polipi, cancer colorectal

8/13/2019 polipi, cancer colorectal

1/37

17.5. POLIPII I POLIPOZELERECTOCOLONICE

DEFINIIE. CLASIFICARE. EPIDEVIIOLOGIE

DefiniiePolipul este definit ca o leziune bine circumscris, care protruzioneaz n lumenul colonie,

avnd ca substrat histologic proliferarea mucoasei colonice.

Cla ifi!a"ea) Tumori benigne epiteliale (adenoame, polipi adevrai, polipi neoplastici) b) adenom tubular proliferare de tip benign a epiteliului glandularc)adenom vilos proliferare de tip benign a epiteliului de nveli!d) adenom tubulo vilos proliferare de tip benign a ambelor epitelii

e) "r caracter familial#polip unicpolipi multiplipolipoza difuz sau segmentar

f) $u caracter familial (polipoza adenomatoas)#

polipoza adenomatoas familialsindromul %ardnersindromul Turcotsindromul &ldfield

g) 'amartoame proliferare anarhic !i concomitent, dar de intensitate inegal, a tuturorstructurilor din peretele colonie (epiteliale, musculare, vasculare, nervoase).

h) "r caracter familial#hamartom unichamartoame multiplehamartomatoza difuz (polipoza uvenil difuz)

i) $u caracter familial#hamartomatoza difuz familialsindromul Peutz egherssindromul $ron*hite $anadasindromul $o+den

j) Tumori benigne neepiteliale proliferare de tip benign a unuia din tipurile celulare din structuraperetelui colonie e clusiv celulele epiteliale# lipom, leiomiom, fibrom, neurinom, neurofibrom,hemangiorn, sch+anom, polip limfoid.

k) "ormaiuni polipoidale netumorale leziuni cu aspect macroscopic polipoid fr caracterproliferativ# polip mucos, polip hiperplastic, pseudopolipii inflamatori, pneumatoza chistic-


2/37

- Manual de Chirurgie -

intestinal.

2


3/37

- sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran -

pidemiologiePolipii rectocolonici sunt frecvent ntlnii n uropa !i /merica de 0ord afectnd apro imativ

123 dintre persoanele n vrst de peste 42 de ani, prevalena crescnd cu apro imativ 523 pedecad de vrst. 6a oritatea cancerelor colorectale (peste 743) iau na!tere din polipi neoplastici(adenoame colorectale) de unde reiese !i importana cunoa!terii acestui tip de patologie benign cupotenial de malignizare.

/denomul solitar8e poate prezenta sub form de# adenom tubular, adenom vilos, adenom tubulo-vilos.

Prevalena adenoamelor colorectale n studii endoscopice variaz ntre 94 !i :23. Tipul histologic deadenom este determinat de comportamentul esutului mezenchimal (con unctiv !i vascular) desusinere.

/stfel n adenomul tubular proliferarea acestuia este minim, iar invaginrile epiteliale sedezvolt mpotriva unei rezistene crescute ce limiteaz dimensiunile polipului. ;n polipul vilosproliferarea mezenchimal o acompaniaz pe cea epitelial permind proiecii lungi ale elementelor

glandulare !i dimensiuni mari ale polipului.6a oritatea adenoamelor colorectale nu progreseaz rmnnd la dimensiuni mici,

infracentimetrice (adenoame precoce)< altele prezint mutaii genetice succesive ce determin apariiala nivel morfologic a adenoamelor avansate (dimensiuni mari, tip de cre!tere vilos, displazie epitelialsever).

;n raport cu dimensiunea adenoamele pot fi# mici (infracentimetrice), intermediare (5 9 cm), mari(peste 9 cm). =imensiunile adenoamelor sunt mai mari la# vrstnici, n colonul distal, n ariilegeografice cu inciden crescut a adenoamelor>carcinoamelor colorectale. n ceea ce prive!tedistribuia topografic a adenoamelor, localizarea distal este mai frecvent la tineri n timp ce lapersoanele peste ?2 de ani distribuia pro imal predomin (importan pentru modalitile descreening).

lementul definitoriu al adenoamelor este displazia epitelial, adenoamele fiind prin definiieleziuni displazice. =isplazia epitelial poate fi gradat n# blnd (@2 A?3 din cazuri), moderat (5A 923 din cazuri) !i sever (4 523 din cazuri). =isplazia sever se caracterizeaz prin anomalii citologicesimilare celor ntlnite n adenocarcinom dar localizate strict la nivel epitelial fr penetrareamembranei bazale< invazia acesteia din urm !i e tensia n corion fr interesarea musculareimucoasei caracterizeaz carcinomul intramucosal sau microinvaziv.

Potenialul malign al adenoamelor colorectale se coreleaz pozitiv cu vrsta pacientului,mrimea polipului, proporia componentei viloase !i gradul displaziei.

A#en$%&l '&(&la"

ste forma cea mai frecvent ntlnit n rectocolon (A2 A43 din cazuri). /denomul tubular tipiceste ro!u nchis, pediculat, cu un cap sferic !i suprafa neted fin granular sau polilobat, cudimensiuni n ur de 5 cm.

Poate rmne fi at cu baza la mucoasa colic (polip sesil) (fig.l), sau se poate mobiliza pemucoasa colic, putnd avea un pedicul cu dimensiuni ce variaz ntre civa milimetri !i civacentimetri (cel mai frecvent) (fig.9).

=ac polipul se malignizeaz precoce, procesul infiltrativ l fi eaz la muscularis mucosae sau>!ila celelalte straturi ale peretelui colic, ceea ce mpiedic dezvoltarea pediculului. =e aceea, pediculullung sugereaz n general benignitatea, iar polipul sesil implic suspiciunea de malignitate (aceastparticularitate este orientativ, decisiv fiind e amenul histoptologic). B


4/37


A#en$%&l )il$8e prezint ca o mas protuziv cu diametru ce variaz ntre 5 cm !i 52 cm sau mai mult, cusuprafa neregulat (conopidiform), consisten moale, catifelat, e plicabil prin structura acestuipolip format dintr un conglomerat de viloziti. Polipul vilos spre deosebire de cel tubular este rareoripediculat !i mai frecvent sesil, baza de implantare avnd dimensiuni variabile (uneori att de mare,

nct acoper pe distan de civa centrimetri ntreaga circumferin a mucoasei colice sau rectale)(fig 1). Caza de implantare nu este precis delimitat de mucoasa adiacent, ceea ce e plic frecvenarecidivei dup rezecia bazei cu mucoas aparent normal. Polipii vilo!i sunt n general unici, maimari, apar la vrste mai naintate (peste ?2 de ani) fiind mai frecvent localizai distal< incidenamalignizrii este mai mare, iar carcinomul dezvoltat pe polipul vilos este de obicei nedifereniat !i cupotenial de metastazare mai mare. $arcinomul focal intramucos este ntlnit la 12 423 dintreadenoamele viloase.

A#en$%&l *la' +,fla' a#en$%a-Deprezint o variant morfologic particular de adenom colorectal (A,4 553 din totalul adenoamelorcolorectale). 8e prezint ca leziuni non polipoide, plate sau u!or deprimate central, definte printr unraport ntre nlime !i suprafa de cel mult 5#9< au dimensiuni de regul infracentimetrice !i seasociaz cu inciden crescut a displaziei severe. EFnch a descris sindromul adenoamelor plate,considerat o form atenuat a polipozei adenomatoase familial

4


5/37


Polipii colonici multipli94 423 dintre pacieni prezint adenoame multiple (ntre 9 !i 42). 'istopatologic n ma oritatea

cazurilor polipii multipli sunt reprezentai de adenoame tubulare< polipii tubulovilo!i !i mai ales polipiivilo!i au rar tendina la multiplicitate. 0umrul polipilor este variabil !i nu dep!e!te 522, cifr caredac este dep!it, clasific bolnavul n entitatea polipozei rectocolonice difuze. & alt caracteristic apolipilor multipli este prezena de arii ntinse de mucoas colonic cu aspect normal ntre leziuni. $ifra522 stabilit ca grani anatomoclinic ntre polipoza difuz !i polipii multipli este de obicei rar atins.6ai puin de 53 din bolnavii cu polipi multipli au mai mult de 5 2 9 2 adenoame la nivelul cadruluicolic (fig.:). /stfel, se remarc e istena unui hiatus nosologic ntre grupul obi!nuit al bolnavilor cupolipi multipli (cuprinznd cazurile cu mai puin de 92 de tumori>pacient) !i respectiv, grupul bolnavilorcu polipoz rectocolic difuz la care numrul leziunilor dep!e!te 522, iar zonele de mucoassntoas sunt practic absente.P$li*$/a "e!'$!$l$ni!0 #if&/0 +PRCD se caracterizeaz prin polipi de diverse mrimi, de la polipiimari !i pediculai pn la nodulii mici sesili care pot fi att de mici nct nu *$' fi distin!i macroscopicde pliurile normale ale mucoasei colonice. amenul histopatologic demonstreaz e istena polipilor

adenomatosi n diverse stadii de dezvoltare. 0umrul polipilor este imens pn la cteva mii, iar nzonele respective practic nu se mai disfmge mucoasa colonic normal (fig.4)

5


6/37


$hiar n zonele cu mucoas aparent normal, dac e ist astfel de zone, mucoasa aremodificri microscopice !i hiperplazie glandular cu vie activitate mitotic. Teoretic, polipozarectocolonic difuz cuprinde n egal msur rectul !i colonul n ntregime< n realitate ea poate avea!i caracter segmentar cu predominen pe rect !i sigmoid, restul colonului fiind ndemn n perioadae amenului sau a interveniei chirurgicale. /cest lucru nu e clude dezvoltarea ulterioar a polipilor !i

pe restul colonului.$hiar n cazul polipozei segmentare colonice, rectul prezint totu!i polipi mici, ceea ce

concord cu ipote za rectul este primul segment afectat !i c polipoza evolueaz ascendent. =easemenea, n polipozele difuze cu e tensie limitat la rect !i colonul stng, este posibil ca n colonuldrept s se gseasc uneori polipi mici, prin endoscopic sau pe piesele de colectomie total. Polipozadifuz adenomatoas constituie fondul anatomopatologic al polipozei familiale, condiie n careinteresarea rectului este considerat obligatorie pentru afirmarea caracterului familial.

ANIFEST2RI CLINICE6a oritatea polipilor rectocolonici sunt asimptomatici. 8imptomatologia polipilor, atunci cnd

este prezent, nu este specific, motiv pentru care investigaiile paraclinice au o importancovr!itoare n diagnostic. =e multe ori polipii rectocolonici sunt identificai n cadrul screeninguluipersoanelor asimptomatice pentru detecia cancerului colo rectal.

8imptomele cele mai frecvent ntlnite n cazul polipilor rectocolonici sunt# hemoragiile digestiveinferioare (oculte sau manifeste ::3 din cazuri), tulburrile de tranzit (diaree sau constipaie, scaunegleroase sau mucoase) !i durerile abdominale.

Polipii solitari/u o simptomatologie dependent de forma anatomo patologic, mrime !i localizare.

a) Adenomul tubular, varietatea cea mai frecvent, poate fi ntlnit pe ntreg rectocolonul, dareste localizat preferenial la nivelul rectului !i sigmoidului. Polipii sub 5 cm au rar

simptomatologie .clinic (cel mult rectoragii intermitente). n polipii de dimensiuni mari,rectoragia este principalul semn clinic. 8ngele este ro!u, cu aspect de snge proaspt,urmeaz sau se amestec cu materiile fecale, avnd uneori aspect de striuri n scaun, alteori depicturi sau cheaguri. Gneori rectoragia nu este sesizat de bolnav, care se prezint la mediccu simptomatologia unei anemii secundare. Polipii mari pot da fenomene subocluziveintermitente sau ocluzive (dureri abdominale), prin obstrucia lumenului colic sau prininvaginaie< ultima evantualitate este mai frecvent la copii. &cazional, polipul poate prolabaprin anus, sau se constat eliminare de fragmente de polip prin scaun.l) Adenomul vilos i adenomul tubulo-vilos, cu component viloas important, au

simptomatologie mai sugestiv pentru diagnostic. Polipul vilos este localizat mai frecvent la nivelrectal !i sigmoidian. /ceast localizare face ca polipii vilo!i s devin mai repede simptomatici !is poat fi mai u!or diagnosticai prin tu!eul rectal !i rectosigmoidoscopie. 8ngerrile apar casimptom unicBsau asociate diareelor apoase !i sunt mai frecvente fa de sngerrile polipuluitubular, tumoarea fiind mai fragil !i mai frecvent malignizat. =e asemenea eliminarea demucoziti clare prin anus este sugestiv pentru polipul vilos. piteliul vilos prezint o secreiecrescut de ap !i sodiu !i secreie e cesiv de potasiu consecina fiind prezena diareei apoaseasociat cu hiposodemie, hipopotasemie, hipocloremie, acidoz metabolic ceea ce constituie ocaracteristic a polipilor vilo!i (n special cei de dimensiuni peste 1 : cm). /stfel se e plicsemnele generale de oboseal, astenie< cnd pierderile sunt mari, este posibil evoluia spredeshidratare !i dezechilibre hidroelectrolitice manifestate prin sindrom confuziv, adinamie total,ileus, tulburri cardiace.

m) Polipii hamartomatoi au caractere clinice asemntoare celor adenotubulari< prolapsul rectalsau autoamputaia polipilor volumino!i pot avea drept consecin prezena rectoragiilor

6


7/37

sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran

-la defecaie, situaie mai caracteristic polipilorhamartomato!i de tip uvenil.

Polipii multipli=in punct de vedere clinic, simptomatologia polipilor multipli nu se deosebe!te n general de a

polipilor solitari adenomato!i sau, n rare cazuri, de a celor vilo!i. 8ngerarea este simptomuldominant !i rareori este prezent diareea.

Polipoza rectocolonic difuz8indroamele de polipoz adenomatoas familial se caracterizeaz prin prezena polipilor

rectocolonici multipli n asociere sau nu cu variate manifestri e traintestinale. Polipoza adenomatoasfamilial reprezint o afeciune ereditar cu transmitere autozomal dominant caracterizat prindezvoltarea progresiv a sute sau mii de polipi adenomato!i rectocolonici (n medie ntre 5222 4222).

n absena tratamentului profilactic (rectocolectomia total) malignizarea este de 5223. Deprezintnumai 2,4 53 din totalul cancerelor rectocolonice. Coala se datoreaz prezenei unor mutaiiinactivatoare ereditare interesnd gena APC. n polipoza adenomatoas familial polipii pot fi sesilisau pediculai distribuii de a lungul ntregului colon, predominent pe colonul distal. 6rimea polipilordepinde de stadiul afeciunii (ma oritatea au sub 52 mm), dimensiunile !i numrul polipilor crescnd ndecursul istoriei naturale a afeciunii. 8e descriu dou tipuri macroscopice de polipoz familial#Hn covorH (mii de polipi de dimensiuni mici pe ntreaga suprafa colonic)forma atenuat (polipi mai puini, de dimensiuni mari !i variate).

n polipoza familial polipii sunt de regul adenoame tubulare !i mai rar viloase sau mi te.Irsta medie de apariie a polipilor coloniei este de 54J4 ani< vrsta medie de diagnostic a pacienilorsimptomatici este de 14 ani (variind ntre : si @7 de ani) (Degistrul de Polipoz de la 8t. 6ar*Ks'ospital din Eondra)< rareori apar nainte de 52 ani !i mai rar dup :2 ani. 8imptomatologia deci nucorespunde cu apariia polipozei care este mai precoce. 6a oritatea pacienilor sunt asimptomaticipn la pubertate. n rile n care urmrirea pacienilor este riguroas rareori ace!tia prezintmanifestri clinice (nceputul decadei a 1 a de via) nainte de efectuarea colectomiei profilactice. Eadebutul clinic, simptomatologia este puin zgomotoas# scaune diareice reduse ca numr !i mucoziti

n scaune. Progresiv, apare diareea manifest cu caracter predominant mucos !i rectoragiile. voluiaclinic este uneori lent, alteori precipitat, cu slbire !i ca!e ie progresiv n cteva luni. /gravareasimptomatologiei apare odat cu transformarea malign.$ele mai frecvente manifestri clinice n polipoza familial sunt reprezentate de#

rectoragii (@73),diaree (@23),dureri abdominale (:23).=e menionat c, la momentul diagnosticului, ??3 din pacienii simptomatici prezint de a

malignizare (mai frecvent pe colonul distal)< malignizarea apare n urul vrstei de :2:4 de ani (la713o din cazuri pn la vrsta de 42 de ani), sperana medie de via a pacienilor netratai fiind de :9de ani.

n polipoza difuz, unele simptome pot fi determinate de prezena manifestrilor e tracolonicegastrointestinale !i non gastrointestinale#

polipii gastrici# ntlnii n 12 5223 din cazuri< de. regul de dimensiuni mici, sesili, nonneoplastici< rareori au e presie clinic (localizare fundic)< adenoamele apar la 43 din

pacieni (localizare antral)polipii duodenali (?2 723 din cazuri)< de regul adenoame mici, multiple fr e presie

clinic

7


8/37


carcinoame periampulare (9 593 din cazuri)adenoame e unale (423) sau ileale (923)< rareori se malignizeazhipertrofia congenital a epiteliului pigmentar retinian (?43)tumori desmoide abdominale (923)

tumori maligne e traintestinale (carcinom tiroidian, hepatoblastom, carcinom suprarenalian,tumori maligne ale sistemului nervos central)

;n concluzie, n polipoza familial, pe lng simptomatologia proprie polipozei (fenotipul colonie),se adaug simptomatologia determinat de bolile asociate n cadrul sindromului respectiv de polipozfamilial (fenotipul e tracolonic).

E3PLOR2RI PARACLINICEPolipii rectocolonici pot fi identificai prin endoscopie digestiv inferioar sau irigografie cu dublu

contrast.&biectivele diagnosticului la bolnavul care sugereaz prin simptomatologie prezena unui polip

sau a unei polipoze sunt multiple. Procesul de diagnostic trebuie s rezolve mai multe aspecte#

diagnosticul de polipdiagnosticul numrului de polipidiagnosticul formei histopatologicediagnosticul de benignitate sau de malignitatediagnosticul de boal familial

n) Decelarea sngelui n materiile fecale (testul fecal H'emocultH) este util dar nu specific, pentruc are valoare de indicator al unei leziuni pe tubul digestiv dar nu n mod particular pentru polipi.

ste mai important pentru urmrirea unor bolnavi operai permind decelarea ct mai precoce arecidivei. Poate fi util ca metod de screening la persoanele cu

risc.

o) rigografia cu dublu contrast este mai puin eficient pentru e plorarea rectului !i mai eficientpentru colon de la onciunea rectosigmoidian (n ampula rectal substana de contrast neactumorile mici). /re sensibilitate !i specificitate de A43 n diagnosticul adenoamelor colorectale.

amenul irigografic este limitat de faptul c n general nu se pot diagnostica dect polipii peste 5cm diametru. $hiar n prezena unui e aminator e perimentat rmn nc leziuni chiar cu diametrumai mare, care nu sunt depistate la clisma baritat. n ceea ce prive!te posibilitile de a faceaprecieri asupra benignitii sau malignitii polipilor discuiile continu. n general putem afirma cleziuni vzute radiologie !i presupuse benigne sunt mai frecvent maligne. /cela!i lucru poate fispus sub alt form# polipii maligni sunt mult mai api de a fi vzui radiologie dect cei benigni !ide obicei radiologul se n!eal considerndu i benigni. 0u lum n discuie cazul polipilormalignizai, care se comport radiologie ca ni!te cancere adevrate (defect de umplere cu spicul

malign, semiton, ulceraii etc.). n aceste cazuri malignizarea evolueaz de mult timp, tumoracomportndu se din punct de vedere radiologie ca un cancer veritabil.

p) !ndoscopia digestiv" inferioar" #anuscopia, rectosigmoidoscopia, colonoscopia) este multmai fidel n depistarea leziunilor. Deprezint metoda optim pentru diagnosticul de certitudinepermind prelevarea de biopsii. ste posibil diagnosticarea e act a numrului de polipi, alocalizrii lor ct !i a naturii lor, ca urmare a posibilitii de biopsiere endoscopic. Li acest e amenpoate avea limite ca urmare a imposibilitii endoscopistului de a controla ntreg cadrul colic,datorit unor situaii anatomice locale (cuduri accentuate la nivelul cadrului colic), saunecolaborrii pacientului (fapt surmontabil prin efectuarea colonoscopiei sub anestezie generali.v.). $olonoscopia are acuratee superioar irigografiei, vizualizeaz ntreg rectocolonul !i permite

polipectomia terapeutic< sensibilitatea !i specificitatea metodei dep!esc 743 n condiiile uneirate a complicaiilor severe de 2,43

8


9/37


(mai frecvent ntlnite n cazul asocierii manevrelor terapeutice). $aracteristicile macroscopice ale unuipolip sunt reprezentate de# localizare, mrime, culoare, suprafaa mucoasei, form, prezena>absenapediculului, prezena de ulceraii sau sngerri. amenul histopatologic este necesar n cazul tuturorpolipilor rectocolonici, natura polipului fiind esenial pentru conduita terapeutic. =e menionat cnumai e amenul histopatologic integral al polipului e cizat endoscopic poate stabili diagnosticul !i

conduita terapeutic< biopsiile fragmentare din polip pot fi uneori neconcludente eludnd zonele dedisplazie sever sau malignizare.

RELAIA POLIP 4 CANCER +SECVENA ADENO 4CARCINO6a oritatea carcinoamelor colo rectale iau na!tere din polipi neoplastici (adenoame

pree istente)< pe de alt parte numai o mic proporie din adenoamele colorectale se transformmalign. "recvena !i durata secvenei adenom carcinom nu a fost clar definit. Delaia polip cancer afost argumentat de a lungul timpului prin numeroase observaii epidemiologice, anatomopatologice,clinico terapeutice !i genetice.

a) Argumente epidemiologice, anatomopatologice, clinioco-terapeutice i genetice$concomitena polipilor cu adenocarcinomul (geografic, localizare, vrst de apariie)incidena crescut a cancerelor sincrone la bolnavii cu polipi (12 423 din pacienii cu

adenoam e colorectale prezint adenoame sau cancere sincrone)inciden a crescut a cancerului metacron !i a recidi"elor la bolna"ii opera i pentru leziuni mi#te

$adenoame !i cancere)

concomiten e polipi% cancer $fig& 6)M vrsta bolnavilor cu polipi !i cu cancer rectocolonic. 8tudiile statistice privind vrsta medie

de apariie a polipilor !i a cancerului rectocolonic arat o diferen n sensul c polipiicoloniei apar la o vrst medie cu 4 52 ani mai mic dect cancerul rectocolonic. /ceastdiferen ar fi e plicat prin timpul necesar unui polip de a se transforma n cancer. ist

numeroase observaii de bolnavi cu polipi care dup un numr variabil de ani au dezvoltatadenocarcinom

'


10/37


polipectomia profilactic a sczut semnificativ incidena cancerului colorectalprogresia de la adenom la carcinom colorectal are loc prin anomalii genetice succesive !i

cumulative interesnd oncogene !i gene de supresie tumoral, cele mai frecventeanomalii genetice ntlnite n carcinogeneza colorectal fiind reprezentate de#hipometilarea genelor, mutaii ale oncogenei N ras, deleii ale genelor /P$, p41 !i =$$.

b) %actori care cresc riscul maligni&"rii adenomului.(ntruc t frec"en a polipilor este mult mai mare dec t cea a carcinomului rectocolonic* se pune problema

indi"idualizrii unor condi ii generale !i locale* care cresc susceptibilitatea polipilor de a se maligniza&factori de ordin general care favorizeaz transformarea malign a polipilor#

anomalii privind imunitatea celular imediat (diminuarea sau chiar suprimarea potenialuluilimfocitelor de a rspunde la stimuli alogeni)

modificarea coninutului fecal $cantitatea de colesterol !i acizi biliari mult mai mare dec t la popula ia martor* asupra crora ac ioneaz bacteriile anaerobe transform ndu%le (n substan ecancerigene)

factori anatomopatologici care se nsoesc de o inciden crescut a cancerizrii polipilor#tipul histologic:polipii vilo!i au cel mai mare risc de malignizare (:23), urmai de polipii

tubulovilo!i (993)< polipii tubulari au riscul cel mai mic (5 43). Tipul histologic constituieun factor mai important pentru malignizare dect mrimea polipilor, la mrimi egale (5 cmdiametru), polipii vilo!i avnd riscul cel mai mare de malignizare. n ceea ce prive!tepolipii hamartomato!i se consider c nu au tendin la malignizare.

dimensiunile polipului. ste recunoscut faptul c dimensiunile polipului constituie un factorfavorabil pentru transformarea carcinomatoas. Potenialul malign este mai mare latumorile mari. /denoamele sub 5 cm au un procent de malignizare de 53, cele ntre 5 !i9 cm de 523, iar peste 9 cm de 423O

prezena sau absena pediculului: se !tie ca polipii sesili sunt n special de tip vilos !i au riscmare de malignizare, n timp ce polipii pediculai, care sunt de tip tubular au un risc maimic

localizarea polipului: se pare c reprezint un factor de risc pentru malignizare. Polipiimalignizai sunt mai frecvent localizai la sigmoid !i colonul descendent

displazia epitelial: potenialul de transformare malign cre!te odat cu severitatea graduluide displazie epitelial, indiferent de tipul histologic al tumorii.

multiplicitatea polipilor:reprezint un factor de risc crescut pentru malignizare.6ultiplicitatea cea mai frecvent este de 1 : polipi, mai rar 52 92, !i mult mai rar pn la522 de polipi, iar fonna histologic a polipilor este preponderent adenotubular. Data de

malignizare n polipii multipli se apropie de cea din polipoza familial risc de malignizare443 fiind mult mai mare dect n polipii solitari. Polipoza difuz este formaanatomoclinic n care procentul de malignizare este deosebit de mare practic n finaltoi bolnavii neoperai decedeaz prin cancer colorectal iar malignizarea poate fiplurifocal sincron.

=in datele prezentate se deduce riscul mare de malignizare at(t pentru polipul solitar !i mai ales pentru polipii multipli !i polipoza difuz* practic acest lucru constituind indica ia major de tratamentchirurgical (n polipii !i polipozele rectocolonice&

+,


11/37

- sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran

-TRATA ENT L POLIPILOR I POLIPOZEI RECTOCOLONICE

Tratamentul polipului solitarndica'ia terapeutic" este dictat de#

prezena complicaiilor (anemie, pierderi hidroelectrolitice, complicaii mecanice)posibilitatea coe istenei malignizriiposibilitatea evoluiei maligne ulterioare

Prezena unui polip impune potipectomia, care se poate e ecuta endoscopic sau chirurgical(laparoscopic sau deschis), n funcie de localizare !i form, polipectomia fiind deci !i metodaterapeutic !i metoda cea mai sigur de certificare a benignitii sau a malignitii.

=ac polipul este pediculat sau cu baz mic de implantare atunci polipectomia endoscopic sepoate realiza cu u!urin. Cenignitatea polipului nu implic nici o manevr terapeutic n plus. =easemenea, malignizarea in situ confer polipectomiei caracter de tratament definitiv. =ep!ireamuscularis mucosae implic intervenia chirurgical de e erez a zonei colonice respective mpreuncu teritoriul limfatic eferent.

Gneori polipectomia endoscopic nu este posibil datorit bazei mari de implantare a polipului !iatunci se impune intervenia chirurgical. =ac biopsia endoscopic atest benignitatea leziunii atunci

polipectomia prin colotomie sau colectomia segmentar este suficient< dac biopsia endoscopicatest leziune cu zone de malignizare atunci leziunea va fi tratat ca un veritabil cancer (e erezcolic n limite de siguran oncologic cu limfadenectomie n teritoriul eferent).

Polipii sub 4 mm rareori prezint displazie sever sau carcinom invaziv !i pot fi fulguraiendoscopic fr e amen histopatologic. Polipii de dimensiuni mari trebuie e cizai n totalitate.Decomandrile actuale pentru tratamentul polipilor maligni $adenom care con ine arii de - carcinom

in"azi").% / polipii maligni pediculai cu invazie malign a capului !i pediculului pot fi e cizai prin polipectomie

dac nu prezint carcinom slab difereniat !i dac piesa de rezecie nu conine celule maligne lamai puin de 9 mm de margini

polipii maligni pediculai prezentnd factori de prognostic nefavorabil (prezena carcinomului slabdifereniat, invazia vascular !i limfatic, prezena celulelor maligne la mai puin de 9 mm demarginile piesei de rezecie, invazia submucoasei peretelui intestinal) necesit interveniechirurgical (colectomie oncologic)

polipii maligni sesili necesit ntodeauna tratament chirurgical oncologic deoarece invaziasubmucoasei peretelui colonie este totdeauna prezent

polipectomia endoscopic reprezint o metod curativ pentru adenoamele cu displazie sever(carcinom in situ) !i carcinomul microinvaziv

polipii maligni tratai numai prin polipectomie necesit control colonoscopie cu biopsie la 1 luni !i 5

an.

Tratamentul polipozei multiple=ou particulariti importante ar trebui menionate n cadrul polipozei multiple#

diagnosticul ct mai corect al numrului de polipiprezena malignizrii

Diagnosticul de maligni&are sau nu al polipilor este decisiv, el determinnd schimbarea indicaieiterapeutice, readaptarea tehnicii chirurgicale, ct !i prognosticul. 6alignizarea poate e ista ntr unpolip sau mai muli iar recunoa!terea ei cu certitudine presupune biopsie endoscopic pentru fiecarepolip n parte. ;n mod obligatoriu pentru polipii care prin aspectul macroscopic sugereaz malignitatesunt necesare biopsii multiple./cest lucru este mai u!or

++


12/37


cnd numrul polipilor este redus, mai dificil de realizat cnd numrul lor este mai mare sau topograficsunt situai n zone mai greu abordabile colonoscopie. Palparea intraoperatorie a polipilor ofer dateinferioare colonoscopiei.

n condiiile polipozei multiple, cu ct numrul polipilor diagnosticai este mai mare cu att !ansa smai fie !i alti polipi mai mici care au scpat e plorrilor paraclinice este crescut. =ac polipi sunt u!or

abordabili, au pediculi, nu sunt n numr foarte mare, atunci polipectomia endoscopic" urmat dee amenul histopatologic al fiecrui polip e tirpat este soluia optim, decizia final fiind luat n funciede rezultatul histopatologic (malignizat sau nu, ct !i gradul malignizrii), ct !i al evoluiei ulterioare apolipilor, lucru ce necesit e aminri colonoscopice periodice !i o colaborare foarte bun din parteapacientului (n primul rnd s se prezinte la control).=ac ns polipii sunt plasai pe ntreaga arie colonic (cum se ntmpl n multe cazuri) neputnd fitoi abordai colonoscopie, se pune problema unei colectomii totale. $olectomia total pentru polipimultipli n numr mic, dar rspndii pe ntreaga arie colonic neabordabili endoscopic ar putea ficonsiderat un abuz, dar pericolul ca ace!tia s fie malignizai sau ca bolnavul s aib !i ali polipinevizualizai endoscopic, poate din cauza dimensiunilor mici, dar care ns pot evolua !i maligniza,face ca indicaia de colectomie total s fie pe deplin ustificat. n condiiile polipozei multiple cu unnumr mare de polipi, colectomia total nu mai are nevoie de nici o ustificare.Li din punct de vedere al rezolvrii tehnice este important de !tiut dac polipii sunt malignizai sau nu.Prezena malignizrii presupune e tinderea operaiei prin limfadenectomie n teritoriul coloniecorespunztor polipului (polipilor) malignizai.

T"a'a%en'&l *$li*$/ei #if&/e "e!'$!$l$ni!e.Colectomia pro dacticeste destinat anulrii sau diminurii riscului de cancer colorectal la pacieniicu polipoz familial. =ac indicaia de intervenie chirurgical este foarte clar, se pune problemamomentului operator stabilirea vrstei optime. =e!i boala este considerat ca o polipozcongenital, nu e ist nicio dovad c polipii apar de la na!tere. 8unt doar cteva rapoarte ale unor

cazuri izolate cu polipoz colic aprut sub vrsta de 52 ani (frecvena mai mare a polipozei sub 52ani poate fi eronat crescut prin interpretarea gre!it a polipozei uvenile drept polipozadenomatoas). Polipoza diagnosticat la vrst tnr trebuie cu urmrit perseveren (programede supraveghere endoscopic), pentru a nu a!tepta malignizarea.

n general se afirm c este bine ca bolnavii s se opereze n urul vrstei de 54 5? ani pentm cae erez rectocolonic s nu interfereze cu dezvoltarea. =ar trebuie menionat c orice semn careatrage atenia asupra posibilitii de malignizare (displazie, polipi mari, sesili etc.) trebuie s conducla intervenie chirurgical indiferent de vrst. Practic 1 metode chirurgicale sunt folosite n tratamentulpolipozei rectocolonice difuze.

a) Colectomia total" cu ileorectoanastomo&".$olectomia total urmat de ileo recto anastomoz are indicaie absolut n polipoza difuz coloniccu rectul ndemn sau n cazul polipozei rectocolonice difuze cu un numr mic de polipi la nivelulrectului (dar nemalignizai), polipi care ulterior pot fi rezolvai endoscopic, n cazul n care polipozarectal afecteaz ntreaga mucoas rectal, colectomia total cu ileo recto anastomoz constituie unact terapeutic ne ustificat, polipoza rectal neputnd fi controlat prin mi loace endoscopice.

n multe cazuri dup colectomia total s a observat dispariia sau regresia polipilor rectali, motiv pentrucare colectomia total cu ileo recto anastomoz a fost folosit n tratamentul chirurgical al polipozeidifuze cu leziuni difuze la nivelul rectului. Degresia polipilor nu apare n fiecare caz dup colectomietotal !i ileo recto anastomoz, dar o cert diminuare a


13/37


polipilor mai ales la grupele tinere de vrst este posibil. Degresia sau dispariia polipilor rectali pare ns s fie un lucru trector, n timp, recidiva polipilor la nivelul rectului este aproape cert. ;nma oritatea cazurilor adenoamele pot reapare n bontul rectal necesitnd electrorezecii ulterioare,chiar dup ani de zile de la dispariia lor. 6otivele posibile ale regresiei polipilor rmn incerte.Principalul contraargument al colectomiei totale n polipoza rectocolonic l reprezint pericolul

malignizrii polipilor restani. ist ns o larg limit a incidenei malignizrii bontului rectal (variaz ntre 43 ?23), aceasta crescnd n timp. Probabil c riscul cancerului rectal !i gravitatea lui pot fireduse prin urmrirea endoscopic a acestor bolnavi, tratamentul polipilor prin endorezecie repetat,!i transformarea colectomiei totale cu ileo recto anastomoza n proctocolectomie restaurativ n cazulcelor cu recidive repetate sau apariia semnelor de displazie agravat. 6alignizarea polipozei colonicepe lng faptul c modific tipul de colectomie total, asociind !i limfadenectomia teritoriului coloniemalignizat, poate constitui o contraindicaie relativ a colectomiei totale cu ileo recto anastomoz, !tiutfiind faptul c malignizarea polipilor rectali dup colectomia total este mai frecvent dac a survenitmalignizarea polipilor coloniei.

0) (ectocolectomia total" cu ileostomie permanent"$onsiderat metod ce vindec polipoza rectocolonic, eliminnd spectrul malignizrii bontului rectal,cu dezavanta ul ma or al ileostomei permanente, a fost folosit pe scar larg n trecut. /ctualmentefolosirea pe scar larg a rectocolectomiei restaurative !i a colectomiei totale cu ileo rectoanastomoz, cu supraveghere continu endoscopic a bontului rectal, face ca metoda s aib doarindicaii restrnse !i bine codificate#

malignizare rectal inferioar (fig.?)incontinen sfincterian.

r) Rectocolectomia (proctocolectomia) total restaurativ este procedeul chirurgical de elec ie (n tratamentul polipozei rectocolonice difuze malignizate sau nu& 1resupune e#cizia (ntregului colon* a rectului* cu e#cep ia

canalului anal !i e"entual a +%2 cm din peretele ampulei rectale la acestea adaug ndu%se !i e#cizia mucoaseicanalului anal !i ampulei rectale restante $+%2 cm) (ncep nd de la linia pectinee $fig&7* 8)& 1ractic nu rm nedec t aparatul sfincterian !i e"entual peretele muscular al ampulei rectale pe o distan de +%2 cm&

ontinuitatea digesti" este restabilit prin crearea unui rezervor ileal, de form !i capacitate diferit$3 3*3 3*3 3) $fig&') ce este anastomozat la ni"elul liniei pectinee $anastomoz ileo%anal) $fig& +,)&1rocedeul poate fi efectuat (ntr%un timp $descris mai sus)* (n doi timpi $se adaug ileostomia de protec iecare se (nchide (n al doilea timp) sau (n trei timpi $colectomie total cu ileostomie terminal !i (nchiderea

bontului rectal sau e#teriorizarea lui (n fistul mucoas ulterior e#cizia bontului rectal cu pstrarea canaluluianal* mucosectomie* crearea rezer"orului ileal !i anastomoz ileoanal cu ileostomie de protec ie (nchidereaileostomiei (n timpul trei)& 1rin acest procedeu este practic posibil "indecarea polipozei recto%colonice&Contraindicaiile absolute sunt reprezentate de cancerul rectal jos situat* sau (ntr%un stadiu a"ansat !iincontinen a sfincterian& ancerul rectal superior depistat (ntr%un stadiu precoce* nu e#clude anastomozileoanal dac e#erez tumoral se poate face fr afectarea sfincterului anal& ezultatele func ionale sunt

bune (n peste ',9 din cazuri& (n restul cazurilor numrul mare de scaune* incontinen a* posibilitateainflama iei rezer"orului ileal* determin e#cizia rezer"orului* practic transfonn nd opera ia ini ial (nrectocolectomie total cu ileostom terminal&

+:


14/37

Manual de Chirurgie -

+4


15/37


+5


16/37

- Manual de Chirurgie -ALTE S1NDR6A E RARE DE

POLIPOZ2 C CARACTER FA ILIAL

8indroame de polipoz adenomatoasa) Sin#"$%&l Ga"#ne" se caracterizeaz prin asocierea polipozei rectocolonice difuze cu

tumori ale esutului con unctiv (tumori desmoide, fibroame, chisturi epidermice), osteoame,

anomalii dentare !i cu adenoame sau carcinoame n segmentele superioare ale tubuluidigestiv.

s) Sin#"$%&l T&"!$'se caracterizeaz prin asociaia polipoz rectocolic !i tumorimaligne ale sistemului nervos central.

t) Sin#"$%&l Ol#fiel#asociaz polipoz rectocolic cu polipoza intestinului subire !iadenoame suprarenaliene !i tiroidiene.

8indroame de polipoz hamartomatoas.a) Sin#"$%&l Pe&'/48e9:e" se caracterizeaz printr o polipoz care cuprinde ntreg tubuldigestiv cu e cepia esofagului !i o lentiginoza cutaneo mucoas periorificial.

b) Sin#"$%&l C"$n;:i'e4Cana#a asociaz polipozei rectocolice, polipoz gastric !iduodenal (nu polipoz e uno ileala), leziuni ectodermice (pigmentaie difuz, alopecie,atrofia !i cderea unghiilor), precum !i dezechilibre biologice severe (hiponatremie,hipocalcemie, hipo*aliemie), dependente de o diaree profuz, sever, semnul clinic ma or albolii.c) Sin#"$%&l C$


17/37


17.=. CANCER L COLON L I

%eneralitiste considerat n prezent cel mai frecvent cancer al tubului digestiv, reprezentnd 513 din

totalul neoplaziilor. Ea femeie este al doilea cancer ca frecven, dup cancerul de sn. Ea brbaiocup locul 1, dup cancerul pulmonar !i cel de prostat.

0eoplasmul colorectal are o inciden egal la cele dou se e cu o cre!tere constant ntre a9 a !i a 7 a decad de viaa, vrful de inciden nregistrndu se dup vrsta de 44 ani. ;ncidena arevariabilitate geografic, e plicabil, cel puin parial, prin aciunea unor factori genetici, alimentari,to ici etc. Dolul acestor factori a fost obiectivat prin studii demografice asupra migraiei populaiei dinzone cu risc sczut ctre zonele cu risc epidemiologie ridicat.

ste un cancer cu evoluie lent !i ndelungat. =e!i localizarea predilect este la nivelulcolonului stng (mai ales sigmoid) se constat n prezent o tendin de cre!tere a localizrilor lanivelul colonului drept precum !i apariia sa la vrste tot mai tinere, n ? A 3 din cazuri fiind semnalatsub vrsta de :2 ani.

tiologie$a !i n cazul altor neoplazii s a demonstrat e istena unor factori de risc implicai n

dezvoltarea cancerului colonie#u) Fa!'$"ii 9ene'i!i e"e#i'a"i >i fa%iliali stau la baza predispoziiei specifice manifestate la

descendeni de a dezvolta cancer de colon dac antecesorii acestora au prezentat boala

respectiv< rudele imediate ale bolnavilor cu cancer de colon au o predispoziie dubl sau triplde a face cancer colonie n raport cu populaia general< defectul cromozomului 4 este implicat napariia cancerului polipozic la vrste tinere. /nomalia cromozomilor 5@ !i 5A este implicat napariia cancerelor non polipozice familiale cu transmitere autozomal dominant, precum !i nasocierea cu alte cancere viscerale sindroamele EFnch.

indromul *+nch , cu transmitere autozomal dominant, este caracterizat prin apariia decancere cu localizare colonic multipl, cu predilecie pentru colonul drept !i cu dezvoltare cucirca 9 1 decade mai timpurie dect n populaia general.

indromul *+nch , denumit !i sindromul de cancer familial, include, pe lng toate celelaltecaracteristici ntlnite n sindromul EFnch ;, posibilitatea asocierii, cu debut precoce, deneoplasme cu localizare la nivelul endometrului, ovarelor, intestinului subire, rinichiului !istomacului. "ormele familiale !i ereditare apar la vrste mult mai tinere, de obicei n urul decadeia 1 a de via.

") S'0"ile *"e!an!e"$a e grupeaz o multitudine de afeciuni care evolueaz frecvent ctredegenerare malign sau favorizeaz apariia cancerului colonie< sunt considerate striprecanceroase#

polipoza colonic di uz amilial:afeciune cu transmitere autozomal dominant, cupenetran de 5223, n care adenomul apare primul, fiind succedat practic ntotdeaunade transformarea malign (n lipsa terapiei)

polipii adenomato!i, mai ales cei vilo!i" fr tratament 9:3 din pacienii cu polipi vordezvolta cancer n urmtorii 92 ani.


18/37


rectocolita ulcero-hemoragic: riscul de cancer este de 12 de ori mai mare ca n populaiageneral, a ungnd la 143 dup 12 de ani de evoluie< circa :2 :43 dintre tumori apar pecolonul pro imal, la 52 923 dintre pacieni constatndu se localizri sincrone multiple.

boala Crohn: cre!te riscul de cancer colonie precum !i de intestin subire, dar ntr o maimic msur comparativ cu D$G'< vrsta de apariie a cancerului este mai redus dect

la pacienii fr boal inflamatorie colonic.

;) Fa!'$"i ali%en'a"i (e cesul de grsimi, afumturi, dieta srac n fibre vegetale)#) $#ifi!0"i ale fl$"ei (a!'e"iene !$l$ni!e (disbacterioze repetate), inclusiv dup antibioterapie

oral prelungit


19/37


Fi9. . 0eoplasm infiltrativ stenozant sigmoidian pies de colectomie segmentar

i!"$ !$*i!

$ancerul colonie se clasific dup esuturile de provenien n dou mari categorii#cancere epiteliale #adenocarcinoame$- 7A3# carcinoame mucinoase, carcinoame cu celule n

inel cu pecete, carcinoame adenoscuamoase, carcinoame nedifereniate, carcinoidecancere cu origine con%unctiv #sarcoame$-93# leiomiosarcom, fibrosarcom, liposarcom,

hemangio !i limfangiosarcom, limfom !i melanom malign. 8arcoamele realizeaz tumorivoluminoase cu cre!tere !i diseminare rapid, dezvoltare iniial intramural curespectarea mucoasei colonice, ulterior cu e tensie e tramural< diseminarea este limfaticsau hematogen n funcie de tipul sarcomului< se complic cu hemoragii, ocluzii !i e tremde rar perforaii< beneficiaz de tratament comple radio chimio chirurgica.

6a oritatea cancerelor colonice sunt, adenocarcinoame cu grade variate de difereniere

celular. %radul de invazivitate tumoral este invers proporional cu gradul de difereniere tumoral. n funcie de organizarea celular tumoral se disting #o tumori adenomorfe, n care este schiat o organizare celular ce sugereaz structura

adenomatoaso tumori anaplazice, caracterizate histopatologic prin anarhie celular total /u fost descri!i !io serie de indicatori citohistologici de prognostic#

ne avorabili:celule mici, mucinoase, n inel cu peceteH, invazia vasculo limfaticperitumoral (emboli tumorali), invazie perineural - avorabili:infilrat limfoplasmocitar

peritumoral, reacie ganglionar histiocitar

C0i #e #i e%ina"e '&%$"al0@e tensia local" se realizeaz direct prin proliferare tumoral din aproape n aproape, cu invazia

succesiv a structurilor parietale colonice !i ulterior a structurilor !i organelor nvecinate, inclusiv aperetelui abdominal< propagarea local se face n sens circumferenial !i in sens a ial, dep!indla nivelul submucoasei cu A 52 cm limita macroscopic a tumorii.

diseminarea limfatic" presupune invazia iniial a limfaticelor din peretele colonie !i a ganglionilorepicolici< urmeaz invadarea succesiv sau discontinu ( pe sriteH) a releelor gangiionareregionale (ggl. paracolici !i intermediari) situate pe traiectul vaselor colice, a ganglionilor centralide la nivelul vaselor mezenterice !i aortico cavi< pe lng embolizarea limfoganglionar vaselelimfatice sunt afectate !i prin permeaie tumoral limfatic realiznd limfangita neoplazic.;ncidena metastazelor limfatice cre!te paralel cu

+'


20/37


>/e te--vaaerloc-larniFetTft pereteimTntestinal- totu!i la 52 923 dintre pacienii cu tumori care nuau dep!it nc seroasa se vor identifica limfonoduli pozitivi.

diseminarea pe cale hematogen" se realizeaz prin propagarea pe cale venoas a trombilortumorali, care sunt vehiculai n circulaia portal !i produc cu predilecie metastazarea tumoralhepatic, dar !i pulmonar (pe calea venelor din sistemul retroperitoneal Detzius !i venelorlombare)< dep!irea acestor dou filtre (hepatic !i pulmonar) permite metastazarea n oricare altviscer, ns cele mai afectate de procesul metastatic sunt organele bogat vascularizate (creier,oase)< metastazarea hematogen este frecvent ntlnit in cazul sarcoamelor.

diseminarea intralumenal" presupune grefarea unor fragmente tumorale, deta!ate !i migrateendolumenal, realiznd noi insule tumorale colonice cu evoluie sincron (concomitent) saumetacron (la distan n timp), precum !i colonizarea postoperatorie a liniei de suturanastomotic.

diseminarea n cavitatea peritoneal" prin e foliere tumoral !i grefare intraperitoneal cuconstituirea de metastaze peritoneo pelvine !i epiploice< diseminarea seroas constituiemecanismul de apariie al metastazelor ovariene tumor Nru*enberg (sub aceasta titulatur fiind

reunite toate metastazele ovariene de adenocarcinom cu punct de plecare la nivelul tubuluidigestiv sau al organelor ane e).

diseminarea perineural" este responsabil de invazia spaiilor perineurale !i a filetelor aferente saueferente colonului.

Tablou clinic$ancerul de colon este mult timp asimptomatic sau prezint un tablou oligosimptomatic

nespecific, de obicei negli at sau superficial diagnosticat !i tratat< debutul aparent este n unele cazurimarcat de simptomele !i semnele unei complicaii evolutive (e . ocluzie.) sau de prezenametastazelor viscerale. Q

8imptomatologia sugestiv este de regul apana ul stadiilor avansate#durerea este generat de invazia tumoral asociat cu procesul inflamator, de

suprainfecia tumoral precum !i de realizarea obstruciei colonice, n acest caz avndcaracter colicativ< colicile de luptH nsoite de zgomote specifice abdominale (borborisme,garguimente), distensie abdominal, iniial episodic, caracterizeaz sindromul&dnig mobstruciile colonice incomplete< sediul durerii se poate suprapune peste sediul tumorii saupoate fi situat pro imal de acesta (durere dat de peristaltica sau de distensia din amonte)05b) or into areas of fat nearthe lFmph nodes but not the nodes themselves (05c). ;t has not spread todistant sites.

26


27/37


28/37


lFmph nodes (65a).

S'a9e IVAnB T AnB N 1(@ The cancer maF or maF not have gro+n through the +allof the colon or rectum, and it maF or maF not have spread to nearbF lFmphnodes. ;t has spread to more than 5 distant organ (such as the liver or lung) orset of lFmph nodes, or it has spread to distant parts of the peritoneum (thelining of the abdominal cavitF) (65b).

28


29/37


=iagnosticul pozitivste esenial stabilirea ct mai precoce a diagnosticului, pe baza unei ct mai bune

adresabiliti !i accesibiliti a pacienilor la serviciile medicale, corelate cu un grad ridicat desuspiciune al neoplaziei colonice.

n practic e ist dou circumstane n care se realizeaz diagnosticul#5. diagnosticul precoce la pacieni asimptomatici este posibil a fi realizat prin#

supravegherea persoanelor cu risc crescut care prezint#

antecedente heredocolaterale !i personale cancer colorectal, genital, vezicurinar !i prostat

leziuni precanceroaseaplicarea selectiv a testelor de screening (costuri crescute, eficien redus,depistarea tumorii n doar 9?3 din cazuri)control endoscopic (eficien sporit, depistare n 743 din cazuri)

9. diagnosticul stabilit n mod curent (n populaia general) pe baza simptomatologiei

sugestive ce detennin e plorri intite (irigografie V colonoscopie !i biopsie)

=iagnostic diferenialste n general comple !i dificil de realizat din cauza multitudinii de afeciuni care pot induce

manifestri clinice asemntoare. n practic, diagnosticul diferenial clinic se realizeaz pe baza simptomelor !i semnelor dominante.

durerea, tulburrile dispeptice !i de tranzit pot fi ntlnite n boala ulceroas, pancreatite WBcronice, hepatopatii !i biliopatii diverse, rectocolite.

sngerrile digestive !i anemia se pot ntlni ntr o multitudine de afeciuni ale tubului digestiv#hernii hiatale, ulcere gastroduodenale, tumori benigne !i maligne, diverticuli, angiodisplazii,endometrioz, afeciuni hematologice.

58%5%


30/37


tumora palpabil trebuie difereniat n raport cu topografia sa la nivelul cadrului colic# o tumorilede colon drept presupun diferenierea de plastronul apendicular, boala . $rohn cu localizare ileocecal, tumori inflamatorii cecale, invaginaia ileocecal, tumori ane iale drepte, tumoriretroperitoneale sau renale drepte, abces rece parapsoic, plastron colecistic, tumori hepatice sauveziculare o tumorile colonului transvers ridic probleme de diagnostic diferenial n raport cu

tumorile gastrice, pancreatice, tumori mezenterice !i retroperitoneale o tumorile colonului st(ng pot ficonfundate cu tumori pancreatice caudale, tumori splenice, colopatii inflamatorii pseudotumorale,diverticuloz complicat, tumori retroperitoneale, tumori genitale etc. 8emnele generale prezente ncanceml de colon pot fi ntlnite !i n alte neoplazii avansate sau boli de sistem.

:,


31/37


C$%*li!aiile !an!e"&l&i #e !$l$n/u gravitate deosebit, deoarece survin ca o consecin evolutiv n stadii avansate de boal, n

condiiile unui teren biologic de a fragilizat. n ordinea frecvenei aceste complicaii sunt reprezentate de ocluzie, perforaie !i hemoragie,

precum !i diverse asocieri ale acestora (prognostic agravant).ll) O!l&/ia@apare ca prim manifestare a bolii la circa 543 dintre pacieni. ste mai frecvent

ntlnit n formele stenozante ale cancerului de colon stng, dar poate nsoi orice localizare acancerului de colon, trdnd adesea un stadiu avansat al bolii< 9>1 dintre ace!ti pacieni auleziuni n stadiul =u*es C !i $, iar 5>1 prezint leziuni n stadiul =u*es =.

8e poate manifesta n dou circumstane# - oclu&ie cronic" (denumit uneori impropriusubocluzie) produs ca urmare a obstruciei progresive a lumenului colonie prin e tensialocal tumoral oclu&ia acut" poate constitui o modalitate de debut aparent< se produceprin diverse mecanisme#

completarea obstruciei tumorale prin impactare incidental de origine alimentar(resturi vegetale)

volvularea poriunilor mobile colonice n conte tul colicilor de luptHinvaginaia ansei purttoare de tumorcompresiuni e ercitate de tumor asupra unor segmente invecinate de tub digestiv

(e # invazia duodenului n cancerul de colon drept sau a e uno ileonului n diverselocalizri ale cancerului colonie)

in punct de vedere clinic ocluzia prin cancer de colon drept este asemntoare cu ocluziaileal distal# distensia abdominal este simetric ( n obuzH), colicile sunt frecvente cu sediumedioabdominal, nsoite de borborisme !i vrsturi fecaloide.

Prin contrast, ocluzia prin cancer deHcolon stng produce distensia cadmlui colic !i mai ales acecului, iar colicile !i vrsturile sunt rare.

&cluzia intestinal pune probleme dificile de tactic chirurgical !i ntunec prognosticulpacienilor cu cancer de colon, antrennd o mortalitate peri operatorie de apro imativ 543 precum !i orat crescut de complicaii postoperatorii.

mm) Pe"f$"aia poate aprea la nivelul tumorii sau la distan de aceasta. ste o complicaiesever, fiind urmat de apariia sepsisului abdominal (abcese pericolice, interviscerale,peritonite generalizate fecaloide, celulita retroperitoneal). $nd este consecina necrobiozeiesutului tumoral !i a e tinderii e traparietale a tumorii poate fi urmat de constituirea unuiplastron sau abces peritumoral, unei fistule colo viscerale sau, mai rar, colo parietale. /bcesulperitumoral poate aprea !i fr perforaie, secundar unei adenite supurate epicolice. Poateevolua spre peritonit n doi timpi prin eclatarea n marea cavitate peritoneal. =ac perforaia

se realizeaz direct n peritoneul liber se poate constitui peritonit fecaloid. Perforaia u tatumoral are consecine similare.

Per oraia diastatic (la distan, n amonte de obstacolul tumoral) se produce ca urmare aasocierii supradistensiei mecanice a peretelui colic cu modificri ischemice parietale !i stazhiperseptic endolumenal (factor litic bacterian). /ceast complicaie diminu !ansele desupravieuire a. pacientului prin sumarea ocluziei !i peritonitei, precum !i din cauza nsmnriiperitoneale cu celule canceroase ca urmare a perforaiei. Prin umiare, rata mortalitii peri operatoriieste mai mare de 123, iar supravieuirea la 4 ani sub 523. Totu!i, cel mai important determinant alsupravieuirii pe termen lung dup o intervenie chirurgical de urgen reu!it rmne stadiul leziunii.

:+


32/37

arteramezenteric? inferioar?


Principiile chirurgiei oncologice n cancerul colonieDespectarea acestor principii define!te caracterul de radicalitate al interveniilor practicate (prin

rezultatele lor, apreciate n timp, acestea se dovedesc a fi real radicale sau doar cu intenie deradicalitate)# prevenirea diseminrii tumorale iatrogene prin izolarea etan! a tumorilor ce dep!esc

seroasa, e cluderea segmentului colonie purttor de tumor (ligaturi pro imal !i distal detumor), abordarea iniial a pediculilor vasculari la origine (posibil doar pentm colonul stng)

rezecia colonului n limite oncologice(n raport cu limitele macroscopice ale tumorii,94 12 cm n sensul diseminrii tumorale orar pentru colonul drept, antiorar pentru colonulstng !i 52 cm n sens opus)

lim adenectomie regional obligatorie.e/erez integral a esuturilor !i structurilor invadate tumoral !i a diseminrilor la

distan (intervenii lrgite, e ereze pluriorganice)

Tipuri de intervenii chirurgicale utilizate n tratamentulcancerului de colonA. In'e")eniile #e e e"e/0 Presupun efectuarea rezeciei colonice (variabil ca amploare) cu ndeprtarea obligatorie asegmentului colonie tumoral !i pot avea valoare de intervenie radical sau paleativ< pot fiefectuate ntr un timp sau seriat#- colectomiile segmentare sunt e ereze limitate la un segment anatomic colonie !i se

denumesc n funcie de segmentul respectiv (colectomie>rezecie de ceco ascendent, defle ura hepatic, splenic, sigmoidectomie etc.)

- hemicolectomiile (dreapt, respectiv stng) presupun e erez colonului drept(dependent vascular de artera mezenteric superioar) sau a colonului stng (vascularizat de

artera mezenteric inferioar).

:2


33/37

- Manual de Chirurgie

-hemicolectomiile lrgite spre dreapta sau spre stngacolectomia subtotal (ablaia integral a colonului drept !i cvasitotal a colonului stng

urmat de anastomoz ileosigmoidian) colectomia total (restabilirea tranzitului prinanastomoz ileo rectal) e/ereze comple/e sau pluriorganice (asociaz rezecia coloniccu rezecia

concomitent a viscerelor de vecintate invadate de procesul tumoral# stomac,pancreas, splin, rinichi, intestin subire).

"ig. . Piese de e erez pluri organic.

Dezeciile sunt urmate de restabilirea continuitii digestive prin anastomoze ale capetelorintestinale restante. ;n funcie de poziia celor dou capete, anastomozele pot fi termino terminale,latero laterale, termino laterale sau latero terminale !i se pot e ecuta cu fire de sutur (manual) sauprin sutur mecanic (cu stapler).

. De"i)aiile !$l$ni!e8unt intervenii paleative indicate n cancere avansate, complicate, la vrstnici cu potenialbiologic precar.H #e"i)aiile in'e"ne realizeaz scurtcircuitarea chirurgical a tumorii nerezecabile, prin

efectuarea unei anastomoze ntre un segment colonie pro imal !i un altul situat distal detumor, cu permeabilitate cert. =erivaiile interne uzuale sunt reprezentate de#

ileotransversoanastomoza pentm cancerul de colon drepttransversosigmoidoanastomoz sau ileosigmoidoanastomoz pentm cancerul de colon

stngH #e"i)aiile e 'e"ne sunt indicate n localizrile oase ocluzive care nu permit efectuarea

derivaiilor interne, n complicaii septice severe (e!ecul suturilor digestive n mediu septic),teren biologic e trem de precar< presupun realizarea unor colostome la nivelul segmentelormobile ale colonului (sigmoid, transvers), cecostomie sau ileostomie, n diverse modalititehnice (terminale, n continuitate, bicolostomii etc.)

Tratamentul complicaiilor cancerului de colon8e realizeaz n condiii de urgen ( la caldH)< e ist o multitudine de proceduri chirurgicale

adaptate la tipul complicaiei, particularitile topografice ale tumorii !i terenul biologic al pacientului.

Cancerul colonie oclu&iv a. localizare pe colonul drept: ocluzia este rezolvabil concomitent cu ablaia tumoral

prin hemicolectomie dreapt ntr un timp (rareori seriat), sau prin ileotransversoanastomoz (mmori nerezecabile)< derivaia e tern (cecostomia) este o soluie dee cepie.


34/37


b. localizare pe colonul stngM rezecii colonice ntr un timp# rezecie segmentar sau hemicolectomie

st(ng, dup pregtirea intraoperatorie a colonului< pot fi prote ate sau nude colostomie n amonte

colectomia subtotal sau total este rezervat cancerelor sincrone,perforaiilor diastatice din ocluziile negli ate

interveniile seriate n doi timpi#colostomie (ca prim timp) urmat de rezecia tumoral !i derestabilirea tranzitului n al doilea timprectal n al doilea timp.

intervenii seriate n trei timpi#colostomie (ca prim timp), intervenie de e erez dup ctevasptmni (al doilea timp), desfiinarea colostomei (al treilea timp).

$a urmare a progreselor tehnice, tendina actual n chirurgia de urgen este de limitare achirurgiei seriate !i de promovare a interveniilor practicate ntr un singur timp.

Cancerul colonic perforat /ceast complicaie sever presupune ablaia obligatorie a segmentului colonie tumoralperforat prin#

1 rezecie segmentar, urmat de:restabilirea imediat a tranzitului (riscant)colostomie (operaia 'artmann) recomandat uzual

colectomie subtotal cu anastomoz ileosigmoidian" indicat n perforaiile diastaticeca alternativ la soluiile precareH

soluii 2precare 3:e teriorizarea zonei perforate sau sutura perforaiei

:4


35/37


1. Cancerul colonie hemoragie presupune practicarea obligatorie a interveniilor ablativeB %',9 tadiul E % 779 tadiul % 479

tadiul F % sub 59 upra"ie uirea median pentru pacien ii cu metastaze este de ++ luni&Fispensarizarea este obligatorie !i include efectuarea periodic a unui e#amen clinic !i de laborator

$dozare markeri tumorali)* e#plorarea endoscopic $rectocolonoscopie)* ecografic !i =&

polipi, cancer colorectal

Documents