발성 경화성 담관염을 동반한 궤양성 대장염 환자에서 궤양성 대장염

단독만 있는 경우에 비해 대장암 발생의 위험성도 더 높은 것으로 알

려져 있다.3,4 국내에서는 궤양성 대장염과 원발성 경화성 담관염이 병

발하는 경우가 매우 드물다. 게다가 이 두 질환을 모두 가지고 있는

환자에서 연관된 악성종양이 발생한 경우는 대장암이 발생한 3예, 담

관암이 발생한 1예만 보고되었을 뿐이며,5,6 대장암과 담관암이 모두

발견된 경우는 찾을 수 없었다. 이에 저자들은 원발성 경화성 담관염

을 동반한 궤양성 대장염 환자에서 담관암과 대장암이 동시에 발견

된 증례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

51세 남자 환자가 특이 호소 증상은 없이 궤양성 대장염 감시로

시행한 대장내시경에서 발견된 이상 소견 및 간기능 검사 이상으로

2011년 3월 입원하였다. 13년 전 궤양성 대장염과 원발성 경화성 담

관염을 진단받은 후 외래 추적관찰이 되지 않다가 5년 전부터 다시

A Case of Cholangiocarcinoma and Colorectal Cancer Diagnosed Simultaneously in a Patient with Ulcerative Colitis and Concurrent Primary Sclerosing Cholangitis

Eun Yeong Kim, Hyo Jong Kim, Chang Kyun Lee, Choul Ki Park, Hee Jae Hyun, Yeon Ju Kim, Kyung Yup KimDepartment of Internal Medicine, Kyung Hee University School of Medicine, Seoul, Korea

Received November 18, 2011. Revised January 1, 2012. Accepted January 18, 2012.2012.Correspondence to Hyo Jong Kim, Department of Internal Medicine, Kyung Hee University School of Medicine, 23 Kyungheedae-ro, Dongdaemun-gu, Seoul 130-872, Korea. Tel: +82-2-958-8200, Fax: +82-2-968-1848, E-mail: hjkim@khmc.or.kr

CASE REPORT

서 론

염증성 장질환인 궤양성 대장염을 오랜 기간 앓아온 환자들에서

대장이형성, 대장암 발생의 위험이 높아진다는 것은 널리 알려져 있

다. 또한 궤양성 대장염 환자는 다양한 장외 합병증들을 동반하게 되

는데 일반 인구에서는 매우 드문 원발성 경화성 담관염도 그 중 하나

이다. 원발성 경화성 담관염은 간 내외의 담관에 지속적으로 염증성

섬유화를 일으켜 담관 협착을 초래, 결국에는 간부전을 초래하는 질

환으로 8-15%가 담관암으로 발전하며, 특히 궤양성 대장염이 병발

하는 경우 담관암 발생의 위험성이 더욱 높아진다고 한다.1,2 또한 원

Ulcerative colitis (UC) is a chronic inflammatory bowel disease (IBD) accompanied by a risk to develop colorectal dysplasia and cancer. Primary sclerosing cholangitis (PSC) is strongly associated with UC and there are some distinguishing clinical fea-tures between UC patients with PSC (UC-PSC) and UC patients without PSC. The most important feature is that UC patients with concomitant PSC are at a significantly increased risk of developing colorectal dysplasia or cancer. Furthermore, it has been suggested that patients with UC and PSC are also at an increased risk of cholangiocarcinoma. We report a case of chol-angiocarcinoma and colorectal cancer diagnosed simultaneously in a patient with UC and concurrent PSC. He was diagnosed with UC and PSC 13 years ago and had been treated irregularly. Surveillance colonoscopy and biopsies were performed and one of the biopsied specimen confirmed adenocarcinoma. He underwent abdominal computed tomography (CT) because of the abnormal liver function test and the CT showed cholangiocarcinoma. To the best of our knowledge, this is the first case re-port of a UC-PSC with cholangiocarcinoma and colorectal cancer at the same time in Korea. (Intest Res 2012;10:392-396)

Key Words: Primary sclerosing cholangitis; Cholangiocarcinoma; Ulcerative colitis; Colorectal cancer

© Copyright 2012. Korean Association for the Study of Intestinal Diseases. All rights reserved.This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

ISSN 1598-9100http://dx.doi.org/10.5217/ir.2012.10.4.392Intest Res 2012;10(4):392-396

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내원하여 불규칙적으로 치료받는 환자로 재 내원 당시 대장내시경

에서 발적 및 혈관 모양의 소실이 전 대장에 걸쳐 관찰되었고 맹장

에서 직장까지 각 구역마다 조직검사를 시행하여 움(crypt)의 위축

성, 왜곡, 파괴로 나타나는 궤양성 대장염에 합당한 병리 결과가 나

왔다. 또한 자기공명췌담도조영술(magnetic resonance cholangio-

pancreatography, MRCP)에서는 간내외 담관의 확장 및 협착이 관

찰되고 있어 원발성 경화성 담관염의 소견에 합당하였으며, AST,

ALT, γ-GT, 알칼리인산분해효소(alkaline phosphatase, ALP), 총빌

리루빈(total bilirubin)은 정상 범위에 있었다(Fig. 1). 수술력이나 기

타 다른 질병의 과거력은 없었으며 하루에 azathioprine 75 mg 2회,

ursodesoxycholic acid 200 mg 3회 복용 및 mesalazine 관장치료를

받고 있었다. 음주력이나 흡연력은 없었다. 2011년 3월 대장내시경 검

사에서 전 대장에 걸쳐 혈관모양의 소실, 발적 및 궤양이 관찰되었으

며 맹장, 상행, 횡행 및 하행결장 각각에서 염증 변화가 있는 융기된

병변에서 조직검사를 시행하였다(Fig. 2). 맹장과 상행결장에서 저

등급의 이형성, 하행결장에서는 비특이적 염증 소견만 나왔으나 횡행

결장에서는 선암종(adenocarcinoma)이 나왔다(Fig. 3). 신체검진에

Fig. 1. Magnetic resonance cholangiopancreatography shows mul-tifocal strictures and mild dilatation of intrahepatic and extrahepatic bile duct.

Fig. 2. Colonoscopic finding. (A) The picture shows granularity, erythema and ulcerations of the ascending colon. (B) The picture shows an erythematous raised le-sion of the distal transverse colon.BA

Fig. 3. Microscopic findings of specimen from the distal transverse colon. (A) The picture shows infiltrating tumor tissues consisted of moder-ately differentiated neoplastic epithelial cells (H&E stain, ×100). (B) Immunohistochemical staining with CK (×100) shows glandular differentia-tion. It is compatible with adenocarcinoma.

BA

Eun Yeong Kim, et al. • Double Primary Cancers in a Patient with UC and PSC

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서 특이 이상 소견 없었으며, 말초혈액검사에서 혈색소 13.3 g/dL, 백

혈구 7,550/mm3, 혈소판 125,000/mm3였다. 생화학검사에서 총단

백 7.3 g/dL, 알부민 3.8 g/dL, AST/ALT 61/79 IU/L, 총 빌리루

빈 0.82 mg/dL, ALP 658 U/L (참고범위 30-120), γ-GT 601 U/

L (참고범위 9-64)였다. 2009년 7월부터 ALP 159-291 U/L, γ-

GT 123-395 U/L 정도로 정상보다 증가된 양상이었지만 금번 내

원시 현저히 증가된 소견을 보였다. 종양표지자 검사를 보면 CEA는

1.60 ng/mL로 정상 범위였지만, CA 19-9이 777.64 U/mL (참고

범위 37)로 현격히 상승하였다. 이에 시행한 복부 CT에서 간우엽에

우간문맥을 침범하면서 해면상 변형을 이루는 저음영을 보이는 종괴

가 발견되었고, 간문맥 주위의 림프절들이 커져 있었다. 이 종괴 외에

대장을 포함한 다른 복강내에 이상 소견은 없었다. 원발성 경화성 담

관염의 배경에 종괴의 형태로 보아 말초담관암이 의심되어 MRCP를

시행하였다. 조영 증강이 잘 되지 않는 7.6×6.0 cm 크기의 불규칙

한 모양의 종괴가 우간문맥과 근위부 주간문맥을 직접 침범하고 있

는 말초담관암의 소견이 관찰되었다(Fig. 4). 타 장기 전이를 확인하

기 위한 fluorodeoxyglucose-positron emission tomography (FDG-

PET) 전신 스캔에서 간우엽에 악성을 의심할 수 있는 조영 증강 외에

다른 소견은 관찰되지 않았다. 치료로 간 우엽을 포함한 광범위 절제

술 및 전체 대장절제술을 시행받았다. 수술 후 육안 소견에서는 주위

와 경계가 불명확하고 출혈과 괴사가 관찰되는 크기 7×6.5×6 cm

의 회백색의 고형성 종괴가 관찰되었으며 병리 조직 검사에서 원발

성 경화성 담관염의 배경에서 생긴 담관암으로 확진되었다(Fig. 5).

TNM 병기는 혈관 및 문맥 주변부까지 침윤이 있어 T4, 림프절에 전

이되지 않아 N0, 원격전이가 없어 M0로 최종적으로 T4N0M0가

되었다. 또한 절제된 전체 대장의 병리검사에서는 육안적으로 보이는

표면이 우둘우둘한 다섯 군데를 선택하여 단면을 내어 현미경 검사를

하였다. 점막에 국한된 저등급 및 고등급의 이형성이 나왔으며 주변

림프절의 변화는 없었다. 횡행결장에서 내시경적 조직검사를 시행하

였을 때는 선암종이 나왔으나 수술 후 최종 병리결과에서는 선암종이

확인되지 않았다. 이는 광범위하게 염증 변화가 있는 대장에서 횡행

결장의 악성 병변을 구별하기가 쉽지 않아 그 병변이 병리검사에 포함

되지 않았거나, 포함되었더라도 진행한 대장암은 아니므로 거칠게 단

면을 내어 검사하면 발견되지 않을 수도 있다고 여겨진다.

고 찰

원발성 경화성 담관염은 만성 담즙 정체성 간질환으로, 담관의 지

속적인 섬유화로 담관이 폐쇄되어 종국에는 간부전에 이르며 염증성

장질환의 장외 합병증으로 나타날 수 있다. 서양에서는 궤양성 대장

염 환자의 약 5%에서 원발성 경화성 담관염이 동반되며 반대로 원발

성 경화성 담관염 환자의 약 60-80%에서 궤양성 대장염이 동반되는

반면, 국내에서는 원발성 경화성 담관염 환자가 극히 드물고 궤양성

Fig. 4. Magnetic resonance cholangiopancreatography shows about 7.6×6 cm sized irregular shaped, non-enhancing mass with direct in-vasion of right portal vein and proximal main portal vein and cavern-ous transformation of portal vein. It also shows intrahepatic bile duct dilatation and gall bladder distention.

Fig. 5. Resected right liver lobe. (A) Gross finding shows a 7×6.5×6 cm sized, ill defined, irregular shaped, gray-whitish mass mixed with hemor-rhage and necrosis. (B) Microscopic finding shows poorly differentiated adenocarcinoma arising from the bile ducts (H&E stain, ×400). (C) A bile duct undergoing degeneration is entrapped in a dense, “onion-skin” concentric scar. It is compatible with primary sclerosing cholangitis (H&E stain, ×400).

A B C

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대장염이 동반된 경우는 더욱 희귀하다.2-4 궤양성 대장염과 원발성

경화성 담관염을 모두 진단받은 환자에서 대장암의 발생 위험이 높아

지며, 또한 담관암의 발생 위험도 높아진다고 보고되고 있다.1-4 저자

들의 조사에 의하면 국내에서는 원발성 경화성 담관염과 궤양성 대

장염이 동반된 환자들 중 각각 대장암, 담관암이 따로 병발한 경우는

있었으나5,6 이 증례처럼 원발성 경화성 담관염과 궤양성 대장염을 가

진 한 환자에서 대장암과 담관암이 모두 진단된 경우는 없었다. 이 증

례와 같이 궤양성 대장염과 원발성 경화성 담관염이 거의 동시에 진

단되는 경우도 있고 드물게는 원발성 경화성 담관염이 먼저 발견되기

도 하나 대부분은 장 관련 증상이 먼저 나타나므로 궤양성 대장염이

먼저 진단된다.7 또한 원발성 경화성 담관염이 병발되어 있는 경우 궤

양성 대장염만 있는 경우와 구별되는 특징들이 있는데, 궤양성 대장

염 진단과 대장암 진단 당시 더 나이가 적으며 여성보다 남성 비율이

높다.3,4 또한 장염 증상이 가볍고 무활동의 경과를 보이며, 직장이 보

존되나 역류성회장염 및 광범위 대장염이 잘 나타날 수 있다.8,9 최근

국내에서 원발성 경화성 담관염을 동반한 궤양성 대장염 환자 21명

을 연구한 보고에서도 이와 같은 독특한 임상 특징들이 나타났고, 대

장암의 가능성도 궤양성 대장염 단독환자에 비해 유의하게 높았다.5

11개의 논문을 메타분석한 결과를 보면 궤양성 대장염에 원발성 경화

성 담관염이 동반되어 있는 경우 궤양성 대장염 단독인 경우보다 대

장암의 발생위험이 4배 정도 더 높은 것으로 보고되어 있다.10,11 이러

한 대장암은 주로 오른쪽 대장에서, 더 진행된 상태로 발견되는 경우

가 많으며, 따라서 예후가 더 불량하다.12,13 그러므로 원발성 경화성

담관염이 동반되어 있는 궤양성 대장염 환자에서는 장염 증상이 경미

하더라도 대장암 및 이형성의 감시가 절대적으로 중요하며, 정기적인

감시검사로서 구불창자내시경보다는 대장내시경이 시행되어야 하겠

다. 미국간학회와 유럽간학회에서는 대장염의 유무 및 기간과 상관

없이 원발성 경화성 담관염이 진단되면 바로 전체 대장내시경 검사 및

조직검사를 실시하고, 이후 매년 정기적인 감시검사로 대장내시경을

시행하도록 권고하고 있다.14,15 Broomé 등16은 궤양성 대장염과 원발

성 경화성 담관염이 있는 환자에서 궤양성 대장염 단독만 있는 환자

에 비해 대장암의 발생 위험이 더 높아질 뿐만 아니라 궤양성 대장염,

원발성 경화성 담관염, 그리고 대장암을 다 가지고 있으면 그렇지 않

은 경우에 비해 담관암이 발생할 가능성이 더 높다고 보고하였다. 하

지만 이 보고에서 염증성 장질환 자체와 담관암의 관련성에 대해서

더 연구가 이루어지지 않았는데, 이후 진행된 유럽 원발성 경화성 담

관염 연구회의 다기관 연구에 따르면 염증성 장질환의 기간이 담관암

생성을 높이는 위험인자로 밝혀졌다.1 그러나 원발성 경화성 담관염

에 추가하여 염증성 장질환이 얼마나 담관암 발생의 위험성을 증가시

키는지는 아직 확실하지 않다.17 이 증례에서처럼 간내 담관에서 기원

한 말초담관암은 전체 담관암의 약 10%를 차지하며 크기가 크지 않

은 이상 증상은 거의 없어 일반적으로 진행된 상태에서 진단이 되며,

완치 목적의 치료는 간 절제술이 유일하고 보조적 항암요법이나 방사

선요법은 치료효과가 거의 없다.18 그러므로 보다 일찍 발견할 수 있는

감시 프로그램의 정립이 필요하다.14 그 전까지는 원발성 경화성 담관

염이 진단이 되면 증상과 상관없이 복부 CT 등 영상 검사와 CA 19-9

을 주기적으로 시행하는 것이 담관암을 조기진단하는 데 도움이 될

것이다.19 이 증례에서는 추적 실패로 복부영상검사나 CA 19-9 검사

가 주기적으로 시행되지 못해서 조기진단이 늦었으며 따라서 좋은 예

후를 기대하기는 어려울 것으로 여겨진다. 결론적으로, 궤양성 대장염

과 원발성 경화성 담관염이 병발해 있으면 대장암 및 담관암의 발생

위험이 높으므로 경각심을 가지고 규칙적이고 세심한 경과관찰을 하

는 것이 매우 중요하다.

감사의 글

수술검체 병리사진에 도움을 주신 서울대학교병원 소화기내과 김

주성 교수님께 감사드립니다.

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