＤＬＯＯＰ Ａｄｊｕｓｔａｂｌｅ Ｃｏｒtical Ｓｙｓｔｅｍ 4987482503594 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 077 人工靱帯 (2) 固定器具つき ¥83,400

4987482503600

4987482503617

22700BZX00368000 ＤＩＶＥＲＧＥＮＣＥ Ｃａｇｅ システム ＮＰ セルフドリリング ３．５ＭＭＸ１１ＭＭ ＰＫ２ 0643169627710 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型) ¥71,500

ＮＰ セルフドリリング ３．５ＭＭＸ１３ＭＭ ＰＫ２ 0643169627727

ＮＰ セルフドリリング ３．５ＭＭＸ１５ＭＭ ＰＫ２ 0643169627734

ＮＰ セルフドリリング ４．０ＭＭＸ１１ＭＭ 0643169627741

ＮＰ セルフドリリング ４．０ＭＭＸ１３ＭＭ 0643169627758

ＮＰ セルフドリリング ４．０ＭＭＸ１５ＭＭ 0643169627765

ＮＰ セルフタッピング ３．５ＭＭＸ１１ＭＭ ＰＫ２ 0643169627772

ＮＰ セルフタッピング ３．５ＭＭＸ１３ＭＭ ＰＫ２ 0643169627789

22700BZX00368000 ＤＩＶＥＲＧＥＮＣＥ Ｃａｇｅ システム ＮＰ セルフタッピング ３．５ＭＭＸ１５ＭＭ ＰＫ２ 0643169627796 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型) ¥71,500

ＮＰ セルフタッピング ４．０ＭＭＸ１１ＭＭ 0643169627802

ＮＰ セルフタッピング ４．０ＭＭＸ１３ＭＭ 0643169627819

ＮＰ セルフタッピング ４．０ＭＭＸ１５ＭＭ 0643169627826

099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強用 ① 一般

6

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２８年１月１日

22700BZX00368000 ＤＩＶＥＲＧＥＮＣＥ Ｃａｇｅ システム 別表１０のとおり メドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥164,000

22700BZX00369000 ＣＤＨ Ｒｏｄ Ｃｏｎｎｅｃｔｏｒスパイナルシステム ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ４．５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ４．５ＭＭ 0643169611320 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,900

ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ５．５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ５．５ＭＭ 0643169611344

ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ６．３５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ６．３５ＭＭ

0643169611368

22700BZX00369000 ＣＤＨ Ｒｏｄ Ｃｏｎｎｅｃｔｏｒスパイナルシステム ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ４．５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ５．５ＭＭ 0643169611337 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,900

ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ５．５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ６．３５ＭＭ

0643169611351

ＭＲＣ ＳＩＤＥ ４．５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ４．５ＭＭ 0643169611375

ＭＲＣ ＳＩＤＥ ５．５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ４．５ＭＭ 0643169611382

ＭＲＣ ＳＩＤＥ ５．５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ５．５ＭＭ 0643169611399

ＭＲＣ ＳＩＤＥ ５．５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ６．３５ＭＭ 0643169611429

ＭＲＣ ＳＩＤＥ ６．３５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ５．５ＭＭ 0643169611405

ＭＲＣ ＳＩＤＥ ６．３５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ６．３５ＭＭ 0643169611412

ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ４．５ＭＭ／ＯＰＥＮ ４．５ＭＭ 0643169611436

ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ５．５ＭＭ／ＯＰＥＮ ４．５ＭＭ 0643169611443

ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ５．５ＭＭ／ＯＰＥＮ ５．５ＭＭ 0643169611450

ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ６．３５ＭＭ／ＯＰＥＮ ５．５ＭＭ 0643169611467

ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ５．５ＭＭ／ＯＰＥＮ ６．３５ＭＭ 0643169611481

ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ６．３５ＭＭ／ＯＰＥＮ ６．３５ＭＭ 0643169611474

22700BZX00372000 シナジー ステントシステム 別表１１のとおり ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③ 再狭窄抑制型

¥261,000

22700BZX00373000 ＰＲＯＦＥＭＵＲⓇ Ｚ Ｃｌａｓｓｉｃ ステム 別表１２のとおり マイクロポート・オーソペディックス・ジャパン株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型

¥424,000

22700BZX00382000 ＣｅスペースＸＰ 別表１３のとおり ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥164,000

22700BZX00387000 ＡＦＸ ステントグラフトシステム 別表１４のとおり コスモテック株式会社 146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (1) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (ﾒｲﾝ部分) ① 標準型

¥1,310,000

22700BZX00387000 別表１５のとおり 146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (2) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (補助部分)

¥294,000

7

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)15900BZZ00497000 ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル ＫＯＢＥ－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ１ 4543043113444 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540

ＧＬＢ－５０－Ｔ－８５０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113437

ＡＤＲＲ－５０－Ｔ－６６０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113468

ＡＤＲＬ－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113451

ＫＫ１－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113604

ＣＮＴ－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113796

16000BZZ00977000 ハナコ・ディスポーザブル・ＰＴＣ－Ｄ用留置チューブ

Ｒ－ＨＮＦ－０５０－ＰＥＴ－２８０－Ｐ－ＳＨ１ 4543043113581 ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (1) ﾜﾝｽﾃｯﾌﾟ法･ﾀﾞｲﾚｸﾄ法ｾｯﾄの一部

※

16000BZZ00977000 Ｒ－ＨＮＦ－０５０－ＰＥＴ－２８０－Ｐ－ＳＨ１ 4543043113581 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) ﾂｰｽﾃｯﾌﾟ法･内外瘻法ｾｯﾄの一部

※

16000BZZ00977000 Ｒ－ＨＮＦ－０５０－ＰＥＴ－２８０－Ｐ－ＳＨ１ 4543043113581 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (5) 追加･交換用ｾｯﾄの一部

※

16000BZZ01561000 ハナコ・ディスポーザブル・穿刺針 ＮＤＡ－１８－９０ 4543043113598 ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) ﾂｰｽﾃｯﾌﾟ法･内外瘻法ｾｯﾄの一部

※

16100BZZ00636000 ヘパリン人工心肺回路 ５２００４０７８ 4987488068455 川澄化学工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用

¥134,000

５２００４０７９ 4987488068462

５２００４０８０ 4987488068479

16100BZZ00636000 ５２００４０７８ 4987488068455 ¥78,200

５２００４０７９ 4987488068462

５２００４０８０ 4987488068479

16100BZZ00636000 ５２００４０７８ 4987488068455 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000

５２００４０７９ 4987488068462

５２００４０８０ 4987488068479

16100BZZ00636000 ５２００４０７８ 4987488068455 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800

５２００４０７９ 4987488068462

５２００４０８０ 4987488068479

16100BZZ00636000 ５２００４０７８ 4987488068455 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型

¥12,900

５２００４０７９ 4987488068462

５２００４０８０ 4987488068479

16100BZZ00636000 ５２００４０７８ 4987488068455 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480

５２００４０７９ 4987488068462

５２００４０８０ 4987488068479

16100BZZ01316000 ハナコ・ディスポーザブルＥＲＢＤキット ＮＢ－ＡＰＧ－６０－２５００－ＳＨ５－ＷＰ－ＭＫ 4543043113628 ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (4) 経鼻法ｾｯﾄの一部

※

20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル ＯＦＴＫＲ－５０－ＳＴＥＸ－５５０－２Ｐ－ＳＨ１０ 4543043113475 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540

ＨＫ８－５０－ＳＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113505

ＣＡ１－５０－ＳＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113499

ＫＳＦ７－５０－ＳＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113529

ＭＯＵＲ－４２－ＳＴＥＸＤＪ８０－６５０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113550

ＭＯＵＲ－４２－ＳＭＡＸ－６５０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113543

ＭＰ１Ｍ－４２－ＭＡＸ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113574

ＢＮＳＴ－５０－ＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113567

ＭＩＫ－３５－ＧＭＡＸＨ２０－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113611

ＳＮＣ４－５０－ＳＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ１ 4543043113833

ＫＫ１－４２－ＭＡＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113840

ＧＨＣＡ－３５－ＧＭＡＸＨ２０－８５０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113819

ＥＢＵ５－４２－ＭＡＸ－１０００－Ｈ－ＳＨ０－Ｍ３０ 4543043113826

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１月１日

8

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１月１日

20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル ＣＡ１－５０－ＳＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ１ 4543043113802 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540

ＡＬ－４－ＹＣ４．２－ＢＨ 4543043113857

20100BZZ01856000 ハナコ・ディスポーザブルポリウレタンカテーテル ＧＨＣＡ－５０－ＮＴＰＵＥＮ－８５０－２Ｐ－ＳＨ０－Ｍ３０

4543043113512 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540

20900BZY01009000 オーソフィックス創外固定ピン（滅菌済） ギャラクシー固定器キット 肘用（滅菌済） 8054242511536 日本メディカルネクスト株式会社 076 固定用金属ﾋﾟﾝ (1) 創外固定器用 ① 標準型 ¥31,700

21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ クーデックシリンジェクターＰＣＡセット 4560109037841 大研医器株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,600

クーデックシリンジェクター 4560109031139

21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡセット 4560109037841 018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置 ¥1,240

21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡセット 4560109037841 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型① 一般用

¥3,420

21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡセット 4560109037841 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,550

クーデックシリンジェクター 4560109031139

21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494265787 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥44,000

4987494265794

21200BZZ00793000 シュアプラグ輸液セット シュアプラグ輸液セット 4987350006752 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880

21300BZZ00195000 マイホームぴこセット マイホームぴこセット 4987350001979 テルモ株式会社 001 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2) 回路 ② APDｾｯﾄ ¥5,450

21300BZZ00195000 マイホームぴこセット 4987350001979 053 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2) 回路 ② APDｾｯﾄ ¥5,450

21400BZZ00110000 ＥＤ コイル 別表１６のとおり 株式会社カネカ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ ｳ 電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型

¥125,000

21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 4544043108348 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥16,600

4544043108386

4544043108379

4544043108355

4544043108362

4544043108393

21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター２００／３００ ＰＣＡセット

4560109038978 大研医器株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,600

クーデックバルーンジェクター２００／３００ 4560109034772

21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター２００／３００ ＰＣＡセット

4560109038978 018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置 ¥1,240

21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター２００／３００ ＰＣＡセット

4560109038978 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型① 一般用

¥3,420

21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター２００／３００ ＰＣＡセット

4560109038978 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,550

クーデックバルーンジェクター２００／３００ 4560109034772

21400BZZ00502000 ニプロＴＶＡＣ ＴＶＡＣ－Ｓ８－ＶＳＮ シリンジツキ ＷＭ 4987458248870 ニプロ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ③ 経皮的血栓除去用

¥47,800

ＴＶＡＣ－Ｓ８－ＶＳＮ－０１８ シリンジツキ ＷＭ 4987458248887

21500BZZ00093000 人工心肺回路 ５２００４０８３ 4987488068684 川澄化学工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用

¥134,000

21500BZZ00093000 ５２００４０７６ 4987488068417 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000

５２００４０８３ 4987488068684

21500BZZ00093000 ５２００４０８３ 4987488068684 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800

21500BZZ00093000 ５２００４０７６ 4987488068417 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ

¥4,830

21500BZZ00093000 ５２００４０７６ 4987488068417 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480

５２００４０８３ 4987488068684

21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4560155042745 株式会社ユー・ティー・エム 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540

21500BZZ00499000 テルモ血管造影キットＡ ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ 4987892048722 テルモ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,820

4987892048760

9

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１月１日

21500BZZ00499000 テルモ血管造影キットＡ ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ 4987892048746 テルモ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,820

21500BZZ00499000 ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ 4987892048739 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用

¥3,660

4987892048746

21500BZZ00499000 オプチフラッシュ 4987892048760 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540

4987892048753

4987892048746

21500BZZ00499000 ラジフォーカスガイドワイヤーＭ 4987892048722 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,410

4987892048760

4987892048753

21500BZZ00499000 ラジフォーカスガイドワイヤーＭ 4987892048739 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,430

4987892048746

21600BZZ00251000 プレートＴ プレートＴ 4545428034245 株式会社パイオラックスメディカルデバイス

060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)

¥3,390

4545428034252

21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150377174 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥44,000

21600BZZ00598000 キャリー 4562150377167 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ② 造影能強化型

¥32,300

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892030772 テルモ株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用

¥105,000

4987892030710

4987892030734

4987892030758

4987892030796

4987892032370

4987892032639

4987892033018

4987892033179

4987892033155

4987892033131

4987892033575

4987892033513

4987892033551

4987892033674

4987892033759

4987892033773

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892045554 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型 ① 一般用

¥150,000

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892033179 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ②抗血栓性なし

¥51,900

4987892033575

4987892033513

4987892030710

4987892030758

4987892033018

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892045554 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200

21800BZX10056000 別表１７のとおり 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892045554 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり

¥73,600

10

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１月１日

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892030758 テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400

4987892030796

4987892033537

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892033117 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892033018 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100

4987892033575

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892030772 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥32,600

4987892030758

4987892030796

4987892032370

4987892032639

4987892033179

4987892033155

4987892033131

4987892033513

4987892033551

4987892033674

4987892033759

4987892033773

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892030772 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800

4987892030710

4987892030734

4987892030758

4987892030796

4987892032370

4987892032639

4987892033018

4987892033179

4987892033155

4987892033131

4987892033575

4987892033513

4987892033551

4987892033674

4987892033711

4987892033759

4987892033773

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892030796 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ

¥4,830

4987892032370

4987892033773

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892030772 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型

¥12,900

4987892030710

4987892030734

4987892030758

4987892030796

11

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１月１日

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892032370 テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型

¥12,900

4987892032974

4987892033018

4987892032998

4987892033056

4987892033179

4987892033155

4987892033131

4987892033513

4987892033551

4987892033537

4987892033674

4987892033711

4987892033773

21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892030772 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480

4987892030758

4987892030796

4987892032370

4987892032639

4987892032974

4987892032998

4987892033056

4987892033179

4987892033155

4987892033131

4987892033513

4987892033551

4987892033537

4987892033674

4987892033698

4987892033711

4987892033759

4987892033773

21900BZX00953000 ＳＭＡＣ プラス ＳＭＡＣ プラス 0884521581558 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型

¥1,930

0884521581565

0884521581572

0884521581275

0884521581282

0884521581299

0884521581305

0884521581312

21900BZX00953000 ＳＭＡＣ プラス 0884521581336 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型

¥7,190

0884521581503

0884521581510

12

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１月１日

21900BZX00953000 ＳＭＡＣ プラス ＳＭＡＣ プラス 0884521581534 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型

¥7,190

0884521581541

0884521581206

0884521581213

0884521581220

0884521581237

0884521581244

0884521581251

0884521581268

0884521581725

0884521581718

0884521581329

219AABZX00039000 ニプロ輸液セット ＳＴＡ－２１６Ｒ００ 4987458036088 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880

ＳＴＡ－２１１ＷＲ００ Ｚ 4987458076503

219AABZX00039000 ＳＴＡ－２１６Ｒ００ 4987458036088 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880

ＳＴＡ－２１１ＷＲ００ Ｚ 4987458076503

219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット セイフアクセス 輸液セット 0884521581602 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880

22000BZX00050000 オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン 4562382432245 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ② 特殊型

¥111,000

22000BZX00270000 ターゴンＰＨ／Ｈネイルシステム（滅菌） Ｈ＋ネイル 4046964175961 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型 ¥164,000

4046964175978

4046964175985

4046964175992

4046964176005

4046964176012

4046964176029

4046964176098

4046964176081

4046964176067

4046964176074

4046964176050

4046964176043

4046964176036

220ADBZX00112000 シリコーンフォーリーカテーテル シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ型 ５ｍｌ（成人用）

0884521582265 富士システムズ株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)

¥664

0884521582272

0884521582289

0884521582296

0884521582302

0884521582319

0884521582326

0884521582333

シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ型 ３０ｍｌ（成人用）

0884521582340

0884521582357

0884521582364

0884521582371

0884521582388

13

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１月１日

220ADBZX00112000 シリコーンフォーリーカテーテル シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ型 （小児用）

0884521582241 富士システムズ株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)

¥2,130

0884521582258

シリコーンフォーリーカテーテル ３ＷＡＹ型 （標準） 0884521582395

0884521582401

0884521582418

0884521582425

220ADBZX00112000 シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ型 ５ｍｌ（成人用）

0884521582265 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)

¥664

0884521582272

0884521582289

0884521582296

0884521582302

0884521582319

0884521582326

0884521582333

シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ型 ３０ｍｌ（成人用）

0884521582340

0884521582357

0884521582364

0884521582371

0884521582388

220ADBZX00112000 シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ型 （小児用）

0884521582241 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

¥2,130

0884521582258

0884521582395

0884521582401

0884521582418

0884521582425

220ADBZX00112000 シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ型 ５ｍｌ（成人用）

0884521582265 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)

¥664

0884521582272

0884521582289

0884521582296

0884521582302

0884521582319

0884521582326

0884521582333

シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ型 ３０ｍｌ（成人用）

0884521582340

0884521582357

0884521582364

0884521582371

0884521582388

220ADBZX00112000 シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ型 （小児用）

0884521582241 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)

¥2,130

0884521582258

シリコーンフォーリーカテーテル ３ＷＡＹ型 （標準）

14

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１月１日

220ADBZX00112000 シリコーンフォーリーカテーテル 0884521582395 富士システムズ株式会社 ¥2,130

0884521582401

0884521582418

0884521582425

22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494264278 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000

22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494265039 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400

22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494264278 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型

¥12,900

22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494262496 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480

4987494264278

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494255689 株式会社ジェイ・エム・エス 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用

¥105,000

4987494262649

4987494262700

4987494262939

4987494263387

4987494263417

4987494263493

4987494263547

4987494263660

4987494264155

4987494264322

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494262649 ¥78,200

4987494262700

4987494262939

4987494263387

4987494263493

4987494264155

4987494264223

4987494264322

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494053506 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000

4987494053803

4987494053810

4987494255689

4987494262649

4987494262700

4987494262885

4987494262915

4987494262939

4987494263387

4987494263417

4987494263493

4987494263547

4987494263660

4987494264155

4987494264223

4987494264322

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型

シリコーンフォーリーカテーテル ３ＷＡＹ型 （標準） 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)

15

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１月１日

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494265046 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494048663 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494167951 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494262700 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400

4987494263493

4987494263547

4987494263660

4987494264155

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494096473 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494053506 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100

4987494053803

4987494053810

4987494263387

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494255689 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥32,600

4987494262649

4987494262700

4987494262939

4987494263387

4987494263417

4987494263493

4987494263547

4987494263660

4987494264155

4987494264223

4987494264322

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494167951 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽

¥12,600

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494048663 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800

4987494096473

4987494255689

4987494262649

4987494262700

4987494262915

4987494262939

4987494263387

4987494263417

4987494263493

4987494263547

4987494263660

4987494264155

4987494264322

4987494265046

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494053506 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ

¥4,830

4987494053810

4987494262939

4987494263547

16

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１月１日

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494265046 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ

¥4,830

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494255689 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型

¥12,900

4987494262649

4987494262700

4987494262885

4987494262915

4987494262939

4987494263387

4987494263417

4987494263547

4987494263660

4987494264155

4987494264223

4987494264322

4987494265046

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494167951 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900

22100BZX00959000 別表１８のとおり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480

22200BZX00566000 メイラコンプレッションヒップスクリュー ツバ付きロッキングチューブプレート 4582144666817 メイラ株式会社 062 大腿骨外側固定用内副子 (3) つばつきﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)

¥98,100

4582144666824

4582144666831

4582144666848

4582144666855

4582144666862

4582144666879

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路 4544753088732 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路 4544753088688 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400

4544753088749

4544753088763

4544753088787

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽 4544753088732 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽

¥12,600

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター 4544753088732 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ

¥4,830

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器 4544753088695 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900

4544753088732

22300BZX00100000 ＥＰシリーズ ５ＤＥ１０ＨＮ５／５ｎＰＶ２１ 4543043113536 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型

¥92,500

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺 4544753087988 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用

¥134,000

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ 4544753088039 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①抗血栓性あり

¥70,100

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ 4544753087988 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路 4544753087988 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000

4544753088008

4544753088022

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路 4544753087995 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり

¥73,600

4544753088039

17

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１月１日

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路 4544753088046 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり

¥73,600

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路 4544753087988 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400

4544753088022

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ 4544753088022 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥31,400

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ 4544753088022 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥32,600

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ 4544753087988 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800

4544753088015

4544753088022

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル 4544753087988 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型

¥12,900

4544753088008

4544753088015

4544753088022

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁 4544753087988 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480

4544753088008

4544753088022

22300BZX00362000 スキッパー ＳＫＩＰＰＥＲ ＡＦ （ＰＣ ｃｏａted） 4580236787983 株式会社バイタル 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用

¥134,000

22300BZX00362000 ＳＫＩＰＰＥＲ ＡＦ Ａ．Ｌ．ＯＮＥ （ＰＣ ｃｏａted） 4580236787990 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用

¥105,000

22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路 4544753086288 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000

22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護回路 4544753086295 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300

4544753086301

22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液濃縮回路 4544753086288 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400

22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ 4544753086301 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100

22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護用貯液槽 4544753086295 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽

¥12,600

22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター 4544753086288 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800

4544753086295

22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター測定用セル

4544753086288 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型

¥12,900

22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 熱交換器 4544753086295 ¥14,900

4544753086301

22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁 4544753086288 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480

22500BZX00310000 ＰｉｌｌＣａｍ ＣＯＬＯＮ ２ カプセル内視鏡システム ＰｉｌｌＣａｍ ＣＯＬＯＮ ２ カプセル ５ パック 7290101365204 コヴィディエンジャパン株式会社 148　カプセル内視鏡　(2)大腸用 ¥83,400

22400BZX00396000 ＥＮＤＵＲＡＮＴⅡステントグラフトシステム ＥＮＤＵＲＡＮＴⅡステントグラフトシステム（分岐型ステントグラフト）

0643169652446 日本メドトロニック株式会社 146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (1) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (ﾒｲﾝ部分) ① 標準型

¥1,310,000

0643169652484

0643169652477

0643169652453

0643169652460

22500BZX00411000 ＰｉｌｌＣａｍ ＳＢ ３ カプセル内視鏡システム ＰｉｌｌＣａｍ ＳＢ ３ カプセル ５ パック 7290101365242 コヴィディエンジャパン株式会社 148　カプセル内視鏡　(1)小腸用 ¥79,400

22500BZX00484000 ＺｉｐＴｉｇｈｔ システム ＺｉｐＴｉｇｈｔ システム 4562336044371 バイオメット・ジャパン合同会社 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ② 特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型 (その他)

¥35,200

22500BZX00484000 ＺｉｐＴｉｇｈｔ システム 4562336044371 077 人工靱帯 (2) 固定器具つき ¥83,400

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

18

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１月１日

22500BZX00510000 ＭＨ心臓・中心循環系用ガイドワイヤ エゴイスト アルティメット インターベンショナルガイドワイヤ

4546364013929 株式会社メディコスヒラタ 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500

22500BZX00558000 ＭＨ中心循環系用カテーテル イージー マルチサイザー 4546364013738 株式会社メディコスヒラタ 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (5) ｻｲｼﾞﾝｸﾞ機能付加型 ¥4,210

22500BZX00558000 ＭＨ中心循環系用カテーテル イージー マルチサイザー 4546364013868 株式会社メディコスヒラタ 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (5) ｻｲｼﾞﾝｸﾞ機能付加型 ¥4,210

4546364013752

4546364013875

22600BZX00104000 ハンソンピンロック ハンソンピンロック ピン 4546540815446 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ② 特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅰ 大腿骨頸部用

¥103,000

4546540815453

4546540815460

4546540815477

4546540815484

4546540815491

4546540815507

4546540815514

4546540815521

4546540815538

4546540815545

4546540815552

22700BZX00135000 ＬＶＩＳステント ＬＶＩＳステント 4987892041433 テルモ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ③ ｺｲﾙ留置用ｽﾃﾝﾄ

¥458,000

4987892041457

4987892041471

4987892041495

4987892041518

4987892041532

22700BZX00212000 アキュフューザー アキュフューザー （持続注入ポンプ・ボーラス注入付加タイプ）

4542187125856 クリエートメディック株式会社 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,550

4542187125894

4542187125986

4542187126020

4542187136500

4542187126068

4542187126112

※当該製品は、決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため、当該製品単体では算定できない。

19

新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２８年１月１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

22300BZX00412000 アクティバ ＳＣ アクティバ ＳＣ （３７６０３） 0643169638280 日本メドトロニック株式会社 087 植込型脳・脊髄電気刺激装置　（３）振戦軽減用（４極用）　②ＭＲＩ対応型

¥1,240,000

22300BZX00412000 アクティバ ＲＣ アクティバ ＲＣ （３７６１２） 0643169638273 日本メドトロニック株式会社 087 植込型脳・脊髄電気刺激装置　（７）振戦軽減用（16 極以上用）充電式　②ＭＲＩ対応型

¥2,090,000

22700BZX00233000 4547038246599 ジンマー株式会社 065人工肩関節用材料　（３）③インサート　ウ　特殊型（Ⅱ） ¥53,600

4547038246605

4547038246612

4547038246629

4547038246636

4547038246643

4547038246650

4547038246667

4547038246674

4547038246681

4547038246698

4547038246704

22700BZX00028000 ゴアアキュシールバスキュラーグラフト ゴアアキュシールバスキュラーグラフト 4993024009950 日本ゴア株式会社 1㎝当たり\4,160

4993024009967

4993024009974

4993024009981

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 類似機能区分暫定価格

(円)22600BZX00482000 ステアリングマイクロカテーテル ステアリングマイクロカテーテル 4545499060969 秋田住友ベーク株式会社 010　血管造影用マイクロカテーテル（２）フローダイレクト ¥67,600※

910PFXAGHAﾌﾙDC 10-11 4547898298110 ¥135,000

910PFXAGHAﾌﾙDC 11-12 4547898298127

910PFXAGHAﾌﾙDC 12-13 4547898298134

910PFXAGHAﾌﾙDC 13-14 4547898298141

910PFXAGHAﾌﾙDC 14-15 4547898298158

910PFXAGHAﾌﾙDC 15-16 4547898298165

910PFXAGHAﾌﾙDC 16-17 4547898298172

22700BZX00259000 別表１９のとおり 057 人工股関節用材料（２）大腿骨側材料　②大腿骨ステム（直接固定型）ア　標準型

¥424,000

ラミフィックスH 4560245674542

ラミフィックスN 4560245674559

Vivacit-E　ポリエチレンライナー スタンダードタイプ

Vivacit-Eポリエチレンライナー リテンティブタイプ

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｲ ｾﾙﾌｼｰﾘﾝｸﾞⅱヘパリン使用型

22700BZX00259000 057 人工股関節用材料　（１）骨盤側材料　①臼蓋形成用カップ（直接固定型）ア　標準型

ＡＧ－ＰＲＯＴＥＸ ＨＩＰシステム 京セラメディカル株式会社

トラベキューメタル　リバースショルダーシステムVivacit -E ポリエチレンライナー

※ステアリングマイクロカテーテルの留意事項

（１）本品は、関係学会の定める指針に従って使用した場合に限り、１回の手術に当たり１本を限度上限として算定できる。

（２）本品の使用に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。

（３）造影検査のみを目的として本品を使用した場合は算定できない。

22700BZX00262000 ラミフィックス オリンパステルモバイオマテリアル株式会社 060 固定用内副子（スクリュー）（８）その他のスクリュー　②特殊型ア　軟骨及び軟部組織用ⅰ　スーチャーアンカー型（スクリュー型）

¥34,000

20

新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの）　保険適用開始年月日：平成28年1月1日　

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)22000BZX01077000 アイノベント アイノベント 4977343703812 エア・ウォーター株式会社 － －

22700BZX00100000 コアバルブ コアバルブ２６ｍｍ 0643169619371 日本メドトロニック株式会社 188 自己拡張型人工生体弁システム ¥3,670,000

コアバルブ２９ｍ 0643169619388

コアバルブＡｃｃｕＴｒａｋデリバリーシステム１８Ｆｒ 0643169619395

コアバルブ圧縮充填システム 0643169619401

22700ＢＺＸ00118000 プレシジョン スペクトラ ＳＣＳ システム Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ Ｓｐｅｃｔｒａ Ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ Ｐｕｌｓｅ Ｇｅｎｅｒａｔｏｒ

8714729821526 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

087 植込型脳･脊髄電気刺激装置 (5) 疼痛除去用 (16極以上用) 充電式②ＭＲＩ対応型（32極用）

¥1,870,000

22700BZX00132000 Ｓ－ＩＣＤ パルスジェネレータ Ｓ－ＩＣＤ ＳＱ－ＲＸ ＰＧ 0802526567711 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ型) ③皮下植込式電極併用型

¥3,060,000

22700BZX00133000 Ｓ－ＩＣＤ リード Ｓ－ＩＣＤ Ｑ－ＴＲＡＫ Ｅｌｅｃｔｒｏｄｅ 0802526575419 ¥870,000

0802526575617

22700FZX00002000 ハートシート 4987892039010 ¥6,360,000

4987892039034

22700FZX00002000 ハートシート 4987892039058 ¥1,680,000

4987892039096

4987892039072

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (4) 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (皮下植込式)

189 ヒト骨格筋由来細胞シート(2)回収・調整キット

189 ヒト骨格筋由来細胞シート(1)採取・継代培養キットハートシート テルモ株式会社

21

２．歯科新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２８年１月１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

227AABZI00109000 オーソフォス ＳＬ オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ レフト 4571204936618 シロナデンタルシステムズ株式会社 歯科ＣＴ撮影装置

オーソフォス ＳＬ ２Ｄ 4571204936601

オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ ライト 4571204936625

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ レフト 4571204936649

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ 4571204936632

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ ライト 4571204936656

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ レフト 4571204936670

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス 4571204936663

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ ライト 4571204936687

227AABZI00109000 オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ レフト 4571204936618 パノラマ断層撮影装置

オーソフォス ＳＬ ２Ｄ 4571204936601

オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ ライト 4571204936625

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ レフト 4571204936649

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ 4571204936632

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ ライト 4571204936656

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ レフト 4571204936670

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス 4571204936663

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ ライト 4571204936687

227AABZI00109000 オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ レフト 4571204936618 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

オーソフォス ＳＬ ２Ｄ 4571204936601

オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ ライト 4571204936625

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ レフト 4571204936649

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ 4571204936632

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ ライト 4571204936656

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ レフト 4571204936670

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス 4571204936663

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ ライト 4571204936687

227AABZI00109000 オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ レフト 4571204936618 デンタルＸ線撮影装置

オーソフォス ＳＬ ２Ｄ 4571204936601

オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ ライト 4571204936625

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ レフト 4571204936649

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ 4571204936632

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ ライト 4571204936656

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ レフト 4571204936670

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス 4571204936663

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ ライト 4571204936687

227AABZI00109000 オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ レフト 4571204936618 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

オーソフォス ＳＬ ２Ｄ 4571204936601

オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ ライト 4571204936625

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ レフト 4571204936649

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ 4571204936632

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ ライト 4571204936656

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ レフト 4571204936670

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス 4571204936663

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ ライト 4571204936687

22

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１月１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

226AIBZX00015000 カボ３Ｄプラス ｅＸａｍ プラス 4560196113619 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 歯科ＣＴ撮影装置

ｅＸａｍｉ プラス 4560196116474 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

パノラマ断層撮影装置

227AIBZX00020000 デジタルＪＡＷシステム デジタルＪＡＷシステム 4573218940353 インターリハ株式会社 下顎運動路描記装置

4573218940360

23

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)21500BZY00490000 ストローマンインプラントアバットメント ＲＮ ソリッドアバットメント ４．０ ｍｍ 4571269935694 ストローマン・ジャパン株式会社 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅰ) ¥13,800

ＲＮ ソリッドアバットメント ５．５ ｍｍ 4571269935700

ＲＮ ソリッドアバットメント ７．０ ｍｍ 4571269935717

ＷＮ ソリッドアバットメント ４．０ ｍｍ 4571269935724

ＷＮ ソリッドアバットメント ５．５ ｍｍ 4571269933591

ＲＮ ｓｙｎＯｃｔａ １．５ セメンテーションアバットメント 4571269936202

ＮＣ セメンテーション アバットメント Ｄ３．５ｍｍ ＧＨ２ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ

4571269933720

21800BZZ10135000 ｉ－ＴＦＣシステム ｉ－ＴＦＣシステム セット 4560227798617 サンメディカル株式会社 052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用 (硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上) 1g\275

ｉ－ＴＦＣシステム ポストレジン 4560227798716

ｉ－ＴＦＣシステム コアレジンＡ２ 4560227798723

ｉ－ＴＦＣシステム コアレジンクリア 4560227798730

ｉ－ＴＦＣシステム コアレジンフローＡ２ 4560227798747

22300BZX00111000 ストローマン Ｔｉ アバットメント 別表２０のとおり ストローマン・ジャパン株式会社 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅰ) ¥13,800

227AFBZX00114000 ライトフィックス ライトフィックス セット 4560227798303 サンメディカル株式会社 1g\453

ライトフィックス トライアルセット 4560227798310

ライトフィックス ペースト （クリア） 4560227798334

ライトフィックス キャンペーンセット 4560227798969

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１月１日

046 歯科用合着･接着材料Ⅰ (粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ系

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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)219AKBZX00142000 ビクトリー　シリーズ　メタル　ブラケット 別表２１のとおり スリーエム ジャパン株式会社 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ 1個\294

219AKBZX001７2000 ミニ　ユニツイン　ブラケット 別表２２のとおり スリーエム ジャパン株式会社 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ 1個\294

219AKBZX001７4000 ビクトリー　シリーズ　チューブ 別表２３のとおり スリーエム ジャパン株式会社 005 ﾁｭｰﾌﾞ 1個\434

22500BZX00480000 ＥＭＩＮＥＯフィクスチャー ＥＭＩＮＥＯ　３７５－７－ＲＰ 4547898230318 京セラメディカル株式会社 024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (1) 標準型 (Ⅰ) ¥19,800

ＥＭＩＮＥＯ　３７５－８．５－ＲＰ 4547898230325

ＥＭＩＮＥＯ　３７５－１０－ＲＰ 4547898230332

ＥＭＩＮＥＯ　３７５－１１．５－ＲＰ 4547898228513

ＥＭＩＮＥＯ　３７５－１３－ＲＰ 4547898228520

ＥＭＩＮＥＯ　３７５－１５－ＲＰ 4547898228537

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年１月１日

25

新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの）　保険適用開始年月日：平成28年1月1日　

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)ファイバーポストφ1.2 4548161092718

ファイバーポストφ1.4 4548161092725

ファイバーポストφ1.6 4548161092732

ファイバーポスト ドリルφ1.2 4548161092749

ファイバーポスト ドリルφ1.4 4548161092756

ファイバーポスト ドリルφ1.6 4548161092763

ファイバーポスト アソートメントキット 4548161092701

21700BZZ00408000 ジーシー ファイバーポスト 株式会社ジーシー 059 ファイバーポスト　支台築造用 1本　892円

26

別表１ 別表３ 別表５①

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＰ２０ 4562124290294 Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ ８ｍｍ， ４０ｍｍ 8806367017116 Ｕロッド 4562316430000

ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＰ３０ 4562124290256 Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ ８ｍｍ， ６０ｍｍ 8806367017130 4562316430001

ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＰ４０ 4562124290300 Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ ８ｍｍ， ７０ｍｍ 8806367017147 4562316430002

ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＰ５０ 4562124290317 Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ ８ｍｍ， ８０ｍｍ 8806367017154 4562316430003

ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＰ６０ 4562124290720 Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ ８ｍｍ， １００ｍｍ 8806367017178 4562316430004

ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＰ７０ 4562124290324 Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １０ｍｍ， ４０ｍｍ 8806367017024 4562316430005

ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＰ８０ 4562124290737 Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １０ｍｍ， ６０ｍｍ 8806367017048 4562316430006

ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＰ９０ 4562124290744 Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １０ｍｍ， ７０ｍｍ 8806367017055 4562316430007

ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ Ｄ８０ 4562124292007 Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １０ｍｍ， ８０ｍｍ 8806367017062 4562316430008

ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＸ８００ 4562124294230 Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １０ｍｍ， １００ｍｍ 8806367017086 4562316430009

ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＸ７００ 4562124294742 Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ ８ｍｍ， ４０ｍｍ 8806367017208 4562316430010

ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＸ６００ 4580473940196 Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ ８ｍｍ， ６０ｍｍ 8806367017222 4562316430011

ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＸ５５０ 4562124299952 Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ ８ｍｍ， ７０ｍｍ 8806367017239 4562316430012

ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＸ５００ 4562124299945 Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ ８ｍｍ， ８０ｍｍ 8806367017246 4562316430013

ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＸ４５０ 4562124299938 Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ １０ｍｍ， ４０ｍｍ 8806367017291 4562316430014

ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＸ４００ 4562124299921 Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ １０ｍｍ， ６０ｍｍ 8806367017314 4562316430015

Ｍ１００６Ｂ 4562124290331 Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ １０ｍｍ， ７０ｍｍ 8806367017321 4562316430016

Ｍ１０１１Ａ 4562124299341 Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ １０ｍｍ， ８０ｍｍ 8806367017338 4562316430017

Ｍ１０１２Ａ 4562124290348 Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ ６ｍｍ， ６０ｍｍ 8806367044020 4562316430018

Ｍ１０１３Ａ 4562124294308 Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ ６ｍｍ， ８０ｍｍ 8806367044044 4562316430019

Ｍ１０１４Ａ 4562124294117 Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ ６ｍｍ， １００ｍｍ 8806367044068 4562316430020

Ｍ１０１８Ａ 4562124292038 Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ ６ｍｍ， １２０ｍｍ 8806367044082 4562316430021

Ｍ１０１９Ａ 4562124291925 Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ ６ｍｍ， １３０ｍｍ 8806367044907 4562316430022

Ｍ１０２０Ｂ 4562124290553 4562316430023

Ｍ１０２７Ａ 4562124291932 4562316430024

Ｍ１０２７Ｂ 4580473940929 4562316430025

Ｍ１０２９Ａ 4562124290188 別表４ 4562316430026

Ｍ１０３４Ｂ 4580473940509 製品名 製品コード 4562316430027

Ｍ１０３４ＢＵ 4580473940998 ０２８Ｓ 後部尿道拡張型 5708500000098 4562316430028

Ｍ１０３４－６００２１ 4580473940516 5708500000135 4562316430029

Ｍ３００１Ａ 4562124290287 5708500000173 4562316430030

Ｍ３０１２Ａ 4562124292014 5708500000197 4562316430031

Ｍ３０１４Ａ 4562124291963 5708500000210 4562316430032

Ｍ３０１５Ａ 4562124290263 ０２８ＳＷ 後部尿道拡張型 5708500000241 4562316430033

Ｍ３０１５Ｂ 4562124294254 5708500000289 4562316430034

８６５３８３ 4562124299563 5708500000302 4562316430035

４５１２６１００３６２１ 4562124297576 5708500000326 4562316430036

４５３５６３２３３６５１ 4562124297552 5708500000340 4562316430037

９８９８０１１９６０２６ 4562124299853 5708500000388 4562316430038

９８９８０３１５１５９１ 4562124299396 ０２８Ｔ 後部尿道拡張型 5708500000104 4562316430039

5708500000142 4562316430040

5708500000180 4562316430041

5708500000203 4562316430042

別表２ 5708500000227 4562316430043

製品名 製品コード ０２８ＴＷ 後部尿道拡張型 5708500000258 4562316430044

Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， ８０ｍｍ 8806367004130 5708500001576 4562316430045

Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １００ｍｍ 8806367004147 5708500000296 4562316430046

Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １２０ｍｍ 8806367004178 5708500000319 4562316430047

Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １５０ｍｍ 8806367004208 5708500000333 4562316430048

Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， ８０ｍｍ 8806367041029 5708500000357 4562316430049

Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １００ｍｍ 8806367036643 5708500000371 4562316430050

Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １２０ｍｍ 8806367021786 ０４４Ｔ 前部尿道拡張型 5708500000500 4562316430051

Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １５０ｍｍ 8806367039293 5708500000517 4562316430052

Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ－Ｔ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， ６０ｍｍ 8806367039644 5708500000524 4562316430053

Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ－Ｔ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， ８０ｍｍ 8806367039613 5708500000531 4562316430054

Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ－Ｔ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １００ｍｍ 8806367039620 5708500000548 4562316430055

Ｅｓｏ ＰＣ Ｈ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， ８０ｍｍ 8806367039484 ０４４ＴＷ 前部尿道拡張型 5708500000562 4562316430056

Ｅｓｏ ＰＣ Ｈ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １００ｍｍ 8806367039576 5708500000579 4562316430057

Ｅｓｏ ＰＣ Ｈ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １２０ｍｍ 8806367039583 5708500000586 4562316430058

Ｅｓｏ ＰＣ Ｈ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １５０ｍｍ 8806367040688 4562316430059

Ｅｓｏ ＰＣ Ｈ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， ８０ｍｍ 8806367039392 4562316430060

Ｅｓｏ ＰＣ Ｈ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １００ｍｍ 8806367040497 4562316430061

Ｅｓｏ ＰＣ Ｈ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １２０ｍｍ 8806367040503 4562316430062

Ｅｓｏ ＰＣ Ｈ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １５０ｍｍ 8806367060549 4562316430063

Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， ８０ｍｍ 8806367015778 4562316430064

Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １００ｍｍ 8806367015792 4562316430065

Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １２０ｍｍ 8806367015815 4562316430066

Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １５０ｍｍ 8806367027054 4562316430067

Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， ８０ｍｍ 8806367043429 4562316430068

Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １００ｍｍ 8806367028907 4562316430069

Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １２０ｍｍ 8806367016096 4562316430070

Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １５０ｍｍ 8806367046918 4562316430071

Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ－Ｔ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， ６０ｍｍ 8806367015945 4562316430072

Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ－Ｔ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， ８０ｍｍ 8806367015969 4562316430073

Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ－Ｔ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １００ｍｍ 8806367015983 4562316430074

Ｅｓｏ ＰＣ Ｃ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， ８０ｍｍ 8806367019578 4562316430075

Ｅｓｏ ＰＣ Ｃ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １００ｍｍ 8806367021892 4562316430076

Ｅｓｏ ＰＣ Ｃ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １２０ｍｍ 8806367019592 4562316430077

Ｅｓｏ ＰＣ Ｃ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １５０ｍｍ 8806367027061 4562316430078

Ｅｓｏ ＰＣ Ｃ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， ８０ｍｍ 8806367027023 4562316430079

Ｅｓｏ ＰＣ Ｃ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １００ｍｍ 8806367027030 4562316430080

Ｅｓｏ ＰＣ Ｃ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １２０ｍｍ 8806367019660 4562316430081

Ｅｓｏ ＰＣ Ｃ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １５０ｍｍ 8806367027047 4562316430082

4562316430083

4562316430084

4562316430085

4562316430086

4562316430087

27

別表５② 別表６

製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード

4562316430088 4562316430176 4562316430264 4562316430352 Ｕロッド 4562316430000 4562316430088 4562316430176 4562316430264 4562316430352

4562316430089 4562316430177 4562316430265 4562316430353 4562316430001 4562316430089 4562316430177 4562316430265 4562316430353

4562316430090 4562316430178 4562316430266 4562316430354 4562316430002 4562316430090 4562316430178 4562316430266 4562316430354

4562316430091 4562316430179 4562316430267 4562316430355 4562316430003 4562316430091 4562316430179 4562316430267 4562316430355

4562316430092 4562316430180 4562316430268 4562316430356 4562316430004 4562316430092 4562316430180 4562316430268 4562316430356

4562316430093 4562316430181 4562316430269 4562316430357 4562316430005 4562316430093 4562316430181 4562316430269 4562316430357

4562316430094 4562316430182 4562316430270 4562316430358 4562316430006 4562316430094 4562316430182 4562316430270 4562316430358

4562316430095 4562316430183 4562316430271 4562316430359 4562316430007 4562316430095 4562316430183 4562316430271 4562316430359

4562316430096 4562316430184 4562316430272 4562316430360 4562316430008 4562316430096 4562316430184 4562316430272 4562316430360

4562316430097 4562316430185 4562316430273 4562316430361 4562316430009 4562316430097 4562316430185 4562316430273 4562316430361

4562316430098 4562316430186 4562316430274 4562316430362 4562316430010 4562316430098 4562316430186 4562316430274 4562316430362

4562316430099 4562316430187 4562316430275 4562316430363 4562316430011 4562316430099 4562316430187 4562316430275 4562316430363

4562316430100 4562316430188 4562316430276 4562316430364 4562316430012 4562316430100 4562316430188 4562316430276 4562316430364

4562316430101 4562316430189 4562316430277 4562316430365 4562316430013 4562316430101 4562316430189 4562316430277 4562316430365

4562316430102 4562316430190 4562316430278 4562316430366 4562316430014 4562316430102 4562316430190 4562316430278 4562316430366

4562316430103 4562316430191 4562316430279 4562316430367 4562316430015 4562316430103 4562316430191 4562316430279 4562316430367

4562316430104 4562316430192 4562316430280 4562316430368 4562316430016 4562316430104 4562316430192 4562316430280 4562316430368

4562316430105 4562316430193 4562316430281 4562316430369 4562316430017 4562316430105 4562316430193 4562316430281 4562316430369

4562316430106 4562316430194 4562316430282 4562316430370 4562316430018 4562316430106 4562316430194 4562316430282 4562316430370

4562316430107 4562316430195 4562316430283 4562316430371 4562316430019 4562316430107 4562316430195 4562316430283 4562316430371

4562316430108 4562316430196 4562316430284 4562316430372 4562316430020 4562316430108 4562316430196 4562316430284 4562316430372

4562316430109 4562316430197 4562316430285 4562316430373 4562316430021 4562316430109 4562316430197 4562316430285 4562316430373

4562316430110 4562316430198 4562316430286 4562316430374 4562316430022 4562316430110 4562316430198 4562316430286 4562316430374

4562316430111 4562316430199 4562316430287 4562316430375 4562316430023 4562316430111 4562316430199 4562316430287 4562316430375

4562316430112 4562316430200 4562316430288 4562316430376 4562316430024 4562316430112 4562316430200 4562316430288 4562316430376

4562316430113 4562316430201 4562316430289 4562316430377 4562316430025 4562316430113 4562316430201 4562316430289 4562316430377

4562316430114 4562316430202 4562316430290 4562316430378 4562316430026 4562316430114 4562316430202 4562316430290 4562316430378

4562316430115 4562316430203 4562316430291 4562316430379 4562316430027 4562316430115 4562316430203 4562316430291 4562316430379

4562316430116 4562316430204 4562316430292 4562316430380 4562316430028 4562316430116 4562316430204 4562316430292 4562316430380

4562316430117 4562316430205 4562316430293 4562316430381 4562316430029 4562316430117 4562316430205 4562316430293 4562316430381

4562316430118 4562316430206 4562316430294 4562316430382 4562316430030 4562316430118 4562316430206 4562316430294 4562316430382

4562316430119 4562316430207 4562316430295 4562316430383 4562316430031 4562316430119 4562316430207 4562316430295 4562316430383

4562316430120 4562316430208 4562316430296 4562316430384 4562316430032 4562316430120 4562316430208 4562316430296 4562316430384

4562316430121 4562316430209 4562316430297 4562316430385 4562316430033 4562316430121 4562316430209 4562316430297 4562316430385

4562316430122 4562316430210 4562316430298 4562316430386 4562316430034 4562316430122 4562316430210 4562316430298 4562316430386

4562316430123 4562316430211 4562316430299 4562316430387 4562316430035 4562316430123 4562316430211 4562316430299 4562316430387

4562316430124 4562316430212 4562316430300 4562316430388 4562316430036 4562316430124 4562316430212 4562316430300 4562316430388

4562316430125 4562316430213 4562316430301 4562316430389 4562316430037 4562316430125 4562316430213 4562316430301 4562316430389

4562316430126 4562316430214 4562316430302 4562316430390 4562316430038 4562316430126 4562316430214 4562316430302 4562316430390

4562316430127 4562316430215 4562316430303 4562316430391 4562316430039 4562316430127 4562316430215 4562316430303 4562316430391

4562316430128 4562316430216 4562316430304 4562316430392 4562316430040 4562316430128 4562316430216 4562316430304 4562316430392

4562316430129 4562316430217 4562316430305 4562316430393 4562316430041 4562316430129 4562316430217 4562316430305 4562316430393

4562316430130 4562316430218 4562316430306 4562316430394 4562316430042 4562316430130 4562316430218 4562316430306 4562316430394

4562316430131 4562316430219 4562316430307 4562316430395 4562316430043 4562316430131 4562316430219 4562316430307 4562316430395

4562316430132 4562316430220 4562316430308 4562316430396 4562316430044 4562316430132 4562316430220 4562316430308 4562316430396

4562316430133 4562316430221 4562316430309 4562316430397 4562316430045 4562316430133 4562316430221 4562316430309 4562316430397

4562316430134 4562316430222 4562316430310 4562316430398 4562316430046 4562316430134 4562316430222 4562316430310 4562316430398

4562316430135 4562316430223 4562316430311 4562316430399 4562316430047 4562316430135 4562316430223 4562316430311 4562316430399

4562316430136 4562316430224 4562316430312 4562316430400 4562316430048 4562316430136 4562316430224 4562316430312 4562316430400

4562316430137 4562316430225 4562316430313 4562316430401 4562316430049 4562316430137 4562316430225 4562316430313 4562316430401

4562316430138 4562316430226 4562316430314 4562316430402 4562316430050 4562316430138 4562316430226 4562316430314 4562316430402

4562316430139 4562316430227 4562316430315 4562316430403 4562316430051 4562316430139 4562316430227 4562316430315 4562316430403

4562316430140 4562316430228 4562316430316 4562316430404 4562316430052 4562316430140 4562316430228 4562316430316 4562316430404

4562316430141 4562316430229 4562316430317 4562316430405 4562316430053 4562316430141 4562316430229 4562316430317 4562316430405

4562316430142 4562316430230 4562316430318 4562316430406 4562316430054 4562316430142 4562316430230 4562316430318 4562316430406

4562316430143 4562316430231 4562316430319 4562316430407 4562316430055 4562316430143 4562316430231 4562316430319 4562316430407

4562316430144 4562316430232 4562316430320 4562316430408 4562316430056 4562316430144 4562316430232 4562316430320 4562316430408

4562316430145 4562316430233 4562316430321 4562316430409 4562316430057 4562316430145 4562316430233 4562316430321 4562316430409

4562316430146 4562316430234 4562316430322 4562316430410 4562316430058 4562316430146 4562316430234 4562316430322 4562316430410

4562316430147 4562316430235 4562316430323 4562316430411 4562316430059 4562316430147 4562316430235 4562316430323 4562316430411

4562316430148 4562316430236 4562316430324 4562316430412 4562316430060 4562316430148 4562316430236 4562316430324 4562316430412

4562316430149 4562316430237 4562316430325 4562316430413 4562316430061 4562316430149 4562316430237 4562316430325 4562316430413

4562316430150 4562316430238 4562316430326 4562316430414 4562316430062 4562316430150 4562316430238 4562316430326 4562316430414

4562316430151 4562316430239 4562316430327 4562316430415 4562316430063 4562316430151 4562316430239 4562316430327 4562316430415

4562316430152 4562316430240 4562316430328 4562316430416 4562316430064 4562316430152 4562316430240 4562316430328 4562316430416

4562316430153 4562316430241 4562316430329 4562316430417 4562316430065 4562316430153 4562316430241 4562316430329 4562316430417

4562316430154 4562316430242 4562316430330 4562316430418 4562316430066 4562316430154 4562316430242 4562316430330 4562316430418

4562316430155 4562316430243 4562316430331 4562316430419 4562316430067 4562316430155 4562316430243 4562316430331 4562316430419

4562316430156 4562316430244 4562316430332 4562316430420 4562316430068 4562316430156 4562316430244 4562316430332 4562316430420

4562316430157 4562316430245 4562316430333 4562316430421 4562316430069 4562316430157 4562316430245 4562316430333 4562316430421

4562316430158 4562316430246 4562316430334 4562316430422 4562316430070 4562316430158 4562316430246 4562316430334 4562316430422

4562316430159 4562316430247 4562316430335 4562316430423 4562316430071 4562316430159 4562316430247 4562316430335 4562316430423

4562316430160 4562316430248 4562316430336 4562316430424 4562316430072 4562316430160 4562316430248 4562316430336 4562316430424

4562316430161 4562316430249 4562316430337 4562316430425 4562316430073 4562316430161 4562316430249 4562316430337 4562316430425

4562316430162 4562316430250 4562316430338 4562316430426 4562316430074 4562316430162 4562316430250 4562316430338 4562316430426

4562316430163 4562316430251 4562316430339 4562316430427 4562316430075 4562316430163 4562316430251 4562316430339 4562316430427

4562316430164 4562316430252 4562316430340 4562316430428 4562316430076 4562316430164 4562316430252 4562316430340 4562316430428

4562316430165 4562316430253 4562316430341 4562316430077 4562316430165 4562316430253 4562316430341

4562316430166 4562316430254 4562316430342 4562316430078 4562316430166 4562316430254 4562316430342

4562316430167 4562316430255 4562316430343 4562316430079 4562316430167 4562316430255 4562316430343

4562316430168 4562316430256 4562316430344 4562316430080 4562316430168 4562316430256 4562316430344

4562316430169 4562316430257 4562316430345 4562316430081 4562316430169 4562316430257 4562316430345

4562316430170 4562316430258 4562316430346 4562316430082 4562316430170 4562316430258 4562316430346

4562316430171 4562316430259 4562316430347 4562316430083 4562316430171 4562316430259 4562316430347

4562316430172 4562316430260 4562316430348 4562316430084 4562316430172 4562316430260 4562316430348

4562316430173 4562316430261 4562316430349 4562316430085 4562316430173 4562316430261 4562316430349

4562316430174 4562316430262 4562316430350 4562316430086 4562316430174 4562316430262 4562316430350

4562316430175 4562316430263 4562316430351 4562316430087 4562316430175 4562316430263 4562316430351

28

別表７ 別表９

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

マスター ＳＬ １ 4560276654940 Ｍｅｃｔａ－Ｃ バリアブル セルフドリリングスクリュー 7630030839870 Ｍｅｃｔａ－Ｃ バリアブル セルフタッピング スクリュー 7630030840388

マスター ＳＬ ２ 4560276654957 7630030839986 7630030840494

マスター ＳＬ ３ 4560276654964 7630030840098 7630030840289

マスター ＳＬ ４ 4560276654971 7630030839887 7630030840395

マスター ＳＬ ５ 4560276654988 7630030839993 7630030840500

マスター ＳＬ ６ 4560276654995 7630030840104 7630030840296

マスター ＳＬ ７ 4560276655008 7630030839894 7630030840401

マスター ＳＬ ８ 4560276655015 7630030840005 7630030840517

マスター ＳＬ ９ 4560276655022 7630030840111 7630030840302

マスター ＳＬ １０ 4560276655039 7630030839900 7630030840418

マスター ＳＬ １１ 4560276655046 7630030840012 7630030840524

マスター ＳＬ １２ 4560276655053 7630030840128 7630030840531

マスター ＳＬ １３ 4560276655060 7630030839917 7630030840593

マスター ＳＬラテラライズド １ 4560276655077 7630030840029 7630030840654

マスター ＳＬラテラライズド ２ 4560276655084 7630030840135 7630030840548

マスター ＳＬラテラライズド ３ 4560276655091 7630030839924 7630030840609

マスター ＳＬラテラライズド ４ 4560276655107 7630030840036 7630030840661

マスター ＳＬラテラライズド ５ 4560276655114 7630030840142 7630030840555

マスター ＳＬラテラライズド ６ 4560276655121 7630030839931 7630030840616

マスター ＳＬラテラライズド ７ 4560276655138 7630030840043 7630030840678

マスター ＳＬラテラライズド ８ 4560276655145 7630030840159 7630030840562

マスター ＳＬラテラライズド ９ 4560276655152 7630030839948 7630030840623

マスター ＳＬラテラライズド １０ 4560276655169 7630030840050 7630030840685

マスター ＳＬラテラライズド １１ 4560276655176 7630030840166 7630030840579

マスター ＳＬラテラライズド １２ 4560276655183 7630030839955 7630030840630

マスター ＳＬラテラライズド １３ 4560276655190 7630030840067 7630030840692

7630030840173 7630030840586

7630030839962 7630030840647

別表８ 7630030840074 7630030840708

製品名 製品コード 7630030840180 Ｍｅｃｔａ－Ｃ フィックスド セルフタッピング スクリュー 7630030841194

Ｍｅｃｔａ－Ｃ Ｃｅｒｖｉｃａｌ プレート 7630030840715 7630030839979 7630030841309

7630030840722 7630030840081 7630030841415

7630030840739 7630030840197 7630030841200

7630030840746 Ｍｅｃｔａ－Ｃ フィックスド セルフドリリング スクリュー 7630030840791 7630030841316

7630030840753 7630030840906 7630030841422

7630030840760 7630030841019 7630030841217

7630030840777 7630030840807 7630030841323

7630030840784 7630030840913 7630030841439

7630030841125 7630030841026 7630030841224

7630030841132 7630030840814 7630030841330

7630030841149 7630030840920 7630030841446

7630030841156 7630030841033 7630030841231

7630030841163 7630030840821 7630030841347

7630030841170 7630030840937 7630030841453

7630030841187 7630030841040 7630030841248

7630030841521 7630030840838 7630030841354

7630030841538 7630030840944 7630030841460

7630030841545 7630030841057 7630030841255

7630030841552 7630030840845 7630030841361

7630030841569 7630030840951 7630030841477

7630030841576 7630030841064 7630030841262

7630030841583 7630030840852 7630030841378

7630030841590 7630030840968 7630030841484

7630030841606 7630030841071 7630030841279

7630030841798 7630030840869 7630030841385

7630030841804 7630030840975 7630030841491

7630030841811 7630030841088 7630030841286

7630030841828 7630030840876 7630030841392

7630030841835 7630030840982 7630030841507

7630030841842 7630030841095 7630030841293

7630030841859 7630030840883 7630030841408

7630030840999 7630030841514

7630030841101 7630030841613

7630030840890 7630030841675

7630030841002 7630030841736

7630030841118 7630030841620

Ｍｅｃｔａ－Ｃ バリアブル セルフタッピング スクリュー 7630030840203 7630030841682

7630030840319 7630030841743

7630030840425 7630030841637

7630030840210 7630030841699

7630030840326 7630030841750

7630030840432 7630030841644

7630030840227 7630030841705

7630030840333 7630030841767

7630030840449 7630030841651

7630030840234 7630030841712

7630030840340 7630030841774

7630030840456 7630030841668

7630030840241 7630030841729

7630030840357 7630030841781

7630030840463

7630030840258

7630030840364

7630030840470

7630030840265

7630030840371

7630030840487

7630030840272

29

別表１０ 別表１２ 別表１４

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ＮＰ パラレル ５ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ 0643169627390 ＰＲＯＦＥＭＵＲ Ｚ Ｃｌａｓｓｉｃ ステム 4582454712273 ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２２－６０／Ｉ１３－４０ 0818009010131

ＮＰ パラレル ５ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ 0643169627406 4582454712280 ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２２－８０／Ｉ１３－４０ 0818009010162

ＮＰ パラレル ６ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ 0643169627413 4582454712297 ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２２－１００／Ｉ１３－４０ 0818009011305

ＮＰ パラレル ６ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ 0643169627420 4582454712303 ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２２－６０／Ｉ１６－４０ 0818009010193

ＮＰ パラレル ７ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ 0643169627437 4582454712310 ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２２－８０／Ｉ１６－４０ 0818009010124

ＮＰ パラレル ７ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ 0643169627444 4582454712327 ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２２－１００／Ｉ１６－４０ 0818009011336

ＮＰ パラレル ８ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ 0643169627451 4582454712334 ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２５－６０／Ｉ１３－４０ 0818009010148

ＮＰ パラレル ８ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ 0643169627468 4582454712341 ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２５－８０／Ｉ１３－４０ 0818009010179

ＮＰ パラレル ９ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ 0643169627475 4582454712358 ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２５－１００／Ｉ１３－４０ 0818009011312

ＮＰ パラレル ９ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ 0643169627482 4582454712181 ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２５－６０／Ｉ１６－４０ 0818009010209

ＮＰ パラレル １０ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ 0643169627499 4582454712198 ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２５－８０／Ｉ１６－４０ 0818009010018

ＮＰ パラレル １０ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ 0643169627505 4582454712204 ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２５－８０／Ｉ１６－５５ 0818009010070

ＮＰ パラレル １１ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ 0643169627512 4582454712211 ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２５－１００／Ｉ１６－４０ 0818009010032

ＮＰ パラレル １１ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ 0643169627529 4582454712228 ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２５－１００／Ｉ１６－５５ 0818009010056

ＮＰ パラレル １２ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ 0643169627536 4582454712235 ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２８－６０／Ｉ１３－４０ 0818009010155

ＮＰ パラレル １２ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ 0643169627543 4582454712242 ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２８－８０／Ｉ１３－４０ 0818009010186

ＮＰ ロードティック ５ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ 0643169627550 4582454712259 ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２８－１００／Ｉ１３－４０ 0818009011329

ＮＰ ロードティック ５ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ 0643169627567 4582454712266 ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２８－６０／Ｉ１６－４０ 0818009010216

ＮＰ ロードティック ６ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ 0643169627574 4582454712457 ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２８－８０／Ｉ１６－４０ 0818009010025

ＮＰ ロードティック ６ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ 0643169627581 4582454712464 ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２８－８０／Ｉ１６－５５ 0818009010087

ＮＰ ロードティック ７ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ 0643169627598 4582454712471 ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２８－１００／Ｉ１６－４０ 0818009010049

ＮＰ ロードティック ７ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ 0643169627604 4582454712488 ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２８－１００／Ｉ１６－５５ 0818009010063

ＮＰ ロードティック ８ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ 0643169627611 4582454712495 ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２２－７０／Ｉ１６－３０ 0818009010094

ＮＰ ロードティック ８ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ 0643169627628 4582454712501 ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２２－９０／Ｉ１６－３０ 0818009010223

ＮＰ ロードティック ９ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ 0643169627635 4582454712518 ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２５－７０／Ｉ１６－３０ 0818009010100

ＮＰ ロードティック ９ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ 0643169627642 4582454712525 ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２５－９０／Ｉ１６－３０ 0818009010230

ＮＰ ロードティック １０ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ 0643169627659 4582454712532 ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２８－７０／Ｉ１６－３０ 0818009010117

ＮＰ ロードティック １０ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ 0643169627666 4582454712365 ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２８－９０／Ｉ１６－３０ 0818009010247

ＮＰ ロードティック １１ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ 0643169627673 4582454712372

ＮＰ ロードティック １１ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ 0643169627680 4582454712389

ＮＰ ロードティック １２ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ 0643169627697 4582454712396

ＮＰ ロードティック １２ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ 0643169627703 4582454712402 別表１５4582454712419 製品名 製品コード

4582454712426 ＡＦＸインフラリナルカフエクステンションシステム Ａ２２－２２／Ｃ５５ 0818009011220

4582454712433 ＡＦＸインフラリナルカフエクステンションシステム Ａ２２－２２／Ｃ７５ 0818009011237

別表１１ 4582454712440 ＡＦＸインフラリナルカフエクステンションシステム Ａ２５－２５／Ｃ５５ 0818009010261

製品名 製品コード ＡＦＸインフラリナルカフエクステンションシステム Ａ２５－２５／Ｃ７５ 0818009010285

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ８ ｘ ２．２５ 8714729840923 ＡＦＸインフラリナルカフエクステンションシステム Ａ２５－２５／Ｃ９５ 0818009010315

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ８ ｘ ２．５０ 8714729840930 ＡＦＸインフラリナルカフエクステンションシステム Ａ２８－２８／Ｃ５５ 0818009010278

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ８ ｘ ２．７５ 8714729840947 別表１３ＡＦＸインフラリナルカフエクステンションシステム Ａ２８－２８／Ｃ７５ 0818009010292

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ８ ｘ ３．００ 8714729840954 製品名 製品コード ＡＦＸインフラリナルカフエクステンションシステム Ａ２８－２８／Ｃ９５ 0818009010322

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ８ ｘ ３．５０ 8714729840961 ＣｅスペースＸＰ 4046964509650 ＡＦＸスプラリナルカフエクステンションシステム Ａ２２－２２／Ｃ５５－Ｏ２０ 0818009011244

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ８ ｘ ４．００ 8714729840978 4046964021251 ＡＦＸスプラリナルカフエクステンションシステム Ａ２２－２２／Ｃ７５－Ｏ２０ 0818009011251

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １２ ｘ ２．２５ 8714729840985 4046964021268 ＡＦＸスプラリナルカフエクステンションシステム Ａ２５－２５／Ｃ５５－Ｏ２０ 0818009010339

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １２ ｘ ２．５０ 8714729840992 4046964021275 ＡＦＸスプラリナルカフエクステンションシステム Ａ２５－２５／Ｃ７５－Ｏ２０ 0818009010353

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １２ ｘ ２．７５ 8714729841005 4046964021282 ＡＦＸスプラリナルカフエクステンションシステム Ａ２５－２５／Ｃ９５－Ｏ２０ 0818009010384

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １２ ｘ ３．００ 8714729841012 4046964021398 ＡＦＸスプラリナルカフエクステンションシステム Ａ２８－２８／Ｃ５５－Ｏ２０ 0818009010346

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １２ ｘ ３．５０ 8714729841029 4046964021299 ＡＦＸスプラリナルカフエクステンションシステム Ａ２８－２８／Ｃ７５－Ｏ２０ 0818009010360

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １２ ｘ ４．００ 8714729841036 4046964021305 ＡＦＸスプラリナルカフエクステンションシステム Ａ２８－２８／Ｃ９５－Ｏ２０ 0818009010391

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １６ ｘ ２．２５ 8714729841043 4046964021749 ＡＦＸ Ｓｔａｎｄ－Ａｌｏｎｅ ストレートリムエクステンションシステム Ｉ１６－１６／Ｃ５５ ＳＡ 0818009011398

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １６ ｘ ２．５０ 8714729841050 4046964021046 ＡＦＸ Ｓｔａｎｄ－Ａｌｏｎｅ ストレートリムエクステンションシステム Ｉ１６－１６／Ｃ８８ ＳＡ 0818009011404

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １６ ｘ ２．７５ 8714729841067 4046964021053 ＡＦＸ Ｓｔａｎｄ－Ａｌｏｎｅ ストレートリムエクステンションシステム Ｉ２０－２０／Ｃ５５ ＳＡ 0818009011428

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １６ ｘ ３．００ 8714729841074 4046964021060 ＡＦＸ Ｓｔａｎｄ－Ａｌｏｎｅ ストレートリムエクステンションシステム Ｉ１６－１６／Ｃ５５Ｆ ＳＡ 0818009011411

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １６ ｘ ３．５０ 8714729841081 4046964021121 ＡＦＸ Ｓｔａｎｄ－Ａｌｏｎｅ ストレートリムエクステンションシステム Ｉ２０－２０／Ｃ５５Ｆ ＳＡ 0818009011435

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １６ ｘ ４．００ 8714729841098 4046964021138 ＡＦＸ Ｓｔａｎｄ－Ａｌｏｎｅ フレアーリムエクステンションシステム Ｉ２０－１３／Ｃ７０Ｆ ＳＡ 0818009011442

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２０ ｘ ２．２５ 8714729841104 4046964021145 ＡＦＸ Ｓｔａｎｄ－Ａｌｏｎｅ フレアーリムエクステンションシステム Ｉ２０－１３／Ｃ８８Ｆ ＳＡ 0818009011459

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２０ ｘ ２．５０ 8714729841111 4046964021152

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２０ ｘ ２．７５ 8714729841128 4046964021169

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２０ ｘ ３．００ 8714729841135 4046964021176

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２０ ｘ ３．５０ 8714729841142 4046964509667

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２０ ｘ ４．００ 8714729841159 4046964021312

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２４ ｘ ２．２５ 8714729841166 4046964021329

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２４ ｘ ２．５０ 8714729841173 4046964021336

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２４ ｘ ２．７５ 8714729841180 4046964021343

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２４ ｘ ３．００ 8714729841197 4046964021350

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２４ ｘ ３．５０ 8714729841203 4046964021367

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２４ ｘ ４．００ 8714729841210 4046964021374

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２８ ｘ ２．２５ 8714729841227 4046964021381

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２８ ｘ ２．５０ 8714729841234 4046964021183

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２８ ｘ ２．７５ 8714729841241 4046964021077

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２８ ｘ ３．００ 8714729841258 4046964021084

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２８ ｘ ３．５０ 8714729841265 4046964021091

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２８ ｘ ４．００ 8714729841272 4046964021206

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３２ ｘ ２．２５ 8714729841289 4046964021213

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３２ ｘ ２．５０ 8714729841296 4046964021220

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３２ ｘ ２．７５ 8714729841302 4046964021237

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３２ ｘ ３．００ 8714729841319 4046964021244

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３２ ｘ ３．５０ 8714729841326

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３２ ｘ ４．００ 8714729841333

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３８ ｘ ２．２５ 8714729841340

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３８ ｘ ２．５０ 8714729841357

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３８ ｘ ２．７５ 8714729841364

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３８ ｘ ３．００ 8714729841371

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３８ ｘ ３．５０ 8714729841388

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３８ ｘ ４．００ 8714729841395

30

別表１６ 別表１７ 別表２０

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ＥＤコイル 4540778165359 キャピオックスカスタムパック 4987892030772 ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ３．５ｍｍ ＧＨ１ｍｍ ＡＨ４ｍｍ 4571269941732

4540778165366 4987892030710 ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ３．５ｍｍ ＧＨ２ｍｍ ＡＨ４ｍｍ 4571269941749

4540778165373 4987892030734 ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ３．５ｍｍ ＧＨ３ｍｍ ＡＨ４ｍｍ 4571269941756

4540778165380 4987892030758 ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ３．５ｍｍ ＧＨ１ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ 4571269941763

4540778165397 4987892030796 ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ３．５ｍｍ ＧＨ２ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ 4571269941770

4540778165403 4987892032370 ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ３．５ｍｍ ＧＨ３ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ 4571269941787

4540778165410 4987892032639 ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ１ｍｍ ＡＨ４ｍｍ 4571269941794

4540778165427 4987892032974 ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ２ｍｍ ＡＨ４ｍｍ 4571269941800

4540778165434 4987892033018 ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ３ｍｍ ＡＨ４ｍｍ 4571269941817

4540778165441 4987892032998 ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ１ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ 4571269941824

4540778165458 4987892033056 ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ２ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ 4571269941831

4540778165465 4987892033179 ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ３ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ 4571269941848

4540778165472 4987892033155 ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ１ｍｍ ＡＨ４ｍｍ 4571269941893

4540778165489 4987892033131 ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ２ｍｍ ＡＨ４ｍｍ 4571269941909

4540778165496 4987892033575 ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ３ｍｍ ＡＨ４ｍｍ 4571269941916

4540778165502 4987892033513 ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ１ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ 4571269941923

4540778165519 4987892033551 ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ２ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ 4571269941930

4540778165526 4987892033537 ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ３ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ 4571269941947

4540778165533 4987892033674 ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ６．５ｍｍ ＧＨ１ｍｍ ＡＨ４ｍｍ 4571269941954

4540778165540 4987892033711 ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ６．５ｍｍ ＧＨ２ｍｍ ＡＨ４ｍｍ 4571269941961

4540778165557 4987892033759 ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ６．５ｍｍ ＧＨ３ｍｍ ＡＨ４ｍｍ 4571269941978

4540778165564 4987892033773 ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ６．５ｍｍ ＧＨ１ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ 4571269941985

4540778165571 ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ６．５ｍｍ ＧＨ２ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ 4571269941992

4540778165588 ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ６．５ｍｍ ＧＨ３ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ 4571269942005

4540778165595

4540778165601 別表１８4540778165618 製品名 製品コード

4540778165625 オキシア人工心肺回路 4987494048663

4540778165632 4987494053506

4540778165649 4987494053803

4540778165656 4987494053810

4540778165663 4987494081127

4540778165670 4987494255689

4540778165687 4987494262649

4540778165694 4987494262700

4540778165700 4987494262885

4540778165717 4987494262915

4540778165724 4987494262939

4540778165731 4987494263387

4540778165748 4987494263417

4540778165755 4987494263493

4540778165762 4987494263547

4540778165779 4987494263660

4540778165786 4987494264155

4540778165793 4987494264223

4540778165809 4987494264322

4540778165816 4987494265046

4540778165823

4540778165830 別表１９4540778165847 製品名 製品コード

4540778165854 SQRUM AGHA ｼｴﾙ 44-NH 4547898298189

4540778165861 SQRUM AGHA ｼｴﾙ 46-NH 4547898298196

4540778165878 SQRUM AGHA ｼｴﾙ 48-NH 4547898298202

4540778165885 SQRUM AGHA ｼｴﾙ 50-NH 4547898298219

4540778165892 SQRUM AGHA ｼｴﾙ 52-NH 4547898298226

4540778165908 SQRUM AGHA ｼｴﾙ 54-NH 4547898298233

4540778165915 SQRUM AGHA ｼｴﾙ 56-NH 4547898298240

4540778165922 SQRUM AGHA ｼｴﾙ 58-NH 4547898298257

4540778165939 SQRUM AGHA ｼｴﾙ 60-NH 4547898298264

4540778165946 SQRUM AGHA ｼｴﾙ 62-NH 4547898298271

4540778165953 SQRUM AGHA ｼｴﾙ 64-NH 4547898298288

4540778165960 SQRUM AGHA ｼｴﾙ 66-NH 4547898298295

4540778165977 SQRUM AGHA ｼｴﾙ 42-3H 4547898298431

4540778165984 SQRUM AGHA ｼｴﾙ 44-3H 4547898298448

4540778165991 SQRUM AGHA ｼｴﾙ 46-3H 4547898298455

4540778166004 SQRUM AGHA ｼｴﾙ 48-3H 4547898298462

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 50-3H 4547898298479

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 52-3H 4547898298486

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 54-3H 4547898298493

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 56-3H 4547898298509

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 58-3H 4547898298516

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 60-3H 4547898298523

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 62-3H 4547898298530

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 64-3H 4547898298738

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 66-3H 4547898298745

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 42-5H 4547898298301

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 44-5H 4547898298318

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 46-7H 4547898298325

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 48-7H 4547898298332

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 50-7H 4547898298349

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 52-7H 4547898298356

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 54-7H 4547898298363

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 56-7H 4547898298370

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 58-7H 4547898298387

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 60-7H 4547898298394

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 62-7H 4547898298400

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 64-7H 4547898298417

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 66-7H 4547898298424

31

別表２１ 別表２２

製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品名 製品コード 製品コード

ブラケット（接着剤なし） 4549395447657 4549395452200 4549395452781 4549395448814 ミニ ユニ ツイン ブラケット 接着剤なし 4549395453771 4549395449811

4549395451845 4549395452217 4549395452798 4549395448821 4549395453788 4549395449828

4549395447664 4549395452224 4549395452804 4549395448838 4549395453795 4549395449835

4549395451852 4549395452231 4549395448524 4549395448845 4549395453801 4549395449842

4549395447671 4549395448173 4549395452873 4549395448852 4549395453818 4549395449859

4549395451869 4549395448180 4549395452880 4549395448869 4549395453825 4549395449866

4549395447688 4549395448197 4549395448531 4549395448876 4549395449392 4549395449873

4549395451876 4549395448203 4549395452897 4549395448883 4549395449408 4549395449880

4549395447695 4549395448210 4549395452903 4549395448890 4549395449415 4549395454235

4549395451883 4549395452248 4549395452927 4549395448906 4549395449422 4549395454242

4549395447701 4549395448227 4549395452934 4549395448913 4549395449439 4549395449897

4549395447718 4549395448234 4549395452941 4549395448920 4549395449446 4549395449903

4549395447725 4549395452255 4549395452958 4549395448937 4549395453832 4549395454259

4549395447732 4549395452262 4549395452965 4549395448944 4549395449453 4549395454266

4549395447749 4549395452279 4549395452972 4549395448951 4549395449460 4549395449910

4549395451890 4549395452286 4549395452989 4549395448968 4549395449477 4549395449927

4549395447756 4549395452293 4549395452996 4549395448975 4549395449484 4549395449934

4549395451906 4549395452309 4549395453009 4549395448982 4549395449491 4549395449941

4549395447763 4549395452316 4549395453016 4549395448999 4549395449507 4549395449958

4549395451913 4549395452323 4549395453023 4549395449002 4549395449514 4549395449965

4549395447770 4549395448241 4549395453030 4549395453573 4549395449521 4549395449972

4549395451920 4549395452330 4549395453047 4549395453580 4549395453849 4549395449989

4549395447787 4549395452361 4549395453054 4549395449019 4549395453856 4549395449996

4549395447794 4549395452378 4549395448548 4549395449026 4549395449538 4549395450008

4549395447800 4549395452385 4549395453061 4549395449033 4549395449545 4549395450015

4549395447817 4549395448258 4549395448555 4549395449040 4549395449552 4549395450022

4549395447824 4549395452392 4549395448562 4549395453597 4549395449569 4549395450039

4549395451937 4549395452408 4549395448579 4549395453603 4549395449576 4549395450046

4549395447831 4549395452415 4549395453078 4549395453610 4549395449583 4549395450053

4549395447848 4549395452422 4549395448586 4549395453627 4549395449590 4549395450060

4549395447855 4549395452439 4549395453085 4549395453634 4549395449606 4549395450077

4549395447862 4549395452446 4549395453092 4549395453641 4549395449613 4549395450084

4549395447879 4549395452453 4549395448593 4549395449057 4549395449620 4549395450091

4549395447886 4549395452460 4549395453108 4549395449064 4549395453863 4549395450107

4549395447893 4549395452477 4549395453115 4549395453658 4549395453870 4549395454273

4549395447909 4549395452484 4549395448609 4549395453665 4549395453887 4549395454280

4549395451944 4549395452491 4549395453122 4549395449071 4549395449637 4549395454297

4549395447916 4549395452507 4549395448616 4549395449088 4549395453894 4549395454303

4549395451951 4549395448265 4549395453139 4549395449095 4549395453900 4549395450114

4549395447923 4549395452514 4549395448623 4549395449101 4549395453917 4549395450121

4549395451968 4549395448272 4549395453146 4549395449118 4549395453924 4549395454310

4549395447930 4549395448289 4549395453153 4549395449125 4549395449644 4549395454327

4549395451975 4549395448296 4549395453160 4549395449132 4549395449651 4549395454334

4549395447947 4549395448302 4549395448630 4549395449149 4549395453931 4549395454341

4549395447954 4549395448319 4549395453191 4549395449156 4549395453948 4549395454358

4549395447961 4549395452521 4549395453207 4549395449163 4549395449668 4549395454365

4549395447978 4549395452538 4549395448647 4549395449170 4549395453955 4549395454372

4549395447985 4549395448326 4549395453214 4549395449187 4549395453962 4549395454389

4549395447992 4549395452545 4549395453221 4549395453672 4549395453979 4549395454396

4549395451982 4549395452552 4549395453238 4549395453689 4549395453986 4549395454402

4549395451999 4549395448333 4549395453245 4549395453696 4549395449675 4549395450138

4549395452002 4549395452569 4549395453252 4549395453702 4549395453993 4549395450145

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4549395452033 4549395452651 4549395453337 4549395453757 4549395449699 4549395450213

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4549395452187 4549395452767 4549395448791 4549395449798

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32

別表２３

製品名 製品コード 製品コード 製品コード

チューブ（接着剤なし） 4549395450268 4549395451081 4549395451760

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4549395450848 4549395451548

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33