頭蓋底部と下顎骨に特異な成長パターンをみた重度下顎前突の 1例

吉武 崇§ 大塚雄一郎 佐々木 会成田亜希子 松井 成幸 須田 直人明海大学歯学部形態機能成育学講座歯科矯正学分野

要旨：患者は，初診時年齢 8歳 5か月の男児，受け口を主訴に来院した．検査の結果，下顎骨過成長の骨格性Ⅲ級，前歯部反対咬合症例と診断された．第 1期の治療目標として，可及的に上下顎骨の前後的不調和を改善し，思春期性成長終了まで経過観察後，再診断することにした．上顎前方牽引装置により前歯部反対咬合を改善後（15か月），一年毎の経過観察を行った．18か月後，前歯部反対咬合が再発したが，骨格性の不調和が大きいことを踏まえ，思春期性成長終了まで経過観察を続けた．成長終了後，骨格性下顎前突と顔貌の改善および緊密な咬合の確立のため，外科的矯正治療を計画した．顎矯正手術は下顎枝矢状分割術のみでは移動量が大きいことから，上下顎移動術を施行した．術前矯正と術後矯正は，各々 20か月，15か月を要した．保定開始 12か月後の現在も機能的咬合が維持されている．本症例では，成長観察期に頭蓋底部と下顎骨が特異な成長パターンをたどり，骨格性の下顎前突が増悪したと考えられる．

索引用語：長期成長観察，上下顎移動術，頭蓋底，下顎成長，下顎前突

A Case of Mandibular Excess Characterized by Abnormal Growthof Mandible and Cranial Base

Takashi YOSHITAKE§, Yuichiro OTSUKA, Au SASAKI,Akiko NARITA, Shigeyuki MATSUI and Naoto SUDA

Division of Orthodontics, Department of Human Development & Fostering, Meikai University School of Dentistry

Abstract : The patient was a boy aged 8 years and 5 months at the first examination, with a main complaint of anterior cross-

bite. He was diagnosed as mandibular excess with anterior crossbite. The aim of the phase I treatment was to improve skeletal dis-

crepancy and to observe mandibular growth continuously till the end of adolescent growth when treatment plan can be revised. He

was observed once a year after the anterior crossbite was improved by using maxillary protractive appliance（MPA）for 15

months. Around 18 months after using MPA, the anterior crossbite was relapsed. The long-term observation was continued till the

end of the adolescent growth. After completion of skeletal growth, orthognathic treatment was planned to improve his skeletal

mandibular protrusion and facial appearance, and to obtain stable occlusion. Since it was difficult to improve his intermaxillary

discrepancy solely by mandibular sagittal split ramus osteotomy（SSRO）, two-jaw surgery including SSRO and Le Fort I osteot-

omy was planned. Twenty and 15 months of presurgical and postsurgical orthodontics were carried out, respectively. After the

treatment, his facial appearance and occlusion were greatly improved. The retention was continued for 12 months and his func-

tional occlusion was maintained. In this case, the characteristic growth of cranial base is thought to be associated with the severe

mandibular excess.

Key words : long-term observation, two-jaw surgery, cranial base, mandibular growth, mandibular excess

明海歯学（J Meikai Dent Med）40（2）, 199−211, 2011 199

緒 言

成長期の骨格性下顎前突症患者では，思春期性成長により重篤な骨格性の不調和を示す症例もみられ，治療方針立案にあたり上下顎骨の成長量や方向の予測が重要となる．坂本ら1）は，思春期性成長期における男子骨格性下顎前突者の顎顔面頭蓋の成長変化量について，骨格性下顎前突症（Class III）群と良好な顎間関係を有する（Class I）群との比較検討を行った結果，両群間の上下顎骨の成長変化量は近似しており，Class III 群では下顎骨の過大な成長による顎間関係の増悪は示さないと報告している．さらに，顎間関係の不調和の原因の一つとして，Class III 群の後頭蓋底の成長量は Class I 群と比較して有意に小さいことを報告している．すなわち，顎間関係の不調和の増悪には，後頭蓋底の後方成長量が小さいため，下顎前方成長が増大する．このような頭蓋底と下顎の成長の関連性に関しては，他にも報告2−4）があるものの，その詳細は不明な点も多い．思春期性の成長によって顎間関係の不調和が生じ，第

2期治療に顎矯正手術を適応する症例5）が多い．術式の選択に際しては，骨格，歯の偏位量，顎骨の移動量，機能的な問題，顔貌のバランス，手術侵襲，患者の希望等により総合的に判断される．外科的矯正治療における下顎枝矢状分割術による下顎後方移動量は，15.0 mm 程度が限界であり，それを超えるものについては上下顎移動術の適応が検討される．黒田ら6）は，術後の安定性を上下顎移動術と下顎枝矢状分割術単独症例と比較し，前者の適用により，下顎移動量が減少し，術後の安定性が増すと報告している．今回著者らは，下顎骨過成長に起因した骨格性Ⅲ級，前歯部反対咬合の男児に対し，第 1期治療として上顎前方牽引による被蓋の改善を行った．本症例は，その後の長期経過観察において，後頭蓋底の後方への成長が乏しいことにより，下顎骨の著しい前方成長により顎間関係が増悪し，外科的矯正治療の適応となった．顎矯正手術の術式の選択では，下顎骨単独では移動量が大きいため，術後安定性を考慮し上下顎移動術を施行した．治療後，骨格的な不調和の改善が得られ良好な咬合が獲得された．

症 例

Ⅰ．第 1期治療（8歳 5か月～9歳 10か月）初診時年齢：8歳 5か月 男児主訴：受け口家族歴：父親が前歯部切端咬合の下顎前突であった．顔貌所見：正貌では，若干右方偏位を認め，口唇閉鎖時のオトガイ筋は緊張していた．側貌では中顔面の陥凹感と下顔面部の突出感を認め，concave type を示し，long

face を呈していた（Fig 1）．口腔内所見：口腔清掃状況は良好で，上下顎第二乳臼歯に修復物が認められた．下顎左右乳犬歯を含む前歯部反対咬合を示し，overjet－2.5 mm, overbite＋3.0 mm, midline

は顔面正中に対し上顎は一致し，下顎では右側に 1.5 mm

偏位していた．第一大臼歯咬合関係は両側 AngleⅢ級で，下顎歯列の第一乳臼歯早期脱落による歯列弓長が減少しており，予想される arch length discrepancy は上下顎で－3.0 mm であった．なお，構成咬合位は採得できなかった．パノラマ X 線写真所見：歯数の異常は認められず，上下左右第二大臼歯の歯冠形成が開始していた（Fig 2）．側面頭部 X 線規格写真所見：SNA 80.0°，SNB 84.0°，ANB

−4.0°より下顎前方位による顎間関係の著しい不調和をみた． FMA 31.0°， facial angle 89.0°， mandibular arc

21.0°，corpus length 69.0 mm より下顎過成長であった（Fig 2, Table 1）．U1 to FH 121.0°，IMPA 81.0°，FMIA

68.0°，U1 to A-Pog 5.0 mm, L1 to A-Pog 8.0 mm と前歯歯軸は骨格の不調和を補正するように，上顎前歯は唇側傾斜，下顎前歯は舌側傾斜していた．頭蓋底は，cranial base angle（∠Ba-S-N）が 124.0°と

小さく，距離計測の結果は Ba-S 間 44.0 mm, S-N 間 68.5

mm, Ba-N 間 100.0 mm と計測された（Fig 3, Table 2）．S-N 間の距離を 1とした時，Ba-S : S-N : Ba-N＝0.64 : 1 :

1.46であった．Cranial base angle が小さいことから下顎の後方への成長は期待できず，顎間関係の不調和が年齢とともに増悪し，Ba-S の比率が大きいことより下顎骨は反時計回りに回転する可能性が示唆された．診断：上顎標準位，下顎の前方位と過成長，上顎前歯唇側傾斜と下顎前歯舌側傾斜を伴う骨格性下顎前突症．治療目標：手根骨 X 線写真より第三中節骨骨端核の幅は一致しておらず，思春期性成長はまだ開始前と考えられ，1期・2期に治療時期を分けて行なう必要がある．第 1期治療では，上顎の前方成長促進と中顔面の陥凹感の改善により調和のとれた側貌観を得ること，前歯部反

─────────────────────────────§別刷請求先：吉武 崇，〒350-0283埼玉県坂戸市けやき台 1-1明海大学歯学部形態機能成育学講座矯正学分野

200 吉武 崇・大塚雄一郎・佐々木会ほか 明海歯学 40, 2011

Fig 1 Facial and intraoral photographs before phase Ⅰ treatment

Fig 2 X-p and profilogram before phase Ⅰ treatment（solid line ; age and sex matched Japanese norm, dotted line ; present case）

特異な成長パターンをみた重度下顎前突症例 201

Table 1 Cephalometric analysis

Before treatment（phaseⅠ）

After treatment（phaseⅠ）

Before treatment（phaseⅡ）

Immediately beforesurgery（phaseⅡ）

After treatment（phaseⅡ）

Age 8 y 5 m 9 y 10 m 16 y 4 m 18 y 3 m 20 y 3 m

SNA 80 83 80.5 80 82SNB 84 83 90.5 89.5 83.5ANB －4 0 －10 －9.5 －1.5Facial Angle 89 89 96.5 96 94Y-axis 59 62 54 57.5 58FMA 31 33 25 28.5 31Gonial Angle 138 133 132 131 141corpus length（mm） 69 72 89 90 86Occ. Plane to SN 7 10 0 4.5 1.3U1 to FH or SN 121/114.5 119/113 139/133 136.5/130 133.5/123.5IMPA 81 77 78 90 73FMIA 68 70 77 61.5 76U1 to A-Pog（mm） 5 7 7 6 10L1 to A-Pog（mm） 8 4.5 12 15 7.5

Fig 3 Analytical measurements of cranial base

Table 2 Analysis of cranial base

Age ∠Ba-S-N Ba-S（mm） S-N（mm） Ba-N（mm） Ba-S : S-N : Ba-N（S-N＝1）

8 y 5 m 124 44 68.5 100 0.64 : 1 : 1.469 y 10 m 125 44.5 69 100.5 0.64 : 1 : 1.4610 y 4 m 126 44.5 69 101.5 0.64 : 1 : 1.4611 y 4 m 124 47 70 104 0.67 : 1 : 1.4912 y 4 m 124.5 47 71 105 0.66 : 1 : 1.4813 y 5 m 125 47 72.5 106.5 0.65 : 1 : 1.4714 y 4 m 125 48 73 108 0.66 : 1 : 1.4815 y 4 m 124 48.5 73.5 108.5 0.66 : 1 : 1.4716 y 4 m 124 48.5 75.5 110.5 0.64 : 1 : 1.4617 y 0 m 125 49.5 75.5 110.5 0.66 : 1 : 1.46

202 吉武 崇・大塚雄一郎・佐々木会ほか 明海歯学 40, 2011

Fig 4 Facial and intraoral photographs after phase Ⅰ treatment

Fig 5 X-p and profilogram after phase Ⅰ treatment solid line ; age and sex matched Japanese norm, dotted line ; present case）

特異な成長パターンをみた重度下顎前突症例 203

対咬合の改善により緊密な咬合関係を獲得することを目標とした．治療計画：上顎骨前方牽引装置（facial mask）による上顎の前方成長促進を図る．下顎歯列は lingual arch により第一大臼歯の頬側への upright と保隙を行い，マイナスの arch length discrepancy を改善する．上顎前方牽引により骨格性Ⅲ級の改善後，思春期性成長スパート終了まで経過観察を行い，再診断により第 2期治療の治療目標を再考することとした．治療経過：加強固定と保隙を目的に，上下顎第一大臼歯に lingual arch を装着後，上顎は 2×4 system にて排列を開始し，前方牽引用フックをロウ着した 0.016×0.022

inch utility arch を装着した．牽引方向は咬合平面に対し下方とし，arch wire には labial root torque を付与し，大臼歯の挺出や前歯の唇側傾斜を起こさないように調整した．4か月後，反対咬合は改善されたが，骨格性Ⅲ級の不調和改善のため上顎前方牽引の使用は継続し，15か月後に側面頭部 X 線規格写真による治療結果の評価を行った．その結果，第 1期治療における治療目標を達成したと判断し，思春期性成長終了まで経過観察に移行した．この期間中は保定装置等の矯正装置装着は行わず，思春期性成長における顎顔面頭蓋の変化のみを観察していくこととした．治療結果：

1）顔貌所見：中顔面の陥凹感は改善された．下顎骨の右方偏位に変化は認められなかった（Fig 4）．

2）口腔内所見：overjet＋2.0 mm, overbite＋2.0 mm

となり前歯部の正常被蓋が獲得された．下顎前歯正

中の 1.5 mm 右方偏位に変化は認められない．第一大臼歯の咬合関係は AngleⅠ級となった．

3）パノラマ X 線写真所見：上顎前歯に歯根吸収はなく，第二大臼歯も含め順調に永久歯列へと交換している（Fig 5）．

4）側面頭部 X 線写真所見：SNA は 80.0°から 83.0°に増加し，FMA は 31.0°から 33.0°に時計廻りの回転を示した（Fig 6, Table 1）．その結果，ANB は－4.0°から 0.0°となり正常被蓋が獲得された．また，上顎前歯に関しては U-1 to FH は 119.0°と 2.0°舌側傾斜した．

Ⅱ．思春期性成長終了までの成長観察（9歳 10か月～16

歳 4か月）顔貌所見：側貌は第 1期治療効果により中顔面の陥凹感は改善されたが，12歳以降徐々に下顎の突出感が顕著になり，成長終了時には著しい concave type と long face

となった（Fig 7）．正貌では下顔面の右方偏位を認め，下顎角からオトガイ部に至る左右差をみた．口腔内所見：第 1期治療終了 18か月後に前歯部反対咬合の再発を認め，以後は下顎骨の増大に対して上下顎前歯軸は compensation したものの，マイナスの overjet が微増した．口腔清掃状況は徐々に不良となり，下顎前歯部唇側面に歯石沈着や，上顎左側第一大臼歯や下顎左右第二大臼歯に修復物が認められた（Fig 7）．また低位舌が疑われた．成長終了時には左右の第一大臼歯間にわたるクロスバイトを呈し，overjet－7.0 mm, overbite＋0.5 mm となっ

Fig 6 Superimpositions of cephalometric tracings（before and after phase Ⅰ treatment）

204 吉武 崇・大塚雄一郎・佐々木会ほか 明海歯学 40, 2011

Fig 7 Facial and intraoral photographs before phase Ⅱ treatment

Fig 8 X-p and profilogram before phase Ⅱ treatment solid line ; age and sex matched Japanese norm, dotted line ; present case）

特異な成長パターンをみた重度下顎前突症例 205

た．顔面正中に対し上顎前歯正中は一致し，下顎前歯正中は右側に 2.0 mm していた．第一大臼歯咬合関係は両側 AngleⅢ級で，arch length discrepancy は下顎で－5.0

mm であった．パノラマ X 線写真所見：初診時にみられたマイナスのarch length discrepancy は解消され永久歯列となった．成長終了時では，上顎左右第二小臼歯から前歯部に至る歯根膜腔の拡大を認めた（Fig 8）．これは持続的な舌圧が原因と考えられた．上下歯槽骨は若干水平的な骨吸収像をみた．側面頭部 X 線規格写真所見：A 点は観察期間を通じ，前下方へ変化し，SNA は著変しなかった．B 点は 1期治療が終了後の一年間で大きく前方移動し，その後は徐々に前下方への成長を続け，最終的に ANB は－10.0

°まで悪化した．FMA は観察期間中徐々に反時計回りに回転し，－8.0°減少し 25.0°になった．U1 to FH は著しく唇側傾斜し，下顎骨の過成長による不調和を補正するように変化した．経過観察期間中は，保定装置を含め矯正装置の使用は行わなかった（Fig 9, Table 1）．成長終了時の所見では，SNA 80.5°，SNB 90.5°，ANB

－10.0°より下顎の前方位による顎間関係の不調和よる，FMA 25.0°，facial angle 96.5°，mandibular arc 30°，corpus

length 89.0 mm と下顎過成長をみた．U1 to FH 139.0°,IMPA 78.0°，FMIA 77.0°，U1 to A-Pog 7.0 mm, L1 to A-Pog

12.0 mm であり，上顎前歯歯軸は著しく唇側傾斜した（Fig 8, Table 1）．頭蓋底は cranial base angle 124.0°と小さく，距離計測

の結果は Ba-S 間 48.5 mm, S-N 間 75.5 mm, Ba-N 間110.5 mm であった．また，Ba-S : S-N : Ba-N＝0.64 : 1 :

1.46と評価された（Fig 3, Table 2）．初診時と比較してcranial base angle に増大はなかった．すなわち，後頭蓋底の水平的な成長はほとんどみられず，下顎骨が前方成長しやすい状態であった．さらに Ba-S の比率も初診時の値を維持し，下顎骨の反時計回りの回転が強いことが示唆される．以上のことより，重度骨格性Ⅲ級症例であると考えられた．

Ⅲ．第 2期治療（16歳 4か月～20歳 3か月）手根骨 X 線写真より撓骨骨端核の成熟度が stage IJ

であり，顎骨の残余成長はほぼないと考えられた7）ため，第 2期治療の開始時期と判断し再診断を行った．診断：下顎骨右方偏位，上顎前歯唇側傾斜と下顎前歯舌側傾斜を伴う下顎骨過成長の骨格性Ⅲ級症例（習慣性の低位舌の疑い）．治療目標・治療計画：骨格性Ⅲ級の改善と concave pro-

file の改善には外科的矯正治療が必要であり，cephalo-

metric prediction, photographic planning を行い，口腔外科との合同カンファレンスで検討した．その結果，オトガイの前突感の改善と下顎後方移動量が大きくならないためには，上下顎移動術が必須であり，以下の治療計画を立案した．1）上顎大臼歯を遠心移動し，上顎前歯唇側傾斜の可及的な upright を図る

2）骨格性下顎前突と機能的な咬合関係の獲得のため，上顎骨は Le Fort I 型骨切り術，下顎骨は下顎枝矢状分割術（以下 SSRO）を施行する

3）下顎第三大臼歯は術前矯正治療中に抜歯，上顎第三大臼歯は上下顎移動術中に抜歯する．また，過度なlong face の改善にオトガイ形成術の適応が考慮されるが，手術後に profile を再考し，更なる改善が必要な場合に検討することとした．治療経過：口腔衛生管理等の初期治療の終了後，上顎左右第一大臼歯，第一小臼歯に Greenfield Molar Distalizer

（GMD）を装着後し遠心移動を開始した（4か月）．保定装置として Nance’s holding arch を装着したのち，0.022×0.028 inch slot の pre-adjust edgewise bracket 装置を装着し上顎前歯部の upright と上下顎歯列の decom-

pensation を行った（20か月）．上下顎移動術式は，上顎骨は Le Fort I 型骨切り術，下顎骨は SSRO を施行した（Figs 10, 11）．オトガイ形成術は手術後に顔貌評価を行った後，患者

Fig 9 Superimposition of annual cephalometric tracings beforephase 2 treatment longitudinal growth From 8 to 16 years old

206 吉武 崇・大塚雄一郎・佐々木会ほか 明海歯学 40, 2011

Fig 10 Facial and intraoral photographs immediately before surgery

Fig 11 X-p and profilogram immediately before surgery（solid line ; age and sex matched Japanese norm, dotted line ; present case）

特異な成長パターンをみた重度下顎前突症例 207

Fig 12 Facial and intraoral photographs after the treatment

Fig 13 X-p and profilogram after the treatment（solid line ; age and sex matched Japanese norm, dotted line ; present case）

208 吉武 崇・大塚雄一郎・佐々木会ほか 明海歯学 40, 2011

の希望も踏まえ，プレート抜去時に行うこととした．上下顎移動術を施行後，11か月後にプレート抜去術を行ったが，患者は術後の顔貌変化に満足しておりオトガイ形成術は施行しなかった．術直後より比較的安定した咬合が得られ，術後矯正開始 15か月後，保定観察に移行した（Fig 12）．上顎に wraparound type retainer，下顎にspring retainer を装着した．保定開始 12か月後の現在も機能的咬合関係は維持されており，患者も治療結果に満足している．治療結果：

1）顔貌所見：強い concave type の側貌は改善され，straight type となった．正面観より依然として long

face であるが，術前と比較して中顔面と下顔面の不調和は解消された（Fig 12）．

2）口腔内所見：顔面正中に対して上下前歯正中は一致し overjet＋2.5 mm, overbite＋2.0 mm，臼歯関係，犬歯関係共に両側 Angle I 級となり一歯対二歯の機能的な咬合関係が獲得された．

3）パノラマ X 線写真所見：歯根の平行性が達成され，上顎右上中切歯の歯根吸収がわずかに進行しているが，他に著明な変化は認められなかった（Fig

13）．4）側面頭部 X 線規格写真所見：SNA 82.0°，SNB

83.5°，ANB−1.5°と術前に比べ 8.5°増加し，FMA

31.0°，facial angle 94.0°，mandibular arc 18.5°，corpus

length 86.0 mm と術前に比べ 3.0 mm 減少した．U1

to FH 133.5°と上顎前歯唇側傾斜の程度が軽減されIMPA 73.0°，FMIA 76.0°，U1 to A-Pog 10.0 mm, L1 to

A-Pog 7.5 mm となった（Fig 13, Table 1）．

考 察

1．第 1期治療について第 1期治療では，下顎骨過成長による骨格性反対咬合の診断のもと，上顎前方牽引による改善を行った．植木ら8）は，学童期からの上顎前方牽引装置の使用は前歯被蓋を早期に改善し，その後の上顎骨の正常な成長に有効なことを報告している．本症例においても，上顎前方牽引使用開始から 15か月後に前歯部被蓋が改善し，その後の長期観察に移行した．しかしながら，上顎骨前方牽引の主目的は上顎骨劣成長の改善であり，本症例のような下顎骨に起因した不正咬合症例では，骨格的な不調和の根本的な改善を図ることはできない．さらに，前歯部反対咬合の改善には，下顎の時計回りの回転を助長し，結果的に long face と上顎前歯の唇側傾斜を惹起した（Fig 6）．上顎前方牽引は前歯部を起点とし，第一大臼歯を過度に挺出させないよう設計し，牽引期間についても長期化しないように配慮した．しかしながら，上顎の前方成長は，旺盛な下顎成長に比べ十分ではなかった．前方牽引終了後は，保定装置やチンキャップ等の装置は使用せず経過観察を行った．これは観察期間が長期化

Fig 14 Superimpositions of cephalometric tracings（before and after surgery and treatment）

特異な成長パターンをみた重度下顎前突症例 209

し，装置使用に伴う患者の負担を考慮した結果であった．以上を踏まえ再考してみると，改めて下顎骨の成長予測の重要性と難しさを認識し，今回行った頭蓋底の成長分析を治療計画立案に取り入れ，メカニカルな治療行為は避け，筋機能療法等の機能的回復療法に主眼を置き，経過観察を行うといった静的治療に終始するという選択肢も考慮すべきだったと考える．

2．第 2期治療について第 2期治療では，本症例を外科的矯正治療の適応と判断し，cephalometric prediction, photographic planning により治療計画の検討を行い，治療術式の選択については口腔外科との合同カンファレンスを行った．当初，様々な治療計画を検討した．一つは，上顎の de-

compensation に関して，左右第一小臼歯抜歯のもと An-

gle Class II の咬合関係とする治療計画であった．この計画では，上顎前歯の舌側移動により下顎後方移動量は19.0 mm と予想され，現実的なプランとは考えられなかった．そこで次に，非抜歯のもと上顎大臼歯の遠心移動を行い，上顎前歯の upright を図ることとした．この計画のもとで治療を行ったが，術直前の評価では上顎歯列の遠心移動量は十分ではなかった（Fig 14）．上顎大臼歯の遠心移動に際しては，上顎第三大臼歯の抜歯により上顎骨後方歯槽骨の厚みが減少し，大臼歯の遠心移動スペースが少なくなる懸念から，上顎第三大臼歯の抜歯は顎矯正手術中に計画した．本症例における上顎第一大臼歯の遠心移動量が不足した原因の一つは，上顎第三大臼歯の抜歯時期にあったと考えられる．第 2期治療開始時おける骨格系の評価は，上顎骨標準位，下顎骨過成長による重度骨格性下顎前突であった．加えて，下顔面高の過大による long face が認められた．このような症状の改善のためには上顎骨の上方移動を図る必要があるが，上顎骨の上方移動により前方移動量が増加する．術前の顔貌を踏まえ，上顎骨の前方移動量が必要以上に大きくならないように計画を立案した．本症例の治療結果として，A 点は前方へ 3.0 mm, PNS

は上方へ 2.0 mm, Pog は後方へ 13.0 mm 移動し，術前に計画した上下顎骨の移動と近似した結果を得た．上顎骨の上方移動量については，大臼歯部の上方移動によるlong face の改善と上顎前歯歯軸の可及的 upright を図る目的から，前歯部を回転中心に設定した．しかしながら，実際は回転中心が大臼歯部になっており，前歯部は前下方に挺出し，術後の咬合平面から Me までの距離は

下方へ 3.0 mm 長くなっていた．松岡ら9）は，術中の上顎骨の垂直的位置決定に際して，鼻根部に直径 1.0 mm

のキルシュナー鋼線を挿入し，この鋼線と上顎中切歯切端部との距離を計測して垂直的位置決定を行っている．今後，上下顎移動術における上方への移動に際しては，このような定量的な移動が可能な工夫が必要と考えられる．また，保定開始時には動的治療終了時と比較して咬合平面から Me までの垂直距離はさらに増加し，下顔面高が増悪した．浅井10）は晩期成長について，12歳から 20

歳までの顎顔面頭蓋の成長を縦断的資料を基に検討し，男子では 17歳から 20歳の間にも有意な vertical growth

と下顎骨体部の増大を認めたと報告している．本症例においても第 2期治療期間中に下顎骨の晩期成長を認め，corpus length は微増した（Fig 14, Table 1）．

3．頭蓋底の成長量と方向についてEnlow ら11）は，顔のバランスを決定する上で，頭蓋顔

面を構成する要素の大きさと配置の両方が重要であると述べている．頭蓋底が上下顎骨の成長に影響を及ぼすことはよく知られているが，いまだ一致した意見をみない．上顎骨と接する前頭蓋底の蝶篩骨軟骨結合は比較的早期に成長を終了する．一方，下顎骨は後頭蓋底に近接する側頭骨関節窩の位置に影響を受け，後頭蓋底の成長起点である蝶後頭軟骨結合の成長は成人まで続く．しかしながら，成長期の患者における，下顎骨の成長方向や成長量に大きな影響を及ぼす頭蓋底に対する評価法は確立されていない．そこで今回著者らは，側面頭部 X 線規格写真を用い

て，頭蓋底部の成長量と方向によって，上下顎骨がどのような影響を受けたかを評価した（Fig 6, Table 2）．後頭蓋底の成長変化には，蝶後頭軟骨結合での成長が関与しているが，三谷12）は，蝶後頭軟骨結合の成長が下顎窩を後下方に変位させ，下顎骨の前後的な位置の調整機構を担うことを示唆し，これを頭蓋底補償機構（Cranial

base compensation）と呼んでいる．平均的な成長パターンでは後頭蓋底の水平的な成長により，下顎骨の前方成長に緩衝作用が働くと考えられる．本症例の初診時側面頭部 X 線規格写真から，cranial base angle が小さく，頭蓋底の距離計測より，Ba-S : S-N : Ba-N＝0.64 : 1 : 1.46

と Ba-S の比率が大きく，後頭蓋底の水平的な成長は小さく，下方への成長が大きかった．また Xi-Pm 値は成長とともに増大した．脳頭蓋底計測項目を用いてⅠ級，

210 吉武 崇・大塚雄一郎・佐々木会ほか 明海歯学 40, 2011

Ⅱ級ならびにⅢ級不正咬合の判別を行った黒川ら13）は，Class II 群は脳頭蓋底角が大きく，Class III 群は脳頭蓋底角が小さく，Ba や Ar の位置が下顎の前後的位置に影響を与える重要な要因であると述べている．また En-

low ら14）は，脳頭蓋底角の開大した特徴をもつ長頭型では，上顔面部の前突と下顔面部の後退の傾向が強く，脳頭蓋底角が小さく直立した特徴をもつ短頭型では，下顎骨全体が前上方に回転し下顎が前突すると述べている．本症例はこれら全ての Class III の特徴と合致し，後頭蓋底の水平方向の劣成長により，下顎骨が初診時の fa-

cial axis に対し反時計方向への回転を伴いながら前方成長したと考えられる．

結 語

本症例は，学童期の下顎前突患者に対して，上顎前方牽引装置を用い，前歯被蓋の改善をみたものの，思春期成長とともに顎間関係が悪化し，重度骨格性下顎前突に至った．この背景には，特異的な頭蓋底部の下方成長により，下顎骨が反時計方向への回転を伴って成長した点が考えられ，今回用いた頭蓋底部の分析法が，思春期成長前の下顎前突患者に対して，成長終了後の顎間関係を予測するのに役立つと考えられた．第 2期治療では，外科的矯正治療を施行し，著しい骨格性の不調和が改善され緊密な咬合関係を得た．保定期間中も機能的咬合関係は維持されている．

本論文の要旨の一部は第 20回特定非営利活動法人日本顎変形症学会総会（2010年 6月，札幌市）で発表した．

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（受付日：2011年 5月 31日 受理日：2011年 6月 9日）

特異な成長パターンをみた重度下顎前突症例 211